Universitatea de Medicina si farmacie

Carol Davila - Bucuresti

2008-2009
Tenia saginata
Taenia solium - cisticercoza
Conf. Dr. Carmen-Michaela Cretu
Parazit Parazit: : Taenia saginata teniaza prin carne de vita
(beef tapeworm, Taenia inarmis)
Boala Boala: : Teniaza
Distributie Distributie Geografica Geografica: :
- Cosmopolita
- Africa (in special Etiopia) si America de Sud zone unde
boala este foarte frecventa
Omul prezinta viermele adult, in timp ce erbivorele
gazduiesc stadiul larvar
La om infectia are importanta sociala, cu putine complicatii,
in timp ce la animale pare a avea o importanta economica,
prin rata mare a infectiei - carcasele de bovine infectate,
care trebuiesc retrase din consum
Morfologie
Morfologie
Adult
Longevitate 25-35 ani
Ajunge la stadiul adult in cca 3 luni p.i.
o Corp- contine, la maturitate, un lant
(strobila) de proglote cu 10002000
segmente, ce masoara peste 5 m, de
obicei 8-10m
o Scolex (head) - prezinta 4 ventuze cu rol
in fixarea parazitului in 1/3 superioara a
mucoasei intestinale
Nu prezinta carlige la nivelul scolexului
(Taenia inarmis)
Morfologie
Morfologie
o Proglote
Tinere - mai largi decat lungi;
Mature, terminale, devin mai mult lungi decat late,
(5/1) si contin oua infectante (segmente gravide,
ovigere)
Proglotele ovigere - musculatura bine dezvoltata, se
desprind de strobila, se elimina spontan, activ, prin
anus, rareori cu materiile fecale
Prezinta cca 15-20 ramificatii principale de fiecare
parte, iar cele secundare sunt de tip dicotomic (doua
ramificatii secundare pentru fiecare ramificatie
principala)
Porul genital - neregulat, pe fiecare latura a
T. saginata proglot gravid
proglotului
Larva
o Cysticercus bovis
- Inchistata, intre fibrele musculare
- Scolex invaginat, intr-o vazicula cu continut fluid
Dupa inghitirea oului infectant, devine oncosfera in
intestinul bovinelor, strabate peretele intestinal si
disemineaza pa cale vasculara catre musculatura striata,
unde se dezvolta chistul - in musculatura sau in tesutul
gras adiacent
T. Saginata - larvae
- Usor vizible cu ochiul liber
- Rezistenta: - 40 zile la +4
0
C;
- 40 ore la -10
0
C;
- distrus la +56
0
C
OUL:
o Forma rotunda sau ovalara, 50-55 m
o Membrana groasa - structura radiara
o Embrion hexacant - 6 carlige
o Infectant in momentul eliminarii in mediu
o Rareori vizibil in materii fecale, fiind
eliminat activ cu proglotele terminale
o Rezistenta:
168 zile la +4
0
C; 65 zile la -4
0
C; 19 zile la -30
0
C
o Similar cu oul de T. solium
Ciclul
Ciclul
biologic
biologic
- Sursa de infectie: omul
- Necesita 2 gazde:
GD - omul
GI - erbivore
- Durata: 8-9 luni
Transmitere Transmitere: :
o Erbivore (stadiul larver) inghitirea aualor embrionate
si infectante
o Om (stadiul adult) consumul de carne de vita cruda sau
insuficient prelucrata termic, care contine cisticerci
Tablou
Tablou
clinic
clinic
Parazitul adult nu produce o suferinta importanta la nivel
intestinal
Uneori:
Pacientii semnaleaza prezenta proglotelor mature, albe,
mobile, in fecale, pe lenjerie, sau prezinta chiar o jena in
regiunea anala cand proglotele forteaza sfincterul anal
pentru a se exterioriza
o Tulburari digestive: dureri abdominale generalizate, uneori
crampe abdominale, diaree, constipatie, greturi, varsaturi
Uneori percepe chiar miscarile adultului in tractul intestinal
o Semne Neuro-psihice: tulburari de memorie sau atentie,
excitabilitate, insomnie, convulsii
o Semne generale: scaderea apetitului, sau exacerbarea
acestuia, slabiciune, astenie, scadere ponderala
o Alergii: cutanate (prurit, urticaria, prurigo), respiratorii
(rinite)
Complicatii
Complicatii
- Appendicita acuta - migrarea proglotelor mature in
apendice
- Obstructie intestinala - extrem de rar
- Cysticercoza prin C. bovis este exceptionala, la om si
prezinta localizare musculara sau in tesutul conjunctiv
dar niciodata la nivelul organelor vitale
Diagnostic
Diagnostic
Pozitiv
Pozitiv
o
Morfologic
Morfologic
:
:
Proglote identificarea pe lenjerie, sau rareori in fecale
Oua - examen direct sau prin metode de concentrare
- frotiu, colorat Ziehl Neelsen:
ouale de T. saginata sunt rosii
ouale de T. solium sunt albastre
Scotch test (Graham) ouale prelevate din regiunea anala cu
banda de scotch fara toaleta locala in prealabil
o
Imunologic
Imunologic
:
: nu este un diagnostic de rutina
Decelarea anticorpilor specifici, identificati prin
imunelectroforeza, cand parazitul este imatur (larva)
Diagnostic Circumstantial
Diagnostic Circumstantial
- Hipereozinofilie tranzitorie (10-20%)
- Proglote identificabile la 9 saptamani p.i
Diagnostic
Diagnostic
Diferential
Diferential
- Teniaza cu Taenia solium
- Dipfilobotriaza (D. latum)
- Himenolepidoza (H. nana)
- Alte parazitoze intestinale
- Reactii alergice
- Debriuri alimentare
Tratament
Tratament
1. Antiparazitar Antiparazitar: :
Praziquantel (Epiquantel

, Cesol

):
Adult, copii - 10-20 mg/kilo, doza unica
- Niclosamide (Yomesan

):
Adult - 2 grame (4 tablete mestecate), pe stomacul
gol, in doza unica
Copii - 11- 34 kg, doza unica , 1 g (2 tablete)
- peste 34 kg, 3 tablete, doza unica
2. 2. Tratament Tratament Suportiv Suportiv: :
- sedare
- antiemetice
- clisma
Profilaxie
Profilaxie
Individuala Individuala - igiena personala si alimentara
- evitarea consumului de carne de vita cruda
sau insuficient prelucrata termic (se prepara pana la
disparitia culorii rosii)
Colectiva Colectiva - tratmentul persoanelor infectate
- controlul sanitar/veterinar al carnii
Parazit Parazit: : Taenia solium (pork tapeworm, wormed tapeworm)
Boala Boala: : Teniaza - cysticercoza
Tenia solium infectia mai putin frecvanta decat cea cu
T. saginata, dar mult mai importanta prin abilitatea de a
produce cisticercoza, o boala severa la om, care reprezinta
complicatia prin stadiului larvar al parazitului
Distributie Distributie geografica geografica: : cosmopolita
Infectia - unde se consuma carne de porc sau jambon crud
Foarte frecventa in America de Sud, Mexico, Manchuria,
India, Thailanda, Hawai, Indonesia, China, Africa, Papua-
Noua Guinee, la Populatia de origine slava din Europa
Centrala si de Est
Morfologie
Morfologie
Adult - longevitate 15-20 ani
o Corp
- Contine la maturitate un lant
(strobila) alcatuit din 800-1000
proglote
- Masoara peste 4-6 m
o Scolex (cap)
- globular, quadrangular, 1 mm in
diametru
- 4 ventuze
- scurt rostellum, pigmentat, cu
dubla coroana de carlige (20-50),
unele mai lungi, altele mai scurte
(tenia inarmata)
T. solium - scolex
Morfologie
Morfologie
o Proglote
- Imature, imediat in continuarea
scolexului, mai mult late decat lungi
- La maturitate devin mai mult lungi
decat late, (3/1), continand in interior uterul cu
30.000 50.000 oua infectante (proglot gravid)
- Ultimele segmente gravide se rup din strobila ajungand in
fecale, cu care sunt eliminate in mod pasiv
- Cca 7-10 ramificatii principale pe fiecare latura, iar cele
secundare au un aspect dendritic, arborescent (cateva
ramificatii secundare pentru fiecare din cele principale)
- Porul genital - plasat neregulat pe fiecare latura
T. solium proglot gravid
Larva (bladder worm)
o Cysticercus cellulosae:
- Scolex invaginat, intr-o vazicula cu fluid
Dupa inghitirea oului infectant ce contine oncosfera,
acesta eclozeaza in intestinul porcului (accidental la
om), devine larva, trece in torentul sanguin, cu care
ajunge la muschii striati, unde se dezvolta ca un chist,
in globul ocular sau orbita, SNC, sau tesut subcutanat
o Usor de vizualizat cu ochiul liber
o Rezistenta:
40 zile la +4
0
C; 40 ore la -10
0
C; distrusa la +56
0
C
o forma rotunda sau ovalara, 31-56m, invelis gros, cu
structura radiara
o Embrionul prezinta 6 carlige in interior oncosfera
o Infectant in momentul eliminarii in mediu
o Identificabil de obicei in materii fecale, intrucat
proglotele se pot dezintegra partial in intestin
o fara coloratie acid fast in contrast cu T. saginata
o Rezistenta in conditii de mediu:
168 zile la +4
0
C; 65 zile la - 4
0
C, 19 zile la -30
0
C
Ouale
Ouale
Ciclul
Ciclul
biologic
biologic
- Sursa de infectie: omul,
porcul
- Omul: infectia cu
stadiul adult, dar si
larvar al parazitului
concomitent
- Omul poate fi si GD si
GI pentru parazit
Transmitere Transmitere
Teniaza consumul carnii de porc, cruda sau insuficient
prelucrata termic
Cisticercoza - accidental, prin inghitirea oualor infectante
(heteroinfectie), sau prin auto infectie endogena/exogena
Tablou
Tablou
Clinic
Clinic
Identic cu cel al infectiei cu T. saginata
Complicatii
Complicatii
Cisticercoza datorata C. cellulosae (lstadiul larvar,
cu implicare multiorganica:
- Ochi
- SNC
- Muschi
- Subcutan
Diagnostic Pozitiv
o Morfologic:
Proglote, scolex rareori identificabile
Oua - examen coprilogic direct sau metode de concentratie
- frotiu, colorat Ziehl Neelsen: ouale devin albastru
inchis
o Imunologic:
- nu reprezinta un diagnostic de rutina
- anticorpi specifici, decelabili prin imunelectoforeza
cand parazitul este imatur
Diagnostic de Circumstanta
Hipereozinofilie tranzitorie (10-20%)
Diagnostic Diferential
- Alte parazitoze intestinale
- Reactii alergice
- T. saginata
- Debriuri alimentare
Tratament
Tratament
1. Antiparazitar Antiparazitar: :
- Praziquantel (Epiquantel

, Cesol

):
Adult, copil - 10-20 mg/kg, doza unica
- Albendazole (Duador, Zentel, Eskazole)
10-12 mg/Kg, doza unica/zi, timp de 3-5 zile
- Niclosamide (Yomesan

):
Adult - 2 gr (4 tablete mestecabile) pe stomacul gol, doza unica
Copii - 11-34 kg, doza unica, 1 g (2 tablete)
- peste 34 kg, 3 tablete, doza unica
2. 2. Simptomatic Simptomatic - - suportiv suportiv
Foarte important pentru a evita autoinfectia
- sedare / antiemetice / clisme / purgative
Profilaxie
Profilaxie
Individual Individual - igiena personala si alimentara:
- evitarea consumului de carne de porc
cruda sau insuficient prelucrata termic (se gateste pana la
disparitia culorii rosii a carnii)
Colectiva Colectiva - tratamentul tuturor celor infectati
- controlul sanitar/veterinar al carnii de porc
- Igiena fecala evitarea contaminarii solului
cu fecale umane
CYSTICERCOZA
Definitie
Definitie
Cisticercoza - boaI sistemic provocat de prezen|a n organismul
uman formei larvare a unei tenii cisticercus (bladder worm)
ETIOLOGIE:
- Taenia solium - (Cysticercus cellulosae) - cel mai frecvent
- Tenia saginata - (Cysticercus bovis). - n mod excep|ional
- larvele unor tenii care au drept gazd definitiv cinele
(T. multiceps multiceps sau serialis), sau vulpea (T.multiceps
crasiceps).
n organismul uman cisticercii de T. multiceps
-T multiceps multiceps se IocaIizeaz n creier
-T multiceps serialis n tesutul celular subcutanat
-T multiceps crasiceps n ochi
Dei teniaza i cisticercoza au origine comun, au semne clinice i
radiologice complet diferite, fiind tratate individual, ca doua boli
diferite.
Istoric
Istoric
Hipocrate - are meritul istoric de a diferenia printre parazii - tenia si
cisticercul
Aristotel (384-322) - descrie pentru prima data la porc cisticerci in
musculatura limbii si a pulpelor
Oribase (325-403) - reia descrierea larvelor
Albert le Grand (1193-1280) - reia descrierea parazitului
Secolul XVI - Rumber descrie primul caz uman de cisticercoz; la acel
moment nu se fcea nc nici o legtura ntre tenia adulta, ca parazit
al omului i parazitul porcului
1687 - Malpighi descrie cisticercul i consider ca stadiu larvar al
parazitului Tenia solium
1684 - Redi apoi Tyson - 1688 - reiau ideea i noiune de cisticercoza
1758 - Linn - stabilete apartenena la ordinul Cyclophylide, Familia
Taenide, genul Taenia
Secolul IX - Kuchenmeister - demonstreaz experimental
apartenena C. Cellulosae i T. solium
Distributie
Distributie
geografica
geografica
Se suprapune peste cea a teniazei cu T. solium, in regiuni de
mare endemicitate n special n rile n curs de dezvoltare, cu
igiena personal i comunitar precare, fie unde porcii au acces
la fecalele umane, fie unde dejectele umane sau animale se
folosesc ca fertilizatori ai solului, sau unde se consum carne de
porc insuficient prelucrat termic
Cisticercoza umana este cosmopolit, dar in mare parte se
suprapune geografic peste distribuia neurocisticercozei, cea mai
grava complicaie a bolii
Nu se ntlnete n rile musulmane
Este frecvent in Estul Europei, n Spania, Portugalia i mai rar n
Italia
In Africa tropical, intertropical, n Togo fiind estimat la 2,4 -
2,7%, in Madagascar i Reunion (8,2%).
Apare frecvent n India, China, Tailanda, ca i n Papua Noua
Guinee
Continentul Sud American - Mexic, Peru, Brazilia, Chile
C. cellulosae
Morfologie:
- Vezicula sferica sau ovoidala
- 5-15 mm diametru - formele musculare
- 8-12X5-6mm diametru formele parenchimatoase
- In interior fibre de colagen, microvilozitati
- 3 straturi musculare
- scolex cu 4 ventuze, rostellumsi carlige
- continut lichid- imunogenic, alergenic
C. racemosus
- Ramificat, fara scolex, cu o dezvoltare anarhica, in
spatiul subarahnoidian, sau in ventriculii cerebrali
aspect de ciorchine
- 10 - 20 cm
Cysticercus celulosae
Ciclul
Ciclul
biologic
biologic
1. Inghitirea oualor de T. solium
de la alti purtatori
(heteroinfectie):
- Alimente contaminate
- Contact oral-anal (homo- si
hetero sexuali)
2. Inghitirea accidentala a
propriilor oua de T. solium
(auto-infectie)
- Alimente contaminate cu
fecale, maini murdare
- Auto-infectie interna, la
nivelul intestinului
Imunologie
Imunologie
Mecanismele folosite pentru a modeIa rspunsuI imun i inflamator al
gazdei - pe model experimental:
- Secret o serin, inhibitor de proteinaz - taeniaestatin care inhib
activarea complementului, activarea limfocitelor i produc|ia de
citokine
- Suprafa|a parazitului este acoperit cu polizaharide care sunt eliberate
i activeaz calea complementului de la nivelul peretelui chistic. Se
consider c paramiozina parazitar inhib calea clasic de activare a
complementului
- Elibereaz prostaglandine i molecule cu greutate mic, care scad
inflama|ia i modific produc|ia de citokine ctre moIecuIeIe Th-2
- Secret proteaze care pot descompune IL-2 i imunoglobulinele.
- Cisticercii viabiIi stimuIeaz produc|ia de imunoglobuline. n loc s
distrug cisticercii, imunoglobulinele sunt preluate de chiti i
degradate ca surs de aminoacizi. Cnd parazitul degenereaz, se
produce un rspuns inflamator rapid al gazdei, format ini|ial din
limfocite, dar i neutrofile i eozinofile. Stadiile precoce de degenerare
sunt asociate cu stimularea citokinelor Th-1, IFN- i IL-2
Dei cisticercii ajung la maturitate n cteva sptmni, exist o perioad de
c[iva ani ntre momentul expunerii i debutul simptomelor, de aceea,
numai infec[ia SNC nu explic simptomele bolii
Indivizi care au murit din alte cauze au fost gsi[i la autopsie cu cisticerci
viabili, care apar la fel cu cisticercii din musculatura porcului, spre
deosebire de cisticercii de la pacien[ii cu convulsii care prezint un
infiltrat inflamator important convulsiile nu rezult numai din prezen[a
parazitului, ci sunt mai degrab induse de rspunsul gazdei.
Stadii evolutive:
- vezicular - cisticercii viabili asociaz un rspuns inflamator minim. Pe
msur ce cisticercii i pierd abilitatea de a controla rspunsul gazdei,
peretele chistic este infiltrat i nconjurat de celule inflamatorii ale gazdei,
n principal mononucleare.
- coloidal - celulele inflamatorii penetreaz, de asemenea, n con[inutul
fluid al chistului: cisticerci neviabili, cu rspuns imunologic i depunere de
sruri minerale
- granular-nodular - cisticerci neviabili, cu raspuns imunologic -
elaborarea de citokine (IL-12, IFN- , IL-2). Pe msur ce avanseaz
rspunsul gazdei, procesul de fibroz cuprinde cisticercul iar cavitatea
se nchide
- calcificat - parazitul este inlocuit de un [esut de fibroz care se poate
calcifica (sechele)
Patogenie
Patogenie
- Cisticercii intac[i - reac[ie inflamatore i fibroz, care i inchisteaz. Atta
timp ct parazitul rmne intact, se men[ine un echilibru ntre cisticercul viabil
i [esutul gazdei.
- Cisticercul mort - antigenele eliberate, scap i provoac o reac[ie
inflamatore ce evolueaz spre cronicizare, supura[ie, granulom de corp strin
la nivelul tegumentului, sau corpusculi calcari.
- Calcificarea, necesit pn la trei ani, nu afecteaz capsula chistic sau
con[inutul su, iar forma se poate men[ine dac nu scade presiunea intern,
cisticercul calcificat ia aspect de spine.
Viabilitatea variaz - cisticercii calcifica[i pot s coexiste cu cei viabili, la
acelai individ, chiar n acelai organ. Parazi[ii mor ntr-o perioad de 3-6 ani,
dar pot tri i mai mult. Cisticercii cu localizare cerebral prezint rareori
calcificare i acest fenomen necesit o perioad mai lung de timp.
- n localizrile oculare patologia este n rela[ie cu numrul, localizarea i
compresiunea larvelor pe [esuturile nvecinate, asociate cu moartea larvei,
sau fibroz rezidual, reac[ie granulomatoas ori calcificare.
La om - localizarea cea mai frecvent n SNC
La porcine - este la nivel muscular.
exist o real diferen[ ntre activitatea parazitului la cele dou gazde.
Modificrile patologice produse de NCC sunt diferite de celelalte localizri
larvare:
- formeaza un chist ncapsulat, care apare fie la nivelul parenchimului, sau
poate fi mobil, la nivel ventricular sau al apeductului Sylvius.
- forma racemoas, mai mare, cu perete foarte sub[ire, translucid, ramificat,
adesea steril, la nivel ventricular, cisterna magna, sau unghiul cerebelo-
pontin. Se poate extinde prin foramen magnum, la nivelul regiunii cervicale
superioare.
- rareori se manifesta ca o arahnoidit bazal, fr semne obiective de
ciscicercoz de vecintate.
- n creier - nconjura[i de neuroglie; degenerarea conduce la o exteriorizare a
larvei i modificri de colora[ie a parenchimului, de aspect inelar. Numai dup
moartea larvei care stimuleaz [esuturile, apar infiltrate locale cu neutrofile,
eozinofile i macrofage. Uneori se produce o reac[ie granulomatoas cu
macrofage spumoase i ocazional celule epitelioide i celule gigante, de corp
strin. Ulterior leziunea se fibrozeaz / calcific.
Semne
Semne
clinice
clinice
i. cisticercoza diseminat : musculo-cutanat i visceral (cardiac,
pulmonar, abdominal)
ii. oftalmocisticercoza:
- extraocular (palpebral, subconjunctival, orbital, sau la nivelul
musculaturii globului ocular);
- intraocular (camera anterioar cornee, umoare apoas, iris,
cristalin, sau camera posterioar vitros, sub hialoid, subretinian,
subcoroidian)
iii. neurocisticercoza: spinal (extraspinal -vertebral i intraspinal
epidural, subarahnoidian, intramedular) i cerebral
(subarahnoidian, parenchimal, ventricular, racemoas).
iv. cisticercoza mixt: prin combinarea mai multor localizri ale larvelor.
Sistemul nervos central - afectat n 60-90% din cazuri; localizrile
oculare sunt prezente n numai 2-4% din cazuri (Aubry P, et al.
Med Trop, 1995; 55: 79-87)
- W H O - Guidelines for surveillance,
prevention and control of taeniasis,
cysticercosis . Geneva: WHO, 1983;
- Barry M, Kaldjian LC.Neurocysticercosis.
Seminars Neurol, 1993; 13(2): 131-43.
Cisticercii localiza|i n ventriculi hidrocefalie
n majoritatea cazurilor, hidrocefaIia rezuIt din obstruc|ia fluxului LCR
printr-un cisticerc sau ependimit asociat. Cnd cisticercii se
inflameaz ependimita granuIar i astrocitoza fibriIar de nso|ire
produc aderarea cisticercului la peretele ventriculului
Cisticercii din cisternele bazilare arahnoidite, care se pot asocia cu
vasculite i pot sa apar ca infarcte Iacunare
Mai rar, cisticercii pot eroda peretele vaselor mari cauznd suferin|a
vaselor mari
Unii cisticerci localiza|i n spa|iul subarahnoidian se pot dezvolta i
uneori pierd scolexul, fiind denumi|i racemoi
cisticercoz racemoas se folosete n descrierea bolii
subarahnoidiene, dar aspectele clinice de patogenez i tratament
sunt aceleai fr a |ine seam dac scolexul este sau nu prezent
De aceea, clasificrile actuale nu mai folosesc termenul de racemos
1.
1.
Cisticercoza diseminat
Cisticercoza diseminat
Greu de stabilit vechimea infec[iei; rareori semnele clinice apar la mai pu[in de doi
ani dup un sejur ntr-o zon endemic, sau p.i.
Atta timp ct cisticercul se matureaz, pacientul rmne asimptomatic, sau
prezint simptome minime, sau tranzitorii: febr neregulat, cefalee, mialgie,
hipereozinofilie tranzitorie.
Larvele cu localizare muscular - simptomatologie minor:
- mici tumorete palpabile la nivelul [esuturilor moi, care uneori antreneaz
tumefac[ia [esuturilor din jur. Unele dispar dup cteva zile, sau se pot nmul[i,
persistnd mai mul[i ani.
- Uneori, la palpare, dau senza[ia de migrare subcutan, dar de fapt rmn
cantona[i n acelai loc, palparea lor depinznd de capsula constituit i de
cantitatea de fluid con[inut dup moartea parazitului.
- Invazia larvar la nivel muscular se nso[ete de miozit, febr, hiperEo i rareori
de pseudohipertrofie muscular, asociat ini[ial cu tumefac[ie muscular, urmat
ulterior de atrofie i fibroz.
- Moartea i calcificarea cisticercilor este asimptomatic - descoperi[i ntmpltor la
examene radiologice ale copaselor sau gambelor.
Cisticercii se pot localiza oriunde n organism, dar sunt rareori palpabili la nivelul
minilor sau picioarelor, chiar dac sunt vizibili radiologic.
Cisticercoza musclara
Mai frecventa in Africa, Asia
- Mialgie
- Scaderea fortei musculare
- Calcificari musclare
- La nivelul miocardului - tuIburri majore, pn la BAV
Reactie inflamatorie in jurul larvelor dezintegrate
Cisticercoza subcutanata
- Noduli subcutanati, nedurerosi, diseminati la nivelul
toracelui, membrelor superioare si inferioare
- Devin durerosi cand sunt acompaniati de o reactie
inflamatorie ce se instaleaza dupa moartea larvei
2.
2.
Cisticercoza
Cisticercoza
oculara
oculara
Afectarea analizorului vizual - toate segmentele: modificri ale acuit[ii i
cmpului vizual, modificri ale fundului de ochi, afectarea nervilor
oculomotori perechea III,IV,VI
- 75-80% din cazuri paraziltul se loclizeaz in vitros sau retinian,
- 20-25% din cazuri localizrile la nivelul anexelor (orbit, pleoape,
conjunctiv) (Vedy J, et al,Precis dophtalmologie tropicale , 1988)
La nivelul orbitei - reac[ie inflamatorie important - exoftalmie uni sau
bilateral.
Localizarea palpebral este foarte rar, i poate mima un chalasion
Localizarea conjunctival - tumefac[ie de 5-15 mm, roiatic sau glbuie,
nu foarte dureroas
Larva migreaz pe cale vascular, penetrnd n ochi fie pe la nivelul arterei
centrale a retinei, fie pe calea arterei ciliare posterioare
La nivel ocular cisticercii pot s rmn viabili i nencapsula[i, n camera
anterioar sau posterioar a ochiului, ducnd la tulburri de vedere,
retinite, uveite, conjunctivite palpebrale (Cretu C-M, et al.: Rom J Parasit Dis,
2003, 2 (1-2): 76-79)
Localizarea vitrean este rapid urmat de o important fotofobie, iar
examenul oftalmologic poate eviden[ia miscrile peristaltice active ale
larvei, la proiectarea fascicolului luminos
Scolexul se poate eviden[ia fie invaginat, n interiorul veziculei, fie
evaginat
In dinamic, se remarc uneori modificaril ale pozi[iei larvei
n localizarea subretinian se eviden[iaz frecvent scderea sau chiar
pierderea vederii, iar prezen[a larvei poate antrena o decolare de retin,
sau edem macular cistoid.
n localizrile periferice, tulburrile de vedere pot fi absente. Examenul FO
eviden[iaz forma[iunea chistic intraocular, de unu pn la cteva
diametre papilare, translucid, glbuie sau gri, cu scolexul refringent
2.
2.
Cisticercoza
Cisticercoza
oculara
oculara
Cisticercoza oculara
rara, dar foarte periculoasa si dureroasa
- Sindrominflammator:
conduce la edem cornean si palpebral, conjunctivita,
uveitia
- Semne tumor- like:
exofthalmie
senzatie de corp strain intra-ocular
scaderea/pierderea vederii
scotoame
- Cefalee constanta
3) Neurocisticercoza (NCC)
3) Neurocisticercoza (NCC)
Cea mai frecvent parazitoz uman a SNC.
NCC este estimat ntre 60-90% din cazurile de cisticercoza
Rmne n aten[ia lumii medicale, ca o infec[ie grav dar i reemergent,
prin posibilitatea transmiterii interumane urmare fenomenului imigra[ional
(n SUA - peste 1000 cazuri noi pe an)
In creier, n localizrile parenchimatoase larva are forma unei vezicule
uniloculare separat de [esutul gazdei printr-o capsul de colagen, iar n
localizrile intraventriculare vezicula este mai mare si poate prezenta
ramifica[ii ample (forma racemoas)
NCC - mare diversitate de semne si simptome care depind de:
- numrul si localizarea parazi[ilor n SNC
- extinderea rspunsului inflamator
Factori:
- compresiunea mecanic si deplasarea [esuturilor provocate de parazit
- inflama[ia care apare uneori ca urmare a mor[ii larvei
- n localizarea intraventricular - obstruarea cilor de circula[ie a LCR
NCC
NCC
Prezen[a cisticercilor n SNC induce un grad variat de reac[ie
a gazdei, aproape ntotdeauna generat de moartea parazitului
i reac[ia inflamatoare consecutiv
Leziunile extra-parenchimatoase (ventriculare,
subarahnoidiene, spinale sau mixte), au un prognostic mai
rezervat dect leziunile parenchimatoase
Simptomatologia depinde n principal de dimensiunea,
localizarea, numrul, viabilitatea cisticercilor.
Nivelul inflama[iei este un factor important n patogenia bolii,
n senzitivitatea testelor imunologice, influen[nd rspunsul la
tratament i prognosticul cazului
NCC
NCC
patru tipuri - localizare anatomica:
ventriculo-cisternal
meningial
parenchimal
mixt
Kramer L D, LockeE G et al: Cerebral
cysticercosis: Documentation of natural
history with CT. Radiology, 1989, 171: 459-
462
Neuro-cisticercoza
Semnele/simptomele clinice depind de:
localizarea, numarul, gazda,
vechimea infectiei si viabilitatea
larvei/reactia tisulara perichistica:
- Convulsii
- Semne piramidale
- Cefalee
- Edem papilar pierderea vederii
- Greturi / varsaturi
- Tulburari mentale
N
N
CC
CC
parenchimatoas
parenchimatoas
Consecin|a efectuIui de mas parenchimatos, edemului reactiv, cicatricilor gliale
- convulsii focale jacksoniene, sau generalizate
- deficit neurologic focal
- cefalee
- tulburri de vedere
- deteriorare intelectual
- manifestri neuropsihice
Febra nu este un element definitoriu, n majoritatea cazurilor este absent.
Se asociaz:
- nistagmus, edem papilar, hiperreflexie, sau noduli subcutana|i.
- meningit, hidrocefalie, boal cerebrovascular ischemic, ataxie cerfebeloas,
compresiuni spinale, pareze tranzitorii.
Viabilitatea chistului se evalueaz prin gradul inflama|iei, ntruct chisturile viabile pot
s suprime rspunsuI infIamator.
Pot exista ns i indivizi asimptomatici
In special la copii, poate fi ntlnit o form deosebit de sever -encefalita
cisticercozic - n care cisticercii n numr mare provoac o inflama|ie intens cu un
tablou clinic asemntor encefalitei virale, form cu pronostic rezervat, adesea
mortal.
Cisticercoza cerebral se mai prezint ca o tumora cerebral, cu semne clinice
variate, func|ie de localizare.
NCC
NCC
-
-
ventriculara
ventriculara
determin instalarea HIC prin:
- blocajul cilor de circulaie a LCR provocat de cisticercii
localizai la nivelul poriunilor ngustate ale sistemului
ventricular
- ca urmare a unei reacii inflamatorii (ependimita apeductului
Sylvius), prin edem cerebral produs prin mecanism toxico-
alergic
- localizri la baza craniului - obstrucii i creterea presiunii LCR
Manifestrile clinice ale HIC:
- cefalee, senzaie de grea, vrsturi de tip central
- se adaug n mod aproape constant eclipse vizuale,
tulburri de echilibru i semne de iritaie meningeal
Shandera W X, et al. Medicine (Baltimore) 1994; 73: 37-52
White A.C. Annu Rev med,2000; 51: 187
infecie activ, cu parazii viabili sau nu
a) parenchimatoas
b) extra-parenchimatoas
- ventricular
- de cistern
- oftalmic
- spinal
infecie inactiv (cu parazii restani de la o infecie
anterioara
NCC
NCC
functie
functie
de
de
gradul
gradul
de
de
activitate
activitate
al
al
bolii
bolii
NCC
NCC
-
-
Infec
Infec
|
|
ia activ
ia activ
NCC activ parenchimatoas
- forma cea mai frecvent de boal (peste 60% din cazuri )
- se manifest prin:
- convulsii localizate sau generalizate- un singur antiepileptic suficient
- cefalee i confuzie
- mul[i pacien[i asimptomatici, chiar n absen[a tratamentului specific
- Examenul LCR:
- proteinorahie i pleiocitoz
- eozinofilia nu este un element definitoriu poate s varieze
- Imagistic, toate leziunile sunt acompaniate de edem perilezional, dar pot
coexista i calcificri (parazitul nu mai stpnete rspunsul imun, deci
este pe cale de dezintegrare)
- Pot s existe cazuri de NCC peranchimatoas, activ, fr dovezi ale
rspunsului inflamator, acestea devenind inactive ntr-un interval de timp
de c[iva ani, chiar n absen[a tratamentului specific antiparazitar
Encefalita cisticercozic:
- apare mai mult la tinerele fete, ce prezint
numeroi cisticerci n parenchim
- asociaz un rspuns inflamator important i hipertensiune
intracranian, secundar edemului cerebral difuz
- in absen[a tratamentului specific, pacien[ii rmn cu un
mare risc de a dezvolta sechele neurologice
- se trateaz ini[ial edemul cerebral cu corticosteroizi
(dexametazon, 24-32mg/zi) iar tratamentul antiparazitar
se introduce numai dup rezolvarea HIC
NCC
NCC
-
-
Infec
Infec
|
|
ia activ
ia activ
NCC
NCC
-
-
Infec
Infec
|
|
ia activ
ia activ
NCC ventricular - 10-20% din pacien[ii cu NCC (localizare primar)
- Se manifest prin convulsii i se asociaz cu alte localizri
parenchimatoase, fie active, fie calcificate
- n 20% din cazuri localizarea primar este la nivelul cisternei i
se asociaz cu simptome de inflama[ie meningian.
- Se asociaz cu hidrocefalie obstructiv, cefalee, gre[uri, vrsturi,
tulburri de echilibru, i alterarea statusului mintal
- Deteriorarea mental este rapid evolund n cteva ore de la
prezentarea pacientului, sau, alteori, se instaleaz progresiv, n c[iva ani
- Elementul patologic major - obstruc[ia mecanic, fie prin prezen[a
cisticercului, fie prin fenomenele inflamatorii asociate (la nivelul foramenului
Luschka sau Magendie sau a apeductului Sylvius)
- Cisticercii de la nivel ventricular sunt mobili iar simptomele apar
cu intermiten[, sau variaz cu pozi[ionarea capului; to[i ventriculii pot fi
interesa[i, dar cel mai adesea ventricolul IV
Neurocisticercoza Neurocisticercoza extraparenchimatoas extraparenchimatoas
Cisticercoza subarahnoidian - la nivelul cisternei
- Arahnoidita bazal se asociaz cisticercozei
parenchimatoase ventriculare i hidrocefaliei
- LCR prezint modificri sugestive meningitei (limfocitoz,
neutrofilie, eozinofilie)
- Uneori NCC se acompaniaz de angeite i se manifest prin
vasculite i strock, iar rata mortalit[ii poate ajunge la 50%
- Spre deosebire de cisticercoza parenchimatoas care nu
depete 2 cm diametru, cisticercoza subarahnoidian
poate ajunge pn la 10 cm si poate produce efect de mas
- Aceti cisticerci sunt sterili, fr scoleci i sunt descrii ca
cysticercus racemosus
NCC
NCC
-
-
Infec
Infec
|
|
ia activ
ia activ
Neurocisticercoza Neurocisticercoza extraparenchimatoas extraparenchimatoas
NCC
NCC
-
-
Infec
Infec
|
|
ia inactiv
ia inactiv
Un numr mare de pacien[i care prezint calcificri intraparenchimatoase,
au n antecedente diagnosticul de NCC.
Crize comi|iale:
- NCC este principala cauz de epilepsie cu debut la vrsta adult, n \
[rile n curs de dezvoltare
- crizele comi[iale, adesea generalizate, au debut relativ recent
- calcificrile cerebrale corespund stadiului nodular sau granulomatos,
sechelar i reprezint sursa focarelor epileptiforme
Cefaleea: semn care nso[ete adesea crizele comi[iale
Psihozele sau alterarea statusului mental:
- rezultatul anoxiei cerebrale consecutive convulsiilor anterioare.
- uneori se poate asocia un grad de inflama[ie focal, prin eliberare
intermitent de antigene, la locul infec[iei odinioar active.
- diagnosticul imagistic, prin CT, este primordial, fa[ de serologie, care
rmne aproape ntotdeauna negativ
Hidrocefalie cronic:
- la un mic numr de pacien[i, n absen[a unei infec[ii active
- CT prezint numeroase calcificri parenchimatoase,
- Hidrocefalia (cefalee, gre[uri, vrsturi, alterri mentale i tulburri de
echilibru) - secundar unei arahnoidite anterioare, sau unei ependimite
granulomatoase i stenoze ale apeductului Sylvius
Cisticercoza spinal - apare la un numr mic de pacien[i
- este localizat n spa[iul leptomeningeal, rareori la nivelul mduvei
- Se manifest prin dureri radiculare i parestezii progresive pn la
veritabile compresiuni
- se diagnosticheaz intra-operator, dar se poate depista prin
RMN, mielografie sau CT mielografie
- se rezolva prin tratament medicamentos
Cisticercoza ocular - (prezentata)
Boala cerebrovascular -la un numr mic de pacien[i
- AVC asociate NCC (AVC este mai frecvent dect infarctul lacunar)
- Infarcte lacunare - rezultatul angeitei secundare, arahnoiditei bazilare
apar de obicei la femeile tinere i nu prezint nici o diferen[ fa[ de
infarctul lacunar din ateoscleroz
Sunt interesate vasele mici iar pacien[ii recupereaz complet: rar, pot fi
interesate i vase mari
NCC
NCC
-
- Aspecte mai pu|in obinuite
recunoscute recent
Meningita cisticercozic cronic - cea mai grav
- se asociat cu hidrocefalie comunicant, infarcte cerebrale multiple,
deteriorarea statusului mental i uneori moarte
Cisticercoza i boala migrenoas
- n zonele endemice, cefaleea de tip migrenos este de dou ori mai
frecvent dect n alte zone.
- in urma studiului imagistic i serologic al pacien[ilor cu migrene s-a
demonstrat faptul c prin screening tomografic, prevalen[a NCC apare la
circa 33% din cazuri, iar prin EITB la 21% din cazuri
Defectele neurocognitive
- S-a identificat o asociere semnificativ ntre NCC i alterarea controlului
motor, vizual, al aten[iei, impulsivit[ii i func[iei motorii
- Aceste semne pot aprea chiar naintea celorlalte simptome ale NCC
NCC
NCC
-
- Aspecte mai pu|in obinuite
recunoscute recent
Diagnostic
Diagnostic
Pozitiv
Pozitiv
prin coroborarea datelor clinice, cu a celor imagistice i imunologice
Parazitologic
Parazitologic
Morfologic:
- Identificarea oualor de T. solium in fecale (pozitiv 50%)
- Ex. histopatologic - al formatiunii extrase chirurgical
(prezenta larvei si a rectiei peri-chistice dependente de
viabilitatea sa
Imunologic:
Efectuat pe ser, LCR, umoare apoasa
- ELISA reactii incrusisate, sau fals pozitive/negative
- EITB (Enzyme Immuno Transfer Blot)
- Western blot
Diagnostic imagistic
Diagnostic imagistic
Cisticercoza diseminat
Radiografia de pr|i moi gamb, coaps. Cisticercii degenera[i
produc rareori calcificri singulare ale [esuturilor, cel mai adesea fiind
observate sute de calcificri ale pr[ilor moi, lineare sau de form
ovalar, de 4-10/2-5mm, uneori pn la 23 mm, orientate cu axul lung
paralel cu fibrele musculare (aspect elipsoidal). Uneori localizarea n
dinamic eviden[iaz noi localizri larvare la intervale de c[iva ani.
Uneori se pot determina i forma[iuni par[ial calcificate
Radiografia de craniu - calcificri ale parenchimului cerebral
Localizrile hepatice aspect de cirea, de cca 1 cm diametru
Prezen[a concomitent a calcificrilor pulmonare sau hepatice cu a celor
de par[i moi are relevan[ pentru diagnostic; prezen[a izolat a
calcificrilor pulmonare sau hepatice se poate confunda cu mici noduli
calcifica[i
Cisticercoza ocuIar
Cisticercii - opacit[i rotunde, de 3-6 mm diametru, uneori cu contur
calcificat i centrul strlucitor
Se identific fie ecografic, fie prin CT, dar mai ales prin RMN
Diagnostic imagistic
Diagnostic imagistic
Cisticercoza SNC
Electroencefalograma - nu eviden[iaz elemente caracteristice
Uneori poate prezenta anomalii nespecifice, care nu se coreleaz cu
severitatea clinic a bolii
Angiografia carotidian - fara modificri semnificative, nu se coreleaza
cu gravitatea bolii
Tomografia computerizat - metoda de elec[ie pentru identificarea
calcificrilor cerebrale
-c[iva mm n diametru, cu localizare parenchimala
- densitate sczut i ntrire a peretelui sau a [esuturilor nvecinate,
adesea nconjurate de edem
- Uneori se eviden[iaz doar zone de ntrire focal, ce se resorb spontan
- Chisturi localizate le nivel ventricular sau al cisternei pot sa scape
acestui examen, dei stau la baza hidrocefaliei obstructive
- Aceste localizri devin evidente numai dup injectarea substan[ei de
contrast la nivel ventricular sau lombar
- Cisticercii spinali se eviden[iaz: RMN, mielografie, sau mielografie CT
CT i RMN, nainte i dup administrarea substan|ei de contrast sunt
metodele de elec|ie ofera date importante asupra localizrii i gradului de
activitate a chistilor
Rezonan]a magnetic nuclear
RMN este mai sensibil dect CT, pentru depistarea cisticercilor cu localizri
parenchimatoase, sau extraparenchimatoase
Uneori scolexul apare ca un nodul mural - aspect patognomonic
Mai bun identificare a cisticercilor intraventriculari, cu localizare la nivelul
cisternelor bazale, sau a inflama[iei perichistice
- Vehicula[i pe cale hematogen, cisticercii invadeaz SNC ini[ial n spa[iul
subarahnoidian, apoi la nivelul corticalei, n special la jonc[iunea dintre substan[a
alb i cea cenuie
- nodul slab conturat, cu ntrire minim la administrarea substan[ei de contrast,
indicnd o reac[ie inflamatorie ini[ial
- stadiul vezicular, cnd apare pe CT ca o forma[iune cu densitate sczut, cu
reac[ie periferic minim. La RMN, apare n T1 ca o leziune hiperintens, iar pe
T2, cu o intensitate similar LCR; prezint sau nu ntrire la administrarea
substan[ei de contrast i poate fi nconjurat de edem
La RMN, pe un perete se poate vedea scolexul, de 1-2 mm, izointens
- stadiul coloidal, cu con[inut dens i capsula ngroat, lobulat, se eviden[iaz
o reac[ie inflamatorie mai important, cu edem perilezional i ntrire periferic;
poate sugera uneori un abces sau gliom
- stadiul nodular-granular- retrac[ia larvei, cu mineralizare secundar
n T1, leziunea apare izointens, de aspect nodular, sau cu ntrire inelar i
edem perilezional; in T2 leziune hipointens, cu centrul hiperintens, simulnd un
granulom, tuberculom, infec[ie micotic
- stadiul calcificat - CT leziuni mici, hiperintense, aspect sechelar al larvei
neviabile, frecvent ntlnit la indivizi asimptomatici; leziunea poate scapa la RMN
Diagnostic imagistic
Diagnostic imagistic
- Tipul miliar - NCC parenchimatoase, ntlnit la copil i adolescent, pe CT
i RMN, apar leziuni mici, de 3-5mm, nodulare sau chistice, asociate cu
grade diferite de edem, cu ntrire periferic inelar
- Tipul racemos - conglomerat de vezicule, cu aspect multiloculat, in spa[iul
subarahnoidian bazal i sivian, far scolecsi, care se dezvolat i produce
obstruc[ii i compresiuni pe structurile nvecinate
- Tipul arahnoidal - cu leziuni izodense, similare cu LCR, iar la
administrarea substan[ei de contrast, pe CT sau RMN, se poate identifica
hidrocefalia; asociaz o inflama[ie a leptomeningelui i arahnoidit
fibroas, sau vasculita asociat - infarcte cerebrale, mai frecvent pe
traiectul a. cerebrale medii
- Tipul ventricular - cisticercii se pot localiza la orice nivel, cel mai adesea
median hidrocefalie obstructiv, acut sau cronic; peretele chistului
induce o reac[ie inflamatoare la nivel ependimal, iar scolexul este vizibil
Cisticercoza spinal - sub 1% din cazurile de NCC
- singular, sau n combina[ie cu cea cerebral
- medulografia - defecte de umplere extramedular; uneori aspect sferic
- deformarea sau fragmentarea coloanei mediului de contrast, secundar
arahnoiditei
- mase chistice, sau lobulate, izo-sau hiperintense comparativ cu LCR
localizeazare n spa[iul subarahnoidian.
- ntrire periferic, pe pere se vede un nodul corespunznd scolexului -
localizare ntramedular
o MRI
- Foarte utila pentru evidentierea larvelor intraventriculare
si a formatiunilor recemoase
- Leziuni necalcificate, care scapa examenului CT
o Ventriculografie
o Mielografie
Diagnostic Diagnostic Circumstantial Circumstantial
Hipereosinofilia in timpul fazei de migrare
LCR - proteine , glucoza , eozinofile locale
Diagnostic
Diagnostic
Pozitiv
Pozitiv
Gradul de certitudine:
Diagnostic de certitudine
1 - Prezen[a unui criteriu absolut
2 - Prezen[a a dou criterii majore plus un criteriu minor, sau
unul epidemiologic
Diagnostic probabil
1 - Prezen[a a dou criterii majore i a dou minore
2 - Prezen[a unui criteriu major, a unui criteriu minor i a unui
criteriu epidemiologic
3 - Prezen[a a trei criterii minore i a unui criteriu epidemiologic
Del Bruto O H, et al.: Proposed diagnostic criteria for neurocysticercosis.
Neurology, 2001; 57: 177-183
Criterii absolute:
1 - Demonstrarea histologic a parazitului prin biopsie cerebral sau
medular.
Vizualizarea scolexului cu ventuze i crlige, sau prezen[a membranei
parazitare n sec[iuni hidtologice
Prezen[a cisticercilor calcifica[i nu confirm diagnosticul n absen[a
membranelor parazitare sau a scolexului
2- Leziuni chistice ce contin scolexul vizibile pe CT sau RMN
Numai leziunea chistic cu scolexul n interior (nodul strlucitor), localizat n
parenchim hole with dot, n spa[iul subarahnoidian, sau n sistemul
ventricular este patognomonic
3- Vizualizarea direct, subretinian, a parazitului, la examenul FO, intruct
retina este considerat ca parte a SNC. Cisticercii sunt localiza[i pe macul,
sunt de culoare galben, cu centrul ntunecat, corespunznd scolexului.
Cnd cisticercii subretinieni rup retina, i ptrund n vitros, se vizualizeaz
micrile de invaginare i evaginareale parazitului
Prezen[a cisticercilor n camera anterioar nu se consider NCC
Criterii majore:
1 - Leziuni foarte sugestive imagistic pentru NCC. Toate aspectele imagistice,
exceptnd prezen[a cisticercului cu protoscolexul vizibil, cu localizare n parenchim, spa[iul
subarahnoidian, sau sistemul ventricular:
- leziuni chistice fr scolex
- leziuni inelare sau nodulare, unice sau multiple, cu ntrire
- calcificri rotunde parenchimatoase
Chistul parenchimatos msoar 5-20mm, este rotund i se localizeaz n cortexul
cerebral, la nivelul ganglionilor bazali, fiind extrem de rar localizat n cerebel sau la baza
creniului, cnd trebuie diferen[ia de metastaze chistice, sau astrocitomul slab diferen[iat.
Cisticercii subarahnoidieni pot ajunge pn la 60 mm, adesea lund un aspect
racemos. Trebuie diferen[ia[i de chistul arahnoidian congenital sau de tumori epidermoide.
Cisticercii localiza[i intraventricular se gsesc la orice nivel i se eviden[iaz numai
cnd produc obstruc[ie hidrocefalie. Prezen[a unei forma[iuni inelare, sau nodulare, unice
sau multiple, poate sugera diagnosticul de NCC, dar trebuie diferen[iat de: tuberculom,
abces cerebral piogenic granulom micotic, tumori primare sau metastatice.
Cisticercii din parenchim sunt sub 20 mm diametru, localiza[i supratentorial, determinnd
rareori deplasarea structurilor mediane.
Se consider foarte sugestive, numai structurile solide, dense, calcificate, localizate
supratentorial, de 1-10 mm diametru. Prezen[a leziunilor n diferite stadii evolutive, chistice
i calcificate, este un semn foarte sugestiv.
Calcificrile din parenchimul cerebral sunt semne CT obinuite, dar se mai pot
ntlni i n dezordini metabolice, malformaii vasculare, anomalii congenitale,
neoplasme, diverse infecii
Criterii majore:
2 - EITB sau orice tip de Western Blot, pozitiv pentru decelarea anticorpilor specifici
anti cysticercus, la glicoproteinele de T. solium .
Acurate[ea diagnosticului - folosirea antigenelor nalt purificate, extrase din cisticercii
de T. solium.
EITB - metoda actual de diagnostic, folosind extract antigenic par[ial purificat, cu
specificitate de 100% i senzitivitate de 94-96% pentru pacien[ii cu leziuni spacifice.
Limita testului: poate da reac[ii fals negative la pacien[ii cu leziuni unice sau
calcificate.
Paradoxal, senzitivitatea i specificitatea anticorpilor decela[i prin EITB pe LCR este
mai sczut dect cea pe ser chiar la pacien[ii cu NCC.
Decelarea anticorpilor fa[ de antigenele 26kDa i 8kDa prin imunoblot folosind
antigen crud preparat din cisticerci de T. solium crete specificitatea pn la 100%.
3 - Dispariia leziunilor specifice cerebrale, dup tratamentul antiparazitar cu
Albendazol sau Praziquantel ce duce la transformarea, accelerarea evolu[iei i
calcificarea leziunilor este un argument pentru NCC
4 - Dispariia spontan a leziunilor mici, unice poate s apar i n unele infec[ii
sau boli neoplazice ale SNC. Cisticercii solitari granulomatoi msurnd sub 20mm
diametru pot fi asocia[i cu edeme care nu deplaseaz structurile mediane la pacien[ii
cu convulsii i examen neurologic normal, fr dovezi de boal sistemic activ. Cnd
aceste leziuni dispar sau se transform n noduli calcifica[i, diagnosticul de NCC
devine o certitudine, dar numai n absen[a tratamentului cortizonic.
Criterii minore:
1 - Leziuni comparabile imagistic cu NCC: hidrocefalie sau ntrirea
leptomeningelui sau mielograme ce indic multiple defecte de umplere la
administrarea substan[ei de contrast n timpul CT sau RMN
- prezen[a cisticercilor intraventriculari, ependimite sau arahnoidite ce pot genera
ocluzii ale orificiului Luschka i Magendie.
- localizarea intraventricular i ependimita - hidrocefalie intern asimetric.
-arahnoidita - mrirea ventriculilor laterali al treilea i al patrulea. (dg. diferential cu
meningita tuberculoas sau fungic ori carcinomatoza meningeal)
Cisticercii spinali subarahnoidieni - defecte de umplere a substan[ei de contrast la
mielogram fiind un semn nespecific
2 - Prezena semnelor clinice sugestive pentru NCC: convulsii (la peste 70% din
pacien[i apar ca manifestare primar sau singular a bolii), semne neurologice de
focar, HIC, dezorientare, epilepsie cu debut a la vrsta adult,
3 - ELISA pozitiv pe LCR pentru decelarea anticorpilor sau a antigenelor parazitare.
Pe LCR dovedeste o senzitivitate i specificitate mai sczute fa[ de EITB.
Rezultate fals negative (cisticerci parenchimatoi, sau leziuni inactive) i fals pozitive
n alte infec[ii helmintice.
Antigenul E-S de cisticerc pe LCR mrete senzitivitatea metodei i scade numrul
de reac[ii fals negative
4 - Cisticercoza extraneurala::
(1) demonstrare histologic a parazitului prin biopsia nodulului subcutanat; (2)
radiografie de pr[i moi cu calificri cigar-shaped n coapse i gambe; (3)
vizualizarea direct a cisticercului n camera anterioar a ochiului; (4) testul Western
Blot pozitiv
Criterii epidemiologice:
Datele epidemiologice incluznd locul naterii sau de reziden[, deplasri in
zone endemice n antecedente etc
Cisticercoza este endemic n America Latin, Africa Subsaharian, Asia,
incluznd subcontinentul Indian, China, Coreea, Indonezia.
Boala este rar n multe [ri europene, America de Nord, Oceania i n [ri
musulmane din Asia i Africa
1 - Contact familial cu persoane infectate cu Tenia solium este important de
stabilit acest element ntruct neurocisticercoza se dobndete de la un
purttor de tenie, putnd fi diagnosticat i la persoane care nu provin din
zone endemice.
Tratamentul tuturor celor infecta[i cu Taenia spp.
Specia de Taenia se stabilete numai dup examenul scolexului i al
proglotelor terminale
2 - ndivizi provenind din sau trind n zone n care cisticercoza este
endemic
3 - Cltorii frecvente n zone endemice pentru cisticercoz
Diagnostic
Diagnostic
diferential
diferential
Cisticercoza diseminat
Nodulii subcutana|i
- alte parazitoze ce determin formarea unor noduli (oncocercoza,
fascioloza, paragonimiaza, etc)
- alte cauze: lipomatoza sau chistul sebaceu
Cisticercoza muscular
- alte cauze de mialgii parazitare (trichineloz, toxocaroz,
toxoplasmoz), sau neparazitare (pseudohipertrofia muscular, boli de
sistem, etc)
Cisticercoza ocuIar
- Decolarea de rerin:
melanom coroidian, Boala Coat, Hemangiom coroidian, angiom retinian
capilar, anevrism de arter retinian, anevrism venos retinian
parazitoze - Toxocaroza ocular, Toxoplasmoza ocular, Hidatidoza
ocular, abces amoebian extraintestinal, Sparganoza, Loaza,
Onchocercoza
- Endoftalmita: parazitara (LMO, Toxoplasmoza), neparazitara (bacteriana,
fungica)
Neurocisticercoza
Diagnostic
Diagnostic
diferential
diferential
Abces cerebral
parazitar amoabiaza,
neparazitar bacterian
Alte boli parazitare localizate
SNC:
-hidatidoza
- paragonimiaza
- schistosomiaza - S. japonicum
- trichineloza
- toxocaroza
Coccidioidomicoza
Encefalite (virale)
Infec|ii epidurale sau subdurale
Nevrite periferice
Leziuni/compresii medulare
Cefalee migrene
Meningite (TB/fungice) i encefalite
Accident vascuIar hemoragic
Ischemie cerebral
Hemoragie subarahnoidian
Hematom subdural
Neurosifilis
Toxoplasmoza
- congenital (malforma|ii, calcificri)
- dobndit, la imunodeprima|i (SIDA)
Tuberculoza (tuberculoame caIcificate)
Epilepsia idiopatic
Coreea Huntington
Boala Alzheimer (cnd evolueaz rapid
cu dement prigresiv i atrofie
cortical)
Neoplasme: - primare (n special
pituitare, sau de fos posterioar)
- metastaze cerebrale
De aceea, De aceea, diagnosticul NCC necesit o evaluare diagnosticul NCC necesit o evaluare
interdisciplinar interdisciplinar: : neurochirurgie, parazitologie, neurologie neurochirurgie, parazitologie, neurologie
Chirurgical Mielopatie Spinal intramedular
Chirurgie sau
antiparazitar
Radiculopatie sau
mielopatie
Spinal subarahnoidian
Chirurgie Tulburri de vedere Ocular
Steriuzi, antiparazitare,
+/- shunt
Convulsii, hidrocefalie,
stroke
Subarahnoidian
(cisterna)
Chirurgie
(shunt/extragere),
antiparazitare, steroizi
Hidrocefalie Ventricular
Anticonvulsivante,
antiparazitare, sau
steroizi
Convulsii Parenchimatoas Activ
Shunt
ventriculoperitoneal
Presiunea intracranian
creste
Hidrocefalie cronic
Anticonvulsivant Convulsii Calcificare parenchimal
+/- ntrire
Inactiv
Tratament Prezentarea tipic Localizare Activitate
White A C. Neuroczsticercosis: Updates on epidemiology, pathogenesis,
diagnosis and management. Annu Rev Med, 2000;51: 187
Tratament
Tratament
Tratamentul cisticercozei, exceptnd NCC, necesita n general
tratamentul antiparazitar, completat eventual cu cel chirurgical
Tratamentul neurocisticercozei se urmrete :
- stpnirea convulsiilor - medicaie anticonvulsivant
- reducerea edemului cerebral - corticosteroizi
- distrugerea cisticercilor - medicaie larvicid, antiparazitar
- ndeprtarea hidrocefaliei i a leziunilor de compresiune -
intervenie chirurgical
Managementul NCC trebuie difereniat i s ia n considerare
patogeneza i istoria natural a bolii, fiind difereniat funcie de
forma bolii
1. 1. Tratament Tratament Antiparazitar Antiparazitar
- de baz, indicat bolnavilor cu multiple leziuni parenchimale active
- leziunile solitare intraparenchimale invoIueaz de obicei,
n 8-12 sptmni chiar n absen|a tratamentului
- Dei sunt autori care in cazul convulsiilor consider util numai
medica|ia cortizonic i cea anticonvulsivant, studii pe termen lung
eviden|iaz beneficiul adugrii medica|iei antiparazitare, chiar dac
la cteva zile dup ini|ierea tratamentului se intensific activitatea
convulsiv
- facultativ in localizarile subcutane
- In localizarile oculare se poate combina tratamentul chirurgical cu cel
antiparazitar (in special in localizarile vitreene, datorita absentei
vascularizatiei si implicit a slabei penetrari a medicatiei specifice)
- Este absolut indicat in localizarile SNC
!! Se recomanda:
- Folosirea curelor alternative ABZ/PZQ
- Monitorizare clinica, serologica si imagistica
Tratament
Tratament
Praziquantel
Praziquantel
(
(
Biltricede
Biltricede

,
,
Cesol
Cesol

,
,
Epiquantel
Epiquantel

)
)
Crete permeabilitatea membranei celulare parazitare
scderea calciului intracelular, contracia i
paralizia musculaturii parazitului, urmat de ataarea
fagocitelor la suprafaa parazitar i moartea acestuia
Se administreaz PO, n doza de 50 mg/Kg/zi divizat
n 3 prize, timp de 15 zile, incepnd de la 4 ani.
Rata de vindecare este de 70-96% din cazuri.
n sarcin, ca i n localizrile oculare, se
administreaz cu pruden; unii autori, consider
chiar contraindicat administrarea sa n cisticercoza
ocular
Se recomand spitalizarea cel puin n primele zile de
tratament
Albendazol
(Zentel, Duador, Eskazole, Alzental)
Antihelmintic cu spectru larg, ce duce la scderea produc[iei de ATP de
ctre parazit, urmat de deple[ie de energie, imobilizarea i moartea
parazitului
Posologie:
- 10-15 mg/Kg/zi, divizat n 2 prize, cure de cate 15 sau 30 de zile
- uz pediatric - maxim 10mg/kg
Ca i n cazul praziquantelului, se recomand pruden[ n localizrile
oculare.
Nu se administreaz n sarcin
Coadministrarea de carbamazepin poate scdea eficien[a produsului, iar
dexametazona, cimetidina i cresc toxicitatea.
n asociere cu praziquantelul efectul se poten[eaz, dar este posibil s
creasc toxicitatea
S-a constatat c terapia cisticid provoac un rspuns inflamator datorat,
probabil, antigenelor parazitare eliberate din chitii mor[i
Deseori n timpul tratamentului cu Praziquantel sau Albendazol
simptomele se exacerbeaz , ca i semnele indicative ale unei inflama[ii
parenchimale sau meningeale necesitatea scderii acestei inflama[ii
prin corticoizi i spitalizare
2.
2.
Mediac
Mediac
|
|
ia
ia
cortizonic
cortizonic
Poate crete initial inflama[ia perichistic, prin faptul c parazitul, pe cale de
dezintegrare, scap mecanismelor de aprare ale gazdei. De aceea unii autori
recomand folosirea lor n asociere cu, sau n locul medica[iei antiparazitare
Tratamentul se individualizeaz: numrul, localizarea, sau viabilitatea cisticercilor
Prednison
Scade inflama[ia crescnd permeabilitatea capilar i suprim activitatea PMN.
Posologie: PO, 1mg/kg/zi.
CI: n infec[ii virale, ulcer peptic, sau afec[iuni gastro-intestinale, disfunc[ii
hepatice, infec[ii de [esut conjunctiv, fungice sau TBC.
Pruden[ n timpul sarcinii, la bolnavii cu edeme, osteonecroz, miopatie,
hipocalcemie, osteoporoz, psihoze, miastenia gravis; favorizeaz apari[ia
infec[iilor secundare. Clearence-ul produsului scade dac este administrat
concomitent cu estrogeni.
Coadministrat cu digoxina, poate induce toxicitate digitalic; fenobarbitalul,
fenitoina, sau rifampicina cresc matabolismul glucocorticoizilor, scad eficienta;
coadministrat cu diuretice impune monitorizare electrolitic
Dexametazona
Posologie: 4-8 mg IV, la intervale de 4-6 ore
Complica[ii - la bolnavii ce urmeaz o terapie cisticid neproteja[i de corticoterapie:
cefaleea sever, hipertermia, grea[a i voma.
Corticoizii scad nivelul seric al praziquantelului, n schimb l cresc pe cel al
albendazolului.
Fcvent folosi[i n localizrile extraparenchimatoase i n combaterea HIC
3. Terapia
3. Terapia
anticonvulsivant
anticonvulsivant
Primul gest in terapie - dac pacientul vine n criz
- Benzodiazepinele - medicamentele de prim inten[ie n convulsiile repetate
i prelungite, ca i n cazurile refractare la tratament
- Ulterior, tratamentul trebuie continuat cu un alt anticonvulsivant - fenitoina
Lorazepam(Ativan)
- sedativ hipnotic, efectul se instaleaz repede i timp de njumt[ire lung
- duce la scderea nivelelor corticale, crescnd activitatea GABA, cel mai
important inhibitor al transmiterii influxului nervos
- impune monitorizarea presiunii arteriale
Posologie: administrarea IV, n doz de 0,05-0,15mg/kg
- De evitat la pacien[ii cu depresii, hipotensiune, glaucom cu unghi nchis
-Toxicitaea crete n cazul coadministrrii cu alcool, fenotiazine, barbiturice,
sau inhibitori de MAO
- Nu se administreaz n sarcin
- Pruden[ n afec[iuni hepatice, miastenia gravis, boala Prakinson
Fenitoina (Dilantin)
- Ac[ioneaz la nivelul cortexului motor, inhibnd activitatea convulsiv
- Posologie: administrarea IV, ini[ial 18mg/kg, urmat de 100-150mg/doz la
intervale de 30 minute, fr a se depi 1500mg/24 ore; se individualizeaz
dup caz
- CI: blocul sinoatrial, bloc AV de gradul 2 sau 3, bradicardie sinusal,
sindrom Adams-Stpkes
- Toxicitaea produsului crete n cazul co-administrrii cu amiodarona,
benzodiazepine, cloramfenicol, cimetidina, fluconazol, imiconazol, zoniazida,
metronidazol, fenilbutazon, succinimide, sulfonamide, omeprazol,
disulfiram, etanol (ingestie acut), trimetoprim, acid valproic
- Efectele administrrii scad, n cazul co-administrrii cu diazoxine,
barbiturice, etanol (ingestie cronic), rifampicin, antiacide, crbune,
carbamazepin, teofilin, sucralfat.
- Scade efectul acetaminofenei, corticosteroizilor, dicumarolului, estrogeni,
doxiciclin, haloperidol, amiodaronmetadon, contraceptive orale
- Necesit monitorizare hematologic i urinar.
- Administrarea IV rapid poate duce la stop cardiac.
- Se administreaz cu pruden[ n porfirie, diabet i disfunc[ii hepatice.
- Este indicat n special pacientilor cu cisticerci calcifica[i n care convulsiile
sunt unica manifestare a bolii iar imagistic nu apar imagini de cisticerci viabili
Fenobarbital (Luminal )
- Sedativ, care limiteaz activitatea anticonvulsivant
- Posologie: 10-30 mg/kg, IV, doz de atac, urmat de 5 mg-kg, la 15-30
minute, fr a depi 40 mg/kg
CI: n infec[ii respiratorii severe, disfunc[ii hepatice i renale
- Scade efectul cloramfenicolului, digitoxinei, corticosteroizilor,
carbamazepinei, teofilinei, verapamulului, metronidazolului i a
anticoagulantelor, sau a anticoncep[ionalelor orale
- Coadministrarea cu alcool - efecte aditive asupra SNC i chiar moarte
-Toxicitatea produsului crete, prin coadministrare cu cloramfenicol, acid
valproic, inhibitori de MAO;
- Rifampicina i scade efectul
- Produce tulburri menstruale
- Nu se administreaz n sarcin
- Pruden[: hipertiroidism, diabet, anemie sever, miastenia gravis, mixedem
- Tratamentul prelungit necesit monitorizare hematologic, renal, hepatic
Tratament
Tratament
o Chirurgical
- n cazul existen|ei hidrocefaliei sau a cisticercilor intraventriculari
- n localizrile oculare
- const n plasarea unor unturi ventriculare i extragerea cisticercilor mobili
capabiIi s produc obstruc|ia ventricular sau fenomene de compresiune
o Simptomatic
Epidemiologie
Epidemiologie
Sursa de infec|ie - purttorul parazitului adult, simptomatic, sau nu, care
elimin n oule infectante (rezisten[ n mediu)
Factorii de risc
1) emigra[ia popula[iei din zonele endemice
2) antecedente familiale de infec[ie cu Tenia solium
3) deplasri n zone endemice
4) primirea vizitei unor persoane din zone endemice
Calea de transmitere - digestiv - ingestia accidental a oulor, odat cu
alimente (heteroinfec[ie), sau, mini murdare (autoinfectie endogena) ori
regurgitarea proglotelor terminale i eliberarea ulterior a oncosferei
(autoinfec[ie endogena)
Popula|ia receptiv: cca 50 milioane locuitori infecta[i
Receptivitatea este general i universal, dar boala este mai frecvent la
asiatici i hispanici
- apare la orice vrst, n toate formele clinice descrise, dar la copii se
ntlnete mai frecvent encefalita
- rata mortalit[ii este mic prin posibilit[ile actuale de tratament,
medicamentos i/sau chirurgical
- decesul survine prin complica[ii HIC (50.000 decese /an)
Profilaxie
Profilaxie
Individuala Individuala
- Igiena personala si alimentara riguroasa
- Splarea atent a miniIor, cu ap i spun naintea manipulrii
alimentelor, n special n timpul deplasrilor n zone endemice
- Splarea i cur|area fructelor i vegetalelor ce urmeaz a fi
consumate crude
- Consumul numai a apei mbuteliate, filtrate sau fierte minim 1 munut,
ori a apei carbogazoase
- Evitarea consumului de carne de porc cruda sau insuficient
relucrata termic prelucrarea termica pana la disparitia culorii rosii
Colectiva Colectiva
- Tratarea tuturor cazurilor depistate (auto- / hetero- infectie)
- Controlul sanitar/veterinar al carnii inaintea desfacerii
- Igiena mediului contaminarea solului cu fecale umane sau porcine
- Eradicarea cisticercozei porcine (ameliorarea condi|iilor din ferme)
- Vaccin recombinant - prevenirea cisticercozei ovine ( Noua Zeeland)