129 240 Cap 15 21

Sarcina, naterea i luzia
15
A.
1501 1503
SARCINA, NATEREA I LUZIA

SARCINA CU REZULTAT ABORTIV
VEZI PAG. 212 AVORTUL 'COMPLET' I 'INCOMPLET'
Cnd o pacient este internat cu un diagnostic de 'avort spontan' i nici o procedur nu este efectuat, verificai raportul de ultrasunete pentru a gsi dovada produselor de concepie. Dac nu exist produse de concepie pe acest raport, codificai ca avort complet; al patrulea caracter fiind: 5 6 7 8 9 Complet sau nespecificat, complicat prin infecia tractului genital i infecie pelvian Complet sau nespecificat, complicat prin hemoragie ntrziat sau excesiv Complet sau nespecificat, complicat prin embolism Complet sau nespecificat, cu alte complicaii i nespecificate Complet sau nespecificat, fr complicaii
1504
MOLA HIDATIDIFORM
Mola hidatiform poate duce la un avort spontan. n acest caz, dac o procedur este efectuat, procedura adecvat postavort ar trebui s primeasc: 35643-00 [1267] 35643-01 [1267] Dilataia i curetajul [D&C] dup avort sau pentru ntrerupere de sarcin sau Curetajul aspirativ al cavitii uterine
1505-1509 VEZI PAG. 203 1510 SARCINA CU REZULTAT ABORTIV

Cum o natere vie n Australia este definit ca o gestaie de cel puin 20 de sptmni sau cel puin 400 gr greutate, avortul este definit de aceea ca expulzia sau extragerea produselor de concepie prin orice mijloace, nainte ca ftul s devin viabil, aceasta nsemnnd mai puin de 20 de sptmni de sarcin (140 zile) i/sau greutate fetal mai mic de 400 gr.
1511
SFRITUL SARCINII
Dac sarcina s-a sfrit din cauza unei anormaliti fetale cunoscute sau suspectate sau a altor probleme fetale i placentare, aplicai urmtoarele linii directoare: 1. Dac sfritul sarcinii se produce nainte ca ftul s fie viabil (aceasta nsemnnd nainte de 20 sptmni de gestaie i/sau greutatea fetal mai mic de 400 gr), alocai O04.- Avort medical ca diagnostic principal cu un cod cum ar fi O35.0 ngrijiri acordate mamei pentru o malformaie (presupus) a sistemului nervos central al ftului pentru a indica motivul sfritului sarcinii. 2. Dac sfritul sarcinii se produce dup ce ftul a devenit viabil, alocai ca diagnostic principal codul pentru motivul sfritului sarcinii, aa cum este decesul fetal intrauterin (O36.4 ngrijiri acordate mamei pentru decesul intra-uterin al ftului). Dac sfritul sarcinii are drept consecin un nscut viu, alocai codurile adiionale O60 Natere nainte de termen, O09.- Durata sarcinii i un cod adecvat Z37 Rezultatul naterii. Vezi ACS 1513 Inducie, pag. 205, ca exemple de proceduri ce sunt implicate n sfritul sarcinii.
Standardizarea codificrii australiene 2002
201
1513 1514
VEZI PAG. 205 OU CLAR

Dac diagnosticul final este ou clar, alocai codul O02.0 Ou clar i mol nehidatiform chiar dac nu sunt prezente dovezi histopatologice.
1515 1544
VEZI PAG. 206 COMPLICATII URMND AVORTULUI SI SARCINII ECTOPICE I MOLARE

Codurile de la categoria O08 Complicaiile ca urmare a unui avort, unei sarcini extra-uterine i molare sunt alocate cnd o pacient este reinternat cu o complicaie ntrziat din cauza avortului care a fost tratat n perioada unui episod anterior de ngrijiri. Un cod O08 ar trebui s fie alocat, de asemenea, ca un cod adiional pentru a identifica o complicaie asociat cu categoriile O00O02 (Sarcin ectopic, Mola hidatiform, Alte produse anormale ale concepiei). Produse de concepie reinute Dac o pacient este internat din cauza unor produse de concepie reinute de la un avort tratat n timpul unui episod de ngrijiri anterior, avortul ar trebui s fie codificat ca o complicaie a avortului curent, incomplet (O03 O06 cu al patrulea caracter de la .0.4). Totui, dac o pacient este internat din cauza produselor de concepie reinute ca urmare a unui eec de avort n timpul unui episod de ngrijiri anterior, codificai eecul de avort ca diagnostic principal pentru a reflecta diagnosticul episodului original. n aceast situaie pacienta nc sufer din cauza unui 'avort euat' i nu din cauza unei complicaii a avortului. Alocai un cod adiional de la O09 Durata sarcinii care reflect durata sarcinii la momentul producerii avortului (care poate fi anterior acestui episod de ngrijiri). Dac aceasta nu este cunoscut, alocai O09.9 Durata sarcinii, nespecificat. Un cod de la O08 Complicaiile consecutive unui avort, unei sarcini extra-uterine i molare nu se aloc. EXEMPLUL 1: Diagnostic: Sarcin tubar rupt cu oc Diagnostic principal: Diagnostice adiionale: O00.1 O08.3 O09.Sarcin tubar ocul ca urmare a unui avort, unei sarcini extrauterine i molare Durata sarcinii
EXEMPLUL 2: Diagnostic: Avort incomplet cu perforaie de uter Diagnostic principal: Diagnostice adiionale: O06.3 O08.6 O09.Avortul fr precizare, incomplet, cu alte complicaii i neprecizate Leziunile organelor i esuturilor pelvine ca urmare a avortului, sarcinii extrauterine i molare Durata sarcinii
EXEMPLUL 3: Diagnostic: Coagulare intravascular diseminat ca urmare a avortului efectuat n urm cu dou zile la un alt spital Diagnostic principal: Hemoragia ntrziat sau sever ca urmare a unui avort, unei sarcini extrauterine i molare Nu se cer coduri adiionale deoarece avortul s-a efectuat n timpul unui episod de ngrijiri anterior.
202 Standardizarea codificrii australiene 2002
O08.1
EXEMPLUL 4: Diagnostic: Hemoragie i produse de concepie reinute ca urmare a unui avort medical efectuat n perioada unei internri anterioare. Diagnostic principal: Diagnostice adiionale: O04.1 O09.Avort medical, incomplet, complicat cu hemoragie ntrziat sau sever Durata sarcinii
EXEMPLUL 5: Diagnostic: Produse de concepie reinute ca urmare a unei internri anterioare n urma unui avort euat, cu curetaj aspirativ. Diagnostic principal: Diagnostic adiional: O02.1 O09.Eec de avort Durata sarcinii
B.
1505
TULBURRI/PROCEDURI PRIVIND TRAVALIUL I NATEREA

NATERE UNIC, VAGINAL, SPONTAN
O80 Natere unic spontan este destinat naterilor unice vaginale, spontane: FR anormalitate/complicaie clasificabile n alt parte la Capitolul XV Sarcina, naterea i luzia i FR manipulare sau instrumentar
1506
PREZENTARE ANORMAL, DISPROPORIE I ANORMALITATEA ORGANULUI PELVIN MATERN

Acolo unde sunt necesare ngrijirea sau intervenia datorite prezentrii anormale, disproporiei sau anormalitii organelor materne pelvine nainte de debutul travaliului, alocai un cod de la blocul: O32 O33 O34 ngrijiri materne pentru o prezentare anormal a ftului, cunoscut sau suspectat ngrijiri materne pentru o disproporie feto-pelvin, cunoscut sau presupus, sau ngrijiri materne pentru o anomalie cunoscut sau presupus a organelor pelvine ca adecvate.
Cnd se diagnosticheaz mai nti prezentarea anormal, disproporia sau anormalitatea organelor materne pelvine n timpul travaliului sau necesit ngrijiri sau intervenie n timpul travaliului, ar trebui s fie alocat un cod de la urmtoarele categorii: O64 O65 O66 Distocia de obstacol datorit unei poziii i prezentrii anormale a ftului Distocia de obstacol datorit unei anomalii pelvine a mamei, sau Alte distocii de obstacol.
Nu mai este necesar ca obstrucia s fie documentat pentru a aloca un cod de la aceste blocuri. Aceste coduri pot s nu reprezinte o obstrucie prin ea nsi, ci mai curnd c au fost luate msuri pentru a preveni obstrucia.
203
Prezentaii considerate anormale Prezentrile anormale i poziiile anormale listate ar trebui s fie codificate dac sunt prezente n timpul travaliului sau la natere: pelvin frontal prezentaie compus prezentaie vertebral blocare transversal facial poziie persistent occitoposterioar ('cu faa la pubis') bra prolabat transvers/oblic instabil Poziiile occiput, cum ar fi occipito-anterioare (OA), occipito-laterale (OL), occipito-posterioare (OP), sau occipito-transversale (OT) sunt normale i nu ar trebui s fie codificate dac nu se produce vreo intervenie. Cicatrice uterin O34.2 ngrijiri acordate mamei pentru o cicatrice uterin datorit unei intervenii chirurgicale anterioare ar trebui s fie alocat (indiferent dac intervenia a avut loc n timpul sau naintea travaliului) pentru toate cazurile unde o/un: pacient este internat pentru o cezarian facultativ datorit unei cezariene anterioare trial de cicatrice (de ex.: cicatrice cezarian sau cicatrice uterin n urma unei intervenii chirurgicale) ca urmare a unei nateri cezariene, sau cicatrice uterin anterioar necesitnd ngrijiri, dar naterea nu se produce n timpul episodului de ngrijiri, de ex.: ngrijirile antepartum pentru durerea uterin datorit unei cicatrice anterioare.
O75.7 Natere pe cale vaginal dup o cezarian anterioar ar trebui s fie alocat pentru cazurile unde se constat o cicatrice de cezarian naintea naterii vaginale.
1508
NTRZIEREA CELEI DE-A DOUA FAZE CU BLOCAJ NEUROAXIAL

Blocajele neuraxiale pot amna faza a doua dar O74.6 Alte complicaii ale rahianesteziei i unei anestezii epidurale n cursul travaliului i naterii nu ar trebui s fie codificate pe baza unui blocaj neuraxial care a fost efectuat. Trebuie s existe documentaia clinic a unei relaii cauzale ntre amnarea celei de-a doua etape i administrarea blocajului neuraxial nainte de a aloca O74.6 Alte complicaii ale rahianesteziei i unei anestezii epidurale n cursul travaliului i naterii. Nu codificai a doua etap amnat dac nu este specificat n mod clar.
1509
ESTRIOLI N SCDERE
Estriolii n scdere nu ar trebui s fie codificai. Dac IUGR (ntrzierea creterii intrauterine) este documentat drept cauza scderii estriolilor, alocai codul O36.5 ngrijiri materne pentru cretere insuficient a ftului.
1510-1511 VEZI PAG. 201
1513
INDUCIE
Motivul induciei Inducia travaliului este efectuat din mai multe motive (de ex.: pre-eclampsia, cardiotocografia antenatal anormal (CTG), hemoragie antepartum anterioar, diabet, ntrzierea creterii intrauterine (IUGR)). Dac nici un motiv nu este documentat sau motivul este declarat ca 'social' sau 'electiv' (adic nu sunt alocate alte coduri de la O00O99), iar o natere normal vaginal urmeaz unei inducii, alocai O80 Natere unic spontan ca diagnostic principal. (Vezi de asemenea ACS 1505 Natere unic spontan vaginal, pag. 203). Proceduri de inducie n scopul codificrii procedurilor, se aplic urmtoarele standarde: Dac travaliul este indus prin mijloace medicale n vederea terminrii unei sarcini, indiferent de durata sarcinii i indiferent de rezultat, codul de procedur va fi: 90465-00 [1334] 90465-01 [1334] 90465-02 [1334] 90465-05 [1334] Inducia medical a sarcinii, oxytocin sau Inducia medical a travaliului, prostaglandin sau Alt inducie medical a travaliului sau Inducia medical i chirurgical a travaliului
(vezi Inducia medical i chirurgical , mai jos) n general, terminarea unei sarcini care se produce dup 14 sptmni complete va implica travaliul i, de aceea, va fi codificat la blocul [1334] Inducia medical sau chirurgical a travaliului. Terminarea sarcinii nainte de 14 sptmni complete este efectuat prin D&C (dilataie i curetaj) sau curetaj aspirativ i nu implic travaliul. EXEMPLUL 1: Pacient internat cu o gestaie de 21 sptmni cu un diagnostic de deces fetal in utero (FDIU). Sarcina este terminat prin inducia medical i chirurgical a travaliului. Codificai: 90465-05 [1334] Inducia medical i chirurgical a travaliului Codul 90462-00 [1330] Introducerea supozitorului cu prostaglandin pentru inducerea avortului nu se aplic n acest caz deoarece terminarea sarcinii pacientei a implicat travaliul. EXEMPLUL 2: Pacient internat cu o gestaie de 12 sptmni cu un diagnostic de expunere la virusul rubeolei. Sarcina este terminat prin curetaj aspirativ. Codificai: 35643-01 [1267] Curetaj aspirativ al uterului
Inducia medical i chirurgical Cu toate c inducia medical i chirurgical este deseori efectuat pentru o singur pacient, este rareori efectuat n mod simultan. n unele cazuri, inducia medical va fi dat imediat dup ruperea artificial a membranelor (ARM). Totui, n unele cazuri trece o perioad de aproximativ jumtate de or dup ARM pentru a vedea dac se va produce travaliul spontan. Unii obstetricieni pot atepta pn la 4 ore dup ARM. 90465-05 [1334] Inducerea medical i chirurgical a travaliului este acordat n acele cazuri cnd o pacient are att ARM ct i inducere medical, chiar dac timpul care s-a scurs ntre ARM i inducerea medical a depit 4 ore. Cu toate c inducerea medical poate fi fcut dup nceperea contraciilor, aceasta nu ar terbui s fie codificat ca o augmentare medical.
205
Intensificarea (accelerarea) medical i chirurgical 90466-00 [1335] Intensificarea (accelerarea) medical dup debutul travaliului i 90466-01 [1335] Intensificarea (accelerarea) chirurgical a travaliului sunt alocate numai cnd este intensificat (accelerat) un travaliu spontan. Codul 90466-02 [1335] Intensificarea (accelerarea) medical i chirurgical a travaliului ar trebui s fie alocat cnd att intensificarea (accelerarea) medical ct i ARM sunt efectuate simultan sau urmnd debutului travaliului spontan.
1514 1515
VEZI PAG. 202 AFECIUNE ANTEPARTUM CU NATERE

Dac un episod de ngrijiri include naterea unui ft dar pacienta a fost internat pentru o afeciune antepartum care a necesitat tratament pentru mai mult de apte zile nainte de natere, ordonai afeciunea antepartum ca diagnostic principal.
1517
REZULTATUL NATERII
Pentru fiecare natere, codul adecvat de la Z37.- Rezultatul naterii ar trebui s fie adugat pe foaia de observaie a mamei. El nu trebuie s fie diagnostic principal.
1518
DURATA SARCINII
Categoria O09 Durata sarcinii este destinat codificrii duratei sarcinii la internare pe foaia de observaie a mamei. O09.0 O09.1 O09.2 O09.3 O09.4 O09.5 O09.9 < 5 sptmni complete 513 sptmni complete 1419 sptmni complete 2025 sptmni complete 2633 sptmni complete 34<37 sptmni complete Durata sarcinii nespecificat
Un cod de la O09 ar trebui s fie alocat ca un diagnsotic adiional n toate cazurile de: Avort (O00O08 Sarcin cu rezultat avortiv) Avort iminent (O20.0) Ruptura prematur a membranelor (O42) (nainte de o gestaie de 37 sptmni complete) Travaliu iminent prematur (O47.0 Travaliu fals nainte de o gestaie de 37 sptmni complete) Debut timpuriu al travaliului (O60 Natere nainte de termen) Durata sarcinii ar trebui s fie sczut din durata sarcinii documentat n foaia clinic. O09.9 Durata sarcinii nespecificat ar trebui s fie folosit numai cnd cazul ntrunete criteriile stabilite mai sus, iar durata sarcinii nu a fost nregistrat. Codurile Durata sarcinii au fost dezvoltate de ctre unitatea de Obstetric & Ginecologie a Clasificrii Clinice i a Grupului de Codificare (CCCG), n mod special n vederea identificrii duratei sarcinii pentru un grup specific de sarcini cu risc ridicat (identificat mai sus), i numai aceste afeciuni ar trebui s primeasc codul: O09.-
1519
NATERE ANTERIOAR INTERNRII

Dac o pacient a nscut un ft anterior internrii ntr-un spital i nu a fost efectuat nici o procedur operatorie legat de natere n timpul internrii, iar mama nu sufer complicaii de puerperium, alocai un cod adecvat de la categoria Z39.0- ngrijiri postpartum i examinare imediat dup natere. Dac o complicaie apare naintea internrii, acea complicaie ar trebui s fie codificat ca diagnostic principal, nu un cod de la categoria Z39.0-. Dac o pacient este transferat la un spital n urma unei nateri pentru a nsoi un copil bolnav, iar pacienta primete ngrijiri postpartum de rutin alocai codul adecvat Z39.-. Dac o pacient este transferat de la un spital la altul pentru ngrijiri post-cezarian, fr vreo afeciune care s ntruneasc definiia diagnosticului principal sau celui secundar, atunci codul adecvat Z39.- ar trebui s fie alocat ca diagnostic principal i Z48.8 Alte ngrijiri specifice ca urmare a interveniei chirurgicale ca un diagnostic adiional. (Vezi ACS 1548 Afeciune sau complicaie postpartum, pag. 214)
1520
NATERI MULTIPLE
ntr-o natere multipl, dac feii sunt nscui diferit, ambele tipuri de nateri ar trebui s fie codificate. EXEMPLUL 1: Natere prematur gemelar la 35 de sptmni, geamnul 1 nscut prin extracie pelvin, iar geamnul 2, nscut n poziie transversal prin operaie cezarian segment inferior (LSCS) datorit obstruciei. Cod: O64.8 O32.5 O30.0 O60 O09.5 Z37.2 16520-03 [1340] 90470-03 [1339] Travaliu obstrucionat datorit altei poziii i prezentare anormale ngrijiri materne pentru gestaie multipl cu prezentare anormal a unuia sau mai multor fei Sarcin gemelar Natere nainte de termen Durata sarcinii 3436 sptmni complete Gemeni, ambii nscui-vii Operaie cezarian de urgen segment inferior Extragere pelvin
1521
AFECIUNI CARE COMPLIC SARCINA

Capitlul XV Sarcina, naterea i luzia conine dou blocuri de coduri pentru complicaiile legate de sarcin, O20O29 Alte tulburri materne legate predominant de sarcin i O94O99 Alte afeciuni obstetrice, neclasificate altundeva. Afeciunile care se tie c se produc de obicei la sarcin au coduri specifice la O20O29. Pentru a codifica alte afeciuni care complic sarcina (sau sunt agravate de sarcin sau care sunt motivul principal pentru ngrijiri obstetricale), un cod de la O98 Boli materne infecioase i parazitare clasificabile altundeva dar complicnd sarcina naterea i luzia sau O99 Alte boli materne clasificabile altundeva dar complicnd sarcina naterea i luzia sunt alocate mpreun cu un cod adiional de la celelalte capitole ale ICD-10-AM pentru a identifica afeciunea specific.
EXEMPLUL 1: Diagnostic: Sindromul tunelului carpal exacerbat prin sarcin. Cod: O26.82 Sindromul tunelului carpal n sarcin n acest exemplu sindromul tunelului carpal care se produce n sarcin este indexat la un cod specific.
207
EXEMPLUL 2: Diagnostic: Sarcin complicat de anemia prin caren de fier. Coduri: O99.0 D50.9 Anemia complicnd sarcina, naterea i luzia Anemia prin caren de fier, nespecificat
n acest exemplu, anemia care complic sarcina este indexat la O99.0. Un cod adiional este necesar pentru a descrie tipul specific al anemiei. EXEMPLUL 3: Diagnostic: O pacient internat n secia de obstetric pentru un astm care complic sarcina. Coduri: O99.5 J45.9 Bolile aparatului respirator, complicnd sarcina, naterea i luzia Astm, nespecificat
n acest exemplu, astmul care complic sarcina nu este indexat n mod specific. Pentru a gsi codul adecvat de la O99 este necesar s se localizeze codul pentru boal sau afeciune de la celelalte capitole ale ICD-10-AM (J45.9) i apoi s se consulte Indexul la 'Sarcin complicat prin - - afeciuni la - - - J00-J99' sau 'Sarcin complicat prin - - boli ale - - - sistem respirator (afeciuni la J00J99)'.
Stare de sarcin incidental Dac o pacient nsrcinat este internat pentru o afeciune care nu are legtur cu sarcina, nici nu complic sarcina, nici nu este agravat de sarcin i nu necesit observare sau ngrijiri obstetrice, atunci faptul c femeia este nsrcinat se clasific drept 'incidental'. n acest caz codul pentru afeciune ar trebui s fie raportat ca diagnostic principal, cu un diagnostic adiional Z33 Stare de sarcin, incidental. EXEMPLUL 4: Pacient nsrcinat internat cu fractura epifizei metacarpului (mn strivit n u). Diagnostic principal: Diagnostic adiional: S62.32 Fractura epifizei osului(lor) metacarp W23.- Compresiunea, zdrobirea sau ciocnirea de un obiect sau ntre dou obiecte
Un cod pentru locul adecvat de producere (Y92.-) i un cod de activitate (U50U73) Z33 Stare de sarcin, incidental
1524
PRIMIPAR VRSTNIC
Z35.5 Supravegherea unei primipare vrstnice ar trebui s fie alocat dac vrsta primiparei este de 35 de ani sau mai mult. Aceast afeciune ar trebui s fie codificat atunci cnd este documentat de ctre un obstetrician/clinician/moa. Dac criteriul pentru diagnosticul obstetric specific este ntrunit dar diagnosticul relevant nu este documentat, consultai clinicianul nainte de a aloca un cod.
1525
MULTIPARITATE MARE
Z35.4 Supravegherea sarcinii cu multiparitate mare ar trebui s fie alocat dac o femeie a nscut cinci sau mai muli fetui viabili. Aceast afeciune ar trebui s fie codificat atunci cnd este documentat de ctre un obstetrician/clinician/moa. Dac criteriul pentru diagnosticul obstetric specific este ntrunit dar diagnosticul relevant nu este documentat, consultai clinicianul nainte de a aloca un cod.
1526
HIPERTENSIUNE N SARCIN
Codurile de la categoriile O10O16 Edem, proteinurie i hipertensiune n cursul sarcinii, naterii i luziei nu ar trebui s fie alocat bazndu-se numai pe rezultatele tensiunii. Afeciunile ca 'sarcin cu hipertensiune indus', 'preeclampsia' sau 'toxemia pre-eclamptic' trebuie s fie documentate n foaia clinic. Aceast afeciune ar trebui s fie codificat atunci cnd este documentat de ctre un obstetrician/clinician/moa. Dac criteriul pentru diagnosticul obstetric specific este ntrunit dar diagnosticul relevant nu este documentat, consultai clinicianul nainte de a aloca un cod.
1527
NATERE DUP TERMEN

O sarcin este considerat ca 'dup termen' la sau dup 42 de sptmni de gestaie. Alocai codul O48 Sarcin prelungit. Aceast afeciune ar trebui s fie codificat atunci cnd este documentat de ctre un obstetrician/clinician/moa. Dac criteriul pentru diagnosticul obstetric specific este ntrunit dar diagnosticul relevant nu este documentat, consultai clinicianul nainte de a aloca un cod.
EXAMPLE 1: Pacienta a nscut un ft la 41 de sptmni de gestaie. Documentat n foaia clinic de ctre obstetrician ca fiind natere dup data calendaristic. Alocai un cod pentru natere dup data calendaristic.
1528
HEMORAGIE POSTPARTUM
O hemoragie de 500ml sau mai mult este considerat ca hemoragie postpartum (PPH). O hemoragie post-cezarian de 750 ml sau mai mult ar trebui s fie de asemenea considerat ca o PPH. Aceast afeciune ar trebui s fie codificat atunci cnd este documentat de ctre un obstetrician/clinician/moa. Dac criteriul pentru diagnosticul obstetric specific este ntrunit dar diagnosticul relevant nu este documentat, consultai clinicianul nainte de a aloca un cod.
EXAMPLE 1: Pacienta are o pierdere de snge postpartum de 400 ml. Clinicianul a trecut n foaia clinic, 'hemoragie postpartum'. Alocai codul pentru PPH.
1529
TRAVALIUL PRECIPITAT
Travaliul precipitat este greu de definit n termeni temporali deoarece, cu toate c o natere pare a fi foarte rapid, semnele timpurii ale travaliului pot s fie omise. Codul pentru travaliu precipitat ar trebui s fie alocat numai acolo unde clinicianul specific 'precipitat'. Aceast afeciune ar trebui s fie codificat atunci cnd este documentat de ctre un obstetrician/clinician/moa. Dac criteriul pentru diagnosticul obstetric specific este ntrunit dar diagnosticul relevant nu este documentat, consultai clinicianul nainte de a aloca un cod.
1530
NATERE PREMATUR
Cnd se codific 'natere prematur' sau natere (spontan, indus sau cezarian) cu debut nainte de o gestaie de 37 de sptmni complete, alocai codul O60 Natere nainte de termen. Dac motivul pentru naterea timpurie este documentat n foaia clinic, codificai-l pe acesta ca diagnostic principal, urmat de O60. Dac nici un motiv nu este documentat, alocai codul O60 ca diagnostic principal. Alocai un cod de diagnostic adiional O09 Durata sarcinii.
209
1531
RUPTURA PREMATUR A MEMBRANELOR

Cea mai obinuit ordonare a evenimentelor este ca membranele s se rup n cursul travaliului (adic odat ce contraciile au nceput i colul uterin este dilatat). Cnd membranele se rup nainte de debutul travaliului, aceasta este cunoscut ca 'ruptura prematur a membranelor'. Cnd travaliul ncepe n curs de 24 de ore dup ruptura membranelor, alocai codul O42.0 Ruptura prematur a membranelor, cu debutul travaliului n 24 de ore. Cnd travaliul ncepe n perioada de 1-7 zile dup ruptura membranelor, alocai codul O42.11 Ruptura prematur a membranelor, cu debutul travaliului mai trziu ntre 1-7 zile. Cnd travaliul ncepe la mai mult de 7 zile dup ruptura membranelor, alocai codul O42.12 Ruptur prematur a membranelor, cu debutul travaliului dup mai mult de 7 zile. Not: Codul O09 Durata sarcinii ar trebui s fie folosit ca un cod adiional mpreun cu codurile O42.0 i O42.1n cazurile n care durata sarcinii este mai mic de 37 de sptmni complete. Falsa ruptur a membranelor ar trebui s fie codificat la O47.- Fals travaliu. ntrzierea expulziei dup ruptura artificial a membranelor ar trebui s fie codificat la O75.5 Naterea ntrziat dup ruptura artificial a membranelor. Aceast afeciune ar trebui s fie codificat atunci cnd este documentat de ctre un obstetrician/clinician/moa. Dac criteriul pentru diagnosticul obstetric specific este ntrunit dar diagnosticul relevant nu este documentat, consultai clinicianul nainte de a aloca un cod.
1532
TRAVALIU PRELUNGIT
Cnd travaliul este monitorizat, aa cum este n spital, este considerat prelungit dac naterea nu este iminent la 18 ore dup travaliul stabilit. Aceast afeciune ar trebui s fie codificat atunci cnd este documentat de ctre un obstetrician/clinician/moa. Dac criteriul pentru diagnosticul obstetric specific este ntrunit dar diagnosticul relevant nu este documentat, consultai clinicianul nainte de a aloca un cod.
1534
NATEREA CU AJUTORUL FORCEPSULUI

ICD-10-AM nu include eponime pentru forceps, cu toate c aa sunt documentate deseori asemenea nateri n foaia clinic. Urmtoarea list este dat pentru a ajuta alocarea codului adecvat. Totui, din moment ce unele eponime sunt folosite pentru o varietate de tehnici, codificatorul clinic ar trebui s se ghideze dup poziia aplicrii forcepsului, ori de cte ori aceast informaie este posibil. Forceps n partea inferioar dup Simpson, Wrigley, Lauff Forcepsul este aplicat cnd capul ftului este n perineum. Forceps de mijloc dup Neville-Barnes, Haig-Ferguson, Simpson Forcepsul este aplicat cnd capul ftului este la nivelul spinei ischionului. Extragere pelvin cu aplicaie de forceps pe capul rmas n urm (vezi ACS 1542 Natere pelvin cu extracie, pag. 211). Forceps rotator dup Keilland O metod de rotare a copilului n uter pentru a corecta (sau pentru a mbunti) prezentaia pentru natere. Forceps n partea superioar posibil dup Keilland Acest forceps este folosit atunci cnd capul nu este angajat ori este deasupra marginii pelvine; rar folosit. Forceps folosit la cezarian nu ar trebui s fie codificat.
1536
REDUCEREA NUMRULUI DE FETUI

Embriotomia este indicat n sarcinile multiple unde supravieuirea tuturor fetuilor este n dubiu sau n cazurile sarcinii multiple unde un ft poart o tulburare cromozomial, cum ar fi Trisomy 21. Procedura implic reducerea numrului fetuilor intrauterini printr-o tehnic care duce la decesul unuia sau mai multor fetui, de exemplu, injectarea fetal direct de clorur de potasiu sau gaz. Aceast procedur nu duce la avort sau natere (din moment ce ftul este rezorbit) i este, de aceea, diferit de procedurile clasificabile la codurile 90461-00 [1330] Injecie intraamniotic pentru avort i 90476-00 [1343] Proceduri asupra fetus-ului pentru facilitarea naterii. Codul pentru reducerea numrului de fetui este 90463-00 [1330] Reducerea numrului de fetui.
1537
MICRI FETALE SCZUTE

Z36.8 Alte depistri prenatale ar trebui s fie alocat la internrile cu un diagnostic de micri fetale sczute, nici o cauz de baz nu este documentat iar pacienta este externat acas fr s fi nscut. O36.8 ngrijiri materne pentru alte probleme fetale specificate va fi folosit pentru pacientele care sunt internate cu un diagnostic de micri fetale sczute, nici o cauz de baz nu este documentat iar ele nasc n cadrul unui episod de ngrijiri. Dac o alt cauz de baz pentru micri fetale sczute este documentat, aceast cauz ar trebui s fie codificat, nu O36.8 sau Z36.8 dac pacienta nate sau nu n cadrul unui episod de ngrijiri.
1538-1539 VEZI PAG. 213 1541 CEZARIAN DE URGEN I ELECTIV

O cezarian electiv este o operaie cezarian efectuat ca o procedur planificat naintea debutului travaliului sau ca urmare a debutului travaliului, cnd decizia a fost luat naintea travaliului. Nu include operaia de cezarian dup o ncercare nereuit de vindecare prin de cicatrizare (vezi ACS 1506 Prezentare anormal, disproporie i anormalitate a organelor pelvine materne, pag. 203). O cezarian de urgen este definit ca o cezarian necesar din cauza unei situaii de urgen (de ex.: travaliu obstrucionat, detres fetal). Este cel mai bine descris astfel: 'operaia de cezarian este efectuat atunci cnd decizia nu este considerat necesar anterior'. Operaia cezarian dup o ncercare nereuit de vindecare prin cicatrizare ar fi o operaie cezarian de urgen.
1542
NATERE PELVIN I EXTRACIE

Naterea pelvin asistat este definit ca o natere spontan atta timp ct ombilicul urmeaz printr-o simpl asisten la naterea ftului. Manevra Lvset sau altele pot fi aplicate pentru a elibera braele i umerii ftului. Manipularea manual cum ar fi manevra Mauriceau-Smellie-Veit poate fi folosit sau forcepsul poate fi aplicat pentru a scoate capul copilului. Dac este folosit forcepsul, alocai 90470-02 [1339] Naterea asistat n prezentaie pelvin cu aplicaie de forceps pe capul rmas n urm. Extracia pelvin este definit ca o interferen manual extensiv n asistarea naterii ftului. Picioarele sunt aduse n jos, braele nucale sunt extrase i capul ftului este eliberat prin manevre cum ar fi manevra MauriceauSmellie-Veit sau prin aplicarea forcepsului. Dac este folosit forcepsul, alocai 90470-04 [1339] Extracia pelvin cu aplicaie de forceps pe capul rmas n urm.
211
1543
NDEPRTAREA MANUAL A PLACENTEI

ndeprtarea manual a placentei poate fi efectuat din alte motive dect placenta reinut, de aceea nu este corect s presupunem c placenta a fost reinut dac a fost efectuat o ndeprtare manual a ei. Placenta reinut ar trebui s fie codificat numai cnd este documentat de ctre clinician. ndeprtarea manual a placentei este o procedur de rutin n intervenia cezarian i nu ar trebui s fie codificat separat.
1544 1546
VEZI PAG. 202 INCETINIREA BATAILOR DE INIMA FETALE

Documentarea de ncetinire 'timpurie', 'trzie' sau 'variabil' ar trebui s fie codificat numai n prezena 'detresului fetal' sau numai cnd este efectuat o intervenie chirurgical sau instrumental.
1547
MECONIUM LICHID
Meconium lichid singur nu este ntotdeauna o indicaie a detresului fetal i de aceea ar trebui s fie codificat numai cnd 'detresul fetal' este documentat sau numai cnd este efectuat o intervenie chirurgical sau instrumental.
1548 VEZI PAG. 214
C.
1501
TULBURRI/PROCEDURI LEGATE DE LUZIE

DEFINIIA LUZIEI
Luzia este perioada de 42 zile dup natere. Internarea pentru probleme legate de lactaie, care depete perioada de 42 zile, ar trebui s fie codificat ca puerperal. Dup 12 luni de la natere, afeciunile legate de lactaie ar trebui s primeasc un cod pentru afeciune n afara Capitolului XV Sarcina, naterea i luzia. De exemplu, mastita la mamele care alpteaz, producndu-se la 18 luni dup natere, ar trebui s fie codificat la N61 Afeciunile inflamatorii ale snului.
1538
DIFICULTI DE PUNERE LA SN N PERIOADA POSTNATAL

Dificultatea de punere la sn este atunci cnd sugarul nu este pus la snul mamei pentru a putea fi hrnit eficient. Este furnizat o subdiviziune a celui de-al cincilea caracter pentru codurile O91 Infecii ale snului asociate cu naterea i O92 Alte afeciuni ale snului asociate naterii i tulburri de lactaie pentru a indica tulburrile snului cu sau fr dificulti de punere la sn. Dificultile de punere la sn pot fi asociate cu: Sfrcuri retractate Sfrcuri fisurate Sfrcuri infectate Abcese Chirurgia bilateral a snului anterioar O92.01 O92.11 O91.01 O91.11 O92.21 Sfrc retractat asociat cu naterea, cu meniunea dificultii punere la sn Sfrc fisurat asociat cu naterea, cu meniunea dificultii punere la sn Sfrc infectat asociat cu naterea, cu meniunea dificultii punere la sn Abces al snului asociat cu naterea, cu meniunea dificultii punere la sn Alte tulburri ale snului asociate cu naterea i nespecificate de de de de
Alte cauze ale dificultii de punere la sn pot include practici culturale, probleme de etnicitate matern, o cezarian recent sau probleme neonatale (care sunt date mai jos). n aceste circumstane alocai Z39.1 ngrijiri i examinri acordate mamei care alpteaz. Probleme neonatale cauznd dificulti de punere la sn: Mai muli copii. Refuz de ngrijire datorite problemelor cum ar fi icter fiziologic neonatal, tulburarea la mam provocat de folosirea unor substane, efecte ale medicamentelor terapeutice sau analgezice. Malformaii congenitale cum ar fi palatul ridicat sau buz crpat. Defecte cromozomiale cum ar fi Trisomy 21. Un copil nscut nainte de termen poate fi de asemenea motivul dificultii de punere la sn datorit oboselii i necesitii unor suplimente sau adaosuri din cauza insuficienei laptelui de sn.
n nregistrarea neonatal, alocai codul adecvat pentru tulburrile neonatale specifice documentate ca fiind responsabile pentru dificultile de punere la sn, urmat de codul P92.- Tulburri de alimentaie ale nounscutului.
1539
SUPRIMAREA LACTAIEI
Suprimarea fiziologic a lactaiei (eecul lactaiei) care se produce nainte de pornirea lactaiei ar trebui s i se aloce codul O92.3 Agalactia. O92.5 Suprimarea lactaiei ar trebui s fie alocat pentru suprimarea terapeutic nainte sau dup pornirea lactaiei. Aceasta poate fi efectuat pentru pacientele cu afeciuni cum ar fi epilepsia, depresia maniac sau atunci cnd medicaia curent contraindic alptarea. Not: Suprimarea electiv (adic mama nu dorete s alptze) nu ar trebui s fie codificat.
1541-1547 VEZI PAG. 211-212
213
1548
AFECIUNI SAU COMPLICAII POSTPARTUM

n cazurile n care afeciunile sau complicaiile postpartum, clasificabile la capitolul de obstetric, ocazioneaz un episod de ngrijiri i pacienta a nscut nainte de internare (de ex.: n spital sau acas), un cod de la Z39.0ngrijiri i examinri imediate dup natere trebuie s fie alocat ca diagnostic adiional. Z39.0- nu trebuie niciodat s fie alocat ca diagnostic principal n asemenea cazuri (vezi ACS 1519 Naterea nainte de internare, pag. 207). EXEMPLUL 1: Pacient internat cu embolism pulmonar puerperal dup ce a nscut ntr-un alt spital cu o sptmn n urm. Diagnostic principal: Diagnostic adiional: O88.2 Z39.01 Embolia obstetrical prin cheag sangvin ngrijiri postpartum dup natere n spital
Dac pacienta este tratat pentru o afeciune postpartum n timpul unui episod de ngrijiri n care a avut loc naterea, codul Z39.0 nu ar trebui s fie alocat. EXEMPLUL 2: Natere spontan cu prezentaie pelvin cu natere unic a unui nscut viu cu embolism pulmonar dup natere. Diagnostic principal: O32.1 Diagnostice adiionale: O88.2 Z37.0 ngrijiri acordate mamei pentru prezentaie pelvin Embolia obstetrical prin cheag sangvin Natere unic a unui nscut viu
n cazurile n care o pacient este tratat pentru afeciuni sau complicaii puerperale i pacienta a nscut n timpul unui episod de ngrijiri anterior codul Z39.0- ngrijiri i examinri imediate dup natere trebuie s fie alocat ca diagnostic adiional.
1549
INFECIE STREPTOCOCIC GRUP B/PURTTOR N SARCIN

Infeciile datorite grupului B de streptococi (GBS) la femeile nsrcinate sunt rare. Deseori, un tampon vaginal n partea inferioar va identifica GBS, totui, femeia nu va avea nici un simptom i este simplu o purttoare de bacterii. n Australia prevalena purttoarei vaginale de GBS a fost estimat la 12%15%. Aproximativ 1%2% din sugarii nscui din femeile purttoare de GBS au un debut timpuriu al bolii cu streptococi grupa B (EOGBSD), aproximativ 6% dintre cazuri fiind fatale. Riscurile EOGBSD i moartea sunt n special ridicate la copiii nscui nainte de termen1. Se poate da un tratament profilactic pentru a ne asigura c organismul nu a trecut la copil n timpul naterii. Clasificare Aplicai urmtoarele reguli de codificare pentru pacientele obstetrice cu Streptococcus B: Dac nu este prescris un tratament profilactic, alocai: Z22.3 Purttor de alte boli bacteriene, specificate Dac este prescris un tratament profilactic (de ex.: penicilin), alocai: Z22.3 Purttor de alte boli bacteriene, specificate i Z29.2 Alte msuri de chimioterapie profilactic Dac este documentat o infecie a tractului genito-urinar datorit Streptococcus B, alocai: O23.9 Infecii ale aparatului genito-urinar n timpul sarcinii, altele i nespecificate i B95.1 Streptococcus, grupa B, cauza unor boli clasate la alte capitole
1
Connellan, M. i Wallace, E.U. (2000). Prevention of perinatal group B streptococcal disease: screening practice in public hospitals in 1 Victoria. Med J Australia, 172: 317320.
Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Sarcina, Naterea i Luzia.
Unele afeciuni a cror origine se situeaz n perioada perinatal
16
UNELE AFECIUNI A CROR ORIGINE SE SITUEAZ N PERIOADA PERINATAL

VEZI MAI JOS DEFINIIA AFECIUNILOR A CROR ORIGINE SE SITUEAZ N PERIOADA PERINATAL
Notai instruciunea de la nceputul Capitolului XVI Unele afeciuni a cror origine se situeaz n perioada perinatal n ICD-10-AM Volumul 1 care confirm c acest capitol include afeciuni care i au originea n perioada perinatal, chiar dac decesul sau morbiditatea se produc mai trziu. Perioada perinatal este definit n Australia ca: Perioada ncepnd de la 20 sptmni complete (140 zile) de gestaie i sfrind la 28 de zile complete dup natere. (Comitetul Naional privind Datele de Sntate. (2001). Dicionarul Naional privind Datele de Sntate, Versiunea 10, AIHW) Cele mai multe afeciuni cu originea n perioada perinatal dispar n scurt timp dup aceasta. Totui unele pot persista de-a lungul vieii i ar trebui s fie clasificate la codurile din acest capitol indiferent de vrsta pacientei. EXEMPLUL 1: Adenocarcinom vaginal cu celule clare datorit expunerii intrauterine la DES (dietilstilbestrol). Pacienta este acum n vrst de 25 ani. Coduri: C52 Neoplasm malign al vaginului (M8310/3) Adenocarcinom cu celule clare FAI P04.1 Ft i nou-nscut afectai de alte medicamente absorbite de mam Y42.5 Alte estrogenice i progestative (cauznd efecte adverse n uz terapeutic) Un cod adecvat pentru locul producerii (Y92.-). Este, de asemenea, important de notat c unele afeciuni care se pot produce n perioada perinatal, cum ar fi broniolita, nu sunt cuprinse n categoriile de la Capitolul XVI. Cnd o astfel de afeciune se produce n episodul de natere, este acceptabil a se aloca un cod de la alte capitole din ICD-10-AM fr a aloca un cod de la Capitolul XVI. EXEMPLUL 2: Broniolita nou-nscutului Copil unic, nscut n spital
1602 1605
J21.9 Z38.0
1602
COMPLICAII NEONATALE ALE DIABETULUI MATERN

Nou-nscuii din mame diabetice dezvolt uneori o scdere tranzitorie a zahrului din snge, care se atribuie de obicei afeciunii materne. Acest diagnostic, codul P70.1 Sindromul copilului cu mam diabetic sau P70.0 Sindromul copilului a crui mam are un diabet al sarcinii, ar trebui s fie confirmat de rapoartele de laborator i clarificate cu clinicianul (vezi, de asemenea, ACS 0401 Diabet Mellitus i intolerana la glucoz, pag. 87).
217
1607
NOU-NSCUT/NEONATAL
Un nou-nscut este o natere vie care are vrsta mai mic de 28 de zile. Perioada neonatal este definit n Australia ca: exact patru sptmni sau 28 de zile complete, ncepnd cu data naterii (ziua 0) i sfrind cu a 27-a zi complet. De exemplu, un sugar nscut pe 1 octombrie rmne un nou-nscut pn la completarea celor 4 sptmni pe 28 octombrie i nu mai este nou-nscut pe 29 octombrie. (Comitetul Naional privind Datele de Sntate. (2001). Dicionarul Naional privind Datele de Sntate, Versiunea 10, AIHW) Not: Din cauza diferenelor de politic statale pentru nou-nscui, codificatorii clinici ar trebui s se consulte cu autoritile lor sanitare statale pentru ghidare. Totui, aceste reguli importante ar trebui s fie aplicate dac episoadele de ngrijire pentru nu-nscut sunt codificate n statul/teritoriul dvs.: 1. Ar trebui s fie ordonat un diagnostic principal cu un cod de la Z38 Copii nscui vii dup locul naterii atunci cnd nou-nscutul este foarte bine din punct de vedere al sntii (incluznd acei sugari crora li s-a efectuat o circumcizie). Aceast categorie include sugarii nscui: a) n spital b) n afara spitalului i internat imediat dup natere. EXEMPLUL 1: Nou-nscut, nscut acas, fr morbiditate, natere vaginal. Cod: Z38.1 Copil unic, nscut n afara spitalului
2. Orice afeciune morbid care apare n timpul episodului de natere ar trebui s fie ordonat naintea codului Z38 Copii nscui-vii, dup locul naterii. EXEMPLUL 2: Nou-nscut, nscut n spital, cu hipoglicemie, natere vaginal. Coduri: P70.4 Z38.0 Alte glicemii neonatale Copil unic, nscut spital
3. Codurile de la Z38 nu pot fi folosite cnd tratamentul este acordat la a doua sau urmtoarea internare. EXEMPLUL 3: Nou-nscut de sex masculin, transferat de la Spitalul A dup o operaie cezarian electiv n segmentul inferior, la Spitalul B, ziua a doua, cu sindromul de detres respiratorie i pneumotorax. Coduri la spitalul A: P22.0 P25.1 Z38.0 P22.0 P25.1 Sindromul de suferin respiratorie a nou-nscutului Pneumotorax survenind n perioada perinatal Copil unic, nscut spital Sindromul de suferin respiratorie a nou-nscutului Pneumotorax survenind n perioada perinatal
Coduri la spitalul B:
EXEMPLUL 4: Nou-nscut, reinternat n a aptea zi de via pentru circumcizie Coduri: Z41.2 30653-00 [1196] Circumcizie ritual sau de rutin Circumcizia la brbat
1608
ADOPIA
Un nou-nscut sntos cu un statut de 'ateptare pentru adopie' ar trebui s fie codificat la Z02.8 Alte examinri n scopuri administrative.
1609
NOU-NSCUI AFECTAI DE CAUZE MATERNE I TRAUME LA NATERE

Codurile de la categoriile P00P04 Ft i nou-nscut afectai de tulburri materne i de complicaiile sarcinii, naterii i luziei ar trebui s fie folosite numai pentru a indica faptul c nou-nscutul a fost afectat de o afeciune matern. Pentru a putea aloca unul din aceste coduri, foaia clinic trebuie s conin documentaia problemei nounscutului (efectul) i o not prin care s se arate c a fost cauzat de ctre una dintre afeciunile materne sau o complicaie a sarcinii, travaliului sau naterii. De aceea, vor fi ntotdeauna dou coduri: problema i cauza. ntotdeauna ordonai mai nti codul problemei, urmat de codul cauzei, deci un cod de la P00P04 nu va fi niciodat codul diagnosticului principal al nou-nscutului. Codurile de la P10P15 Traumatisme obstetricale arat c a existat o traum n timpul naterii i, ca atare, pot avea un cod de la categoria P03 Ft i nou-nscut afectai de alte complicaii ale travaliului i naterii alocat n plus. Totui, cauza i efectul trebuie s fie documentate nainte de a aloca un cod P03.- . Dac mama are o afeciune sau o complicaie a travaliului sau naterii care nu provoac nici un efect advers sugarului: nu alocai un cod de la P00P04 n foaia copilului; dac aceast cauz matern a necesitat mai multe servicii de ngrijiri dect este obinuit pentru un nou-nscut, poate fi adecvat alocarea Z76.2 Ali copii sau nou-nscui sntoi primind ngrijiri (de exemplu, n cazul observrii post-cezariene) sau Z03.7 Punerea sub observaie i evaluarea nou-nscutului pentru afeciune suspectat dar negsit.
Nu exist limit de timp pentru folosirea codurilor de la P00-P04. De exemplu, o pacient n vrst de 25 ani, prezentnd un adenocarcinom vaginal cu celule clare datorit expunerii intrauterine DES (dietilstilboestrol) ar primi codurile de cancer urmate de P04.1 Ft i nou-nscut afectai de alte medicamente absorbite de mam, (vezi, de asemenea, ACS 1605 Definiia afeciunilor care i au originea n perioada perinatal, pag. 207). EXEMPLUL 1: Nou-nscut unic cu leziune de scalp (necesitnd sutur) ca rezultat al operaiei cezariene. Coduri: P15.8 P03.4 Z38.0 Alte traumatisme specificate la natere Ft i nou-nscut afectat de naterea prin cezarian Copil unic, nscut spital
EXEMPLUL 2: Nou-nscut unic declarat a fi cu 'talie mic pentru vrsta gestaional' (SFD). Mama notat a fi hipertensiv. [Nici o relaie ntre SFD i hipertensiunea documentate n foaie.] Coduri: P05.1 Z38.0 Talie mic pentru vrsta gestaional Copil unic, nscut spital
EXEMPLUL 3: Nou-nscut unic prin operaie de cezarian, internat n secia de ngrijri speciale pentru nou-nscui n vederea observaiei post-cezariene. [Nici o problem documentat.] Coduri: Z76.2 Z38.0 Ali copii sau nou-nscui sntoi primind ngrijiri Copil unic, nscut spital
219
1610
SINDROMUL MORII SUBITE LA SUGAR/EVENIMENT ACUT CARE AMENIN VIAA

Definiie Sindromul morii subite la sugar (SIDS) se refer la un sindrom al morii subite i neexplicabile a unui sugar sau copil mic. Este considerat n general a fi un diagnostic patologic (adic alte cauze sunt excluse din examinarea detaliat post-mortem). Evenimentul acut care amenin viaa (ALTE) se refer la un sindrom de compromis cardio-respirator acut, care de obicei necesit eforturi de resuscitare i pentru care nu este elucidat n mod clar nici o cauz. ALTE este terminologia preferat a ceea ce de obicei se numete 'la un pas de SIDS'. Relaia dintre SIDS i ALTE este neclar. Clasificare 1. Cele mai multe cazuri de SIDS se prezint ca decese nainte de a ajunge (la spital) i, n consecin, nu ar necesita codificare pentru motivul internrii. 2. n mod ocazional eforturile de resuscitare sunt iniiate dar copilul moare ulterior. Dac rezultatele postmortem se confirm, atunci alocai R95 Sindromul morii subite la sugar. 3. Rareori, SIDS poate complica o internare din alte motive. Dac rezultatele postmortem se confirm, atunci alocai R95 Sindromul morii subite la sugar. 4. n cazul unui ALTE aparent unde investigaiile ulterioare stabilesc o cauz de baz (incluznd diverse tulburri neurologice, gastrointestinale i respiratorii), ar trebui s fie codificat numai cauza de baz. 5. n cazul unui ALTE aparent unde investigaiile ulterioare nu stabilesc o cauz de baz, alocai R95 Sindromul morii subite la sugar.
1611
OBSERVAREA I EVALUAREA NOU-NSCUILOR I SUGARILOR PENTRU AFECIUNEA SUSPECTAT, NEGSIT

Codul Z03.7 Punerea sub observaie i evaluarea nou-nscutului pentru afeciune suspectat dar negsit este un cod care se folosete n circumstane limitate n foile de observaie ale nou-nscuilor, altfel sntoi, dar suspectai de a avea un risc de afeciune anormal. Aceasta necesit un studiu, dar dup examinare i observare, se determin c nu exist necesitatea unui alt tratament sau ngrijire medical. Un cod de la Z03.7 urmeaz s fie folosit ca diagnostic principal, exceptnd atunci cnd diagnosticul principal necesit un cod de la categoria Z38 Copii nscui vii, dup locul naterii, n care caz Z03.7- urmeaz s fie numai un diagnostic adiional.
1613
SINDROM DE ASPIRAIE MASIV

Definiie Sindromul de aspiraie masiv se produce cnd ftul se sufoc n timp ce este n uter sau n canalul de natere (post-maturitatea poate juca un rol important) i inhaleaz lichid amniotic, vaginal sau orofaringian, toate putnd conine meconium. Pot fi prezente dispneea, tahipneea, uerat i/sau apneea. n forme mai uoare dispneea apare curnd dup natere i dureaz 23 zile. n forme mai severe, sugarul este foarte bolnav i necesit ngrijiri intensive la nivel nalt iar aceast afeciune poate fi fatal. Terapia include aspiraia tuturor urmelor de meconium din gur i naso-faringe imediat ce capul iese i apoi din faringe i trahee prin laringoscopie. Dac este nevoie, se furnizeaz intubare i aspiraie repetat, asisten ventilatorie i ngrijiri intensive generale. Vor fi necesare oxigen umidificat i antibiotice profilactice. Complicaiile includ pneumotoraxul i necesitatea asistenei ventilatorii cu presiune pozitiv.
Clasificare Codurile de la categoria P24.- Sindroame de aspiraie n perioada neonatal ar trebui s fie folosite numai n cazuri de 'sindrom de aspiraie masiv' (P24.9 Sindrom de aspiraie n perioada neonatal, nespecificat), 'sindromul de aspiraie de meconium' (P24.0 Aspiraia de meconium n perioada neonatal) etc, I n cazurile n care o boal respiratorie semnificativ, indicat prin necesitatea de oxigen suplimentar pentru o perioad de cel puin 24 de ore. Pentru afeciunile cum ar fi 'sindromul de aspiraie de meconium' sau 'sindromul de aspiraie masiv' iar oxigenul suplimentar este necesar pentru MAI PUIN DE 24 DE ORE, codificai la P22.1 Tahipnee tranzitorie a nounscutului.
TAHIPNEA TRANZITORIE A NOU-NASCUTULUI/ TAHIPNEA PASAGERA A NOUNASCUTULUI (TTN)

Definiie TTN este un sindrom bine recunoscut al nou-nscutului cu debut de la primile minute pn la ore de la natere. Este caracterizat prin tahipnee cu puin cretere n efortul de respiraie. Hipoxemia este deseori prezent iar rspunsul la oxigen suplimentar este, de obicei, bun. Cu toate c se rezolv n timp de 24 de ore, el poate persista pe mai multe zile. Nu ar trebui s existe vreo dovad de sepsis sau de boal cardiac. Radiografia pieptului arat o eviden a fluidului crescut n fisurile i interstiiul plmnilor. TTN este o afeciune benign fr sechele de lung durat. Unele dificulti vor apare dac meconiumul a fost prezent n lichid deoarece un diagnostic alternativ al sindromului de aspiraie ar fi atunci plauzibil (P24.- Sindroame de aspiraie n perioada neonatal) (referii-v la criteriile de mai sus pentru folosirea codului P24.-). Dac dependena de oxigen se rezolv n 24 de ore i el poate respira n camer curnd dup aceea, atunci diagnosticul de TTN (P22.1 Tahipnee tranzitorie a nou-nscutului) ar trebui s predomine. Clasificare Codul P22.1 Tahipnee tranzitorie a nou-nscutului ar trebui s fie alocat acelor sugari al cror diagnostic este descris ca: tahipneea tranzitorie [a nou-nscutului], (indiferent de durata terapiei cu oxigen), sau sindromul de aspiraie de meconium, sau unde terapia cu oxigen suplimentar sindromul de aspiraie masiv este necesar pentru mai puin de 24 de ore
Dac afeciunea este descris ca 'sindrom de aspiraie de meconium' sau 'sindromul de aspiraie masiv' i a fost necesar terapie cu oxigen suplimentar pentru MAI MULT DE 24 DE ORE, referii-v la liniile directoare de mai sus pentru 'sindromul de aspiraie masiv'.
1614
SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE/BOALA MEMBRANEI HIALINE/DEFICIENA DE SURFACTANT

Definiie Sindromul detresei respiratorii sau boala membranei hialine este sinonim cu deficiena de surfactant i ar trebui s fie diagnosticat dac sugarul are: detres respiratorie la patru ore dup natere, i exist semne radiologice ale unui aspect difuz retico-glanular de sticl mat pe cuprinsul ambilor plmni, i/sau o bronhogram aerat care se extinde peste limitele cardiace, i boala urmeaz un tipar compatibil cu diagnosticul.
Sindromul detresei respiratorii este caracterizat de urmtoarele: cianoz sau o cerere demonstrabil de oxigen, i tahipnee (rata respiratorie > 60/min), i retracie costal/sternal, i gfit la expiraie.
221
Istoricul natural al bolii membranei hialine este: deteriorare progresiv de la primele cteva ore de via la 36 ore, i un platou de la 36 la 60 ore, i rezoluie de 57 zile.
n timp ce aceasta este o variabil modificat de folosirea unui surfactant artificial, procesul bolii se poate recunoate. Aceasta este o boal care amenin viaa i necesit n mod frecvent sprijin ventilator mecanic. Clasificare Codul pentru sindromul de detres respiratorie a nou-nscutului (P22.0 Sindromul de detres respiratorie a nounscutului) ar trebui s fie pstrat pentru a clasifica condiia: boala membranei hialine, sau sindromul de detres respiratorie, sau deficiena de surfactant.
Detresa respiratorie nespecificat
Termenul de 'detres respiratorie nespecificat' nu ar trebui s fie codificat ca atare, deoarece este considerat un simptom, nu un diagnostic. Alte informaii privind un diagnostic definitiv ar trebui s fie cutate la clinician.
1615
INTERVENII SPECIFICE PENTRU NOU-NSCUTUL BOLNAV

Standardele de codificare enumerate mai jos se refer la interveniile specifice pentru nou-nscutul bolnav. Aceste standarde vor furniza date valoroase despre corp care vor ajuta mbuntirea clasificrii ARDRG a afeciunilor neonatale. Infuzie enteral Infuzia enteral (92191-00 [1885] Alimentare enteral cu substane nutritive), altfel cunoscut sub numele de gavaj gastric sau hrnire prin tub, ar trebui s fie alocat numai cnd se administreaz de mai multe ori (> 1) n cadrul unui episod de ngrijiri. Not: Acest cod nu ar trebui s fie folosit pentru procedurile de lavaj gastric. Terapia cu oxigen 92044-00 [1889] Alt tip de mbogire a aerului cu oxigen ar trebui s fie alocat numai dac terapia cu oxigen (via cort, masc de fa, masc sau canul) a fost efectuat pentru mai mult de 4 ore. Exemple de diagnostice care necesit terapie cu oxigen sunt 'tahipneea tranzitorie' (P22.1 Tahipnee tranzitorie a nou-nscutului) sau 'alte probleme respiratorii dup natere' (P22.8 Alte detrese respiratorii ale nou-nscutului). Terapie parenteral cu fluid 92192-00 [1885] Alimentare parenteral cu substane nutritive i 92184-00 [1885] Injectarea sau infuzia de electrolii ar trebui s fie alocate cnd s-au folosit pentru monitorizarea carbohidrailor, hidratrii sau tulburrilor electrolitice. Exemple de diagnostice care pot necesita terapie cu fluid parenteral sunt 'hipoglicemia neonatal' (P70.- Tulburri tranzitorii de metabolism ale carbohidrailor specifice ftului i nou-nscutului) sau 'alte tulburri electrolitice tranzitorii neonatale' (P74.- Alte tulburri electrolitice i metabolice tranzitorii ale nounscutului). Not: Aceste coduri nu ar trebui s fie alocate cnd aceste proceduri fac parte din resuscitarea la natere.
Antibiotice/anti-infecioase parenterale 92186-00 [1885] Injectarea unui antibiotic i 92187-00 [1885] Injectarea altui agent anti-infecios ar trebui s fie alocate numai cnd sunt date pentru > 24 ore. Exemple de diagnostice care pot necesita un asemenea tratament sunt 'infecie perinatal' (P39.8 Alte infecii specifice precizate ale perioadei neonatale) i ' sepsis neonatal' (P36.Infecia bacterian a nou-nscutului). Fototerapia Un cod pentru fototerapia nou-nscutului ar trebui s fie alocat numai cnd fototerapia susinut (> 12 ore) este furnizat pentru tratamentul icterului neonatal. Codul de procedur este 90677-00 [1611] Alte proceduri tegumentare de fototerapie. Not: Un cod de diagnostic pentru icterul nou-nscutului ar trebui s fie alocat cnd este furnizat o fototerapie de > 12 ore. Transfuzii 13706-01 [1893] 13706-02 [1893] 92062-00 [1893] 92063-00 [1893]
Transfuzia de snge integral Transfuzia de concentrat celular Transfuzia de alt tip de ser (incluznd plasma sau albumina) Transfuzia de nlocuitor de snge (incluznd dextran, etc)
Codurile de mai sus ar trebui s fie alocate cnd sunt efectuate pentru nou-nscui. (Vezi, de asemenea, ACS 0302 Transfuzii de snge, pag. 84). Exemple de diagnostice care pot necesita o transfuzie sunt:
Diagnosticele neonatale care pot cere transfuzii
Pierdere de snge fetal Anemia congenital Policitemia nou-nscutului Anemia prematuritii oc Hipovolemia
P50.P61.3 P61.4 P61.1 P61.2 R57.9 P74.1
Pierderea de snge la ft Anemia congenital prin pierdere de snge fetal Alte anemii congenitale, neclasificate altundeva Policitemia nou-nscutului Anemia prematuritii oc, nespecificat Deshidratarea nou-nscutului
Boala matern/incapacitate de ngrijire n cazurile n care un nou-nscut necesit ngrijiri din cauza unei boli materne sau a 'incapacitii de ngrijire', codul adecvat ar trebui s fie alocat numai dac nou-nscutul este dependent exclusiv de ngrijiri pentru mai mult de 24 de ore (consecutive). Asemenea cazuri ar include 'sugar pentru adopie' (Z02.8 Alte examinri n scopuri administrative) sau moartea mamei (P01.6 Ft i nou-nscut afectai prin decesul mamei).
1616
ENCEFALOPATIE HIPOXIC ISCHEMIC (HIE)

Definiie Sindromul clinic este un proces encefalopatic care urmeaz unei leziuni hipoxico-ischemice perinatale semnificative. Encefalopatia este gradat clinic astfel: Gradul 1 Hiperalert, hipereflexie, pupile dilatate, tahicardie dar nu micri involuntare. Gradul 2 Letargie, mioz, bradicardie, diminuarea reflexelor (de ex.: Moro), hipotonie i micri involuntare. Gradul 3 Stupoare, flaciditate, micri involuntare, reflexele Moro i bulbar absente.
223
Clasificare Gradul 1 Codificai la Gradul 2 Codificai la
P91.81 P91.81 P90
Encefalopatie neonatal Encefalopatie neonatal + Convulsiile nou-nscutului Encefalopatie neonatal + Depresia cerebral neonatal + Convulsiile nou-nscutului
Gradul 3 Codificai la
P91.81 P91.4 P90
Orice asfixie obstetrical grav coexistent la natere (P21.0 Asfixia obstetrical grav) ar trebui s fie codificat dac este documentat.
1617
SEPSIS NEONATAL /RISC DE SEPSIS

Sepsis neonatal poate fi definit ca o infecie bacterian invaziv, care se produce n primele 28 de zile ale vieii. Un debut timpuriu al infeciei neonatale este aparent clinic n cadrul primelor 6 ore de la natere la peste 50% din cazuri; marea majoritate prezint un debut n primele 72 de ore de via. Debut trziu al infeciei neonatale se prezint de obicei dup 4 zile de via i include infecii dobndite nosocomiale. Factorii de risc pentru infecia neonatal invaziv includ: travaliu nainte de termen ruptura prematur a membranelor semne ale infeciei materne natere multipl cu ntrzierea naterii urmtorului(lor) copil(ii) ruptur prelungit de membrane purttor matern al infeciei cu streptococi grupa B copil prematur cu boala invaziv cu streptococi grupa B
Nou-nscuii care au unul sau mai muli factori de risc dintre cei amintii mai sus, dar fr simptome, pot avea un diagnostic de 'risc de sepsis' i pot fi tratai cu antibiotice profilactice sau pot fi inui n spital pentru alte observaii. Clasificare Pentru acei nou-nscui care au o infecie specific, cum ar fi sepsis neonatal, alocai codul de diagnostic adecvat mpreun cu orice cod de intervenie asociat (ca n ACS 1615 Intervenii specifice pentru nou-nscutul bolnav, pag. 222). Un cod adiional de la categoria P00P04 Ft i nou-nscut afectai de tulburri materne i de complicaiile sarcinii, naterii i luziei poate fi alocat dac infecia este un rezultat al unei afeciuni materne. Pentru acei nou-nscui cu un diagnostic de 'risc de sepsis' i fr o afeciune documentat, se aplic urmtoarele reguli: Nou-nscutul este numai observat iar tratamentul profilactic pentru infecie nu este iniiat, atunci alocai codul adecvat de la categoria Z03 Punerea sub observaie i evaluare medical cnd este suspectat o boal. Dac nou-nscutul primete un tratament profilactic, alocai codul adecvat de la categoria Z29 Necesitatea altor msuri profilactice mpreun cu un cod de intervenie adecvat (ca n ACS 1615 Intervenii specifice pentru nounscutul bolnav, pag. 222).
1618
PREMATURITATE I GREUTATE SCZUT LA NATERE Greutatea la natere i vrsta gestaional

Codurile P07.0- Greutate la natere foarte mic i P07.1- Alte greuti mici la natere se refer la greutatea sugarului n momentul naterii, nu la greutatea din episoadele de ngrijire ulterioare. Codurile P07.2- Imaturitate extrem i P07.3- Ali copii nscui nainte de termen se refer la ct de lung este perioada de gestaie (adic durata ct a stat ftul n uter) pentru sugar, nu ct de n vrst este sugarul (sau care este vrsta lui n sptmni). Cnd se folosete un cod de la categoria P07 Tulburri legate de perioada de gestatie scurta si greutate mica la nastere, neclasificate altundeva pentru episoadele urmtoare episodului de natere, al cincilea caracter trebuie s corespund cu greutatea i vrsta gestaional din episodul de natere.
Greutate sczut la natere

Un cod pentru greutate sczut la natere la o perioad gestaional normal ar trebui s fie alocat numai n foaia sugarului cnd aceasta este documentat de ctre obstetrician/clinician/moa i ntrunete criteriile unui diagnostic adiional. Nu ar trebui s fie alocat de rutin pentru toi sugarii cu mai puin de 2500gr la termen. Codurile corecte pentru aceast afeciune sunt P05.0 Greutate mic pemtru vrsta gestaional sau P05.1 Talie mic pentru vrsta gestaional. Codurile de la P07 Tulburri legate de perioada de gestatie scurta si greutate mica la nastere, neclasificate altundeva sunt destinate folosirii acolo unde apare o greutate sczut la natere la un sugar prematur.
Prematuritate
Pentru episodul naterii, diagnosticul principal va fi, n general, fie P07.2- Imaturitate extrem fie P07.3- Ali copii nscui nainte de termen. Episoadele ulterioare de ngrijiri (urmnd episodului naterii) pentru tratamentul unei afeciuni specifice ar trebui s aib aceast afeciune specific codificat ca diagnostic principal. n aceste cazuri, codurile de la categoria P07 Tulburri legate de perioada de gestatie scurta si greutate mica la nastere, neclasificate altundeva pot fi alocate, de asemenea, dac sunt ntrunite criteriile din ACS 0002 Diagnostice adiionale. Episoadele ulterioare unde prematuritatea este singurul motiv pentru internare (de ex.: spitalizare pentru monitorizare, ctigarea n greutate sau stabilirea hranei) ar trebui s aib un cod de la P07 alocat ca diagnostic principal. Totui, dac copilul este n vrst de > 28 zile i 2500gr la internare, alocai Z51.88 Alte ngrijiri medicale, specificate ca diagnostic principal i un cod de la P07 ca un diagnostic adiional.1
Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Unele Afeciuni a cror Origine se situeaz n Perioada Perinatal.
225
Malformaii congenitale, deformaii i anomalii cromozomiale
17
MALFORMAII CONGENITALE, DEFORMAII I ANOMALII CROMOZOMIALE

(Acest capitol a fost lsat intenionat n alb).
227
Simptome, semne i determinri anormale clinice i de laborator, neclasificate altundeva
18
SIMPTOME, SEMNE I DETERMINRI ANORMALE CLINICE I DE LABORATOR, NECLASIFICATE ALTUNDEVA

SEMNE I SIMPTOME
Cu toate c simptomele nu sunt codificate n general atunci cnd este determinat un diagnostic mai decisiv, exist cazuri n care simptomele ar trebui s fie codificate. Notele de la nceputul Capitolului XVIII din ICD-10-AM sunt ajuttoare n determinarea alocrii codurilor de la categoriile R00R99, iar un fragment este reprodus aici: Afeciunile i semnele i simptomele incluse la categoriile R00R99 constau n: a) cazuri pentru care nici un diagnostic mai specific nu poate fi determinat chiar dup ce au fost investigate toate faptele pe care se bazeaz cazul; b) semnele sau simptomele existente n momentul depistrii iniiale care se dovedesc a fi tranzitorii i a cror cauz nu ar putea fi determinat; c) diagnostice temporare la un pacient care nu a mai revenit pentru alte investigaii sau ngrijiri; d) cazuri trimise n alt parte pentru investigaii sau tratament nainte de determinarea diagnosticului; e) cazuri n care un diagnostic mai precis nu a fost disponibil din oricare alt motiv; f) anumite simptome ce reprezint probleme importante n ngrijirile medicale prin ele nsele, pentru care sunt furnizate informaii suplimentare. Acest ultim punct are o importan special din moment ce unele 'simptome' din cauza semnificaiei lor necesit codificare precum i cauza de baz.
1802
1804
ATAXIA
Sunt multe tipuri de ataxie, de aceea codificatorii clinici ar trebui s cear lmuriri clinice nainte de a aloca R27.0 Ataxia, nespecificat.
1805
ACOPIA
'Acopia' este un termen neadecvat, iar codificatorii clinici ar trebui s cear lmuriri clinice pentru a stabili un diagnostic mai adecvat care s reflecte motivul pacienilor pentru internare. 'Imobilitatea' i 'fragilitatea' fac parte din aceeai categorie i ar trebui de asemenea s fie discutate cu clinicianul respectiv.
1806
CDERI
R29.81 Cderi ar trebui s fie alocat numai n acele cazuri n care un pacient (de obicei n vrstnici) este internat din cauza cderilor cu o etiologie necunoscut i nu se gsete nici o cauz n timpul episodului de ngrijiri. Nu ar trebui s fie folosit n cazurile de traum cunoscut asociat cu o cdere sau cu o afeciune cunoscut medical care se consider a fi cauza cderilor recurente, de exemplu, boala Parkinson.
229
1807
DIAGNOSTICE PRIVIND DUREREA I PROCEDURI DE MONITORIZARE A DURERII

Durere acut Cnd un pacient sufer de dureri postoperatorii sau durere direct asociat cu alt afeciune, alocai numai codul (codurile) pentru care intervenia chirurgical a fost efectuat sau afeciunea (afeciunile) care a provocat durerea. R52.0 Durere acut nu ar trebui s fie alocat niciodat n asemenea circumstane (vezi de asemenea ACS 0001 Diagnostic principal, pag. 6 i ACS 1802 Semne i simptome, pag229). R52.0 Durere acut poate fi alocat numai cnd nu exist nici o documentaie privind localizarea sau cauza durerii acute. Notai lista de excluderi de la R52 Durere, neclasificat altundeva care exclude folosirea codurilor n aceast categorie cnd se cunoate localizarea/tipul durerii. Procedurile de anestezie i analgezia pentru durerea acut pot s fie alocate dac datele privind asemenea intervenii sunt necesare la nivelul spitalului (folosirea acestor coduri nu este obligatorie pentru raportarea datelor naionale de morbiditate). Exemplele de proceduri pentru durerea acut sunt: [32] [33] [34] [35] [36] [37] [39] [1909][1910] [1912] Injecia epidural Infuzare epidural Injecie caudal Infuzare caudal Injecie spinal Infuzare spinal Inserarea cateterului spinal, dispozitiv infuzare sau pomp Anestezia Analgezie post-procedural
Durere cronic/ireductibil Durerea cronic ar trebui s fie ordonat ca diagnostic principal numai cnd un pacient este internat n mod special pentru monitorizarea durerii i nu este stabilit nici un diagnostic legat de aceasta. n mod obinuit, asemenea pacieni vor fi internai la chirurgia de zi pentru o procedur de monitorizare a durerii, cum ar fi: [60] [63] [65] [81] [85] Injectarea agentului anestezic n jurul nervului cranial Injectarea agentului anestezic n jurul altui nerv periferic Injectarea agentului anestezic n jurul sistemului nevos simpatic Simpatectomie chirurgical Re-operaia pentru simpatectomia anterioar
Localizarea durerii ar trebui s fie folosit pentru a atribui un cod de diagnostic principal. R52.1 Durerea cronic ireductibil sau R52.2 Alt durere cronic ar trebui s fie alocate numai ca diagnostic principal cnd: localizarea durerii nu este specific (vezi nota de excluderi de la categoria R52) I 'durerea cronic ireductibil' sau 'durerea cronic' este documentat i ntrunete criteriile definiiei diagnosticului principal din ACS 0001 Diagnostic principal, pag. 6.
n toate celelalte cazuri n care durerea cronic este documentat, afeciunea care a provocat durerea ar trebui s fie ordonat ca diagnostic principal. EXEMPLUL 1: Diagnostic: Pacient internat la chirurgia de zi pentru monitorizarea durerii de spate cronice ireductibile. Pacientul a fost tratat cu injectarea anestezicului pentru analgezie. Coduri: M54.5 18286-01[65] Dorsalgie joas Injectarea agentului anestezic n jurul prii lombare a sistemului nervos simpatic
EXEMPLUL 2: Diagnostic: Pacient internat n spital pentru investigarea 'durerii cronice ireductibile'. Cauza i localizarea durerii nedeterminate n timpul episodului de ngrijiri. Codificai: R52.1 Durere cronic ireductibil
EXEMPLUL 3: Diagnostic: Pacient internat cu cancer de plmni se observ c sufer n timpul episodului de ngrijiri de durere sever de oase secundar metastazelor osoase. Pacientul primete morfin pentru controlul durerii. Coduri: C34.9 M8010/3 C79.5 M8010/6 Tumor malign a bronhiilor sau plmnului, nespecificat Carcinom nespecificat altminteri Tumor malign secundar a osului i mduvei osoase Carcinom metastatic nespecificat altminteri
1808
INCONTINENA
Incontinena este semnificativ clinic atunci cnd ea: nu este considerat clinic a fi normal fiziologic, nu este considerat clinic a fi normal dezvoltat, sau este persistent la pacienii cu incapacitate sau retardare mental semnificative.
Codurile de incontinen urinar i a materiilor fecale (R32 Incontinen urinar nespecificat, R15 Incontinena materiilor fecale) ar trebui s fie alocate numai cnd incontinena este prezent la externare sau persist cel puin 7 zile.
1809
CONVULSII FEBRILE
Definiie Convulsiile febrile (atacurile febrile) se produc mai nti la copiii n vrste ncepnd de la 6 luni la 7 ani, n asociere cu febra i n general fr evidena unei infecii intracraniene sau altei cauze definite. Este important de notat c aceste convulsii febrile nu se produc la aduli, iar dac un diagnostic de convulsii febrile este raportat la pacienii care nu ntrunesc criteriile de vrst pentru acest standard, ar trebui s fie consultat clinicianul pentru clarificri. Convulsiile febrile simple sau benigne sunt definite clinic ca fiind scurte (mai puin de 15 minute ca durat), solitare i generalizate. Convulsiile febrile care nu sunt simple sau sunt complicate sunt definite clinic ca fiind fie de natur focal, avnd o durat de 15 minute sau mai mult, cu semne focal neurologice asociate, fie este posibil s revin de dou sau mai multe ori n mai puin de 24 de ore. Majoritatea convulsiilor febrile sunt simple i aceste convulsii nu necesit un tratament altul dect observarea. Tratamentul pentru convulsiile care nu sunt simple implic inserarea unei canule intravenos, administrarea de medicamente pentru oprirea atacurilor, i ocazional va include ventilarea mecanic (din cauza apneei induse medicamentos sau continurii atacurilor). Totui, toate convulsiile febrile sunt alarmante i este ntotdeauna necesar de a nltura orice cauz de baz, cum ar fi epilepsia, encefalita, hemoragia intracerebral, gastroenterita, otita medie, septicemia, pneumonia sau meningita. Codificatorii clinici ar trebui s fie ateni la terminologia variat asociat cu convulsiile febrile. Termenul 'atac febril' este sinonim cu convulsiile febrile. Un 'acces', unde acces este asociat cu febra (pirexia), este de asemenea sinonim cu convulsiile febrile.
231
Clasificare Distincia dintre convulsiile febrile simple (benigne) i care nu sunt simple (complicate) nu are nici o putere asupra clasificrii acestora i este furnizat pentru ca cei care codific s fie ateni la semnificaia entitii clinice a convulsiilor febrile. R56.0 Convulsii febrile ar trebui s fie alocat ca diagnostic principal n cazurile convulsiilor febrile (simple sau complicate) acolo unde nu este documentat nici o cauz de baz. Unde cauza de baz este documentat, convenia diagnosticului principal ar trebui s fie urmat (vezi ACS 0001 Diagnosticul principal, pag. 6).1
Extras din NCCH ICD-10-AM, iulie 2002, Simptome, Semne i Rezultate Anormale Clinice i de Laborator, Neclasificate Altundeva.
Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe
19
LEZIUNI TRAUMATICE, OTRVIRI I ALTE CONSECINE ALE CAUZELOR EXTERNE

OTRVIRE
Definiie Otrvirea prin medicamente include medicamentele luate din greeal, sinuciderea sau omuciderea, efectele adverse ale medicamentelor prescrise luate n combinaie cu medicamente autoprescrise i intoxicaiile. Otrvirea implic folosirea improprie. Clasificare Otrvirea este clasificat la categoriile T36T50 Otrviri prin droguri, medicamente i substane biologice. Aceste coduri descriu tipul de medicamente care au fost cauza otrvirii. mpreun cu codul pentru otrvire, ar trebui alocat un cod de diagnostic adiional pentru a indica orice manifestare semnificativ (de ex.: coma, aritmia). Excepia de la regul o constituie supradoza de insulin, unde codul E1.64 (*Diabet mellitus cu hipoglicemie) este ordonat primul i codul pentru otrvire (T38.3 Insulina i hipoglicemiante orale [antidiabetice]) este ordonat ca diagnostic adiional (vezi ACS 0401 Diabet mellitus i intolerana la glucoz, apg. 87). EXEMPLUL 1: Diagnostic: Coma datorit supradozei de Codein Coduri: T40.2 R40.2 Otrvirea prin narcotice i psihodisleptice [halucinogene], alte opiacee Coma, nespecificat
1901
1902
EFECTE ADVERSE ALE MEDICAMENTELOR

Definiie Efectele adverse ale substanelor administrate corect includ reacii alergice, hipersensibilitate, reacie idiosincratic, interaciuni ale medicamentelor (cnd fiecare este substana administrat corect) i situaii similare care implic mai nti folosirea corect a medicamentelor. Clasificare Efectele adverse ale substanelor administrate corect sunt clasificate dup natura efectului advers. Codul cauzei externe trebuie s fie alocat pentru a indica medicamentul sau agentul medicamentos care provoac efectul advers. EXEMPLUL 1: Diagnostic: Gastrit datorit Aspirinei luat conform prescripiei Coduri: K29.7 Gastrit, nespecificat Y45.1 Salicilai provocnd efecte adverse n folosire terapeutic Un cod adecvat al locului de producere (Y92.-). Dac manifestarea reaciei adverse la medicament este nespecificat, alocai codul T88.7 Efect advers nespecificat al unui drog sau medicament.
235
1903
DOU SAU MAI MULTE MEDICAMENTE LUATE N COMBINAIE

Medicaie combinat cu alcool O reacie advers a unui medicament luat n combinaie cu alcool ar trebui s fie codificat ca otrvire cu ambii ageni. EXEMPLUL 1: Diagnostic: Depresie sever a centrului respirator datorit Seconalului luat n combinaie cu alcool (accidental) Coduri: T42.3 G93.8 T51.0 X41 Otrvirea cu medicamente antiepileptice, sedativ hipnotic i de antiparkinsonism, barbiturice Alte tulburri specificate ale creierului Efectul toxic al alcoolului, etanol Intoxicaii accidentale prin sau expunere la antiepileptice, sedative, hipnotice, antiparkinsoniene i psihotrope, neclasificate altundeva X45 Intoxicaii accidentale prin expunere la alcool Un cod adecvat al locului de producere (Y92.-) i un cod de activitate (U73.-).
Not: Ordonarea codurilor de cauz extern poate varia de la stat la stat. Medicament prescris luat n combinaie cu un medicament neprescris O reacie advers care se produce din cauza combinaiei dintre un medicament prescris i unul neprescris ar trebui s fie codificat ca otrvire prin ambii ageni. EXEMPLUL 2: Diagnostic: Hematemez datorit folosirii n combinaie de Coumadin (prescris) i Aspirin (neprescris) (accidental) Coduri: T45.5 Intoxicaie prin anticoagulante K92.0 Hematemez T39.0 Intoxicaie prin salicilai X44 Intoxicaii accidentale prin i la expunere la alte medicamente i substane biologice nespecificate X40 Intoxicaii accidentale prin sau la expunere la analgezice neopiacee, antipiretice i antigripale Un cod adecvat al locului de producere (Y92.-) i un cod de activitate (U73.-).
Dou sau mai multe medicamente prescrise luate n combinaie Dac o reacie advers se produce din cauza combinaiei a dou sau mai multe medicamente prescrise, ambii ageni sunt codificai ca reacii adverse ale substanelor corect administrate. EXEMPLUL 3: Diagnostic: Com datorit antihistaminelor i barbituricelor luate n combinaie (fiecare prescris) Coduri: R40.2 Com, nespecificat Y43.0 Reacie advers la medicamente anti-alergice i anti-emetice Y47.0 Reacie advers la barbiturice, neclasificate altundeva Un cod adecvat al locului de producere (Y92.-) Not: Dac medicamentul specific nu este indexat n ICD-10-AM, folosii codul pentru tipul medicamentului (de ex.: anti-alergice).
1904
COMPLICAII PROCEDURALE Definiie

Complicaia procedural n sensul su cel mai larg, o 'complicaie' poate: fi strns legat de procesul bolii rezult din lipsa unei intervenii (de ex.: eecul n tratamentul unei afeciuni) fi legat de interaciunea complex dintre procesul bolii i intervenie fi direct legat de o intervenie (de ex.: proceduri (ne)invazive, de chirurgie, de anestezie, medicaie)
Avnd n vedere scopurile acestui standard de codificare, o complicaie procedural este definit ca: O afeciune sau leziune care este asociat mai degrab unei intervenii chirurgicale/procedurale dect procesului bolii pacientului.
Exemple de complicaii procedurale
Exemple de complicaii procedurale care pot fi asociate diferitelor tipuri de proceduri sunt infecia, dehiscena plgii i leziunea chirurgical. Complicaiile procedurale se pot produce: n timpul procedurii (vezi Accident, mai jos) dup procedur (vezi Complicaie timpurie i complicaie trzie, mai jos) i n unele cazuri, ani mai trziu (vezi Complicaie trzie, mai jos)
Terminologia privind documentaia i indexul
O complicaie care se produce n perioada post-procedural, i este documentat folosind o terminologia cum ar fi 'postoperator', poate s nu se ncadreze n definiia complicaiei procedurale (de mai sus) i nu este deci codificat ca o complicaie procedural. n acest standard termenul 'postprocedural' se poate referi la un eveniment care se produce dup o procedur neinvaziv, procedur invaziv, anestezie sau chirurgie. Termenul 'Postprocedural' apare numai n index atunci cnd afeciunea la care este asociat se ncadreaz n definiia complicaiei procedurale (mai sus). n scopul codificrii complicaiile sunt mprite n:
Accident
Un accident este definit ca un eveniment advers care se produce N TIMPUL ngrijirilor medicale sau chirurgicale. El poate fi observat n momentul procedurii, de exemplu, n timpul inventarierii chirurgicale postoperatorii lipsete un burete, iar plaga trebuie s fie re-deschis. Pe de alt parte, evenimentul care s-a produs n timpul interveniei chirurgicale poate s nu fie observat pn la terminarea respectivei intervenii. De exemplu, un pacient nu se poate recupera dup ateptri n urma unei intervenii chirurgicale abdominale i la laparotomie se decoper i se coase pe muchie o mic leziune accidental a intestinului (neptur accidental n timpul procedurii iniiale). Ambele exemple ntrunesc definiia accidentului. Un accident se poate produce fr nici o reacie advers din partea pacientului. De exemplu, o mic leziune accidental a unui organ nvecinat poate fi reparat n momentul producerii ei fr ca pacientul s sufere vreo consecin advers.
Complicaie timpurie
O complicaie timpurie este aceea care se produce la < 29 zile dup procedur i nu este evident n momentul efecturii procedurii.
Complicaie trzie
O complicaie trzire este aceea care se produce sau persist > 28 zile dup procedur. n unele cazuri, poate exista o complicaie 'funcional', de ex.: hipotiroidism postprocedural. Aceste complicaii pot persista muli ani dup procedur.
237
Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe Sechele
O sechel a unei complicaii este o afeciune curent care este rezultatul unei complicaii postprocedurale care s-a produs anterior. Aceast complicaie anterioar poate s fi fost clasificat la oricare dintre categoriile de mai sus, adic accident, complicaie timpurie sau complicaie trzie. Aa cum s-au clasificat i alte sechele n ICD-10-AM, nu exist o limit de timp dup care un cod de sechel s poat fi folosit. Totui, trebuie s fi existat o prim complicaie postprocedural anterioar dezvoltrii sechelei. De exemplu, emacierea muchiului ca rezultat al leziunii nervului produs n timpul unei proceduri cu trei ani n urm ar fi codificat ca o sechel. Totui, deplasarea unui aparat prostetic intern la 2 ani dup intervenia chirurgical original ar fi clasificat ca o complicaie trzie i nu este rezultatul unei complicaii postprocedurale timpurii.
Afeciunea postprocedural tranzitorie
Unele afeciuni tranzitorii se produc n perioada postprocedural dar nu sunt considerate drept complicaii postprocedurale. Exemplele de asemenea afeciuni sunt: anemia confuzia durere de cap hipotensiune parestezia stare de vom aritmii cardiace tulburri electrolitice hipertensiune grea retenie urinar
Clasificare
Clasificarea afeciunilor tranzitorii Afeciunile tranzitorii nu ar trebui s fie codificate drept complicaii postprocedurale cnd se produc n perioada postprocedural, dac ele nu sunt prezente la externare sau persit postprocedural timp de 7 zile sau exist documentaia efectuat de clinician prin care se confirm afeciunea ca fiind o complicaie a unei proceduri. Dac nu se poate determina c afeciunea este tranzitorie sau persistent, atunci afeciunea nu ar trebui s fie codificat ca o complicaie postprocedural. Totui, ea poate nc s primeasc un cod dac ntrunete criteriile unui diagnsotic adiional (dup cum se arat n ACS 0002 Diagnostice adiionale, pag. 9). Not: Codurile de proceduri din ICD-10-AM nu sunt incluse n exemplele din acest standard. EXEMPLUL 1: Repararea electiv a anevrismului aortic abdominal. Intervenia chirurgical a decurs aproape n limite normale. S-a dezvoltat oliguria n perioada postoperatorie, dar aceasta a rspuns la fluide, iar nivelul creatininei a rmas n limite normale. Pacientul a fost externat n stare bun la 8 zile dup intervenie. Coduri: I71.4 R34 Anevrism aortic abdominal, fr meniunea rupturii Anuria i oliguria
EXEMPLUL 2: Excizia electiv a neuromului acustic prin abord suboccipital. Pacientul s-a plns de dureri de cap n perioada postoperatorie, fiind tratat cu analgezice. Controlul durerii de cap a continuat s fie o problem n perioada spitalizrii, necesitnd nc alinarea durerii din 4 n 4 ore pn la externare. Coduri: D33.3 M9560/0 T81.8 R51 Y83.8 Y92.22 Neoplasm benign al nervilor cranieni Neurinom nespecificat altminteri Alte complicaii ale unui act medical de diagnostic i tratament, neclasificate altundeva Cefalee Alte acte medicale Domeniul serviciului de sntate
Clasificarea accidentelor
Cod de diagnostic
Cnd nu se produce nici o reacie advers, accidentul se clasific cu: un diagnostic de la blocul T80T88 Complicaii ale ngrijirilor medicale sau chirurgicale, neclasificate altundeva, i un cod al cauzei externe de la blocul Y60Y69 Accidente suferite de pacieni n timpul ngrijirilor medicale i chirurgicale sau blocul Y70Y82 Aparate medicale asociate accidentelor n cursul actelor medicale de diagnostic i tratament. (Vezi urmtoarea seciune pentru alocarea corect a codului cauzei externe).
EXEMPLUL 3: Cistoscopie pentru diatermia trigonitei. La cistoscopie uretra distal a fost lacerat accidental. Laceraia a fost suturat n timpul cistoscopiei. Pacientul nu a suferit nici o reacie advers de la accident n timpul rmas din episodul de ngrijiri. Coduri: N30.3 T81.2 Y60.0 Y92.22 Trigonita Perforaia i lacerarea accidental n cursul unui act medical de diagnostic i tratament, neclasificat altundeva Tiere, nepare, perforare sau hemoragie accidental n cursul actelor medicale i chirurgicale, n cursul interveniei chirurgicale Locul producerii, domeniul serviciului de sntate
n acest exemplu, pacientul nu a suferit nici o afeciune legat de accident i deci sunt alocate un cod de la blocul T80T88 i un cod pentru cauza extern de la blocul Y60Y69. Atunci cnd exist o reacie advers a pacientului, accidentul este clasificat cu: un cod de diagnsotic de la blocul T80T88 Complicaii al tratamentului chirurgical i medical, neclasificat altundeva, i un cod de diagnostic de la Capitolele I la XVIII indicnd tipul specific al reaciei adverse, i un cod pentru cauza extern de la blocul Y60Y69 Accidente i complicaii n cursul actelor medicale i chirurgicale sau blocul Y70Y82 Aparate medicale asociate accidentelor n cursul actelor medicale de diagnostic i tratament. (Vezi urmtoarea seciune pentru alocarea corect a codului cauzei externe). EXEMPLUL 4: Colonoscopia i cauterizarea polipi colonici. n timpul procedurii peretele colonului a fost perforat, iar pacientul a dezvoltat o peritonit acut. Coduri: K63.5T81.2 Polip al colonului Perforaia i lacerarea accidental n cursul unui act medical de diagnostic i tratament, neclasificate altundeva K65.0 Peritonit acut Y60.4 Tiere, nepare, perforare sau hemoragie accidental n cursul actelor medicale i chirurgicale n cursul unei examinri endoscopice Y92.22 Locul producerii, domeniul serviciului de sntate
Codul cauzei externe
Cnd se aloc un cod pentru cauza extern a accidentului, ar trebui s fie dat un cod de la blocul Y60Y69 Accidente i complicaii n cursul actelor medicale i chirurgicale atunci cnd accidentul se produce din cauza unei intervenii umane n timpul unei proceduri. Din contr, un cod de la blocul Y70Y82 Aparate medicale asociate accidentelor n cursul actelor medicale de diagnostic i tratament ar trebui s fie alocat atunci cnd accidentul este provocat direct de un aparat, prostez, implant sau material i nu de intervenia uman I accidentul se produce i este notat mai degrab n momentul efecturii procedurii, dect ca o complicaie trzie.
239
EXEMPLUL 5: Pacient cu sindromul de boal sinusal internat pentru inserarea unui pacemaker permanent cu camer dual cu inserarea transvenoas a electrozilor. Testarea pacemaker-ului n timpul procedurii relev o problem cu generatorul de puls care nu poate fi corectat prin reprogramare. Generatorul de puls este nlocuit fr alt incident. Coduri: I49.5 T82.1 Y71.2 Y92.22 Sindromul de boal sinusal Complicaia mecanic a unui aparat electronic cardiac Aparate cardio-vasculare asociate accidentelor, prosteze i alte implanturi, materiale i aparate accesorii Locul producerii, domeniul serviciului de sntate
EXEMPLUL 6: La ase luni dup o procedur de reconstrucie a snului post mastectomie, se observ c siliconul implantului de sn s-a deplasat. Implantul este nlocuit. Coduri: T85.4 Y83.1 Y92.22 Complicaia mecanic a unei prosteze i implant mamar Intervenie chirurgical cu implantaie de prostez intern Locul producerii, domeniul serviciului de sntate
Clasificarea complicaiilor timpurii i trzii

Cod de diagnostic
Complicaiile postprocedurale timpurii sunt clasificate n general la T80T88 Complicaii ale tratamentului chirurgical i medical, neclasificate altundeva, totui, notai c blocul este unul neclasificat altundeva cu o not explicativ privind excluderile. O seciune a acestei note privind excluderile cuprinde cuvintele ' complicaii specifice clasificate altundeva' cu unele exemple ale tipurilor de complicaii care sunt codificate la seciunea 'postprocedural' din anumite capitole. Cele mai multe complicaii trzii sunt clasificate la blocurile 'tulburri postprocedurale' (vezi lista de mai jos). Exemple ale tulburrilor trzii/funcionale sunt sindromul limfo-edem post mastectomie, insuficien ovarian postprocedural, insuficien pulmonar cronic urmnd interveniei chirurgicale, fibroza plmnului urmnd radiaiei. E89 G97 H59 H95 I97 J95 K91 M96 N99 Tulburri postprocedurale metabolice i endocrine, neclasificate altundeva Afeciunile postprocedurale ale sistemului nervos, neclasificate altundeva Afeciunile postprocedurale ale ochiului i anexelor sale, neclasificate altundeva Afeciuni postprocedurale la nivelul urechii i apofizei mastoide, neclasificate altundeva Afeciuni postchirurgicale sau postprocedurale pe aparatul circulator, neclasificate altundeva Tulburri respiratorii postprocedurale, neclasificate altundeva Afeciunile postprocedurale ale aparatului digestiv, neclasificate altundeva Afeciunile postprocedurale ale sistemului osteo-articular i ale muchilor, neclasificate altundeva Afeciunile postprocedurale ale aparatului genito-urinar, neclasificate altundeva
Indexul trebuie s fie urmat cu mult atenie n fiecare caz pentru a aloca un cod corect. Dac nu exist vreun subtermen specific pentru 'postprocedural' n Index sub termenul principal, urmeaz cutarea pentru 'Complicaii', urmat de sistemul uman relevant la care complicaia se refer i apoi 'postprocedural'. Un cod adiional de la Capitolul I pn la XVIII poate fi alocat pentru a furniza o specificaie a afeciunii.
Codul cauzei externe
Codurile pentru cauza extern, att pentru complicaiile timpurii, ct i pentru cele trzii, sunt: Y83Y84 Acte chirurgicale i alte acte medicale la originea unor reacii anormale ale pacientului sau complicaiilor, fr meniunea accidentului n cursul interveniei
EXEMPLUL 7: Diagnostic: Infecia plgii n cicatricea colecistectomiei, la 5 zile postoperator Cutai: Infecie - plag - - postprocedural neclasificat altundeva T81.4 Coduri: T81.4 Infecia dup un act medical de diagnostic i tratament, neclasificat altundeva Y83.6 Ablaia unui alt organ (parial) (total) Y92.22 Locul producerii, domeniul serviciului de sntate EXEMPLUL 8: Diagnostic: Endoftalmie ca urmare a unei intervenii chirurgicale intraoculare de cataract Cutai: Endoftalmie nici un subtermen pentru postprocedural/postoperator Complicaii - ochi - - postprocedural H59.9 - - - specificat neclasificat altundeva H59.8 Coduri: H59.8 Alte afeciuini ale ochiului i anexelor sale dup un act medical n vederea diagnosticului i tratamentului H44.1 Alte endoftalmii Y83.1 Intervenie chirurgical cu implantaie de prostez intern Y92.22 Locul producerii, domeniul serviciului de sntate EXEMPLUL 9: Diagnostic: Amoreal persistent ca urmarea a unei injecii de anestezie local Cutai: Amoreal nici un subtermen pentru postprocedural/postoperator Complicaii - anestezia, anestezic (vezi de asemenea Anestezia, complicaie sau reacie neclasificat altundeva NEC) neclasificat altundeva T88.5 Coduri: T88.5 Alte complicaii consecutive anesteziei R20.8 Tulburrile sensibilitii cutanate, alte i neprecizate Y84.8 Alte acte medicale Y92.22 Locul producerii, domeniul serviciului de sntate Clasificarea sechelelor complicaiilor ngrijirilor chirurgicale Codificarea sechelelor complicaiilor ngrijirilor chirurgicale necesit cel puin patru coduri: afeciunea sau natura rezidual a sechelei (afeciunea curent) T98.3 Sechelele complicaiilor ngrijirilor chirurgicale i medicale, neclasificate altundeva Y88.Acte medicale i chirurgicale considerate cauz extern a sechelelor Y92.22 Locul producerii, domeniul serviciului de sntate
EXEMPLUL 10: Osteomielita cronic a piciorului stng ca rezultat al unei infecii anterioare produs de un aparat ortopedic cu fixare intern Coduri: M86.66 Alt osteomielit cronic, membru inferior T98.3 Sechelele complicaiilor ngrijirilor chirurgicale i medicale, neclasificate altundeva Y88.3 Sechelele actelor medicale i chirurgicale la originea reaciilor anormale ale pacientului sau complicaiilor ulterioare fr meniunea accidentului n cursul interveniei Y92.22 Locul producerii, domeniul serviciului de sntate
241
1905
LEZIUNEA NCHIS A CAPULUI /PIERDEREA CUNOTINEI/COMOIA

Clasificare Pentru leziuni la cap cum ar fi fracturi, leziuni intracraniene i pierderea cunotinei raportat, codurile ar trebui s fie alocate pentru fiecare tip de leziune (de ex.: fracturi (S02.-), leziuni intracraniene (S06.1S06.9) i pierderea cunotinei (S06.01S06.05)). EXEMPLUL 1: Diagnostic: Pacientul a suferit o fractur a osului etmoid (raze-X) i un hematom mare subdural (scanare CT). A fost raportat o pierdere de cunotin cu o durat nespecificat. Coduri: S06.5 Hemoragia subdural traumatic S02.1 Fractura bazei craniului S06.01 Pierderea cunotinei pe o durat nespecificat vezi blocul[1952] Tomografie computerizat a creierului
Pierderea cunotinei
Dac a fost raportat o pierdere de cunotin n plus fa de alt leziune cranian i intracranian, ar trebui s fie alocat un cod de la S06.01S06.05 (Leziuni traumatice) ca un cod adiional la tipul leziunii.
Comoia i 'leziunea capului'
Codul S06.00 Comoie ar trebui s fie alocat numai dac a fost raportat 'comoia' de ctre un medic fr alt descriere sau clarificare a strii de cunotin. 'Leziunea capului' i 'Leziunea nchis a capului' nu sunt diagnostice specifice, iar codificatorii clinici ar trebui s verifice nregistrarea pentru un diagnostic mai specific. Fr alt clarificare a acestor diagnsotice, ar trebui s fie alocat urmtorul cod: S09.9 Leziune traumatic a capului, nespecificat Not: Dac 'comoia', 'leziunea capului' sau 'leziunea nchis a capului' este raportat cu specificarea pierderii cunotinei, codificai numai pierderea cunotinei (S06.01S06.04). EXEMPLUL 2: Diagnostic: Pacient diagnosticat cu leziune nchis a capului. A fost raportat o pierdere de cunotin de 3 ore. Cod: S06.03 Pierdere a cunotinei de durat moderat [de la 30 minute la 24 ore]
EXEMPLUL 3: Diagnostic: Pacient diagnosticat cu leziune nchis a capului. Pacientul a suferit o comoie sever cu raportarea pierderii cunotinei de 3 ore. O scanare CT a capului a demonstrat o hemoragie intracerebral. Coduri: S06.23 Hematoame multiple intracerebrale i cerebelare S06.03 Pierdere a cunotinei cu durat moderat [de la 30 minute la 24 ore] Vezi blocul [1952] Tomografie computerizat a creierului
Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe Coma neasociat leziunii capului
Folosii urmtoarele coduri de simptome acolo unde nici o leziune a capului nu este documentat: R40.0 R40.1 R40.2 Somnolena Stupoarea Coma, nespecificat
EXEMPLUL 4: Diagnostic: Pacient internat ca urmare a unui MVA cu durere abdominal dar fr o leziune a capului raportat. Starea de cunotin a pacientului s-a deteriorat n urmtoarele 24 de ore, totui, o scanare CT a capului nu arat anormaliti. Pacientul a fost anterior diagnosticat cu embolie grsoas i rmne n com 3 zile. Coduri: T79.1 Embolie grsoas (traumatic) R40.2 Coma, fr precizare Vezi blocul [1952] Tomografie computerizat a creierului Codul S06.9 Leziune traumatic intracranian, nespecificat ar trebui s fie folosit rareori i numai acolo unde un diagnostic mai specific nu poate fi omis din foaia clinic.
1906
LEZIUNI CURENTE I VECHI

Definiie Leziunea curent o leziune pentru care repararea este n curs i nu este nc complet. Diagnosticul principal ar trebui s rmn ca un cod de leziune la repararea iniial sau ulterior a leziunii curente. (Vezi, de asemenea, ACS 1911 Arsuri (Reinternare pentru tratarea arsurilor, pag. 246).) Leziunea veche o leziune care a fost reparat. Totui, dup reparare, funcionalitatea a euat s se produc, i astfel se cere continuarea tratamentului. Urmai regula efectelor trzii n ACS 1912 Sechele ale leziunilor, otrvirilor, efectelor toxice i altor cauze externe, pag. 248.
1907
LEZIUNI MULTIPLE
Clasificare Leziunile ar trebui s fie codificate la locul/tipul individual ori de cte ori este posibil. Categoriile combinate de leziuni multiple T00T07 (Leziuni traumatice ale corpului cu localizri multiple) i codurile alocate n mod obinuit cu al patrulea caracter '.7', urmeaz s fie folosite numai acolo unde numrul leziunilor de codificat depete numrul maxim de cmpuri pentru codurile de diagnostice disponibile. n aceste cazuri, folosii coduri pentru locul/tipul individual pentru leziunile semnificative i categoriile multiple pentru a codifica leziunile mai puin severe (de ex.: leziuni superficiale cu multiple localizri, plgi deschise cu multiple localizri i deformate). Aceasta va asigura faptul c toate afeciunile semnificative sunt justificate i faptul c natura exact a leziunii este reflectat n coduri. (Vezi, de asemenea, ACS 0027 Codificare multipl, pag. 18).
243
EXEMPLUL 1: Diagnostic: Contuzie cerebral focal, amputaie traumatic a urechii, pierderea cunotinei, contuzia feei, gtului i umrului i laceraii ale obrazului i coapsei. Coduri: S06.31 Contuzie cerebral focal S06.01 Pierderea cunotinei pe o durat nespecificat S08.1 Amputaia traumatic a urechii S01.41 Plag deschis a obrazului S71.1 Plag deschis a coapsei S00.85 Leziune superficial a altor pri ale capului, contuzie S10.95 Leziune superficial a gtului, localizare nespecificat, contuzie S40.0 Contuzia umrului i antebraului n acest exemplu, S09.7 Leziuni traumatice multiple ale capului i T01.8 Plgi deschise cu alte localizri asociate ale corpului nu ar fi alocate, deoarece codurile individuale ar trebui s fie alocate ori de cte ori este posibil.
Ordonarea leziunilor multiple
n cazul leziunilor multiple specificate, selectai ca diagnostic principal afeciunea care prezint cea mai serioas ameninare pentru via. Dac cea mai serioas afeciune nu este identificat n foaia clinic, atunci clarificarea se va face mpreun cu clinicianul.
1908
LACERAII CU VTMAREA NERVULUI I TENDONULUI

Clasificare n cazurile n care laceraia implic vtmarea nervului i tendonului, codurile ar trebui s fie ordonate dup cum urmeaz: laceraie cu vtmarea nervului cea mai sever laceraie cu vtmarea tendonului cu severitate moderat laceraie fr complicaie cel mai puin sever
Plag deschis cu vtmarea arterei i nervului
Factorul precumpnitor ntr-o leziune vascular este potenialul pierderii membrului sau compromiterea lui. n aceste situaii, acolo unde se poate produce vtmarea arterial mpreun cu cea a nervului, ar trebui s se acorde prioritate ordonrii mai nti a vtmrii arteriale, urmat de vtmarea nervului, apoi urmat de laceraie. Unde nu exist nici un potenial pentru pierderea membrului, dar s-au produs att vtmarea nervului, ct i cea a arterei, clinicianul ar trebui s fie consultat pentru ordonarea corect.
1909
ABUZUL ASUPRA ADULTULUI I COPILULUI Clasificare

Victima n cazurile de abuz, n care documentarea confirm c leziunea(le) s-au produs ca rezultat al neglijrii i/ori maltratare, leziunea specific (de ex.: fractura braului) ar trebui s fie codificat ca diagnostic principal. Un cod pentru cauza extern ar trebui s fie, de asemenea, alocat pentru a descrie mecanismul leziunii(lor). Acolo unde o afeciune fizic, alta dect o leziune, a rezultat din neglijare sau maltratare, afeciunea specific (de ex.: proasta ngrijire) ar trebui s fie codificat ca diagnostic principal. Alocai un cod pentru diagnostic adiional de la categoria T74.- Sindroame datorite unor maltratri. Un cod pentru cauza extern de la Y06 Neglijarea i abandonul sau Y07 Alte sindroame datorite unor maltratri ar trebui s fie alocat ca adecvat.
EXEMPLUL 1: Diagnostic: Pacient n vrst se prezint pentru malnutriie generalizat datorit neglijenei din partea fiului (n a crui grij se afl). Coduri: E46 Malnutriia proteino-energetic nespecificat T74.8 Alte sindroame datorite maltratrii Y06.02 Neglijarea i abandonul, ali membri ai familiei Un cod adecvat pentru locul producerii (Y92.-) i un cod de activitate (U73.-).
n cazurile internrilor pentru abuz suspectat asupra unui adult/copil sau 'copil cu risc' unde nu sunt leziuni curente sau afeciuni legate de o maltratare documentat, un cod de la categoria T74 Sindroame datorite unor maltratri ar trebui s fie alocat ca diagnostic principal. EXEMPLUL 2: Diagnostic: Copil suspectat ca fiind abuzat fizic de printe. Nu exist leziuni sau afeciuni legate de abuzul aparent. Coduri: T74.1 Abuzul fizic Y07. 01 Alte sindroame datorite unor maltratri, de ctre printe Un cod adecvat pentru locul producerii (Y92.-) i un cod de activitate (U73.-).
Istoricul abuzului Din cauza naturii sensibile a acestei probleme, codurile pentru istoricul personal ar trebui s fie alocate numai cnd sunt sprijinite de documentaia din foaia clinic i sunt relevante n mod direct pentru episodul de ngrijiri. Atunci cnd istoricul abuzului este documentat fr alt calificare, ar trebui alocat codul Z91.8 Istoric personal legat de alti factori de risc specificati, neclasificati altundeva. Totui, dac istoricul de abuz este documentat ca fiind de natur sexual ori fizic, producndu-se n copilrie, istoricul este codificat dup cum urmeaz:
Istoric personal de abuz sexual produs n copilrie
Z61.8 Alte evenimente legate de o copilrie nefericit ar trebui s fie alocat pentru o documentare cum ar fi 'istoric de abuz sexual' nespecificat altminteri. Dac autorul abuzului sexual este cunoscut, alocai Z61.4 Dificulti legate de un pretins abuz sexual asupra copilului de ctre o persoan din anturajul lui imediat sau Z61.5 Dificulti legate de un pretins abuz sexual asupra copilului de ctre o persoan strin de anturajul lui imediat, ca adecvat.
Istoric personal de abuz fizic produs n copilrie
Codul Z61.6 Dificulti legate de o pretins maltratare fizic a unui copil ar trebui s fie alocat. Consilierea persoanele afectate de abuz, altele dect victima Atunci cnd internarea se face pentru consiliere/sftuire sau tratament pentru persoanele afectate de abuzul copilului, altele dect victima, alocai Z61.6 Dificulti legate de o pretins maltratare fizic a unui copil. Atunci cnd internarea se face pentru consiliere/sftuire sau tratament pentru persoanele afectate de abuzul soului(soiei) sau partenerului, alta dect victima sau autorul, alocai Z63.0 Dificulti n raporturile cu soul (soia) sau partenerul. Atunci cnd internarea se face pentru consiliere/sftuire sau tratament a rudelor sau prietenilor victimei sau a autorului, alocai Z63.7 Alte evenimente dificile cu inciden asupra familiei i gospodriei.
245
1910
LEZIUNEA PIELII Clasificare

Clarificarea cu clinicianul este necesar pentru afeciunile raportate ca 'leziunea pielii', din moment ce nu este clar din aceast descriere dac leziunea pielii are legtur cu o plag curent deschis sau cu sechela unei plgi deschise.
1911
ARSURI
Definiie Descrierea arsurilor mprit n 'grade' nu este relevant din punct de vedere clinic n Australia. Terminologia curent se refer la 'profunzimea' arsurii, de ex.: parial sau total. Aa cum termenul 'superficial' poate fi folosit clinic pentru a descrie att eritemul, ct i pustula (profunzime parial), codificatorii clinici ar trebui s verifice cu clinicianul nainte de a aloca un cod pentru eritem. n absena avizului clinicianului, o arsur 'superficial', care nu este specificat clar ca eritem, ar trebui s fie codificat ca arsur cu profunzime parial (pustule, pierdere de epiderm). Clasificare
Heliodermita este codificat la:
L55.0 L55.1 L55.2
Arsur de soare, eritem (Gradul I ICD-10) Arsur de soare, profunzime parial (Gradul II ICD-10) Arsur de soare, profunzime adnc (Gradul III ICD-10)
Ordonare
Codificai n primul rnd locul celei mai severe arsuri. De exemplu, o arsur profund adnc ar fi ordonat naintea unei arsuri profunde pariale. Chiar dac arsura profund parial se ntinde pe cea mai mare suprafa a corpului (BSA), totui arsura profund adnc ar trebui s fie orodonat prima. Dac exist multiple arsuri pe aceeiai profunzime a pielii, atunci locul cu cea mai grav BSA ar trebui s fie ordonat primul. Arsurile care cer grefe vor fi ordonate naintea celor care nu cer grefe.
Coduri de localizare
Arsurile ar trebui s fie codificate la localizrile individuale ori de cte ori este posibil. De exemplu, arsur profund parial a pielii peretelui abdominal i perineumului vor fi codificate la : T21.23 T21.25 T29.2 Arsur profund parial de piele a trunchiului, perete abdominal i Arsur profund parial de piele a trunchiului, organe genitale [extern] de preferat dect Arsuri ale regiunilor multiple ale corpului, nemenionndu-se depirea profunzimii pariale
Arsurile cu aceeai localizare dar de profunzime multipl, ar trebui s fie codificate la cele cu profunzimea cea mai sever. De exemplu, arsura cu profunzime parial i adnc a gleznei va fi codificat la: T25.3 Arsura cu profunzime adnc a gleznei i piciorului
Arsuri i leziuni multiple
Cnd numrul de coduri pentru un caz depesc numrul de cmpuri disponibile, codurile pentru arsurile multiple pot fi folosite pentru a se asigura c toate condiiile semnificative sunt codificate i grupate cu acuratee la AR DRGs. Dac sunt necesare coduri multiple, folosii-le pentru arsuri profunde pariale, cu mai multe coduri specifice de localizare pentru arsurile profunde adnci.
Suprafaa corpului (BSA)
Fiecare caz de arsur, cruia i s-a alocat un cod de la T20T25 Arsuri i coroziuni ale suprafeei externe a corpului dup localizare sau T29 Arsuri i coroziuni cu localizri multiple ale corpului (adic: excluznd ochiul i organele interne), ar trebui s aib alocat un cod de la categoria T31 Arsuri clasate dup ntinderea lezat a suprafeei corpului, pentru a identifica procentajul suprafeei corpului (BSA) implicat. Codul T31 este important n gruparea ARDRG i ar trebui s fie ordonat pentru a asigura includerea sa n procesul de grupare. El va fi n mod obinuit ordonat dup ultimul cod al localizrii. Codul T31 Arsuri clasate dup ntinderea lezat a suprafeei corpului trebuie s aib ntotdeauna cinci caractere. Al cincilea caracter al lui '0' indic existena a mai puin de 10% arsur profund adnc sau acolo unde componenta arsurii profunde adnci nu este specificat. Al patrulea caracter reprezint totalul tuturor procentelor zonelor individuale ale suprafeei corpului. Informaiile BSA ar trebui s fie furnizate de ctre personalul clinic pe diagrama arsurilor.
Arsuri datorite inhalrii
Orice component a leziunii datorit inhalrii ar trebui s fie codificat la categoria T27 Arsuri i coroziuni ale cilor respiratorii. Codul T31 Arsuri clasate dup ntinderea lezat a suprafeei corpului nu poate fi folosit cu codurile de la categoriile T27 Arsuri i coroziuni ale cilor respiratorii i T28 Arsuri i coroziuni ale altor organe interne dac nu sunt prezente, de asemenea, arsuri ale suprafeei corpului. Codurile de la categoria T27T28 nu ar fi n mod normal ordonate ca diagnostic principal dac sunt prezente arsuri externe, dac clinicianul nu a documentat clar faptul c arsura(ile) datorite inhalrii a fost cel mai semnificativ diagnostic.
Pansarea arsurilor
Pansarea arsurilor este codificat numai atunci cnd se efectueaz sub anestezie (vezi ACS 0042 Proceduri anormal codificate, pag. 46). Numai un cod ar trebui s fie alocat pentru pansamentele multiple ale arsurilor efectuate n timpul unui singur episod operator. Dac pacientul cu arsuri a fost pansat n localizri multiple, alocai codul care reflect suprafaa total pansat a corpului (vezi blocul [1600] Pansamentul arsurilor).
Internare pentru schimbarea pansamentului arsurilor
Alocai codul Z48.0 Supravegherea suturilor i pansamentelor chirurgicale pentru internrile n vederea schimbrii pansamentelor. Codul adecvat pentru arsur ar trebui s fie alocat ca un diagnostic adiional.
Reinternarea pentru tratarea arsurilor
Internrilor ulterioare pentru grefarea i debridarea arsurilor ar trebui s primeasc codul adecvat pentru arsur ca diagnostic principal, mai puin dac internarea nu este pentru tratamentul unei complicaii sau unui efect trziu, n care caz natura complicaiei sau efectului ar trebui s fie principale (de ex. contracturile datorit cicatricilor).
Codificarea infeciilor la pacienii ari
Exist un standard de practic clinic n monitorizarea pacienilor ari pentru a trata infeciile n mod profilactic. De aceea, clinicianul ar trebui s fie consultat ntotdeauna nainte ca un cod pentru infecie s fie alocat.
247
1912
SECHELE ALE LEZIUNILOR, OTRVIRILOR, EFECTELOR TOXICE I ALTOR CAUZE EXTERNE

Definiie O 'sechel' a unei leziuni este o afeciune curent care a fost cauzat de o leziune, otrvire, efect toxic sau alt cauz extern produs anterior. EXEMPLUL 1: Strictura esofagian datorit ingestiei anterioare de acid hidrocloric. Clasificare Nu exist limit de timp atunci cnd se poate folosi un cod de sechel. Afeciunea rezidual poate fi aparent urmnd imediat fazei acute, aa cum ar fi corpuri libere ntr-o ncheietur datorit unei fracturi anterioare, sau se poate produce luni sau ani mai trziu, cum ar fi cicatrizarea datorit unei laceraii anterioare a tendonului. O sechel a unei leziuni, otrviri, efect toxic sau a altei cauze externe poate fi documentat n unul din urmtoarele moduri: trziu (efect de) vechi sechela de datorit unei leziuni, otrviri, efect toxic sau altei cauze externe anterioare, care s-a produs ntr-un episod de ngrijiri anterior urmnd unei leziuni, otrviri, efect toxic sau altei cauze externe anterioare, care s-a produs ntr-un episod de ngrijiri anterior
n cazul n care cauza de baz nu mai este curent, nu se aloc un cod pentru o leziune acut, otrvire, efect toxic sau alt cauz extern. EXEMPLUL 2: O internare pentru repararea tendonului, dup laceraia tendonului degetului care s-a produs cu dou sptmni n urm, nu este o sechel din moment ce laceraia este nc prezent i tratat. Codificarea sechelei unei leziuni, otrviri, efect toxic sau altei cauze externe necesit trei coduri: afeciunea rezidual sau natura sechelei (afeciunea curent) cauza sechelei (afeciunea anterioar) cauza extern a leziunii, otrvirii, efectului toxic etc.
Afeciunea rezidual sau natura sechelei este ordonat prima, urmat de cauza efectului trziu. EXEMPLUL 3: Diagnostic: Fractur de radius ru consolidat cauzat de cderea de pe scar, acas, n timp ce zugrvea casa. Coduri: M84.03 Fractura ru consolidat, antebra T92.1 Sechelele unei fracturi a braului Y86 Sechele ale altor accidente Un cod adecvat pentru locul producerii (Y92.-)
Codurile pentru diagnosticul de sechel a leziunii sunt: T90.Sechele ca urmare a leziunilor capului T91.Sechele ca urmare a leziunilor gtului i trunchiului T92.Sechele ca urmare a leziunilor membrului superior T93.Sechele ca urmare a leziunilor membrului inferior T94.Sechele ca urmare a leziunilor cu localizri multiple ale corpului i neprecizate T95.Sechele ale arsurilor, coroziunilor, degerturilor T96 Sechele ale intoxicaiilor prin medicamente i substane biologice T97 Sechele ca urmare a efectelor toxice ale substanelor de origine n special nemedicamentoas T98.Sechele ca urmare a cauzelor externe, alte i nespecificate Codurile pentru cauza extern a sechelei sunt: Y85.Sechelele unui accident de transport Y86 Sechelele altor accidente Y87.Sechelele unei auto-lezri, unei agresiuni sau unui eveniment neintenionat Y88.Acte medicale i chirurgicale considerate cauz extern a sechelelor Y89.Sechelele altor cauze externe Continuarea tratamentului unei leziuni (de ex.: ndeprtarea unui cui ortopedic) nu trebuie s fie privit ca o sechel a leziunii iniiale. Aceste cazuri ar trebui s fie alocate la un cod Z adecvat care s descrie necesitatea unei tratri viitoare (de ex.: Z47.0 ngrijire de control implicnd ndeprtarea unei plci sau a altor prosteze interne de fixaie) cu un cod adecvat pentru procedur.
1913
INFECIA PLGII DOBNDIT N SPITAL

Definiie Infecia prezent ntr-o ran care este supus unei intervenii chirurgicale este una din care se dreneaz sau se obine material purulent. O reacie produs n jurul materialului de sutur este exclus din definiie i nu ar trebui s fie codificat ca infecie de spital. Clasificare Codificai T81.4 Infecia dup un act medical de diagnostic i tratament, neclasat la alte locuri mpreun cu un cod relevant al complicaiei cauzei externe Y60Y69 Accidente i complicaii n cursul actelor medicale i chirurgicale, Y70Y82 Aparate medicale asociate accidentelor n cursul actelor medicale de diagnostic i tratament i Y83Y84 Acte chirurgicale i alte acte medicale la originea unor reacii anormale ale pacientului sau complicaiilor ulterioare, fr meniunea accidentului n cursul interveniei.
1914
PLAGA DEZGOLIT
Definiie O plag dezgolit este ndeprtarea pielii i esutului subcutanat din fascia legat de traum. Aceasta poate fi complet sau incomplet. Tipul complet implic lamboul pielii iar esutul subcutanat este complet ndeprtat sau atrn de nite fire ca de a, astfel c esutul, fiind neviabil, este excizat. Tipul incomplet implic faptul c lamboul rmne ataat de un pedicul de o dimensiune semnificativ, astfel nct tot lamboul sau o parte din acesta este viabil. n funcie de viabilitate, lamboul poate necesita excizia esutului ischemic. O plag dezgolit nchis se poate produce cnd pielea devitalizat se desprinde la cteva zile dup accident. Un exemplu ar fi atunci cnd degetul unei persoane poate suferi o leziune prin sfrmare, vtmnd grav vasele de snge ale degetului cnd peste mn a trecut un autobuz. n timp ce mecanismul este acelai, nu exist nici o asociere cu plaga extern.
249
Clasificare
Plag dezgolit complet:
Alocai un cod pentru 'locul plgii deschise'. Alocai un cod pentru locul 'leziunii vasului de snge', dac se aplic. Alocai un cod pentru excizia esutului, dac este efectuat. Alocai un cod pentru gref sau reparare lambou, dac este efectuat.
Plag dezgolit incomplet:
Alocai un cod pentru 'locul plgii deschise'. Alocai un cod pentru excizia esutului, dac este efectuat. Alocai un cod pentru gref sau reparare lambou, dac este efectuat.
Plag dezgolit nchis:
Alocai un cod pentru 'locul leziunii vasului de snge'. Nu alocai un cod pentru plaga deschis. Alocai un cod pentru excizia esutului, dac este efectuat. Alocai un cod pentru gref sau reparare lambou, dac este efectuat.
1915
LEZIUNEA MDUVEI SPINRII

Definiie
Leziunea mduvei spinrii
(include paraplegia i cvadriplegia traumatice)
Traumatismul mduvei spinrii avnd ca rezultat pierderea funciei senzoriale/motorii i care duce la paralizia membrelor i/sau trunchiului (adic.: paraplegia/cvadriplegia/tetraplegia).
Paraplegia
Paraplegia este disfuncionalitatea sau pierderea funciei motorii i/sau senzoriale n segmentele neurologice toracice, lombare sau sacrale, secundar vtmrii elementelor neurale din coloana vertebral. Paraplegia nu afecteaz braele dar, depinznd de nivel, poate include trunchiul, picioarele sau organele pelvine. Acest termen este corect folosit pentru a descrie leziunile cauda equina i conus medullaris, dar nu ar trebui folosit atunci cnd se face referire la leziunile plexului lombo-sacral sau la leziunea nervilor periferici situai n afara canalului neural. (Miller-Keane, Enciclopedia & Dicionar de ngrijiri Medicale i Domenii nrudite ale Sntii, (A 6-a ed.) 1997)
Cvadriplegia
Cvadriplegia este paralizia tuturor celor patru membre. Funcia motorie i/sau senzorial din segmentele cervicale ale coloanei vertebrale este afectat sau pierdut datorit vtmrii unei pri a mduvei spinrii, care are drept rezultat funcionarea defectuoas a braelor, ca i a picioarelor, trunchiului sau organelor pelvine. Acest termen nu include afeciunile datorite leziunilor plexului brahial sau leziunilor nervilor periferici situai n afara canalului spinal. (Miller-Keane, Enciclopedia & Dicionar de ngrijiri Medicale i Domenii nrudite ale Sntii, (A 6-a ed.) 1997)
Tip de rnire a mduvei spinrii
Tipul de rnire a mduvei spinrii ar trebui s fie primul cod alocat la leziunea mduvei spinrii (de ex.: rnire complet sau incomplet). Urmtoarele definiii ar trebui s fie notate: Rnirea complet se refer la seciunea transversal sau ablaia total a funciei din mduva spinrii la locul leziunii. Rnirea incomplet se refer la situaiile n care poate fi pstrat o funcie (de ex.: unele senzaii sau micarea mai jos de leziune) i poate fi factor potenial al recuperrii pariale sau complete.
Nivelul funcional al leziunii mduvei spinrii
Segmentele mduvei spinrii nu corespund funcional structurii anatomice a coloanei vertebrale (cu excepia regiunii cervicale superioare a mduvei spinrii). Nivelul funcional al 'leziunii' mduvei spinrii este echivalent cu cel mai de jos segment spinal intact (de ex.: 'leziune complet a mduvei spinrii la C4' nseamn c funcia nervoas deservit de nervul al patrulea i de segmentele cervicale superioare este intact i nu exist nici o funcie la nivele inferioare). Nivelul funcional al leziunii mduvei spinrii indic implicit prezena unui grad sigur de paralizie. Totui, clinicienii pot descrie o leziune acut ca o paraplegie sau cvadriplegie. EXEMPLUL 1: Diagnostic: Fractur de compresie la T12 cu leziune de compresie a mduvei spinrii la acelai nivel i paraplegie incomplet cu nivel senzorial L2. Coduri: S24.12 S34.72 S22.06 Sindrom incomplet de mduv al mduvei spinrii toracice Leziunea funcional a mduvei spinrii, L2 Fractura vertebrei toracice, la nivelul T11 i T12
Faza iniial [acut] a leziunii mduvei spinrii
Faza iniial a leziunii mduvei spinrii este faza de tratare imediat dup traumatism i poate include mai mult dect un episod de ngrijiri acute. Ea include pacienii care au suferit o leziune a mduvei spinrii (paraplegia/cvadriplegia) ca rezultat al traumatismului i care sunt imediat transferai de la un spital la altul pentru tratarea afeciunilor acute.
Faza ulterioar [cronic] a leziunii mduvei spinrii
Faza ulterioar nseamn orice episod care urmeaz fazei iniiale. Faza ulterioar include pacienii internai cu paraplegie/cvadriplegie pentru tratarea altor afeciuni i/sau nrudite (de ex.: UTI). Clasificare
Faza iniial imediat dup traumatism
Dac un pacient prezint pentru prima oar o posttraum cu o leziune a mduvei spinrii (de ex.: compresia mduvei, contuzie, laceraie, transversiune sau sfrmare), urmtoarele detalii vor fi necesare pentru a fi clasificate: 1. Tipul leziunii mduvei fie complet, sau incomplet (S14.1-, S24.1-, S34.1 Alte leziuni traumatice ale mduvei spinrii cervicale, toracice, lombare). 2. Nivelul leziunii mduvei spinrii nivel funcional (S14.7-, S24.7-, S34.7- Nivelul funcional al leziunii mduvei spinrii cervicale, toracice, lombare)(n.n. Aceste coduri nu se gsesc n ICD 10, Vol.I). Un pacient care cel mai probabil a suferit o fractur vertebral i/sau o luxaie. n aceste cazuri, codificai de asemenea urmtoarele: 3. Localizarea fracturii dac fractura s-a produs la nivelul vertebrei (S12.0.2-, S22.0-, S32.0- Fractura unei vertebre cervicale, toracice, lombare). 4. Locul luxaiei dac s-a produs o luxaie (S13.1-, S23.1-, S33.1- Luxaia vertebrei cervicale, toracice, lombare).
Faza iniial pacient transferat
Dac un pacient a suferit o leziune a mduvei spinrii ca rezultat al unui traumatism i este imediat transferat de la un spital de acui la alt spital de acui, codul pentru tipul leziunii ar trebui s fie ordonat ca diagnostic principal.
251
Codul adecvat pentru nivelul funcional al leziunii mduvei spinrii ar trebui s fie alocat ca primul cod de diagnostic adiional n ambele spitale.
EXEMPLUL 2: Diagnostic: Pacient internat n Spitalul A cu o leziune sever a mduvei spinrii. O scanare CT a confirmat dislocarea vertebrei T7/8 cu contuzia mduvei spinrii la acelai nivel. Dup stabilizare la Spitalul A pacientul a fost transferat la Spitalul B unde i se efectuase anterior o spondilosintez. Coduri: Spital A S24.10 S24.70 S23.14 Vezi blocul [1959] Spital B S24.10 S24.70 S23.14 48669-00 [1389] Leziunea mduvei spinrii toracice, nespecificat Leziune funcional a mduvei spinrii, nivel toracic nespecificat Dislocarea vertebrelor toracice T7/8 i T8/9 Tomografia computerizat a coloanei vertebrale Leziunea mduvei spinrii toracice, nespecificat Leziune funcional a mduvei spinrii, nivel toracic nespecificat Dislocarea vertebrelor toracice T7/8 i T8/9 Spondilosinteza anterioar, dou sau mai multe nivele
Leziunea mduvei spinrii faza ulterioar
Dac un pacient cu paraplegie/cvadriplegie este internat ntr-un spital/unitate pentru tratament (de ex.: vezic urinar neurogen), alocai codul G82.- (Paraplegia i tetraplegia) i alte afeciuni ca adecvate. Ordonarea acestor diagnostice ar trebui s se ghideze dup definiia diagnosticului principal. (Vezi ACS 0625 Cvadriplegia i paraplegia, non-traumatice, pag. 119). Nu este necesar s punei codurile leziunii traumatice, din moment ce acestea ar trebui s fie folosite numai pentru faza iniial. EXEMPLUL 3: Diagnostic: Infecia tractului urinar. Paraplegie incomplet la nivelul C5. Coduri: N39.0 G82.26 Infecia cilor urinare, cu localizare nespecificat Paraplegia, nespecificat, incomplet, cronic
Tipuri de rnire a mduvei spinrii
Dac un pacient se prezint cu o leziune a mduvei spinrii, codificai nti tipul de rnire a mduvei (adic, incomplet sau complet). Dac nici o informaie nu este disponibil, ntotdeauna codificai la categoria nespecificat. Dac este dat un diagnostic de comoie sau edem al mduvei spinrii (fr alte explicaii), codificai fie la: S14.0 S24.0 S34.0 Comoia i edemul mduvei spinrii cervicale Comoia i edemul mduvei spinrii toracice Comoia i edemul mduvei spinrii lombare [conus medullaris]
EXEMPLUL 4: Diagnostic: Pacient care a suferit o fractur la vertebra cervical 4 cu luxaia corpului vertebral cervical 4/5 i o contuzie incomplet a mduvei la nivelul C5. Coduri: S14.13 S14.70 S12.22 S13.14 Alt sindrom incomplet de mduv al mduvei spinrii cervicale Leziunea funcional a mduvei spinrii, nivel cervical nespecificat Fractura vertebrei cervicale 4 Dislocarea vertebrei cervicale C4/5
Leziuni ale nivelului funcional al mduvei spinrii
Leziunile mduvei spinrii i ale rdcinii nervilor spinali sunt dificile n mod special pentru codificatorii clinici de a le clasifica n termenii segmentului intact cel mai de jos. Totui, documentaia ar trebui s furnizeze aceste informaii particulare unde au fost efectuate o scanare CT i un RMN. Codificai leziunea nivelului funcional al mduvei spinrii ca un cod adiional dup tipul leziunii mduvei. ntotdeauna ordonai mai nti tipul leziunii mduvei spinrii, urmat de leziunea nivelului funcional al mduvei spinrii i apoi de fractura/dislocarea, dac se aplic. Dac nivelul funcional al leziunii mduvei spinrii nu este confirmat sau nu poate fi obinut (preferabil de la medicul neurochirurg care trateaz), atunci codificai la categoria nespecificat n afara seciunii relevante (adic cervical, toracic, lombar). Nu presupunei c nivelul funcional al leziunii mduvei spinrii este la acelai nivel cu localizarea fracturii sau dislocrii. Leziunea nivelului funcional al mduvei spinrii nu corespunde ntotdeauna cu nivelul leziunii mduvei. EXEMPLUL 5: Diagnostic: Pacient care a suferit o fractur a celei de-a 4 vertebre cervicale i o leziune incomplet a mduvei spinrii raportat la nivelul C5. Coduri: S14.13 S14.70 S12.22 Alt sindrom incomplet de mduv al mduvei spinrii cervicale Leziunea funcional a mduvei spinrii, nivel cervical nespecificat Fractura celei de-a patra vertebre cervicale
Codificarea fracturilor i dislocrile vertebrale
Codificai nivelul fracturii i/sau dislocarea aa cum se specific n documentaia medical. Dac este raportat o leziune a mduvei spinrii, ntotdeauna ordonai codurile leziunii mduvei spinrii nainte de fractur sau dislocare. Acolo unde documentaia medical nu specific clar nivelul leziunii vertebrale, codificai la localizare nespecificat. Dac s-a produs o dislocare a coloanei vertebrale, dar ambele localizri dislocate nu sunt date (de ex.: dislocare la T5) codificai la nivelul confirmat i nivelul imediat sub cel confirmat (de ex.: T5/6) pentru a descrie dislocarea. Not: Nivelul fracturii i/sau dislocrii nu corespunde ntotdeauna cu nivelul funcional al leziunii mduvei spinrii. EXEMPLUL 6: Diagnostic: Fractura vertebrelor toracice 2, 3 i 4 cu dislocare la nivelele T2/3 i T3/4. Laceraie complet a mduvei spinrii la nivelul T3. Coduri: S24.11 S24.70 S22.01 S22.02 S23.11 S23.12 Leziunea complet a mduvei spinrii toracice Leziune funcional a mduvei spinrii, nivel toracic nespecificat Fractura vertebrei toracice, nivelele T1 i T2 Fractura vertebrei toracice, nivelele T3 i T4 Dislocarea vertebrelor toracice T1/T2 i T2/T3 Dislocarea vertebrelor toracice T3/T4 i T4/T5
Pentru fracturile deschise/compuse ale coloanei vertebrale, folosii codul adiional al plgii deschise (vezi, de asemenea, ACS 1917 Plaga deschis, pag. 254). Acolo unde mai multe vertebre sunt confirmate a fi compuse, aplicai numai un cod al plgii deschise.
253
Pentru fracturile sau dislocrile multiple, codificai fiecare nivel separat. Dac o fractur/ dislocare a aceleiai localizri este descris ca deschis/compus, folosii codul plgii deschise 'care comunic cu o fractur'. Nu este necesar s se aloce codul plgii deschise 'care comunic cu o dislocare'. EXEMPLUL 7: Diagnostic: Fracturi compuse ale vertebrelor toracice 2, 3 i 4 cu dislocare la nivelurile T2/3 i T3/4. Laceraia complet a mduvei spinrii la nivelul T3. Coduri: S24.11 S24.70 S22.01 S22.02 S21.81 S23.11 S23.12 Leziunea complet a mduvei spinrii toracice Leziune funcional a mduvei spinrii, nivel toracic nespecificat Fractura vertebrei toracice, nivelele T1 i T2 Fractura vertebrei toracice, nivelele T3 i T4 Plag deschis (a oricrei pri a toracelui) care comunic cu o fractur Dislocarea vertebrelor toracice T1/T2 i T2/T3 Dislocarea vertebrelor toracice T3/T4 i T4/T5
1916
LEZIUNI SUPERFICIALE
Clasificare n seciunea S00 (Leziunea traumatic superficial a capului), S10 (Leziunea traumatic superficial a gtului), S20 (Leziunea traumatic superficial a toracelui) i S30 (Leziunea traumatic superficial a abdomenului, a lombelor i bazinului), ierarhia pentru clasificarea leziunilor superficiale este n primul rnd bazat pe localizare n timp ce n toate celelalte seciuni ale leziunii superficiale ierarhia se bazeaz pe tipul leziunii. Aceasta este relevant n mod special atunci cnd se codific leziunile superficiale 'altele' i 'nespecificate'. Folosii un cod adiional pentru a descrie orice agent infecios asociat cu o leziune superficial. Leziunile superficiale, cum ar fi abraziunile sau contuziile, nu se codific atunci cnd sunt asociate cu mai multe leziuni severe ale aceleiai localizri. EXEMPLUL 1: Diagnostic: Fractura prii de jos a humerusului, abraziunea i contuzia cotului, fractur de omoplat. Coduri: S42.40 S42.10 Fractur a prii de jos a humerusului, parte nespecificat Fractura omoplatului, parte nespecificat
1917
PLGI DESCHISE
Definiie O plag deschis este n general definit ca o plag care penetreaz pielea i comunic direct cu esuturile subiacente. Acestea includ muctura de animal, tierea, laceraia i plaga prin nepare (cu sau fr penetraia unui corp strin). Clasificare Seciunea plgii deschise pentru fiecare regiune a corpului este folosit, de asemenea, pentru a descrie plgi deschise care comunic cu o fractur sau dislocare i leziuni unde cavitile interne ale corpului au fost penetrate prin piele (adic plgile intracraniene, plgile intratoracice i plgile intraabdominale). Plaga deschis ar trebui s fie codificat mpreun cu leziunea. Consultai ACS 1918 Fractura i dislocarea, pag. 255, ACS 1919 Leziune intracranian deschis, pag. 256 i ACS 1920 Leziune intratoracic/intraabdominal deschis, pag. 257.
Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe Complicaiile unei plgi deschise
Dac o plag deschis este descris ca fiind complicat datorit unei infecii, unui corp strin sau datorit vindecrii sau tratamentului ntrziate, alocai un cod pentru 'plaga deschis dup localizare', urmat de: T89.0Complicaii ale plgii deschise Acolo unde o plag deschis are un obiect strin i o infecie, alocai codul de la: T89.01 Plaga deschis cu corp strin (cu sau fr infecie) Folosii un cod adiional pentru a identifica agentul infecios. EXEMPLUL 1: Diagnostic: Pacientul a fost internat cu buci de geam n plaga deschis a genunchiului. Plaga a fost infectat cu stafilococ. Coduri: S81.0 T89.01 B95.8 Plaga deschis a genunchiului Plag deschis cu corp strin (cu sau fr infecie) Stafilococ, nespecificat, cauza unor boli clasificate la alte capitole
1918
FRACTURA I DISLOCAREA
Clasificare O fractura nedocumentat ca fiind 'deschis' este clasificat n ICD-10-AM ca fractur nchis. Pentru fracturi/dislocri vertebrale, vezi, de asemenea ACS 1915 Leziunea mduvei spinrii, pag. 250. Dou coduri sunt necesare pentru a codifica fracturile deschise i dislocrile deschise. Alocai nti codul pentru fractur sau pentru dislocare, urmat de codul adecvat pentru plaga deschis care comunic cu fractura/ dislocarea. EXEMPLUL 1: Diagnostic: Fractur deschis a colului femural Coduri: S72.00 S71.81 Fractur a colului femural, parte nespecificat Plag deschis (oricare parte a coapsei i a oldului) comunicnd cu o fractur
EXEMPLUL 2: Diagnostic: Dislocare anterioar deschis a humerusului Coduri: S43.01 S41.82 Dislocare anterioar de humerus Plag deschis (oricare parte a umrului i antebraului) comunicnd cu o dislocare
Acolo unde o fractur/ dislocare cu aceeai localizare este descris ca deschis, folosii numai codul pentru 'plag deschis comunicnd cu o fractur'. n aceste cazuri, nu este necesar s se aloce ambele coduri de plag deschis pentru aceeai localizare a leziunii. EXEMPLUL 3: Diagnostic: Fractur/ dislocare deschis a humerusului distal Coduri: S42.40 S41.81 S43.01 Fractura prii inferioare a humerusului, parte nespecificat Plag deschis (oricare parte a umrului i antebraului) comunicnd cu o fractur Dislocare anterioar a humerusului
255
Acolo unde se produc mai multe leziuni, i totui numai una este deschis, ordonai ntotdeauna codul pentru plaga deschis imediat dup codul asociat pentru fractur sau dislocare. Excepie: Fracturile deschise cer dou coduri (unul pentru a descrie localizarea fracturii i altul pentru a indica natura 'deschis' a fracturii) cu excepia urmtoarelor categorii care au al cincilea caracter pentru a descrie felul fracturii, deschis sau nchis: T02 T08 T10 T12
Dislocarea fracturii
Fracturi cu localizri multiple ale corpului Fractura coloanei vertebrale, nivel nespecificat Fractura membrului superior, nivel nespecificat Fractura membrului inferior, nivel nespecificat
Codificai mpreun fractura i dislocarea, cu fractura ordonat prima, exceptnd cazurile n care este specificat altminteri. De exemplu, dislocarea fracturii tip Monteggia este clasificat ca o fractur (S52.21 Fractura epifizei proximale a ulnei cu dislocarea capului radiusului) i dislocarea fracturii tip Lisfranc este clasificat ca o dislocare (S93.33 Dislocarea articulaiei tarsometatarsale).
1919
LEZIUNE DESCHIS INTRACRANIAN

Definiie O leziune intracranian deschis este atunci cnd craniul sau nveliul creierului este penetrat (datorit unei leziuni), astfel fiind expus cavitatea intracranian. Dac o plag intracranian este documentat cu o leziune a capului, alocai nti un cod pentru leziunea intracranian, urmat de un cod pentru plaga deschis. EXEMPLUL 1: Diagnostic: Plag a capului cu laceraia creierului i hemoragie intracerebral. Coduri: S06.23 S06.28 S01.83 Hematoame multiple intracerebrale i cerebelare Alt leziune difuz cerebral i cerebelar Plag deschis (oricare parte a capului) comunicnd cu o leziune intracranian
Fractur deschis cu leziune intracranian
Acolo unde o fractur deschis a craniului se produce cu o leziune intracranian asociat, alocai un cod pentru leziunea intracranian, un cod pentru fractur i codul: S01.83 Plag deschis (oricare parte a capului) comunicnd cu o leziune intracranian
n aceste cazuri, nu alocai codul 'Plag deschis (oricare parte a capului) comunicnd cu o fractur' deoarece natura deschis a fracturii este reflectat n codurile alocate pentru leziunea intracranian.
1920
LEZIUNE INTRATORACIC/INTRA-ABDOMINAL
Definiie O plag deschis intratoracic sau intra-abdominal este atunci cnd cavitatea intratoracic sau intra-abdominal este penetrat, astfel expunndu-se cavitatea. Not: O laceraie n zona abdomenului sau toracelui nu include n mod necesar o penetraie asociat intracavitar i, de aceea, documentaia medical ar trebui s fie citit cu atenie nainte de a codifica aceste tipuri de leziuni. Clasificare Dac este descris o leziune deschis intratoracic, alocai nti un cod pentru leziunea intratoracic urmat de codul: S21.83 Plag deschis (oricare parte a toracelui) comunicnd cu o leziune intratoracic
EXEMPLUL 1: Diagnostic: Plag a pieptului cauznd puncia plmnului Coduri: S27.38 S21.83 Alte leziuni ale plmnului i nespecificate Plag deschis (oricare parte a toracelui) comunicnd cu o leziune intratoracic
Dac este descris o leziune deschis intra-abdominal, alocai nti un cod pentru leziunea intra-abdominal urmat de un cod pentru plaga deschis. EXEMPLUL 2: Diagnostic: Dezintegrarea total a parenchimului rinichiului, laceraie splenic i laceraie a intestinului subire. Punere n eviden a ieirii intestinului subire prin peretele abdominal. Coduri: S37.03 S36.02 S36.40 S31.83 Dezintegrare complet a parenchimului rinichilor Ruperea capsulei splenice, fr dezintegrarea major a parenchimului Leziune a intestinului subire, poriune nespecificat Plag deschis (oricare parte a abdomenului) comunicnd cu o plag intraabdominal
Fractura deschis asociat cu leziuni intratoracice i intra-abdominale
Acolo unde o fractur deschis a trunchiului se produce cu o leziune asociat intracavitar, alocai un cod pentru leziunea intracavitar, unul pentru fractur i urmtoarele coduri adecvate: S21.83 S31.83 Plag deschis (oricare parte a toracelui) comunicnd cu o leziune intratoracic sau Plag deschis (oricare parte a abdomenului) comunicnd cu o plag intra-abdominal
n aceste cazuri, nu alocai codul 'Plag deschis () comunicnd cu o fractur' din moment ce natura deschis a fracturii este reflectat n codurile alocate pentru leziunea intracavitar.
257
1921
SCRNTIRI I NTINDERI
Clasificare ICD-10-AM clasific scrntirile i ntinderile n dou seciuni ale regiunilor corpului: 1. Luxaie, scrntire i ntindere ale articulaiilor i ligamentelor. 2. Leziunea muchiului i tendonului. Fii ateni cnd codificai leziunile de scrntire i ntindere ale muchilor i tendoanelor, deoarece acestea nu sunt clasificate la seciunea ' Luxaie, scrntire i ntindere ale articulaiilor i ligamentelor '. EXEMPLUL 1: Diagnostic: Leziune sever de ntindere a ligamentului cruciat Cod: S83.50 Scrntire i ntindere a unui ligament cruciat nespecificat
EXEMPLUL 2: Diagnostic: Scrntire a muchiului cvadriceps Cod: S76.1 Leziune a muchiului cvadriceps i tendonului
1922
LEZIUNI PRIN ZDROBIRE

Definiie O leziune de zdrobire poate fi descris ca o for compresiv extern care a fost aplicat unei regiuni a corpului pentru o perioad de timp (de obicei mai mult de 1 or) i care poate avea ca rezultat vtmarea structurii anatomice de baz i care conduce la consecine sistemice serioase (adic, sindromul de zdrobire). n aceste cazuri prognoza este mult mai rea dect ar fi pentru o leziune obinuit. Clasificare Se consider c aceast clasificare a leziunilor prin zdrobire n ICD-10-AM a fost utilizat ntr-un sens mai larg i c aplicarea de definiii specifice creeaz o complexitate mai mare, care poate fi dificil de realizat din perspectiva unei codificri. Codificai leziunea de baz cnd o leziune prin zdrobire a fost documentat. EXEMPLUL 1: Diagnostic: Leziune prin zdrobire sever a piciorului cauznd fractura oaselor metatarsiene 2, 3 i 5. Fractura metatarsianului 5 a fost compus. Coduri: S92.3 S91.81 Fractur de metatarsian Plag deschis (orice parte a gleznei i piciorului) comunicnd cu o fractur
Sindromul de zdrobire
Adiional, codul pentru sindromul de zdrobire (T79.5 Anurie traumatic) ar trebui s fie folosit acolo unde este documentat de ctre clinician. Un sindrom de zdrobire este definit ca: Edemul (sic), oliguria i alte simptome ale insuficienei renale, urmnd zdrobirii unei pri a corpului, n special a massei mari musculare, cauznd eliberarea mioglobinei. Miller-Keane (1997). Enciclopedia & Dicionar de ngrijiri Medicale i Domenii nrudite ale Sntii, (A 6-a ed.)
1923
CONTACTUL CU ANIMALE I PLANTE VENINOASE

Intoxicaie cu venin Intoxicaia cu venin este efectul toxic al contactului cu o plant sau cu un animal veninos. Contactul cu erpi
Intoxicaia cu venin datorit mucturilor de arpe
n cazurile de intoxicaie cu venin datorit mucturii de arpe, T63.0 Efectul toxic al unui contact cu venin de arpe ar trebui s fie alocat ca un cod de diagnostic principal. Un cod pentru cauza extern ar trebui s fie alocat de la categoria X20.0 Contact cu erpi veninoi. Categoria X20.0 Contact cu erpi veninoi ar trebui s fie alocat numai acolo unde este definit dovada contactului cu un arpe veninos. Dovada contactului cu un arpe veninos include: identificarea formal a arpelui vinovat (ca veninos), detectarea veninului specific al arpelui din fluidele corpului i/sau dovada efectelor toxice ale veninului arpelui (intoxicaia cu venin) incluznd administrarea de ser antiveninos.
Kiturile de detectare a veninului (VDKs) sunt folosite mpreun cu alte informaii (cum ar fi prezentarea clinic, cunotine despre erpi din zona geografic, identificarea erpilor adui la spital mpreun cu pacientul) pentru a determina ce ser antiveninos s se foloseasc dac pacientul este intoxicat semnificativ cu venin. Dac o identificare sigur nu poate fi fcut, atunci este folosit un ser antiveninos polivalent (sau combinaia adecvat de seruri antiveninoase monovalente aa cum sunt utilizate n Victoria i Tazmania - Australia). Acolo unde o muctur de arpe se produce i rezult un VDK pozitiv, alocai un cod de la X20.0- n corelaie cu veninul detectat, chiar dac intoxicaia cu venin este sau nu rezultatul mucturii. EXEMPLUL 1: VDK detecteaz venin de arpe maro, nu exist semne de intoxicaie cu venin i nu se administreaz nici un ser antiveninos. Alocai codul pentru plag deschis la localizare ca diagnostic principal i codul pentru cauza extern X20.00 Contact cu arpele maro. Acolo unde s-a produs intoxicaia cu venin necesitnd administrare de ser antiveninos, alocai codul T63.0 Efect toxic al unui contact cu animal veninos, venin de arpe ca diagnostic principal i un cod pentru cauza extern de la X20.0 Contact cu arpele maro conform cu serul antiveninos specific administrat. Acolo unde este administrat un ser antiveninos polivalent, alocai pentru cauza extern codul X20.09 Contact cu arpe veninos, nespecificat. Excepia de la aceast regul se face acolo unde este administrat un ser antiveninos polivalent 'exotic' pentru contactul cu erpi veninoi care nu sunt australieni i exist identificarea pozitiv a arpelui vinovat, n care caz alocai codul X20.08 Contac cu ali erpi veninoi, specificai. Contactul cu un arpe veninos cunoscut se poate, de asemenea, produce fr ca un ser antiveninos s fie administrat. O asemenea situaie este numit o 'muctur uscat' i nu ar trebui s fie exclus alocarea unui cod de la categoria X20.0 Contact cu erpi veninoi acolo unde este definit dovada c arpele a fost veninos.
Reacii alergice la veninul de arpe
Reaciile alergice se pot produce la fel ca, ori n loc de, efectele toxice ale intoxicaiei cu venin. Aceasta este cel mai probabil s se produc n cazul persoanelor care se ocup profesional de reptile i care au dezvoltat o alergie la venin. n aceste cazuri, un cod de la categoria T78 Efecte adverse, neclasificate altundeva ar trebui s fie alocat pentru a descrie efectul alergic al veninului arpelui.
259
Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe Ser antiveninos
Exist o serie de cinci seruri antiveninoase monovalente folosite n tratarea mucturilor de arpe australian (maro, tigrat, negru, aductor de moarte, taipan), un antivenin pentru erpii de ap i o varietate de seruri antiveninoase exotice folosite pentru a trata mucturile erpilor veninoi neaustralieni (de ex.: erpii inui n grdinile zoologice). Un ser antiveninos polivalent este, de asemenea, disponibil, combinnd toate cele cinci seruri antiveninoase monovalente pentru cazurile n care nu se identific grupa din care face parte arpele. Serurile antiveninoase sunt disponibile, de asemenea, pentru petele stonefish , cpua paralizant, pianjenul cu spate rou i pianjenul care i face pnz n horn. Pacienii pot primi mai multe fiole de ser antivenos. Asemenea pacieni pot avea aceste fiole date ca o singur pilul mare sau coninutul a dou fiole combinate. Administrarea de ser antiveninos este alocat la 92182-00 [1885] Injectarea de antidot. Efecte adverse ale serului antiveninos Codificatorii clinici ar trebui s discute cu clinicianul pentru a clarifica orice dovad a reaciei adverse la serul antiveninos. Indicatorii care sugereaz efectele adverse ale serului antiveninos includ: Semne i simptome de reacii acute alergice, cum ar fi apariia unui rash, greutate n respiraie/stridor, urticarie, dureri abdominale, vom i/sau diaree, hipotensiune i stop cardiac; Dovada tratamentului reaciilor acute alergice prin aplicarea injeciilor de adrenalin; antihistaminice, corticosteroizi i perfuzii cu substane cristaloide i/sau coroidale; Utilizarea mai multor fiole de ser antiveninos; Istoric preexistent de alergie la venin i/sau ser antiveninos; Demonstrarea utilizrii adrenalinei, antihistaminicelor i corticosteroizilor pentru tratamentul reaciilor alergice acute dup administrarea de ser antiveninos.
Not: Codificatorii ar trebui s fie ateni c documentaia pentru folosirea acestor medicamente ca tratament pentru reaciile acute alergice ar trebui s se diferenieze de folosirea lor ca premedicaie naintea administrrii serului antivenos. Premedicaia cu adrenalin subcutanat se recomand n mod curent naintea administrrii intravenoase a serurilor antiveninoase pentru erpii australieni. Codificatorii ar trebui s verifice cu clinicianul dac dovada injectrii cu adrenalin a fost fcut n mod profilactic, naintea injectrii serului antiveninos sau ca tratament pentru o reacie advers.
oc anafilactic
ocul anafilactic, cnd este documentat ca o reacie advers la administrarea de ser antiveninos, ar trebui s fie alocat la T80.5 oc anafilactic datorit serului. Boala serului Boala serului, datorit depozitrii complexelor imune, este o complicaie recunoscut a administrrii de soluii proteine strine, cum ar fi serurile antiveninoase. Exist o rat mai mare de reacii ntrziate, specific bolii serului, atunci cnd se folosesc mai multe fiole de ser antiveninos. Este improbabil ca aceste reacii s fie evidente n cursul episodului de spitalizare (deoarece aceasta se produce de obicei la dou sptmni dup administrarea serului antiveninos). Boala serului ar trebui s fie alocat la T80.6 Alte reacii serice.
Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe Alte reacii adverse specifice la serul antiveninos
Alte reacii adverse specificate la injecia de ser antiveninos sunt alocate la T80.6 Alte reacii serice. Acolo unde un efect advers nespecificat este documentat, codificatorii ar trebui s se consulte cu clinicianul pentru a confirma reacia specific. n absena unei documentaii viitoare alocai T88.7 Efect advers al unui medicament, nespecificat. Toate cazurile de efecte adverse la serul antiveninos ar trebui s fie alocate la Y59.3 Imunoglobuline ca un cod de cauz extern.
Contact cu erpi neveninoi
Acolo unde nu exist o dovad pozitiv a faptului c arpele a fost veninos, plaga deschis ar trebui s fie codificat ca diagnostic principal i un cod de la W59.- Muctur sau zdrobire provocat de alte reptile ca un cod de cauz extern. W59.0 Muctur sau zdrobire provocat de erpi neveninoi ar trebui s fie alocat numai acolo unde s-a demonstrat c arpele a fost neveninos i acolo unde nu exist o dovad a intoxicaiei cu venin (vezi mai sus). Acolo unde nu s-a demonstrat c arpele a fost neveninos i nu exist nici o dovad de intoxicaie cu venin, alocai codul W59.1 Muctur sau zdrobire provocat de arpe, reptile veninoase sau neveninoase necunoscute ca un cod de cauz extern. Contact cu pienjeni
Intoxicaia cu venin de la mucturile pianjenului
n cazurile de intoxicaie de la muctura de pianjen, codul T63.3 Efectul toxic al unui contact cu animal veninos, venin de pianjen ar trebui s fie alocat ca diagnostic principal. Pianjenii sunt aproape n exclusivitate veninoi (99.9% dintre pienjeni sunt veninoi). Un cod de cauz extern de la X21.- Contact cu pianjeni veninoi ar trebui, de asemenea, s fie alocat.
Contact cu pianjenul cu talie alb i alte arahnide care provoac necroz
Pianjenul cu talie alb i alte arahnide care provoac necroz cauzeaz formarea de pustule sau necroze ale esutului la locul mucturii. Muli pacieni se prezint fr un istoric definit al mucturii ori fr identificarea creaturii vinovate de muctur, dac a rmas o muctur. Deci, diagnosticul de arahnidism necrotic este unul care trebuie considerat circumstanial n multe cazuri. Schimbrile locale (pustule tipice, eritem sau durificare (induraie) de obicei se rezolv n cteva sptmni. Codificatorii ar trebui s clarifice i s se consulte cu clinicianul pentru a confirma identificarea pianjenului i/sau trsturilor clinice ale contactului n toate cazurile nainte de alocarea codului X21.2 Contact cu pianjenul cu talie alb sau ali pienjeni care produc necroz.
Contact cu pianjen neveninos
W57 Mucturi i nepturi neveninoase de insecte i alte artropode ar trebui s fie alocat numai acolo unde este specific documentat c pianjenul a fost neveninos. Imunoterapie profilactic Imunoterapia cu venin este distinct de desensibilizarea la polen ori la particulele de praf de acarieni, care sunt tipuri specifice de imunoterapie profilactic (de ex.: infuzare normal de gamaglobulin). Imunoterapia cu venin implic mai degrab injectarea de cantiti mici, dar cresctoare, de venin dect de anticorpi. n cazurile n care se face o internare pentru imunoterapie profilactic n vederea desensibilizrii la veninul albinei, viespii i furnicii, alocai Z51.6 Desensibilizarea fa de un alergen ca diagnostic principal i 92179-00 [1885] Imunizarea pentru alergii ca un cod de procedur.1
11
Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Leziuni Traumatice, Otrviri i alte Consecine ale Cauzelor Externe.
261
Cauzele externe ale morbiditii
20
2001
CAUZELE EXTERNE ALE MORBIDITII

FOLOSIREA CODULUI CAUZEI EXTERNE I ORDONARE
Codurile U50Y98 nu urmeaz a fi folosite ca diagnostic principal. Ele sunt destinate pentru a fi folosite drept coduri adiionale n vederea identificrii cauzei externe a afeciunilor clasificate la Capitolul XIX Leziuni traumatice, otrviri i alte consecine ale cauzelor externe i pot fi folosite i drept coduri adiionale cu afeciunile clasificate la oricare alt capitol dar avnd cauz extern. Un cod de cauz extern trebuie s fie folosit cu coduri de la S00T98 i Z04.1Z04.5 i pentru complicaiile i reaciile anormale care sunt clasificate nafara Capitolului de Leziuni (S00T98). Mai mult de un cod pentru cauza extern poate fi alocat dac cele adiionale sunt necesare pentru a traduce complet constatarea diagnostic. Codurile pentru cauzele externe ar trebui s fie ordonate direct dup codul (codurile) de diagnostic de care ele sunt legate. Codurile cauzelor externe multiple ar trebui s fie alocate cu atenie pentru a se asigura c aceste coduri de diagnostic semnificative nu sunt ndeprtate pentru a nregistra coduri extra ale cauzelor externe (vezi mai jos pentru codurile care nu necesit un cod de cauz extern) Vezi categoria Y92 Locul producerii i blocul U50U73 Activitatea din Lista Tabelar a Bolilor pentru regulile care privesc codurile adiionale necesare mpreun cu codurile pentru anumite cauze externe. Coduri care nu necesit un cod al cauzei externe Un ir de afeciuni care sunt provocate de evenimente externe sunt reprezentate de anumite coduri din cadrul Capitolelor IXVIII. Unele din aceste coduri nu necesit un cod de cauz extern pentru a fi alocat (vezi lista de mai jos). Codul cauzei externe nu este necesar deoarece informaiile privind cauza extern sunt cuprinse n codul de diagnsotic i de aceea, adugarea unui cod de cauz extern nu aduce nici o alt informaie. COD L23.0 L23.1 L23.2 L23.4 L23.5 L23.6 L23.7 L24.0 L24.1 L24.2 L24.3 L24.5 L24.6 L24.7 L24.8 L25.0 L25.2 L25.3 L25.4 L25.5 L25.8 L55.0 L55.1 L55.2 L55.8 L55.9 DESCRIERE Dermita alergic de contact datorit metalelor Dermita alergic de contact datorit adezivelor Dermita alergic de contact datorit cosmeticelor Dermita alergic de contact datorit vopselelor Dermita alergic de contact datorit altor produse chimice Dermita alergic de contact datorit alimentelor n contact cu pielea Dermita alergic de contact datorit plantelor, exceptnd alimentele Dermatita iritant de contact datorit detergenilor Dermatita iritant de contact datorit uleiurilor i grsimilor Dermatita iritant de contact datorit solvenilor Dermatita iritant de contact datorit cosmeticelor Dermatita iritant de contact datorit altor produse chimice Dermatita iritant de contact datorit alimentelor n contact cu pielea Dermatita iritant de contact datorit plantelor, exceptnd alimentele Dermatita iritant de contact, datorit altor ageni Dermatita de contact, nespecificat, datorit cosmeticelor Dermatita de contact, nespecificat, datorit vopselelor Dermatita de contact, nespecificat, datorit altor produse chimice Dermatita de contact, nespecificat, datorit alimentelor n contact cu pielea Dermatita de contact, nespecificat, datorit plantelor, exceptnd alimentele Dermatita de contact, nespecificat, datorit altor ageni Eritem provocat de arsura de soare Arsur de soare, profunzime parial Arsur de soare, profunzime total Alte arsuri de soare Arsur de soare, nespecificat
265
COD L56.2 L56.3 L56.4 L56.8 L56.9 L57.0 L57.1 L57.2 L57.3 L57.4 L57.5 L57.8 L57.9 O34.2 O86.0 O90.0 O90.1 O90.2 P04.0 P04.2 P04.3 P04.6 P04.8 P10.0 P10.1 P10.2 P10.3 P10.4 P10.8 P10.9 P11.0 P11.1 P11.2 P11.3 P11.4 P11.5 P11.9 P12.0 P12.1 P12.2 P12.3 P12.4 P12.8 P12.9 P13.0 P13.1 P13.2 P13.3 P13.4 P13.8 P13.9 P14.0 P14.1 P14.2 P14.3 P14.8
DESCRIERE Dermatita de fotocontact[dermatita de breloc] Urticaria solar Erupia polimorf la lumin Alte modificri acute specificate ale pielii datorite razelor ultraviolete Modificri acute ale pielii datorite razelor ultraviolete, nespecificate Cheratoza actinic Actinoreticuloz Piele romboidal (ceaf romboidal) Poikilodermia Civatte Piele lax senil Granulom actinic Alte modificri ale pielii datorite unei expuneri cronice la raze neionizate Modificri ale pielii datorite unei expuneri cronice la raze neionizate, nespecificate ngrijiri acordate mamei pentru o cicatrice uterin datorit unei intervenii chirurgicale anterioare Infecia unei plgi chirurgicale de origine obstetrical Ruptura unei suturi de cezarian Ruptura unei suturi obstetricale la nivelul perineului Hematomul la nivelul unei plgi obstetricale Ft i nou-nscut afectai de o anestezie i analgezie la mam, n cursul sarcinii, travaliului i naterii Ft i nou-nscut afectai de tabagismul mamei Ft i nou-nscut afectai de alcoolismul mamei Ft i nou-nscut afectai de expunerea mamei la substane chimice din mediu Ft i nou-nscut afectai de un efect nociv matern, nespecificat Hemoragia subdural datorit traumatismului la natere Hemoragia cerebral datorit traumatismului la natere Hemoragia intraventricular datorit traumatismului la natere Hemoragia subarahnoidian datorit traumatismului la natere Ruptura tentonium cerebellum datorit traumatismului la natere Alte rupturi i hemoragii intracraniene datorit traumatismului la natere Ruptur i hemoragia intracranian nespecificat datorit traumatismului la natere Edem cerebral datorit traumatismului la natere Alte leziuni cerebrale specificate, datorit traumatismului la natere Leziunea cerebral specificat, datorit traumatismului la natere Leziunea nervului facial datorit traumatismului la natere Leziunea altor nervi cranieni datorit traumatismului la natere Leziunea coloanei vertebrale i a mduvei spinrii datorit traumatismului la natere Leziunea sistemului nervos central datorit traumatismului la natere, nespecificat Cefalohematom datorit traumatismului la natere Hematom n coc datorit traumatismului la natere Hemoragia epicranian subaponevrotic datorit traumatismului la natere Distrugerea pielii proase a scalpului datorit traumatismului la natere Leziunea pielii proase a scalpului legat de monitorizare Alte leziuni ale pielii proase a scalpului datorit traumatismului la natere Leziunea pielii proase a scalpului datorit traumatismului la natere, nespecificat Fractura craniului datorit traumatismului la natere Alte leziuni ale craniului datorit traumatismului la natere Leziunea femurului datorit traumatismului la natere Leziunea altor oase lungi datorit traumatismului la natere Fractura claviculei datorit traumatismului la natere Leziunea scheletului cu alte localizri datorit traumatismului la natere Leziunea scheletului datorit traumatismului la natere, nespecificat Paralizia Duchenne-Erb datorit traumatismului la natere Paralizia Dejerine-Klumpke datorit traumatismului la natere Paralizia nervului frenic datorit traumatismului la natere Alte leziuni ale plexului brahial datorit traumatismului la natere Leziunea sistemului nervos periferic cu alte localizri, datorit traumatismului la natere
COD P14.9 P15.0 P15.1 P15.2 P15.3 P15.4 P15.5 P15.6 P15.8 P15.9
DESCRIERE Leziunea sistemului nervos periferic cu alte localizri, datorit traumatismului la natere, nespecificat Traumatismul ficatului la natere Traumatism splinei la natere Leziunea sterno-cleido-mastoidianului datorit traumatismului la natere Leziunea ochiului datorit traumatismului la natere Leziunea facial datorit traumatismului la natere Leziunea organelor genitale externe datorit traumatismului la natere Adipo-necroza subcutanat datorit traumatismului la natere Alte traumatisme la natere specificate Traumatism la natere, nespecificat
Not: Sunt anumite circumstane n care nu este obligatoriu s se aloce un cod de cauz extern n plus fa de un cod de la capitolul de leziuni (S00T99). (Consultai autoritile sanitare statale/teritoriale pentru clarificri).
2004
REACII ALERGICE NESPECIFICATE ALTMINTERI

Reacia alergic nespecificat altundeva se codific la T78.4 Alergie, nespecificat. Dac agentul cauzativ este necunoscut, codul pentru cauza extern privind Reacia alergic nespecificat altundeva ar trebui s fie X59 Expunere la un factor nespecificat.
2005
OTRVIRI I LEZIUNI INDICAREA INTENIEI

Exist un numr de categorii n cadrul clasificrii codurilor pentru cauza extern care permit diferenierea dintre otrviri i leziuni avndu-se n vedere dac ele au fost accidentale; sinucigae sau auto-cauzate; omucidere sau leziuni cauzate special de alte persoane sau nedeterminate. Not: Nu presupunei intenia. Intenia trebuie s fie documentat n foaia clinic de ctre clinician. X40X49 Intoxicaii accidentale prin expunere la substane nocive Nota 'include' de la nceputul acestui bloc din Lista tabelar a bolilor specific: supradoz accidental de medicament medicament greit dat sau luat din greeal medicament luat din inadverten accidente n folosirea drogurilor, medicamentelor i substanelor biologice n procedurile medicale i chirurgicale.
X60X84 Leziuni auto-provocate Aceste categorii sunt pentru a fi folosite cu leziuni i otrviri specificate ca: otrvire sau leziune auto cauzat. sinucidere (ncercare)
Not: Leziunile auto-cauzate fr o intenie declarat sau implicat ar trebui s primeasc un cod de la blocul Y10Y34 Evenimente cu intenie nedeterminat. X85Y09 Agresiunea Aceste categorii sunt pentru a fi folosite cu leziunile i otrvirile specificate ca: omucidere leziuni cauzate de o alt persoan cu intenia de a leza sau ucide, prin orice mijloace.
Y10Y34 Evenimente cu intenie nedeterminat Codurile de la aceast categorie sunt desemnate pentru folosire atunci cnd intenia nu este specificat sau nu poate fi determinat. Adic, leziunile nu sunt specificate ca accidentale (neintenionate), autocauzate cu intenia de auto-vtmare sau agresiune.
267
2008
AUTOR AL AGRESIUNII, ABUZULUI I NEGLIJENEI

n cazurile de agresiune, leziunea(ile) ar trebui s fie codificat(e) ca diagnostic principal. Un cod de cauz extern de la categoriile X85Y09 Agresiune, ar trebui s fie alocat independent de mecanismul leziunii (de ex.: njunghiere, btaie, arsur). Urmtoarele subcategorii pentru clasificarea autorului sunt folosite la nivelul celui de-al cincilea caracter pentru codurile X85Y09. .0 .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 So/soie sau partner domestic Printe Alt membru al familiei ngrijitor Cunotin sau prieten Autoriti oficiale Persoan necunoscut victimei Persoane multiple necunoscute victimei Alte persoane specificate Persoan nespecificat
Not: Al patrulea caracter '0' este necesar pentru categoriile X85X91, X93, X96X98, Y00Y02 i Y04Y09. Al cincilea caracter este listat ierarhic avnd n vedere relaia dintre autor i victim. Alocai al cincilea caracter care indic cea mai apropiat legtur dintre autor i victim (adic, numrul cel mai ridicat din list). EXEMPLUL 1: Fiica unui vecin este pltit s stea cu copilul. Ea maltrateaz copilul; relaia predominant fa de copil este aceea de baby-sitter. Alocai al cincilea caracter .3 ngrijitor. Relaii de familie O relaie de familie dintre victim i autor va nltura ntotdeauna o relaie nefamilial. EXEMPLUL 2: Vrul victimei este pltit s stea cu copilul. El/ea maltrateaz copilul; relaia predominant fa de copil este aceea a unei rude (vr). Alocai al cincilea caracter .2 Alt membru al familiei mai degrab dect .3 ngrijitor.
Partenerul printelui coabitare i necoabitare
n cazurile n care autorul agresiunii, abuzului sau neglijenei a fost gsit a fi partenerul printelui, alocai al cincilea caracter .1 Printe numai cnd autorul agresiunii locuiete n aceeai gospodrie cu victima (coabitare). n cazurile n care partenerul printelui are alt adresa permanent dect victima (necoabitare), alocai al cincilea caracter .4 Cunotin sau prieten. Acolo unde documentaia nu este adecvat pentru a determina situaia rezidenial a autorului, identificat ca partenerul printelui, iar alte informaii nu sunt disponibile, alocai al cincilea caracter .1 Printe (adic n mod normal este coabitarea cu partenerul printelui).
Autoritile oficiale Autoritile oficiale sunt oricare dintre persoanele considerate a avea autoritate asupra altei perosane, care, fiind n exerciiul funciunii, agreseaz, neglijeaz sau abuzeaz de acea persoan. Aceast categorie include, dar nu se limiteaz la poliie, personal militar, grzi de securitate i personal de serviciu corecional. Alocai subcategoria de la nivelul celui de-al cincilea caracter .5 Autoriti oficiale, numai atunci cnd autorul agresiunii are o poziie de autoritate fa de victim n momentul agresiunii. Agresori multipli Cnd agresorii multipli sunt cunoscui victimei, autorul agresiunii care are relaia cea mai apropiat de victim ar trebui s fie codificat indiferent de cine provoac cea mai mare vtmare. Dac nu este disponibil nici o informaie pentru sprijinirea alocrii unui cod individual, alocai .7 Agresori multipli. Cnd toi agresorii multipli nu sunt cunoscui victimei, alocai .7 Agresori multipli. Acolo unde agrresorii multipli au fost documentai individual, codificatorii ar trebui s aloce subcategoria pentru agresorul care are legtura cea mai apropiat cu victima. EXEMPLUL 3: Mama i partenerul ei cu care nu coabiteaz agreseaz cu pumnii pe fiul ei. Alocai codul adecvat leziunii i Y04.01 Agresiune prin fora corpului, printe, plus coduri adecvate pentru locul producerii i pentru activitate. EXEMPLUL 4: Persoan agresat, cu fora corpului, de ctre un coleg de munc i alt persoan, necunoscut victimei. Alocarea codului ar trebui s reflecte relaia dintre victim i agresorul cunoscut. Alocai Y04.04 Agresiune prin fora corpului, cunotin sau prieten, plus coduri adecvate pentru locul producerii i pentru activitate.1
Extras din NCCH ICD-10-AM, iulie 2002, Cauzele externe ale morbiditii.
269
Factori influennd starea de sntate i contactul cu serviciile de sntate
21
FACTORI INFLUENND STAREA DE SNTATE I CONTACTUL CU SERVICIILE DE SNTATE

INTERNARE PENTRU CONVALESCEN/POST NGRIJIRI
Cnd un pacient este transferat de la un spital la altul cu un diagnostic de 'convalescen postoperatorie' i este clar c pacientul nc primete un tratament activ, alocai pentru diagnostic principal codul Z48.8 Alte ngrijiri dup o intervenie chirurgical. Afeciunea care a necesitat intervenia chirurgical ar trebui s primeasc un cod de diagnostic adiional. EXEMPLUL 1: Diagnostic: Un pacient care a avut un anevrism cerebral clipat la Spitalul A este transferat la Spitalul B i rmne n Spitalul B pentru 21 de zile. Coduri: Z48.8 I67.1 Alte ngrijiri dup o intervenie chirurgical Anevrism cerebral, fr ruptur
2103
Cnd singurul tratament este 'ngrijiri generale', alocai ca diagnostic principal un cod de la categoria Z54.Convalescen. Dac ngrijirile dup boal urmeaz tratamentul medical (n comparaie cu cel chirurgical) al unei afeciuni, alocai codul pentru afeciune ca un diagnostic adiional. Dac documentaia indic motive sociale care s mpiedice externarea pacientului acas de la Spitalul A i prin aceasta prilejuind transferul la Spitalul B, vezi ACS 2107 ngrijiri transferate altei persoane, pag. 276, pentru instruciuni.
2104
REABILITARE
Pacienii internai n mod special pentru reabilitare ar trebui s primeasc codul adecvat Z ((Z50.- ngrijiri implicnd proceduri de reabilitare) ca un cod de diagnostic principal cu excepia Z50.2 Reabilitarea alcoolicilor i Z50.3 Reabilitarea drogailor vezi ACS 0525 Reeducare i dezintoxicarea de substane, pag. 112). Cnd sunt efectuate proceduri multiple de reeducare, Z50.9 ngrijiri implicnd o procedur de reabilitare, nespecificat ar trebui s fie alocat nespecificat din moment ce detaliile privind procedurile specifice de reeducare vor fi indicate de ctre codurile procedurilor. Afeciunea care duce la reeducarea pacientului ntr-o unitate de reeducare ar trebui s fie alocat ca un diagnostic adiional. Dac att reeducarea ct i ngrijirile pentru convalescen au fost acordate, codul adecvat de reeducare Z ar trebui s fie ordonat mai nti, apoi codul de convalescen. Codurile multiple Z pot fi folosite, acolo unde ele ntrunesc criteriile pentru diagnsotice adiionale aa cum se arat n ACS 0002 Diagnostice adiionale. n general, afeciunile urmeaz s fie codificate n urmtoarea ordine: 1. Diagnostic principal, Z50.- ngrijiri implicnd proceduri de reabilitare. 2. Afeciunea medical care necesit reeducarea. 3. Diagnostice adiionale aa cum se arat n ACS 0002 Diagnostice adiionale. 4. Coduri pentru proceduri de reeducare. Not : Urmai ghidurile privind morbiditatea dac un cod al cauzei externe este necesar n cazurile de leziuni.
273
EXEMPLUL 1: ACCIDENT CEREBRAL Diagnostic: Pacient transferat la un spital de reeducare pentru reeducarea dup un infarct cerebral care s-a produs cu o sptmn n urm. Deficiturile curente includ hemiplegia, afazia i incontinena urinar. Coduri: Z50.ngrijiri implicnd proceduri de reabilitare I63.9 Infarctul cerebral, nespecificat G81.Hemiplegia R47.0 Disfazia i afazia R32 Incontinen urinar nespecificat Diagnostice adiionale aa cum se arat n ACS 0002 Diagnostice adiionale Codurile procedurii de reeducare
Diagnostic: Reeducare pentru hemiplegia dup un accident cerebral care s-a produs cu 3 ani n urm Coduri: Z50.ngrijiri implicnd proceduri de reabilitare G81.9 Hemiplegia, nespecificat I69.4 Sechelele accidentului cerebral, nespecificate ca hemoragie sau infarct Diagnostice adiionale aa cum se arat n ACS 0002 Diagnostice adiionale Codurile procedurii de reeducare
Pentru alte informaii privind alocarea codurilor n cazurile de accident vascular, mai ales n legtur cu deficiturile reziduale, v rugm s v referii la ACS 0604 Accident cerebral, pag. 117. EXEMPLUL 2: NLOCUIREA ARTICULAIEI Diagnostic: Pacient internat pentru reeducare ca urmare a nlocuirii oldului din cauza osteoartritei oldului de lung durat. Coduri: Z50.ngrijiri implicnd proceduri de reabilitare M16.1 Alt coxartroz primar Z96.64 Prezena implantului de old Diagnostice adiionale aa cum se arat n ACS 0002 Diagnostice adiionale Codurile procedurii de reeducare
EXEMPLUL 3: LEZIUNEA CAPULUI Diagnostic: Pacient internat pentru reeducare ca urmare a unei hemoragii cerebrale provocat de un accident cu vehicul cu motor. Coduri: Z50.ngrijiri implicnd proceduri de reabilitare S06.23 Hematoame multiple intracerebrale i cerebelare Diagnostice adiionale aa cum se arat n ACS 0002 Diagnostice adiionale Codurile procedurii de reeducare
EXEMPLUL 4: FRACTUR Diagnostic: Pacient internat pentru reeducare ca urmare a unui tratament iniial pentru femurul fracturat (cdere de pe balcon). Coduri: Z50.ngrijiri implicnd proceduri de reabilitare S72.3 Fractura colului femural Diagnostice adiionale aa cum se arat n ACS 0002 Diagnostice adiionale Codurile procedurii de reeducare
Not: Un cod adiional de la Z96.6 Prezena de implante de articulaie ortopedic poate fi alocat acolo unde se cunoate c un implant ortopedic a fost folosit n tratamentul fracturii.
EXEMPLUL 5: AMPUTAIA Diagnostic: Pacient internat pentru reeducare ca urmare a amputaiei sub genunchi ca rezultat al angiopatiei periferice diabetice. Coduri: Z50.ngrijiri implicnd proceduri de reabilitare E10.51 Diabet mellitus tip I cu angiopatie periferic, fr gangren I79.2* Angiopatie periferic n bolile clasificate altundeva Z89.5 Absena dobndit a piciorului la sau sub genunchi Diagnostice adiionale aa cum se arat n ACS 0002 Diagnostice adiionale Codurile procedurii de reeducare
EXEMPLUL 6: INTERVENIE CHIRURGICAL SPINAL Diagnostic: Pacient internat pentru reeducare ca urmare a laminectomiei pentru prolaps de disc L5/S1. Coduri: Z50.ngrijiri implicnd proceduri de reabilitare M51.2 Alt deplasare a unui disc intervetebral specificat Diagnostice adiionale aa cum se arat n ACS 0002 Diagnostice adiionale Codurile procedurii de reeducare
EXEMPLUL 7: LEZIUNEA TRAUMATIC A MDUVEI SPINRII Diagnostic: Pacient transferat pentru reeducare dintr-un spital de boli acute ca urmare a unui accident de biciclet cu motor n care a suferit o fractur a celei de-a patra vertebre cervicale cu dislocarea a 4/5 din corpul vertebral cervical i contuzia mduvei spinrii la acelai nivel. Coduri: Z50.ngrijiri implicnd proceduri de reabilitare S14.10 Leziunea mduvei spinrii cervicale, nespecificat S14.70 Leziunea funcional a mduvei spinrii, nivel cervical nespecificat S12.22 Fractura celei de-a patra vertebre cervicale S13.14 Dislocarea vertebrei cervicale C4/5 Diagnostice adiionale aa cum se arat n ACS 0002 Diagnostice adiionale Codurile procedurii de reeducare
Diagnostic: Pacient internat pentru continuarea reabilitrii pentru leziunea spinal de mai sus, 9 luni dup accident. Pacientul are paraplegie incomplet la nivelul C4. Coduri: Z50.ngrijiri implicnd proceduri de reabilitare G82.26 Paraplegia, nespecificat, incomplet, cronic Diagnostice adiionale aa cum se arat n ACS 0002 Diagnostice adiionale Codurile procedurii de reeducare
EXEMPLUL 8: REABILITARE CARDIAC Diagnostic: Pacient internat pentru reabilitare ca urmare a grefelor de bypass pe artera coronarian n urm cu 5 zile pentru boala arterei coronariene. Coduri: Z50.ngrijiri implicnd proceduri de reabilitare I25.1Boala de inim aterosclerotic Z95.1 Prezena grefei bypass aortocoronarian Diagnostice adiionale aa cum se arat n ACS 0002 Diagnostice adiionale Codurile procedurii de reeducare
EXEMPLUL 9: ALTE AFECIUNI MEDICALE Diagnostic: Pacient cu boala Parkinson internat pentru reabilitare general i ntrire. Coduri: Z50.ngrijiri implicnd proceduri de reabilitare G20 Boala Parkinson Diagnostice adiionale aa cum se arat n ACS 0002 Diagnostice adiionale Codurile procedurii de reeducare
275
2105
PACIENI SPITALIZAI CARE PRIMESC NGRIJIRI PE TERMEN LUNG/TIP CAS DE SNTATE

Din cauza lipsei unor case de sntate i altor tipuri de servicii pentru sprijin n unele zone, pacienii pot fi internai n spitale ca rezideni pe termen lung sau pot fi internai n uniti tip case de sntate. Aceste internri se pot face direct de acas (sau din alt parte) fr a fi nevoie de ngrijiri acute sau ca un episod de ngrijiri ntr-un tip de unitate unde pacientul nu mai primete ngrijiri acute. (Referii-v la (Comitetul Naional pentru Datele de Sntate. (2001). Dicionarul Naional de Date de Sntate, Versiunea 10, AIHW) pentru definiiile 'Tipul de ngrijiri' i 'ngrijiri acute'). n asemenea cazuri, un cod de la categoria Z75.- Probleme legate de unitile medicale i alte ngrijiri de sntate ar trebui s fie alocat ca diagnostic principal. Orice afeciuni care apar ulterior n timpul episodului de ngrijiri ar trebui s fie codificate ca diagnostice adiionale (conform ACS 0002 Diagnostice adiionale). Cnd pacienii sunt internai pentru tratamentul unei probleme acute i apoi rmn n spital ca rezideni pe termen lung sau ca un tip de pacieni din casele de sntate, iar tipul episodului de ngrijiri NU este schimbat, atunci ar trebui s fie codificat afeciunea acut ca diagnostic principal i un cod Z75.- alocat ca diagnostic adiional.
2107
NGRIJIRI TRANSFERATE ALTEI PERSOANE

Termenul 'ngrijiri transferate altei persoane' se refer la internarea pacienilor ntr-un spital i care, pe o perioad definit de timp, nu au un ngrijitor disponibil pentru acas. Este foarte obinuit ca perioada de ngrijiri s i permit ngrijitorului(lor) s 'poat avea i alt activitate' de la rolul de ngrijitor. Codul pentru diagnosticul principal cel mai mult folosit pentru ngrijirile de acest fel este Z75.5 ngrijiri dispensate pentru a ajuta familiile n timpul vacanelor, dar Z74.2 Necesitatea pentru asisten acordat acas i nici un alt membru al gospodriei nu poate s acorde ngrijiri este de asemenea potrivit. Chiar dac pacienii vor primi probabil ngrijiri pentru afeciunea(le) lor ct timp sunt n spital, este important ca aceste afeciuni s nu fie ordonate ca diagnostic principal din moment ce ele nu au ocazionat internarea pacienilor n spital. Deseori aceti pacieni au boli cronice, cum ar fi limitarea cronic a funciilor respiratorii, ce poate fi monitorizat de ctre o persoan care ngrijete acas. Dac un pacient a fost transferat de la spitalul A la spitalul B deoarece condiiile sociale au mpiedicat externarea acas, diagnosticul principal (de la spitalul B), este motivul social care a produs transferul cu un cod de diagnostic adiional Z54.- Convalescen.
2108
EVALUARE
Cnd pacienii sunt internai ntr-o unitate alta dect pentru boli acute n vederea evalurii, motivul pentru evaluare ar trebui s fie diagnosticul principal.
2111
SCREENING PENTRU TULBURRI SPECIFICE

Definiie Screening este testarea sau examinarea pentru boal sau pentru precursorii bolii la indivizi asimptomatici astfel nct depistarea timpurie i tratamentul s poat fi acordate celor care se dovedesc a fi pozitivi la boal. Clasificare Codurile de la categoriile Z11.-, Z12.- i Z13.- Examinare special screening pentru ar trebui s fie alocate ca diagnostic principal cnd un pacient este examinat (de ex.: endoscopie) pentru o anumit boal sau tulburare, atunci cnd boala pentru care pacientul a fost examinat nu a fost depistat sau nu a fost niciodat depistat.
Alocai un cod pentru boal ca diagnostic principal dac boala pentru care el este examinat este depistat n timpul episodului de ngrijiri. Un cod de la Z11.-, Z12.- sau Z13.- nu este necesar. Z12.- Examinare special screening pentru neoplasme nu ar fi alocat n urmtoarele circumstane: examinare de control pentru un istoric anterior de neoplasm (Z08.- Examinare de control dup tratamentul neoplasmului malign), sau cnd un simptom sau semn este motivul pentru examinare (codificat la simptomul/semnul).
(Vezi de asemenea ACS 2112 Istoric personal, pag. 277 i ACS 2113 Examinri de control pentru tulburri specifice, pag. 277) EXEMPLUL 1: Diagnostic: Pacient internat pentru colonoscopie datorit antecedentelor familiale de cancer de colon. Colonoscopia nu a gsit nici o anormalitate. Coduri: Z12.1 Examinare special screening pentru neoplasmul tractului intestinal Z80.0 Istoric familial de neoplasm malign la organele digestive 32090-00 [905] Colonoscopie cu fibr optic la caecum
2112
ISTORIC PERSONAL
Codurile de la categoriile Z85Z87 Pentru istoric personal de neoplasm malign sau alte boli sau afeciuni, nu ar trebui s fie ordonate niciodat ca diagnostic principal. (Vezi de asemenea ACS 0236 Codificarea i ordonarea neoplasmului, pag. 73). Aceste coduri ar fi alocate numai ca diagnostice adiionale acolo unde afeciunea este rezolvat complet i totui istoricul este relevant n mod direct pentru episodul curent de ngrijiri. (Vezi de asemenea ACS 2111 Screening pentru tulburri specifice, pag. 276 i ACS 2113 Examinri de control pentru tulburri specifice, pag. 277).
2113
EXAMINRI DISPENSARIZATE PENTRU TULBURRI SPECIFICE

(Vezi, de asemenea, ACS 2111 Screening pentru tulburri specifice, pag. 276). Codurile de la categoria Z08 Examinare de control dup tratamentul unor tumori maligne sau Z09 Examinare de control dup tratament pentru alte afeciuni dect tumorile ar trebui s fie alocate ca diagnostic principal cnd pacientul este internat pentru controlul unei afeciuni i nici o afeciune rezidual sau recurent nu sunt gsite. Not: Acest standard exclude cazurile cnd pacienii sunt internai pentru continuarea tratamentului unui neoplasm, de exemplu excizia larg a unei leziuni excizate (vezi ACS 0236 Codificarea i ordonarea neoplasmului, pag. 73). Codul adecvat care descrie tipul tratamentului anterior de la categoria Z08 sau Z09 ar trebui s fie alocat ca diagnostic principal. nregistrai ca diagnostic adiional codul adecvat de la categoriile Z85Z87 pentru istoricul personal.
277
EXEMPLUL 1: Pacient internat pentru controlul cancerului vezicii urinare (tratat anterior prin terapie cu radiaii). Trabecularea vezicii urinare a fost observat dar fr recurena malignitii. Z08.1 N32.8 Z85.5 Examinare de control dup radioterapie pentru neoplasm malign Alte tulburri specificate ale vezicii urinare Istoric personal de neoplasm malign al tractului urinar
EXEMPLUL 2: Pacient internat pentru controlul ulcerelor gastrice (tratat medicamentos). Endoscopia relev ulcerele vindecate, dar fr nici o dovad a ulceraiilor active. Z09.8 Z87.11 Examinare de control dup alt tratament pentru alte afeciuni Istoric personal de boala ulceroas peptic
Dac afeciunea a fost recurent sau este prezent o afeciune rezidual, codificai afeciunea ca diagnostic principal. (Vezi de asemenea ACS 0046 Selecia diagnosticului pentru endoscopie aceeai zi, pag. 10). EXEMPLUL 3: Carcinom de vezic urinar gsit la control prin cistoscopie. C67.9 Neoplasm malignan al vezicii urinare, nespecificat M8010/3 Carcinom nespecificat altminteri Z08.9 Examinare de control dup tratament nespecificat pentru neoplasm malign1
Extras din NCCH ICD-10-AM, iulie 2002, Factori Care Influeneaz Starea de Sntate i Contactul cu Serviciile de Sntate.

129 240 Cap 15 21

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

129 240 Cap 15 21

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Sarcina, naterea i luzia

SARCINA, NATEREA I LUZIA

1505-1509 VEZI PAG. 203 1510 SARCINA CU REZULTAT ABORTIV

Standardizarea codificrii australiene 2002

Sarcina, naterea i luzia

VEZI PAG. 205 OU CLAR

VEZI PAG. 206 COMPLICATII URMND AVORTULUI SI SARCINII ECTOPICE I MOLARE

Sarcina, naterea i luzia

TULBURRI/PROCEDURI PRIVIND TRAVALIUL I NATEREA

PREZENTARE ANORMAL, DISPROPORIE I ANORMALITATEA ORGANULUI PELVIN MATERN

Standardizarea codificrii australiene 2002

Sarcina, naterea i luzia

NTRZIEREA CELEI DE-A DOUA FAZE CU BLOCAJ NEUROAXIAL

1510-1511 VEZI PAG. 201

204 Standardizarea codificrii australiene 2002

Sarcina, naterea i luzia

Standardizarea codificrii australiene 2002

Sarcina, naterea i luzia

VEZI PAG. 202 AFECIUNE ANTEPARTUM CU NATERE

206 Standardizarea codificrii australiene 2002

Sarcina, naterea i luzia

NATERE ANTERIOAR INTERNRII

AFECIUNI CARE COMPLIC SARCINA

Standardizarea codificrii australiene 2002

Sarcina, naterea i luzia

208 Standardizarea codificrii australiene 2002

Sarcina, naterea i luzia

NATERE DUP TERMEN

Standardizarea codificrii australiene 2002

Sarcina, naterea i luzia

RUPTURA PREMATUR A MEMBRANELOR

NATEREA CU AJUTORUL FORCEPSULUI

210 Standardizarea codificrii australiene 2002

Sarcina, naterea i luzia

REDUCEREA NUMRULUI DE FETUI

MICRI FETALE SCZUTE

1538-1539 VEZI PAG. 213 1541 CEZARIAN DE URGEN I ELECTIV

NATERE PELVIN I EXTRACIE

Standardizarea codificrii australiene 2002

Sarcina, naterea i luzia

NDEPRTAREA MANUAL A PLACENTEI

VEZI PAG. 202 INCETINIREA BATAILOR DE INIMA FETALE

1548 VEZI PAG. 214

TULBURRI/PROCEDURI LEGATE DE LUZIE

212 Standardizarea codificrii australiene 2002

Sarcina, naterea i luzia

DIFICULTI DE PUNERE LA SN N PERIOADA POSTNATAL

1541-1547 VEZI PAG. 211-212

Standardizarea codificrii australiene 2002

Sarcina, naterea i luzia

AFECIUNI SAU COMPLICAII POSTPARTUM

INFECIE STREPTOCOCIC GRUP B/PURTTOR N SARCIN

Extras din NCCH ICD-10-AM, Iulie 2002, Sarcina, Naterea i Luzia.

214 Standardizarea codificrii australiene 2002

Unele afeciuni a cror origine se situeaz n perioada perinatal

UNELE AFECIUNI A CROR ORIGINE SE SITUEAZ N PERIOADA PERINATAL

COMPLICAII NEONATALE ALE DIABETULUI MATERN

Standardizarea codificrii australiene 2002

Unele afeciuni a cror origine se situeaz n perioada perinatal

218 Standardizarea codificrii australiene 2002

Unele afeciuni a cror origine se situeaz n perioada perinatal

NOU-NSCUI AFECTAI DE CAUZE MATERNE I TRAUME LA NATERE

Standardizarea codificrii australiene 2002