GHIDURI DE PRACTIC MEDICAL

GHID DE TRATAMENT N ARTROZ

Guidelines for the management of osteoarthritis
Comisia de Specialitate Reumatologie a Ministerului Sntii

1. DATE GENERALE 2. SCOPUL TRATAMENTULUI 3. EVALUARE CLINIC I FACTORI CE INFLUENEAZ DECIZIA TERAPEUTIC 4. RECOMANDRILE ACR 5. METODE DE TRATAMENT 5.1. Tratament non-farmacologic 5.2. Tratament farmacologic 5.2.1. Analgezice i AINS Medicaia topic Analgezice de tipul opioidelor uoare 5.2.2. SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs in Osteoarthritis) 5.2.3. Terapia intraarticular Acid hialuronic Corticosteroizi 5.3. Tratament chirurgical 5.3.1. Tehnici paleative 5.3.2. Osteotomii 5.3.3. Protezare 6. MONITORIZAREA ACTIVITII BOLII

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XXI NR. 1, An 2012

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XXI NR. 1, AN 2012

1. DATE GENERALE
Deniie Artroza (OA), cunoscut i sub numele de osteoarthritis, osteoarthrosis, sau reumatism degenerativ este o artropatie non-inamatorie progresiv, invalidant, caracterizat de degradarea pn la dispariie a cartilajului articular, nsoit de remodelare osoas marginal de tip osteote i scleroz subcondral (Enciclopedia Medical Britannica). OA este o boal degenerativ ce afecteaz persoanele vrstnice, dup 40 de ani, caracterizat de erodarea cartilajului articular, hipertroa osului marginal (osteote) i scleroza subcondral, precum i modicri de tip inamator ale membranei sinoviale i capsulei articulare (Kelley, text book ed. a 7-a). OA este artropatia cu cea mai mare prevalen, ce afecteaz populaia dup 55 de ani (Hinman, Heywood, 2007), iar predicia pentru etapa urmtoare de dezvoltare a societii arat o cretere semnicativ a incidenei i severitii (Felson i Zhang, 2008), ceea ce contureaz o serioas problem de sntate public. Dei prevalena este att de semnicativ, etiologia, patogenia i mecanismele evolutive sunt parial descifrate. Factori de risc i clasicarea OA Factorii de risc pentru artroz sunt numeroi i se pot clasica n modicabili i nemodicabili; cei mai importani pentru instalarea procesului degradativ sunt: a) vrsta este un element favorizant nsemnat, deoarece senescena reduce capacitile morfo-funcionale ale cartilajului, acionnd prin mecanisme precum: scderea hidratrii tisulare, diminuarea proceselor de sintez i creterea celor catabolice; b) sexul feminin; c) traumatismul major, dar i cel minor repetitiv, au impact negativ prin microdemage-ul condrocitar i apoptoza celular ulterioar; concomitent, se distruge i reeaua colagenic, ceea ce conduce la hiperhidratare i la apariia de suri n cartilaj i osul subcondral; d) suprasolicitarea prelungit a articulaiei, ca i suprancrcarea iniiaz zone de stres mecanic

excesiv, ce determin degradarea precoce a cartilajului. Clasicarea: OA primitiv (apare dup 60 ani, nu se pot identica factori declanatori) i OA secundar (apare precoce, ind generat de factori identicabili). Mecanisme patogenice Degradarea artrozic este un proces complex, nc insucient claricat, ce cuprinde o serie de factori i itinerarii patologice, care adiioneaz n aciunea lor distructiv i constructiv pe cartilaj i os. Trei mari procese stau la baza degradrii artrozice: condroliza, evenimentul central n urma cruia cartilajul dispare de pe arii osoase largi, producia osoas (marginal) i subcondral i inamaia sinovial intermitent. Condroliza se produce n urma eliberrii de ctre condrocitul modicat fenotipic a unor cantiti crescute de enzime (metaloproteaze) i citokine proinamatorii (IL-1, TNF alfa).

2. SCOPUL TRATAMENTULUI
Managementul artrozei Denit clinic prin durere cronic de tip mecanic i impoten funcional care se accentueaz progresiv, artroza este mereu n atenia practicienilor (prevalen mare), cercettorilor i organismelor europene i mondiale (Recomandri ACR, EULAR). Decizia terapeutic presupune un diagnostic clinic, funcional i radiologic precoce i corect, capabil s evidenieze severitatea leziunilor i impactul asupra vieii profesionale i sociale a subiectului. Decizia terapeutic este adesea o problem de colaborare interdisciplinar, care solicit prezena medicului reumatolog, a celui de medicin zic i recuperare i, nu n ultimul rnd, a celui ortoped. n etapa medicinei bazate pe dovezi, nivelurile de eviden rezultate din studiile clinice i/sau opinia experilor sunt: Ia meta-analiza studiilor clinice control-randomizate (Randomized Contolled Trial, RCT); Ib RCT studii clinice, randomizate, controlate; IIa studii clinice controlate, nerandomizate; IIb studii cvasiexperimentale;

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XXI NR. 1, AN 2012

III studii descriptive non-experimentale (comparative, caz control); IV raportri/opinia comitetelor de experi.

aprecierea i dorina pacientului (evidene nivel III).

4. RECOMANDRILE ACR 3. EVALUARE CLINIC I FACTORI CARE INFLUENEAZ DECIZIA TERAPEUTIC

Ghidurile EULAR 2005 i ACR 2000 subliniaz c n artroz exista o abordare terapeutic modulat, non-farmacologic, farmacologic i, dac este necesar, chirurgical, managementul optim ind rezultatul combinrii acestor mijloace (evidene categoria IV). Etapele managementului sunt: conrmarea diagnosticului; identicarea factorilor de risc; assessment-ul funcional; assessment-ul comorbiditailor; assessment-ul global al pacientului. Obiectivele principale ale efortului terapeutic se dirijeaz spre (ACR 2000): educaia pacientului; ameliorarea durerii; optimizare funcional; reducere ponderal; ntrziere a progresivitii leziunilor; aplicarea de orteze i dispozitive pentru ambulaie i ADL (activities of daily living); terapie ocupaional. Tratamentul conservator se aplic de la debutul simptomatologiei, ind individualizat pentru a inuena ritmul evolutiv i pentru meninerea funciei locomotorii i, implicit, a calitii vieii. Artroza de old i de genunchi sunt entiti frecvente, cu un caracter dezabilitant important, ce deterioreaz mult calitatea vieii. Ghidul EULAR menioneaz o strategie terapeutic comun pentru ambele forme. Tratamentul OA se desfoar n acord cu: factorii de risc articulari identicai (de la nivelul oldului, genunchiului); factorii de risc generali (vrst, sex, co-morbiditi, co-medicaie); nivelul durerii, dizabilitii, handicapului; localizarea i gradul damage structural; Recomandrile ACR/EULAR 1. Managementul optim al OA se realizeaz prin asocierea tratamentului non-farmacologic i farmacologic. 2. Tratamentul OA de old i genunchi este determinat de factorii de risc locali articulari i generali. 3. Tratamentul non-farmacologic include exerciii zice regulate, reducerea greutii corporale, folosirea de mijloace ajuttoare pentru sprijin i ambulaie. 4. Prima alegere pentru controlul durerii, date ind ecacitatea i sigurana, este paracetamolul (pn la 4 g/zi), n formele uoare i moderate. 5. AINS n doz minim ecace vor introduse suplimentar sau vor nlocui paracetamolul n cazul unui rspuns inadecvat; pacienii cu risc GI crescut au indicaie pentru AINS + gastroprotecie, sau COX 2 selective. 6. Analgezicele opioide cu sau fr asociere de paracetamol sunt utilizate la pacienii consumatori sau nu de AINS selective sau nonselective; sunt contraindicate la cei cu fenomene de intoleran. 7. SYSADOA (glucozamina i condroitin sulfat, diacereina, avocado i acidul hialuronic) au efect simptomatic i toxicitate sczut. 8. Corticosteroizii intraarticular se recomand pacienilor n puseu inamator fr rspuns la analgezice sau AINS. 9. Osteotomiile i alte procedee chirurgicale se indic la pacienii tineri cu OA simptomatic, mai ales n prezena displaziilor (varus, valgus). 10. Proteza de old i genunchi se indic la pacienii cu manifeste procese radiologice ce caracterizeaz evoluia OA i care prezint durere refractar la tratament i dizabilitate.

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XXI NR. 1, AN 2012

5. METODE DE TRATAMENT
5.1. Tratamentul non-farmacologic Include exerciii zice regulate, msuri educative, reducerea greutii corporale, purtarea de mijloace de susinere i de ambulaie (nivel de evidene Ia). a. msurile protective nsoesc permanent bolnavul: educarea pacientului, care trebuie s-i cunoasc boala, caracterul ei evolutiv i tendina invaliditant, factorii de risc, factorii agravani i pe cei favorizani; respectarea normelor de igien articular ce conduc la amelioarea stresului mecanic articular prin scderea ponderal, evitarea solicitrilor prelungite n timp, a suprancrcrii profesionale, casnice, sportive, redimensionarea programului de lucru cu introducerea perioadelor de relaxare, evitarea poziiilor vicioase etc.; folosirea ortezelor, a dispozitivelor i a aparatelor de sprijin i ambulaie, a bastonului, a crjelor, cadrului metalic, ca mijloace ce pot reduce cu pn la 50% forele de presiune ce se exercit n articulaie; corectarea decitelor de lungime a membrelor inferioare prin purtarea de talonete sau nltoare; utilizarea de nclminte comod, cu talp moale; evitarea mersului pe teren accidentat i dur; aplicarea de msuri ergonomice la locul de munc; adoptarea de posturi corecte n static i dinamic; adoptarea repausului prelungit n perioadele de acutizare a durerilor i inamaiei. b. tratament zical kinetic i de recuperare Terapia zical-kinetic i de recuperare ocup un loc important de o lung perioad de timp n managementul artrozei. Ea se efectueaz n uniti prolate, dar i la domiciliul bolnavului, scopurile ind combaterea durerii, prevenirea dizabilitii, meni-

nerea i/sau refacerea funciei mioarticulare i prevenirea agravrii leziunilor degenerative. Combaterea durerii reprezint scopul principal al ecrui program terapeutic, ea ind elementul clinic dominant, cu origine multifactorial att la nivelul structurilor intraarticulare necartilaginoase, ct i la nivelul celor periarticulare. Factorii zici, din domeniul electroterapiei, termoterapiei, vibroterapiei, masoterapiei, balneoterapiei sunt cei mai utilizai.

5.2. Tratamentul farmacologic Combatera durerii este principala raiune a administrrii medicamentoase n artroz; a doua motivaie este condroprotecia, dar aceasta rmne nc un deziderat, pentru c produi care s previn sau s amelioreze anomaliile structurale i biochimice din cartilajul artrozic nu s-au vericat nc la om. Medicaia nregistrat ca suplimente nutritive (glucozamina, condroitina) are doar rolul de a inuena modest activitatea condrocitar. 5.2.1. Analgezice i AINS Tradiional, AINS sunt agenii terapeutici cei mai utilizai in OA, att din clasa celor nespecici, ct i COX-2 specici. Administrarea lor trebuie fcut att sub raportul avantajelor, dar mai ales al dezavantajelor: rolul nedorit asupra cartilajului; toxicitatea gastric, hepatic, medular, renal (exprimate mai ales n condiii de durat prelungit, posologie nalt i la vrstnic). Primul agent, prima alegere n combaterea durerii este, n conformitate cu ghidurile ACR i EULAR n artroza forma uoar i moderat, acetaminophen-ul/ paracetamolul, analgezic non-opioid oral, n doz de pn la 3-4 g/zi (metoda de analiz NNT, rezultat 95 CI 2-43). n cazul unui rspuns inadecvat i n formele moderate sau severe se administreaz n asociere cu paracetamolul, sau singur, un AINS non-selectiv sau COX2 specic, la doza minim ecace i, de obicei, de manier discontinu, artroza avnd o evoluie ondulant, lent progresiv, cu perioade de acutizare (nivel de eviden Ia).

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XXI NR. 1, AN 2012

O evaluare a Cochrane recent nu evideniaz diferene de ecacitate ntre variantele de AINS; decizia asupra produsului se face n relaie cu tolerabilitatea, acceptabilitatea bolnavului i preul de cost; nu sunt evidene pentru modelul uman asupra rolului distructiv al AINS pe cartilaj. Pacienii cu risc gastrointestinal (GI) au indicaie pentru AINS tradiionale n asociere cu un agent gastroprotectiv sau administrare de COX2 specice. Inhibitorii COX 2, recomandrile FDA, 2005 inhibitorii COX 2 specici se asociaz cu risc crescut pentru evenimentele cardiovasculare serioase; nu exist un risc crescut cardiovascular al agenilor COX2 n comparaie cu AINS nonselective; prescrierea oricrui AINS se nsoete de risc crescut pentru evenimente cardiovasculare; COX 2 inhibitorii reduc incidena riscului ulcerului gastrointestinal vizualizat endoscopic. AINS i toxicitatea gastric risc crescut: (i) vrsta mai mare de 65 ani; (ii) fumtorii; (iii) consumatorii de alcool i cafea; (iv) concomitena cu medicaia anticoagulant, antiagregant; (v) ulcer peptic activ/recent, sngerarea gastrointestinal; (vi) corticoterapia oral; (vii) prezena Helicobacter Pylori (n cazurile asimptomatice sau de sngerare gastrointestinal se efectueaz testare i tratament); opinii terapeutice: (i) AINS convenionale, non-selective la doza cea mai mic ecace i durata scurt + IPP (nivel de eviden Ia); (ii) AINS convenionale + misoprostol (fr nivel de eviden); (iii) inhibitori COX2 specici. AINS i cardioprotecia cu aspirin n doz joas folosirea aspirinei n doza cardioprotectiv este factor de risc pentru reacii GI; pacienii cu un consum de aspirin n doz joas primesc IPP chiar dac consum COX 2 inhibitori.

AINS i funcia renal dat ind toxicitatea AINS, se recomand pruden i evitarea administrrii sub valoarea clearance de 35 ml/min. COX2-inhibitorii nu agraveaz funcia renal dar, la fel, nu se administreaz la clearance sczut. MEDICAIA TOPIC: unguente sau geluri cu capsaicin i alte AINS (nu exist nivel de evidene). ANALGEZICE DIN CATEGORIA OPIOIDE UOARE (codein, dextropropoxifen, tramadol 100-200 mg/zi) au indicaie n cazurile failure la alte AINS; medicaia opioid se poate asocia cu oricare AINS (nivel de eviden Ia). 5.2.2. SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs in OA) Sulfatul de glucozamin, condroitin sulfatul, diacerein, avocado, acidul hialuronic au efect simptomatic, toxicitate redus; moleculele structuromodicatoare i farmacologic active nu sunt nc identicate. Glucozamina i condroitin sulfatul sunt componeni ai glucozaminglicanilor (GAG), molecule importante n meninerea proprietilor mecanice ale esutului cartilaginos. n multe ghiduri terapeutice, sulfatul de glucozamin i condroitin sulfatul sunt considerate suplimente nutritive (UK) ce se adreseaz metabolismului condrocitar. Sunt produi lipsii de toxicitate, iar beneciul terapeutic apare la timp mai ndelungat de folosin. O analiz Cochrane pe studiile efectuate cu preparatul DONA a artat un rezultat WOMAC pe durere, redoare i funcie articular difereniat fa de placebo. Un studiu NIH cu sulfatul de glucozamin singur sau n combinaie nu relev beneciu pe durere. Contraindicaiile administrrii de suplimente nutritive sunt: alergia la seafood; asocierea condroitinei cu medicaia anticoagulant. 5.2.3. Terapia intraarticular Vascosuplimentarea cu acid hialuronic Lichidul articular este un ultraltrat de plasm mbogit cu acid hialuronic produs de sinoviocite;

10

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XXI NR. 1, AN 2012

acidul hialuronic este un constituent activ al lichidului sinovial, un contributor major la meninerea vscozitii i elasticitii cartilajului. n OA acidul hialuronic scade cantitativ i este compromis calitativ. Suplimentarea prin aport exogen de acid hialuronic i polimeri de hialuronat a fost aprobat din 1997 n artroza de genunchi; metodologia este susinut de argumente teoretice, dar i practice; un review Cochren 2005 arat ca vascosuplimentarea este efectiv n OA de genunchi pe durere, funcia articular i aprecierea global a pacientului n sptmnile 5-13 ce urmeaz ciclului de administrare (3-5 injecii intraarticulare sptmnale). Indicaiile sunt pentru bolnavii fr rspuns la msurile non-farmacologice i farmacologice amintite. Injeciile intrarticulare cu corticoizi (evidene nivel Ib). Corticoizii pe cale general nu au indicaie n artroz. Administrarea intraarticular de produi cu aciune retard, mai ales de tipul Diprofos, este valoroas n caz de durere i inmaie acut (recomandarea ACR) sau de exacerbare algic acompaniat de epanament (recomandarea EULAR). Indicaia nu trebuie s e abuziv, deci nu trebuie s depeasc 3-4 aplicaii/ an. O analiz Cochren menioneaz pentru injecia i.a. cu corticoid efectul bun i evenimentele adverse reduse ca frecven; se menioneaz n acest context i riscul pe cartilaj n cazul administrrilor abuzive.

bolnavii cu probleme degenerative ale rotulei; crearea de microfracturi (Pridie), prin artroscopie; mozaicplastia, descris prima dat n 1993, const n aplicarea n aria de cartilaj alterat de zone de cartilaj normal; implant de bre de carbon la nivel condral i osteocondral ce contribuie la regenerare direct; grefe pericondrale i periostale; implant de condrocite autologe. Prin nici o tehnic i nici o metodologie nu s-a obinut formarea de neocartilaj similar n structur i funcii cu cel nativ. 5.3.2. Osteotomia Are indicaie la adultul tnr displazic (gen varus sau valgus) (evidene nivel III). 5.3.3. Terapia de protezare/replacement (evidene nivel III) Endoprotezarea reprezint modalitatea chirurgical radical ce elimin durerea i reface funcia segmentului. Consensul general pentru indicaia de implantare a unei proteze este pacientul cu durere i dizabilitate persistent ce interfer ADL, neinuenat de medicaia antidurere i care are manifeste leziuni de degenerare articular (HLTC, 2005).

5.3. Tratamentul chirurgical De-a lungul timpului numeroase eforturi au fost fcute pentru a ajuta articulaia artrozic, aa nct se cunosc o serie de tehnici cu caracter paleativ (care aplicate nregistreaz procente diferite de valabilitate), osteotomii i endoprotezarea. 5.3.1. Tehnici paleative debridarea articular, tehnic iniiat de Magnusos, const din meniscectomie, ndeprtarea osteotozei, abraziune articular, eventual sinovectomie; aceast metod n practic se combin cu stimularea medular; spongializarea, care nseamn (Ficat) excizia cartilajului deteriorat, cu rezultate bune la

6. MONITORIZAREA ACTIVITII BOLII

Evaluarea clinic i funcional Tendina evaluatorie ce s-a dezvoltat n numeroase domenii de suferin reumatismal se manifest i n grupul artrozelor, boli cronice progresive cu mers ctre invaliditate. Evaluarea pacientului artrozic se face din punct de vedere clinic (subiectiv i obiectiv), radiologic (scara Kellegren Lawrance), funcional (indicele WOMAC Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index), al activitii zice (AIMS Arthritis Impact Measurement scales), SF-36 (Short Form-36) al calitii vieii HAQ sau HAQol. Indicele WOMAC, cel mai cunoscut i folosit, const din 24 de ntrebri ce msoar durerea (5

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XXI NR. 1, AN 2012

11

items), redoarea (2 items) i funcia zic (17 items). Versiunea likert-scaled (LK3.1) folosete nivelul de rspuns uor, moderat, sever i excesiv pentru ecare item. Scorul se calculeaz pe cele trei domenii, valorile mici indicnd diculti minore. Clasicare funcional (International Classication of Functioning, Disability and Health, ICFDH) OA uoar disconfort modest ce inueneaz puin sau deloc calitatea vieii;

OA moderat durere i disconfort semnicativ, ce deterioreaz activitile normale; OA moderat i alte probleme de sntate; OA sever durere nocturn i dizabilitate ce deterioreaz ADL-ul.

BIBLIOGRAFIE
1. 2. Bresalier R.S., Sandler R.S., Quan H., et al. Cardiovascular events associated with rofecoxib in a colorectal adenoma chemoprevention trial. N Engl J Med 2005; 352:1092-1102 Hippisley-Cox J., Coupland C., Logan R. Risk of adverse gastrointestinal outcomes in patients taking cyclo-oxygenase-2 inhibitors or conventional non-steroidal anti-inammatory drugs: population based nested case-control analysis. BMJ 2005; 331:1310-1316 Zhang J., Ding E.L., Song Y. Adverse effects of cyclooxygenase 2 inhibitors on renal and arrhythmia events. JAMA 2006; 296:1619-1632 Whelton A., Lefkowith J.L., West C.R., Verburg K.M. Cardiorenal effects of celecoxib as compared with the nonsteroidal anti-inammatory drugs diclofenac and ibuprofen. Kidney Intl. 2006; 70:1495-1502 Simon L.S., Lipman A.G., Jacox A.K. , et al. Pain in Osteoarthritis, Rheumatoid Arthritis and Juvenile Chronic Arthritis. 2nd ed. Glenview, Ill: American Pain society; 2002 6. American College of Rheumatology (ACR) sub-committee on Osteoarthritis Guidelines. recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. American College of Rheumatology Subcommittee on osteoarthritis Guidelines. Arthritis Rheum. 2000; 43:1905-1915 American College of Rheumatology. Subcommittee on rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update. Arthritis Rheum. 2002; 46:328-346 OARSI recommandations for management of hip and knee osteoarthritis. Parti and II based expert consensus guidelis, Oateoarthritis and Cartilage, 2008, 16, 137-162

7. 8.

3. 4. 5.