MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Protocol clinic standardizat pentru medicii neonatologi din seciile de reanimare i terapie intensiv neonatal

ocul la nou-nscut
A. Partea introductiv
A.1. Diagnostic A.2. Codul bolii (CIM 10) oc hipovolemic oc cardiogen oc septic R57.0 oc cardiogen R57.1 oc hipovolemic R57.9 oc nespecificat A48.3 oc septic (toxic) Seciile de reanimare i terapie intensiv neonatal Sporirea calitii managementului nou-nscuilor cu oc n seciile de reanimare i terapie intensiv neonatal aprilie 2009 aprilie 2013 oc reducerea volumului circulant, avnd drept consecin reducerea perfuziei i oxigenrii tisulare

A.3. A.4. A.5. A.6. A.7.

Utilizatorii Scopul protocolului Data elaborrii Data revizuirii Definiia

B. Partea general
Descriere B.1. Internarea
n secia de reanimare i terapie intensiv neonatal

Nivel de asisten medical spitaliceasc Motive

1. 2. 3. 4. Factori de risc C.1. Pierderi de snge antenatal Pierderi de snge postnatal Cauze obstetricale Pierderi de lichide i de plasm

Pai

Resuscitarea primar n sala de natere Transferul n secia de reanimare i terapie intensiv neonatal Oxigenoterapie CPAP/VAP Linie venoas central/periferic Iniierea perfuziei endovenoase

B.2. Diagnosticul
C.2. C.3. Stabilirea severitii procesului ntru determinarea tacticii de tratament Investigaiile paraclinice obligatorii: AGS PCR Ionograma BAB Glicemia Hemocultura Radiografia toracic Investigaiile paraclinice recomandabile: Doppler cardiac ECG Ureea i creatinina Osmolaritatea seric i urinar Teste de coagulare

B.3. Tratamentul
C.5.1. Corecia hipovolemiei, hipotensiunii arteriale, acidozei, hipoperfuziei tisulare Msuri generale

C.5.2. C.5.6.

Tratamentul cauzelor

Tratamentul etiopatogen

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor

C.1. Factorii de risc
1. Pierderi de snge antenatal - transfuzie feto-matern - transfuzie feto-fetal la gemeni 2. Pierderi de snge postnatal - traumatism obstetrical - hematom subcapsular hepatic - ruptur de splin - hemoragie corticosuprarenal - hemoragie cerebral - hemoragie gastro-intestinal - BHNN - EUN - hemoragie pulmonar - cauze iatrogene prin recoltri repetate de snge 3. Cauze obstetricale - placenta praevia - abruptio placentae - hematom retroplacentar, secionarea accidental a placentei n timpul operaiei cezariene - hemoragia vaselor ombilicale din cauza varicelor, anevrismelor i inseriilor vilamentoase ale cordonului - desfacerea accidental a ligaturii cordonului ombilical 4. Pierderi de lichide i de plasm - deshidratare prin diaree sau vom - trecerea lichidelor n spaiul III

C.2.

Examenul clinic
Tegumente palide, cu extremiti reci, cianotice, marmorate TRC (timpul refacerii capilare) peste 3 secunde Diferena ntre temperatura rectal i cea cutanat de 4 - 6 grade Tahicardie, puls periferic slab perceptibil. Tahicardia poate indica scderea debitului cardiac, insuficien cardiac congestiv (faza de decompensare) Bradicardie (faza de decompensare) Tensiunea arterial - poate fi normal n caz de oc. La nceput TA crete (tranzitor), iar apoi scade. nainte de scderea TA poate fi observat constricia semnificativ a vaselor periferice, oxigenarea tisular sczut i acidoza metabolic. Se evalueaz TA sistolic, diastolic, medie, pulsativ Creterea efortului respirator retracie sternal, tahipnee, gasping Afectare cerebral - obnubilare, iritabilitate, convulsii, com Afectare pulmonar edem pulmonar, crize de apnee, crete efortului respirator Afectare renal reducerea RFG cu oligurie sau anurie, uremie, tulburri electrolitice, hipotensiune Afectare digestiv diaree, hemoragii i perforaii digestive Sepsis Tulburri de termoreglare: hipo - sau hipertermie Componena gazoas a sngelui pH < 7,25 provoac nelinite, mai ales n combinaie cu o perfuzie insuficient, tahicardie i/sau hipotensiune, pH < 7,10 indic o criz sever NB: scderea TA este un semn tardiv n stadiul de oc decompensat!!!

C.3.

Investigaiile paraclinice
AGS la internare, la 12 ore, la a 3-a zi i la schimbarea antibioticoterapiei Ionograma (zilnic) BAB (la internare, la schimbarea parametrilor, la normalizarea strii o dat pe zi) Glicemia la 4 ore pn la normalizare, apoi 1/zi Hemocultura (la internare/la agravarea strii) Radiografia toracic - la internare, apoi la necesitate Doppler cardiac n caz de suspecie la PDA ECG n dereglri de ritm

Ureea i creatinina zilnic n caz de IRA Osmolaritatea seric i urinar Teste de coagulare timpul protrombinei, timpul parial de tromboplastin, fibrinogen ul n caz de sindrom hemoragic

C.4.

Monitoringul
Cardiomonitoring FCC, FR, TA, preSaO2 i postSaO2 Greutatea corpului, diureza, tC corpului, TRC, culoarea tegumentelor Presiunea venoas central

C.5.

Diagnosticul difereniat
Prematuritate extrem Hipotensiune provocat de medicamente (Sildenafil, Magneziu sulfat) Dereglri endocrine (hemoragie n suprarenale, deficit de 21- hidroxilaz)

C.6. C.6.1.

Tratamentul Msuri generale

Asigurarea permeabilitii cilor respiratorii Plasarea sondei gastrice pentru aspirarea secreiilor Poziie decliv n ocul septic i hipovolemic i procliv n ocul cardiogen Asigurarea confortului termic Monitorizarea presiunii venoase centrale (normal 5 - 8 cm H2O) Monitorizarea presiunii gazelor sanguine Monitorizarea tensiunii arteriale (sistolic, diastolic, medie, pulsatil) Monitorizarea pulsului central, periferic, saturaiei oxigenului Abordul venos, abordul central (v. sau a. ombilical) i o ven periferic Medicaia n funcie de tipul ocului

C.6.2.

Tratamentul etiopatogen - ocul hipovolemic

Obiectivul tratamentului este creterea volumului de snge circulant Msuri specifice dac nu sunt pierderi acute de snge: Infuzie rapid de cristaloizi (ser fiziologic, Ringher lactat) n doz 10 ml/kg, i/v, CVO, timp de 10 min Not: durata administrrii depinde de severitatea situaiei i poate fi mai rapid. Pentru tratamentului ocului sever poate fi necesar administrarea a dou, trei i mai multe bolusuri de volum expander, dup care se evalueaz rspunsul copilului la tratament (modificarea FCC, perfuziei tisulare i TA) dup fiecare administrare Msuri specifice n pierderi acute de snge: Albumin uman 20%, plasm proaspt congelat, ME sau snge 10 - 20 ml/kg, iniial n 30 minute pn la acoperirea pierderilor, ulterior 2-3 ore

C.6.3.

Tratamentul etiopatogen - ocul cardiogen

1. 2. 3. 4. 5. 6. Volum-expander (ser fiziologic, Ringher lactat): indicaii - crete volumul circulator. Doza - 10 ml/kg, n bolus Bicarbonatul de sodium: indicaii - pentru corecia acidozei metabolice la pH < 7,2 cu asigurarea ventilaiei adecvate. Doza - 1-2 mEq/kg (2 4 ml/kg de soluie de 4,2 %), timp de 30 60 min Dopamin: indicaii contractilitate cardiac slab. Doza - 5 - 20 mcg/kg/min, perfuzie continu Dobutamin: indicaii - n cazul lipsei efectului Dopaminei la doza de 20 mcg/kg/min. Doza se ncepe de la 5 mcg/kg/min pn obinem efect clinic pozitiv Epinefrin: indicaii n hipotensiune cu bradicadie, crete efectul cronotrop i inotrop al inimii cu mrirea rezistenei periferice vasculare. Doza - 0,1-0,3 mcg/kg/min. Doza maxim - 0,5 mcg/kg/min, perfuzie continu Milrinona: indicaii utilizarea vasodilatatoarelor este efectiv pentru a crete debitul cardiac. Doza de atac 75 mcg/kg/h, timp de o or, imediat se continu cu doza de susinere 0,5 - 0,75 mcg/kg/min, perfuzie continu. La nn prematuri 30 sg, doza de atac 0,75 mcg/kg/min timp de 3 ore apoi n doz de susinere 0,2 mcg/kg/min Izoprenalina (Izoproterenol) - 0,05 - 0,5 mcg/kg/min, i/v (contraindicat intraarterial) NB: glicozizii cardiaci trebuie evitai n afeciunile acute din cauza variabilitii instalrii aciunii i toxicitii miocardice!

7.

C.6.4.

Tratamentul etiopatogen - ocul septic/ toxic/distributiv

De obicei se trateaz combinaia dintre ocul hipovolemic i cardiogen Antibioticele se ncep cu perfuzia i/venoas: schema empiric Amoxacilin (sau Amoxacilin cu acid clavulonic) cu Gentamicin (dac nu este cunoscut agentul patogen) sau se poate asocia Amoxacilin cu Cefotaxim Volum-expander (ser fiziologic, ringher lactat), indicaii - crete volumul circulator. Doza - 10 ml/kg, n bolus Bicarbonatul de sodium: indicaii - pentru corecia acidozei metabolice la pH < 7,2, cu asigurarea ventilaiei adecvate. Doza - 1-2 mEq/kg (2 4 ml/kg de soluie de 4,2 %), timp de 30 - 60min Dopamin: indicaii contractilitate cardiac slab. Doza - 5 - 20 mcg/kg/min, perfuzie continu Dobutamin: indicaii - n cazul lipsei efectului Dopaminei la doza de 20 mcg/kg/min. Doza se ncepe de la 5 mcg/kg/min pn obinem efect clinic pozitiv Epinefrin: indicaii n hipotensiune cu bradicadie, crete efectul cronotrop i inotrop al inimii cu mrirea rezistenei periferice vasculare. Doza - 0,1-0,3 mcg/kg/min. Doza maxim - 0,5mcg/kg/min, perfuzie continu Milrinona: indicaii utilizarea vasodilatatoarelor este efectiv pentru a crete debitul cardiac. Doza de atac 75 mcg/kg/h timp de o or, imediat se continu cu doza de susinere 0,5 - 0,75 mcg/kg/min, perfuzie continu. La nn prematuri 30 sg, doza de atac 0,75 mcg/kg/min timp de 3 ore, apoi n doz de susinere 0,2 mcg/kg/min Norepinefrin: indicaii - n caz de hipotensiune refracter la tratament cu Dopamin i Dobutamin. Doza 0.05 - 0.5 mcg/kg/min (50 - 500 nanogram/kg/min). Infuzie continu prin cateter venos central Snge proaspt sau plasm proaspt congelat n tulburri de coagulare i, n cazuri excepionale, exsanguinotransfuzie

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7.

Abrevierile folosite n document Cateter venos ombelical CVO Timpul de refacere capilar TRC Analiza general de snge AGS Persistena ductului arterial PDA Presiune continuu pozitiv n cile aeriene CPAP Eneterocolit ulceronecrotic EUN Saturaia periferic cu O2 SaO2 Bilanul acido-bazic BAB BHNN Boal hemoragic a nou-nscuilor

FCC TA ECG IRA VAP ME PCR PVC RFG

Frecvena contraciilor cardiace Tensiunea arterial Electrocardiogram Insuficien renal acut Ventilare artificial a pulmonilor Mas eritrocitar Proteina C - rectiv Presiunea venoas central Rata filtraiei glomerulare
Elaborat de grupul de autori: Petru Stratulat, d.h..m., profesor universitar, ef catedr pediatrie i neonatologie, USMF N.Testemianu; Larisa Crivceanschi, d..m., confereniar universitar ; Dorina Rotaru, colaborator tiinific, ICDOSMC .

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr. 534 din 29.12.2009 Cu privire la aprobarea Protocoalelor clinice standardizate pentru medicii neonatologi din seciile de reanimare i terapie intensiv neonatal

Bibliografie : 1. K. Karlsen Programul STABLE, 2007 2. Noori, S., Friedlich, P. Seri, I (2004). The use of dobutamin in the treatment of neonatal cardiovascular compromise. Neoreviews, 5(1), e22-e26 3. Stapczynski, J.S (2005) Septic shock. From the emedicine website: http//www.emedicine.com/EMERG/topic533.htm. retrieved January 14, 2006. link confirmed February 4, 2006 4. Novotny, W.E. Perkin, R.M (2003) Shock. In R.M. Perkin, J.D. Swift D.A. Newton (Eds.) Pediatric hospital medicine (pp.199-208) Philadelphia: Lippincott, WiliamsWilkins