Elaborarea metodic n-rul 5 Pentru studenii anului II la prevenia afeciunilor stomatologice

Tema: Depozitele dentare. Clasificarea. Placa bacterian: formarea, compoziia i metabolismul.

DEPOZITELE DENTARE BAWNES, JENKNS i TONGE (1963), FRANDSEN (1967) i STUART-SCHWARTZ (1969) au propus urmtoarea clasificare a depozitelor dentare: Nemineralizate: Placa dentar sau bacterian Pelicula dobndit Materia alb Resturi alimentare Mineralizate: Tartru dentar: supra i subgingival. Definiie Pelicula dobndit este o pelicul acelular format cu saliva i lichidul gingival. Pelicula dobndit nu se poate elimina prin cltire viguroas cu ap sau prin periajul dinilor cu dentifrice. Poate fi eliminat prin intermediul unei profilaxii profesionale. Se formeaz n cteva ore (WOODALL i colab.). Pelicula este un loc de adeziune preferenial pentru bacteriile bucale, constituind elementul primordial al plcii. Placa dentar sau placa bacterian este o mas dens i coerent de microorganisme ntr-o matrice intermicrobian, care ader la dini sau la suprafeele restaurrilor i care rmne aderent n ciuda activitii musculare, a cltirii viguroase cu ap sau a irigaiilor. Placa constituie o mas organizat de bacterii. Originea plcii bacteriene este n microorganismele bucale i n componentele salivare (WOODALL i colab.) ROZENCWEIG o definete ca "un strat coloidal, moale, dens, glbui, constnd dintr-o mas coerent de microorganisme vitale, situate ntr-o matrice bogat n polizaharide i glicoproteine. Ea ader la suprafaa dentar, la tartru i lucrrile protetice prin intermediul peliculei dobndite. E un produs al creterii microbiene i a activitii metabolice. Dac se minerealizeaz, ea devine tartru. Materia alb reprezint un complex de bacterii i detritus celular aderent lax care acoper depozitele de plac organizat. Materia alba se poate elimina prin cltire viguroas cu ap sau prin irigaii. Este un amestec de microorganisme, celule epiteliale i componente salivare. Este lipsit de un schelet intern uniform i regulat ca cel al plcii (WOODALL i colab.). Resturile alimentare sunt particule materiale, n principal alimentare, care se pot desprinde prin micrile musculare i prin cltire cu ap. Resturile alimentare se pot depune n zonele interdentare sau mecanic n placa bacterian, fiind degradate prin aciune enzimatic (WOODALL i colab.). Tartrul dentar reprezint un depozit calcificat aderent de suprafaa dentar i este rezultatul mineralizrii plcii bacteriene.
PLACA BACTERIAN DENTAR

Binomul patogenic alimentaie cariogen/flor microbian acidogen - ia natere la nivelul plcii bacteriene dentare. Placa bacterian constituie un sistem ecologic microbian viguros, bine adaptat mediului su, avnd o activitate metabolic intens, sistem care se prezint sub forma unui strat mucoglicoproteic, puternic aderent la suprafaa dintelui. Acest sistem reprezint un important potenial patogenic, att pentru smal ct pentru parodoniul marginal. Placa bacterian ia natere iniial sub forma unor centre de condensare, predominent la nivelul spaiilor aproximate i n apropierea rebordului gingival, care se unesc i se extind, cuprinznd o suprafa tot mai mare. Formarea plcii este favorizat de coborrea pH-ului bucal spre zonele acide, lipsa igienei bucale,
1

predominena hidrocarbonatelor n alimentaie, creterea concentraiei ionice, n special cu ioni bivaleni n saliv, creterea cantitii de mucin secretat de glandele salivare i creterea concentraiei celulelor epiteltele n lichidul bucal, printr-o descuamare exagerat a mucoasei. Formarea plcii n 1968 CARLSSON a comparat cavitatea bucal cu un sistem fluvial n care diferiii componeni sunt transportai de ctre saliv. Caracteristicile sailivei influeneaz ecologia acestui sistem: pH-ul (puterea tampon a saiivei), concentraia n calciu (determinant pentru formarea tartrului), proprietile imunologice i enzimatice. Cu excepia vrfurilor cuspidiene i a suprafeelor de frecare, pe toate suprafeele dentare se gsete n permanen o pelicul fin pe smal. Dup JENKINS precipitarea mucoidelor salivare contribuie la formarea ei. Este filmul salivar, acelular i fr germeni, care ader intim la suprafaa dinilor, a tartrului i a lucrrilor protetice. Grosimea variaz ntre 0,1-0,8 . Este incolor i se reface rapid dup eliminarea prin frecare. Mecanismul formrii sale a fost studiat de MANDEL (1983) i comport patru etape: - suprafeele smalului sunt scldate de secreiile salivare cuprinznd numeroi componeni proteici; - se produce o adsorbie selectiv de glicoproteine anionice; - proteinele adsorbite se denatureaz devenind insolubile; - se produce o explozie a numeroaselor lanuri laterale de hidrai de carbon provenind din saliv, dar i de bacterii. Aceast pelicul dobndit reprezint un potenial dublu: protejarea fizic a smalului i participare ta formarea plcii bacteriene. Filmul salivar este format din elemente organice i minerale din saliv: hidrai de carbon, proteine, mucine, aminoacizi, colesterol, glicoproteine. Infecia filmului proteic e secundar instalrii plcii, care e constituit din streptococi (mutans) i ali germeni, polizaharide i glucani (polimeri ai glucozei). Acizii care se formeaz elibereaz tonii de Ca din smal i precipit proteinele. Este nceputul fenomenelor de cavitaie, filmul salivar disprnd. Dup LEACH (1967) i GENCO i colab. (1969) formarea plcii dentare s-ar produce astfel: 1. Mucina este denaturat pe suprafaa smalului pe seama unor produceri locale de acid pe aceast suprafa. 2. Se produc o serie de reacii enzimatice de origine bacterian: - unele bacterii reacioneaz cu glicoproteinele salivare; - altele cu compuii glucidici alimentari. Dup JORDAN i KEYES (1966), GIBBONS i BANGHART (1967), LEACH i HAYES (1968), streptococii cariogeni ar forma glucani extracelulari care nu sunt metabolizai cu uurin i care ar permite acestor streptococi s se fixeze prin adeziune pe suprafeele netede ale dintelui (KRASSE, 1965). GIBBONS i FITZGERALD (1969) sunt de prere c prima faz a formrii plcii ar fi o adsorbie a glucanilor de ctre suprafeele dentare, ceea ce ar antrena secundar adezivitatea, streptococilor cariogeni datorit unei specificiti enzimatice. VAN HOUTE, HILLMAN i GIBBONS (1970) nclin spre o adsorbie direct a bacteriilor de ctre suprafaa dentar, datorit unei interaciuni microb- suprafa. PH-ul acid crete rapid n plcile formate de streptococcus mutans prin aplicare de soluii concentrate de zaharoz, glucoza sau fructoz. Ultima, fermenteaz mai lent dect celelalte (CHARLTON, FITZGERALD, KEYES, 1971). Formarea glucanilor pare a fi i sub dependena prezenei calciului, manganului i magneziului, care influeneaz mai mult sau mai puin precipitarea lor (BOWEN, 1971). De asemenea, aceast formare poate fi evitat din partea hidroxiapatitei prin intermediul ionilor fosfat (ROLLA i MATHIESEN, 1970). Colonizarea iniial a dinilor cu bacterii ncepe probabil cu alte microorganisme dect streptococcus mutans (VAN HOUTE i colab., 1971), care ns nu au o capacitate mare de aderen la dinte. Mecanismul colonizri iniiale include:
2

- aderena bacteriilor la filmul salivar sau la suprafaa smalului; - adeziunea dintre bacterii de aceeai specie sau de specii diferite - nmulirea consecutiv a bacteriilor din micile defecte de smal i din celulele legate iniial de structurile dentare (GIBBONS i VAN HOUTE, 1973). Formarea plcii continu cu apariia lanurilor de polimeri extracelulari prin fragmentarea zaharozei n cei doi componeni: glucoza i fructoz. Polimerii sunt sintetizai din fiecare din aceti componeni. Lanurile de glucoz sunt numite glucani (anterior erau numite dextrani), n timp ce lanurile fructoz sunt denumite fructani. Aceste potizaharide, n special glucanii, sunt substane gelatinoase care favorizeaz aderarea bacteriilor la suprafaa dentar. Totodat ele nflueneaz rata ptrunderii salivei n plac n scopul neutralizrii aciditii i al blocrii procesului de demineralizare. Metabolismul intracelular al hidrailor de carbon duce la producerea de acid tactic. Acesta poate diminua pH-ul plcii de la cel normal (n jur de 6) la un pH de 4, la cteva minute dup ce a venit n contact cu un hidrat de carbon fermentabil. Fructanii sunt mai solubili dect glucanii, constituind un rezervor pentru bacterii pe care-l utilizeaz atunci cnd nu au la dispoziie un alt substrat. Compoziia chimica Placa bacterian conine n jur de 80% ap, din care 50% este dat de fraciunea celular, iar restul de 30% de fraciunea acelular. Greutatea uscat reprezint 20% din greutatea plcii bacteriene, i conine n prioporie de 1\3 o fraciune hidrosolubil n, care intr proteine, peptide, aminoacizi liberi, polizaharide i glicoproteine, i n pfloponie de 2/3 o fraciune insolubil, alctuit n cea mai mare parte din proteine alturi de care se ntlnesc lipide, hidrocarbonate i substane minerale n proporie aproximativ egal. S-a constatat c fraciunea hidrosolubil a plcii bacteriene are o presiune osmotic mai mare dect a plasmei sau a salivei. Gradul nalt de saturare n care ntlnim ionii de Ca i fosfat n fraciunea insolubil se explic prin intervenia chelatorilor chiar din plac. Structura plcii bacteriene Placa bacterian are o structur complex n care se pot observa cteva straturi. Primul strat format n special de glicoproteine salivare, se prezinit sub un aspect amorf acelular, trimind nite prelungiri sub forma unei reele dendritice la adncimi variabile ntre lamelele smalului. La nceputul formrii sale, acest strat este lipsit de bacterii; mai trziu apar i colonii baeteriene (n primele 24 de ore). ntre glicoproteinele din care este alctuit stratul respectiv se gsec, n cantitate mare, aminoacizi de tipul prolinei, acidul glutamic i glicinei. De asemenea, se gsesc bogate cantiti de hexozamine. Peste acest strat se depune un al doilea, aa-numita plac bacterian matur, alctuit dintr-o substan amorf, dar care conine de la nceput microorganisme siub form de colonii. Compoziia plcii nu este stabil. Dup o zi se remarc prezena filmului salivar i civa coci inclui ntr-o matrice celular. Dup 2-3 zile exist pn la 4 straturi suprapuse de bacterii nghesuite ca ntr-o palisad, fiind cuprinse ntr-o matrice bogat n polizaharide extracelulare de origine bacterian foarte adeziv, n a 4-a zi se pot numra pn la 30 de straturi microbiene suprapuse, cu apariia i profileferarea intern a noi specii. Dup cercetrile lui LOE i colab. (1965) i MANDEL (1970) compoziia plcii evolueaz n felul urmtor: - n primele 2 zile coci i bacili Gram pozitivi, apoi bacili Gram negativi; - zilele 3-4: se adaug fuzobacteriile i bacteriile filamentoase; - ntre zilele 4-9 se asociaz spirili, vibrioni i spirochete. Compoziia plcii este foarte variabil, n funcie de modul de formare (ZENCWEIG). Important este evoluia compoziiei ctre predominarea anaerobilor i a formelor filamentoase, mai nefaste pentru esuturile nvecinate. Glucaniilformeaz partea cea mai important a matricei interbacteriene, n timp ce fraciunea celular este predominant glicoproteic. Se gsesc i lipide, enzime de origine bacterian (hialuronidaz, colagenez) i elemente anorganice: Ca, Mg, P, F.
3

De remarcat faptul c placa este insolubil n saliv iar eliminarea ei fizic este posibil doar prin mijloace mecanice. Microorganismele predominante n placa betcterian siunt: streptococii facultativ anaerobi i strict anaerobi (40%) i bacili gramspozitivi facsultativ anaerobi i strict anaerobi (bacili difteroizi 4l%) urmai de bacili gramnegativi (Bocteroides 4% i Fusiformis 4%) cocii gramnegaitivi anaerobi (Veillonella 4%) i anaerobi (Neisseria 3%), vibrionii anaerobi 2% i lactobacilii sub l%. Stratul cel mai superficial al plcii conine, pe lng glicoproteinele din primele straturi, care se depun n continuare, i elemente celulare descuamate din mucoasa bucal, leucocite, hidrocarbonate, sruri minerale (calciu, fosfor, fluor), lipide libere, ca i un mare numr de bacterii. Numeric, microorganismele existente n acest strat se apreciaz a fi de peste 10 - 300 de ori mai multe dect n lichidul bucal. La nivelul plcii bacteriene cele mai frecvente procese metabolice sunt cele prin care microorganismele ce o populeaz produc polizaharide (glucani) din zaharuri simple aflate n mediul bucal. Unele din aceste polizaharide sunt depozitate extracelular i constituie componeni glucidici importani ai matricei, pe care se dezvolt microorganismele; altele sunt nmagazinate intracelular ca glucide de rezerv. Polizaharidele extracelulare (Dextran, Levan, Mutan) sunt formate numai din componentele zaharozei - glucoza sau fructoz, iar polizaharidele intracelulare (asemntoare glicogenului) pot fi formate dintr-o varietate de zaharuri cu o molecul mic, printre care glucoza, maltoza, zaharoza. Atunci cnd mediul nu le procur zaharuri suficiente de hran, microorganismele recurg la glucidele de rezerv intracelulare i extracelulare i le metabolizeaz pn n stadiul final de acid. Capacitatea patogenic a plcii bacteriene dentare Patogenitatea plcii bacteriene, factor cauzal al cariei dentare, const n urmtoarele aspecte: a) Concentrarea unui numr imens de microorganisme pe o suprafa mic. Dintre acestea cele mai numeroase sunt acidogene. S-a constatat c la indivizii carioactivi exista n plcile bacteriene semnificativ mai muli lactobacili acdofili i streptococi, comparativ cu indivizii carioimuni. b) Capacitatea unora dintre microorgnismele acidogene, cum este Str. mutans, de a fermenta o mare varietate de hidrocarbonate, inclusiv manitolul i sorbitolul, dnd rapid i masiv o producie de acid. c) Posibilitatea de sintez a polizaharizilor bacterieni intracelulari i extracelulari. Se asigur astfel satisfacerea necesitilor metabolice n momentele de lips a hidrocarbonatelor din alimentaie, ducnd la o producere nentrerupt de acizi organici. d) Scderea constant i ndelungat a pH-ului plcii bacteriene sub nivelul pH-ului critic. Fermentaia acid a hidrocarbonatelor ncepe cu cele provenite din alimentaie, continund cu levanul l polizaharidele intracelulare si ntr-o msur mult mai mic cu dextraiul. Principalii acizi organici care se formeaz sunt, n primul rnd, acidul lactic care predomin, fr a depi ns 50%, acidul acetic i acidul propionic. Rolul esenial n scderea pH-ului l are acidul lactic, datorit puternicei ionizri. n placa bacterian, procesele de demineralizare apar la un pH mai mic de 5,2. Meninerea ct mai ndelungat a pH-ului critic depinde de: 1. Clearanceul prelungit al hidrocaribonaitelor din alimentaie este favorabil producerii cariei dentare. 2. Vrsta plcii bacteriene. O plac matur, dens, mpiedic difuzarea n saliv a acizilor rezultai din fermentaia hidrocarbonatelor. n plus, plcile tinere de numai l - 2 zile, nu sunt capabile s scad pH-ul pn la nivelul critic de demineralizare a smalului, iar densitatea straturilor constituente nu mpiedic saliva alcalin, puternic tamponat, secretat reflex n urma ingestiei de hidrocarbonate, s ptrund n plac. 3. Concentraia sczut a ionilor de calciu i fosfat din placa bacterian cu coborrea nivelului pH-ului critic la indivizii carioactivi. 4. Existena unui pH de repaus ct mai sczut. La indivizii carioimuni, pH-ul de repaus al plcii bacteriene este mai ridicat dect la cei carioactivi. 5. Producia de acid. S-a constatat c la indivizii carioimuni, pH-ul final al plcii bacteriene, dup ingestia de hidrocarbonate, este mai crescut dect la indivizii carioactivi. 6. Pstrarea unui grad de ionizare ct mai puternic al acizilor. Dintre acizii organici care se formeaz n placa bacterian, acidul lactic prezint cel mai puternic grad de ionizare. Degradarea sa de ctre unele microorganisme din plac, sau transformarea n acizi acetic i propionic care au un grad mai mic de ionizare
4

cresc pH-ul deasupra valorii sale critice. 7. Concentraia salivar a zaharozei mai mare de 0,5%. n condiiile scderii concentraiei ntre 0,5% 0,05% se activeaz asa-numitul factor de cretere al pH-ului", un peptid bazic care conine arginin. 8. Evitarea pH-ului 5, care reprezinit pH-ul optim pentru eliberarea aminelor prin decarboxilarea aminoacizilor, n special a alaninei, tiut fiind c aminele cresc pH-ul.

Secvena atacului coriogen al microorganismelor plcii bacteriene Dou funcii microbiene sunt absolut necesare pentru apariia procesului carios: capacitatea de sintez a polizaharidelor intra- i extracelular i capacitatea de a produce acizi. Admindu-se c n patogenia cariei particip toi germenii productori de acizi, trebuie subliniat ns c aceast aciune nu se face n mod general, egal i concomitent. Probabil, c aciunea fermentativ este iniiat de glermenii cu o mic capacitate acidogen i care nu rezist mult timp la un pH cobort. Microorganismele filiamentoase cum sunt: Actinomices viscosusf Actinomices israelli, Actinomices naslundi, Necardia Leptothrix, scad pH-ul pn la 5,5. Bacteriile cu cel mai mare potenial acidogen, streptococii cariogeni coboar pH-ul ntre 4,7 si 4,4 pentru ca la pH-ul de 4,3 s nceteze elaborarea acidului. Experimental s-a constatat c streptococii mor la un pH de 4,2 dac acesta se menine 24 ore. Microorganismele cele mai rezistente n mediul acid sunt lactobacilii. Ei reuesc s reduc pH-ul sub 4, dei ntr-un ritm lent, ncetndu-i activitatea abia la un pH de 3,8. Germenii slab acidogeni i puin rezisteni n mediul acid (ciupercile i levurile) coexist n sinergism cu cei puternic acidogeni (streptococi) i cu cei foarte acido-rezisteni (lactobacili). Prin aceast aciune combinat se ajunge relativ uor la valori sczute ale pH-ului, care menlnndu-se un timp mai ndelungat declaneaz procesul carios. Aceste mecanisme stau la baza teoriilor privind geneza cariei i anume: teoria chimico-parazitar a lui Miller, teoria proteolitic a lui Gottlieb i teora proteolizei-chelaiunii a lui Schatz i Martin (1954). Ele pot fi numite teoriile mecanismelor externe n geneza cariei dentare. SUBSTRATUL ALIMENTAR FERMENTABIL Alimentaia ocup un loc semnificativ printre cauzele cariei dentare, echilibrul su sub aspectul raportului cantitativ dintre principiile alimentare fiind un important factor profilactic. Din aceast perspectiv nu este surprinztoare constatarea c lipsa unor principii, de exemplu a proteinelor, n perioada de formare a matricei smalului, favorizeaz apariia cariilor, iar excesul lipidelor diminua incidena acestora. Dintre alimente, efectele cariogene cele mai active le au hidrocarbonatele, n special asocierea dulciurilor cu finoase. Rolul cariogen al hidrocarbonatelor Relaia dintre hidrocarbonate i carie este confirmat de numeroase, observaii clinice i experimentale. Primul studiu epidemiologie modern, efectuat n 1935 n Groenlanda a comparat indicele de mbolnvire carioas a populaiei din centrul insulei, a crei hran rmsese neschimbat de sute de ani, cu cel al populaiei din vestul insulei care a abandonat regimul alimentar strmoec alctuit din grsimi i proteine, n favoarea conservelor, a cerealelor i dulciurilor importate. Creterea numrului de carii a fost semnificativ la cel de al doilea lot. S-a constatat de asemenea c dac aceast populaie se napoia n centrul insulei, revenind la alimentaia ancestral, procesele carioase se opreau din evoluie si nu mai apreau altele noi. Statisticile arat c, n timpul celui de al doilea rzboi mondial, cnd reducerea hidrocarbonatelor din alimentaie s-a fcut cu aproape 2/3, a sczut n mod corespunztor i numrul de carii, pentru ca dup rzboi, odat cu reluarea alimentaiei obinuite, indicele de afectare prin carie s depeasc nivelu antebelic. Exarninndu-se populaia african bantu, mutata n ora, -a constatat dup civa ani o cretere a frecvenei cariei, dei global hidrocarbonatele din alimentaie nu se modificaser. S-a tras concluzia c
5

alimentaia natural, spre deosebire de cea de la ora, conine un factor protector mpotriva cariei care se pierde n cursul procesului de rafinare. Rolul gradului de rafinare devine deci la fel de important n producerea cariei ca cantitatea crescut a hidrocarbonatelor in alimentaie. Cercetrile ulterioare au scos n eviden c n produsele alimentare naturale neprelucrate, exist unele substane care scad incidena cariei. Astfel, faina neagr de gru, melasa i siropul de trestie de zahr nerafinat reduc solubilitatea hidroxiapatitei, comparativ cu produsele rezultate prin rafinarea lor, datorit prezenei unor fosfai organici sau a unor substane tampon. n explicaia proporiei mai reduse de carii, la indivizii care se alimenteaz preferenial cu produse naturale, trebuie subliniat faptul c hidrocarbonatele din produsele prelucrate (zahr, jeleuri, caramele, prjituri etc.) se afla ntr-o proporie de 60100%, pe cnd n alimentele naturale de, abia dac ating 20%.

Obligativitatea contactului direct al hidrocarbonatelor cu dintele Prezena hidrocarbonatelor n cavitatea bucal, ca substrat pentru aciunea fermentativ a microorganismelor cariogene, este obligatorie pentru producerea cariei dentare. Efectul cariogen al hidrocarbonatelor nu depinde numai de contactul lor cu dintele, ci i de durata acestui contact. Un rol important n acest sens l are consistena fizic a alimentaiei. Alimentele moi sunt mai cariogene dect cele tari ca i cele sub form de pulberi fine fa de cele lichide. De asemenea, vscozitatea i adezivitatea unor produse zaharoase (caramele, jeleuri, alvi .a.) favorizeaz n mod deosebit apariia cariei prin staionarea lor ndelungat n cavitatea bucal, ndeosebi n locurile retentive, unde autocurirea este insuficient. Asocierea lipidelor n preparatele zaharoase le reduce timpul de retenie pe dinte i deci nocivitatea. Hidrocarbonatele cu poteniale cariogene maxime Pentru a exercita o aciune cariogen notabil, n afara ingerrii n cantiti apreciabile sau la intervale frecvente i a staionrii ct mai ndelungate n cavitatea bucal, hidrocarbonatele trebuie s fie degradate rapid de mioroflora acidogen pn la acizi organici. Zaharoza este hidrocarbonatul cu cel mai nsemnat potenial cariogen deoarece pentru nmulire i dezvoltare: este utilizat de microorganisme mai mult dect oricare principiu nutritiv; este substratul esenial al polizaharidelor extracelulare care intr n constituia plcii bacteriene; este uor fermentabil de microorganisme, ducnd la o producie masiv i rapid de acizi organici. Trebuie subliniat c n condiiile prezenei unei microflore acidogene deosebit de active nu numai zaharoza, ci i polizaharidele i celelalte dizaharide pot fi desfcute rapid n molecule de monozaharide, din care pe ci metabolice diferite, se obin acizii organici incriminai n producerea cariei. Dup potenialul cariogen al hidrocarbonatelor se consider c zaharoza i fructoza sunt cele mai nocive, urmate de glucoza, lactoz i maltoz. Hidrocarbonatele alimentare - sursa de sintez a hidrocarbonatelor plcii bacteriene Zaharoza deine potenialul cariogen maxim, dup cum s-a amintit i prin faptul c servete ca substrat esenial sintezei polizaharidelor bacteriene extracelulare insolubile, dextran i mutan, care joac un rol cardinal n ataarea plcii bacteriene pe smal, graie aderenei deosebite la cristalele de hidroxiapatit. Printr-un mecanism analog i plecnd de la acelai substrat esenial ( zaharoza), Str. mutans sintetiaeiaz levanul. Acesta este un polizaharid bacterian extraiceliular solubil, reprezentnd un hidrocarbonat de rezerv ce poate fi degradat de numeroase microorganisme din placa btacterian pentru nevoile lor metabolice. Str. sanguis i Str. mittis pot sintetiza i ei anumii polizaharizi extracelulari insolubili, dar aceti dextrani, neavnd o greutate molecular prea mare care s se apropie de ceia a dextranului sintetizat de Str. mutans, nu intervin decisiv n structurarea plcii bacteriene. Un microorganism a crui sintez de hidrocarbonate pentru placa bacterian nu depinde exclusiv de zaharoz este Actinornyces viscostis. E1 produce levan i un heteroglucid.
6

Degradarea enzimatic a hidrocarbonatelor d natere n afara aczilor piruvic i lactic, produi ai glicolizei anaerobe, i la o serie de ali acizi organici, cum sunt acidul acetic, formic, propionic, precum i de ali produi ca alcoolul etilic, CO2 etc., ceea ce dovedete c microorganismele cariogene pot utiliza multiple ci de metabolizare a monozaharidelor i producere de acizi organici. Proporia acizilor organici obinui variaz de la o specie la alta i chiar n cadrul aceleiai specii de lactobacili. Unele transform peste 90% din glucoza disponibil n acid lactic, pe cnd altele folosesc numai 80% din ea, rezultnd 30% acid lactic, 25% acid acetic i alcool etilic, 25% CO2. Prin ingestie de hidrocarbonate, pH-ul bucal scade brusc la valori de aproximativ 5,2 i chiar mai mici la interfaa plac badterian - smal. Perioada n care pH-uI bucal rmne sub 6 este considerat drept perioad de agresiune, ca urmare a condiiilor propice demineralizri esuturilor dure dentare. De aici, este uor de neles de ce ingestia frecvent de hidrocarbonate precum i stagnarea lor n cavitatea bucal (n special a celor aderente) fac ca perioada de agresiune s fie de ordinul orelor ceea ce nseamn foarte mult. n acelai timp, reamintim c valorile pH-ului se pot pstra n limite sczute i n afara perioadelor de ingestie a hidrocarbonatelor microflora cariogen elabornd acizi organici din degradarea hidrocarbonatelor de rezerv din placa bacterian (levan, dextrani solubili, glicoproteine), ct i a hidrocarbonatelor bacteriene intracelulare (glicogen, amilopectin). Din aceast perspectiv, placa bacterian dentar apare ca surs de scdere a pH-ului cu un potenial inepuizabil. Dei etiopatogenia cariei este nc incomplet elucidat, se poate aprecia c n producerea fenomenului lezional intervin simultan cele trei grupe de factori: constituionali (structurali), alimentari i baieterieni. Nici unul dintre acetia nu are un rol preponderent, dar fiecare grup este condiionat de mecanisme complexe care fac ca variabilitatea mbolnvirilor de carie s fie att de divers. Dac fiecare din cele trei grupe de factori este condiionat n aciunea ei cariogen de prezena celorlalte dou, rezult c, cel puin teoretic, neutralizarea uneia singure ar duce la mpiedicarea mbolnvirii. n mod practic, acest lucru nu este posibil n prezent, neexistnd nc mijloace prin care s se acioneze simultan asupra multiplilor ageni din care este constituit grupa respectiv.