IMSP Spitalul Clinic Rrepublican

Protocol clinic a locului de lucru pentru reumatologi, medicii de profil internistic i chirurgical

Artrita reactiv la adult

1. Conduita pacientului cu ARe Paii obligatorii n conduita pacientului cu ARe 1. Stabilirea diagnosticului precoce de ARe; 2. Investigarea obligatorie pentru determinarea agentului triger patogen, gradului de activitate a bolii, determinarea implicrii articulare i a coloanei vertebrale i posibilei implicri sistemice; 3. Alctuirea planului de tratament (individualizat) n functie de agentul triger patogen, gradul de activitate a bolii, duratei maladiei, exprimrii implicrii sistemice; 4. Monitorizarea evoluiei bolii, complianei la tratament, eficacitii tratamentului antibacterial, antiinflamator i stabilizator 2. Investigaii paraclinice Teste pentru determinarea activitii bolii i supravegherea evoluiei bolii: Hemoleucograma, VSH, proteina C-reactiv, fibrinogenul; Not: Testele se efectueaz obligatoriu la nivel de asisten medical primar i specializat. Teste pentru determinarea agentului etiologic al bolii: Izolarea agentului patogen prin metode microbiologice clasice (frotiu uretral, col uterin sau izolare din mase fecale pe culturi celulare), imunologice (determinarea titrului anticorpilor specifici n serul pacientului) sau molecular-biologice (reacia de polimerizare n lan); Teste i proceduri pentru determinarea implicrii n proces a organelor interne i efectuarea diagnosticului diferenial: Factorul reumatoid; Tipizarea la HLA-B27 Analiza general a urinei; Biochimia seric (ALT, AST, bilirubina total i fraciile ei, fosfataza alcalin, ureea, creatinina, proteina total); Puncia articulara (n caz de sinovit) cu examinarea bacteriologica (molecular-biologic prin reacia de polimerizare n lan la ADN agentului provocator) i clinic a lichidului sinovial; Examinarea radiologic a articulaiilor afectate i articulaiilor sacro-iliace cu aprecierea stadiului radiologic; Ultrasonografia articular sau tomografia computerizat (la necesitate), rezonana magnetic nuclear articular (la necesitate) sau scintigrafia scheletic (la necesitate); Electrocardiografia; Ecocardiografia; Ultrasonografia organelor interne (la necesitate); Teste pentru determinarea infeciilor asociative: Testarea la HIV/SIDA; Testarea la VHB.

3. Diagnosticul se bazeaz pe criteriile generale al spondilartritelor seronegative cu excluderea semnelor spondilartritei anchilozante i artritei psoriazice Criteriile de diagnostic al spondiloartropatiilor (adaptate de Amor B., Dougados M., Mijiyava M. n 1990) Puncte Simtome clinice sau istoric de: 1. durere dorsal sau lombar nocturn sau redoare matinal a coloanei dorsolombare 1 2. oligoartrit asimetric 2 3. durere fesier 1 4. deget ncrnat 2 5. talalgie sau alte dureri entesopatice 2 6. irit 2 7. uretrit negonococic sau cervicit cu cel mult o lun naintea debutului artritei 1 8. diaree acut cu cel mult o lun naintea debutului artritei 1 9. psoriazis, balanit sau boal inflamatorie intestinal (colit ulceroas, boal Crohn) 2 Semne radiografice 10. sacro-iliit (bilateral gradul II sau unilateral gradul III) 2 Teren genetic 11. prezena HLA-B27 sau istoric familial de ARe, uveit sau boal inflamatoare 2 intestinal Rspuns la tratament 12. ameliorare dup 24 ore dup administrarea de AINS 2 Diagnosticul de artrit reactiv se pune dac punctajul adunat este egal sau mai mare de 6. 4. Diagnosticul diferenial Efectuarea diagnosticului diferenial n dependen de prezentarea clinic este necesar de efectuat diagnosticul diferen ial cu urmtoarele maladii: Artrita septic, n special artrita gonococic. Artritele microcristalinice, n deosebi guta. Febra reumatismal acut mono-, sau oligoartrita reumatismal Artrita reumatoid i sindromul Still. Alte spondilartrite seronegative cum sunt spondilartrita anchilozant i artrita psoriazic. 5. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu ARe Criteriile de spitalizare a pacienilor cu ARe Artrit reactiv primar depistat sau adresare primar cu semne clinice de ARe cu atingeri sistemice; Adresare repetata cu semne clinice de recdere a bolii (reapariia artritelor, sinovitei, iradicarea antibacterian neeficace a agentului patogen, febrei, apariia semnelor de implicare sistemic, non-responder la tratament AINS n lipsa agentului patogen, ce determin necesitatea iniierii unui tratament remisiv); Aparitia semnelor complicatiilor ARe cu forma sistemica pe parcursul supravegherii de catre medicul de familie (semne ale afectrii cardiace, renale, esutului reticulo-endotelial, afectri oculare progresive, aparitia semnelor clinice si paraclinice de amiloidoza renala);

IMSP Spitalul Clinic Rrepublican

Protocol clinic a locului de lucru pentru reumatologi, medicii de profil internistic i chirurgical

Imposibilitatea ngrijirii la domiciliu i ndeplinirii tuturor prescripiilor medicale la domiciliu; n cazul rezistenei la tratament sau evoluie atipic a bolii pentru reevaluarea pacientului. Comorbiditaile importante (diabet zaharat, patologia aparatului valvular a cordului, patologie renal preexistent, strile cu imunitate compromis); Progresarea afectrii articulare prin implicarea articulaiilor noi, ineficien a tratamentului AINS, sinovite reactive repetative; Puseu inflamator intens i trenant, cu dinamic poliarticular pentru investigaii i reconsiderare diagnostic i terapeutic. 6. Tratamentul medicamentos al ARe Tratamentul medicamentos al ARe cu preparate antibacteriene Conceptul actual al patogeniei ARe indic aciunea unui agent infecios care declaneaz boala, dar tratamentul cu antibiotice nu schimb evoluia bolii, chiar i n cazul izolrii microorganismului. n aceste cazuri antibioticele sunt folosite pentru tratarea infeciei de baz, tratamentul specific pentru ARe fiind de fond (DMARD) Tratamentul antibacterian este util cnd infecia este documentat. Tratamentul se administreaz simultan la partenerii cuplului. Se pot utiliza urmtoarele grupe de preparate: o Grupul tetraciclinei: Doxiciclina - 200 mg/zi 10-14 zile o Grupul macrolidelor: Claritromicin - 1 g/zi 10-14 zile; Azitromicin - 500 mg prima zi, apoi 250 mg/zi 6 zile; Roxitromicin - 300 mg/zi 10-14 zile o Grupul chinolonilor (a fi administrate pentru o perioad de 10-14 zile): Ciprofloxacina 1 g/zi; Ofloxacina 400 mg/zi; Lomefloxacina 400 mg/zi; Perfloxacina 800 mg/zi Sunt prezentate date despre eficacitatea asocierii grupurilor macrolid+chinolon sau tetraciclin+chinolon. Durata optim a terapiei antibacteriene este de 10-14 zile, prelungirea acesteia nu aduce beneficii terapeutice. Tratamentul medicamentos al ARe cu preparate AINS Sunt indicate pentru combaterea artralgiilor i semnelor de artrit. Se prefer terapii discontinue, de scurt durat, pe parcursul episoadelor algice, individualiznd alegerea AINS funcie de toleran, rspuns terapeutic i de riscul reaciilor adverse. Obligatoriu: Diclofenac (75-150 mg/24 ore n 2 prize) sau Meloxicam (7,5-15 mg/24 ore n 2 prize) sau Nimesulida (100-200 mg/24 ore n 2 prize) sau Indometacina (25-100 mg/24 ore n 3 prize). Prezint o alternativ important n cazul aplicaiilor locale prin forma de unguent n asociere cu Dimetilsulfoxid (50% de sol. pe ap distilat izolat sau n combinaie cu Analgin (0,5g), Heparin (5000 UA), Sol. Diclofenac (3,0 ml) zilnic), 5-7 proceduri la o cur, dar i solitar a AINS n form de unguent, crem sau gel. Preparatele AINS vor fi asociate cu inhibitorii pompei de protoni n scop de gastroprotec ie. Tratamentul medicamentos al ARe cu preparate glucocorticosteroizi Glucocorticosteroizii sistemici se administreaz n special la pacienii ce nu rspund la tratament cu preparate AINS sau care prezint reacii adverse ctre AINS, n prezen a semnelor obiective de inflamaie sau n prezena dovezilor atingerilor sistemice. Durata

tratamentului nu va depei 10-14 zile. Pot fi folosite: Prednosolon 5-15 mg/zi n funcie de gradul exprimrii procesului inflamator, atingerilor sistemice i rspuns la tratament; Metilprednisolon 4-8 mg/zi n funcie de gradul exprimrii procesului inflamator, atingerilor sistemice i rspuns la tratament Glucocorticosteroizi intraarticular (metilprednisolon, betametazon). Tratamentul medicamentos al ARe de fond (remisiv DMARD) La pacienii cu formele cronice sau persistente de ARe n pofida folosirii medicaiei susnumite, pot fi folosite medicamente de linia a doua, aa-numitor DMARD. Sulfasalazina s-a dovedit eficient n afectrile articulare periferice, unde produce o ameliorare relativ durabil, ns manifestrile axiale nu sunt influenate. Doza util terapeutic este de 2 g/24 ore, cu cretere treptat de la o doz iniial de 500 mg/zi, testnd toleran a i eficiena. n cazurile non-responsive se poate prescrie o doz maximal de 3 g/24 ore pn la atingerea efectului, urmat de scdere lent-progresiv, cu stabilirea unei doze de ntreinere care s controleze durabil boala. Lipsa eficien ei constatat dup 4 luni de tratament, oblig la stoparea administrrii. Metotrexat 7,5-12,5-15 mg/sptmn, oral sau intramuscular n asociere urmat de administrarea - Acid folic (5 mg/sptmn sau 1 mg zilnic n afara zilelor de administrare de Metotrexat). Este indicat la ineficien a Sulfasalazinei, n afectrile axiale, n cazul atingerilor sistemice, la o progresie rapid a bolii (chisturi, eroziuni articulare) 7. Aprecierea prognosticului ARe Aprecierea prognosticului ARe S-au sistematizat factori de prognostic nefavorabil, cu valoare predictiv negativ n primii doi ani de la debut. Factori de predicie negativ 1. artrita coxofemural 2. VSH > 30 mm/or 3. limitare a mobilitii coloanei lombare 4. deget "n crnat" 5. oligoartrit 6. HLA-B27+ 7. infecia HIV/SIDA 8. infecia VHB 9. debut la vrst 16 ani 10. eficie slab a AINS prezena a 3 factori la debut - semnificaie predictiv negativ afectarea coxofemural are cea mai important semnificaie de predicie negativ

IMSP Spitalul Clinic Rrepublican

Protocol clinic a locului de lucru pentru reumatologi, medicii de profil internistic i chirurgical

8. Complicaiile ARe Caseta 22. Complicaiile ARe Cardita, miocardita, aortita cu insuficien a valvei aortice; Glomerulopatiile; Amiloidoza renal; Sinovite reactive recurente; Uveit cronic; Anchiloze articulare. Anexa 1. Formular de consultaie i eviden a pacientului cu ARe la reumatolog Determinarea scorului de activitate al artritei reactive (DAREA) 1. Numrul articulaiilor tumefiate; 2. Numrul articulaiilor dureroase; 3. Aprecierea gradului durerii de ctre pacient; 4. Aprecierea strii globale de pacient; 5. Valoarea proteinei C-reactive mg/dl Parametru Manifestare Punctaj Aprecierea durerii de pacient Lipsete 0 Moderat 1 Sever 2 Aprecierea strii globale Bun 0 Medie grav 1 Grav 2 Scorul DAREA = suma valorilor la toi cinci indici Interpretarea: scorul minim 0; cu ct scorul este mai mare cu att gradul activitii bolii este mai exprimat Determinarea scorului MASES pentru durere la palpare: 1 prima articulaie costocondral (dreapta) 2 prima articulaie costocondral (stnga) 3 a 7-a articulaie condrocostal (dreapta) 4 a 7-a articulaie condrocostal (stnga) 5 spina iliaca anterosuperioar (dreapta) 6 spina iliaca anterosuperioar (stnga) 7 spina iliaca posterosuperioar (dreapta) 8 spina iliaca posterosuperioar (stnga) 9 crestele iliace (dreapta) 10 crestele iliace (stnga) 11 al 5-lea proces spinos lombar 12 inseria proximal a tendonului lui Ahile (dreapta) 13 inseria proximal a tendonului lui Ahile (stnga) TOTAL (MAX 13 puncte)

Agentul etiologic:_____________________________________________________ confirmat prin_________________________________data ____________200_ DIAGNOSTICUL

(anul): . luna Data debutului: (anul) (luna) Gradul i particularitile afectrii organelor interne_______________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ MONITORIZAREA DE LABORATOR DATA VSH Proteina C-reactiv Agent patogen Fibrinogen ALT AST Hemoleucograma + trombocite TRATAMENTE ANTIBACTERIENE URMATE ANTERIOR Data nceperii Data ntreruperii Medicament Doza (ZZ/LL/AAAA) (ZZ/LL/AAAA) DATA DATA

Observaii

TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN ACTUAL 1. _______________________ Putei confirma c pacientul folosete continuu aceast doz de _____________________________? DA NU Doza actual __________Din data de (ZZ/LL/AAAA)______________________ 2. ________________________ Putei confirma c pacientul folosete continuu aceast doz de _____________________________? DA NU Doza actual __________Din data de (ZZ/LL/AAAA)______________________

IMSP Spitalul Clinic Rrepublican

Protocol clinic a locului de lucru pentru reumatologi, medicii de profil internistic i chirurgical

ALTE TRATAMENTE ACTUALE (AINS/GCS) Data nceperii Medicament Doza (ZZ/LL/AAAA)

Data ntreruperii (ZZ/LL/AAAA)

Observaii

TRATAMENTE DE FOND URMATE ANTERIOR (n cazul modificrii dozelor se trece data nceperii i data ntreruperii fiecrei doze) Data nceperii Data ntreruperii Medicament Doza Observaii (ZZ/LL/AAAA) (ZZ/LL/AAAA)

TRATAMENTUL DE FOND ACTUAL 1. Sulfasalazina. Putei confirma c pacientul folosete continuu aceast doz de Sulfasalazin? DA NU Doza actual __________Din data de (ZZ/LL/AAAA)______________________ 2. Metotrexat. Putei confirma c pacientul folosete continuu aceast doz de Metotrexat? DA NU Doza actual __________Din data de (ZZ/LL/AAAA)______________________ n caz de intoleran MAJOR/CONFIRMATA (anexai documentele medicale) a Sulfasalazinei sau Metotrexat, furnizai detalii privitor la terapia de fond

DATA Examinare oftalmologic Examinare ginecologic / urologic Examinat de fizioterapeut Examinat de kinetoterapeut Alte probleme

DATA

DATA