Hemoragia cerebrala

Boli vasculare hemoragice

Hemoragii intraparenchimatoase
Hemoragia intraparenchimatoas propriuzis infiltreaz i dilacereaz parenchimul cerebral Hematomul intracerebral colecie sanguin circumscris sngele dizloc i comprim esutul cerebral

Hemoragii meningiene

Hemoragia intraparenchimatoas etiopatogenie

Hipertensiunea arterial
Arterioloscleroz segmentar: necroz fibrinoid, hialinoz, scleroza mediei = lipohialinoz
Arteriole de calibru mic (0,08-0,3 mm)

Microanevrisme artere cu diametrul ntre 0,3 i 1 mm

Pstreaz tunica medie Afecteaz artere intraparenchimatoase

n special arterele perforante, n vecintatea marilor trunchiuri arteriale:

artere perforante din ACM, ramuri paramediene din trunchiul bazilar, ramurile aa. cerebeloase superioare sau anteroinferioare Explic localizarea preferenial la nivelul nucleilor cenuii centrali, capsulei interne, talamusului, punii i cerebelului

Hemoragia intraparenchimatoas etiopatogenie

Malformaiile vasculare
Anevrisme arteriale sacciforme
Topografie lobar, cu sediul spre convexitate sau valea sylvian

Malformaiile arterio-venoase
Hemoragie cerebro meningee la persoane sub 40 ani, situate lobar sau profund (nc. caudat)

Mici malformaii vasculare

Cavernoame, telangiectazii

Anevrisme micotice

Angiopatia amiloid
Depunere de amiloid n media i adventicea arterelor mici i mijlocii Hemoragii superficiale, subcorticale sau lobare, uneori asociate cu hemoragii subarahnoidiene sau subdurale Tendin la recidiv

Hemoragia intraparenchimatoas etiopatogenie

Hemopatii Tratamentele anticoagulante
Vrsta peste 65 ani, HTA sever i prost controlat, tratament prelungit, peste 1 an

Anomalii ale hemostazei: hemofilie, hiperprotrombinemie, drepanocitoza, sau ciroz hepatic, trombocitopenii severe, CID Abuzul de droguri, alcool, tumori, maladii sistemice, sarcina, tromboflebitele cerebrale Mai frecvent sexul masculin, la vrsta de 555 ani, obezi, pletorici, n plin activitate, dup efort fizic, consum de alcool, mas copioas

Forme clinice
Forma acut
Semne prodromale: cefalee cu cteva minute naintea comei, com mai puin profund, cu semne vegetative mai puin grave, semne neurologice manifeste

Forma subacut
Debut prin cefalee, vertij, parestezii Hemiparez progresiv i com superficial Fenomenele se pot agrava, uneori cu sfrit letal Cel mai frecvent se amelioreaz sechele mai mult sau mai puin importante

Hemoragii intraparenchimatoase profunde

Hemoragia nucleilor cenusii, hemoragia putaminal
Hemiplegie, uneori hemihipoestezie, hemianopsie homonim lateral, afazie sau anosognozie

Hemoragii intraparenchimatoase profunde

Hemoragia talamic rar
Com iniial sau pierdere de contien iniial Hemihipoestezie, suferina mezencefalului (prognostic grav) Sindrom talamic cu hemiparez regresiv

Hemoragia intraventricular pur

Cel mai frecvent prin ruperea unei malformaii vasculare Com convulsiv cu tulburri vegetative importante Sindrom meningeal, prezena sngelui n LCR

Hemoragiile substanei albe

Hemoragiile lobare mai frecvente la pacieni nehipertensivi; cu predilecie n substana alb a lobilor frontali, parietali, temporali, mai rar occipitali.
Mai frecvent localizate hematom intracerebral.

Hemoragii pontine
n special calota pontin
Com cu rigiditate prin decerebrare, pupile punctiforme, reflex fotomotor abolit Exitus dac hemoragia depete 1 cm Sindrom locked in pacientul este total paralizat i nu poate comunica dect prin micrile globilor oculari, fiind totui contient Hemoragii mai mici sindroame localizate Millard Gubler, Fovwille pontin

Hemoragii cerebeloase
n partea central a emisferelor, n regiunea nucleilor dinai Hemoragii cerebeloase
Cefalee posterioar sau nucal, greuri i vrsturi, tulburri de echilibru, sindrom cerebelos homolateral, nistagmus, rar pierderea primar a contienei Suferina trunchiului cerebral paralizie facial, atingere oculomotorie, anizocorie, fenomene piramidale sau senzitive Forme: Supraacut com grav inaugural, deces n cteva ore Acute evolueaz n 24 de ore spre com cu fenomene de decerebrare, tulburri respiratorii grave. Intervenia chirurgical de urgen! Fruste cele mai frecvente; imposibil de difereniat clinic de ischemiile cerebeloase

Evoluie i prognostic
Prognostic sever:
vrst naintat, tulburri precoce ale vigilenei, febra, semne de angajare, (anizocorie, respiraie Cheyne-Stokes, decerebrare), efect de mas la TDM, inundaia ventricular

Primele 10 zile hipertensiune intracranian n raport cu volumul hemoragiei i a edemului accentuat Ulterior: escare, complicaii pulmonare, flebite ale membrelor inferioare, infecii urinare

Tratament
Profilactic tratarea HTA, chirurgia anevrismelor i malformaiilor arteriovenoase, tratament anticoagulant corect condus Curativ medical:
Msuri generale: ci aeriene, complicaii de decubit, echilibru hidroelectrolitic i caloric Tratamentul complicaiilor infecioase, crizelor comiiale, HTA tratat cu pruden pentru a evita scderea perfuziei cerebrale Edem cerebral soluii hiperosmolare, diuretice de ans

Chirurgical indicat n hemoragiile lobare (hematomul intracerebral), hematomul cerebelos

Recuperator

Hemoragia subarahnoidiana

Hemoragia subarahnoidian (HSA)

Revrsat n spaiul subarahnoidian Etiologie:

Malformaii vasculare anevrisme arteriale Malformaii arteriovenoase HTA i ateroscleroza (dup excluderea primelor dou)

Anevrismele arteriale
Fuziforme sau sacciforme Congenitale Datorate ateromatozei i stresului hipertensiv Localizare: partea anterioar a poligonului lui Willis

Malformaiile arteriovenoase
Congenitale Localizare: supratentorial, superficial Acoperite de un leptomeninge ngroat, adesea ruginiu (hemoragie leptomeningee precedent)

Creierul nvecinat atrofiat, cu glioz i siderofage

Ghem de vase al cror strat muscular i lam elastic intern sunt deficitare, fr pat capilar Cel mai adesea duc la hematom care se deschide n sistemul ventricular

HSA
Debut brutal
1/3 dintre cazuri efort fizic, tuse, defecaie, raport sexual, expunere prelungit la soare

Cefalee intens, uneori localizat, dar foarte rapid difuz

Vrsturi n jet Sindrom meningean fr febr: fotofobie, hipersetezie cutanat, cefalee, redoare de ceaf

Tulburri ale contienei:

obnubilare cu agitaie psiho-motorie, pn la com mai mult sau mai puin profund

Examenul neurologic:
semne fr valoare localizatoare: hiperreflexie osteotendinoas, semn Babinski bilateral, uneori reflexe de aprare, paralizie de nerv oculomotor extern

Dup 1-2 zile poate apare febr de resorbie, de iritaie diencefalic, iar unele ROT (achiliene) se abolesc

HSA - investigaii paraclinice

CT:
hiperdensitate spontan n spaiul subarahnoidian, care dispare dup 5-8 zile (prezena sa dup resngerare) Substan de contrast MAV sau anevrismul

Puncia lombar
lichid hemoragic, necoagulabil Risc de angajare!

Arteriografia
Pe 4 axe vizualizarea malformaiei, sediul, raporturile, tipul, talia, caracterul (trombozat, unic) Vizualizarea unui spasm arterial

Examenul fundului de ochi

Edem sau staz papilar, hemoragi retiniene sau n vitros

HSA - complicaii
Precoce:
Resngerarea risc maxim ntre zilele 8 i 12, mai grav dect accidentul iniial Spasmul arterial Hidrocefalia acut

Complicaii la distan:
Risc de recidiv Sechele psihice Hidrocefalie cronic

HSA spasmul arterial

Apare ntre a 3a i a 10a zi de la hemoragie Deficit ischemic cu deficite focale consecutive, obnubilare Agraveaz prognosticul vital i funcional

vasospasm al arterei bazilare

HSA diagnostic diferenial

Sindroame meningiene infecioase Encefalopatia hipertensiv Hemoragia cerebral cu inundaie ventricular Hemoragia cerebeloas masiv Stri de com toxico-metabolic

HSA - tratament
Msuri generale
camere linitite i aerisite, repaus la pat, controlul TA, sedarea, analgezice, antiinflamatorii, laxative, antiepileptice. Betablocantele sunt recomandate i in ischemia miocardic datorat unei stimulri simpatice intense.

Tratament specific:
tratamentul edemului cerebral, prevenirea i tratarea vasospasmului

Tratamentul vasospasmului: creterea volumului intravascular, inducie farmacologic a unei hipertensiuni arteriale. Tratament chirurgical:
Rezolvarea chirurgical a malformaiei vasculare.
Coiling.

Derivaie ventricular extern pentru o hidrocefalie acut. Derivaie ventriculo-peritoneal sau ventriculo-cardiac pentru hidrocefalia cronic.

Tromboflebite cerebrale

Sistemul cerebral venos

Vene avalvulare, fara tunic muscular, nu sunt satelite arterelor Sngele colectat este drenat n sinusurile venoase situate n grosimea durei mater Sistem superficial:
Venele nscute din reeaua pial Colecteaz sngele circumvoluiilor cerebrale:
De pe convexitate dreneaz spre sinusul longitudinal superior De pe faa interemisferic spre cele dou sinusuri longitudinale (superior i inferior) De pe faa inferioar spre sinusul cavernos, petros i lateral

Sistem central
Colecteaz sngele venos de la corpii striai, talamus, capsula intern, pereii ventriculilor, o mare parte a centrului oval i sngele venos al plexurilor coroide Toate sfresc ntr-un trunchi median de calibru mare i scurt marea ven a lui Galien

Dispozitivul venos
Sistemul bazal
Colecteaz sngele de la baza creierului n dou vene voluminoase, nscute la nivelul spaiului perforat anterior vena bazilar Se vars n mareea ven a lui Galien se unete cu sinusul longitudinal inferior formeaz sinusul drept se vars n teascul lui Herophile = confluena sinusurilor longitudinal superior, sinusul drept, laterale i occipitale posterioare. Sinusuri laterale sinusuri sigmoide venele jugulare interne dreapt i stng

Dispozitivul venos

Trombozele venoase cerebrale

Predomin la sugari i btrni Numeroase cauze: Cauze infecioase
Locale: infecii craniofaciale supuraii epicraniene, otomastoidite, sinuzite, supuraii orbito-faciale, maxilare, amigdaliene, traumatisme septice directe Generale: boli infecioase
Bacteriene scarlatina, febra tifoid, endocardita, tuberculoza, septicemii Parazitare paludismul, trichineloza Virale rujeola, encefalite, HIV

Trombozele de cauz infecioas au diminuat

Tromboza sinusului cavernos cu punct de plecare o stafilococie a feei

Trombozele venoase cerebrale

Cauze neinfecioase
Locale: traumatisme craniene, intervenii neurochirurgicale, tromboze arteriale, hematoame, tumori (meningioame, glioame, metastaze), malformaii vasculare Generale: chirurgicale, sarcina, stare post partum sau post abortum, hemopatii i cancere viscerale, droguri (contraceptive orale, chimioterapia antineoplazic, corticoizi), deshidratarea, stri caectice, ciroz hepatic, sindroame nefrotice) Tromboze aseptice
Femei post partum (n a 3a i a 4a zi), sinusul longitudinal superior, pronostic bun Boli generale

Idiopatice

TVC simptomatologia clinic

Semne generale:
Acut, subacut sau cronic Sindrom de HIC (cefalee, greuri, edem papilar, somnolen, obnubilare pn la com) Posibil crize convulsive focale sau generalizate Sindrom de iritaie meningean TVC de cauz septic sindrom infecios cu febr, frisoane, alterarea strii generale

Semne focale

TVC - simptomatologie
Tromboza sinusului cavernos
Furunculoz a feei, infecie orbitar, sinusal, dentar, amigdalian, sau traumatism facial De obicei n context infecios sever Staz venoas
edem palpebral, chemozis, exoftalmie important i dureroas la presiune Paralizia nervului VI precede paraliziile n, III, IV, V oftalmic (uneori se realizeaz oftalmoplegie dureroas) Pupila normal, miotic sau midriatic

Caracter adesea bilateral (cele dou sinusuri cavernoase sunt reunite prin sinusul coronar)

TVC - simptomatologie
Tromboza sinusului longitudinal superior
Cea mai frecvent localizare Cel mai frecvent tromboz aseptic; dac este infecios de la o infecie a scalpuluisinuzit maxilar, septicemie Dou variante clinice:
Aspect de HIC benign cu cefalee moderat, cu greuri i vrsturi, uoar obnubilare, uneori parez de nerv V1 Posibil edem papilar Evoluie favorabil dac tromboza nu se extinde la venele cerebrale Tromboza sinusului longitudinal superior cu extensie la venele cerebrale Cefalee intens, greuri, vrsturi, crize convulsive focale, deficit motor sub form de monoplegie crural (sau hemiplegie predominant crural)

TVC - simptomatologie
Tromboza sinusului lateral
Otomastoidit acut la copil, cronic la adult Debut brusc sau progresiv, cu febr, sindrom de hipertensiune intracranian, reacie meningean, edem al regiunii mastoidiene cu dureri la presiunea marginii posterioare a mastoidei Se poate extinde la
Venele corticale deficit motor, crize convulsive, com Golful venei jugulare sindrom de gaur rupt posterioar i contractura sternocleidomastoidianului i trapezului Sinusul pietros inferior paralizie de nerv V1 Sinusul pietros superior nevralgie de trigemen, hipoestezia feei, abolirea reflexului cornean

Poate fi cauz de hipertensiune intracranian benign

Tromboza venelor corticale

Crize convulsive, deficit neurologic focal

Tromboza venelor profunde

Tablou de encefalopatie acut cu cefalee, crize convulsive, com de obicei mortale

TVC - paraclinic
CT
Fr contrast foarte rar hiperdensitate spontan a trombozei (semnul corzii pentru venele corticale sau al triunghiului dens pentru sinusuri) Dup contrast: tromboza de sinus longitudinal superior aspect de triunghi gol; Focare hemoragice cu margini neregulate

Arteriografia
Examen de elecie absena opacefierii sinusului sau venei trombozate

Angioscintigrafia cu Tc pentru sinusul longitudinal superior sau sinusul lateral IRM semnalul sinusal devine hiperintens Examenul LCR diferenierea de o meningit infecioas EEG (aplatizare, alterri focale), ex. FO (edem papilar)

TVC
Prognostic:
Destul de sever Vrst (sugaari i btrni), rapiditatea instalrii semnelor clinice (tromboz extensiv), localizarea trombozei (foarte grav pentru venele profunde sau ale fosei posterioare)

Tratament:
Profilactic cauze! Curativ:
Tratamentul agentului cauzal Tratamentul trombozei (anticoagulante Tratamentul consecinelor trombozei: edem cerebral, hipertensiune intracranian benign (extragerea de LCR i Acetazolamid) Tratament anticonvulsivant