BOLILE PERICARDULUI

Dr. Irina Costache

Bolile pericardului

Pericardita lichidian Tamponada cardiac Pericardita constrictiv Pericardita efuziv-constrictiv Forme particulare - pericardita postoperatorie localizat - pneumopericardul Hematomul pericardic Chistul pericardic Mezoteliomul pericardic

Aspectul ecocardiografic n pericardite poate fi:

Revrsat pericardic de dimensiuni variabile (spaiu ecoliber) ngroare pericard +/- revrsat lichidian Aspect ecocardiografic normal

Pericardita lichidian

Ecocardiografia este metoda de elecie pentru identificarea lichidului din sacul pericardic. Rolul ecocardiografiei: - identificarea prezenei lichidului - cuantificarea volumului de lichid - stabilirea consecinelor hemodinamice - rar, stabilirea etiologiei.

Identificarea lichidului pericardic

Spaiu lipsit de ecouri, adiacent structurilor cardiace. Seciuni: parasternal ax lung apical 4 camere subcostal (inclusiv ghidajul pericardiocentezei)

Cuantificarea lichidului pericardic

Lichid peste 30 ml, separarea foielor pericardului devine vizibil de-a lungul ntregului ciclu cardiac (sistol i diastol) Msurarea separrii dintre foiele pericardului n M mod sau 2D trebuie fcut ntotdeauna n acelai moment al ciclului cardiac (telediastol, nainte de debutul complexului QRS).
Vol. Lichid = Vol. Sac peric vol total cord = (D1 D2)3 Eco 2D (planimetrie) se traseaz perimetrul pericardului i al inimii i se face diferena (aparatul calculeaz volumul)

n practic, evaluarea cantitii de lichid se face pe baza distanei de separare dintre pericardul visceral i cel parietal

Sub 5 mm = cantitate mic (50 -100 ml) 5 20 mm = cantit. Moderat (100-500 ml)

Peste 20 mm = cantitate mare (peste 500 ml)

Lichidul se dispune n general circumferenial, simetric, iniial posterior de VS. n spatele AS de obicei nu se acumuleaz lichid n revrsatele vechi apar depozite de fibrin

Capcane de diagnostic

Revrsate mici localizate Hematom pericardic Chist pericardic Tumori pericardice Hernie hiatal Revrsat pleural stng Grsime epicardic AS gigant Pseudoanevrism de VS Infiltrare metastatic a pericardului Calcificare sever de inel VM

Tamponada cardiac

Diagnosticul este n primul rnd clinic Consecinele acumulrii de lichid depind att de volum, ct i de rata de acumulare

Rolul evalurii ecocardiografice:

Identificarea lichidului pericardic Evaluarea semnificaiei hemodinamice Excluderea afeciunilor cu tablou clinic asemntor (PC, IMAVD, TEP, tumori sau hematom extracardiac compresiv)

Identificarea lichidului pericardic

Swinging heart Pseudo SAM Pseudoprolaps de VM Pseudohipertrofie perei VS (reflect remodelarea tranzitorie a VS i dispare dup evacuarea lichidului) rezultatul compresiei VS de ctre masa de lichid.

Evaluarea semnificaiei hemodinamice:

Semnele ecocardiografice de TP snt expresia modificrilor fiziopatologice. A. Colaps sistolic AD B. Colaps diastolic VD C. Modificri respiratorii ale volumelor VS i VD D. Modificri respiratorii n umplerea VS i VD E. Dilatarea VCI.

A. Colaps sistolic al AD

Rezult din creterea presiunii intrapericardice peste presiunea din AD. Semnificativ este colapsul peste 1/3 din ciclul cardiac.

B. Colaps diastolic al VD

Apare cnd presiunea intrapericardic devine mai mare dect presiunea diastolic din VD, n condiii de VD cu perete liber i complian normal. Este mai puin sensibil dar mai specific pentru dg. de TC. Nu apare n caz de complian redus a VD, HTP, boli infiltrative ale miocardului.

C. Modificri respiratorii ale volumelor VS i VD

Reprezint expresia interdependenei ventriculare crescute n condiiile lipsei de complian a pericardului. Apical 4 camere i parasternal ax lung(M mod) INSPIR: VD crete, VS scade EXPIR: VS crete, VD scade

D. Modificri respiratorii ale umplerii diastolice.

= expresia ecocardiografic a pulsului paradoxal

Apical 4 camere DP la VM: inspir scade velocitatea E expir crete velocitatea E - variaiile amplitudinii E peste 25% = patologic

DP la VT: inspir: crete E expir: scade E DP la VP: inspir: scade componenta diastolic a fluxului Subcostal: DP la venele hepatice:expir: scade componenta diastolic cu creterea refluxului atrial.

E. Dilatarea VCI

n tamponad VCI este net dilatat cu reducerea sub 50% a diametrului n inspir. !!! Dac dup evacuarea lichidului pericardic persist variaiile respiratorii trebuie suspectat constricia pericardic.

PERICARDITA CONSTRICTIV

Nici un semn ecocardiografic nu este patognomonic!!

ECO 2D:

ngroare pericard, creterea ecogenitii (CT, RMN, TEE) Dimensiuni normale ale ventriculilor, cu funcie sistolic normal AS dilatat datorit presiunii crescute Contur anormal al jonciunii atrioventriculare stngi (unghiul de la jonciunea PPVS-PPAS sub 150grade) SIV sltre (mai bine vizibil n M mod) Deplasare SIA spre AS n inspir Dilatare VCI, vene hepatice, fr variaii respiratorii, eventual cu contrast spontan.

M MOD:

Ecouri hiperecogene, multiple, posterior de PPVS, cu micare paralel, vizibile chiar la un gain sczut. nchiderea precoce a VM cu panta EF rapid Micarea abrupt spre posterior a rdcinei aortei n protodiastol Micare plat, mezo-telediastolic a PPVS Micare anormal a SIV * micare brusc spre anterior odat cu contracia atrial, cu meninere
i n sistol * incizur protodiastolic micare brusc spre posterior n protodiastol (umplere rapid a VD) * aspect de platou n mezo i telediastol (cnd pres VD= pres VS)

Deschidere prematur aVP (presiuni mari diastolice n VD) VS de dimensiuni normale Dilatare AS

Examenul Doppler:

Semnele Doppler snt n mare parte similare cu cele din tamponad Caracteristicile hemodinamice snt secundare celor 2 modificri fiziopatologice ce caracterizeaz TC i PC:
1) - disociaia dintre presiunea intratoracic i cea intracardiac 2) - interdependena ventricular exagerat n umplerea diastolic.

Ex. Doppler
DP vene hepatice (subcostal) - Aspect tipic n W - Unda D scade cu inspirul, iar fluxurile retrograde cresc

DP vene pulmonare (apical 4 camere/TEE - unda D i reversul atrial (AR) proeminente. - se amplific n expir.

Ex. Doppler

DP transmitral (apical 4 camere) - unda E mai mare ca A (E/A peste2) - TDE sub 160 ms (sub 120 ms = constricie sever) - scdere E peste 25% i cretere TRIV peste 20% n inspir.

DP transtricuspidian (apical 4 camere) - unda E mai mare ca A - crete E peste 35% n inspir.

M mod color

Difereniaz PC de CMR n PC Vp (vit. de propagare a fluxului diastolic transmitral de la orif. mitral la apex ) = normal sau crescut