6159-PCN-87 Irc

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
INSUFICIEN RENAL CRONIC TERMINAL sub dializ

Protocol clinic naional
Chiinu 2009
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 12.06.2009, proces verbal nr. 3. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 249 din 03.08.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Insuficiena renal cronic terminal sub dializ Elaborat de colectivul de autori: Adrian Tanase Petru Cepoida Larisa Evdochimov Natalia Cornea Galina Tulatos Elena Maximenco Recenzeni oficiali: Eva Gudumac Boris Sasu Ala Nemerenco Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu IMSP Spitalul Clinic Municipal Sf. Treime Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu IMSP Spitalul Clinic Republican IMSP Spitalul Clinic Republican IMSP Spitalul Clinic Republican IMSP Spitalul Clinic Republican Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu
Coordonator: Ministerul Sntii al Republicii Moldova
EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Protocol clinic naional Insuficien renal cronic terminal sub dializ, Chiinu 2009
CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT..........................................................................................................5 PREFA.......................................................................................................................................................................6 A. PARTEA INTRODUCTIV....................................................................................................................................6 A.1. Diagnosticul........................................................................................................................................................6 A.2. Codul bolii (CIM 10): N18.................................................................................................................................7 A.3. Utilizatorii...........................................................................................................................................................7 A.4. Scopurile protocolului.........................................................................................................................................7 A.5. Data elaborrii protocolului................................................................................................................................7 A.6. Data urmtoarei revizuiri....................................................................................................................................7 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului....8 A.8. Definiiile folosite n document...........................................................................................................................9 A.9. Informaia epidemiologic................................................................................................................................10 B. PARTEA GENERAL...........................................................................................................................................11 B.1. Nivel de asisten medical primar i de asisten medical specializat (de staionar i de ambulatoriu)....11 B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc (echipe AMU generale)....................................12 B.3. Centrul de dializ (niveluri raional, municipal, republican). .............................................................................13 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT.........................................................................................................................16 C.1.1. Algoritmul iniial de management al pacienilor cu IRC terminal...............................................................16 C.1.2. Algoritmul de management al pacienilor cu IRC terminal, tratai prin hemodializ i prin alte metode de substituie a funciei renale cu acces vascular............................................................17 C.1.3. Algoritmul de management al pacienilor cu IRC terminal, tratai prin dializ peritoneal. ........................18 C.1.4. Algoritmul de management al pacienilor cu IRC terminal, tratai prin dializ peritoneal. ........................19 C.1.5. Algoritmul de management al osteodistrofiei renale la pacienii cu IRC terminal.......................................20 C.1.6. Algoritmul de management al peritonitei la pacienii tratai prin dializ peritoneal....................................21 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR....................................................22 C.2.1. Clasificarea clinic.........................................................................................................................................22 C.2.2. Factorii i grupurile de risc.............................................................................................................................24 C.2.3. Profilaxia IRC terminale.................................................................................................................................26 C.2.4. Screening-ul IRC terminale n grupurile de risc. ............................................................................................29 C.2.5. Conduita pacientului. ......................................................................................................................................30 C.2.5.1. Anamneza...............................................................................................................................................30 C.2.5.2. Examenul clinic......................................................................................................................................30 C.2.5.3. Examenul paraclinic...............................................................................................................................34 C.2.5.4. Diagnosticul pozitiv. ...............................................................................................................................37 C.2.5.5. Diagnosticul diferenial..........................................................................................................................37 C.2.5.6. Criteriile de spitalizare i de transfer......................................................................................................38 C.2.5.7. Tratamentul.............................................................................................................................................39 C.2.5.7.1. Tratamentul nemedicamentos.........................................................................................................39 C.2.5.7.2. Tratamentul strilor de urgen.......................................................................................................42 C.2.5.7.3. Tratamentul sindromului anemic n IRC sub dializ......................................................................43 C.2.5.7.4. Tratamentul antibacterian n IRC sub dializ.................................................................................46 C.2.5.7.5. Tratamentul analgezic n IRC sub dializ.......................................................................................48 C.2.5.7.6. Tratamentul antihipertensiv n IRC sub dializ..............................................................................49 C.2.5.7.7. Tratamentul maladiilor cardiovasculare n IRC sub dializ. ...........................................................52 C.2.5.7.8. Tratamentul dereglrilor metabolismului fosforocalcic i al osteodistrofiei renale n IRC sub dializ.......................................................................................................................................53 C.2.5.7.9. Tratamentul dislipidemiei n IRC sub dializ.................................................................................56
C.2.5.7.10. Tratamentul maladiilor gastrointestinale n IRC sub dializ........................................................57 C.2.5.7.11. Tratamentul afeciunilor sistemului nervos n IRC sub dializ.....................................................57 C.2.5.7.12. Tratamentul hemostatic n IRC sub dializ...................................................................................60 C.2.5.7.13. Managementul unor probleme dermatologice n IRC sub dializ................................................60 C.2.5.7.14. Modalitile de substituie a funciei renale n IRC terminal......................................................61 C.2.5.7.15. Tratamentul IRC terminale prin hemodializ...............................................................................63 C.2.5.7.16. Tratamentul n timpul edinei de dializ. .....................................................................................71 C.2.5.7.17. Tratamentul IRC terminale prin modalitile de substituie a funciei renale bazate pe convecie..................................................................................................................................74 C.2.5.7.18. Tratamentul IRC terminale prin dializ peritoneal.....................................................................76 C.2.5.7.19. Ajustarea dozei de medicamente la pacienii cu IRC terminal...................................................87 C.2.5.8. Criteriile de externare i transfer............................................................................................................92 C.2.5.9. Supravegherea pacienilor......................................................................................................................92 C.2.5.10. Evoluia insuficienei renale cronice sub dializ..................................................................................92 C.2.6. Strategiile terapeutice n condiii particulare. .................................................................................................93 C.2.6.1. Particularitile terapiei de substituie a funciei renale la copii cu insuficien renal cronic terminal....................................................................................................................................93 C.2.6.2. Particularitile terapiei de substituie a funciei renale la diabetici, cu insuficien renal cronic terminal....................................................................................................................................98 C.2.7. Complicaiile................................................................................................................................................102 D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI...................................................................................................................104 D.1. Instituiile de asisten medical primar........................................................................................................104 D.2. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc...................................................................104 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii specializate sau de profil general raionale, municipale, republicane (fr acces la dializ)...............................................................................................105 D.4. Centrele de dializ, inclusiv Centrul de Dializ i Transplant Renal (Spitalul Clinic Republican)................105 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI......................................110 ANEXELE.................................................................................................................................................................. 111 Anexa 1. Ghidul pacientului cu insuficien renal cronic terminal sub dializ: ntrebri-model i rspunsuri-model.................................................................................................................................111 Anexa 2. Ghidul pacientului: tratamentul de substituie a funciei renale..............................................................112 Anexa 3. Formular pentru obinere a consimmntului pacientului. ......................................................................113 Anexa 4. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a aciunilor ulterioare referitoare la pacieni, efectuate n baza protocolului...............................................................................................115 Anexa 5. Sala de operaii i instrumentele chirurgicale..........................................................................................116 Anexa 6. Aparatajul i ncperile necesare specifice pentru funcionarea unui Centru de Dializ . ......................117 Anexa 7. Consumabile necesare pentru efectuarea unei edine de hemodializ...................................................118 Anexa 8. Consumabile necesare pentru efectuarea unei edine de dializ peritoneal i cerinele versus locuina pacientului.................................................................................................................................119 Anexa 9. Dializatoarele utilizate n populaie pediatric........................................................................................119 Anexa 10. Exemple de filtre de dializ, utilizate la aduli......................................................................................120 Anexa 11. Nivelul maxim acceptabil al diferitor contaminani n apa utilizat pentru pregtirea soluiei de dializ................................................................................................................................................121 Anexa 12. Componena aproximativ a soluiei standard de hemodializ.............................................................121 Anexa 13. Componena aproximativ a soluiei standard de dializ peritoneal...................................................122 BIBLIOGRAFIE........................................................................................................................................................123
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

Ac Ag AINS ALT ANCA AST AVC BAB BCC BCR BRA II CF NYHA CIC CID COX-2 CPI DS DZ ESA FA FAV FCC FDA FG GGTP HD HDF HDL HF HTA HVB HVC HVD ICC IECA i.m. IMA IMSP INR IRA IRC IRM i.v. LDH LDL NPP PCN anticorp antigen antiinflamatoare nesteroidiene alaninaminotrasferaz anticorpii anti-citoplasma neutrofilelor; p-perinucleari, c-citoplasmatici aspartataminotrasferaz accident vascular cerebral -adrenoblocani blocani ai canalelor de calciu boal cronic de rinichi blocani ai receptorilor angiotensinei II clas funcional NYHA (New York Heart Association) complexe imune circulante coagulare intravascular diseminat Ciclooxigenaza-2 cardiopatie ischemic deviere standard diabet zaharat ageni stimulatori de eritropoietin (erythropoietin stimulating agents) fosfataz alcalin fistul arteriovenoas frecven a contraciilor cardiace Administraie pentru nregistrarea alimentelor i a medicamentelor (Food and Drug Administration) filtraie glomerular -glutamiltranspeptidaz hemodializ hemodiafiltrare lipoproteine cu densitate nalt (high density lipoproteins) hemofiltrare hipertensiune arterial hepatit viral cronic B hepatit viral cronic C hepatit viral cronic D insuficien cardiac congestiv inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei intramuscular infarct acut de miocard Instituie Medico-Sanitar Public Raportul internaional normalizat (international normalized ratio) insuficien renal acut insuficien renal cronic imagistic prin rezonan magnetic intravenos lactatdehidrogenaz lipoproteine cu densitate mic (low density lipoproteins) nume, prenume, patronimic protocolul clinic naional
5
PCR p.o. Ps PTH RFG RM SATI s.c. SCR SIRS TA TC VLDL VSC VSH
reacie de polimerizare n lan (polymerase chain reaction) per os puls parathormon rat a filtraiei glomerulare Republica Moldova Secie de anesteziologie i terapie intensiv subcutanat Spitalul Clinic Republican sindrom de reacie inflamatorie sistemic (systemic inflammatory reaction syndrome) tensiune arterial tomografie computerizat lipoproteine cu densitate foarte mic (very low density lipoproteins) volum al sngelui circulant vitez de sedimentare a hematiilor
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din reprezentanii Catedrei Urologie i Nefrologie chirurgical a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu i Centrului de Dializ i Transplant renal al Spitalului Clinic Republican (Chiinu, Republica Moldova), n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind managementul pacienilor cu insuficien renal cronic terminal i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Insuficien renal cronic terminal

Conform concepiei actuale n domeniu, noiunea anterior utilizat de insuficien renal cronic terminal (IRC) este echivalent cu boala cronic de rinichi (BCR), st. V. n diagnosticare sunt obligatoriu evideniate cauza BCR (ex., glomerulonefrit, pielonefrit, DZ cu nefropatie diabetic, polichistoz renal autosomal dominant, sindromul Alport etc.), cu formularea ulterioar a diagnosticului conform protocoalelor corespunztoare sau clasificrilor internaionale recunoscute (n lipsa protocoalelor clinice naionale pe patologiile respective), dup enumerarea complicaiilor patologiei de baz se stipuleaz diagnosticul de BCR, st. V (ISN, 2005, echivalent cu KDOQI, 2002) i sunt enumerate toate complicaiile IRC terminale, iar n continuare se concretizeaz caracterul tratamentului de substituie a funciei renale (hemodializ, dializ peritoneal, hemofiltrare etc.), eventual cu indicaia caracteristicilor accesului i a complicaiilor specifice metodei de substituie a funciei renale aplicate. Dup diagnosticul deplin al patologiei renale sunt enumerate maladiile asociate i complicaiile lor conform regulilor convenionale [27, 46, 47, 57, 79].
6
Exemple de diagnostice clinice: 1. Pielonefrit cronic secundar, remisiune. Nefrolitiaz bilateral. HTA renal, gr. II, risc nalt. BCR, st. V (ISN, 2005). Anemie mixt (renopriv i fier-deficitar), gr. III. Encefalopatie mixt (hipertensiv i uremic), gr. II. Osteodistrofie renal. Tratament prin hemodializ din 05.07.2003. Colecistit cronic acalculoas, remisiune. 2. Glomerulonefrit cronic, sindrom nefrotic i hipertensiv. Varianta morfologic neprecizat. BCR, st. V (ISN, 2005). Cardiomiopatie mixt (hipertensiv i uremic). ICC CF I NYHA. Anemie renopriv, gr. II. Sindromul apneei n somn. Tratament prin dializ peritoneal din 08.06.2004. Hepatita cronic viral B, activitate minim. 3. Hipertensiune arterial esenial, gr. III. Risc foarte nalt. CPI stabil CF II. ICC CF NYHA II. Nefroscleroz bilateral. BCR, st. V (ISN, 2005). Anemie renopriv, gr. I. Encefalopatie mixt, gr. III (AVC hemoragic n bazinul a. cerebrale medii pe dreapta, 02.06.2003. Hemiparez restant uoar pe stnga). Osteodistrofie renal. Tratament prin hemodializ din 05.08.1994.
A.2. Codul bolii (CIM 10): N18 A.3. Utilizatorii

Oficiile medicilor de familie (medicii de familie i asistentele medicilor de familie). Medicii serviciilor de urgen. Seciile de terapie, de chirurgie, seciile de reanimare i de terapie intensiv (SATI), seciile specializate ale spitalelor raionale, municipale si republicane (medicii i asistentele medicale). Centrele de dializ i transplant renal (medicii seciilor de dializ, nefrologi).
A.4. Scopurile protocolului

Evaluarea necesitilor n tratamentul de substituie a funciei renale, la pacienii cu IRC terminal. Unificarea principiilor de management al IRC terminale la toate nivelurile de acordare a ajutorului medical. Reducerea frecvenei n dezvoltarea complicaiilor IRC terminale. Reducerea ratei de letalitate prin IRC i prin complicaiilor ei.
A.5. Data elaborrii protocolului: martie, 2009 A.6. Data urmtoarei revizuiri: martie, 2011
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia deinut Dr. Adrian Tnase, doctor habilitat ef catedr Urologie i Nefrologie Chirurgical a USMF n medicin, profesor universitar Nicolae Testemianu; specialist principal n urologie, hemodializ i transplant renal al MS RM Dr. Petru Cepoida, doctor n medi- nefrolog, Centrul de Dializ i Transplant Renal, IMSP SCR cin Dr. Larisa Evdochimov urolog, Centrul de Dializ i Transplant Renal, IMSP SCR Dr. Natalia Cornea nefrolog, Centrul de Dializ i Transplant Renal, IMSP SCR Galina Tulatos asistent ef, Centrul de Dializ i Transplant Renal, IMSP SCR Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Protocolul a fost discutat i aprobat

Denumirea Catedra Urologie i Nefrologie Chirurgical, USMF Nicolae Testemianu Societatea Urologilor din RM Comisia tiinifico-Metodic de Profil Chirurgie Asociaia Medicilor de Familie din RM Agenia Medicamentului Persoana responsabil semntura
Consiliul de Experi al MS Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin
A.8. Definiiile folosite n document

Boala cronic de rinichi (BCR) este definit ca o afeciune renal, care dureaz mai mult de 3 luni i se manifest prin schimbrile patologice renale structurale sau funcionale, asociate sau nu cu diminuarea filtraiei glomerulare, i manifestate prin simptomele clinice relevante sau schimbrile patologice n urin, snge sau rezultatele patologice ale investigaiilor imagistice. Alt criteriu independent al BCR este diminuarea susinut a filtraiei glomerulare sub 60 ml/min/ 1,73 m2 timp mai mult de 3 luni, indiferent de prezena patologiei renale. Insuficiena renal cronic (IRC) definete complexul de manifestri clinice i biologice survenite ca urmare a distrugerii progresive i ireversibile a nefronilor, consecina final a tuturor afeciunilor renale cronice difuze. IRC este diagnosticat la pacienii cu filtraie glomerular sub 60 ml/min/ 1,73 m2 suprafaa corporal. Insuficiena renal cronic terminal definete stadiul tardiv al insuficienei renale cronice n care, fr tratamentul de substituie a funciei renale, supravieuirea pacientului este imposibil. Astfel de pacieni au filtraie glomerular (FG) sub 15 ml/min/ 1,73 m2 suprafaa corporal. Dac filtraia glomerular scade sub 5 ml/min, atunci starea pacientului se agraveaz progresiv, indiferent de metodele conservative aplicate. Acest indice servete drept indicaie absolut pentru iniierea substituiei funciei renale. Substituia funciei renale presupune apli-carea metodelor artificiale, care nu influeneaz cauza IRC terminale (ex., hemodializ, hemofiltrare i hemodiafiltrare, dializ peritoneal), i naturale, care sunt direcionate asupra factorului etiologic al IRC terminale (transplant renal izolat sau combinat). IRC terminal supus tratamentului prin diferite metode de substituie artificial a funciei renale se numete IRC sub dializ i actualmente este considerat echivalent cu BCR (KDOQI, 2002, sau ISN, 2005), stadiul V dialitic [27, 46, 47, 75].
A.9. Informaia epidemiologic

Insuficiena renal cronic reprezint o problem medical i socio-economic important. n anul 2006 n lume au fost nregistrai circa 2 mln de pacieni, care au beneficiat de terapie de substituie n legtur cu insuficiena renal cronic terminal. Necesitatea recontientizrii managementului acestei maladii se datoreaz sporirii anuale cu 10-20% din numrul de pacieni cu IRC terminal, ce necesit un tratament foarte costisitor de substituie a funciei renale. Simultan, cu circa 3-5% anual, sporete i costul tratamentului de substituie a funciei renale. Actualmente, opiunile de prevenire a progresiei insuficienei renale cronice sunt limitate, n special n stadiile avansate ale BCR, iar costul managementului unui pacient cu IRC avansat crete substanial n comparaie cu cei cu funcia renal normal sau puin diminuat. Numrul real de cazuri de IRC avansat poate fi de 3-6 ori mai mare datorit subdiagnosticrii i adresrii ntrziate a pacienilor din pturile socialmente vulnerabile dup ajutor medical. Astfel, situaia real este nc mai grav n rile din lumea a treia. Pe plan global la moment, se apreciaz circa de 400-500 mln de persoane cu boala cronic de rinichi [3, 16, 46, 47, 75]. n Republica Moldova, la nceputul anului 2009, sunt 366 de pacieni la tratament, deservii n 7 Centre de Dializ, asigurate cu 72 de aparate de dializ. n republic pe parcursul anului 2008 au fost efectuate aproape 40 de mii de edine de dezintoxicare. Majoritatea pacienilor sunt tratai prin hemodializ: actualmente numai 2 pacieni fac tratament prin dializ peritoneal. Pe parcursul anului 2008 substituie artificial a funciei renale a fost iniiat la 104 pacieni noi. Vrsta medie a pacienilor este 44,613,5 ani, durata medie de aflare la dializ 4,723,57 ani. Din punct de vedere etiologic predomin glomerulonefrita ( 50%) i pielonefrita cronic ( 20%), urmate de nefropatiile ereditare i congenitale (n total 20%). Beneficiile respectrii protocolului clinic Respectarea protocolului clinic naional va ameliora evaluarea i conduita pacienilor cu insuficien renal cronic terminal, optimiznd distribuirea resurselor umane i materiale i, n acelai timp, asigurnd un nivel nalt de acordare a serviciilor medicale, cu obinerea unui beneficiu maxim pentru pacieni. Implementarea practic a prevederilor actualului protocol naional va asigura calitatea de via a pacienilor, cu substituie artificial a funciei renale echivalent cu rile industrial dezvoltate.
10
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar i de asisten medical specializat (de staionar i de ambulatoriu)
Descriere (msuri) I 1. Profilaxia primar
Motive (repere) II Micorarea riscului de dezvoltare a IRC terminale.
C.2.1-C.2.3
Reducerea numrului total de cazuri de IRC terminal.
2. Screening-ul
Diagnosticarea timpurie a IRC terminale.
C.2.4
3. Diagnosticul
C.2.5.1-2.5.4
Determinarea prezenei BCR i a gradului ei de severitate.
Pai (modaliti i condiii de realizare) III Evidenierea pacienilor din grupurile de risc (caseta 4; tabelul 4). Aplicarea n practic curent a msurilor de profilaxie primar (caseta 11; tabelul 5), expuse mai detaliat n protocolul clinic naional Insuficiena renal. Cercetarea nivelului de creatinin seric i a ureei la pacienii din grupurile de risc, cu semne suspecte pentru IRC (casetele 18, 19). Anamneza (caseta 20). Examen clinic (casetele 21-26; tabelul 6). Investigaiile paraclinice (tabelul 7).
Creatinina sau filtraia glomerular Consultaia nefrologului/medicului al Centrului de Dializ, n caz de stabilire a diagnosticului de IRC terminal (n mod urgent). 4. Tratamentul Prevenirea complicaiilor letale. Acordarea primului ajutor i a tratamentului de urgen pentru complicaiile potenial letale, cauzate C.2.5.7 Evitarea agravrii strii pacientului, secundar influenei de IRC terminal la etapa prespitaliceasc sau spimaladiilor asociate. taliceasc (la necesitate) (tabelele 4, 13-16; caseteAmeliorarea strii pacientului. le 28-31). Tratamentul altor patologii conform PCN respective. 5. ndreptarea pacientului Prevenirea i tratamentul adecvat al complicaiilor IRC Evaluarea criteriilor de spitalizare n caz de dezvoltan spital terminale, tratamentului de substituie a funciei renale re sau de acutizare a maladiilor, care nu sunt cauzate sau a altor maladii. direct de IRC terminal (tabelele 9-12), pentru spitaC.2.5.6 lizare n alte secii dect Centrele de Dializ, care se efectueaz conform PCN respective.
11
12
II III Prevenirea agravrii evoluiei i a complicaiilor IRC ter- Supravegherea este exercitat conform recomandminale, cauzate de alte maladii. Asigurarea consultaiei rilor PCN, n funcie de patologia asociat (casetele C.1.1, timpurii a medicilor specialiti sau spitalizarea timpurie, 129-131; algoritmul C.1.1). C.2.5.9, C.2.5.10 la necesitate 7. Recuperarea Prevenirea agravrii maladiilor asociate i a complicaii- Recuperarea este exercitat conform recomandrilor lor la pacieni dializai. lor PCN, n funcie de patologia asociat (casetele C.2.5.9-C.2.5.10 129-131). n caz de mbolnvire cu alte maladii sau de acutizare a altor patologii, pacientul cu IRC terminal sub dializ este supus managementului expus n protocoalele naionale corespunztoare, efectund suplimentar monitorizarea dinamic a gradului de uremie i aplicnd, la necesitate, metodele de substituie a funciei renale. Astfel, spitalizarea acestor pacieni trebuie s fie realizat n Centrele de Dializ sau n seciile terapeutice/ chirurgicale a IMSP, care dispun de Centre de Dializ. Rolul de monitorizare a pacientului dializat n acest context le revine Centrelor de Dializ, ceea ce reprezint o diferen esenial n abordarea problemei de supraveghere a pacienilor cronici n cadrul altor maladii, cnd medicul de familie sau medicul-specialist din ambulatoriu reprezint figura central de management.
I 6. Supravegherea
Descriere (msuri) I 1. Diagnosticul
B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc (echipe AMU generale)
C.2.5.1, C.2.5.2
2. Tratamentul
C.2.5.7
Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Determinarea prezenei uremiei i a complicaiilor ei po- Anamneza (caseta 20). tenial letale. Examen clinic (casetele 21-26; tabelul 6). Determinarea prezenei complicaiilor acute ale IRC ter- Diagnosticarea complicaiilor acute ale IRC terminale tratate conservator i sub dializ, a strilor de minale sub dializ. urgen (tabelele 24-26). Prevenirea complicaiilor letale. Acordarea primului ajutor i a tratamentului de urgen pentru complicaiile potenial letale, cauzate Ameliorarea strii pacientului. de IRC terminal tratat conservator sau sub dializ (la necesitate) (tabelele 11, 12, 16, 24-26; casetele 28-31). Tratamentul altor patologii conform PCN respective.
I II III 3. Transportarea n staio- Transferul n instituie medico-sanitar cu centru de dia- Aprecierea posibilitilor de transportare a paciennar liz, n caz de stri de urgen/complicaii acute, cauzate tului. de IRC terminal. C. 2.5.6
Transportare n secii terapeutice/chirurgicale ale IMSP cu acces la dializ n caz de complicaii ale maladiilor asociate, cu excepia situaiilor de urgen cnd pacientul este transportat nemijlocit n cea mai apropiat SATI.
Descriere (msuri) I 1. Profilaxia primar
B.3. Centrul de dializ (niveluri raional, municipal, republican)
C.2.1-C.2.3
2. Profilaxia secundar
C.2.3
3. Screening-ul
C.2.4
Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Micorarea riscului de dezvoltare a IRC terminale i redu- Prezentarea complexului de msuri pentru precerea numrului total de cazuri ale IRC terminale. venirea dezvoltrii IRC terminale la pacienii din grupurile de risc, n caz de consultaie (caseta 4; tabelul 4). Aplicarea n practica curent a msurilor de profilaxie primar (caseta 11; tabelul 5), expuse mai detaliat n protocolul clinic naional Insuficien renal. Diminuarea incidenei dezvoltrii i a severitii compli- Combaterea i controlul aciunii factorilor de risc caiilor IRC terminale. ai BRC i al progresiei ei (tabelele 4, 5; caseta 4). Exercitarea complexului recomandat de msuri de Reducerea frecvenei dezvoltrii i a severitii complicaprofilaxie secundar (casetele 5-10, 12). iilor tratamentului de substituie a funciei renale. Aspectele particulare de profilaxie a complicaiilor IRC terminale i a tratamentului de substituie a funciei renale (casetele 13-17). Diagnosticarea timpurie a IRC terminale. Cercetarea nivelului de creatinin seric i de uree la pacienii din grupurile de risc, cu semne suspecte pentru IRC (casetele 18, 19).
13
14
I 4. Spitalizarea
C.2.5.6
5. Diagnosticul
C.2.5.1-C.2.5.5
II Precizarea diagnostic, efectuarea diagnosticului diferenial. Implementarea msurilor de profilaxie secundar i teriar. Optimizarea terapiei i asigurarea volumului necesar de tratament. Stabilirea prezenei IRC terminale. Diferenierea IRC terminale de la IRA sever.
Depistarea complicaiilor secundare IRC terminale.
Determinarea diagnosticului de complicaii specifice ale metodelor de substituie a funciei renale.
6. Tratamentul
Ameliorarea strii pacientului.
C2.5.7, C.2.6.1, C.1.4-C.1.6
Prevenirea dezvoltrii sau ameliorarea evoluiei complicaiilor cronice, cauzate de IRC terminal sau metod de substituie renal aplicat.
Prevenirea dezvoltrii sau lichidarea consecinelor complicaiilor acute, cauzate de IRC terminal sau metoda de substituie renal aplicat.
III Se efectueaz conform criteriilor de spitalizare planificat (tabelul 9) i de urgen (tabelul 10). Evaluarea criteriilor de transfer n SATI (tabelul 12). Anamneza (caseta 20). Examenul clinic (casetele 21-26; tabelul 6). Investigaiile paraclinice obligatorii i recomandabile (tabelul 7). Diagnosticul pozitiv (caseta 27). Diagnosticul diferenial (tabelul 8). Diagnosticul complicaiilor acute i cronice ale IRC terminale, diagnosticul complicaiilor substituiei artificiale a funciei renale (tabelele 6, 24-26; casetele 24-26). Evaluarea necesitii aplicrii de urgen a substituiei funciei renale (tabelul 11). Consultaia altor specialiti (la necesitate). Continuarea tratamentului de urgen iniiat la etapa prespitaliceasc (la necesitate) (tabelul 16). Efectuarea edinei de dializ de urgen (tabelul 11). Tratamentul nemedicamentos (tabelele 13-15; casetele 28-31). Tratamentul patogenetic: antianemic (casetele 3238; tabelul 17), antihipertensiv (casetele 43-45; tabelul 18; figura 1), al cardiomiopatiei, al pericarditei uremice i CPI (casetele 46-48), al dislipidemiei (casetele 55-56), al patologiei gastrointestinale (casetele 57-58), al patologiei sistemului nervos (casetele 59-64), al osteodistrofiei renale (casetele 49-54), antibacterian (casetele 39-40), analgezic (casetele 41-42), algoritmii C.1.4-C.1.6.
II
7. Supravegherea
Asigurarea eficienei maxime a tratamentului.
C.1.1, C.1.2, C.1.3 Prentmpinarea complicaiilor i a agravrii IRC. C.2.5.9, C.2.5.10 8. Externarea sau transferul Revenirea pacientului n cmpul de munc.
III Medicamentele se ajusteaz conform unui numr de principii farmacologice (casetele 126-128; tabelul 23). Tratamentul n timpul edinei de dializ (casetele 89-98). Alegerea modalitii de substituie a funciei renale (casetele 67-69; tabelul 19; algoritmul C.1.1) i implementarea ei: hemodializ (casetele 70-88; algoritmul C.1.2), metodele de substituie a funciei renale bazate pe convecie (casetele 99-102), dializ peritoneal (casetele 103-125; tabelele 20-22; algoritmul C.1.3). Particularitile tratamentului n condiii patologice particulare: la copii (casetele 132-142) i n DZ (casetele 143-152). Evaluarea dinamic a pacienilor conform unui set prestabilit de criterii (casetele 129-131).
C.2.5.8
Evaluarea criteriilor de externare i de transfer (caseta Asigurarea condiiilor de recuperare eficient n continu- 129; tabelul 12). are.
15
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul iniial de management al pacienilor cu IRC terminal
C.1.1. Algoritmul iniial de management al pacienilor cu IRC terminal
Anamnestic:
BCR, st. IV (casetele 18-19)
Examenul fizic: Semnele, caracteristice sindromului uremic (casetele 21-23)
Cauzele de dezvoltare i factorii de risc ai progresiei BCR (caseta 4, tabelul 4) Acuzele (caseta 20)
Informarea pacientului despre diferite modaliti de tratament de substituie a funciei renale
Alegerea modalitii de substituie a funciei renale: accesibilitatea, avantajele/ dezavantajele comparative, prezena contraindicaiilor (casetele 67-69; tabelul 19) Continuarea tratamentului conservator al IRC (vezi protocolul clinic naional IRC), exercitarea msurilor profilactice (casetele 11-12; tabelul 5) Nu IRC terminal (BCR, st. V predialitic) (FG < 15 ml/min /1,73 m2), evaluare repetat o dat n 1-3 luni Da
Refuzul de ctre pacient a tratamentului de substituie a funciei renale Continuarea tratamentului conservator al IRC (vezi protocolul clinic naional IRC)
Absent
Pregtirea pacientului pentru metoda selectat de substituie a funciei renale (ex., asigurarea accesului vascular, peritoneal etc.)
Evaluarea prezenei indicaiilor de iniiere a tratamentului de substituie a funciei renale (iniial i, cel mai rar, o dat per lun) n continuare) Prezente Tratamentul de substituie a funciei renale Tratamentul prin hemodializ i alte metode de substituie a funciei renale cu acces vascular
Tratamentul prin dializ peritoneal
Transplantul renal izolat sau combinat
Algoritmul C.1.2
Algoritmul C.1.3
Protocolul Clinic Naional Transplantul renal
16
14
C.1.2. Algoritmul de management al pacienilor cu IRC terminal, tratai prin hemodializ i prin alte metode de substituie a funciei renale cu acces vascular C.1.2. Algoritmul de management al pacienilor cu IRC terminal , trata i prin hemodializ i prin alte metode de substituie a funciei renale cu acces vascular
Tratamentul prin hemodializ i prin alte metode de substituie a funciei renale cu acces vascular
Tratamentul iniial, cu durata 2-3 ore i cu frecvena de 3-4 ori/ sptmn (la necesitate, n caz de o manifestare mai sever a uremiei, i mai frecvent) Regimul i dieta (casetele 28-31) (tabelele 13-15) Tratamentul medicamentos de menine (casetele 32-64) (tabelele 17-18) Tratamentul n timpul edinei de dializ (casetele 89-98) Situaii particulare de management: copii, DZ (casetele 132-152)
Evaluarea posibilitilor Centrului de Dializ cu selectarea sau cu ajustarea regimului de dializ (frecvena, durata, timpul, caracteristica filtrului de dializ), pentru a asigura compliana sporit i tolerana optim a procedeului de substituie a funciei renale i reintegrare maxim a pacientului n societate Monitorizarea dinamic clinic, instrumental i de laborator (casetele 21-26; tabelele 6-7)
Reevaluarea periodic a caracterului adecvat de detoxicare, diagnosticare timpurie a complicaiilor acute i cronice IRC i a procedeului de dializ, a maladiilor asociate (casetele 2-3,21-26, tabelele 2-3,24-26) Indicaiile de spitalizare planificat (tabelul 9)
Dezvoltarea complicaiilor acute, a strilor de urgen, agravarea maladiilor asociate (tabelele 12,16, 24, 25) Nu Necesitatea i posibilitatea schimbrii metodei de substituie a funciei renale (casetele 67-69; tabelul 19) Da
Spitalizarea n Centrul de Dializ sau n staionar cu acces la dializ, tratament i la investigaii (casetele 21-26; tabelele 6-7) Modificarea metodei de substituie a funciei renale (dializ peritoneal, transplant renal) (casetele 67-69, 71, 99-102, 106-107; tabelul 19)
17
15
C.1.3. Algoritmul de management al pacienilor cu IRC terminal, tratai prin dializ peritonealde management al pacienilor cu IRC terminal, tratai prin C.1.3. Algoritmul dializ peritoneal
Tratamentul prin dializ peritoneal Tratamentul iniial, cu edine mai scurte (2-3-4 ore) i volmul redus de soluie de dializ peritoneal ( din cel recomandat) timp de 2 sptmni Regimul i dieta (casetele 28-31) (tabelele 13-15) Tratamentul medicamentos de susinere (casetele 32-64, 115-124) (tabelele 17-18) Evaluarea posibilitilor Centrului de Dializ i a pacientului, cu selectarea sau cu ajustarea regimului de dializ (frecvena, durata, timpul, CAPD sau o variant de APD), pentru a asigura compliana sporit i tolerana optimal a procedeului de substituie a funciei renale i reintegrare maxim a pacientului n societate Monitorizarea dinamic clinic, instrumental i de laborator (casetele 21-26; tabelele 6-7) Reevaluarea periodic a caracterului adecvat de detoxicare, diagnosticare timpurie a complicaiilor acute i cronice a IRC i a procedeului de dializ, a maladiilor asociate (casetele 2-3,21-26, tabelele 2-3,24-26) Tratamentul n timpul edinei de dializ (casetele 89-98) Situaii particulare de management: copii, DZ (casetele 132-152)
Dezvoltarea complicaiilor acute, strilor de urgen, agravarea maladiilor asociate (tabelele 12,16, 24, 26) Nu Necesitatea i posibilitatea schimbrii metodei de substituie a funciei renale (casetele 67-69; tabelele 19) Da
Indicaii de spitalizare planificat (tabelul 9)
Spitalizarea n Centrul de Dializ sau n staionar cu acces la dializ, tratament i la investigaii (casetele 21-26; tabelele 6-7) Modificarea metodei de substituie a funciei renale (bazate pe acces vascular, transplant renal) (casetele 67-69, 71, 99-102, 106-107; tabelul 19)
18
16
C.1.4. pacieni terminal C.1.4. Algoritmul Algoritmul de de management management al anemiei la pacien i cu IRC terminal
Monitorizarea regulat a hemoglobinei (cel puin o dat pe lun)
Pacientul cu hemoglobin > 110 g/l
Pacientul cu hemoglobin < 110 g/l
Dac hemoglobina < 50 - 70 g/l
Evaluarea nivelului de feritin, de saturaie a transferinei i procentului celulelor hipocrome
Transfuzie de snge nr. 1-3
Feritin < 200 g/l; Saturaia transferinei < 20% i/sau eritrocite hipocrome > 6%
Feritin > 200 g/l; Saturaia transferinei < 20% i/sau eritrocite hipocrome > 6%
Feritin > 200 g/l; Saturaia transferinei > 20% i/sau eritrocite hipocrome < 6%
Deficit absolut de fier Preparatele de fier i.v.
Deficit relativ de fier Preparatele de fier i.v. sau p.o.
Alte cauze de anemie Anemie hemolitic evitarea cauzei, tratament cu corticosteroizi; compensarea deficitului Acidului folic sau al Cianocobalaminei Da
La distan de 1 lun reevaluarea hemoglobinei, feritinei, saturaiei de transferin, % eritrocitelor hipocrome, altor cauze de anemie Hemoglobin > 110 g/l Nu
Tratament cu ESA: Epoetin-/: iniial 2-3 ori/sptmn, apoi o dat pe sptmn. Darbepoetin: iniial o dat n 1 sptmn, apoi o dat n 2-4 sptmni. Epoetin pegilat: iniial o dat n 1-2 sptmni, apoi o dat n 2-4-6 sptmni. Tratamentul altor cauze de anemie (casetele 8, 35-37): Reevaluarea lunar a hemoglobinei, feritinei, saturaiei de transferin, % eritrocitelor hipocrome (tabelul 17), altor cauze de anemie (caseta 8) timp de 4 luni. Dac peste 4 luni valorile-int (tabelul 17) nu sunt realizate, atunci este diagnosticat anemia refractar (caseta 38).
19
17
C.1.5. Algoritmul de management al osteodistrofiei renale la pacieni cu IRC C.1.5. Algoritmul de management al osteodistrofiei renale la pacieni cu IRC terminal terminal
Tratamentul de meninere cu suplimente de Cacliu i cu preparate de vitamina D, cu micorarea treptat a dozelor (caseta 54)
Gr. 1
Gr. 2
Lotul general Pacienii cu risc cu IRC cardiovascular terminal sub sporit, dializ calcificrile metastatice Fixatorii de fosfai bazai pe calciu/ aluminiu (caseta 51) Preparatele vitaminei D (caseta 52) Sevelamer, lantanide (caseta 51) Calcimimetice (caseta 51)
Hiperparatireo z secundar rezistent la tratament medicamentos. Hiperparatireo z teriar, alte complicaii: tratament chirurgical (caseta 54)
Monitorizarea regulat a parametrilor metabolismului calciufosforic (Ca2+ (total i ionizat), HPO42-, fosfataza alcalin cel puin o dat per lun, PTH cel puin o dat n 3 luni, examenul radiologic cel puin o dat n an) (tabelul 7) Comparaie cu valorile-int (caseta 49)
Se administreaz doze terapeutice minime Regimul nr. 2 este recomandat pacienilor cu compian nalt din cauza costului sporit (casetele 50-53)
Tratamentul combinat: preparatele din gr. I i gr. II: doze terapeutice maxime (casetele 50-53)
Tratamentul combinat: preparatele din gr. I i gr. II: doze terapeutice iniiale (casetele 50-53)
Creterea dozelor preparatelor utilizate la prima etap pn la maxime terapeutice (casetele 50-53)
Not: n caz de atingere a valorilor-int (caseta 49), se recomand continuarea regimului de tratament cu care a fost realizat acest succes. Not: n caz de atingere a valorilor-int (caseta 49), se recomand continuarea regimului de tratament cu care a fost realizat acest succes.
18
20
C.1.6. Algoritmul de management al peritonitei la pacienii tratai prin dializ peritoneal C.1.6. Algoritmul de management al peritonitei la pacienii, tratai prin dializ peritoneal
Semnele i simptomele peritonitei, cercetarea lichidului din cavitatea peritoneal (tabelul 21)
Diureza restant Iniierea tratamentului empiric antibacterian n cadrul Diureza restant 100 ml > 100 ml terapiei medicamentoase complexe (casetele 39-40) Cefalosporine, generaia I Asocierea fluorchinolonelor, la necesitate n caz de suspecie la MRSA n loc de Cefalosporin Vancomicin Cefalosporine, generaia I Asocierea fluorchinolonelor, la necesitate n loc de Cefalosporin poate fi utilizat Aminoglicozid, generaiile II-III sau Clindamicin n caz de suspecie la MRSA n loc de Cefalosporin - Vancomicin Microflora gram-negativ
Microflora gram-pozitiv
Reevaluarea clinicoparaclinic peste 1-2 zile
Alt flor Ps. aeruginosa: Enterococ: Flor Asociaie gram-pozitiv: Amoxicilin (i.v. gram-negativ: Ceftazidim 3 g/zi, bacterian: diurez > 100 ml Ceftazidim 3 g/zi i i.perit.) + Van- Cefalosporine, gen. I diurez > 100 ml sau Cefotaxim 6 comicin 0,5 g/zi, Lipsa efectului n 2- Ceftazidim 3 g/zi; + Ciprofloxacin 0,4 /zi/i.v. diurez 100 ml g/zi + Metronidazol i.v. Dac flora este 3 zile precedente diurez 100 ml sau suspecie la Gentamicin 1,2 0,5, i.v. x 3 ori/zi rezistent la Van+ Amikacin MRSA + mg/kg/zi sau comicin, atunci Durata 10 mg/kg/zi Amikacin 10 Vancomicin 1,0, Vancomicin 0,5tratamentului: 1,0/zi/i.v. + RifamDurata mg/kg/zi 21 de zile i.v. picin 0,6/zi/i.v. tratamentului: Durata Durata 21 de zile Durata tratamentului: tratamentului: tratamentului: 14 zile 14 zile (St. aureus) 14-21 de zile
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS COMPLEX

Reevaluarea clinico-paraclinic fiecare 2-3 zile
Dinamic stabil sau pozitiv, nsmnare pozitiv Ajustarea tratamentului antibacterian conform antibioticosensibilitii
Dinamic pozitiv, nsmnare negativ Continuarea tratamentului nc 7-14 zile
Lipsa dinamicii pozitive timp de 5 zile nlturarea cateterului peritoneal, eventual intervenie chirurgical
Not: MRSA stafilococi, rezisteni la Meticilin (Oxacilin). Not: MRSA stafilococi, rezisteni la Meticilin (Oxacilin).
21
19
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea clinic

Tabelul 1. Clasificarea bolii cronice de rinichi (K/DOQI, 2002, i ISN, 2005) [47, 75, 79] Stadiul Filtraia glomerular, Management ml/min/1.73 m2 Riscul sporit 90 (BCR asociat Screening cu factorii de risc) Atenuarea factorilor de risc ai BCR Leziunea renal, cu FG 90 Diagnosticul i tratamentul suferinnormal sau sporit elor asociate, ncetinirea progresiei BRC, reducerea riscului Leziunea renal, cu FG 60-89 Monitorizarea progresiei BCR uor sczut Leziunea renal, cu FG 30-59 Evaluarea i tratamentul complicamoderat sczut iilor Leziunea renal, cu FG 15-29 Pregtirea pentru transplant renal semnificativ sczut Insuficiena renal < 15 (sau la dializ) Terapia de substituie a funciei renale (la prezena uremiei) Descrierea
1. 2. 3. 4. 5.
Caseta 1. Formule importante, utilizate n PCN Insuficien renal cronic terminal sub dializ [27, 57] TA medie se calculeaz dup formula: TA medie = TA puls/3 + TA diastolic, unde TA puls = TA sistolic TA diastolic. SC (BSA body surface area) suprafaa corpului. Suprafaa corpului se recomand a fi calculat conform formulei Mosteller: SC (m2) = (M (kg) x H (cm)/3600) , unde M masa corpului i H nlimea subiectului n cm sau Du Bois: SC (m2) = 0,007184 x M0,425 (kg) x H0,725 (cm). IMC (BMI body mass index) indicele masei corpului. IMC (kg/m2) = M (kg)/(H (m))2, unde M mas corpului i H nlimea subiectului m. Formula Cockroft-Gault este utilizat pentru calcularea clearence-lui de creatinin: Clearence-le de creatinin = [(140 vrst (ani) x mas (kg)/ (72 x Creatinin seric (mg/dl)], pentru femei se aplic coeficientul de corecie 0,85. Formula Cockroft-Gault se aplic numai la pacieni cu vrsta de peste 18 ani i cu mas ponderal 30% de la mas ideal. Tabelul 2. Clasificarea tensiunii arteriale i HTA (OMS, 1999) [47, 57] Categorie TA optim TA normal TA normal sporit HTA, gr. I (uoar) HTA, gr. II (moderat) HTA, gr. III (sever) TA sistolic, mm Hg < 120 < 130 130-139 140-159 160-179 180 TA diastolic, mm Hg < 80 < 85 85-89 90-99 100-109 110
Not: Att pentru HTA esenial, ct i cea secundar se utilizeaz una i aceeai clasificare a HTA.
22
n caz de valori tensionale, care se refer la diferite categorii, este selectat categoria mai sever pentru a determina gradul de HTA. La pacienii cu valorile TA sistolice 140 mm Hg n caz de valori TA diastolice < 90 mm Hg este diagnosticat HTA sistolic izolat, care se clasific dup grade ca i alte forme de HTA. Caseta 2. Clasificarea anemiei [47, 57, 63] Hemoglobin normal: > 115-120 g/l la femei (indiferent de vrst) i la brbaii n vrst 70 de ani; > 135 g/l la brbai n vrst < 70 de ani. Anemie, gr. I: hemoglobin 90-120 g/l. Anemie, gr. II: hemoglobin 70-90 g/l. Anemie, gr. III: hemoglobin 70 g/l. Not: Uneori anemie, gr. III, se definete ca valorile hemoglobinei 50-70 g/l, iar valorile hemoglobinei < 50 g/l reprezint anemie, gr. IV. Importana practic a acestei clasificri const n faptul c nivelul de hemoglobin < 50 g/l reprezint o indicaie absolut pentru transfuzie de snge sau de mas eritrocitar. Caseta 3. Clasificarea osteodistrofiei renale [25, 36, 64, 100] Formele osteodistrofiei renale: Osteomalacia: deficitul vitaminei D cu diminuarea metabolismului osos i mineralizare defectiv. Osteita fibrozant (osteitis fibrosa): hiperparatiroidism cu creterea activitii osteoblastelor i a osteoclastelor. Osteodistrofia renal mixt: suprapunerea hiperparatiroidismului i a hipovitaminozei D. Complicaiile osteodistrofiei renale: Musculoscheletice: fracturile patologice, microfracturile, osalgie, mialgie. Extraosoase: agravarea anemiei, calcificrile cordului, calcificrile vaselor periferice, calcificrile metastatice n esuturile moi (calcifilaxia arteriolopatie uremic calcificant cu dezvoltarea necrozelor severe asociat cu un sindrom algic pronunat), pruritul, sindromul cronic al ochiului rou. Ultimele 2 semne sunt cauzate preponderent de hiperfosfatemie. Tabelul 3. Clasificarea riscului letal din cauza complicaiilor infecioase [17, 28, 32] Indice/ Risc SIRS Proces infecios Risc sczut Lipsa SIRS Form uoar Risc moderat SIRS + proces infecios (= sepsis) Form medie Risc sporit sepsis sever, oc septic, insuficien poliorganic Form grav
23
C.2.2. Factorii i grupurile de risc

Caseta 4. Grupele principale de pacieni cu risc sporit al dezvoltrii IRC terminale [79, 87] Diabet zaharat. Hipertensiune arterial. Glomerulonefrite cronice i rapid progresive. Nefritele tubulointerstiiale (inclusiv pielonefritele cronice). Malformaiile congenitale ale sistemului uropoetic. Bolile renale ereditare (ex. sindromul Alport, polichistoza renal autozomal dominant). Neoplaziile renale. Nefrolitiaz. Traumatism renal. Tromboze venoase i arteriale, emboliile arteriale renale.
Patologiile mai rare cu risc sporit de dezvoltare a BCR sunt:
Tabelul 4. Factorii de risc pentru progresia BCR [46, 79] Factorii de risc renali Diabet zaharat HTA Administrare ndelungat a AINS Factorii de risc cardiaci Obezitate Hiperlipidemie Tabagism Factorii de risc generali Vrsta Ras (persoane de culoare) Dieta cu coninut sporit de proteine
Not: Printre factorii de risc identificai dup o prelucrare statistic aprofundat a US Renal Data registry, DZ, HTA i dislipidemiile s-au demonstrat a fi cei mai importani. Caseta 5. Factorii neconvenionali de risc cardiovascular n BCR [8, 25, 75] Insuficiena renal cronic per se. Dereglrile metabolismului fosfor-calcic (hiperfosfatemia, PTH-ul). Anemia. Stresul oxidativ (nivelul sporit al speciilor reactive de oxigen, hiperhomocistinemie). Stare cronic de inflamaie (creterea concentraiei de fibrinogen, protein C-reactiv i altor -globuline (proteinele fazei acute de inflamaie), TNF-, IL-6, diminuarea concentraiei de albumin i transferin). Afectarea endoteliului (sinteza diminuat de NO). Hiperactivitate simpatic. Caseta 6. Factorii de risc letal la pacienii cu IRC terminal sub dializ [8, 9, 36, 52, 59, 75] Cauzele principale de letalitate: Complicaii cardiovasculare (hipertensiune arterial, cardiopatie ischemic, infarctul acut de miocard, accidente vasculare cerebrale). Complicaii infecioase generalizate (sepsis provocat de diferii germeni bacterieni, inclusiv cei condiionat patogeni). Procese neoplazice (adenocarcinom renal, cancerul colonului).
24
Factorii independeni de risc letal: Dializ neadecvat (valorile Kt/V < 1,2-1,3, valorile raportului de reducere a ureei < 65-70%). Asociate cu dereglrile metabolismului calciu-fosforic (hiperparatiroidism, hiperfosfatemie). Asociate cu dereglrile aportului substanelor plastice i energetice (malnutriie, nivelul de albumin plasmatic). Stare inflamatorie cronic (proteina C-reactiv i ali reactani ai inflamaiei). Caseta 7. Factorii de risc ai malnutriiei la pacienii cu IRC terminal sub dializ [78, 52, 66, 79] 10% dintre pacieni la dializ sufer de malnutriie sever, nc o treime dintre pacieni de malnutriie uoar sau moderat. Riscul malnutriiei crete substanial ncepnd cu filtraia glomerular < 10 ml/min. Aportul caloric/proteic redus din cauza anorexiei/hiporexiei, secundare uremiei, comorbiditilor, tratamentului medicamentos sau depresiei. Complicaiile IRC terminale sau manifestrile altor maladii, care induc o stare hipercatabolic (de ex., acidoz). Necesitile proteice i/sau calorice sporite (la copii, la gravide, n perioada de reconvalescen); Procedeul de hemodializ sau dializ peritoneal per se din cauza pierderii de proteine i aminoacizi n dializ i stimulrii proceselor catabolice (ex., n caz de utilizare a membranelor din cuprofan). Caseta 8. Anemia la pacienii dializai: factorii favorizani i de risc [43, 58, 61, 87] Dieta neadecvat (anorexia, greuri i vom secundare intoxicaiei uremice; restricia crnurilor pentru a preveni suprancrcare cu fosfai). Absorbia redus de fier (absorbia diminuat secundar intoxicaiei uremice, administrarea ceaiului mpreun cu mncare, tratamentul cu fixatorii fosfailor i a Aluminiului (phosphate/aluminium binders), administrarea inhibitorilor pompei protonice). Pierderi sporite de snge (ulcere de stres, n special n caz de administrare ndelungat a AINS, colectarea sngelui pentru analize, pierderi de snge n circuitul de hemodializ). Sinteza diminuat a eritropoietinei (complicaie inerent a IRC cu puine excepii (exemplu boala polichistic), regimul incorect de administrare a ESA). Dereglrile eritropoiezei n prezena aportului suficient de eritropoietin i de fier (inflamaie, infecie, dializ neadecvat, concentraia sporit de aluminiu n snge, hiperparatiroidismul, administrarea IECA, medicamentelor imunosupresante, deficitul vitaminei B12/ acidului folic). Factori rari ai anemiei la pacienii dializai: hipersplenism secundar transfuziilor multiple de snge, apariia anticorpilor fa de eritropoietin i apariia aplaziei eritrocitare pure (se dezvolt spontan, dar mai frecvent n caz de administrare a ESA subcutanat timp > 4 sptmni (mai ales epoietinei-, probabil din cauza stabilizatorului polisorbat-80, utilizat pn la anul 2003).
25
Caseta 9. Osteodistrofia renal la pacienii dializai: factorii favorizani i de risc [43, 64, 79] Factorii principali: Micorarea hidroxilrii la nivelul ficatului i, n special, al rinichilor micoreaz evident activitatea biologic a vitaminei D. Creterea sintezei parathormonului. Sporirea produsului calciu-fosforic. Factorii favorizani: Dieta bogat n fosfai. Nivelul sporit de aluminiu n dializat (filtrele speciale, utilizate pe parcursul ultimului deceniu soluioneaz cu succes aceast problem). Caseta 10. Factorii de risc n disfuncia fistulei arterio-venoase [26, 29, 75, 87, 93] Obiectivizarea riscului sporit de tromboz a fistulei arteriovenoase poate fi realizat prin: Angiografia (n practic curent aproape nu se utilizeaz). Ecografia cuplat cu examenul Doppler: fluxul sangvin prin FAV cu viteza < 600 ml/min sau diminuarea vitezei de flux sangvin la nivelul FAV > 15% ntr-o serie de msurri. Factorii de risc a disfunciei FAV includ: Hipotensiunea arterial (TA 90/60 mm Hg), episoade hipotensive intra- i interdialitice. Efortul fizic, exercitat cu mn operat. Compresiunea minii operate. Deshidratarea excesiv (ex., eliminarea cantitii excesive de lichid n cadrul edinei de dializ). Puncia incorect a FAV, n special de personalul medical neantrenat. Hemoragia local cu formarea hematomului sau imbibiia esuturilor moi cu sngele extravazat. Complicaiile locale infecioase asociate. Valorile relativ sporite de hemoglobin (> 120 g/l).
C.2.3. Profilaxia IRC terminale

Caseta 11. Profilaxia primar a IRC terminale [8, 34, 80] Evidenierea pacienilor din grupurile de risc (caseta 4; tabelul 4) i diagnosticarea timpurie a patologiei renale. Informarea pacienilor privind riscul sporit de dezvoltare a IRC cu ncurajarea adresrii dup consultaia nefrologului cu eficientizarea msurilor terapeutice aplicate: tratamentul precoce etiologic (dac exist) i cel patogenetic al maladiilor renale i de sistem, prevenirea acutizrilor lor. Combaterea factorilor modificabili de risc n dezvoltarea i n progresia IRC (tabelul 4). Utilizarea tehnicilor nefroprotectorii (tabelul 5). La pacienii cu IRC deja instalat este important evitarea suprarcelilor i a infeciilor intercurente, respectarea dietei i a regimului hidric, evitarea supraefortului fizic i celui emoional.
26
Tabelul 5. Strategiile nefroprotectorii n boala cronic de rinichi [87, 100] Metodele Nemedicamentoase Dieta hiposodat. Abandonarea fumatului. Normalizarea ponderal. Compensarea dereglrilor metabolismului glucidic. Corecia dietetic a hiperuricemiei. Limitarea sau excluderea administrrii medicamentelor nefrotoxice. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei. Blocanii receptorilor angiotensinei II. Blocanii canalelor de calciu (derivaiile fenilalchilaminei, benzotiazepinei); Statinele. Coninut
Medicamentoase
Caseta 12. Profilaxia secundar n IRC terminal: aspecte generale [8, 80, 87] Iniierea sau continuarea tratamentelor etiologic i patogenetic, medicamentos, nemedicamentos i chirurgical individualizat, cu prevenirea dezvoltrii sau cu ameliorarea evoluiei complicaiilor IRC terminale, a complicaiilor tratamentului de substituie renal i a maladiilor asociate. Tratamentul adecvat de suport al funciei renale (antianemic, controlul asupra modificrilor metabolismului fosfor-calcic, antihipertensiv) ncepnd cu IRC avansat predialitic. Selectarea individualizat a metodei de substituie a funciei renale i aplicarea ei la pacienii cu IRC terminal compensat. Caseta 13. Profilaxia complicaiilor cronice, specifice hemodializei [8, 59] Membranele biocompatibile sintetice, n special sterilizate la vapori, precum i soluia de dializ curit suplimentar de bacterii i de endotoxine, previn activarea complementului i dezvoltarea leucopeniei i a imunodeficienei secundare, micornd astfel riscul complicaiilor infecioase, hipercatabolismul proteinelor musculare, sindromul malnutriiei, avansarea aterosclerozei, reducnd n final mortalitatea pacienilor la dializ. Aplicarea periodic sau permanent a hemodializei high-flux sau a hemofiltrrii/ hemodiafiltrrii micoreaz acumularea moleculelor medii, ex., previne sau atenueaz manifestrile 2-m-amiloidozei. Suplimentarea soluiei de dializ cu Glucoz, previne dezvoltarea i progresia malnutriiei la pacienii caectici i diabetici. Utilizarea heparinelor, cu mas molecular mic, reduce riscul de dislipidemie i trombocitopenie. Caseta 14. Profilaxia complicaiilor din partea fistulei arteriovenoase [27, 57, 75] Fistula se formeaz cu 3-6 luni nainte de iniierea tratamentului de substituie a funciei renale prin dializ. nainte de formarea fistulei arterio-venoase se recomand evitarea venepunciilor, cateterizrilor sau a altor manopere asupra vaselor minii, predestinate pentru FAV. Dup formarea fistulei arteriovenoase, puncia ei sau a unui vas de la mn cu FAV este contraindicat n afara centrului de hemodializ. Puncia fistulei este efectuat de personalul medical special antrenat. Este contraindicat compresia minii operate.
27
Este limitat efortul fizic, aplicat cu mn operat. Pacienii vor fi instruii s nu doarm pe mna cu fistul, s nu duc greuti care s comprime fistula, s evite traumatismele directe ale acesteia. Respectarea regulilor de aseptic i antiseptic n utilizarea fistulelor arteriovenoase este esenial pentru prevenirea complicaiilor infecioase. Caseta 15. Profilaxia sindromului de dializ neadecvat [8, 40, 43, 52] Examenul complex al pacientului (cel mai rar, o dat pe lun) cu evaluarea criteriilor dializei adecvate (casetele 25, 87, 88, 113). Respectarea regimurilor standarde de dializ, cu ajustarea lor la particularitile individuale (durata i frecvena edinelor, filtrul de dializ utilizat, suprafaa membranei de dializ, evitarea sau minimizarea efectului duntor al recirculaiei). Atenie deosebit n grupurile de risc sporit: Copii. Vrstnici. Gravide. Pacienii cu patologii somatice grave asociate, eventual cu malnutriie. Diabetici. Obezi (n special, cu IMC > 27,5). Caseta 16. Profilaxia general a complicaiilor infecioase, la pacienii aflai la dializ peritoneal [8, 9, 59, 67, 71] Prelucrarea antiseptic a suprafeei mesei de lucru, a minilor, a conexiunilor adapterului i a magistralelor. Dezinfecia presupune splarea suprafeelor de lucru cu spun sau dezinfectant, care este nlturat cu volum suficient de lichid, apoi prelucrate timp de 10 minute cu nlbitor i uscate nainte de utilizare. n ncperea, predestinat schimbului soluiei de dializ trebuie s fie efectuat curenie regulat: toate suprafeele trebuie s fie prelucrate cu erveele umezite, podelele i mobila moale trebuie s fie curite cu aspiratorul o dat pe zi, cu o or nainte de nceputul edinei de dializ. Nu se admite prezena animalelor domestice n aceast ncpere. nainte de schimbarea soluiei de dializ toate ferestrele i uile sunt nchise, este oprit aerul condiionat. Splarea minilor se efectueaz pn la cot. Toate inelele sunt scoase. Plgile i zgriturile sunt acoperite cu emplastru. Unghiile pacientului trebuie s fie scurt tiate i fr lac. n timpul splrii minilor o atenie deosebit este acordat zonelor interdigitale, dorsum-ul palmei i al antebraului. Dup splare, minile sunt uscate cu ajutorul erveelului de unic folosin. Suplimentar, minile sunt prelucrate cu ajutorul soluiilor, ce conin alcool. Caseta 17. Profilaxia secundar n dializa peritoneal [8, 9, 59, 67, 71] Prevenirea obstruciei cateterului de dializ peritoneal: se adaug soluie de heparin nefracionat 1000 UA/l de soluie de dializ. Se administreaz n grupele de risc (ex. n infecie de cateter, peritonit). Prevenirea manifestrilor sindromului algic: Durerea n regiunea umerilor, care este cauzat de iritarea nervilor frenici, poate fi prevenit prin iniierea edinelor de dializ peritoneal cu cantiti minore de lichid i creterea treptat a volumului de dializat n continuare.
28
Prevenirea herniilor: Evitarea/ limitarea activitilor, care condiioneaz creterea presiunii intraabdominale (tuse, constipaii, efort fizic prin ridicare pe scar, ridicarea greutilor, mers la distane lungi). Corecia chirurgical a herniilor preexistente anterior iniierii edinelor de dializ peritoneal. Respectarea regimului de dializ peritoneal. Evitarea suprancrcrii cu soluie de dializ peritoneal. Profilaxia constipaiilor n cadrul tratamentului complex al dializei peritoneale.
C.2.4. Screening-ul IRC terminale n grupurile de risc

Caseta 18. Grupurile de risc n exercitarea screening-ului de IRC terminal [75, 80] Starea arenal reprezint o indicaie de iniiere urgent a tratamentului de dializ. Pacienii cu boal cronic de rinichi, n special n stadiile avansate, indiferent de cauz. Pacienii, care sufer de maladiile asociate cu risc nalt de dezvoltare a IRC terminale: Glomerulonefrit rapid progresiv (ex., sindromul Goodpasture, n cadrul lupusului eritematos de sistem, vasculitelor de sistem etc.). Nefropatia diabetic, stadiul III-IV Mogensen. IRA, st. III dup AKIN (2005) sau clasele F, L, E dup RIFLE (2003). Starea dup nefrectomie (ex., urolitiaz, traumatism renal etc.), asociat cu nefropatia complicat cu IRC a rinichiului restant. Malformaiile congenitale (ex. aplazia renal, hipoplazia renal, obstrucie cu hidronefroz afuncional) asociat cu nefropatia complicat cu IRC a rinichiului controlateral. Pacienii cu factorii multipli de risc ( 3) de progresie a BCR (tabelul 4), n special cu compliana sczut la msurile preventive i terapeutice recomandate. Caseta 19. Screening-ul n grupele de risc: principiile de management [75, 80] Msura principal a screening-ului este determinarea nivelului creatininei plasmatice cu calcularea filtraiei glomerulare (se recomand determinarea ei direct n proba Reberg). Suplimentar este evaluat prezena semnelor de uremie (casetele 20-21). La pacienii cu BCR, stadiul III, li se recomand testarea creatininei plasmatice cel puin o dat n 6 luni. La pacienii cu BCR, stadiul IV, se recomand testarea creatininei plasmatice o dat n 3 luni. La pacienii cu nefropatiile rapid progresive sau cu risc nalt de dezvoltare a IRC terminale (caseta 4) se recomand testarea creatininei plasmatice cel puin o dat pe lun sau mai des pn la stabilizarea procesului patologic renal. Dup stabilizarea procesului patologic screening-ul se efectueaz ca n BCR, stadiile III sau IV. La pacienii cu BCR, stadiul V, creatinina plasmatic se determin lunar sau o dat n 2 sptmni, cu aprecierea filtraiei glomerulare dup formula Cockroft-Gault (filtraie glomerular 5 ml/min reprezint indicaie absolut). La pacienii cu filtraie glomerular 5-15 ml/min sunt evaluate semnele clinice sugestive (intoxicaie uremic, hipervolemie, dereglrile biochimice tabelul 11), pentru iniierea tratamentului de substituie a funciei renale.
29
C.2.5. Conduita pacientului C.2.5.1. Anamneza

Caseta 20. Anamneza n IRC sub dializ [25, 27, 47, 75, 100] Acuzele Statusul general: pierdere n greutate, malnutriie. Sindromul anemic: slbiciune general, fatigabilitate sporit, performan de munc sczut, sensibilitate sporit la frig. Patologia cardiovascular: cefaleea preponderent occipital i dureri precardiace, asociate cu creteri ale valorilor tensionale, astmul cardiac nocturn paroxistic, dureri tip de stenocardie la efort fizic (CPI), dureri compresive precardiace la schimbarea poziiei (pericardit). Statusul volemic: Hipovolemia intravascular: sete, xerostomie, oligurie, pierderi hidrice extrarenale excesive n antecedente (poliurie, diaree, hipertranspiraii). Hipervolemie intravascular: edeme periferice, cretere ponderal, ortopnee, dispnee paroxistic nocturn. Afectarea respiratorie: dispnee, tuse cu eliminri nesemnificative sau fr eliminri. Afectarea gastrointestinal: hipo- sau anorexie, disfagie, grea, vom, diaree, constipaii. Afectarea osteoarticular: osalgii, mialgii, artralgii, care sunt agravate la efort, apariia calcinozei metastatice a esuturilor moi. Afectarea sistemului nervos: iritabilitate sporit, imposibilitatea concentraiei, prurit, parestezii, nevralgii, dereglrile cunotinei, defectul cognitiv. Afectarea sistemului renourinar: oligurie (uneori anurie) sau poliurie, nocturie, urin slab colorat; rar sindromul algic lombar, macrohematurie. Dup nceputul substituiei artificiale a funciei renale volumul urinei progresiv se micoreaz, diureza restant atinge 100-150 ml/zi la 6-12 luni i practic dispare la 2-3 ani n caz de tratament prin hemodializ, cel mai mult diureza restant persist la pacienii cu polichistoza renal. Acuzele specifice patologiei de baz i ale complicaiilor ei. Anamneza Informaia despre o patologie renal preexistent, izolat sau n cadrul unei maladii de sistem; debutul i evoluia maladiei, n special apariia hipertensiunii arteriale, proteinuriei i dezvoltarea insuficienei renale cronice, prezena factorilor de risc (caseta 4; tabelul 4).
C.2.5.2. Examenul clinic

Caseta 21. Examenul clinic la pacienii cu IRC sub dializ [25, 27, 57, 100] Manifestrile maladiei de baz cu afectare renal primar (ex., pielonefrit, glomerulonefritele primare, nefrolitiaz etc.) sau secundar (ex., nefropatie diabetic n cadrul diabetului zaharat, nefropatiile n cadrul suferinelor nefrologice de sistem etc.). Evaluarea factorilor, ce pot agrava evoluia IRC terminale (prezena i evoluia diurezei restante, hipo- sau hipervolemie, complicaii cardiovasculare, malnutriie etc.). Diagnosticarea severitii sindromului uremic (tremor, convulsii, dereglrile contienei, greuri, vom, pericardit uremic etc.). Aprecierea clinic a statusului volemic (evoluia masei uscate, semne de exicoz, edeme tegumentare i efuziunile n cavitile corpului, FCC, Ps, TA, etc.).
30
Monitorizarea dinamic a dezvoltrii i a evoluiei complicaiilor eventuale ale IRC terminale sub dializ (tabelul 24) i a complicaiilor, caracteristice pentru diferite metode de substituie a funciei renale (tabelele 25, 26). Evaluarea statusului nutriional (aportul de protein, potasiu, calciu i fosfai, sare de buctrie, aportul hidric i caloric, necesitatea iniierii, continurii sau suspendrii alimentaiei enterale sau parenterale). Revizuirea medicamentelor administrate (adugarea medicaiei preventive, patogenetice i simptomatice, suspendarea celor neeseniale, ajustarea dozei sau a intervalelor de administrare). Caseta 22. Evaluarea statusului nutriional al pacientului dializat [27, 75, 78] Iniial se determin o dat n 2-4 sptmni. Dup stabilizarea indicilor monitorizarea lor se efectueaz o dat n 3 luni. Indicii utilizai n evaluarea statusului nutriional al pacientului: Msurarea indicilor antropometrici (mas corporal, nlime). Calcularea IMC (caseta 1). Nivelul albuminei plasmatice. Nivelul transferinei plasmatice. Calcularea aportului proteic. Calcularea aportului caloric. Indicii sunt normalizai pe masa uscat a pacientului. Caseta 23. Evaluarea masei uscate a pacientului dializat [57, 75, 78] Masa uscat este definit ca ponderea minim a pacientului la sfritul edinei de dializ, care el/ea poate suporta fr a manifesta semne clinice de hipovolemie, n special a hipotensiunii arteriale. Mas uscat n acest mod este inferioar masei fiziologice a pacientului, oferind posibilitate de toleran mrit fa de aportul relativ sporit de lichid n perioada interdialitic. Tehnicile, utilizate pentru evaluarea obiectiv a masei uscate (dup edina de dializ): Examinrile de laborator: concentraia seric a peptidului natriu-uretic sau a guanozinmonofosfatului ciclic. Msurarea ecografic a diametrului venei cave inferioare. Analiza bioimpedanei. Tehnicile, utilizate pentru evaluarea obiectiv a masei uscate (n timpul edinei de dializ): Msurarea hematocritului (metod optic sau cu ajutorul bioimpedanei). Concentraia total de proteine (cu ajutorul ultrasunetului).
31
Tabelul 6. Manifestrile complicaiilor intradialitice asociate cu soluia de dializ [43, 57] Complicaiile Manifestrile clinice i de laborator Disfuncia termostatului Temperatura a soluiei de dializ se complic cu activarea i temperatur sau a simpatic i frisonul. Temperatur a soluiei de dializ duce la soluiei de dializ vasodilataie/hipotensiune arterial i poate provoca hemoliz masiv. Hipo- sau hipertermia, sunt raportate de pacient cu mult naintea dezvoltrii complicaiilor sus-numite nmuierea insuficient a Sindromul apei dure (Ca2+ > 2 mmol/l, n special > 3 mmol/l n apei dure soluie de dializ) include greuri, vom, hipertensiune arterial, letargie progresiv Ineficacitatea filtrului cu Nivelul sporit de clorul liber/cloramina induce methemoglobinecrbune activat mie i hemoliz Disfuncia filtrelor de Nivelul sporit de aluminiu n dializat, cu dezvoltarea bolii osoase osmoz invers adinamice, a anemiei microcitare i encefalopatiei cronice cu demenie Contaminarea cu metale Plumbul, cuprul, aluminiul produc tabloul caracteristic de intoxidin sistemul de distribuie caie, de obicei la majoritatea pacienilor din centrul de dializ Caseta 24. Sindromul dezechilibrului [27, 57] Sindromul dezechilibrului reprezint consecina eliminrii rapide a substanelor osmotic active n timpul dializei, cu micorarea brusc a concentraiei lor n snge, pe fondalul nivelului relativ mai nalt dup bariera hematoencefalic. Substana osmotic activ cel mai frecvent implicat este ureea. n majoritatea cazurilor sindromul dezechilibrului se dezvolt la pacienii, care recent au nceput tratamentul de hemodializ. Este mai rar, n caz de hemofiltrare, i extrem de rar, n cadrul unei edine de dializ peritoneal. Factorii de risc: uree > 35 mmol/l nainte de dializ, afeciunile preexistente ale sistemului nervos central. Tabloul clinic include: greuri, vom, confuzie mintal sau agitaie, cefalee, tremor, delir, convulsii i com, n cazuri grave. Se dezvolt hipertensiune arterial, tahicardie i tahipnee. Caseta 25. Sindromul dializei neadecvate [27, 40, 75] Sindromul dializei neadecvate reprezint consecina tratamentului ineficient de dializ i este asociat cu mortalitate sporit. Acumularea toxinelor uremice condiioneaz dezvoltarea anorexiei i hipercatabolismului proteic, care rezult n malnutriie. Reducerea aportului proteic se manifest prin micorarea concentraiei de creatinin i uree, care pot fi incorect interpretate i determin regimul incorect de dializ ncheind astfel cercul vicios. Cauzele principale ale sindromului de dializ neadecvat: Durata sau frecvena insuficient a edinelor de dializ. Fluxul sangvin neadecvat n timpul dializei. Suprafaa insuficient a membranei de dializ. Recirculaia la nivelul accesului vascular. Indicii principali, sugestivi pentru sindromul de dializ neadecvat sunt: Albumina < 35 g/l. Rata normalizat a catabolismului de protein (nPCR) 0,8 g/kg/zi. Kt/V < 1,0.
32
Caseta 26. Calitatea vieii pacientului cu IRC terminal sub dializ [27, 48, 57] Evaluarea calitii vieii cuprinde: Starea sntii: tabloul clinic, rezultatele investigaiilor instrumentale i de laborator, evoluia lor, decesul pacientului (n studii clinice). Statusul funcional: fizic, mintal, social i rolurile sociale. Bunstarea general: raportul energie/ fatigabilitate, prezena i severitatea sindromului algic, autoevaluarea strii de sntate i satisfacie general de via. Datele privind calitatea vieii pacientului sunt colectate prin intervievarea lui direct. n aprecierea calitii vieii pacienilor renali sunt utilizate diferite instrumente diagnostice, dar expres sunt recomandabile: Dartmouth COOP Charts. Duke Health Profile/ Duke Severity of Illness (DUKE/DUSOI). Medical Outcomes Study 36-Item Short Form (SF-36). Kidney Disease Quality of Life (KDQOL). Calitatea vieii pacienilor trebuie s fie determinat iniial i n continuare monitorizat regulat cu ajutorul unuia i aceluiai instrument. Perioada de reevaluare (luni) = FG/10, sau la orice agravare a simptomaticii nregistrate. n caz de reducere a calitii vieii se recomand intervenii dietetice, terapeutice sau psihoterapeutice, de ordin social sau ocupaional, pentru a preveni agravarea lor n dinamic.
33
34
C.2.5.3. Examenul paraclinic
Tabelul 7. Investigaii instrumentale i de laborator n IRC sub dializ [11, 18, 25, 27, 30, 31, 57, 72, 75, 82, 97-99, 100]
Nivelul de acordare a asistenei Manifestrile la pacieni cu IRC terminal medicale CRD CDTR ATENIE ! Pacientul cu IRC sub dializ necesit determinarea K+, creatininei i a ureei, suplimentar la alte examinrile conform PCN corespunztoare n caz de spitalizare n alte secii dect Centrul de Dializ. Cercetrile urinei sunt efectuate iniial, iar n continuare n caz de eventual acutizare a maladiilor sistemului uropoetic la pacienii cu funcia renal rezidual suficient (diurez > 100 ml). O O Analiza general de Sedimentul urinar normal sau microhematurie/ leucociturie nesemnificativ (ex. pielonefrit croniI,Rp,RT,U urin c n remisiune, glomerulonefrit cronic oligosimptomatic); hematuria (ex. glomerulonefrit cronic, glomerulonefrit rapid progresiv, nefrolitiaz); cilindrii granuloi (necroz tubular, vasculite, glomerulonefrite, nefrit interstiial); cilindrii eritrocitari (glomerulonefrit, vasculit, HTA malign, nefrit interstiial); cilindrii leucocitari (pielonefrit cronic, glomerulonefrit (obligatoriu n asociere cu hematurie i cilindrii eritrocitari), hemoblastozele); cristaluria cu urai (nefropatie gutic,aport sporit de proteine, sindrom de liz tumoral); cristaluria cu oxalat de calciu (diet specific), amilaz (pancreatit acut sau cronic n acutizare); corpii cetonici, glucozuria (DZ); urobilinuria (sindromul icteric). I,Rp Proba Neciporenko Cuantificarea hematiilor, a leucocitelor i a cilindrilor n urin O O Proteinuria O O Proteinuria masiv 3 g/zi (+ lipidurie) (sindromul nefrotic); Proteinuria 1- 3 g/zi (mai des n I,Rp nictemiral glomerulonefrite). Proteinuria < 1 g/zi (majoritatea cazurilor de IRC). I, Rp, RT FG O O Gradul de afectare a funciei de filtraie (n prezena diurezei nictemirale cel puin 500 ml). Analiza general de Eozinofilia (stri alergice); leucocitoz, n special cu deviere spre stnga (infecie bacterian, necroz); O O I, RL, Rp, U snge celulele plasmatice i granulaia toxic (intoxicaie, sepsis); limfocitoza, monocitoza (infecii virale acute sau cronice n acutizare); celulele blastice (hemoblastoz); creterea VSH-ului (inflamaie/ tumoare). Examinri O O Creatinina, ureea (severitatea sindromului uremic), sodiul, potasiul, calciul (total i ionizat), fosfabiochimice de baz a ii, magneziul, clorul (gradul disechilibrului electrolitic, cauzat de IRC), glicemia (inclusiv profilul sngelui I, RL, Rp, U glicemic la necesitate) (DZ), bilirubina (direct, indirect, total), FA (sindromul icteric), ALT, AST (sindromul citolizei hepatice), amilaza, lipaza (pancreatit), parathormonRT (metabolismul calciufosforic), fierul seric, transferinRT, feritinRT (evaluare complex a anemiei la pacientul dializat), albumina.
Examinrile instrumentale i de laborator
Alte analize biochimice a sngeluiI,RL,Rp O R R
Nivelul de acordare a asistenei Manifestrile la pacieni cu IRC terminal medicale CRD CDTR LDH, GGTP (afeciunile hepatice), lipidogram (inclusiv trigliceridele, colesterolul total, colesterolulR O LDL, -VLDL, -HDL) (dislipidemiile), creatinfosfokinaza (inclusiv fraciile MM, MB i BB), troponina cardiac (mioliza muchilor striai, infarctul miocardic acut), acidul uric (citoliza generalizat, gut). O O O
R R O R O R R
O O O O O O O
Examinrile AgHbs, anti-Hbs, Anti-VHB), anti-VHC, anti-HBc IgG+M, anti-VHD (patologia hepatic), analiza imunologice de baz SIDA, reacia MRS (lues) Rh-factorul i grupul sangvinic AB0 (transfuziile din componentele I, RA, Rp sngelui); proteinogram desfurat (severitatea i caracterul procesului patologic). CIC, populaiile limfocitare, IgG, IgM, IgA, IgE n snge, CH-50, ASL-O, factorul reumatoid, acizi Alte examinri sialici, PCR, LE celule, anti-ADN (uni- i dublucatenar), cANCA, pANCA (precizarea diagnosticului imunologice I, Rp etiologic i evoluiei maladiei de sistem), se efectueaz dup consultaia reumatologului. Coagulograma I, RL, Rp Protrombina (mai bine INR) RL, fibrinogenulRL, ceilali parametri ai coagulogramei se efectueaz la necesitate: timpul coagulrii, activitatea fibrinolitic, TCR, timpul trombinic, testul cu sulfat de protamin/ etanol pentru determinarea produselor de degradare a fibrinogenului (diagnosticul sindromului CID i pentru controlul administrrii anticoagulantelor n cadrul dializei). Determinarea echili- Necesitile de compensare a dereglrilor metabolice, acidoza cu pH 7,2 poate servi drept indicaie brului acido-bazic I,U pentru o edin urgent de dializ. Oxigenarea/lactatulU n oc, indiferent de etiologia lui, pentru caracterizarea nivelului de perfuzie tisular. Examinrile culturale Urocultura, hemocultura, nsmnarea din alte esuturi i lichide biologice (infecii primare i de baz I, Rp secundare). Se efectueaz cu o determinare obligatorie a antibioticosensibilitii. Alte examinri Helminii n mase fecale, BK prin flotaie i prin PCR, disbacterioza intestinal, disbacterioza vaginal I, RA, Rp culturale i alte examinri culturale (dup consultaia specialitilor respectivi). ECG I, RS, U Infarctul miocardic acut, blocul AV-complet, dereglrile electrolitice (ex., hiperkaliemia), aritmiile. Dimensiunile renale, grosimea parenchimului renal, starea sistemului calice bazinet, structurile USG renal i a cilor urinare, USG anatomice suplimentare (calculi, cheaguri de snge, tumoare, strictur etc.) caracteristica organelor abdomi-nal I, RA, Rp, U abdominale. Examenul Doppler Dereglrile fluxului sangvin, caracteristica dimensional i funcional a cordului i a altor organe vascular, EcoCG, alte investigate. examinri USG I,U, RA
35
36
Nivelul de acordare a asistenei Manifestrile la pacieni cu IRC terminal medicale CRD CDTR Radiografia/MRF O O Complicaiile cardiorespiratorii (ex., pericardita, pleurezia, pneumonia, hemoragia pulmonar, I, U, RA, Rp toracic embolismul pulmonar). IRM, TC eventual cu Eventual prezena formaiunii de volum, cu diferite localizri, a unor complicaii ca accidentul vascular R O I, Rp contrast cerebral etc.
Not: Abrevierile: CRD Centrul Regional de Dializ; CDTR Centrul de Dializ i Transplant Renal; SR substituie a funciei renale; BK bacillus Koch (micobacteria tuberculozei); CIC complexe imune circulante. Modelul monitorizrii: I evaluare iniial; RL repetare lunar; RT repetare trimestrial; RA repetare o dat per an; Rp repetat la necesitate; U urgent. Caracterul implementrii metodei diagnostice: O obligatoriu; R recomandabil.
C.2.5.4. Diagnosticul pozitiv

Caseta 27. Diagnosticul pozitiv al IRC sub dializ [3, 27, 46, 57, 90] Datele anamnestice (caseta 4). Datele clinice (casetele 21-26). Datele de laborator (tabelul 7): Semnele principale: - Filtraia glomerular (determinat direct n proba Reberg sau cu ajutorul formulei Cockroft-Gault, n baza clearence-ului de creatinin) 15 ml/min. - Creatinina seric sporit, de obicei > 800-1000 mol/l. Alte semne frecvente de laborator: - Anemie. - Nivelul sporit de uree n snge, de obicei > 35-40 mmol/l. - Diselectrolitemii: hiperpotasemie; hipocalcemie, hiperfosfatemie, hipermagneziemie. - Hiperuricemie. - Dislipidemiile. Datele examinrilor instrumentale (tabelul 7): USG: rinichii sunt de dimensiuni micorate (nefroscleroz), cu parenchimul hiperecogen subiat, cu tergerea trecerii corticomedulare. Scintigrafia renal dinamic i renografia izotopic: curbele afuncionale bilateral, rinichii nu capteaz radiofarmpreparatul, se observ o acumulare extrarenal de radiofarmpreparat. Ecocardiografia deseori determin hipertrofia i disfuncia diastolic a ventriculului stng, sporirea presiunii sistolice, fibroza i calcinoza complicate, cu insuficien polivalvular. Dopplerografia vascular demonstreaz semnele de ateroscleroz avansat, care nu corespund vrstei pacientului/ pacientei.
C.2.5.5. Diagnosticul diferenial

Tabelul 8. Diagnosticul diferenial ntre IRA i IRC terminal [27, 57, 75] Elementul Antecedente heredocolaterale Debut Sunt caracteristice expunere la toxice, oc, traumatisme, evenimente obstetricale, modificrile brute ale TA Sunt caracteristice HTA ndelungat, edeme, proteinurie, nefropatia gravidelor Paloare murdar, semnul Terry Malnutriie Pericardit Polineuropatie Valori normale ale ureei, acidului uric, creatininei serice, FG cu 3-6 luni nainte Cretere rapid a ureei/creatininei serice Raportul uree/ creatinin Anemie Excreie fracionat a sodiului Osteodistrofie renal Dimensiuni de rinichi IRA Frecvent nesemnificative brusc + + + N sau IRC terminal DZ, bolile renale ereditare, anamnestic de BCR insidios (3-6 luni, ani) + + + + + + +
37
C.2.5.6. Criterii de spitalizare i de transfer

Tabelul 9. Indicaiile pentru spitalizarea de plan [27, 57] Indicaii de spitalizare planificat IRC terminal, iniierea tratamentului de sub- Spitalizare n Centrul de Dializ i Transplant restituie a funciei renale nal (SCR) (pacienii cu complicaii, cu multiple comorbiditi) sau n centrul regional de dializ IRC terminal sub dializ, complicaiile croni- Spitalizare n centrul regional de dializ (dac ce n acutizare, necesitate de modificare a re- exist posibilitate) sau n secia terapeutic cu acgimului de dializ, schimbarea modalitii de ces la dializ substituie a funciei renale Evaluarea dinamic a pacienilor cu IRC ter- 1-2 spitalizri pe an n centrul regional de dializ minal sub dializ (dac este posibilitate) sau n secia terapeutic cu acces la dializ Pregtirea pacientului i a donatorului viu Spitalizare n Centrul de Dializ i Transplant repentru transplant renal nal (SCR) Tabelul 10. Indicaiile pentru spitalizare de urgen [27, 57] Condiia patologic i scopul spitalizrii Particularitile de spitalizare Indicaii de spitalizarea de urgen IRC terminal, iniierea tratamentului de sub- Spitalizare n Centrul de Dializ i Transplant restituie a funciei renale nal (SCR) (pacienii cu complicaii, cu multiple comorbiditi) sau n centrul regional de dializ IRC terminal sub dializ, necesitatea efectu- Spitalizare n centrul cel mai apropiat de dializ rii edinei de dializ de urgen (tabelul 11; eventual cu acces la SATI. Efectuarea urgent a ex., hiperpotasemie) edinei de dializ IRC terminal sub dializ, complicaiile acute Spitalizare n SATI cea mai apropiat, eventual de urgen, necorijabile prin dializ (tabelul cu acces la dializ 12; ex., com n urma accidentului vascular cerebral) IRC terminal sub dializ, complicaiile acute Spitalizare n centrul regional de dializ (dac necorijabile prin dializ (ex. infarctul acut de este posibilitate) sau n secie specializat dup miocard fr oc sau ICC CF III-IV NYHA) profilul complicaiei, obligatoriu cu acces la dializ IRC terminal sub dializ, complicaiile croni- Spitalizare n centrul regional de dializ (dac ce n acutizare, necesitate de modificare a re- este posibilitate) sau n secie terapeutic cu acgimului de dializ, schimbarea modalitii de ces la dializ substituie a funciei renale Efectuarea transplantului renal de la donator Spitalizare n Centrul de Dializ i Transplant recadaveric nal (SCR) Tabelul 11. Indicaiile pentru efectuarea edinei dializ de urgen [3, 27, 57, 75] Starea patologic Hiperpotasemia Suprancrcarea lichid
38
Indicaii Nivelul n snge de K > 6,5 mmol/l sau de K > 5,5 mmol/l pe fundalul manifestrilor electrocardiografice ale hiperpotasemiei cu Edemul pulmonar i HTA rezistente la tratamentul terapeutic adecvat
Sindromul uremic
Dereglrile de contien (obnubilare, sopor, precom, com), convulsii, tremor, greuri i vom incoercibil, pericardit uremic Acidoza metabolic pH < 7,2 Nivelul sporit de to- Ureea > 35 mmol/l (> 100 mg/ dl), creatinina > 890 mol/l (> 10 mg/dl) xine uremice Intoxicaiile exogene Intoxicaiile exogene cu toxine dializabile n lipsa indicaiilor absolute Tabelul 12. Indicaiile pentru transfer n SATI [3, 27, 57] Starea patologic Insuficien poliorganic sau oc Hiperhidratare sever (edem pulmonar, edem cerebral, HTA necontrolabil) Dereglri electrolitice (hiperpotasemie sever) Intoxicaie exogen Hemoragie gastrointestinal activ Traumatisme, n special politraum Dereglrile de contien (com, psihoz etc.) Pericardit uremic Indicaiile Monitorizarea funciilor vitale Necesitatea efecturii terapiei intensive Efectuarea tratamentului de suport Suportul funciilor vitale (ex. respiraie asistat) Eficiena sporit a metodelor de dezintoxicare extrarenal
C.2.5.7. Tratamentul C.2.5.7.1. Tratamentul nemedicamentos

Caseta 28. Scopurile dietoterapiei la pacienii cu IRC cronic sub dializ [38, 43, 57] Prevenirea malnutriiei. Limitarea acumulrii toxinelor uremice. Evitarea dezvoltrii dereglrilor metabolice, caracteristice pentru uremie. Meninerea funciei renale restante.
Tabelul 13. Aportul de macroelemente la pacienii cu IRC terminal sub dializ [4, 15, 65, 66, 78] Componenta Recomandrile dietei Potasiul Aportul dietetic trebuie s fie limitat < 2 g/zi. Fructe, sucuri, compoturi etc. i medicamentele, care conin potasiu, sunt, n general, limitate i evitate la pacienii cu IRC terminal din cauza riscului sporit al hiperpotasemiei i stop cardiac. La pacieni, tratai prind dializ peritoneal limitarea potasiului poate fi mai puin strict, n comparaie cu bolnavii, tratai prin hemodializ. La pacieni cu 5-6 edine de dializ pe sptmn poate fi necesar suplimentarea potasiului. Sodiul Aportul recomandat de sodiu este 3-5 g/zi, n special la pacienii cu HTA/edeme. Calciul Aportul recomandabil de Calciu este n jur de 1 g/zi. Dac pacientul primete fixatorii de fosfai, bazate pe Calciu, el/ea, de obicei, nu necesit supliment de Calciu. Aportul de calciu trebuie s fie monitorizat pentru a evita att hipercalcemia ct i hipocalcemia. Soluiile, utilizate n hemodializ conin 3,25-3,50 mmol/l de Calciu, astfel producnd un influx net de Calciu n timpul procedurii. La necesitate, n hipocalcemie (valorile normale sunt 2,0-2,25 mmol/l) se administreaz ca suplimente dietetice fixatorii de fosfai, bazai pe Calciu, ntre prize de mncare. Doz recomandabil este 0,5-2 g de Calciu elementar pe zi.
39
Fosforul
Clorul
Aportul de fosfor se recomand a fi limitat tuturor pacienilor cu IRC terminal (< 600-800 mg/zi), ceea ce presupune reducerea crnii, petelui i a produselor lactate n regimul dietetic. ns, aceast abordare limiteaz evident aportul proteic i caloric la pacienii dializai. Considernd importana prevenirii malnutriiei la pacientul dializat majoritatea nefrologilor recomand dieta bogat n proteine i administrarea fixatorilor de fosfai pentru micorarea aportului de fosfor. Dieta pacientului dializat cu aportul proteic de 1-1,2 g/kg/zi presupune aportul fosfailor 1000-1200 mg/zi. n timpul unei edine de hemodializ, sunt nlturai 1000 mg de fosfai, n timpul unei edine de dializ peritoneal ambulatorie continu, se elimin pn la 300 mg de fosfai. Aportul recomandabil de Clor nu difer de la cel la pacienii sntoi. n caz de diaree sau de vome repetate, este necesar administrarea suplimentului de Clor.
Tabelul 14. Alimentaia pacienilor cu IRC terminal sub dializ [4, 15, 65, 66, 78, 79] Componentul Recomandri dietei Aportul Abordare general: Aportul zilnic de lichide = diurez + lichid dializat + pierderi hidric extrarenale (de obicei 0,5 l). La fiecare 5oC n plus a mediului ( 25oC) i la fiecare 1oC n plus a temperaturii corpului ( 37oC) se recomand creterea aportului de ap cu 0,5-1 l/zi. La pacienii hipertensivi i edemaiai aportul hidric se micoreaz cu 0,5 - 1 l/zi n comparaie cu cel recomandat pn la normalizarea valorilor tensionale i dispariia edemelor. Iniial, pn la determinarea masei uscate pacientul trebuie s ndeplineasc zilnicul special constatnd detaliat aportul hidric i pierderile lichidiene. Cntrirea zilnic este important n evaluarea echilibrului hidric. Prelucrarea Pacienilor cu IRC terminal se recomand administrarea felurilor de mncare produselor termic prelucrate, uor digerabile, fr sau cu adaos mic de condimente. alimentare Se recomand excluderea sau cel puin limitarea soiurilor grase de carne i pete (gsc, ra, carne de porc, de capr, de miel), gustrilor acre, bucate prjite, produselor alimentare srate i afumate, slninii, leguminoaselor, cafelei, ceaiurilor i cacao tare, i a buturilor alcoolice. Aportul IRC terminal la aduli: 35 kcal/kg/zi. La copii, pacienii cu malnutriie i gravidele caloric (n a 2-a jumtate a sarcinii), tratai prin dializ, aportul caloric recomandat este 35-45 kcal/kg/zi. La vrstnici i pacienii obezi aportul energetic recomandat este 30 kcal/kg/zi. n caz de limitare a administrrii perorale se recomand iniierea alimentaiei parenterale, cu realizarea aportului caloric recomandat (soluii de Glucoz, intralipid, soluii de aminoacizi (Aminosteril*, Infesol etc.). Aportul Se recomand 1 1,2 g/kg/zi. De preferin sunt proteinele animaliere sau din proteic soia, bogate n aminoacizii eseniali. La pacienii, tratai prind dializ peritoneal este necesar creterea aportului proteic pentru a compensa aminoacizii pierdui n timpul edinelor de dializ. Necesarul de proteine este crescut i la copii i la gravide, aflai la dializ (pn la 1,5 g/kg/zi). Se recomand administrarea parenteral a soluiilor de aminoacizi (Aminosteril*, Infesol) i n special de ketoaminoacizi (Ketosteril*, Aminosteril KE nephro*) a cte 200-400 ml/zi la pacienii cu semne de malnutriie.
40
0,7-1,0 g/kg/zi, se recomand c 1/2 - 2/3 din grsimi s fie de provenien vegetal (acizii grai polinesaturai), ceea ce este important n prevenirea complicaiilor cardiovasculare la pacienii dializai (riscul sporit de 30-50 de ori, n special la bolnavii tineri). Carbohidraii 4-5 g/ kg/zi. n caz de dezvoltare a complicaiilor acute (tabelele 11,12) se prefer carbohidraii uor digerabili. La pacienii, tratai prin hemodializ trebuie s fie compensate pierderile glucozei n dializat (30-60 g/edin de dializ), iar la cei, tratai prin dializ peritoneal trebuie de luat n consideraie absorbia a 100-300 g de Glucoz din cavitatea abdominal n timpul edinei de dializ (n caz de utilizare a soluiilor hipertonice de Glucoz, n calitate de soluie de dializ). Not: * preparatul nu este nregistrat n RM Caseta 29. Tratamentul cu vitaminele hidrosolubile la pacienii dializai [4, 15, 66, 78] Posologie recomandat pentru administrarea vitaminei C la pacienii dializai: Acidul ascorbic se recomand a fi administrat parenteral mpreun cu fierul i.v. Cu scop de tratament se recomand cure scurte 5-10 zile, i.v. sau per os. Dozele zilnice recomandate per os sunt 1,000 3,000 mg. Eficiena sporit a vitaminelor din grupul B este realizat n caz de administrare parenteral la sfritul procedurii de dializ. n caz de administrare parenteral, dozele zilnice recomandate sunt obinuite. Se recomand 2-4 cure per an. Caseta 30. Tratamentul cu vitamine liposolubile la pacienii cu IRC terminal [4, 15, 66, 78] Problema tratamentului hipovitaminozei D este discutat n mod special (casetele 49-54). Vitamina F (acizii grai polinesaturai) constituie cel puin 1/3-1/2 din aportul de lipide. Cercetrile in vitro i in vivo au demonstrat eficiena acizilor grai -polinesaturai n prevenirea aterosclerozei i ca antioxidani. Periodic, o dat n 3-6 luni, se recomand cure de tratament timp de 10-20 de zile a cte 1-2 caps. x 3 ori/zi la mese. Nivelul vitaminei A este sporit la pacienii cu IRC terminal sub dializ i administrarea lui suplimentar nu se recomand. De asemenea, administrarea amestecurilor nutriionale i soluiilor de alimentaie parenteral trebuie s fie monitorizat pentru prezena vitaminei A. Caseta 31. Administrarea microelementelor la pacienii cu IRC terminal [4,15, 66, 78] Cercetrile autoptice a persoanelor cu IRC terminal au demonstrat modificrile semnificative n concentraia majoritii de microelemente. Importana clinic a dereglrilor depistate actualmente rmne incert. Problema tratamentului deficitului de Fier este discutat aparte (casetele 32-38; tabelul 17). Foarte rar pacienii dializai sufer de deficitul Cuprului (ex., anemie refractar) i necesit supliment de Cupru. Nivelul sporit de Aluminiu a fost n trecut o problem important n managementul pacientului dializat. Actualmente tehnologiile noi de filtrare ofer posibilitate de evitare a concentraiilor sporite de aluminiu n sngele pacienilor dializai i micoreaz riscul dezvoltrii osteodistrofiei secundare. n centrele moderne de dializ fixatorii de fosfai, bazai pe aluminiu, pot fi utilizai cu precauie, de obicei n tratamentul combinat al dereglrilor metabolismului fosfor-calcic.
Aportul de lipide
41
Pentru pacienii cu IRC terminal sub dializ este caracteristic hipermagneziemia. Lund n considerare c rinichii reprezint calea principal de excreie a magneziului, administrarea suplimentelor de Magneziu, precum i a laxativelor, bazate pe Magneziu trebuie s fie limitat. Nivelul de Brom este sczut la pacieni cu IRC terminal, n special tratai prin dializ peritoneal. Rolul clinic al acestui deficit nu este pe deplin elucidat. Administrarea suplimentelor dietetice nu se recomand. Nivelul de Zinc este sczut n plasm i este sporit n esuturile pacienilor dializai. Lund n considerare c rinichii reprezint calea principal de eliminare a compuilor de zinc din organism, suplimentele de zinc se recomand a fi evitate la pacieni cu IRC terminal sub dializ, cu excepia cazurilor de cdere accelerat a prului/alopecie, asociate cu concentraia seric redus dovedit de Zinc. Nivelul sporit de Nichel i de Crom la pacienii dializai sunt atribuite contaminrii soluiei de dializ. Aceste modificri nu necesit un tratament separat. Tabelul 15. Regimul pacientului cu IRC terminal sub dializ [27, 43, 57] Stare clinic a pacientului Strile de urgen (tabelele 12, 16) Complicaiile acute sau agravarea complicaiilor cronice Iniierea sau modificarea procedurilor de substituie a funciei renale Regimul stabil de substituie a funciei renale de pat x x Regimuri1 de salon ambulatoriu/ liber2 x x x
Not: 1 Se recomand limitarea i evitarea stresului emoional i a supraefortului fizic. Pacientul trebuie s evite deplasrile, serviciile de noapte, orele suplimentare de munc. 2 Regimul liber este posibil n dializ peritoneal efectuat n afara centrului de dializ.
C.2.5.7.2. Tratamentul strilor de urgen

Tabelul 16. Managementul strilor de urgen [27, 43, 57] Starea de urgen Hiperpotasemia Managementul recomandabil Se recomand o edin de hemodializ Limitarea aportului de potasiu (< 40 mmol/l), evitarea suplimentelor de Potasiu; administrarea fixatorilor intestinali de Potasiu, sol. Glucoz 40% 20-60 ml i Insulin n raportul:1 UI 4 g de Glucoz, sol Bicarbonat de sodiu 200 ml 2,4%, Gluconat de calciu 10% 10 ml lent, inhalaia -adrenomimeticilor (ex., Salbutamol, 10-20 mg per inhalare sau 0,1-1 mg, i.v.). Controlul este efectuat conform nivelului de Potasiu n snge ( 6,5 mmol/l, n special 5,5 mmol/l) i dispariia semnelor de hiperpotasemie pe ECG. Se recomand o edin de hemodializ Diuretice de ans (dac diureza restant > 500 ml), vasodilatatoare periferice, glicozide cardiace, corticosteroizi. n continuare restricia srii de buctrie pn la 1-2 g/zi 2-3 zile, restricia consumului de lichide (< 1 l/zi).
Edemul pulmonar
42
Edemul cerebral Hemoragia gastrointestinal Criz hipertensiv ocul Tromboza venoas Embolismul pulmonar
Se recomand o edin de hemodializ Soluii hiperosmotice, Sulfat de magneziu, steroizii. Frig local, foame, antisecretorii, antienzimatice, normalizarea VSC, tratament chirurgical (operaie deschis sau endoscopic). Antihipertensive (diuretice de ans + IECA/BCC/ -adrenoblocant + preparat central/ vasodilatator periferic). Replenire volemic, medicamente vasoconstrictoare, corticosteroizi. Dezagregante, anticoagulante directe i indirecte, Acid acetisalicilic, AINS. Trombolitice, anticoagulante directe, dezagregante, oxigenoterapie.
Not: Pentru o conduit adecvat i n posologia medicamentelor recomandate, consultai suplimentar protocoalele naionale respective
C.2.5.7.3. Tratamentul sindromului anemic n IRC sub dializ

Tabelul 17. Valorile-int n tratamentul anemiei la pacienii cu IRC terminal [55, 68] Complicaie Hemoglobin (eficiena tratamentului) Feritin seric (deficitul absolut de fier) Saturaia transferinei (deficitul relativ de fier) % eritrocitelor hipocrome EBPG, 2004 NICE, 2006 > 110 g/l timp de 4 luni dup nceputul tratamentului Pacienilor cu DZ i/sau cu patologie cardiovascular asociat nu se recomand realizarea nivelului de hemoglobin > 120 g/l Pacienii tineri pot atinge nivelul de hemoglobin pn la 140 g/l 200-500 g/l 100-500 g/l (dializ peritoneal) 200-500 g/l (hemodializ) 30-40% > 20% (cu excepia cazurilor, cnd feritin > 800 g/l) < 2,5% < 6% (cu excepia cazurilor, cnd feritin > 800 g/l)
Not: EBPG European Best Practice Guidelines (Uniunea European); NICE National Institute for Health and Clinical Excellence. Caseta 32. Indicaii pentru nceputul tratamentului antianemic [55, 68, 96] IRC terminal sub dializ Valorile hemoglobinei, care atest prezena anemiei: < 115 g/l, la femei < 135 g/l, la brbaii n vrst 70 de ani < 120 g/l, la brbaii n vrst > 70 de ani Caseta 33. Opiunile de tratament antianemic n IRC terminal sub dializ [55, 68, 96] Tratament adecvat de substituie a funciei renale (hemodializ, hemofiltrare sau dializ peritoneal). Forme disponibile de eritropoietin: Epoietin-; Epoietin-; Epoietin-; Darbepoietin*; Epoietin- pegilat.
43
Preparatele de fier. Compensarea deficitului altor factori de hemopoiez: Acidul folic, Ciancobalamina etc. Evitarea/ limitarea aciunii factorului de hemoliz: Eventual trecerea pacientului la dializ peritoneal; n caz de hemoliz de origine imun se administreaz glucocorticosteroizii. Eritrocitele splate, mas eritrocitar izogrupic, sngele proaspt: Riscul de transmitere a infeciilor virale, reacii alergice, reacii pirogene, sensibilizarea la aloantigene (mpiedic transplantul pe viitor). 200 ml de snge transfuzat conine 100 mg de fier. Androgeni (ex., Nandrolon, sol. uleoas 5% 1 ml). Intervenii chirurgicale de corecie la necesitate: Lichidarea cauzei de hemoragie cronic/ acut simptomatic (ex., ulcere gastric sau duodenal rezistent la tratament medicamentos). Splenectomia. Paratireoidectomia. Not: * preparatul nu este nregistrat n RM. Caseta 34. Principiile tratamentului cu ESA n IRC sub dializ [55, 68, 96] Tratamentul cu ESA se recomand ncepnd cu valorile hemoglobinei < 110 g/l, dup excluderea sau dup compensarea influenei altor factori de risc, dect sinteza sczut a Eritropoietinei (caseta 8). Administrarea Eritropoietinei, i.v., ofer posibilitate de evitare a injeciilor suplimentare, dar, datorit scindrii mai rapide n snge, solicit creterea dozei cu 25%, n comparaie cu administrarea s.c. (cu excepia Darbepoietinei*). Frecvena de administrare: Epoitin- i - se recomand de iniiat de 3 ori per sptmn (Darbepoietin* o dat per sptmn), ceea ce permite ajustarea flexibil a dozei n funcie de rspunsul pacientului i a eventualelor reacii adverse. Dup realizarea valorilor-int, Epoitina- i - poate fi administrat sptmnal, sau o dat n 2 sptmni (Darbepoietina* o dat per lun). Epoietina- pegilat poate fi administrat o dat n 2 sptmni o dat per lun, se recomand pacienilor cu valorile stabile ale hemoglobinei. Not: * preparatul nu este nregistrat n RM. Caseta 35. Tratamentul cu alte medicamente antianemice n IRC sub dializ [55, 68, 96] Preparatele cu efect dovedit n studii clinice: Vitamina B12 se administreaz n caz de anemie macrocitar 500-1000 (0,5-1 mg) s.c., 10 zile, cu repetarea o dat n 6 luni. Acidul folic, se administreaz n doz de 5 mg/zi, timp de 2 sptmni, la pacienii cu deficitul dovedit direct (Acidul folic n ser < 20 g/l) sau indirect (tabloul clinic sugestiv). Tratamentul corticosteroid n anemie hemolitic: Prednisolon 0,5 mg/kg 1 lun cu scderea treptat a dozei 2,5-5 mg/sptmn, cu suspendarea sau cu administrarea dozei de meninere (de obicei, circa 5 mg/zi); Preparatele antianemice cu efect dovedit teoretic i in vitro, este confirmat de mici studii deschise: Carnitin: sol. 10% 510 ml dizolvat n 200 ml sol. Clorur de sodiu 0,9%. Acidul ascorbic: i.v., 1-3 g per os dup administrarea preparatelor i.v. de fier.
44
Caseta 36. Tratamentul cu preparatele de fier n IRC sub dializ: preparate perorale [55, 68, 78, 96] Majoritatea pacienilor dializai necesit administrarea preparatelor de fier. Sulfat de fier, conine 65 mg de fier elementar/comprimat, se recomand 1 compr. x 3 ori/ zi tratament timp de 3 luni, apoi 1 compr./zi profilaxie. Fumarat de fier, conine 66 sau 100 mg de fier elementar/comprimat, se recomand 1 compr. x 2-3 ori/zi tratament timp de 3 luni, apoi - 1 compr./zi profilaxie. Complexul Polisaharatului de fier, conine 50 mg/comprimat sau 100 mg/5 ml sirop de fier elementar, se recomand 1 compr. x 4 ori/zi sau 5 ml x 2 ori/zi, durata administrrii 3 luni, apoi 1 compr./zi profilaxie. Doza recomandat zilnic de Fier elementar, p.o., este 200 mg/zi. Absorbia fierului din tractul gastrointestinal este sczut n condiii de intoxicaie uremic. Este frecvent interaciunea cu alte preparate (ex., fixatorii de fosfai), care suplimentar diminuate absorbia fierului. Relativ frecvent se dezvolt reacii adverse din partea tractului gastrointestinal (diareea, constipaii, greuri, vom). Caseta 37. Tratamentul cu preparatele de fier n IRC sub dializ: preparate parenterale [55, 68, 78, 96] Majoritatea pacienilor dializai necesit administrarea preparatelor de Fier i.v. Preparatele de Fier recomandate cu calea de administrare intravenoas: fierul asociat cu dextrane (n ultimul timp se utilizeaz formele micromoleculare de Dextran), fierul asociat cu Sucroz. Pentru fierul, asociat cu dextrane este caracteristic rata sporit de reacii anafilactice, astfel preparatele de fier, asociate cu sucroz sunt preferabile. De asemenea, este sporit riscul complicaiilor infecioase. Doz iniial este 25 mg, introdus lent, timp de 15 minute. n caz de lipsa reaciilor adverse se administreaz 100-200 mg de fier (1-2 fiole) dizolvat n soluie fiziologic, i.v. lent sau n perfuzie. Pentru restabilirea depozitului de fier este necesar de administrat 2-3-5 fiole cu trecere la doz de meninere n funcie de pierderile individuale de fier (1 fiol o dat n 1-4 sptmni). Formele bazate pe dextrane (ex., Cosmofer) pot fi administrate n perfuzie lent (2-4 ore) n doza total pn la 20 mg/kg/corp, evitnd astfel necesitatea administrrilor multiple. Caseta 38. Anemia rezistent la pacieni cu IRC sub dializ [55, 58, 68, 78, 96] Diagnosticul anemiei refractare: dac valorile-int ale hemoglobinei > 110 g/l nu sunt realizate timp de 4 luni, n pofida administrrii dozelor maxime recomandate de Epoietin (> 20,000 UA/sptmn) sau Darbepoietin* (> 100 g/sptmn). Evaluarea prezenei factorilor de risc i contribuitori ai anemiei (caseta 8), n funcie de factorul depistat, este solicitat profilaxia i tratamentul lui. Cele mai frecvente cauze sunt: deficitul de fier, stare cronic de inflamaie i compliana sczut a pacientului. Opiuni rare de tratament: n anemie secundar hipersplenismului este solicitat evitarea transfuziilor de snge, foarte rar poate fi necesar splenectomia. n caz de apariie a anticorpilor fa de Eritropoietin, cu dezvoltarea aplaziei eritrocitare pure, se recomand tratamentul pe via cu transfuzii de snge. Not: * preparatul nu este nregistrat n RM.
45
C.2.5.7.4. Tratamentul antibacterian n IRC sub dializ

Caseta 39. Terapia antibacterian n IRC sub dializ: principiile de baz [27, 57, 73, 75] Este administrat n staionar sau ambulatoriu. Se instituie empiric odat cu diagnosticarea unei infecii n acutizare sau n remisiune incomplet: Remisiune incomplet: monoterapia cu formele tabletate, timp de 5-7 zile. Acutizare uoar: monoterapia cu formele tabletate sau parenterale, timp de 7-10 zile. Acutizare medie: monoterapia cu formele parenterale sau biterapia (forma parenteral + forma tabletat), timp de 2 sptmni. Acutizare sever: biterapia cu formele parenterale, timp de 7-14 zile, cu micorarea treptat a dozei unice sau a numrului de prize pe zi i continuarea antibioticoterapiei cu formele tabletate timp de 2 sptmni conform antibioticosensibilitii. Durata tratamentului antibacterian n sepsis trebuie s fie de cel puin 3-4 sptmni. Antibioticoterapia empiric iniial este guvernat conform rezultatelor studiilor epidemiologice privind antibioticosensibilitatea agenilor microbieni ai infeciilor respective n regiunea concret. n continuare tratamentul se schimb conform rezultatelor antibioticogramei. Dac tratamentul antibacterian a fost eficient el poate fi (exist anumite diferene dintre sensibilitatea bacteriilor in vitro i in vivo). Pentru formele particulare ale infeciilor urinare se recomand abordare terapeutic specific: anaerobe, coci gram-pozitivi rezisteni la Meticilin, Pseudomonas aeruginosa. Se recomand limitarea utilizrii antibioticelor cu toxicitate sporit (n primul rnd, a aminoglicozidelor, care se administreaz pacienilor dializai numai conform indicaiilor vitale), n special la pacienii cu diureza restant. Tratamentul combinat include antibiotice bacteridice din diferite grupuri. Eficiena se apreciaz la distan de 48-72 de ore: Dispariia febrei (formele uoare i medii) sau to corpului 37,3oC, n formele severe. Atenuarea semnelor locale de inflamaie (jena lombar, semnul Giordano etc.). Dispariia sau ameliorarea evident a altor manifestri clinice i de laborator ale sindromului reaciei inflamatorii sistemice. Ameliorarea funciei renale (rar) / ameliorarea sau dispariia simptomelor sindromului de dializ neadecvat. n remisiunea unei infecii cronice poate fi administrat antibioticoterapia profilactic: ndelungat (cteva luni) n grupurile de risc sporit, n special cu infeciile recidivante n anamnestic. Pre- sau postcoital (dac recidiva infeciei urinare este legat de actul sexual). Fitoterapia de durat poate ajuta la eradicarea germenilor infecioi polirezisteni. Caseta 40. Terapia antiinfecioas n IRC sub dializ: medicaia empiric [20, 27, 73, 75, 81] Risc redus, lipsa SIRS pe fundal de infecie local, durata tratamentului: 5 zile: Monoterapia cu formele perorale: Ciprofloxacin (250 mg sau 500 mg) x 2 ori sau Norfloxacin/Ofloxacin (200 mg sau 400 mg) x 2 ori, sau Sulfametoxazol+Trimetoprim (240 mg sau 480 mg) x 2 ori, sau Cefalexin (250 mg) x 3 ori/zi, sau Ampicilin (500 mg) x 3 ori/zi, sau Amoxicilin (500 mg) x 3 ori/zi
46
Risc redus, lipsa SIRS pe fundal de infecie local, asociat cu unele modificri generale sau cu schimbri n hemoleucogram, durata tratamentului: 7-10 zile: Monoterapia cu formele perorale: Ciprofloxacin 500 mg x 2 ori sau Norfloxacin/ Ofloxacin 400 mg x 2 ori, sau Sulfametoxazol+Trimetoprim 480 mg x 2 ori, sau Cefalexin 500 mg x 3 ori/zi, sau Ampicilin 500 mg x 3 ori/zi, sau Amoxicilin 500 mg x 3 ori/zi. Biterapia cu formele tabletate: aceleai preparate antibacteriene. Monoterapia cu formele parenterale: Ampicilin 1,0 x 3 ori/zi sau Cefazolin 1,0 x 3 ori/zi, sau Amoxicilin 1,0 x 3 ori/zi Risc moderat, SIRS + infecie local, durata tratamentului: 1014 zile: Monoterapie cu formule parenterale, eventual + al 2-lea preparat biterapie (al 2-lea preparat poate fi sub form peroral): Ampicilin 1,0 x 4 ori/zi, sau Cefazolin (1,0) x 4 ori/zi sau Amoxicilin 1,0 x 4 ori/zi, sau Ciprofloxacin 200 mg dizolvate n 200 ml sol. Clorur de sodiu 0,9% sau Ceftriaxon 1,0 x 2 ori/zi formele perorale susenumerate. Risc nalt, sepsis sever, durata tratamentului: 14 zile: Biterapie sau Triterapie parenteral: Ampicilin 2,0 x 3-4 ori/zi, sau Cefazolin 1,0 x 4 ori/zi, sau Amoxicilin 1,0 x 4 ori/zi, sau Ceftriaxon 1,0 x 2 ori/zi, sau Ceftazidim 1,0 x 2 ori/zi + Ciprofloxacin 200 mg dizolvate pe 200 ml sol. Clorur de sodiu 0,9% sau Amikacin 0,5-1 g n perfuzie. oc septic sau complicaiile septico-purulente, durata tratamentului: 21-28 de zile: Tratamentul chirurgical n caz de necesitate. Tratament antibacterian: - Ceftazidim 2,0 x 2 ori/zi sau Ceftriaxon 2,0 x 2 ori/zi + Ciprofloxacin 200 mg, sau 400 mg dizolvate n 200 ml sol. Clorur de sodiu 0,9%. - Imipenem + Cilastin (0,5 + 0,5 soluie pentru infuzii) x 4 ori/zi. - Amikacin (0,25 10 ml x 3 ori/zi) + Amoxicilin + Acid clavulanic 1000 mg + 200 mg) x 4 ori zi. - Ceftazidim 2,0 x 2 ori/zi + Amikacin 0,5-1 g n perfuzie. Germenii bacterieni particulari: Coci gram-pozitivi rezisteni la Meticilin (Oxacilin): Vancomicin infuzii pe 200 ml Clorur de sodiu 0,9% cte 0,5-1,0 x 2 ori/zi. Ps. aeruginosa: Cefipim sol. i.v. pn la 4 g/zi sau Imipenem + Cilastin (0,5 + 0,5 soluie pentru infuzii) x 4 ori/zi sau combinaia Amikacin 0,5-1 g n perfuzie + Amoxicilin /Acid clavulanic, 500 mg / 100 mg sau 1000 mg /200 mg x 4 ori/zi. Anaerobe: asociere la regimul terapeutic cu Metronidazol 0,5 100 ml x 2 ori/zi. Obligatoriu se efectueaz profilaxia infeciei cu candide: Ketoconazol 200 mg x 2 ori/zi sau Fluconazol 100 mg/ o dat n 3 zile: n infeciile virale cronice hepatice B sau C, doza recomandat de Interferon simplu este de cte 3 mln UI x 3 ori pe sptmn, sub form de infuzie intravenoas, timp de o or dup efectuarea edinei de dializ. Interferonii pegilai: PEG INF--2a 180 g s.c. sau PEG INF--2b 1,5 g/kg s.c., o dat pe sptmn. Se asociaz Ribavirina 200-400 mg/ zi. Durata recomandat a tratamentului este de 24-48 de sptmni. n tratamentul activizrilor clinic evidente ale infeciilor herpetice, se utilizeaz aceleai preparate ca i n tratamentul lor la pacienii cu funcia renal pstrat. Se recomand astfel de preparate ca Aciclovir, Ganciclovir, Valganciclovir.
47
C.2.5.7.5. Tratamentul analgezic n IRC sub dializ

Caseta 41. Tratamentul analgezic n IRC sub dializ: principiile de baz [27, 57, 75] Sindromul algic poate fi obiectiv monitorizat dinamic prin determinarea intensitii lui n puncte de la 0 pn la 10 (verbal, n scris sau vizual pe o panglic). Model de administrare: Introducerea parenteral a preparatelor analgezice este fundamentat la pacienii septici, cu acutizare sever, iar odat cu ameliorarea strii pacienilor, se recomand administrarea preparatelor tabletate. Medicamentele analgezice/antispastice n sindromul algic sever se administreaz n felul urmtor: doza iniial, la o or doza a doua, dac i a doua doz nu amelioreaz sindromul algic, atunci se recomand trecerea la remediile medicamentoase mai puternice, de la formele tabletate la cele injectabile. Rezistena: n cazuri de rezisten la tratament analgezic, convenional se recomand combinarea medicamentelor din diferite clase. ATENIE ! Lipsa eficacitii tratamentului analgezic combinat n doze adecvate timp de 6 ore sugereaz alt diagnostic, o complicaie purulent local sau un bloc renal. Doza: Doza preparatelor analgezice i antispastice se ajusteaz conform filtraiei glomerulare pentru preparatele cu cale de eliminare renal. Durata: Se recomand utilizarea preparatelor cu nefrotoxicitatea minim n cure scurte (nu mai mult de 5-7 zile). Administrarea mai ndelungat a AINS poate fi fundamentat la pacienii cu persistena semnelor SIRS. Caseta 42. Tratamentul analgezic n IRC sub dializ: medicamentele recomandate [27, 57] Sindromul algic uor: Nimesulid: suspensie pentru administrare per os cte 100 mg x 3 ori/zi. Paracetamol 0,5 x 3-4 ori/zi. Sindromul algic moderat: Ketorolac: iniial sol. 30 mg/1 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la comprimate, cte 10 mg x 2 ori/zi. Diclofenac: iniial i.m. 75 mg/3 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la comprimate, cte 50 mg x 3 ori/zi. Metamizol: sol. 50%/2 ml pn la 3 ori/zi. Sindrom algic pronunat Tramadol: iniial sol. 50 mg/1 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la capsule cte 100 mg x 3 ori/zi. Promedol sol. 2% 1ml sau Morfin hidroclorid sol. 1% 1 ml, la necesitate. Tratamentul antispastic se recomand n cazurile de dureri colicative: Durata recomandat de administrare 3 zile. Lipsa eficienei la distan de 3 zile presupune alt mecanism pentru sindromul algic. Drotaverin 1-2 compr. (0,04-0,08) x 3 ori/zi sau Papaverin 1-2 compr. (0,02-0,04) x 3 ori/zi (sindrom algic nepronunat).
48
Lipsa efectului n administrarea dozei unice perorale, fundamenteaz trecerea la formele parenterale de preparate antispastice: sol. Drotaverin 2%/2 ml x 3-4 ori/zi sau sol. Papaverin 2%/2 ml x 3-4 ori/zi, sau sol. Platifilin 0,2% - 1 ml s.c. x 3-4 ori/ zi (sindrom algic, moderat sau pronunat).
C.2.5.7.6. Tratamentul antihipertensiv n IRC sub dializ

Caseta 43. Managementul general al HTA sub dializ [23, 27, 57, 75] Complicaiile cardiovasculare reprezint cauza major (> 50%) n letalitatea pacienilor cu IRC terminal, tratat prin dializ; n majoritatea cazurilor sunt secundare HTA i cuprind: Accidentul vascular cerebral (riscul crescut de 6 ori la hipertensivi). Infarctul acut de miocard i CPI, complicate cu ICC sever (riscul crescut de 3 ori la hipertensivi). Arteriopatia aterosclerotic periferic (riscul crescut de 2 ori la hipertensivi). Leziunile altor organe-int. Corectarea factorilor modificabili de risc cardiovascular: Evitarea fumatului, activitate fizic suficient (cel puin 20-30 de minute de efort fizic substanial, 3 ori pe sptmn), reducerea aportului de alcool, diminuarea aportului de sare de buctrie (< 6 g/zi 100 mmol/zi), ajustarea aportului caloric cu evitarea obezitii/ cure de slbire, controlul riguros asupra aportului de lichid. Caseta 44. Tratamentul antihipertensiv n IRC sub dializ: principiile de baz [23, 27, 57, 75] Etiologia i patogeneza: Hipervolemia, de obicei, secundar nerespectrii dietei i nerespectrii restriciilor de lichid sau dializei neadecvate, reprezint cea mai frecvent cauza a HTA sub dializ. Nerespectarea regimului de tratament antihipertensiv reprezint o a doua cauz a HTA rezistente sub dializ. Dozele sau combinaiile neadecvate de medicamente antihipertensive reprezint a treia cauz a HTA sub dializ. Hipertensiunea arterial secundar reprezint o cauz relativ rar a HTA rezistente, la pacienii dializai, n special n populaia vrstnic. Alegerea preparatului antihipertensiv i modului lui de administrare: Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, blocanii canalelor de calciu i -adrenoblocanii reprezint preparatele antihipertensive de prima linie avnd efect cardioprotector dovedit. Frecvent este solicitat tratamentul combinat (n HTA gr. II) cu asocierea preparatelor din diferite grupuri farmacologice. n criza hipertensiv se recomand antihipertensivele de scurt durat, inclusiv formele injectabile. Pentru tratamentul de meninere se recomand antihipertensivele cu durat lung de aciune, ameliornd astfel compliana pacienilor hipertensivi. Foarte rar este necesar binefrectomia pentru a evita aciunea hipersecreiei de renin, cauzat de hipoperfuzie renal n nefroscleroz. Posologie: Dozele preparatelor se ajusteaz conform filtraiei glomerulare i epurrii lor n cadrul diferitelor modaliti de substituie a funciei renale.
49
La vrstnici, n general, dozele antihipertensivelor se micoreaz cu 25%. Cu pruden trebuie s fie indicate diureticele i blocanii canalelor de calciu (derivaiile Fenilalchilaminei i ale Benzotiazepinei). Atenie la gravide: o parte dintre preparate (ex., IECA) au un efect teratogen i sunt contraindicate. La copii doza antihipertensivelor se ajusteaz conform masei ponderale i suprafeei corporale. Valorile recomandate ale TA-int la pacienii cu patologia renal, complicat cu HTA i proteinurie sunt: TA sist 135 mm Hg, TA diast 85 mm Hg. Rezultatele cele mai bune de nefro- i cardioprotecie se realizeaz n caz de TA optim (< 120/80 mm Hg). Caseta 45. Tratamentul antihipertensiv medicamentos n IRC sub dializ [23, 27, 57, 75] Criza hipertensiv: Regula general: primul preparat de scurt durat per os sau sublingual, la ineficacitate - repetare la 30-60 min., apoi al doilea preparat peroral dup acelai model, la ineficacitate introducere intravenoas a celui de al treilea preparat. Formele tabletate: Captopril (25 mg), Nifedipin (10 mg), Metoprolol (50 mg), Clonidin (0,15 mg). Formele injectabile: Verapamil (soluie 0,25 mg 1 ml), Metoprolol (5 mg 5 ml), sol. Azametoniu clorhidrat (5% 1 ml), Furosemid (20 mg/2 ml) (la pacienii cu diurez restant, n special > 500 ml/zi). HTA stabil: Sunt stimulate modificrile stilului de via i de diet, normalizarea masei ponderale. Regula general: n HTA, gr. I, ncepe cu monoterapie, n HTA, gr. II i III, se recomand de nceput concomitent cu biterapia. La ineficacitatea dozelor maxime terapeutice, se adaug al treilea preparat. IECA: Enalapril (10 mg x 2 ori/zi), Lisinopril (10-20 mg/zi n 1 sau 2 prize). Blocanii canalelor de calciu (nedehidropiridinice): Verapamil-retard (120 mg x 2 ori/ zi), Diltiazem-retard (120 mg/2 ori/zi). -adrenoblocanii: Metoprolol-retard (50-200 mg/zi n priz unic sau n dou prize). Blocanii canalelor de calciu (dehidropiridinice): Amlodipin (10-20 mg/zi n 1-2), Lercanidipin (10 mg/zi), Nifedipin-retard (20 mg x 2 ori/zi).
50
Diltiazem-retard (120 mg/2 ori/zi). -adrenoblocanii: Metoprolol-retard (50-200 mg/zi n priz unic sau n dou prize). Blocanii canalelor Protocol de calciu (dehidropiridinice): Amlodipin (10-20 mg/ zi n 1-2), clinic naional Insuficien renal cronic terminal sub dializ, Chiinu 2009 Lercanidipin (10 mg/zi), Nifedipin-retard (20 mg x 2 ori/zi).
Modificarea stilului de via Realizarea masei uscate
Da Nu
Continuarea msurilor antihipertensive eficiente Evaluarea presiunii arteriale:
HTA I - monoterapie Administrarea IECA/ BRA II sau n funcie de patologia asociat
Administrarea IECA/ BRA II + BCC + BAB/ Clonidin + Moxonidin
Administrarea IECA/ BRA II + BCC + BAB/ Clonidin
HTA II, III - biterapie Administrarea IECA/ BRA II + BCC sau n funcie de patologia asociat
Figura 1. Algoritmul de tratament antihipertensiv de meninere n HTA la pacienii cu IRC terminal, tratat prin dializ [reprodus din 23]. Not: BAB -adrenoblocante; BCC blocantele canalelor de calciu; BRA II blocantele receptorilor angiotensinei II; IECA inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei. Moxonidin i Clonidin sunt preparate cu aciune central. -adrenoblocantele, vasodilatatoarele periferice directe i diureticele practic nu se utilizeaz n tratamentul antihipertensiv de meninere la pacienii cu IRC terminal sub dializ. Tabelul 18. Tratamentul HTA n funcie de patologia asociat [23, 27, 57, 75] Patologia asociat Angina pectoral Post-infarctul miocardic Medicamentele antihipertensive de elecie BBC, BAB BAB, fr activitatea simpatomimetic intrinsec BAB, Diltiazem, Verapamil Medicamentele antihipertensive relativ sau absolut contraindicate Vasodilatatoare musculotrope Vasodilatatoare musculotrope Vasodilatatoare musculotrope BAB, Diltiazem, Verapamil BCC BAB BAB cu pruden (n special, cele neselective) BAB Nicardipin, Diltiazem, Verapamil IECA Labetalol, Metildopa
45
Cardiomiopatia hipertrofic, disfuncia diastolic Bradicardia, blocad AV IECA, BRA-II Insuficiena cardiac IECA, BRA-II, BAB (cu titrarea congestiv treptat a dozei) Boala arterelor periferice BCC Diabetul zaharat IECA, BRA-II Astmul bronic HTA, indus de Ciclosporin HTA, indus de Eritropoietin Bolile hepatice BCC Nifedipin, Labetalol BCC IECA, BRA-II
Not: BAB -adrenoblocantele; BCC blocanii canalelor de calciu; BRA II blocanii receptorilor angiotensinei II; IECA inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei.
51
C.2.5.7.7. Tratamentul maladiilor cardiovasculare n IRC sub dializ

Caseta 46. Tratamentul insuficienei cardiace congestive la pacienii dializai [34, 35, 38, 39, 70] Doza adecvat de dializ, determinarea corect a masei uscate i respectarea dietei i a regimului sunt interveniile nonfarmacologice de baz n tratamentul ICC la pacienii dializai. Remodelarea patologic a miocardului este stabilizat i uneori chiar inversat prin administrarea -adrenoblocantelor i inhibitorilor enzimei de conversie. Aceste preparate sunt administrate ncepnd cu dozele terapeutice minime i cu creterea treptat ulterioar pn la valorile maxime suportabile de ctre pacient, n funcie de tensiunea arterial i frecvena contraciilor cardiace. Preponderent la pacienii dializai, se administreaz glicozidele cardiace de scurt durat, care sunt bine dializabile, innd cont de dializabilitatea minor a preparatelor cu durata medie i lung de aciune, ceea ce necesit o ajustare atent a dozei i monitorizarea eventualelor efecte adverse. Indicaie de baz pentru glicozidele cardiace este ICC sistolic, iar n ICC diastolic ele nu se recomand. Caseta 47. Tratamentul antiischemic n IRC sub dializ [34, 35, 38, 42] Preparatele antiischemice: -adrenoblocantele, blocanii canalelor de calciu i nitraii reprezint 3 grupuri principale de remedii antiischemice. -adrenoblocantele se utilizeaz att n profilaxia, ct i n tratamentul acceselor de angin pectoral. Influeneaz pozitiv procesele de remodelare a miocardului. La pacienii dializai administrarea acestor preparate este subminat de eventuala aprofundare a dereglrilor spectrului lipidic i potenarea depresiei (-adrenoblocantele lipofile). Se aplic, mai ales, n tratamentul combinat antihipertensiv i cel antiischemic. Nitraii de scurt durat sunt utilizai n tratamentul acceselor de angor pectoral, fiind vigileni fa de riscul sporit de hipotensiune arterial intra- u interdialitic. Nitraii cu durat lung de aciune sunt utilizai pentru prevenirea accesului de angin pectoral, fiind, n special, benefici la pacienii hipertensivi, contribuind la normalizarea TA. Blocanii canalelor de calciu sunt mai eficieni n tratamentul anginei pectorale vasospastice. n acelai timp, includerea lor n regimul combinat de tratament antihipertensiv i antiischemic este destul de frecvent, deoarece acest grup de preparate nu influeneaz metabolismul lipidic. Antiagregante: Acidul acetilsalicilic se administreaz n dozele obinuite: 75-300 mg, p.o., o dat per zi/ n 2 zile. Ticlopidin: 250 mg x 2 ori/zi. Tratamentul chirurgical al cardiopatiei ischemice: Aplicarea by-pass-ului coronarian este superioar versus plastia cu balona la pacienii dializai, deoarece se asociaz cu rata mai mic de recidive, care survin peste mai mult timp.
52
Caseta 48. Tratamentul pericarditei uremice la pacienii dializai [35, 38, 43] Manifestrile clinice includ: durerea precordial, hipotensiune arterial, dispnee, acumulare rapid de lichid i uneori febr. Suspecia clinic necesit confirmare ecocardiografic. Management: Intensificarea regimului de dializ (edine zilnice timp de 4 ore 2-3 sptmni), soluia de dializ se caracterizeaz prin coninutul sporit de Potasiu (3,5 mmol/l) i prin micorarea nivelului de Bicarbonat. n efuziune pericardic refractar, cu volum > 250 ml sau n caz de semne ale tamponadei cardiace, se recomand puncia pericardului, cu introducere local a corticosteroizilor. Rar este necesar pericardectomie sau fenestrarea pericardului.
C.2.5.7.8. Tratamentul dereglrilor metabolismului fosforocalcic i al osteodistrofiei renale n IRC sub dializ
Caseta 49. Valorile-int n tratamentul osteodistrofiei renale n IRC sub dializ [57, 64, 75] Calciul 2,0-2,2 mmol/l. Fosfaii < 1,7 mmol/l. Produsul calciu-fosforic < 4,5 mmol2/l2. PTH < 3-5 norme (norma < 16,2 pmol/l). Diminuarea PTH-ului pn la valorile normale nu se recomand din cauza riscului sporit de dezvoltare a osteoporozei i a osteomalaciei. Valorile PTH > 300 mg/l sunt asociate cu riscul sporit de dezvoltare a calcificrilor metastatice, iar n caz de valorile PTH < 150 mg/l se poate dezvolta boala osoas adinamic.
Caseta 50. Abordarea complex a tratamentului dereglrilor metabolismului fosforocalcic la pacienii dializai [36, 38, 41, 64, 95] Tratamentul adecvat al dereglrilor metabolismului fosforcalcic micoreaz riscul complicaiilor cardiovasculare, osteomalaciei, fracturilor patologice, calcificrilor metastatice somatice i viscerale. Dieta cu limitarea aportului de calciu i de fosfor. Fixatorii de fosfor. Preparatele vitaminei D. Calcimimeticele. Ajustarea coninutului calciului n soluie de dializ (1-3,5 mmol/l n funcie de necesitatea de corecie a hiper- sau de hipocalcemiei). Tratamentul chirurgical (paratireoidectomie). Caseta 51. Fixatorii de fosfor n tratamentul dereglrilor fosforocalcice la pacieni cu IRC terminal sub dializ [21, 41, 43, 44, 64, 95] Fixatorii de fosfor (phosphate binders) trebuie s fie administrai ndelungat n timpul meselor sau cu 5-10 minute nainte de mncare (altfel, eficiena lor este minim). Eficiena lor depinde foarte mult de compliana pacientului. Bazai pe calciu: Sunt relativ ieftini i au o eficien moderat. n caz de administrare ntre prize de mncare acioneaz ca suplimente de Calciu. Carbonat de calciu, comprimate mestecabile, conin cte 0,5 g de calciu elementar, se administreaz 0,5-1 g cu 5-10 minute nainte de fiecare priz de mas x 3-4 ori/zi.
53
Acetat de calciu, comprimate, conin cte 0,167 sau 0,25 g de calciu elementar, se administreaz 0,5-1 g cu 5-10 minute nainte de fiecare priz de mncare x 3-4 ori/zi. Sunt date care au demonstrat c Acetatul de calciu, fiind administrat n doz similar cu Carbonatul de calciu, este mai eficient n fixarea intraintestinal a fosfailor. Citrat de calciu nu se recomand n calitate de fixator al fosfailor la pacienii dializai datorit pericolului de cretere a absorbiei de aluminiu. Bazai pe aluminiu: Sunt cei mai poteni n prevenirea absorbiei fosfailor. Deoarece poart riscul de dezvoltare a osteodistrofiei adinamice, agravrii anemiei renoprive i demenei, utilizarea lor este limitat. Riscul de astfel de complicaii este ns minim n caz de filtrare eficient a apei pentru soluia de dializ. Hidroxid de aluminiu, capsule cte 475 mg de Aluminiu, se administreaz 1 caps. cu fiecare priz de mncare n calitatea de preparat chelator suplimentar. Fixatorii fosfailor, fr calciu i aluminiu: Hidroclorid de sevelamer, comprimate cte 800 mg, se administreaz iniial 1-2 compr. la mas, cu cretere consecutiv pn la 5 compr. la mas. Este mai puin eficient n comparaie cu ali fixatori n prevenirea absorbiei fosfailor. Are efect cardio- i vasoprotector suplimentar datorit diminurii concentraiei LDL-colesterolului. Poate fi administrat pacienilor cu hipercalcemie i depuneri de calciu n esuturi. Carbonat de lantan (ex., Fosrenal). Ca eficien n fixarea intestinal a fosfailor este, conform studiilor efectuate, egal cu fixatorii de fosfai, bazai pe aluminiu. n acelai timp, fiind biochimic inactiv n organismul uman, este lipsit de efecte adverse pe care le produc fixatorii de fosfai, bazai pe aluminiu. n osteodistrofia adinamic i hiperparatiroidismul sever influena fixatorilor de fosfor asupra metabolismului osos este minim i, astfel, nu se recomand tratamentul combinat de durat. Caseta 52. Preparatele vitaminei D n tratamentul dereglrilor fosforo-calcice la pacienii cu IRC terminal sub dializ [41, 43, 57, 64] Administrarea preparatelor vitamina D previne dezvoltarea i progresia osteomalaciei, dezvoltarea hiperparatiroidismului secundar. Cu toate c exist posibilitate de apreciere direct a nivelului de vitamina D n snge, n practica cotidian ea este rar utilizat. Administrarea preparatelor de vitamina D are loc conform valorilor calciului, fosfailor i PTH-ului n snge. Dup normalizarea produsului fosfor-calcic evaluarea periodic a PTH-ului este esenial pentru monitorizarea eficienei terapiei. Ajustarea tratamentului cu preparatele vitaminei D se efectueaz o dat n 1-3 luni. Complicaiile tratamentului cu preparatele de vitamina D cuprind: hiperfosfatemie, hipercalcemie, supresiune excesiv a secreiei PTH. Incidena acestor complicaii este redus, iar compliana pacientului este sporit atunci, cnd doz sptmnal de preparatele vitaminei D este mprit n 2-3 prize i administrat parenteral n timpul edinelor de dializ. Costul sporit al tratamentului reprezint dezavantajul principal al acestei abordri. Vitamina D (Colecalciferol, vitamina D simpl): Activitatea biologic este de 100 de ori mai mic comparativ cu formele hidroxilate (activate). Nu se recomand de administrat la pacienii cu IRC terminal din cauza ineficacitii inerente a medicamentului la aceast grup de pacieni.
54
1-hidroxivitamina D (Hidroxicolecalciferol, -calcidiol): Corespunde produsul primei hidroxilri a vitaminei D n organism, este biologic activ la pacienii cu IRC terminal. ns, eficacitatea este inferioar n comparaie cu Calcitriol din cauza necesitii celei de a doua hidroxilri n ficat: prezena hepatopatiilor cronice se atest la > 50% pacieni tratai prin diferite metode de substituie a funciei renale. Doza recomandat: 1-4 g/zi timp ndelungat. 1,25 dihidroxivitamina D (Dihidroxicalciferol, Calcitriol): Activitate biologic maxim n comparaie cu alte preparate de vitamina D. Eficacitatea nu depinde de eventuala afectare hepatic asociat. Doza recomandat: 0,5-2 g/zi timp ndelungat. Calicimimetice: Blocheaz receptorii, sunt sensibile la calciu i reduc sinteza PTH i dezvoltarea hiperparatireozei independent de nivelul incipient de calciu i fosfai. Se administreaz o dat per zi: Cinacalcet, cte 30 mg/zi. Tratamentul este scump. Caseta 53. Managementul osteodistrofiei, cauzate de aluminiu [27, 38, 41, 64] Diagnosticul pozitiv: Biopsia osoas, cu aplicarea coloraiei speciale reprezint standardul de aur n diagnosticarea osteodistrofiei, cauzate de aluminiu. Suplimentar: creterea aluminiului plasmatic > 150 g/l n test cu Deferoxamin (se administreaz 20 mg/kg, i.v., la sfritul dializei, cu determinarea concentraiei aluminiului n snge la distan de 24 i 48 de ore). Simptome: osalgii, osteomalacia, nivelul normal sau sczut al PTH-ului. Tratamentul: Utilizarea filtrelor speciale, care absorb aluminiu, pentru curirea apei pentru dializ este un mijloc preventiv i terapeutic de baz. Evitarea administrrii fixatorilor de fosfor, bazai pe aluminiu, i este promovat administrarea fixatorilor de fosfor, bazai pe calciu. Peste 1-2 ani dup schimbarea regimului de dializ i a evitrii medicamentelor, ce conin aluminiu, manifestrile osteodistrofiei, cauzate de aluminiu, se vor ameliora. Administrarea continu a Deferoxaminei 20 mg/kg i.v. la sfritul dializei se efectueaz timp ndelungat, pn la normalizarea datelor bioptice. Lund n considerare riscul nalt de dezvoltare a mucormicozei la aceti pacieni tratamentul cu Deferoxamin trebuie s fie rezervat numai pacienilor cu osteodistrofie cauzat de aluminiu, dovedit bioptic. Caseta 54. Rolul paratireoidectomiei n managementul dereglrilor fosforocalcice la pacieni dializai [27, 41, 43, 64] Indicaii pentru efectuarea paratireoidectomiei sunt: Hiperparatireoza teriar cu hipercalcemie, care nu rspunde la ajustarea dozei preparatelor vitaminei D i fixatorilor de fosfor, bazai pe calciu. Hiperparatireoza secundar cu valorile PTH-ului > 10 norme, rezistent la administrarea dozelor maxime a fixatorilor de fosfai (inclusiv terapie combinat) i a preparatelor de vitamina D. Adenoamele glandelor paratiroide, care reprezint stadiul final al hiperplaziei nodulare paratiroide la pacienii dializai, care sunt de obicei rezisteni la tratamentul cu preparate de vitamina D. Complicaiile avansate ale dereglrilor metabolismului calciu-fosforic (calcifilaxie, calcifiere metastatic rspndit).
55
Opiunile de tratament chirurgical cuprind: Paratireoidectomia total. Este rar utilizat datorit riscului sporit de dezvoltare a bolii osoase adinamice. Paratireoidectomia subtotal. Rmne riscul de reapariie a hiperparatiroidismului teriar rezistent la tratament. Paratireoidectomia total, cu reimplantare. Reimplantarea esutului paratiroidean ntrun loc mai accesibil pentru operaie repetat amelioreaz abordul chirurgical, n caz de necesitate. Complicaiile paratireoidectomiei cuprind: Boala osoas adinamic. Hipocalcemie postoperatorie, uneori cu dezvoltarea tetaniei. Aceast complicaie poate fi prevenit prin administrarea dozelor maxime a preparatelor de vitamina D, timp de 7-10 zile nainte de operaie. Tratamentul hipocalcemiei postoperatorii include: Calcitriol 4 g/zi, Carbonat de calciu (2-4 compr. x 3 ori/zi) administrat ntre mese. Tratamentul este ndelungat, cu micorarea treptat a dozelor de preparate administrate reieind din evoluia calcemiei.
C.2.5.7.9. Tratamentul dislipidemiei n IRC sub dializ

Caseta 55. Valorile-int n tratamentul dislipidemiilor n IRC sub dializ [10, 75] Dislipidemia este o problem frecvent ntlnit n populaia dializat (20-70% pacieni, n funcie de populaia dializat cercetat) i contribuie la dezvoltarea i avansarea complicaiilor aterosclerotice. Pentru pacienii dializai, fr sindromul nefrotic, sunt caracteristice hipertrigliceridemia i sporirea nivelului de VLDL pe fondalul micorrii nivelului de HDL. Controlul dislipidemiei trebuie s fie riguros n special n grupele de risc sporit: diabetici, vrstnici i aflai sub tratament corticosteroid. Este important de exclus cauzele dislipidemiei iatrogene. Din preparatele antihipertensive inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, blocanii receptorilor angiotensinei II i blocanii canalelor de calciu nu influeneaz profilul lipidic. -adrenoblocanii, Ciclosporin A, corticosteroizii i Sirolimus contribuie la dezvoltarea dislipidemiilor. Valorile-int: Colesterol total < 5,0 mmol/l. LDL-colesterol < 3,0 mmol/l. Trigliceride < 2,3 mmol/l. HDL-colesterol > 0,9 mmol/l. Caseta 56. Principiile tratamentului dislipidemiilor n IRC sub dializ [10, 42, 50] Dieta: la pacienii cu colesterolul total > 200 mg/dl (> 6 mmol/l) este necesar micorarea aportului de lipide n aportul caloric, pn la 30% (acizii grai saturai pn la 10%) i aportului zilnic de colesterol pn la 300 mg. Statine: Inhib sinteza colesterolului. Suplimentar au aciune antiinflamatorie, stabilizeaz plcile aterosclerotice, inhib formarea trombuilor. Administrarea asociat cu Ciclosporin/ Sirolimus/Tacrolimus sporete riscul dezvoltrii miozitei, n special la persoane cu funcie renal afectat.
56
Fibraii: Inhib absorbia lipidelor din intestin. Micoreaz nivelul LDL-colesterolului i cresc nivelul de HDL colesterol, amelioreaz activitatea sistemului fibrinolitic i hemostaza. Administrarea asociat cu statine sporete riscul dezvoltrii miozitei, n special la persoane cu funcie renal afectat. Ezetimib: Inhib absorbia lipidelor din intestin. Nu este necesar ajustarea dozei conform funciei renale. Poate afecta nivelul de Ciclosporin A n snge. Suplimentar cu scop profilactic se recomand administrarea Acidului acetilsalicilic 75300 mg/zi sau n 2 zile (la pacienii fr semne de hemoragie).
C.2.5.7.10. Tratamentul maladiilor gastrointestinale n IRC sub dializ

Caseta 57. Abordarea practic a problemei de anorexie n IRC sub dializ [27, 75] Anorexia poate fi legat cu calitatea procedurii de substituie a funciei renale i, astfel, prezena ei poate fundamenta revizuirea regimului de dializ: Excluderea cauzei organice (ex., cancer gastric, o infecie cronic n acutizare etc.). Tratamentul antianemic (casetele 32-38; tabelul 17), cu normalizarea nivelului de hemoglobin. Vitaminoterapia cu vitaminele hidrosolubile (caseta 29). Tratament antidepresant n caz de diagnosticare a depresiei (caseta 59). Megestrol, se administreaz n doz de 40-400 mg/zi, timp de 10-14 zile. Dronabinol, se administreaz 2,5-5 mg x 2-3 ori/zi, timp de 10-14 zile. Administrarea adaptogenelor. Caseta 58. Abordarea problemelor viscerale, cauzate de dizautonomie n IRC sub dializ [25, 27, 57] Gastropareza, enteropatia i cistopatia neurogen sunt caracteristice pacienilor cu DZ. Gastropareza a demonstrat o evoluie mai favorabil n alimentaia frecvent cu porii mici uor digerabile de mncare, cu coninut redus de lipide. Metoclopramida (este necesar ajustarea dozei, altfel crete riscul dezvoltrii depresiei i somnolenei excesive) i Cisaprida sunt eficiente la majoritatea pacienilor. Enteropatia condiioneaz staza coninutului intestinal (constipaie iniial) cu disbacterioz i diaree secundar. Tratamentul primar include antibiotice (Ampicilin, Tetraciclin, Metronidazol ntr-o cur scurt, doze ajustate conform FG). Remediile anticolinergice sunt eficiente n controlul diareei. Repetarea unor astfel de epizoade uneori poate fi prevenit de o diet fr gluten. n cistopatie (vezica neurogen) sunt eficiente procedurile fizioterapeutice i preparatele parasimpatolitice ca Betanehol.
C.2.5.7.11. Tratamentul afeciunilor sistemului nervos n IRC sub dializ

Caseta 59. Tratamentul depresiei la pacientul dializat [43, 48, 60] Incidena: 10-50%: Problemele asociate: reducerea complianei la tratament i riscul sporit de suicid. Factorii principali de risc n suicid includ: spitalizarea recent, patologia mintal n antecedente, vrst > 75 de ani, sexul masculin, ras alb sau galben, etilismul cronic sau narcomania.
57
Opiunile de tratament: Nefarmacologice: Terapia cognitiv, de grup, de suport, ncercarea de reintegrare n societate, foarte rar este utilizat ocul electric (depresie major, refractar la interveniile nefarmacologice i medicamentoase anterioare, cu risc nalt de suicid). Farmacologice: - Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei. Durata minim a tratamentului este 4-6 sptmni, cnd se atest eficiena terapiei. Este cel mai studiat grup de medicamente antidepresive la pacieni cu IRC terminal sub dializ. Medicamentele recomandate: Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina, Cetalopramulul. - Inhibitorii selectivi ai captrii Norepinefrinei. Sunt utilizate cu mari precauii la pacieni dializai din cauza eliminrii preponderent renale. Medicamentele recomandate: Venlafaxin i Bupropion hidroclorid. Efectele adverse includ convulsii. - Inhibitorii monoaminoxidazei se recomand a fi evitai la pacienii dializai. Caseta 60. Managementul dereglrilor de somn la pacientul dializat [48] Incidena: insomnie au acuzat 70-80% dintre pacieni, hipersomnie 5-10% (frecvent coreleaz cu intoxicaia uremic sau cu demena), episoade de somn diurn 50% dintre pacienii dializai. Tratamentul cu Eritropoietin micoreaz incidena insomniei. n schimb, terapia cu corticosteroizi crete frecvena dereglrilor de somn. Regimul comod de tratament i de dializ adecvat reduc rata dereglrilor de somn. La pacieni cu tulburri de somn, n special cei antrenai n cmpul de munc, care necesit concentraie i atenie, sunt recomandate Zaleplon, Zolpidem sau Zopiclon. n caz de somn, cu ntreruperi frecvente, se recomand sedative i calmante tip de Diazepam, 5-10 mg, p.o., sau i.v. Caseta 61. Managementul slbiciunii generale i al fatigabilitii sporite n IRC sub dializ [43, 48, 60] Slbiciunea general i fatigabilitatea sporit pot fi legate de calitatea procedurii de substituie a funciei renale i, astfel, prezena lor poate fundamenta revizuirea regimului de dializ: Tratamentul antianemic (casetele 32-38; tabelul 17), cu normalizarea nivelului de hemoglobin. Tratamentul antidepresant n caz de diagnosticare a depresiei. Adaptogenele naturale: ceai, cafea, cacao, ciocolat, ginseng, aralia etc., sub controlul tensiunii arteriale i a ritmului somn-veghe. Remediile psihostimulante: ex., Metilfenidat, se administreaz cte 5-10 mg diminea i la amiaz, timp de 2-4 sptmni. Caseta 62. Managementul neuropatiei n IRC sub dializ: tratament medicamentos [57, 60] Terapia simptomatic include tranchilizante i sedative (preparate vegetale, derivaiile benzodiazepine), vitaminoterapia cu vitaminele din grupul B (B1, B2, B6 i B12), administrarea Acidului tioctic la pacienii cu neuropatie diabetic. n polineuropatia diabetic moderat sau sever lipsete tratamentul specific. ns evoluia neuropatiei este ameliorat la pacienii cu controlul glicemic mai riguros.
58
n studii pe animale a fost depistat efectul pozitiv al unor factori de cretere (neurotrophic growth factor, insluin-like growth factor), iar rezultatele cercetrilor la oameni, ca i n caz de inhibitori ai reductazei de aldoz, au fost mai puin promitoare. Gangliozidele sunt contraindicate din cauza efectelor adverse, iar produsele acidului linoleic i blocanii glicozilrii avansate terminale a proteinelor nc ateapt studii in vivo. Imunoglobulin uman i.v. ntr-un studiu mic a fost eficace n neuropatii asimetrice. Neuropatiile algice se trateaz cu antidepresive triciclice (Amitriptilina, Nortriptilina sunt relativ frecvente efectele adverse), inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (Paroxetin), Fenitoina (cu precauii la pacienii diabetici), Carbamazepina, antagonitii N-metil-D-aspartatului (ex., Dextrometorfan, Ketamin), derivaii opioizi (Tramadol n doza zilnic 100-400 mg; Oxicodon i Morfin sunt la fel eficace, exist riscul dependenei i adiciei). n polineuropatiile difuze a fost determinat eficiena nalt a preparatului Levodopa n doza de 300 mg/zi. Aplicaiile locale ale Capsaicinii pentru 4 ore au fost eficiente n neuropatia diabetic. Nu este dovedit efectul urmtoarelor preparate: Coenzima Q10, Menadionul, vitamina E, Acidul ascorbic, N-acetilcisteina, Riboflavina, Succinatul, L-carnitina i Dicloroacetatul. Caseta 63. Tratamentul dizautonomiei la pacienii cu IRC sub dializ [26, 27, 57, 60] Dizautonomia dereglarea generalizat a activitii sistemului nervos autonom reprezint o complicaie frecvent la pacienii uremici, n special, pe fundalul diabetului zaharat. n combaterea simptomatologiei, uneori destul de pronunate, sunt utile medicamentele simpatolitice. Clonidina este util n normalizarea scaunului la pacienii cu diaree, secundar neuropatiei tractului gastrointestinal (1-2 p. (0,075-0,150 mg) x 2-3 ori/zi, la necesitate). Midodrina ajut n hipotensiunea ortostatic, inter- i intradialitic (1-10 mg x 3 ori/zi, la necesitate sau n cure timp de 1-2 sptmni). A fost demonstrat eficacitatea Sertralinei, se administreaz n doz de 0,3 mg/zi, cu efect profilactic i de tratament n dizautonomie i n neuropatie periferic. Sindromul de apnee n somn se trateaz cu Teofilin (reacii adverse relativ frecvente) sau cu Modafinil. Impotena rspunde la tratamentul cu preparatele vasoactive, tip de Sildenafil. Caseta 64. Crampe musculare n IRC sub dializ [27, 60, 75] Crampe musculare n afara edinei de dializ nu sunt legate cu calitatea procedurii de substituie a funciei renale: Quinin se administreaz n doz de 260-325 mg, p.o., de 3 ori pe zi sau cel puin 1 compr., seara nainte de somn, pentru a preveni dezvoltarea simptomelor. Carnitin se administreaz 1000-2000 mg, i.v., n timpul dializei. Suplimentar, acest preparat medicamentos exercit aciune favorabil n miopatia uremic, cardiomiopatia uremic i n anemia refractar la Eritropoietin. Vitamina E se administreaz n doz de 400 UI (1 caps.)/zi nainte de somn i exercit un efect preventiv la pacienii dializai cu crampe musculare. Efectul pozitiv se instaleaz n primele 2 sptmni dup iniierea tratamentului.
59
C.2.5.7.12. Tratamentul hemostatic n IRC sub dializ

Caseta 65. Tratamentul hemostatic n IRC sub dializ [27, 57] Hemoragia (gastrointestinal, din fistul arteriovenoas) sau tromboza fistulei arterio-venoase pot servi drept indicaie pentru intervenie chirurgical de corecie. n hemoragia apreciat 0,5 l ncepe suplinirea volemic cu soluii coloide i cristaloide (la pacienii cu IRC terminal nu se recomand dextranii i hidroxietilamidon). n hemoragia apreciat 1,0 l este solicitat administrarea sngelui sau masei eritrocitare. Plasm proaspt congelat se administreaz obligatoriu la pacienii cu semnele sindromului coagulrii intravasculare diseminate. Cu scop hemostatic se utilizeaz n caz de macrohematurie (pacienii cu boala polichistic) sau n caz de formare a hematomului lng fistula arteriovenoas: Calciu gluconat (sol. 10% 5 sau 10 ml) sau Calciu clorid (sol. 5% 5 sau 10 ml) x 2-3 ori/zi, i.v. Etamzilat sol. 12,5% 2 ml x 3 ori/zi, i.v., i.m. Acid aminocapronic sol. 5% 100 ml x 1-2 ori/zi i.v. Trombin*(local). Durata administrrii: stabilizarea hematomului/ dispariia macrohematuriei + 2-3 zile. Suplimentar, pot fi administrate antioxidantele cu efect vasoprotector (Acid ascorbic, comprimate cte 0,5 x 3 ori/zi, p.o., sau sol. 5% - 5 ml, i.v., i Tocoferol acetat, capsule cte 400 UI x 1-2 ori/zi, p.o.) Not: * preparatul nu este nregistrat n RM
C.2.5.7.13. Managementul unor probleme dermatologice n IRC sub dializ

Caseta 66. Problema pruritului la pacienii dializai [25, 27, 57] Dezvoltarea pruritului n afara edinei de dializ poate fi legat cu calitatea procedurii de substituie a funciei renale i, astfel, poate fundamenta revizuirea regimului de dializ. Incidena: 1-5%. Cauzele cele mai frecvente: xeroza tegumentar, hiperfosfatemia, aciunea toxinelor uremice, reacii alergice (medicamente administrate, membrana de dializ). Managementul: Modificarea regimului de dializ sau schimbarea filtrului de dializ. Administrarea H1-histaminoblocantelor. Sunt preferate preparatele de generaia a 2-a (Claritin: comprimate cte 10 mg, 1-2 compr./zi) sau de generaia I, fr efect de sedare (Mebhidrolin: drajeuri cte 100 mg, 1 dr. x 3 ori/zi). n timpul dializei preparatele cu cale de administrare parenteral i cu efect sedativ sunt preferabile (Difenhidramin: sol. 1% 1 ml, i.v., nr. 1-2 sau Cloropiramin: sol. 2% 1 ml, i.v., nr. 1-2). Crbune activat sau alt enterosorbent, 6-8 g/zi ntre prize de mncare. Ketotifen, n doza de 1-2 mg/zi, are efect profilactic. Gabapentin, n doza de 100-200 mg/zi, iniial cu ajustarea ulterioar a dozei, are efect profilactic i terapeutic. Naltrexon, n doza de 50 mg/zi, are efect profilactic. Talidomid, n doza de 100 mg/zi, are efect profilactic. Contraindicat n sarcin i n lactaie.
60
Ondansetron, n doza de 4 mg/zi, are efecte profilactic i terapeutic. Tratamentul costisitor. Tiosulfat de natriu, sol. 30% 10 ml i.v., la necesitate repetat. Lidocain, 100 mg, i.v. n timpul dializei n cazurile refractare. Prelucrarea pielii cu raze ultraviolete. Local creme cu efecte de umezire (ex., n baza hidroureei). Plasmaferez (3-4 edine).
C.2.5.7.14. Modalitile de substituie a funciei renale n cadrul IRC terminale

Caseta 67. Modalitile principale de substituie a funciei renale [25, 27, 100] Hemodializ. Metodele de substituie a funciei renale bazate pe convecie. Dializ peritoneal. Transplant renal.
Not: Managementul IRC terminale, prin aplicarea transplantului renal, reprezint subiectul protocolului clinic naional aparte. Tabelul 19. Modalitile de substituie a funciei renale n IRC terminal [27, 57, 100] Modalitate Filtru Principiul fizic Hemodializ convenional HD Cl intermitent prin difuzie i UF Dializ lent de lung durat (SLED) HD Cl intermitent prin difuzie i UF lente HD UF intermitent, asociat cu Cl prin difuzie Ultrafiltrare i clearencele secveniale Hemodializ arteriovenoas continu HD Clearencele i UF lent, fr pomp Hemodializ venovenoas continu HD Clearencele i UF lent, cu pomp Hemofiltrare arteriovenoas continu HF Cl convectiv continuu, fr pomp Hemofiltrare venovenoas continu HF Cl convectiv continuu, cu pomp Hemodializ arteriovenoas continu + HF Cl convectiv + difuzie continuu, fr pomp hemofiltrare Hemodializ venovenoas continu + HF Cl convectiv + difuzie continuu, cu pomp hemofiltrare Ultrafiltrare simpl HD UF intermitent fr Cl convectiv sau difuz Ultrafiltrare lent continu HF UF continu fr AV sau cu VV pomp, fr Cl convectiv sau difuz Dializ peritoneal ambulatorie interP Cl i UF prin schimbare, timp de 10-12 ore, la mitent fiecare 2-3 zile Dializ peritoneal ambulatorie contiP Cl i UF prin schimbare la diferite intervale nu (CAPD) Dializ peritoneal automatizat (APD) P Cl i UF prin schimbare ciclic noaptea cu ajutorul unui aparat special de dializ peritoneal, ziua poate fi efectuat nc un schimb suplimentar Not: HD filtrul de hemodializ; HF filtrul de hemofiltrare; Cl clearencele; UF ultrafiltraie; P peritoneul.
61
Caseta 68. Bazele fizicochimice ale substituiei artificiale a funciei renale [22, 27] Schimburile care au loc ntre snge i soluia de dializ se bazeaz pe urmtoarele procese fizicochimice: Difuziunea se datoreaz gradientului de concentraie a diferitelor substane ntre snge i soluia de dializ i reprezint trecerea lor de pe o parte a membranei dialitice, n alt parte, pn la egalarea concentraiilor. Ultrafiltrarea reprezint procesul de transport al fluidelor prin membrana semipermeabil n urma gradientului de presiune aplicat asupra membranei. Convecia este un fenomen ce nsoete ultrafiltrarea i reprezint trecerea prin membran concomitent cu lichidul a substanelor dizolvate n aceste fluide. Osmoza reprezint procesul fizico-chimic prin care este atras apa dintr-un mediu cu osmolaritate sczut ntr-un mediu cu osmolaritate crescut. Toxinele uremice i alte substane sunt nlturate din fluxul sangvin prin difuziune. Eliminarea lichidului suplimentar din organismul pacientului este efectuat prin ultrafiltrare (hemodializ, hemofiltrare), prin osmoz (dializ peritoneal) i convecie. Caseta 69. Indicaii pentru iniierea tratamentului cronic de substituie a funciei renale [25, 27, 46, 48, 57, 100] Pacienii cu filtraie glomerular 15-30 ml/min trebuie s fie pregtii pentru iniierea tratamentului de substituie a funciei renale: Informare privind opiunile accesibile de substituie a funciei renale, avantajele i dezavantajele lor, indicaiile i contraindicaiile specifice. Refuzul pacientului de a iniia sau suspendarea de ctre pacient a terapiei de substituie a funciei renale, n caz de lips a ameliorrii calitii de via este una dintre opiunile n discuie. Dup alegerea metodei de substituie renal optim, se recomand antrenarea i asigurarea complianei pacientului. Implementarea msurilor speciale diagnostice (ex., pentru transplant renal) i de tratament (ex., formarea fistulei arteriovenoase cu 4-8 sptmni optim cu 3-6 luni nainte de iniierea hemodializei, introducerea cateterului pentru dializ peritoneal optim cu 10-14 zile nainte de iniierea dializei peritoneale). Suportul psihologic i ajustarea condiiilor de munc/ de studii este un factor important pentru integrarea social optimal a pacientului cu IRC sub dializ. Filtraia glomerular < 15 ml/min indicaie relativ pentru aplicarea metodelor de substituie a funciei renale. Filtraia glomerular < 5 ml/min indicaie absolut pentru aplicarea metodelor de substituie a funciei renale. n caz de filtraie glomerular 5-15 ml/ min, iniierea tratamentului de substituie a funciei renale este guvernat de particularitile individuale ale pacientului, posibilitile reale ale centrelor de dializ i prezena anumitor complicaii ale IRC terminale rezistente la tratament medicamentos aplicat: Intoxicaia uremic: encefalopatie uremic (edem cerebral, com, convulsii, ataxie, somnolen), hiperexcitabilitate muscular, dereglrile necorijabile ale coagulrii, intoleran digestiv major, pericardit; Dereglrile biochimice: uree 240 mg/dl, creatinin 10 mg/dl, FG 7-10 ml/min, Na 160 sau 120 mmol/l, K 6,5 mmol/l, pH 7,3, BE 15 sau 40; Hipervolemie: HTA sever necorijabil, decompensarea insuficienei cardiace congestive, edem pulmonar.
62
C.2.5.7.15. Tratamentul IRC terminale prin hemodializ

Caseta 70. Hemodializ: noiunile de baz i componentele principale ale procedeului [27, 100] Procesul de dializ reprezint capacitatea membranelor semipermeabile de a asigura difuziunea separat a soluiilor cristaloide i coloide. Modalitile de dializ: n staionar i ambulatoriu. Componentele principale ale procedeului de hemodializ: Accesul vascular cu asigurarea prelurii i ntoarcerii sngelui. Procedeul propriu-zis de hemodializ. Filtrul de dializ. Soluia de dializ (dializat). Anticoagularea. Regimul de dializ. Tratamentul simptomatic n cadrul edinei de dializ. Caseta 71. Indicaii i contraindicaii pentru efectuarea hemodializei [3, 25, 27, 46, 47, 75, 100] Indicaii pentru tratamentul prin hemodializ sunt enumerate n caseta 69. Contraindicaiile absolute: Alergia la Heparin i la heparinele cu masa molecular mic. Imposibilitatea accesului vascular. TA sistolic 80 mm Hg. Contraindicaiile relative: Neoplaziile. Bolile psihice majore. Sindroamele hemoragice genetice sau dobndite (ex., hemofilia). Maladiile somatice decompensate: insuficien cardiac decompensat, indiferent de etiologie, insuficien pulmonar sever pe fundal de pneumoscleroz, bronectazii, hemoragie cerebral recent, ulcer gastroduodenal hemoragic, ulceraii hemoragice intestinale, ciroz hepatic, tuberculoz pulmonar cavernoas, infarct miocardic recent. Caseta 72. Interveniile chirurgicale la pacienii cu substituie a funciei renale bazat pe acces vascular [49, 62, 77, 93, 100] Introducerea/schimbarea cateterului venos central. Construcia fistulei arteriovenoase native. Autotransplant venos, cu formarea fistulei arteriovenoase. Implantarea graftului artificial. Dezobstrucia FAV. Evacuarea hematomului/abcesului perivascular (ca complicaia FAV). nlturarea calcinatelor metastatice din esuturi. Paratireoidectomia. Reviziunea plgii postoperatorii i alte intervenii chirurgicale n funcie de necesitate.
63
Caseta 73. Accesul vascular n hemodializa cronic: FAV nativ [49, 62, 77, 93] Fistula arteriovenoas nativ reprezint conexiunea direct a arterei i a venei printr-o anastomoz creat chirurgical, sub anestezie local sau general. Diferena de presiune dintre patul arterial i cel venos va asigura fluxul prin FAV care, cu timpul, va asigura dilataia anastomozei. FAV devine complet funcional la distan de 6-8 sptmni dup formare. Pentru centrele de hemodializ ponderea persoanelor cu FAV se recomand a fi > 70-80% dintre pacieni. Rata de succes a FAV n 1/3 superioar a antebraului este 90%, n 1/3 inferioar a antebraului este 60%. Avantajele: Asigur condiiile cele mai bune de efectuare, are riscul mai mic de infectare i de stenoz, n comparaie cu alte opiuni ale accesului vascular, ceea ce determin i durata mai mare de funcionare: la distan de 3 ani 60-90% din fistule rmn funcionale. Dezavantajele: Starea arterelor i a venelor native nu totdeauna asigur posibilitate de formare a FAV. Distensia excesiv a FAV poate s se complice cu sindromul de furt. Caseta 74. Accesul vascular n hemodializa cronic: transplantul venos autolog [49, 62, 77, 93] Transplantul venos autolog este cel mai frecvent efectuat cu v. saphena magna. Avantajele: Condiiile i durata de funcionare sunt comparabile cu FAV nativ. Actualmente rmne o opiune viabil de acces vascular la pacienii cu imposibilitate de efectuare a FAV native sau dup o nereuit repetat n efectuarea FAV. Dezavantajele: Necesit o intervenie chirurgical mai laborioas, n comparaie cu formarea obinuit. Nu ntotdeauna starea reelei vasculare se conform transplantului autolog, iar posibilitile lui adaptive sunt inferioare versus de FAV nativ. Caseta 75. Accesul vascular n hemodializa cronic: cateter venos central [49, 62, 77, 93] Cateter venos central: monolumen (nu se recomand), dublu- sau triplu lumen (preferabile). Se recomand cateterizarea venei jugulare interne. Cateterizarea venei subclaviane este asociat cu riscul semnificativ de dezvoltare a stenozei venoase, care va mpiedica funcionarea FAV pe viitor. Cateterizarea venei femurale este asociat cu riscul sporit de infecii, ceea ce substanial micoreaz durata de funcionare a acestui acces vascular. Cateterele necesit blocare cu soluie fiziologic sau cu heparin (preferabil) dup utilizare. Pentru deblocarea cateterului convenional se utilizeaz soluie fiziologic, dar este uneori necesar de administrat Urokinaz sau Alteplaz. Administrarea cronic a Varfarinei cu meninerea INR = 1,5-2,5 este uneori necesar pentru meninerea funcionalitii cateterelor venoase centrale. Avantajele: Acest acces vascular poate fi efectuat de urgen n majoritatea cazurilor, indiferent de starea reelei vasculare periferice. Dezavantajele: Durata de funcionare este net inferioar, n comparaie cu alte variante de acces vascular la pacieni cu IRC terminal sub dializ. Nu se recomand de a utiliza mai mult de 4-8 sptmni. Administrarea cronic a anticoagulantelor directe i indirecte este asociat cu riscul sporit de hemoragie.
64
Caseta 76. Accesul vascular n hemodializa cronic: graftul artificial [49, 62, 77, 93] Graftul artificial este produs din politetrafluoretilen i plasat n loc de FAV la nivelul treimii superioare a antebraului, ntre vena bazilica i arteria brachialis. Avantajele: Se efectueaz n caz de imposibilitate de construcie a FAV native i poate fi utilizat practic deodat dup fixare. Dezavantajele: Costul relativ nalt. Durata de funcionare este inferioar, n comparaie cu FAV nativ (maxim 3-5 ani). De asemenea, graftul artificial este lipsit de capacitatea de adaptare la diferite condiii hemodinamice, caracteristic pentru FAV nativ. Riscul infeciei i trombozei este mai nalt n comparaie cu FAV nativ. Caseta 77. Alte modaliti de acces vascular n hemodializa cronic [49, 62, 77, 93] Accesul vascular, efectuat cu ajutorul dispozitivelor speciale: Hemasite este construit din implantul din biocarbon, cuplat cu proteza vascular cu valv special. Aceast construcie evit necesitatea punciilor cu ac. Dialock reprezint o camer special conectat cu cateterul dublu-lumen din silicon, care se implanteaz subcutanat. Lifesite de asemenea reprezint un dispozitiv implantabil cu valv. Rolul acestor dispozitive n practica clinic la moment este minor. Puncia a 2 vene periferice poate fi efectuat pentru asigurarea unui acces venos de urgen la pacienii cu imposibilitatea cateterizrii venelor centrale. Procedeul n majoritatea cazurilor nu asigur dializ adecvat i este asociat cu riscul sporit de complicaii locale. untul arteriovenos n centrele moderne de dializ practic nu se utilizeaz datorit riscului sporit de infectare i de hemoragie. Caseta 78. Alegerea locului pentru efectuarea fistulei arteriovenoase [49, 62, 77, 93] Localizarea optim pentru formarea unei FAV reiese din faptul c fiecare nereuita n construirea FAV micoreaz semnificativ compliana pacientului i diminueaz probabilitatea formrii FAV eficiente, ce influeneaz esenial asupra parametrilor de dializ n viitor. Metodele diagnostice aplicate: Examenul clinic: n majoritatea cazurilor nu se poate aprecia adecvat starea iniial, precum i capacitile de adaptare a sistemului vascular regional la formarea FAV. Doppler vascular, inclusiv cartarea Doppler sunt capabile de a evalua parametrii funcionali ai arterelor i ai venelor: compliana arterial, distensibilitatea peretelui arterial. - Parametrii, care indic prognosticul favorabil privind funcionalitatea FAV formate sunt: indicele de rezisten < 0,7 i n special < 0,5 (dup proba cu strngere a pumnului), diametrul lumenului arterial 1,6 mm (sau > 2 mm) cu viteza sistolic maxim 50 cm/sec i fluxul arterial preoperatoriu > 50 ml/min (pe o mn relaxat), diametrul lumenului venos 2,0 mm (> 2,5 mm) (pe o mn relaxat); diametrul venos > 2,0-2,5 mm la nivelul articulaiei radiocarpiene / > 3,0 mm n treimea superioar a antebraului, sau creterea diametrului venos > 50% (compresiunea braului cu presiune de 50 mm Hg timp de 2 minute), vena subclavian ipsilateral patent (Teodorescu). - Dac majorarea diametrului venos este > 100%, atunci succesul formrii FAV este practic asigurat. Angiografia: aprecierea direct a anatomiei sistemului vascular regional, posibilitile de evaluare funcional sunt limitate.
65
Se recomand construirea FAV la mn n 1/3 inferioar a antebraului minii nondominante. Dac formarea FAV este nereuit sau imposibil, se recomand construirea FAV n 1/3 superioar a antebraului minii nondominante. Nu se recomand formarea fistulei arteriovenoase native la mna ipsilateral cateterului venos central anterior instalat, pace-makerului anterior instalat, n caz de diametrul lumenului venos < 2 mm, diametrul lumenului arterial < 1,6 mm, calcinoza vascular. Caseta 79. Caracteristicile principale ale filtrelor i ale membranelor de dializ [51, 54, 56, 76] Forma (form-factor): cilindric, compus din multiple capilare (actualmente convenional) sau sub form de plac, compus din mai multe placi paralele (pe larg utilizat n trecut); Suprafaa: eficacitatea dializei este direct proporional cu suprafaa filtrului. La aduli sunt utilizate filtrele cu suprafaa 1-2 m2. Filtrele cu suprafa < 1 m2 se utilizeaz la copii. Metoda de sterilizare: termic (cu vapori), chimic (cu Etilenoxid) (astfel de filtre trebuie s fie splate nainte de utilizare), fizic (cu razele gamma). Materialul filtrului: Celuloza (ex., cuprofan) poate activa complementul i leucocitele. Celuloz chimic modificat (ex., acetat de celuloz, hemofan). Aceste tipuri de membran sunt hidrofile; Sintetic. Pot fi hidrofobe: ex., polisulfon, poliamid, poliacrilonitrit, polimetilmetacrilat sau hidrofile (ex., policarbonat-polieter, etilvinil-alcool). Exist membrane sintetice cu sarcina negativ (ex., poliacrilonitrit AN 69). Membranele sintetice elimin bine 2-microglobulina din ser. Permeabilitatea membranei: depinde de dimensiunile i de numrul de pori n membrana semipermeabil i caracterizeaz capacitatea de difuziune a moleculelor prin membran (per-meabilitate de difuziune, este determinat de mas molecular a substanei filtrate i se caracterizeaz prin coeficientul masei de transfer KoA) i capacitatea de eliminare a lichidului (permeabilitate de convecie, este determinat de caracteristicile fizicochimice ale membranei i de presiunea hidraulic aplicat, se caracterizeaz prin coeficientul de ultrafiltrare (Kuf). Clearencele se determin pentru uree, creatinin, cianocobalamin, fosfai, inulin, 2microglobulin. Albumina nu trebuie s se filtreze prin membrana semipermeabil a dializatorului. Caseta 80. Biocompatibilitatea n procedeul de dializ [51, 54, 56, 76] Biocompatibilitatea se definete ca capacitatea materialului (ex., membrana de dializ), a dispozitivului (filtru de dializ integral) sau a sistemului (circuitul complet de hemodializ, inclusiv filtrul, membrana i soluia de dializ) de a efectua funcia lor, fr niciun rspuns sau cu un rspuns minim al organismului. Efectele adverse cronice sunt semnificativ influenate de biocompatibilitatea membranei dializatorului. De exemplu, activarea complementului cu formarea C3a i C5a provoac leucopenie, care rezult n dezvoltarea imunodeficienei secundare. Efectele adverse acute (n timpul edinei de dializ; ex., hipotensiune, cefalee, crampe musculare) sunt mai puin influenate de biocompatibilitatea membranei dializatorului. Se pot dezvolta anafilaxie i reacii pirogene, care sunt mai frecvente n caz de membranele de dializ chimic sterilizate.
66
Membranele sintetice hidrofobe, care sunt sterilizate termic (la vapoi) au biocompatibilitatea cea mai nalt. ns, la moment nu exist date clinice concludente, privind superioritatea membranelor biocompatibile high-flux versus de cele mai puin biocompatibile low-flux n creterea longevitii pacienilor dializai. Caseta 81. Soluia de hemodializ [43, 57, 63] Buferul: Acetat (posed mai multe efecte adverse), Bicarbonat (relativ bine suportat de pacieni). Buferul cu acetat actualmente este mai puin utilizat, din cauza incidenei sporite a sindromului de dezechilibru i de hipotensiune intradialitic. Dializa cu bufer de Acetat este tolerat mai ru de pacienii cu hepatopatii, cu insuficien cardiac congestiv, cu malnutriie, n caz de efectuare a dializei high-flux. Caracterul instabil al amestecului soluiei de dializ cu Bicarbonat condiioneaz necesitatea adugrii buferului de Bicarbonat nainte de utilizare. Amestecarea componentelor soluiei de dializ, bazate pe Bicarbonat, are loc direct n aparatul de dializ. Concentraia electroliilor i a substanelor osmotic active: poate fi modificat coninutul de sodiu (ex., pentru hipotensivi trebuie s fie > 140 mmol/l), de Calciu (1-3,5 mmol/l n funcie de starea metabolismului fosforocalcic la pacient), cu adaos de Glucoz (previne hipoglicemia la diabetici, exercit un efect preventiv n sindromul de dezechilibru), concentraia Potasiului n soluia de dializ este, de obicei, < 3,5 mmol/l. Apa utilizat pentru dializ, este purificat cu ajutorul filtrelor speciale. Purificarea adecvat este foarte important pentru reuita final a procedeului de dializ (n medie un pacient la dializ utilizeaz 300-400 l de ap per sptmn) i include filtrele chimice (ex., pentru aluminiu, cupru, zinc, calciu, sodiu, nitrai, cloramin) i fizice (ex., antibacteriene), sistemul de osmoz invers etc. Nivelurile maxime ale contaminanilor apei pentru dializ sunt prezentate n anexa 11. Apa de dializ conine numai 4 cationi principali (Na+, K+, Mg2+, Ca2+) i 2 anioni de baz (Cl- i HCO3-). Concentraia electroliilor este, n general, asemntoare concentraiei lor plasmatice, cu unele modificri, necesare pentru corecia dereglrilor echilibrului electrolitic, provocate de IRC terminal. Un model de coninut al soluiei pentru hemodializ este prezentat n anexa 12. Adugarea Glucozei pn la realizarea concentraiei fiziologice (5-7 mmol/l, circa 300 mmol de Glucoz pentru o edin de dializ) evit necesitatea suplimentului peroral al Glucozei nlturate n timpul dializei. Suplimentul de Glucoz este absolut necesar la pacienii diabetici i cu diferite grade de malnutriie. Caseta 82. Echilibrul electrolitic n cadrul unei edine de hemodializ [27, 43, 63, 100] Echilibrul de Sodiu: Reprezint factorul principal, care determin osmolaritatea soluiei de dializ. Nivelul sczut de Sodiu n soluia de dializ condiioneaz disconfortul intradialitic (ex., hipotensiune intradialitic, greuri, crampe musculare). Nivelul sporit de Sodiu n soluia de dializ provoac o morbiditate i o mortalitate interdialitic sporit datorit suprancrcrii cronice cu sodiu. Concentraia medie recomandat de Sodiu: 138 145 mmol/l. Concentraia Sodiului n soluia de dializ poate fi permanent sau se poate schimba pe parcursul edinei de dializ. Nivelul iniial relativ sporit cu micorarea spre finele edinei are un efect preventiv att vis-a-vis de dezvoltarea sindromului de dezechilibru la nceputul dializei, ct i de suprancrcarea interdialitic cu Sodiu.
67
Echilibrul de Potasiu: Hiperkaliemia reprezint una dintre complicaiile potenial letale ale uremiei i nivelul de Potasiu n soluie de dializ este inferior celui fiziologic. Concentraia medie recomandat de Potasiu: 2 mmol/l. Reducerea rapid a concentraiei de Potasiu la nceputul dializei pn la hipopotasemie, poate provoca dezvoltarea aritmiilor n grupurile de risc (vrstnici, pacienii tratai cu glicozidele cardiace, bolnavii n stare critic). La aceti pacieni concentraia recomandat de Potasiu n soluie de dializ este 3 mmol/l. Suplimentar, se administreaz Kayexalate (Polisteren sulfonat de sodiu, 15 g (1 g conine 100 mg de sodiu) x 3-4 ori/zi n ziua dializei). Echilibrul de Calciu i de fosfor: Pentru a evita echilibrul negativ de calciu n timpul dializei, concentraia medie recomandat de calciu este 1,5 1,75 mmol/l. Nivelul de calciu n dializat 1,25 mmol/l este recomandat pacienilor cu hipercalcemie predialitic. Fosfaii lipsesc n soluia de dializ i astfel teoretic la sfritul edinei de dializ trebuie s fie realizate valorile-int: < 1,8 mmol/l. Hiperfosfatemia la pacienii dializai este cauzat de nclcrile regimului dietetic, dializ neadecvat sau de hiperparatiroidism. La pacienii cu malnutriie sau foarte activ dializai (ex., aflai n hemodializ nocturn ndelungat), se dezvolt hipofosfatemia, care trebuie s fie compensat prin adugarea suplimentelor de Fosfor la soluia de dializ. Echilibrul acido-bazic: Acidoza reprezint una dintre complicaiile de baz ale uremiei i aplicarea cantitilor sporite de Bicarbonat de sodiu, este predestinat compensrii acestor dereglri metabolice. Concentraia medie recomandat de Bicarbonat: 28-36 mmol/l. Valorile-int a Bicarbonatului > 20 mmol/l predialitic i < 30 mmol/l postdialitic. Concentraia sporit de Bicarbonat provoac alcaloz metabolic, care se manifest prin greuri, hipertensiune arterial i cefalee. Caseta 83. Aparatele de dializ [57, 100] Funcia aparatului de dializ const n asigurarea soluiei de dializ cantitativ i calitativ adec-vate i monitorizarea fluxului de dializat i a sngelui pacientului n conturul extracorporal. Parametrii principali, monitorizai de aparatul de dializ includ: presiunea arterial i venoas, viteza fluxului sangvin, temperatura dializatului, componena electrolitic (determinat prin msurarea conductibilitii), concentraia de Sodiu dializat. n caz de hemoragie, de variaii anormale ale presiunii venoase i arteriale, de diminuare a vitezei de flux sangvin, aparatul automat se oprete, prevenind dezvoltarea complicaiilor periculoase. Dup fiecare edin de dializ, aparatul de dializ trebuie s fie prelucrat cu dezinfectant.
68
Caseta 84. Prelucrarea apei de dializ [27, 57] Apa cu coninut sporit de contaminante afecteaz esenial eficiena procedurii de dializ, calitatea de via i longevitatea pacientului dializat (ex., expunerea cronic fa de nivelul sporit de endotoxine promoveaz dezvoltarea aterosclerozei, 2-m-amiloidozei i a malnutriiei). Tratamentul special (pre-treatment) reprezint primul pas n pregtirea apei, utilizate n soluia de dializ: Filtraia cu eliminarea particulelor cu diametrul 5-500 m, cu scopul evitrii malfunciei filtrelor ulterioare. Filtraia prin crbune activat, cu scopul eliminrii contaminanilor organice, cloride i clorul liber. Eficiena filtrului depinde de timpul filtraiei (cel mai important factor), geometria filtrului, caracteristicile fluxului de ap, concentraia contaminanilor n ap. Periodic filtrul din crbune activat trebuie s fie schimbat. Microfiltraia cu ajutorul filtrelor, care sunt capabile s elimine particule mici, cu diametrul 0,45-0,5 m. nmuierea apei dure i prevenirea sindromului de ap dur cu ajutorul filtrului cationic, care schimb 2 ioni de Na+ pe un ion de Ca2+ sau Mg2+ din ap. Atenie la saturaia filtrului, care poate rezulta n eliminarea masiv n apa pentru dializ a ionilor de calciu i de aluminiu, cu consecine nefaste pentru pacieni. Dup tratamentul special se efectueaz purificarea apei cu ajutorul procesului de osmoz invers printr-o membran semipermeabil. De obicei, pentru obinerea apei curate destinate pregtirii soluiei de dializ se utilizeaz 2 instalaii consecutive de purificare a apei. Caseta 85. Regimul de hemodializ [40, 63, 100] Durata edinei de dializ variaz ntre 2-230 i 5 ore: Iniial tratamentul de dializ este de durat mai mic pentru a ajuta pacientului de a se acomoda la procedeul medical. n continuare, durata edinei de dializ crete progresiv pn la 4 ore (standard). Durata mai mare a unei edine de dializ (pn la 5 ore) poate fi necesar n tratamentul complicaiilor IRC terminale sau n grupuri speciale de pacieni. Frecvena edinelor de dializ: dializa se efectueaz de 2-3 ori per sptmn. Regimului de dializ de 2 ori pe sptmn sunt supui pacienii cu funcie renal restant i diureza pstrat, fr complicaii acute i cronice clinic manifeste ale IRC terminale. n continuare, simultan cu diminuarea funciei renale restante, aceti pacieni sunt trecui la regimul alternant de 3 sau 2 ori per sptmn. Majoritatea pacienilor dializai au 3 edine de dializ per sptmn. Numrul mai mare de edine (4-6 per sptmn) se aplic n grupurile speciale de pacieni: gravide, copii, pacienii cu complicaii acute sau cu acutizare maladiilor cronice, n caz de intoxicaie uremic sever .a. Pentru a majora compliana pacientului la procedeul de hemodializ poate fi ajustat viteza de eliminare a lichidului sau concentraia electroliilor pe parcursul dializei: Eliminarea sporit iniial a lichidului, cu micorarea eliminrii de lichid la finele edinei de dializ. Acest regim are rol profilactic n hipotensiunea arterial postdialitic din cauza timpului mai mare de restabilire a VSC. Nivelul iniial sporit de Sodiu n soluia de dializ, cu micorarea lui la finele edinei de dializ. Acest regim micoreaz incidena crampelor musculare i a vertijelor la dializ, dar este asociat cu setea sporit n postdializ.
69
Alegerea regimului de dializ este prerogativa medicului-specialist n domeniu i este dictat reieind din starea general i indicii antropometrici ai pacientului, funcia renal restant, tolerana procedeului la dializ, rezultatele examinrilor instrumentale i de laborator, posibilitile reale ale centrului de dializ. Caseta 86. Tratamentul anticoagulant n cadrul procedeului de dializ [27, 57, 75, 100] Anticoagularea este necesar pentru meninerea procesului de preluare i ntoarcere a sngelui de ctre sistemul de dializ n patul vascular al pacientului dializat. Pentru anticoagulare se utilizeaz anticoagulante directe, injectate automat sau manual n bolus la nceputul dializei n magistrala arterial. Heparina reprezint remediul terapeutic cel mai des utilizat. Iniial se administreaz n doz de 50 UI/kg mas uscat. Pe parcursul dializei se introduce n infuzie continu Heparin 500-1000 UI/or sau din doz n mijlocul dializei. n practic doz de Heparin poate varia de la 0,3 ml pn la 2 ml (5,000 UI/ml) n decursul edinei. Heparinele cu mas molecular mic (ex., Nadroparina de calciu) sunt preferabile versus Heparina obinuit. Dezavantajul lor sunt costisitoare. Dializ fr anticoagulare poate fi efectuat (cteva edine) pacienilor cu risc sporit de hemoragie (ulcer gastric sau duodenal cu hemoragie digestiv superioar recent, accident vascular cerebral hemoragic etc.). Dializa fr anticoagulare este facilitat de introducerea n magistral cte 50-100 ml de soluie fiziologic la fiecare 30-60 de minute. n caz de reacii alergice sau de trombocitopenie, cauzate de Heparin i de heparinele cu mas molecular mic pot fi utilizate heparinoizii i inhibitorii trombinei: Argatroban, Lepirudin sau Danaparoid. Caseta 87. Modalitile directe de evaluare i criteriile caracterului adecvat de hemodializ [22, 40, 63] Raportul de reducere a ureei (Urea reduction ratio URR). Valorile, caracteristice pentru dializ adecvat > 65% (> 70% n ghidurile recente n domeniu). Aceast metod nu reflect influena funciei renale restante asupra eliminrii resturilor azotate. Concentraia postdialitic a ureei poate s nu reflecte corect nivelul de excreie a ureei (este, de obicei, mai mic dect cea real) din cauza recirculaiei cardiopulmonare i a dilurii relative a sngelui de soluia fiziologic introdus la sfritul dializei. Simultan concentraia ureei este influenat de caracterul accesului vascular. Aceste probleme pot fi parial soluionate prin aprecierea concentraiei de uree plasmatice la interval de 30 de minute dup edina de dializ sau prin aplicarea formulelor matematice speciale. Modelarea cinetic a excreiei de uree (Urea kinetic modeling UKM, Kt/V). Este mai precis n caracterizarea eficienei procedeului de dializ. Valorile recomandate ale Kt/V n caz de 2 edine de dializ pe sptmn este > 1,2, iar n caz de 3 edine de dializ pe sptmn trebuie s fie > 1,8. Ghidurile recente n domeniu propun valorile Kt/V >1,3. Caseta 88. Modalitile indirecte de evaluare a caracterului adecvat de hemodializ [18, 22, 63] Modalitile indirecte de apreciere a caracterului adecvat de dializ: Rata catabolismului de proteine, normalizat conform masei corporale a pacientului > 1 g/kg/zi. Adugare interdialitic n mas < 5%, din masa uscat. Malnutriie (se determin dup IMC).
70
TA < 150/90 mm Hg nainte de edina de dializ. Indicii de laborator (predialitic): K+ < 6,5 mmol/l; Ca2+ 2,2-2,5 mmol/l; HPO42- < 1,8 mmol/l; NaHCO3 > 20 mmol/l; albumin > 37 g/l; hemoglobin 110-120 g/l. Eficiena dializei poate fi majorat prin: Majorarea vitezei de flux sangvin n timpul procedeului de dializ (valorile recomandate 300-500 ml/min). Sporirea vitezei de flux a soluiei de dializ (valorile recomandate sunt 500-800 ml/ min). Creterea suprafeei dializatorului. Majorarea duratei edinelor de dializ. Implementarea hemofiltraiei n loc de hemodializ.
C.2.5.7.16. Tratamentul n timpul edinei de dializ

Caseta 89. Hipotensiunea arterial intradialitic la pacienii dializai [24, 26, 29] Cauzele cele mai frecvente: Preluarea prea rapid sau a cantitilor excesive de lichid n timpul edinei de dializ. Supradozajul de antihipertensive. Aprecierea incorect a masei uscate. Dizautonomia. Managementul: Reevaluarea masei uscate, ajustarea ratei de ultrafiltraie sau a concentraiei de Sodiu n soluia de dializ. Ridicarea picioarelor pacientului. Ajustarea medicaiei antihipertensive. Evitarea alimentaiei pacientului n timpul edinei de dializ. Administrarea sol. Cafein benzoat de sodiu 20% 1 ml, sol. Gluconat de calciu 10% 5 sau 10 ml, sol. Glucoz 40% 5-10 ml (sau sol. Manitol 20% 50 ml, Dextran 6% 100-500 ml), sol. Prednisolon 30 mg 1 ml (Fludrocortison este mai eficient), sol. Carnitin 20 mg/kg, sol. Clorur de sodiu 0,9% > 100 ml sau sol. Clorur de sodiu 9% 20 ml sau 23% 10 ml i.v. n timpul dializei. Administrarea vasoconstrictoarelor (ex., Fenilefrin, Norepinefrin). Administrare profilactic a Sertralinei (50-100 mg/zi) sau a Midodrinei (2,5-30 mg/zi). Caseta 90. Hipertensiunea arterial intradialitic la pacienii dializai [27, 57, 100] Cauzele cele mai frecvente: Dializ neadecvat. Compliana sczut a pacientului versus diet i regim. Nerespectarea recomandrilor de tratament antihipertensiv. HTA secundar. Managementul: Normalizarea aportului de lichid n timpul i n afara edinei de dializ. Majorarea volumului de lichid, nlturat n timpul edinei de dializ. Creterea duratei/frecvenei edinelor de dializ. Implementarea complexului de msuri preventive versus sindromul de dezechilibru. Administrarea i.v. a Verapamilului 0,25 mg 1 ml, la necesitate repetat. Administrarea i.v. a Azametoniului hidroclorid 5% 1 ml, la necesitate repetat.
71
Caseta 91. Tratamentul reaciilor alergice n timpul edinei de dializ [27, 57, 100] Cauzele cele mai frecvente: Sindromul first-use. Alergia la medicamente. Managementul: ntreruperea procedeului de dializ. Iniierea perfuziei i.v. Glucocorticosteroizi intravenos: Prednisolon iniial, i.v., 1 mg/kg n bolus, apoi repetat pn la doza total de 5-15 mg/kg, pn la stabilizarea strii pacientului. Raportul de doze pentru ali glucocorticosteroizi: Prednisolon (5 mg): Metilprednisolon (4 mg): Dexametazon (0,4 mg). n caz de hipotensiune Norepinefrin 0,2% 0,5-1 ml i.v. sau Fenilefrin 1% 0,5-1 ml, i.v., perfuzie i.v. cu soluii izotonice de Clorur de sodiu i de Glucoz, administrarea soluiilor hipertonice de Glucoz, de Manitol sau de Clorur de sodiu n bolus. Caseta 92. Managementul n situaii de risc sporit de tromboz a FAV [27, 57, 100] Cauzele cele mai frecvente: Nivelul sporit de hemoglobin (> 120 g/l). Hipotensiunea arterial intra- i interdialitic. Traumatizarea FAV, forarea minii cu FAV. Managementul: Introducerea i.v. n regiunea FAV a anticoagulantelor directe (Heparin sau heparinele cu mas molecular mic). Introducerea i.v. n regiunea FAV a soluiei fiziologice (200-500 ml). Administrarea Urokinazei (10,000-250,000 UI timp de 1-24 de ore) sau Alteplazei, i.v. Aplicarea local a gelului/unguentului cu Heparin. Trecerea temporar pe alt acces vascular pn la restabilirea funcionalitii FAV. Extragerea intraoperatorie a trombusului. Extragerea trombului cu ajutorul cateterului Fogarty. Caseta 93. Hemoragia din FAV (nativ, artificial sau din autotransplant venos)/ cateterul venos central [27, 57, 100] Cauzele cele mai frecvente: nclcrile tehnicii de puncie a FAV. Activitatea excesiv a pacientului n timpul dializei. Dereglrile coagulaiei. Managementul: Excluderea sindromului CID. Pacientul trebuie s se conformeze regimului de dializ i s limiteze activitatea n timpul edinei de dializ. Efectuarea punciei de ctre personalul medical special antrenat. Evitarea administrrii sau ajustarea dozei de antiagregante i anticoagulante (temporar). Punga cu ghea, local Trombin* Acid aminocapronic sol. 5% 100 ml x 1-2 ori/zi, i.v., Etamzilat sol. 12,5% 2 ml x 3 ori/zi, i.v., i.m., Gluconat de calciu (sol. 10% 5 sau 10 ml) sau Clorur de calciu (sol. 5% 5 sau 10 ml) nr. 2-3 ori, i.v. Not: * preparatul nu este nregistrat n RM
72
Caseta 94. Tratamentul disfunciei trombocitare la pacienii dializai [27, 57, 100] Disfuncie trombocitar este provocat de aciunea patologic a toxinelor uremice. Funcia trombocitar este ameliorat n caz de regim adecvat de hemodializ. Managementul disfunciei trombocitare: Tratament cu ESA i transfuziile de mas eritrocitar (hematocrit cel puin > 30%, sunt recomandate valorile 33-36%). Desmopresina se administreaz n hemoragiile acute cu scopul de a asigura condiii favorabile pentru intervenia chirurgical ulterioar de urgen. Doza recomandat: 0,3 g/kg, i.v., timp de 15-30 minute, dizolvate n 50 ml de sol. Clorur de sodiu 0,9%. nceputul aciunii: 1 or. Durata aciunii: 4-8 ore. Dup introducerea a 1-2 doze se dezvolt tahifilaxia. Crioprecipitat: 10 U i.v. fiecare 12-24 de ore. Se recomand n cadrul pregtirii pentru intervenia chirurgical de corecie a hemoragiei. nceputul aciunii: 1-4 ore. Durata aciunii: 24-36 de ore. Estrogene conjugate se administreaz n doz de 0,6 mg/kg/zi, i.v., zilnic timp de 5 zile, pentru prevenirea complicaiilor hemoragice. Efectul hemostatic este realizat la distan de 2-5 zile. Durata aciunii: 3-10 zile dup finalizarea edinei de tratament. Caseta 95. Managementul crampelor musculare n timpul edinei de dializ [24, 27] Incidena: 5-25%. Cauzele cele mai frecvente: Eliminarea excesiv de lichid n timpul dializei, de obicei, din cauza determinrii incorecte a masei uscate. Concentraia redus de Sodiu la sfritul procedurii de dializ. Deficitul de carnitin. Managementul: Reevaluarea masei uscate. Evitarea sau tratamentul adecvat al episoadelor hipotensive. Administrarea 50-100 ml sol. Clorur de sodiu 0,9% sau soluiilor hipertone de Clorur de sodiu (9% 30-50 ml sau 23,5% 10-15 ml) de Glucoz (40-50% 50 ml) sau de Manitol (25% 100 ml). Carnitina, se administreaz 20 mg/kg, i.v., la sfritul dializei. Vitamina E se administreaz 400 UI (1 caps.)/zi. Sulfatul de quinin se administreaz 260-325 mg x 3 ori/zi. Caseta 96. Managementul greurilor/vomei n timpul edinei de dializ [27, 57, 100] Incidena: 5-15%. Cauzele cele mai frecvente: Hipotensiunea arterial. Sindromul de dezechilibru. Hipoglicemia. Managementul: Sol. Glucoz 40% 5 sau 10 ml; sol. 1% 1 ml, i.v., nr. 1-2.
73
Caseta 97. Managementul sindromului de dezechilibru n timpul edinei de dializ [27, 57, 100] Incidena: 10-20%. Cauzele cele mai frecvente: Suprafaa sau coeficientul de ultrafiltrare prea mare a membranei filtrului de dializ. Nivelul iniial relativ redus de uree ( 15 mmol/l). Viteza sporit de circulaie a sngelui i a dializatului (rar). Managementul: Modificarea regimului de dializ. Adugarea Glucozei n soluia de dializ. Sol. Glucoz 40% 20-40 ml; sol. Prednisolon 30 mg 1 ml, la necesitate repetat. n caz de cefalee suplimentar -1 compr. de Clonidin (0,075 mg) nainte de dializ. n caz de convulsii barbituraii sau Diazepam (preferabil), i.v. Caseta 98. Managementul sindromului algic n timpul dializei [27, 57, 100] Incidena: 30-50%. Cauzele cele mai frecvente: Puncia incorect a FAV. Poziionarea incorect i limitarea micrilor n timpul dializei. Managementul: Efectuarea punciei FAV exclusiv de ctre personalul medical special pregtit. Repoziionarea minii i a corpului. Tratament analgezic: sol. Metamezol 50% 2 ml, sol. Promedol 2% 1 ml sau sol. Clorhidrat de morfin 1% 1 ml, la necesitate repetat.
C.2.5.7.17. Tratamentul IRC terminale prin modalitile de substituie a funciei renale bazate pe convecie
Caseta 99. Hemofiltrarea ca metod de substituie a funciei renale [25, 27, 57, 100] Hemofiltrarea este metoda de ultrafiltrare a sngelui prin dializator, cu o permeabilitate crescut pentru fluide, din cauza prezenei porilor mai mari n membrana semipermeabil coeficient de ultrafiltrare > 8 ml/or/mm Hg (de obicei > 20 ml/or/mm Hg i uneori > 35 ml/or/mm Hg). Viteza obinuit a fluxului prin hemofiltru este de la 1-2 l/or pn la 3-4 l/or. n timpul unei edine de dializ se poate extrage maxim pn la 8-10 litri de lichid per or (20-30 l de lichid per edin de dializ). Ultrafiltratul extras necesit a fi nlocuit cu soluie special ce conine sruri indispensabile. Soluia de substituie este livrat n saci speciali de 5 l. Potasiul este adugat pe loc n doz de 1-4 mmol/l n funcie de rezultatele de laborator. Lactatul se utilizeaz n calitate de bufer, de-oarece n organism lactatul este transformat n bicarbonat, cu producerea energiei. La pacienii cu dereglarea sever a proceselor metabolice (sepsis sever, insuficiena hepatic, ocul cardiogen) se utilizeaz buferul cu Bicarbonat, care asigur stabilitatea hemodinamic superioar, previne cefaleea i micoreaz efectele adverse gastrointestinale (grea, vom, dureri abdominale).
74
Soluia de substituie este adugat nainte (prediluie) sau dup (postdiluie) hemofiltru. n practica curent hemofiltrarea cu post-diluie este mai frecvent utilizat, dar aceast modalitate este asociat cu riscul sporit de formare a trombusurilor n sngele concentrat. Pentru a preveni coagularea, rata de ultrafiltrare trebuie s fie < 20% din rata de flux sangvin. Modalitatea de hemofiltrare cu prediluie este mai puin eficient n eliminarea substanelor cu mas molecular nalt i necesit volum mai mare a soluiei de substituie. n schimb, ea poate fi aplicat la pacienii cu concentraii relativ sporite de hemoglobin (> 120 g/l). Heparina sau Epoprostenolul se utilizeaz pentru meninerea fluiditii sngelui. Accesul vascular este de obicei realizat cu ajutorul cateterelor dublu- sau triplu-lumen, care asigur fluxul sangvin 150-300 ml/min. Hemofiltrarea poate fi intermitent sau continu. Ultima este recomandt pacienilor cu hemodinamic instabil. Caseta 100. Hemofiltrarea ca metod de substituie a funciei renale: avantaje i dezavantaje [43, 57] Avantajele hemofiltrrii versus hemodializ: Stabilitatea hemodinamic mai mare n timpul procedurii. n special acest avantaj se refer la modalitatea continu de hemofiltrare, care poate fi utilizat la pacienii dup operaii neurochirurgicale, cu insuficien hepatic acut, asociate cu riscul sporit de edem cerebral; Eliminarea toxinelor uremice i a lichidului este fiziologic datorit reducerii efectelor hipovolemice spontane i prevenirii sindromului de dezechilibru. Controlul TA la pacienii cu HTA rezistent n cadrul edinelor de hemodializ. Extragerea cantitilor mari de lichide la pacienii hiperhidratai, clearencele bun pentru moleculele medii (0,5-15 kDa) i mari (> 15 kDa), inclusiv 2-microglobulina i produsele glicozilrii avansate. Mai bine corecteaz unele dislipidemii (ex., nivelul sporit de trigliceride). Dezavantajele hemofiltrrii versus hemodializ: Costul relativ sporit (volumul mai mare de soluie de dializ i filtrele mai scumpe). Aceast modalitate de substituie a funciei renale este mai complicat n comparaie cu dializa i necesit personal medical special antrenat. Clearencele relativ sczut pentru metaboliii azotai (uree, creatinin). La moment nu exist criterii unanim acceptate pentru evaluarea caracterului adecvat al hemofiltrrii. Caseta 101. Tipurile de hemofiltrare [3, 27, 43, 57] Hemofiltrarea arteriovenoas continu. Prima variant de hemofiltrare aplicat n practica clinic zi de zi. Fluxul sangvin este asigurat de diferena de presiune dintre patul vascular arterial i venos al pacientului. Eficiena n eliminare a substanelor cu mas molecular mic este net inferioar, n comparaie cu hemodializa. Periodic pacientul necesit edine suplimentare de hemodializ. Se asociaz riscul sporit de hipercoagulare. Este caracteristic o eficiena redus n eliminarea substanelor, cu mas molecular medie i nalt, n comparaie cu alte variante de hemofiltrare. Necesitatea accesului arterial condiioneaz riscul sporit de complicaii vasculare.
75
Hemofiltrarea continu lent reprezint o variant de hemofiltrare arteriovenoas continu. Pe parcursul unei edine se elimin 3-6 l de lichid (n comparaie cu 10-20 l prin alte modaliti de hemofiltrare). Substituia lichidului nlturat de obicei nu este necesar. Se utilizeaz practic exclusiv la pacienii cu insuficien cardiac congestiv sever din cauza clearencelui redus pentru substane cu mas molecular mic. Hemofiltrarea veno-venoas continu. Fluxul sangvin este asigurat de o pomp special, evitnd astfel necesitatea n acces arterial. Poate fi aplicat la pacienii cu valorile mai joase ale tensiunii arteriale, n comparaie cu modalitatea arteriovenoas a hemofiltrrii. Caseta 102. Hemodiafiltrarea ca metod de substituie a funciei renale [24, 57, 100] Hemodiafiltrarea reprezint principiul de mbinare a 2 metode extracorporale hemodializa i hemofiltrarea. Moleculele mici se nltur cu ajutorul hemodializei prin difuziune, iar substanele cu mas molecular medie i nalt (pn la 30 kDa) prin convecie i prin ultrafiltrare n cursul hemofiltrrii. Membranele filtrelor de dializ sunt asemntoare cu cele, utilizate n dializatorii high-flux cu coeficientul de ultrafiltrare > 55 ml/or/mm Hg. Este posibil filtrarea proteinelor plasmatice cu mas molecular mic, inclusiv a albuminei. Pierderea albuminei trebuie s fie restabilit la necesitate. Specificul metodei de substituie a funciei renale: Avantaje versus hemodializ: - Managementul dialitic mai eficient la bolnavii cu retenie hidrosalin mrit ntre dialize. - Este eficient n nlturarea substanelor cu mas molecular medie i nalt, inclusiv a 2-microglobulinei i produselor glicozilrii avansate. - Stabilitatea hemodinamic superioar altor metode de substituie a funciei renale cu acces vascular, n special la pacienii cu hipotensiune intradialitic sever. - Normalizarea TA n HTA sever intra- i interdialitic. - Tratamentul complex al polineuropatiilor severe la pacienii dializai. - Se recomand copiilor cu debit sczut al FAV. Dezavantaje versus hemodializ: - Deoarece hemodiafiltrarea are clearencele sporit pentru majoritatea solvenilor, poate fi necesar suplimentarea vitaminelor hidrosolubile, antibioticelor, ridicarea dozei de medicamente. Nu se recomand utilizarea heparinelor cu mas molecular mic.
C.2.5.7.18. Tratamentul IRC terminale prin dializ peritoneal

Caseta 103. Dializa peritoneal ca metod de substituie a funciei renale [33, 38, 43, 67, 100] Dializa peritoneal reprezint metoda de tratament a insuficienei renale, unde n calitate de membran dialitic este folosit peritoneul pacientului, iar schimbul de substane i de lichide se face n cavitatea abdominal (peritoneal). La baza dializei peritoneale stau urmtoarele principii fizicochimice: difuziunea, convecia i osmoza. Peritoneul rmne funcional n medie 5-8 ani, numai 20% ditre pacieni sunt capabili se continue dializa peritoneal, la distan de 10 ani dup nceputul aplicrii acestei modaliti de substituie a funciei renale. Suprafaa peritoneului este 2 m2. n comparaie cu filtrele pentru hemodializ, eliminarea solvenilor cu mas molecular mic (uree, creatinin) este puin redus, ceea ce de obicei este compensat de funcia renal restant.
76
Soluia de dializ nainte de introducere trebuie s fie nclzit. Introducerea dureaz circa 10 minute, apoi lichidul se afl n cavitatea peritoneal timp de 4 ore i se elimin timp de 10-20 de minute. Volumul optim de dializat este 2,5 l/ 1,73 m2 a suprafeei corporale. Caseta 104. Modalitile principale de dializ peritoneal [25, 37, 38, 67, 83] Dializa peritoneal ambulatorie continu (CAPD). Se utilizeaz cel mai frecvent, n condiii de ambulatoriu, cu pungi speciale de soluie steril pentru dializ peritoneal, cte 2 litri, care se schimb de 4-5 ori pe zi, i o dat per noapte. Pacientul este uor de antrenat n efectuarea procedeului, nu necesit aparataj medical suplimentar. Dializa peritoneal automatizat (dializ peritoneal continu ciclic) (APD). Cu ajutorul aparatajului special se administreaz automatizat soluia de dializ n volum de 1,5-3 l, timp de 8-10-12 ore, pe parcursul crora fiecare 1-3 ore are loc schimbarea soluiei de dializ (volumul total poate atinge 10-12 l). Suplimentar, pe parcursul zilei pacientului i poate fi administrat nc o edin de dializ peritoneal. Acest regim nu deregleaz activitatea zilnic a pacientului i, astfel, evident amelioreaz calitatea lui de via i majoreaz posibilitatea de integrare a lui n societate. Costul procedurii este relativ sporit n comparaie cu dializa ambulatorie continu. Dializa peritoneal intermitent (IAPD). Se efectueaz n staionar cu ajutorul unor pompe de 3-4 ori/ sptmn, cte 10-14 ore. Fluxul 12 l/or continuu. Se utilizeaz rar. Caseta 105. Indicaii specifice pentru dializa peritoneal cronic [19, 33, 37, 67, 100] IRC terminal reprezint indicaia de baz pentru efectuarea dializei peritoneale cronice. n aceast grup de pacieni exist situaii clinice, cnd tratamentul prin dializa peritoneal este mai avantajos n comparaie cu alte modaliti de substituie a funcie renale. Imposibilitate/dificultile de formare a accesului vascular pentru hemodializ: Copii mici. TA < 90/60 - 100/70 mm Hg (n special, dac nu pot suporta procedura de hemodializ). Leziunile vasculare generalizate (ex., n diabet zaharat, ateroscleroza avansat, bolile de sistem, tratamentul corticosteroid ndelungat). Trombozele/ ocluziile fistulelor arteriovenoase n antecedente. Insuficien cardiac congestiv, CF NYHA 3. Pacienii cu coagulopatii sau cu riscul nalt de complicaii hemoragice n timpul hemodializei. Pacienii cu alergie la Heparin i heparinoizi, reaciile alergice la membrane, utilizate n filtrele de hemodializ. Pacienii, activitatea crora este semnificativ limitat de edinele regulate de hemodializ. Caseta 106. Contraindicaii absolute i relative pentru dializa peritoneal cronic [37, 67] Absolute: peritonit; carcinomatoz; ascit; fibroz peritoneal; intervenii chirurgicale abdominale repetate; aderene peritoneale cu dezvoltarea bolii de bride; ileus prezent sau n antecedente; obezitate extrem (gr. III-IV); enterostomie sau colostomie actual sau n antecedente; insuficien respiratorie, gr. II-III. Relative: apartenena la pturile social vulnerabile; infeciile peretelui abdominal; herniile i eventraiile peretelui abdominal; nefrostomia; boala polichistic; malformaiile abdominale; discopatiile lombare cu sindromul radicular sever; refuzul pacientului; anuria total.
77
Caseta 107. Accesul n dializa peritoneal [25, 37, 38, 43, 67, 100] Cateter special flexibil cu diametrul 6 mm (ex., cateterul Tenckhoff) se instaleaz pe linia median mai jos de ombilic sub anestezie local sau general, prin operaie deschis sau laparascopic. Rata de succes este 75%. 2 manoane din dacron fixeaz poziia cateterului prin promovarea fibrozei locale. Cateterul are 2 segmente: intraperitoneal i extraperitoneal: Segmentul intraperitoneal se plaseaz pe fundul sacului Douglas i are un numr mare de orificii, ce permit trecerea soluiei de dializ. Poate fi dreapt, spiralat, cu dispozitive speciale sub form de cros sau discuri. Variantele spiralate i cu diferite dispozitive teoretic ofer posibilitatea de minimizare a riscului de migrare a cateterului, de obstrucie, de traumatizare a esuturilor juxtapuse, micornd n acelai timp efectul de jet. Segmentul subcutanat se mparte n partea subcutanat i extern. Partea subcutanat poate fi curb sau dreapt i conine 1 sau 2 manoane din dacron, care fixeaz poziia cateterului prin promovarea fibrozei locale. Nu se recomand utilizarea cateterului timp de 2 sptmni dup inserie pentru edine de dializ peritoneal. nainte de operaie se recomand tratament antistafilococic cu Vancomicin sau cu Oxacilin (dozele se ajusteaz n funcie de filtraia glomerular) timp de 5 zile; Prelucrarea local se exercit cu Betadin, spun antibacterian sau cu soluii saline hipertonice. Caseta 108. Regimul i procedeul de dializ peritoneal automatizat (APD) [25, 48, 83, 100] APD presupune utilizarea aparatelor speciale, care asigur schimbarea ciclic a soluiei de dializ peritoneal prin determinarea automatizat a volumului necesar de infuzie, nclzirea soluiei de dializ, introducerea soluiei n cavitatea peritoneal, stabilirea duratei unui ciclu, controlului eliminrii soluiei de dializ i msurrii volumului eliminat. Pentru a ameliora calitatea de via, de obicei este efectuat ziua. Pacienii anurici pot necesita nc o edin de dializ ziua dup metoda CAPD. La sfritul edinei de dializ, dializatul este complet eliminat. ntre cicluri o parte de dializat poate fi lsat n cavitatea peritoneal (20-50%), ceea ce poart denumirea de tidal technique pentru a majora timpul total de dializ. Volumul soluiei de dializ peritoneal nclzit pn la temperatura corpului este similar cu cel utilizat n CAPD. Toate msurrile necesare sunt efectuate automatizat. Soluiile de dializ utilizat n APD sunt n linii generale asemntoare soluiilor de dializ utilizate n CAPD, cu excepia sodiului, concentraia cruia este 132 mmol/l pentru a evita reinerea hidrosalin. n caz de efectuare a unei edine suplimentare de dializ peritoneal ziua (CAPD) se recomand utilizarea soluiilor de dializ peritoneal, bazate pe polisorbat sau pe aminoacizi, care amelioreaz evident eficiena acestei metode de substituie a funciei renale. Caseta 109. Regimul i procedeul de dializ peritoneal ambulatorie continu (CAPD) [25, 83, 100] Conectarea magistralei la cateter se efectueaz cu ajutorul sistemului n Y (sistemului cu dou pungi). Conectorul, care are trei ramuri n form de Y conine cantiti minore de dezinfectant; ex., Hipoclorit de sodiu, i are un robinet cu trei ci.
78
Conectorul se ataeaz la cateterul peritoneal, al doilea ram la o pung goal de drenaj i al treilea ram la o pung nou, plin cu soluie proaspt. Schimbarea soluiei de dializ se efectueaz n 3 pai: Drenajul dializatului din cavitatea peritoneal ntr-o pung goal sub aciunea forei de gravitaie (prima rotaie a robinetului). Splarea conectorului cu volumul mic de soluie de dializ, care trece din punga plin n punga de drenaj, prevenind infectarea sistemului de dializ peritoneal flush before fill (a doua rotaie a robinetului). Introducea soluiei proaspete de dializ n cavitatea peritoneal cu deconectarea intermediatorului i aruncarea sacului cu dializat nlturat (a treia rotaie a robinetului). Volumul soluiei de dializ peritoneal nclzit pn la temperatura corpului este n jur de 30-40 ml/kg. Volumul optim de soluie de dializ introdus poate fi calculat cu ajutorul msurrii presiunii intraabdominale. La pacienii cu funcie renal restant de obicei sunt utilizate soluii cu glucoz 1,36% 1,5%. La persoanele cu funcia renal restant minim pot fi utilizate soluii de dializ peritoneal cu concentraia sporit a glucozei i diuretice de ans n doze mari (3-5-7 mg/ kg) pentru a evita reinerea de lichid. Iniial, pacientului i se administreaz volumul mai mic de lichid ( sau din cel recomandat). n continuare se efectueaz 3 cicluri de dializ, 7 zile per sptmn sau 4 cicluri de dializ 5-6 zile per sptmn. Clearence-le ureei i al creatininei se evalueaz o dat n 2-3 luni, cu ajustarea consecutiv a regimului de dializ, la necesitate. Nu se recomand efectuarea mai mult de 4 cicluri de dializ peritoneal per zi, din cauza complianei sczute a pacienilor. Caseta 110. Soluia de dializ peritoneal [25, 43, 67, 100] Variabilitatea componenilor soluiei de dializ peritoneal standard este prezentat n anexa 13, iar variantele principale de soluii de dializ peritoneal n tabelul 20. Electroliii: Sodiul: concentraiile maxime (140 mmol/l) sunt recomandate pacienilor cu risc sporit de hipotensiune, la cei hipertensivi se aplic concentraiile minime de sodiu ( 132 mmol/l). Potasiul lipsete din soluia de dializ, ceea ce ofer posibilitatea de nlturare a 38-48 mmol de K+ n cadrul unei edine de dializ peritoneal. Concentraia maxim de Calciu ( 1,75 mmol/l) recomandat pacienilor care nu iau suplimente de Calciu, pacienilor care administreaz fixatorii fosfailor, bazate pe Calciu se recomand micorarea concentraiei de Calciu n soluia de dializ peritoneal pn la 1,25 mmol/l. Concentraia sczut de Magneziu ( 0,25 mmol/l) n fixatorii de fosfai, bazai pe Magneziu. Restul pacienilor utilizeaz soluie de dializ peritoneal cu concentraia magneziului 0,75 mmol/l. Agenii osmotici promoveaz ultrafiltraia i convecia lichidului i solvenilor din snge n cavitatea peritoneal i mpiedic reabsorbia dializatului: Glucoz (1,36%, 1,5%, 2,27%, 2,5%, 3,86%, 4,25%) rapid se absoarbe n snge i limiteaz, astfel, durata edinei de dializ. Aminoacizii: soluia de dializ pentru o edin conine 15 g de aminoacizi, circa 20% din necesitile zilnice de proteine. Polisorbat/ poliglucoz: polimerii de glucoz conin pn la 250 de molecule de Glucoz unite prin legturi covalente 1-4 sau 1-6 cu mas molecular de 1-20 kDa.
79
pH-ul: 5,05,5 pentru a preveni degradarea glucozei n cadrul sterilizrii la vapori. Aciditatea soluiei de dializ afecteaz peritoneul i n momentul introducerii n cavitatea peritoneal provoac dureri. Buferii: Acetat sau Lactat, care este mai des utilizat. Efectele adverse cuprind aciunea inotrop-negativ, dilatarea vaselor, dislipidemiile i leziunile peritoneului. A fost propus utilizarea n calitate de bufer al Piruvatului i al Bicarbonatului. Buferul din Bicarbonat nu poate fi aplicat direct din cauza precipitaiei Carbonatului de calciu. Ca soluie a acestei probleme este propus stabilizarea Bicarbonatului cu ajutorul diferitelor substane chimice; ex., soluia care conine 10 mmol/l de Glicilglicin i 30 mmol/l de Bicarbonat i pH-ul 7,4. Tabelul 20. Analiza comparativ a soluiilor de dializ peritoneal [43, 57, 100] Coninutul soluiei de dializ peritoneal Soluiile hiperosmotice de glucoz (ex., Dianeal 1,36%, 2,27%, 3,86%; Gambrosol 1,5%, 2,5%, 3,9%) Avantajele Proprieti osmotice bune, rata de ultrafiltrare poate fi ajustat prin schimbarea concentraiei de glucoz, sunt ieftine Dezavantajele Durata ultrafiltraiei nu depesc 6 ore, provoac hiperlipidemie, sterilizarea la vapori produce produsele glicozilrii avansate, care afecteaz peritoneul i promoveaz leziunile vasculare la diabetici, exist necesitatea n ajustarea dozei de insulin, pHul relativ jos, condiioneaz dureri n timpul introducerii Necesitate de amestecare a componentelor nainte de utilizare (sunt instabile), cretere ponderal, ultrafiltrare de scurt durat (< 6 ore), ajustarea dozelor de Insulin Pot fi utilizate numai o dat pe zi, datorit creterii nivelului de uree, secundar accelerrii catabolismului proteic, ca supliment dietetic este relativ ineficient Peritonit steril (chimic), erupii, pH-ul relativ jos, condiioneaz dureri n timpul introducerii, pot fi utilizate numai o dat per zi, datorit acumulrii cronice de Maltoz, cost nalt. Icodextrina i Maltoza pot determina pseudohiperglicemie.
Soluiile hiperosmotice de glucoz cu buferul de Bicarbonat (ex., Physioneal, pH 7,4, Balance, pH 7) Soluiile de dializ, bazate pe aminoacizi (ex., Nutrineal, pH 6,7 i 1,1%; 15 aminoacizi 10 dintre ele eseniale) Soluiile bazate pe amidon i produsele lui de polimerizare (ex., Icodextrin Extraneal)
Sindromul algic mai puin pronunat n timpul introducerii soluiei, coninutul redus al produselor de degradare a glucozei, sunt fiziologice Menine echilibrul proteic, acoper 25% din necesitile zilnice de protein, cretere ponderal sczut, n comparaie cu soluii hipertonice de Glucoz (sunt indicate diabeticilor), lipsesc produsele de degradare a Glucozei, mai puin afecteaz profilul lipidic Durata sporit a ultrafiltrrii (8-12 ore), controlul glicemic mai bun i cretere ponderal redus (diabetici), concentraia redus de produse ale glicozilrii, scad hiperlipidemia, ofer rat mai mare de ultrafiltrare, n comparaie cu alte soluii, i pstreaz mult timp eficacitatea i pot fi administrate n edinele zilnice ndelungate, osmolaritatea similar cu plasma previne efectul toxic asupra peritoneului
80
Caseta 111. Msurile care amelioreaz eficiena dializei peritoneale [37, 38, 43, 83, 100] Majorarea volumului de saci cu soluie de dializ peritoneal n APD. Creterea frecvenei de schimb al dializatului n APD. Sporirea puterii osmotice a soluiei de dializ. Durata mai mare a timpului de dializ. Utilizarea soluiilor de dializ peritoneal, bazate pe Amidon sau pe Icodextrin pentru edinele de zi sau de noapte n APD.
Caseta 112. Factorii care reduc eficiena dializei peritoneale [37, 43, 83, 100] Anurie total (funcia renal restant lipsete). Obezitate, n special gr. 2. Peritoneu cu capacitate de filtrare fiziologic semnificativ sporit sau redus. Hiperhidratare. Peritonit n prezent sau n antecedente.
Caseta 113. Criteriile dializei peritoneale adecvate [37, 43, 67, 83] Eficiena dializei este calculat n baza a 2 indici: clearencele creatininei, care se msoar n l/sptmn/suprafaa corpului (m2) i modelrii cinetice a excreiei de uree (Kt/V). Kt/V trebuie s fie > 1,7 sau > 2,0 conform diferitelor recomandri n CAPD. Ultima variant este mai bine fundamentat tiinific. n IAPD (modalitile intermitente) + 10% Kt/V > 2,2. n CAPD (modalitile continue) + 5% Kt/V > 2,1. Clearencele de creatinin (CCr) trebuie s fie > 50 l/sptmn/1,73 m2 sau > 60 l/sptmn/ 1,73 m2, conform diferitor recomandri. n IAPD (modalitile intermitente) + 10% CCr > 66 l/ sptmn. n CAPD (modalitile continue) + 5% CCr > 63 l/ sptmn. Pentru a interpreta corect clearencele de creatinin i de uree pacientul trebuie s fie fr edeme i fr amputaii ale picioarelor. Caseta 114. Testul permeabilitii membranei peritoneale [38, 43, 88] Testul permeabilitii membranei peritoneale ajut n selectarea modalitii de dializ peritoneal: CAPD este indicat pacienilor cu capacitate redus de filtraie, iar APD poate fi cu succes implementat la pacieni cu capacitate nalt de filtrare a peritoneului. Astfel, poate fi redus costul total al dializei peritoneale n centrul de dializ. Procedeul se efectueaz la intervalul de 4-8 sptmni dup iniierea substituiei renale prin dializ peritoneal; Procedeul de testare: Pe noapte n cavitatea peritoneal se introduc 2 l de soluie de dializ (Glucoz 2,27%). Dimineaa se msoar volumul lichidului eliminat. n continuare, pacientului culcat pe spate i se introduce nc un sac de soluie de dializ, similar celui administrat pe noapte, dup fiecare 400-500 ml de soluie introdus pacientul schimb poziia, pentru a asigura o repartizare echilibrat a soluiei. Apoi la distan de 0, 2 i 4 ore este luat cte 10 ml de soluie de dializ (sunt nlturate cte 200 ml, 190 ml fiind ntoarse) pentru examenul de laborator. n probele obinute se determin nivelul de creatinin, uree i glucoz. La intervalul de 2 ore este colectat snge venos, care este testat pentru concentraia de glucoz, creatinin i uree, precum i dereglrile metabolismului fosforocalcic. La distan de 4 ore este nlturat dializatul din cavitatea peritoneal. Se calculeaz raportul ntre uree, creatinin i glucoz n dializat i plasm. Raportul concentraiilor de creatinin dializat i de plasm se utilizeaz pentru clasificarea pacienilor conform permeabilitii peritoneului. 81
Caseta 115. Interveniile chirurgicale la pacienii cu dializ peritoneal [1, 67, 100] Interveniile chirurgicale: laparatomice, laparascopice. Abordurile chirurgicale principale: median anterior, pararectal. Implantarea cateterului. Reviziunea plgii postoperatorii. Deschiderea canalului de cateter. Repoziia cateterului. nlturarea cateterului. Reimplantarea cateterului. Drenarea cavitii abdominale. Revizia cavitii abdominale. Caseta 116. Peritonita la pacienii tratai prin dializ peritoneal [1, 12, 71, 86, 100] Cea mai periculoas complicaie la pacienii, tratai prin dializ peritoneal, peritonita repetat este responsabil pentru din cazurile de suspendare a tratamentului prin dializ peritoneal. Diagnosticul pozitiv este stabilit, cnd la pacient sunt prezente 2-3 semne/ simptome din tabelul 21, confirmate de rezultatele examinrilor de laborator). Spectrul bacterian: predomin germeni gram-pozitivi (60-80%). Cile de infectare a cavitii abdominale: transcateter (Staph. epidermidis, Acinetobacter), pericateter (Staph. epidermidis, Staph. aureus, Pseudomonas spp., Candida spp.), transmural (familia Enterobacteriaceae, anaerobii), hematogen (streptococii, micobacterii), transvaginal (Lactobacillus spp., Candida spp.). Riscul sporit de evoluie nefavorabil este asociat cu peritonita cauzat de germenii gramnegativi i cu peritonita fungic. Tabelul 21. Criteriile de diagnostic pozitiv al peritonitei [1, 86, 100] Simptomele Durerile abdominale difuze Greuri i vom Febr, transpiraii, frisoane Constipaie sau diaree Semnele Semnele iritaiei peritoniene Defence muscular Lichidul peritoneal tulbur Febr Datele de laborator Neutrofiloza lichidului peritoneal > 35%, n special > 50% Citoza lichidului peritoneal > 50 celule / ml Bacterioscopia pozitiv a lichidului peritoneal Leucocitoz n AGS
Not: Limfocitoza n lichidul peritoneal poate indica prezena peritonitei tuberculoase sau fungice. Caseta 117. Formele particulare de peritonit la pacienii aflai pe dializ peritoneal [1, 12, 43] Peritonita fungic: Se dezvolt dup cure repetate/ prelungite de antibioticoterapie. n majoritatea cazurilor, dializa peritoneal se oprete, cateterul peritoneal este nlturat i pacientul este trecut la tratamentul prin hemodializ;
82
Se recomand introducerea intraperitoneal a Amfotericinei B (n caz de administrare i.v. nu sunt realizate concentraiile suficient de nalte n cavitate peritoneal): 100 g-1000 g/kg (doza medie terapeutic 250 g/kg) o dat n 2-3 zile 10-20 de injecii (4-8 sptmni). Tratamentul antifungic este continuat cel puin 10 zile dup nlturarea cateterului (la aceti pacieni se administreaz i.v.). Peritonit micobacterian (tuberculoas): Tratamentul antituberculos obinuit, tri- sau quadroterapie este iniial empiric, n continuare fiind dictat de antibioticosensibilitatea. Caseta 118. Principiile generale de tratament al peritonitei la pacienii aflai pe dializ peritoneal n funcie de forma evolutiv [1, 12, 71, 86, 100] Forme evolutive: Simpl: evoluie favorabil, peste 2-3 zile de tratament antibacterian adecvat. Refractar: evoluie stabil sau nefavorabil, peste 3-5 zile. Recidivant: reapariia simptomelor de peritonit timp de 1 lun dup finalizarea tratamentului. Uneori aparte este menionat forma recurent de peritonit. Acest diagnostic este stabilit atunci, cnd peritonita recidiveaz timp de 4 sptmni, dar este provocat de alt germen patogen. n acest context peritonita recidivant este cauzat de acelai microorganism sau este steril. Repetat: reapariia simptomelor de peritonit, peste 1 lun dup finalizarea de tratament al episodului primar de peritonit. Abordare difereniat a tratamentului peritonitei: n forma simpl tratamentul antibacterian este continuat nc 7 zile, cateterul rmne n cavitatea abdominal. n forma refractar, cateterul este nlturat, pacientul ncepe tratamentul prin hemodializ, tratamentul antibacterian este continuat nc 7 zile; peste 4-6 sptmni, dup reimplantarea cateterului, pacientul poate fi trecut napoi la dializ peritoneal. n forma recidivant, tratamentul este efectuat ca n forma refractar, cu creterea duratei terapiei antibacteriene pn la 2-4 sptmni. Suplimentar se recomand terapia fibrinolitic (caseta 120). n peritonita recidivant, n special, cauzat de microflora gram-pozitiv se recomand sistarea temporar a edinelor de dializ peritoneal pentru 2-4 sptmni; eventual cu nlturarea cateterului i cu transferarea temporar la hemodializ. n forma repetat, tratamentul este similar episodului primar de peritonit. Caseta 119. Tratamentul peritonitei la pacienii tratai prin dializ peritoneal [1, 12, 86, 100] Tratamentul antibacterian: Examenul cultural cu determinarea antibioticosensibilitii este obligatoriu. Se recomand efectuarea expres-analizei (bacterioscopiei) lichidului peritoneal pentru evaluarea prezenei germenilor gram-pozitivi sau gram-negativi. Persistena simptomatologiei peritonitei (lipsa dinamicii) la distan de 3-4 zile dup iniierea tratamentului antibacterian fundamenteaz repetarea examenului cultural, a bacterioscopiei i a examenului de laborator al lichidului peritoneal. Ineficiena tratamentului antibacterian adecvat (conform antibioticosensibilitii) timp de 5-7 zile fundamenteaz necesitatea extragerii cateterului pentru dializ peritoneal. Durata tratamentului n caz de microflor gram-pozitiv > 14 zile, microflor gramnegativ > 21 de zile, Pseudomonas spp. sau Xanthomas spp. > 28 de zile. Consultai suplimentar algoritmul C.1.6.
83
Schimbarea regimului de efectuare a edinelor de dializ peritoneal: creterea permeabilitii peritoneului inflamat condiioneaz necesitatea schimburilor mai frecvente a lichidului dializat (6-8 schimbri pe edin) i/ sau utilizarea soluiilor de dializ hiperosmolare. Pacienilor cu DZ va fi necesar de ajustat doza de Insulin i de monitorizat atent nivelul de glicemie. Splarea cavitii abdominale (lavajul cavitii abdominale): se utilizeaz soluie standard de dializ sau soluie Ringer-lactat n volum pn la 2 l, cu pH fiziologic (6,5), cu adugarea antibioticelor i a Heparinei. Se efectueaz 3 edine scurte, cu durata de cte 20-30 de minute, n scopuri analgezic i antiinflamator. Heparinoterapia. Este adugat Heparina nefracionat 1000 UA/l soluie de dializ. Terapia fibrinolitic. Se administreaz Streptokinaz n doz pn la 200,000 UI ntr-o priz. nlturarea cateterului. Transferarea pacientului, temporar sau definitiv, la tratamentul prin hemodializ. Caseta 120. Managementul peritonitei sclerozante [2, 12, 67, 100] Riscul este sporit la distan > 4 ani dup nceputul substituiei renale prin dializ peritoneal. Peritonitele anterioare, n special repetate, favorizeaz la dezvoltarea sclerozei peritoneului. Reprezint o cauz frecvent a pierderii permeabilitii peritoneului i a trecerii pacientului la hemodializ. Stabilirea diagnosticului de peritonit sclerozant/ scleroza peritoneului poate necesita examenul ecografic sau TC minuios. Manifestrile clinice includ: simptomele gastrointestinale (greuri, vom, constipaii), hemoperitoneul, reducere progresiv a permeabilitii peritoneale. Terapia fibrinolitic. Se administreaz Streptokinaz n doz pn la 200,000 UI ntr-o priz, 5 injecii pentru o cur de tratament. Prednisolonul, se administreaz 0,5 mg/kg/zi; i Tamoxifenul, se administreaz 10-40 mg/zi timp de 10-14 zile. Unii autori recomand AINS i chiar imunodepresante (Azatioprin) n tratamentul complex al sclerozei peritoneale. Dac msurile terapeutice au fost ineficiente cateterul peritoneal este nlturat i pacientul continu tratamentul de substituie a funciei renale cu ajutorul dializei. Tabelul 22. Formele de modificare patologic a permeabilitii peritoneale [43, 88, 100] Semnele i simptomele Permeabilitate peritoneal Procesul patologic de baz Tipul I Sporit Absorbie sporit de glucoz i pierdere mai rapid a gradientului osmotic Tipul II Redus Micorarea suprafeei de peritoneu (ex. rezecie intestinal, aderene peritoneale) Tipul III Neschimbat Cauzele mecanice (scurgerea dializatului, efuziune pleural, volumul rezidual intraperitoneal sporit), absorbie limfatic sporit
84
Testul permeabilitii peritoneului
High-transporter status (Permeabilitatea nalt)
Low- sau low-average High-average transporter transporter status status (Permeabilitatea medie (Permeabilitatea medie nalt) mic i mic)
Not: Iniial trebuie s fie excluse pierderea progresiv a funciei renale restante i nclcrile regimului hidric. Caseta 121. Formele rare de peritonit la pacienii dializai [1, 12, 43, 86, 100] Peritonita chimic: Cauzele posibile: Introducere accidental a dezinfectantelor n cavitatea peritoneal (ex. Clorhexidin), utilizarea soluiilor hipertonice de dializ i cu pH sczut. Managementul: Respectarea tehnicilor recomandate de dializ. Utilizarea soluiilor de dializ cu pH normal sau adugarea bicarbonatului pe loc n sacul cu dializat. Peritonita chimic de obicei se rezolv spontan i relativ rapid. Peritonita eozinofilic: Cauzele posibile: Reacie alergic la cateterul peritoneal sau metoda de sterilizare/ dezinfectante utilizate. Poate fi cauzat de pneumoperitoneul. Diagnosticul: Se manifest n primele zile dup introducerea cateterului. n lichidul peritoneal predomin eozinofile. Managementul: n majoritatea cazurilor se rezolv spontan. n caz de evoluie trenant au fost cu succes utilizai glucocorticosteroizii. Caseta 122. Managementul scurgerii dializatului [67, 100] Cel mai frecvent aceast complicaie se dezvolt pe parcursul primei luni dup implantarea cateterului. Cauzele scurgerii cuprind: suturarea incorect a peritoneului, fixaia deficitar a manonului intern al cateterului, slbiciunea inerent a peretelui abdominal anterior (vezi grupele de risc). Grupurile de risc: vrstnici, diabetici, pacienii caectici, obezi, bolnavii dup intervenii chirurgicale abdominale. Manifestrile clinice: scurgerea soluiei de dializ, edemul peretelui abdominal anterior, micorarea volumului eliminat de soluie de dializ. Tratamentul: Volumul soluiei de dializ este redus pn la 0,5-1,0 l pe o edin timp de 1-2 sptmni sau pacientul este trecut la hemodializ. Pacientul respect regimul strict de pat 1-2 sptmni. Se recomand limitarea activitilor, care condiioneaz creterea presiunii intraabdominale (caseta 17). Dac msurile terapeutice sunt ineficace, atunci se recomand intervenie chirurgical de corecie, cu reimplantarea cateterului de dializ peritoneal.
85
Caseta 123. Managementul infectrii cateterului de dializ peritoneal [25, 67, 71, 89, 100] Infectarea cateterului de dializ peritoneal este una dintre cauzele principale ale peritonitei. La nceputul aplicrii msurilor terapeutice i n dinamic este necesar de exclus peritonita. Obligatoriu este efectuat examenul cultural cu determinarea antibioticosensibilitii. Se recomand express-analiza eliminrilor purulente cu determinarea prezumptiv a caracterului gram-pozitiv sau gram-negativ al infeciei bacteriene. Agenii infecioi principali: stafilococii sau germenii gram-negativi din familia Enterobacteriaceae. Riscul de infectare coreleaz cu statutul de purttor al microorganismului sus-menionat. Manifestrile clinice principale: nroare a tegumentelor adiacente, asociat sau nu cu eliminri purulente: Simpl nroire a esuturilor adiacente: aplicarea pansamentului cu unguente antiseptice sau cu soluii hipertonice (ex. sol. Clorur de sodiu, 10%). Hiperemie, asociat cu eliminri purulente: suplimentar la pansamentele sus-descrise se administreaz antibiotice (intraperitoneal i peroral): - Infecii gram-pozitive: Ampicilin/Amoxicilin (streptococi) / Oxacilin (stafilococi) p.o. pn la 4 g/zi sau Amoxicilin + Acid clavulanic (pn la 3,6 g/zi) + Cefazolin 1,0/zi i. perit. sau Cefalexin 1,5 / zi i. perit. Dac tratamentul administrat nu este eficace timp de 1 sptmn, suplimentar se administreaz Rifampicin 600 mg/zi, p.o. - Infecii gram-negative: Ciprofloxacin 0,5 x 2 ori/zi. - Infecii rezistente la terapia antibacterian sus-descris sau infecie cu Pseudomonas spp. Ceftazidim (3 g/zi i.perit.) sau Gentamicin (3 mg/kg/zi, i.perit.). Tratamentul este ajustat conform rezultatelor antibiogramei. Eficiena tratamentului este apreciat o dat n 3-5-7 zile, rezolvarea puseului infecios este constatat, cnd dispar eliminrile purulente i hiperemia n regiunea cateterului implantat. Tratamentul antibacterian este continuat + 5-7 zile dup dispariia semnelor de inflamaie local. Dac tratamentul antibacterian este ineficient timp de 4 sptmni, se recomand nlturarea cateterului i tratament chirurgical. Caseta 124. Particularitile managementului sindromului algic la pacienii tratai cu dializ peritoneal [25, 67, 100] Sindromul algic, legat de peritonit tratamentul peritonitei (casetele 116-121). Durerile n regiunea umerilor ajustarea volumului de soluie de dializ. Dureri n regiunea hipogastric, n timpul introducerii soluiei de dializ ajustarea pHului soluiei de dializ (corectarea acidozei) sau poziiei cateterului. Dureri n timpul eliminrii soluiei de dializ. Pentru micorarea sindromului algic n timpul introducerii/eliminrii soluiei de dializ peritoneal n ultima poate fi adugat 2-5 ml/l de soluie sod steril i 3-5 ml sol. Lidocain 2%. Dureri lombare bilaterale (n spate) n caz de administrare a volumului standard de soluie de dializ peritoneal (circa 2 l), sunt legate de particularitile procedurii de dializ peritoneal i pot fi controlate la o parte dintre pacieni cu ajutorul tratamentului prin dializ peritoneal nocturn intermitent. Dac aceast opiune lipsete sau este ineficace, atunci se recomand trecerea la tratamentul prin hemodializ.
86
Caseta 125. Transferul pacientului de la dializa peritoneal la hemodializ [19, 27, 100] Lipsa contraindicaiilor pentru hemodializ Dorina pacientului de a trece la hemodializ. Dializa peritoneal neadecvat (dup ncercri repetate de corectare a regimului de dializ). Compliana sczut a pacientului: Insuportabilitatea procedurii de dializ. Reacii alergice, pruritul rezistent la tratamentul medicamentos i schimbarea regimului de dializ. Nerespectarea regimului de dializ. Alte cauze. Complicaiile metabolice: Hipertrigliceridemie incorijabil. Hiperglicemie incorijabil. Dereglrile avansate (incorijabile) ale metabolismului proteic. Complicaiile mecanice i inflamatorii: Scleroza peritoneului. Hidrotoraxul. Dereglrile peristalticii intestinale, rezistente la tratamentul adecvat aplicat. Complicaiile infecioase: Infecia cateterului / esutului adiacent, refractar la tratamentul adecvat administrat. Peritonit recidivant.
C.2.5.7.19. Ajustarea dozei de medicamente la pacienii cu IRC terminal

Caseta 126. Administrarea medicamentelor la pacienii cu IRC [5, 6, 7, 13, 14, 45, 69]. Medicamentele cu cale de eliminare preponderent renal: Se elimin prin filtrare glomerular (proces pasiv nespecific). Preparate medicamentoase hidrosolubile. Medicamentele supuse oxidrii sau conjugrii n cadrul ciclului metabolic. Medicamentele secretate prin rinichi: Procesul activ i relativ specific de secreie se petrece preponderent la nivelul tubulilor proximali. Medicamentele reabsorbite n rinichi: Procesul preponderent pasiv i relativ nespecific (substanele reabsorbite trebuie s fie lipofile sau amfifile), are loc n special la nivelul tubulelor distale. Filtraia glomerular reprezint caracteristica esenial pentru ajustarea dozei de medicamente la pacienii cu patologie renal (se presupune c capacitatea de secreie i reabsorbie descresc simultan cu scderea filtraiei glomerulare). Acest parametru poate fi determinat cu ajutorul formulei Cockroft-Gault n baza calculrii clearencelui de creatinin: Clearencele de creatinin = [(140 vrsta (ani) x masa (kg)/ (72 x Creatinina seric (mg/dl))], pentru femei se aplic coeficientul de corecie 0,85. Formula Cockroft-Gault se aplic numai la pacienii cu vrsta peste 18 ani i cu mas ponderal 30% de la mas ideal. Medicamentele metabolizate n rinichi: Sunt relativ puine n comparaie cu cele, metabolizate de ficat. ex. Insulina este scindat de insulinaza renal i la diabetici cu IRC avansat este necesar de ajustat insulinoterapia.
87
Caseta 127. Ajustarea dozei de medicamente la pacienii cu boal cronic de rinichi: reguli generale [5, 6, 7, 13, 14, 45, 69] Ajustarea dozei de medicament administrat (cu cale de eliminare renal) n funcie de filtraia glomerular: filtraia glomerular < 60 ml/min/ 1,73 m2 doza medicamentelor se micoreaz pn la 75% din cea recomandat; filtraia glomerular < 30 ml/min/ 1,73 m2 doza medicamentelor se micoreaz pn la 50% din cea recomandat; filtraia glomerular < 15 ml/min/ 1,73 m2 doza medicamentelor se micoreaz pn la 25% din cea recomandat (dac pacientul n ziua administrrii preparatului medicamentos nu ia tratamentul de substituie a funciei renale). Modaliti de modificare a regimului de dozare: Diminuarea dozei de medicament administrat: concentraia maxim este de obicei mai mic, iar concentraia minim mai mare comparativ cu controlul cu funcie renal normal (oscilaiile concentraiei sunt mai mici n comparaie cu pacienii cu funcie renal normal). Creterea intervalului ntre administrrile medicamentului (oscilaiile concentraiei sunt similare n comparaie cu pacienii cu funcie renal normal). Combinarea creterii intervalului ntre administrri i diminuarea dozei de medicament administrat (frecvent se utilizeaz pentru medicamentele cu intervalul terapeutic mic, ex. aminoglicozide sau Vancomicin, glicozidele cardiace sau Aminofilin). Important! Preparatele administrate peroral pacienilor cu BCR au o absorbie, n general diminuat n comparaie cu persoanele sntoase datorit modificrilor distrofice, provocate de uremia cronic. Important! Muli dintre pacienii tratai prin diferite metode de substituie renal sufer de hepatopatii cronice fapt, care influeneaz suplimentar metabolismul i toxicitatea medicamentelor administrate. Important! Volumul de distribuie poate fi modificat la pacienii hiperhidratai sau din cauza acumulrii substanelor, ce se leag cu proteinele plasmatice. Situaii particulare: Unele medicamente sunt contraindicate pacienilor cu filtraie glomerular < 30 ml/ min/ 1,73 m2: preparatele, ce conin potasiu, diuretice, economisitoare de potasiu (Spironolacton, Clortalidon). Unele grupuri de preparate medicamentoase nu sunt eficiente la pacienii cu filtraie glomerular < 30 ml/min/ 1,73 m2 : diuretice tiazidice (ex. Diclortiazid). Sunt medicamente, care trebuie s fie supuse unei monitorizri vigilente la pacienii cu filtraie glomerular < 30 ml/min/ 1,73 m2 : Ciclosporin A, inhibitorii enzimei de conversie, blocanii receptorilor angiotensinei II. Caseta 128. Caracteristicile principale, care influeneaz dializabilitatea medicamentelor [5, 6, 7, 13, 14, 45, 69] Raportul dintre concentraia medicamentului n soluia de dializ i concentraia lui n snge poart denumirea de coeficient de epurare (sieving coefficient). n funcie de metod de substituie renal i substana chimic coeficientul variaz de la 0 pn la 1,00 (n hemofiltraie acest coeficient poate fi i > 1,00 (ex., Cefotaxim, Acid clavulanic)). Importana clinic are coeficientul de epurare > 0,3, care oblig ajustarea posologiei medicamentului:
88
Se administreaz o doz suplimentar de medicament la finele edinei de dializ sau Este indicat majorarea dozelor sau a frecvenei de administrare a medicamentului Raportul dintre dimensiunile moleculei medicamentelor i a porilor membranei semipermeabile: filtrele convenionale de dializ (low-flux) au porii de dimensiuni relativ mici, prin care pot trece molecule cu masa molecular mic (< 500 Da) (ex. Procainamid, Lidocain, Aminofilin); medicamentele cu mas molecular medie (500-1000 Da) (ex. Glicozide cardiace, Aminoglicozide) sunt parial dializabile i pot necesita ajustarea dozei dar n msur mai mic n comparaie cu medicamentele cu mas molecular mic. Medicamentele cu mas molecular mare (> 1000 Da) nu sunt dializabile (ex., Vancomicin); filtrele de dializ high-flux au porii de dimensiuni mult mai mari, n comparaie cu filtrele low-flux, mai mult, suprafaa lor de filtraie este mult mai mare. Astfel filtrele high-flux sunt capabile s filtreze marea majoritate a medicamentelor contemporane; membranele hemofiltrelor au dimensiunile sporite ale porilor, care permit eliminarea substanelor cu mas molecular < 20,000 Da. Astfel sunt asigurate condiii asemntoare cu filtraia prin membran glomerular cu viteza 10-50 ml/min n funcie de modalitatea de hemofiltraie aplicat (n medie). Solubilitatea n ap/ lipide: Substanele hidrofile sunt mai bine eliminate Substanele lipofile au tendina de a rmne n snge Afinitatea fa de proteinele plasmatice: Concentraia medicamentelor cu afinitate sporit versus proteinele plasmatice i fracia liber minor este puin influenat de procedura de dializ. Medicamentele cu afinitate micorat fa de proteinele plasmatice i fracia liber major uor sunt eliminate n cadrul procedeului de dializ. Volumul de distribuie (volumul de distribuie n snge + volumul de distribuie n organe i n esuturi, influenate de fracia liber a medicamentului n snge i fracia legat cu esuturile): Medicamentele cu volumul mare de distribuie (> 2 l/kg) sunt greu eliminate prin dializ, dup diminuarea iniial a concentraiei preparatului medicamentos rapid se instaleaz efectul rebound din cauza mobilizrii medicamentului din depo-ul tisular (ex. Digoxin, antidepresive triciclice). Dializa este moderat eficient n epurarea medicamentelor cu volumul mediu de distribuie (1-2 l/kg). Preparatele medicamentoase cu volumul mic de distribuie (< 1 l/kg) sunt uor eliminate din organism, n cadrul unei edine de dializ (ex., aminoglicozide, Aminofilina).
Tabelul 23. Ajustarea dozelor de medicamente pacienilor cu funcia renal afectat [5, 6, 7, 25, 45, 84] Medicamentul Ajustarea dozei/ frecvenei Doza suplimentar n caz de administrrii n funcie de FG (ml/min) 90 > FG > FG 10-50 FG < 10 hemo-dializ dializ 50 peritoneal AINS i inhibitorii COX-2 4ore 6 ore 8 ore 4 ore 4-6 ore 1D -
Acetaminofen Acid acetilsalicilic
89
Celecoxib Ibuprofen
D 100% 100% Antimicrobiene Amikacin 12-24 de ore 24-48 de ore 48-72 de ore 1/2 DZ Gentamicin 12-24 de ore 24-48 de ore 48-72 de ore 1/2 DZ Streptomicin 24 de ore 24-72 de ore 72-96 de ore 3/4 DZ Tobramicin 8-12 ore 12-24 de ore 48 de ore 1/3 DZ Imipenem 100% 50% 25% 1D Cefaclor 100% 50-100% 50% 250 mg Cefazolin 8 ore 12 ore 24-48 de ore 0,5-1,0 g Cefotaxim 6 ore 8-12 ore 24 de ore 1g Ceftazidim 8-12 ore 24-48 de ore 48 de ore 1g Ceftriaxon 100% 100% 100% 1D Cefalexin 8 ore 12 ore 12-18 ore 1D Azitromicin 100% 100% 100% Claritromicin 100% 75% 50-70% 1D Clindamicin 100% 100% 100% Metronidazol 100% 100% 50% 1D Sulfametoxa12 ore 18 ore 24 de ore 1g zol Trimetoprim 12 ore 18 ore 24 de ore 1D Vancomicin 12 ore 24-48 de ore 48-96 de ore 48-96 de ore Amoxicilin 8 ore 8-12 ore 24 de ore 1D Ampicilina 6 ore 6-12 ore 12-24 de ore 1D Aztreonam 100% 50-75% 25% 0,5 g Penicilina G 100% 75% 20-50% 1D Ciprofloxacin 100% 50-75% 50% 250 mg x 2 Levofloxacin 100% 500 mg, apoi 500 mg, apoi 250 mg 250 mg/zi 250 mg/zi Doxiciclin 100% 100% 100% Antifungice Fluconazol 100% 100% 100% 200 mg Capsofungin 100% 100% 100% Antiparazitare Clorochina 100% 100% 50% Antituberculoase Etambutol 24 de ore 24-36 de ore 48 de ore 1D Izoniazid 100% 100% 50% 1D Pirazinamid 100% Rifampicin 100% 50-100% 50% Antivirale Aciclovir 5 mg/kg x 3 5 mg/kg x 2 5 mg/kg/zi 1D Foscarnet 28 mg/kg 15 mg/kg 6 mg/kg 1D Ganciclovir 12 ore 24-48 de ore 48-96 de ore 1D Lamivudin 300 mg/zi 100 mg/zi 100 mg/zi 1D Ribavirin 100% 100% 50% 1D Valaciclovir 3g 1g-2g 0,5 g 1D Medicamente cardiovasculare Dobutamin 100% 100% 100% ?
90
1/2 100%
D 15-20 mg/ l/zi 3-4 mg/l/zi 20-40 mg/ l/zi 3-4 mg/l/zi 50% 250 mg x 2-3 0,5 g x 2 1 g/zi 0,5 g/zi 750 mg x 2 12 ore 50 1 g/zi 48-96 de ore 250 mg x 2 250 mg x 2 25% 20-50% 250 mg x 2 250 mg ? 100% ? 48 de ore 50% 50% 5 mg/kg/zi 6 mg/kg 48-96 de ore ? 50% 0,5 g ?
Amiodaron Digoxin Lidocain Mexiletin Propafenon Sotalol Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril Candesartan Losartan Atenolol Metoprolol Amlodipin Diltiazem Nifedipin Verapamil Clonidin Metildop Omeprazol Famotidin Ranitidin Clorpropamid Glipizid Gliburid Metformin Rosiglitazon Atorvastatin Gemfibrozil Simvastatin
Antiaritmice 100% 100% 100% 100% 25-75% 10-25% 100% 100% 100% 100% 100% 50-75% 100% 100% 100% 100% 30% 15-30% 80 mg Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) 8-12 ore 12-18 ore 24 de ore - D 8-12 ore 75-100% 50% /5- D 100% 50-75% 25-50% /5 D 100% 50-75% 25-50% /5 D Blocani ai receptorilor de angiotensin 100% 2 mg ? ? 100% 100% 100% -adrenoblocani 24 de ore 48 de ore 48-96 de ore - D 100% 100% 100% 50 mg Blocani ai canalelor de calciu 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Ageni cu aciune central 100% 100% 100% 8 ore 8-12 ore 12-24 de ore 250 mg Medicamente antiulceroase 100% 100% 100% ? 50% 25% 10% 75% 50% 25% 50% Antidiabetice 50% ? 100% 100% 100% ? ? 50% 25% ? 100% 100% 100% 100% Hipolipemiante ? ? ? ? 100% 100% 100% 100% 100% 100% ?
? ? ? ? ? ? ? ? ?
Not: DZ doza zilnic; D o doz standard suplimentar dup edina de dializ.
91
C.2.5.8. Criteriile de externare i de transfer

Caseta 129. Criterii de externare i de transfer [27, 57, 100] Rezultatele examenului clinic, datele investigaiilor instrumentale i de laborator demonstreaz: Realizarea controlului asupra complicaiilor acute i cronice n acutizarea uremiei, bolii de baz i a maladiilor asociate. Caracterul adecvat al aplicrii metodelor de substituie a funciei renale. Compensarea dereglrilor metabolice, induse de uremie sau de maladiile asociate (ex. diabetul zaharat). Pacientul este capabil s menin legturile sociale de baz. n caz de aplicare a tratamentului complex de insuficien renal (inclusiv eritropoietin, vitamina D activat etc.) i lipsa complicaiilor invalidizante, externarea presupune capacitatea de rencadrare a pacientului n cmpul de munc. Este asigurat compliana suficient a pacientului la regimul, dieta i tratamentul medicamentos administrat. Pacientul este capabil de autongrijire sau poate fi ngrijit de membrii familiei/lucrtorii sociali la necesitate.
C.2.5.9. Supravegherea pacienilor

Caseta 130. Supravegherea pacienilor cu IRC terminal [27, 57, 100] Monitorizarea clinic a pacientului cu fixarea rezultatelor principale, cel puin o dat pe sptmn n caz de tratament ambulatoriu de substituie a funciei renale sau zilnic la pacienii spitalizai. Examenul clinico-biologic (de laborator) cel puin o dat pe lun (la pacienii cu complicaii din partea anumitor organe i sisteme poate fi efectuat i mai frecvent). Evaluarea instrumental (ex. ECG, EcoCG, USG abdominal, radiografia/microradiofoto-grafia toracic) o dat la 6-12 luni sau mai des, la necesitate. Soluionarea probelemelor acute/cronice n acutizare, la necesitate spitalizare programat sau de urgen. Abordarea complex a pacientului dializat pe parcursul spitalizrii: Evaluarea necesitii transferului n SATI, continurii tratamentului n SATI sau transferului din SATI n secie; Reglementarea comportamentului pacientului, particularitilor dietetice, necesitatea iniierii sau sistrii alimentaiei parenterale. Determinarea regimului de implementare a metodelor de substituie a funciei renale. Stabilirea volumului i caracterului msurilor terapeutice i diagnostice la etapele consecutive de management.
C.2.5.10. Evoluia insuficienei renale cronice sub dializ

Caseta 131. Evoluia insuficienei renale cronice terminale sub dializ [27, 57, 100] Efectuarea transplantului renal. Modificarea metodei de substituie a funciei renale (ex. trecere de la dializ peritoneal la tratament prin hemodializ). Reiniierea tratamentului de substituie artificial a funciei renale dup sistarea funciei de transplant renal.
92
Evoluie necomplicat. Dezvoltarea complicaiilor insuficienei renale cronice terminale. Dezvoltarea complicaiilor asociate cu metodele de substituie artificical a funciei renale.
C.2.6. Strategiile terapeutice n condiii particulare C.2.6.1. Particularitile terapiei de substituie a funciei renale la copiii cu insuficien renal cronic terminal
Caseta 132. IRC terminal la copii: aspecte eseniale [53, 74, 92] Particularitile etiopatogenetice: Pentru copii este caracteristic alt structur etiologic a insuficienei renale cronice terminale n comparaie cu adulii. Dup prevalen predomin 3 grupuri de cauze: glomerulonefrite: 30-40%, cu tendin spre cretere; malformaii congenitale (hipoplazia, displazia renal, structurile uretrei etc.): 19-36%; maladiile ereditare/ genetic determinate: 11-16%. Particularitile epidemiologice: Este o patologie mai rar ntlnit dect la aduli; Predomin la fetie: raportul cu bieei 2 : 1; Incidena n rile dezvoltate din punct de vedere economic este de 2-7 copii la un milion de populaie, prevalena 20-55 copii la un milion de populaie. Circa 1/3 dintre copiii afectai cu IRC terminal sunt de vrsta pn la 5 ani. Particularitile de management: Exist 2 opiuni de baz pentru substituia funciei renale la copii: hemodializ i dializ peritoneal. Eficacitatea ambelor metode de substituie a funciei renale este egal la copii i aplicarea lor este guvernat de particularitile fiecrui caz aparte. La copii mici (< 5-7 ani) este preferabil dializ peritoneal, datorit dificultii realizrii accesului vascular adecvat n aceast grup de pacieni. La adolesceni este, n general, recomandabil hemodializa. Condiiile particulare, care determin selecia metodei de substituie a funciei renale sunt similare cu cele ale adulilor (caseta 4). Transplantul renal reprezint o opiune net preferabil de tratament al insuficienei renale cronice terminale la copii. Excepie fac: copiii mici (greuti tehnice); adolescenii cu statur joas (cretere mai bun la dializ asociat cu administrarea somatotropinei n comparaie cu transplantul renal, urmat de tratament ndelungat corticosteroid i imunosupresiv); pacienii cu glomerulopatii primare i secundare rapid progresive, n special, n cadrul maladiilor de sistem i a patologiei metabolice, cu glomeruloscleroz focal segmentar (riscul nalt al recurenei). Caseta 133. nceputul tratamentului de substituie a funciei renale [43, 53, 74, 92] Filtraia glomerular < 5 ml/ min/ 1,73 m2 reprezint indicaie absolut pentru nceputul aplicrii metodelor de substituie renal la copii. Acest nivel de filtraie glomerular corespunde concentraiei creatininei plasmatice 400 mol/l la nou-nscui, 500-600 mol/l la copiii cu masa corpului pn la 20 kg, 700-800 mol/l la copiii mai mari i la adolesceni.
93
Suplimentar, sunt luai n consideraie aceiai factori ca la aduli (tabelul 4), cu accentuarea mai mare a prezenei dereglrilor de contiin, slbiciunii generale pronunate i fatigabilitii sporite, dereglrilor gastrointestinale, hipertensiunii arteriale i a edemelor generalizate, refractare la tratament medicamentos. Se recomand iniierea tratamentului de substituie a funciei renale ncepnd cu filtraia glomerular < 10 ml/min/ 1,73m2 pentru a contracara efectele negative ale insuficienei renale asupra procesului de cretere, precum i ale riscului sporit de astfel de complicaii ca sindromul convulsiv i pericardit uremic. Actualmente, n caz de capacitatea suficient a centrelor de dializ se recomand iniierea substituiei funciei renale ncepnd cu filtraia glomerular < 15 ml/min/ 1,73m2. Caseta 134. Particularitile organizrii tratamentului prin hemodializ i dializ peritoneal la copii [43, 53, 74, 92] Hemodializa trebuie s fie efectuat n centre pediatrice specializate. Cauze: Riscul sporit de aplicare a regimului de tratament cu eficiena sczut la copii. Dificultile psihologice la copii. Aspectele particulare unui centru de dializ la copii: Datorit prevalenei relativ sczute a IRC terminale la copii, se consider c e suficient de a forma un centru de dializ la un milion de copii. ntr-un centru pediatric de dializ rareori sunt tratai mai mult de 20 de copii. Personal cu calificare nalt n domeniu (nefrologie i dializ pediatric). Numrul de personal este relativ sporit, n comparaie cu centrele de dializ pentru maturi. Personalul suplimentar obligatoriu include: dieticianul, lucrtor social, pedagog, psiholog. - Dieticianul asigur sporirea complianei copilului i a familiei fa de regimul dietetic administrat, optimizeaz i individualizeaz regimul dietetic. - Psihologul i lucrtorul social ajut familiei i copilului de a contracara stresul tratamentului de dializ, asigur integrarea eficient n diferite activiti sociale, alegerea cmpului adecvat de munc. - nvtorul asigur legturile cu coal, la necesitate individualizeaz programul educaional pentru copil. Centrele de dializ trebuie amplasate obligatoriu n clinicile cu acces la seciile de chirurgie i urologie pediatric. Este recomandat organizarea seciei de transplant renal pe lng centrul pediatric de dializ. Modalitile aplicate cuprind: dializ peritoneal intermitent, dializ peritoneal nocturn intermitent, dializ peritoneal automat. Ultima variant este preferabil secundar asigurrii condiiilor optimale de integrare a copilului n societate. Ambele metode de substituie a funciei renale trebuie s fie accesibile att ambulatoriu ct i n condiii de staionar. Dac nu exist centrul specializat de dializ n vecintate, copilul poate ncepe/continua tratamentul de substituie a funciei renale la centrul obinuit de dializ, dar cu condiie de supraveghere suplimentar la centrul pediatric de dializ. Design-ul centrului trebuie s fie simplu i plcut, va fi asigurat accesul rudelor/persoanelor care supravegheaz copilul n timpul aflrii sale n centrul pediatric de dializ.
94
Caseta 135. Particularitile accesului vascular la copii [43, 93, 94] Reprezint problema principal n asigurarea procedeului de hemodializ la copii. Fistula arteriovenoas, format cu 3-6 luni nainte de iniierea edinelor de dializ, reprezint soluia preferabil pentru accesul vascular. Anastomoza radiocefalic la nivelul articulaiei radiocarpiene/ treimei inferioare a antebraului pe mn nondominant reprezint localizarea preferat. Intervenia chirurgical se efectueaz n urm unei explorri imagistice aprofundate. Alte modaliti de soluionare a problemei de acces vascular: superficializarea venei profunde, autotransplant de vena saphena, implantarea vasului artificial (ex., Goretex). Temporar poate fi instalat cateter special n vena jugular sau n vena subclavie: de la 8F i lungime 18 cm la copiii primului an de via pn la 12F i lungime de 28 cm la adolesceni. ncepnd cu 10F exist cateter dublu-lumen, care sunt preferabile. Permeabilitatea cateterului este asigurat de injectarea soluiei fiziologice heparinizate 2000 UI/ml. ns se recomand trecerea ct mai rapid la alte modaliti ale accesului vascular, sau la o alt metod de substituie a funciei renale. Caseta 136. Particularitile procedeului de hemodializ la copii [43, 53, 74, 92, 94] Filtrul de dializ i sisteme: Trebuie s fie adaptate la pacient, pentru umplerea lor va fi utilizat nu mai mult de 10% din VSC a pacientului (se calculeaz dup urmtoarea formul: VSC = mas (kg) x 80 ml). Dializatorii trebuie s asigure eliminarea treptat a ureei cu prevenirea sindromului de dezechilibru, viteza de extragere a ureei iniial va fi < 3 ml/min/kg. n caz de suportabilitate bun a procedeului de dializ se recomand creterea acestui parametru pn la 5-6 ml/min/kg. Raportul suprafeei membranei dializatorului fa de suprafaa corpului pacientului va fi 0,75. Se recomand utilizarea filtrelor de dializ speciale la copii cu suprafaa corporal < 1 m2 (anexa 9). Aparatajul de dializ trebuie s fie de nalt performan i cu posibilitatea ajustrii tehnice a mai multor parametri: ex. precizia msurrii ultrafiltraiei, variabilitatea concentraiei sodiului, efectuarea dializei cu un ac, posibilitatea efecturii hemofiltraiei. Dializa bicarbonat este obligatorie. Procedeul de dializ Evitarea traumatizrii suplimentare a minii cu fistula arterio-venoas. Se recomand de a efectua anestezie local cu 1-2 ore nainte de puncia fistulei arterio-venoase (ex., crem EMLA). Este important pregtirea psihologic a copilului. Puncia este efectuat de personalul antrenat, eventual cu un singur ac. Pentru combaterea sindromului de dezechilibru se recomand sol. Manitol 20% sau sol. Glucoz 40% 1 g/kg i.v., din doz n bolus pe parcursul primei ore i restul continuu n perfuzie pe parcursul edinei de dializ (n special important n prima edin); Comprimat de Acid valproic (0,15; 0,3; 0,5) sau siropul Acediproli 5% (50 mg 1 ml) pot fi benefice n caz de ureea predialitic > 30 mmol/l, pentru prevenirea convulsiilor, ca complicaia sindromului de dezechilibru. Doza recomandat iniial 15 mg/kg/zi, crescnd cu 5-15 mg/kg/zi sptmnal pn la valorile maxime de 60 mg/kg/zi.
95
Caseta 137. Criteriile de hemodializ adecvat la copii [43, 53, 74, 92, 94] Regimul de dializ: iniial 3 edine cte 2-3 ore cu modificri ulterioare n funcie de suportabilitatea i respectarea criteriilor de dializ adecvat. Criterii de dializ adecvat: Principalele criterii de evaluare a caracterului adecvat de dializ sunt cele clinice: viteza normal de cretere, statusul nutriional normal, performana fizic i educaional decente. Kt/V pentru ureea este propus ca marker surogat, valorile recomandate sunt > 2,0-2,2 (la aduli Kt/V pentru ureea > 1,3). Este mai puin aplicabil la copii datorit efectului rebound sporit n comparaie cu adulii. Alt criteriu propus este indicele de uree eliminat (SRI solute remove index), care este egal cu ureea eliminat n cadrul edinei de dializ mprit la coninutul ureei n organism nainte de edina de dializ. Indicele sptmnal este calculat prin sumarea rezultatelor celor 3 edine standard de dializ pe sptmn. Valorile recomandate ale acestui indice sunt > 1,7. Monitorizarea eficienei dializei se efectueaz lunar. Evidena funciei renale restante se efectueaz o dat n 6-12 luni. Evaluarea corect a masei uscate reprezint o problem important la copiii, tratai prin hemodializ, datorit influenei procesului de cretere continu. n condiii clinice acest parametru poate fi obiectiv evaluat cu ajutorul analizei bioimpedansului sau calculrii indicelui diametrului la vena cav inferioar. Caseta 138. Particularitile dietei la copiii cu IRC terminal sub dializ [53, 74, 78, 92] Starea nutriional a copilului este esenial pentru eficiena tratamentului administrat. Anorexia este ubicuitar i influeneaz negativ aportul proteic i statusul nutriional. Necesitile energetice, evaluate n baza tabelelor nomometrice conform vrstei, sexului i masei copilului, sunt acoperite de grsimi i carbohidrate 1: 1. Raportul lipide polinesaturate i lipide saturate trebuie s fie 1,5 : 1. La nou-nscui i la copiii mici este uneori necesar aplicarea alimentaiei enterale prin tubul nazogastric sau efectuarea gastrostomiei cu acelai scop. Se limiteaz maximal aportul de sodiu (prevenirea HTA, edemelor i creterii importante a masei ntre dialize). Aportul de proteine se limiteaz pn la 0,7-0,8 g/kg/zi (prevenirea concentraiei sporite de uree (valorile-int < 30 mmol/l), cu sindromul secundar al dezechilibrului i simultan al aportului de fosfai). Proteina acoper nc 20-30% din necesitile energetice teoretic calculate, astfel valoarea energetic a dietei este la nivel de 120-130% celor recomandate conform vrstei, sexului i masei copilului. Pentru a crete compliana copilului, se permite nclcarea regimului alimentar pe parcursul primei ore de hemodializ; La copii, n special la cei mici, aflai la tratament prin dializ peritoneal, volumul de carbohidrai este micorat cu cantitatea de glucoz reabsorbit prin peritoneu (1,5-3 g/kg/zi), iar aportul de proteine trebuie s fie mrit pn la 180% de la norm din cauza pierderii de proteine prin peritoneu.
96
Caseta 139. Prevenirea osteodistrofiei renale i hiperparatiroidismului secundar la copiii cu IRC terminal sub dializ [43, 78, 92, 95] Se recomand iniierea profilaxiei ncepnd cu filtraia glomerular < 60 ml/min/1,73 m2. Terapia devine obligatorie i este efectuat sistematic dup iniierea tratamentului de substituie a funciei renale. n diet sunt limitate produsele, care conin mult fosfor (lactate, diferite soiuri de carne); Vitamina D activat: Colecalcidiol 0,25-0,5 g (profilaxie) sau 1-4 g (tratament); Colecalcitriol 0,12-0,25 g (profilaxie) sau 0,5-2 g (tratament). n caz de semne evidente de hiperparatireoz se recomand o edin activ de tratament timp de 10-14 zile per os sau intravenos n doze maxime recomandate, cu trecere consecutiv pe doze medii (de meninere), care se administreaz continuu. Se administrat peroral fixatorii de fosfai (phosphate binders): Carbonat/Acetat de calciu, 1-10 g/zi (0,5-1 g/10 kg mas corporal). Preparatele, bazate pe sruri de aluminiu, sunt actualmente abandonate. Monitorizare: nivelul de calciu (inclusiv cel ionizat) i fosfai sunt evaluate n fiecare 2 sptmni, PTH i fosfataza alcalin fiecare 3 luni, controlul radiografic se efectueaz 1-2 ori/an n caz de simptomatic respectiv. Dezvoltarea hiperparatireozei teriare secundar necomplianei pacientului, reprezint indicaie pentru hiperparatireoidectomia subtotal. Caseta 140. Corecia retardului n cretere la copiii cu IRC terminal sub dializ [85] Momentele de baz: tratamentul adecvat al osteodistrofiei renale, meninerea statusului nutriional adecvat, controlul acidozei metabolice, regimul eficient de dializ. Administrarea regulat continu a hormonului de cretere recombinant (Somatotropinei) n doz 4UI/m2/zi sau 0,05 mg/kg/zi, rezultatele sunt cele mai bune pe parcursul primului an de tratament, cu timpul eficiena tratamentului scade. Caseta 141. Corecia anemiei la copiii cu IRC terminal sub dializ [43, 57, 74, 92] Valorile-int a hematocritului sunt 32%-36%. Se recomand iniierea tratamentului anemiei renoprive nainte de dezvoltarea IRC terminale. n cadrul tratamentului de substituie a funciei renale majoritatea copiilor necesit administrarea continu a ESA, dozele fiind mai mari dect la aduli. La copii cu vrsta pn la 5 ani dozele ESA sunt 300-400 U/kg/sptmn. La copii cu vrsta 5-15 ani dozele ESA sunt 150-300 U/kg/sptmn. La copii cu vrsta > 15 ani dozele ESA sunt 100-150 U/kg/sptmn. Prezena hiperparatireozei secundare poate solicita suplimentar majorarea dozei de ESA. Cea mai eficient este administrarea subcutanat, administrarea anestezicelor topice poate majora compliana pacienilor. Majoritatea pacienilor necesit administrarea preparatelor fierului per os n doz 2-5 mg/ kg/zi. Monitorizarea deficitului de fier se efectueaz n baz concentraiei de feritin, saturaiei de transferin, concentraiei de fier, prezenei hipocromiei eritrocitare.
97
Caseta 142. Aspectele specifice ale tratamentului antihipertensiv la copiii cu IRC terminal sub dializ [38, 43, 57] Valorile-int sunt 2DS din norm vrstnic; Momentele de baz n corecia hipertensiunii arteriale: Dializa adecvat cu realizarea masei uscate la sfritul edinei de dializ. Limitarea aportului de sodiu. Preparatele de prim alegere: inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, -adrenoblocanii i blocanii canalelor de calciu. n caz de dezvoltare a hipotensiunii intradialitice n cadrul tratamentului antihipertensiv se recomand evitarea administrrii preparatului antihipertensiv nainte de dializ sau micorarea dozei. n caz de hiperreninemie dovedit poate fi indicat nefrectomia bilateral.
C.2.6.2. Particularitile terapiei de substituie a funciei renale la diabeticii cu insuficien renal cronic terminal
Caseta 143. Particularitile etiopatogenetice ale IRC terminale la diabetici [27, 47, 90, 91] Majoritatea diabeticilor, tratai prin dializ, sufer de DZ tip II (insulinoindependent) 90% din toi diabetici dializai, creterea vertiginoas a numrului de diabetici dializai pe parcursul ultimilor decenii este constituit anume din bolnavii cu DZ tip II. n special, sunt afectai afroamericanii, latinos i indieni indigeni (riscul de 2-4 ori mai mare ca la populaia caucazian). Prevalena n rile Europei de Sud este relativ sczut, n comparaie cu Europa Occidental i Central. Pacienii dializai cu nefropatie diabetic, provocat de DZ tip I (insulinodependent), reprezint o minoritate, fr nici o cretere recent. Se observ o prevalen relativ crescut a diabeticilor dializai cu DZ tip I n rile Europei de Nord. Este important de difereniat DZ tip I i DZ, tip II, n vederea viitorului transplantului de rinichi i de pancreas. Aceast poate fi realizat prin testarea nivelului de C-peptid (este net sczut n DZ tip I, n schimb fiind normal sau sporit n DZ, tip II). Caseta 144. Particularitile epidemiologice ale IRC terminale la diabetici [60, 57, 90, 91] Actualmente prevalena pacienilor cu diabet zaharat n centrele de dializ din rile economic dezvoltate constituie 30-40% (70-360 pacieni dializai cu DZ la un milion de populaie). Diabeticii reprezint 15-40% dintre pacienii nou internai n centrele de dializ. Proteinuria se dezvolt la 40% pacieni cu DZ timp de 10 ani dup debutul maladiei de baz. La 50% peste 10 ani dup debutul proteinuriei este diagnosticat IRC terminal.
98
Tabelul 24. Abordarea clinic a proteinuriei IRC la pacienii cu DZ [9, 27, 47] Alte glomerulopatii suprapuse DZ Pacienii cu DZ, proteinurie i cu Atitudinea clinic NB 25-50% pacieni cu DZ au IRC sufer de nefropatie diabetic proteinurie i IRC legate cu alte patologii dect nefropatia diabetic Debutul este insidios, cu progresie Debutul i evoluia Debutul frecvent este brusc i treptat, n special n caz de corecie glomerulopatia are o evoluie rapid adecvat a DZ. Durata cunoscut a progresiv n pofida administrrii nefropatiei este, de obicei > 5 ani tratamentului adecvat al diabetului. Tratamentul patologiei n cauz poate fi eficient. Proteinurie, care se mrete Raportul apariiei Frecvent pacienii prezint simultan progresiv n dinamic, cu civa ani IRC i proteinuriei IRC i proteinurie modest (< 1,0/ preced dezvoltarea IRC zi) Practic ntotdeauna prezent (n Retinopatie diabetic Frecvent absent special n DZ, tip II) Caracteristic Neuropatie diabetic Nu este caracteristic Caracteristic Afectarea mai multor Nu este caracteristic organe-int Not: Diagnosticul diferenial ntre nefropatia diabetic i alte glomerulopatii este important pentru administrarea corect a tratamentului patogenetic, precum i pentru evaluarea prognosticului pentru pacienii dializai. IgA-nefropatia i glomerulonefrita membranoas sunt cauze relativ frecvente ale proteinuriei i IRC la pacienii cu DZ tip II. Caseta 145. Particularitile evolutive ale IRC terminale la diabetici n comparaie cu alte grupuri de pacieni dializai [27, 47, 57] Este caracteristic calitatea redus de via. Mai frecvent se dezvolt complicaii uremice. Suplimentar la majoritatea pacienilor exist complicaiile specifice diabetului zaharat. Este net crescut riscul complicaiilor infecioase, care trebuie s fie diagnosticate i tratate la timp i adecvat. Cu toate c pe parcursul ultimelor decenii au fost realizate succese incontestabile n majorarea supravieuirii la dializ a pacienilor diabetici, durata lor de via indiferent de metoda de substituie a funciei renale aplicat rmne inferioar pacienilor cu IRC terminal, cauzat de alte patologii. Longevitatea relativ sczut (cu 20-25%) a diabeticilor dializai este n mare parte legat cu rata sporit a complicaiilor cardiovasculare (accident vascular cerebral, infarctul acut al miocardului i arteriopatiile periferice aterosclerotice). n general, pacienii cu DZ tip I au un prognostic mai bun n comparaie cu bolnavii cu DZ tip II: supravieuirea de 2 ani este 85% vs. 65%. De asemenea, unele studii statistice au demonstrat c pacienii cu vrst < 50 ani au o longevitate mai mare fiind tratai prin dializ peritoneal, iar la cei cu vrst > 50 ani anume tratamentul prin hemodializ a fost asociat cu un prognostic mai favorabil (USA). Nefropatie diabetic Tabloul clinic
99
Caseta 146. Modalitile de substituie a funciei renale la pacienii diabetici dializai [9, 27, 33] Actualmente hemodializa reprezint metoda cea mai frecvent utilizat de substituie a funciei renale la diabeticii cu IRC terminal. Rolul dializei peritoneale scade datorit controlului glicemic insuficient, precum i deficitului de supraveghere la locul de trai. Sunt preferabile modalitile de substituie a funciei renale, aplicate ambulatoriu sau n staionar (numrul excesiv de comorbiditi i complicaii IRC i DZ solicit o monitorizare dinamic atent). Transplantul renal i n special renal + pancreatic este o opiune de tratament n cretere evident n ultimile decenii. Pstrarea ct mai ndelungat a diurezei restante prin utilizarea strategiilor nefroprotectorii standard influeneaz pozitiv calitatea de via a pacientului. Caseta 147. Particularitile accesului vascular la diabeticii cu IRC terminal [49, 60] Crearea fistulei arterio-venoase clasice radio-cefalice n regiunea radiocarpean este o soluie preferat, dar des imposibil din cauza modificrilor aterosclerotice avansate i afectarea venelor superficiale n urma infuziilor intravenoase precedente multiple. Selectarea locului optimal pentru crearea fistulei arterio-venoase native trebuie s fie precedat de o evaluare dopplerografic detaliat. Pentru determinarea calcifierilor posibile ale arterelor se practic obligatoriu examenul radiologic. n practica curent treimea superioar a antebraului minii nondominante reprezint cea mai frecvent localizare pentru o fistul arteriovenoas reuit. Alte opiuni recomandate de acces vascular: proteza vascular, cateter subclavian/jugular. Caseta 148. Particularitile efecturii edinelor de dializ la pacienii diabetici dializai [9, 27, 57] Regimul activ de dializ (cel puin de 3 ori pe sptmn cte 4 ore) cu meninerea Kt/V pentru uree > 1,3 i a ratei de reducere a ureei > 70% amelioreaz supravieuirea i calitatea de via a pacienilor. Instabilitatea hemodinamic intradialitic este cauzat de eflux diminuat din spaiul interstiial n spaiul intravascular. Hipotensiunea intradialitic se dezvolt chiar la pacienii evident suprancrcai cu lichid i cu HTA interdialitic sever. Factorii, care contribuie la dezvoltarea hipotensiunii intradialitice sunt: ICC secundar CPI i miocardiodistrofia diabetic. Anemia. Hipoalbuminemia. Neuropatia autonom diabetic. Disritmiile i episoade de hipoxemie la dializ acetat i n caz de aplicare a membranelor celulozice majoreaz riscul episoadelor hipotensive la diabeticii dializai. edinele de dializ trebuie s fie efectuate cu eliminarea treptat a lichidului suplimentar, controlul volumetric i tensional atent, cu utilizarea buferului de bicarbonat i a altor metode de prevenire a hipotensiunii intradialitice (caseta 89). Utilizarea membranelor biocompatibile high-flux (ex. polisulfon high-flux vs. celofan) ofer posibilitatea de eliminare a proteinelor glicozilate, ameliornd astfel evoluia microi macroangiopatiei diabetice.
100
Caseta 149. Dializ peritoneal la diabeticii cu IRC terminal [9, 27, 33, 57] Iniial a fost considerat modalitate de substituie a funciei renale de prim intenie n aceast grup de pacieni. Utilizarea dializei peritoneale la pacienii diabetici cu IRC terminal scade treptat ncepnd din anii 90 datorit supravieuirii reduse i imposibilitii de compensare adecvat a dereglrilor metabolice (uremice i diabetice) la pacienii cu DZ. ns, unii autori consider c tehnici i soluii noi de dializ peritoneal pot modifica situaia actual n domeniu (casetele 108-110; tabelul 20). Avantajele comparative ale dializei peritoneale vis-a-vis de hemodializ: Lipsa necesitii formrii accesului vascular i utilizrii anticoagulantelor. Stabilitatea hemodinamic n timpul edinei de dializ i prevenirea dezvoltrii HTA interdialitice. Compensarea mai reuit a diselectrolitemiilor. Prezervarea mai bun a funciei renale restante. Costul redus i posibilitatea de aplicare n afar de centrul de dializ. Dezavantajele comparative ale dializei peritoneale vis-a-vis de hemodializ: Pierderea continu masiv de proteine, care este greu de compensat la populaia cu tendine inerente spre malnutriie. Riscul net sporit de complicaii infecioase. Absorbia necontrolabil a glucozei din cavitatea peritoneal (150-300 g pe zi i necesit ajustarea regimului alimentar i a insulinoterapiei). Absorbia sporit a proteinelor glicozilate din cavitatea peritoneal, care coreleaz negativ cu prognosticul pacienilor. Efectul toxic (hipertonicitate, aciditate, bufer nefiziologic - lactat) al soluiilor de dializ, bazate pe glucoz asupra mezoteliocitelor i fagocitozei peritoneale. Scderea treptat a permeabilitii membranei peritoneale, care cu timpul reduce eficiena procedurii de dializ. Regimul recomandat de dializ: Kt/V pentru uree > 2,0-2,2 i clearencele total al creatininei > 60-70 l/ 1,73 m2/sptmn (inclusiv funcia renal restant). n caz de malnutriie suprafaa corporal i lichidul total pot fi estimate incorect dup formule standard. Dializa peritoneal automatizat este asociat cu riscul mai mic de peritonit n comparaie cu variantele convenionale de dializ, care este n general mai frecvent la diabeticii dializai. Caseta 150. Soluii de dializ peritoneal, recomandate la diabeticii cu IRC terminal [27,47] Problema principal: majoreaz semnificativ costul procedeului de dializ peritoneal. Soluiile de dializ peritoneal, bazate pe Icodextrin (polimer nedegradabil coloidal) sunt lipsite n mare parte de deficienele soluiilor hipertonice de glucoz, ns, pentru eficiena maxim necesit durata mai lung a ciclului de dializ. Soluiile de dializ peritoneal, bazate pe glicerol, pot provoca creterea de glicerol plasmatic i trigliceridemie. Soluii echilibrate, n baza glicerolului/ poliglicozei i aminoacizilor, au un efect benefic asupra metabolismului glucidic i proteic. Buferul de bicarbonat sau mixt (bicarbonat/lactat) scade toxicitatea soluiilor versus membrana peritoneal.
101
Caseta 151. Alimentaia diabeticului dializat [27, 33, 57] La momentul iniierii procedeului de dializ majoritatea pacienilor sufer de malnutriie. Factori contribuitori sunt: efectul direct al uremiei i al dereglrilor metabolice n cadrul DZ, complicaiile DZ i IRC terminale cu dezabiliti secundare, depresie cronic. Nivelul albuminei, prealbuminei i creatininei la nceputul i pe parcursul tratamentului de substituie a funciei renale sunt indici prognostici importani ai mortalitii diabeticilor dializai. Aportul caloric > 35 kkal/kg/zi. n caz de parez gastrointestinal poate fi necesar alimentaia suplimentar, inclusiv enteral i parenteral. Aportul proteic > 1,2 g/kg/zi. Aportul de glucide: 50-60% din necesitile calorice normative. Aportul de lipide: sunt preferabili acizii grai polinesaturai. La soluia de dializ se adaug glucoz reieind din raport 1,5-2 g/l pentru a compensa pierderi peridialitice (30-40 g de glucoz/edin de dializ). Caseta 152. Particularitile tratamentului antidiabetic la pacienii cu DZ dializai [9, 33, 47, 57] Controlul antidiabetic riguros previne dezvoltarea complicaiilor diabetice i majoreaz supravieuirea pacienilor diabetici dializai; Hipoglicemia reprezint o complicaie mai frecvent a tratamentului antidiabetic n comparaie cu diabeticii nedializai. Astfel valorile-int acceptate ale glicemiei a jeun sunt 6-12 mmol/l, iar valorile hemoglobinei glicozilate 7-8%. Respectarea acestor parametri asigur raportul optimal att n prevenirea complicaiilor legate cu hiperglicemie, ct i n profilaxia episoadelor hipoglicemice. Insulinoterapia cu doza ajustat conform activitii sczute a insulinazei renale reprezint opiunea medicamentoas preferabil. Administrarea intraperitoneal (n afara edinelor de dializ, a jeun cu 30 de minute nainte de mas) a Insulinei modeleaz secreia lui fiziologic, asigurnd controlul glicemic mai eficient i diminund frecvena episoadelor de hipoglicemie. n schimb, incidena complicaiilor infecioase de cateter/peritoneale poate fi relativ sporit.
C.2.7. Complicaiile
Tabelul 25. Complicaiile tratamentului prin hemodializ [25, 27, 57, 100] Tipul complicaiilor Manifestrile posibile ale complicaiilor Accesul vascular defectiv Pneumotorace, hemotorace, hemopericard, embolism aerogen, tromboz a venelor cateterizate, pseudoanevrism arterial, sepsis Ultrafiltrare excesiv Hipotensiune, crampe musculare, agravare a necrozei tubulare acute, agravare a ischemiei miocardice Epurare sporit a Sindromul dezechilibrului, dereglrile electrolitice toxinelor uremice Contaminarea dializatului Febr, frisoane cauzate de endotoxine bacteriene, hemoliz (dializatul prea dizolvat) Legate cu membran de Sindromul first use, leziunile renale suplimentare de ctre leucocidializ tele activate, reacii alergice i anafilactice, embolismul aerian Alterarea sistemului de Hemoragii cu diferite localizri, secundare administrrii anticoagucoagulare lantelor direci n timpul dializei
102
Tabelul 26. Complicaiile tratamentului prin dializ peritoneal [25, 27, 57, 100] Tipul complicaiilor Infecioase Manifestrile posibile ale complicaiilor
Infectarea plgii n timpul implantrii cateterului, infectarea esutului adiacent, peritonit, sepsis Mecanice Traumatizarea organelor abdominale, hemoperitoneul, sindromul algic abdominal, sindromul algic dorsal, cderea manonului din tunelul de cateter, dehiscena suturilor, scurgere de lichid de dializ, ocluziune intestinal mecanic (prin bride postperitonit), formarea i progresia herniilor, scleroza i calcifierea peritoneului, dereglrile introducerii soluiei de dializ peritoneal (blocada intraoperatorie a cateterului flexura cateterului, compresiunea cateterului de o ligatur; blocada cateterului de fibrin, epiteliul detaat, cheag de snge), dereglrile eliminrii soluiei de dializ peritoneal (blocada mecanic postoperatorie, deplasarea cateterului din poziie corect, blocarea cateterului cu fibrin, snge, omentul, poziionarea incorect a cateterului secundar dereglrilor peristalticii intestinale) Hidroelectrolitice Edemul peretelui abdominal anterior i genital, hidrotoraxul i insuficiena respiratorie secundar, scleroza peritoneului, ultrafiltraia deficitar, ocluziunea intestinal dinamic (hiperhidratare) Metabolice Hiperglicemie i dereglrile metabolismului glucidic, dislipidemiile, hipoproteinemie, hipoalbuminemie, deficitul aminoacizilor eseniali Cardiovasculare Hipertensiunea arterial secundar hiperhidrataiei n cadrul edinei de dializ peritoneal Alergice Diferite reacii alergice secundare insuportabilitii dializatului (cea mai frecvent manifestare pruritul) Tabelul 27. Complicaiile insuficienei renale cronice terminale [25, 27, 57, 100] Tipul de complicaii Cardiovasculare Infecioase Neoplazice Renale Osteoarticulare Gastrointestinale Neurologice Hematologice Endocrine Metabolice Tegumentare Complicaii Ateroscleroza generalizat, boala coronarian, hipertensiunea arterial, insuficiena cardiac congestiv, edem pulmonar, pericardit uremic, calcificrile vasculare i cardiace Infeciile banale recurente, infeciile cu germeni condiionat patogeni, reactivarea i persistena infeciilor virale cronice Carcinomul renal, cancerul gastric i de colon Chisturi renale secundare Osteodistrofie renal (forma sclerotic i osteoporotic), fracturile patologice (vertebrale compresive, colului femural etc.) Gastroduodenit uremic, ulcer gastric, ulcer duodenal, anemie B12-deficitar, anemie fier-deficitar, anemie folat-deficitar Encefalopatie uremic, sindromul Pickwik Anemie renopriv, leucopenie, imunodeficien secundar Hiperparatireoz, diminuarea sintezei de eritropoietin, prostaciclin, dereglrile scindrii de insulin, hipotireoz, diminuarea aciunii somatotropinei Hipocalcemie, hiperfosfatemie, hiperpotasemie, hipernatremie, hipermagneziemie Dermatit uremic
103
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELe NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: medic de familie; asistenta medical de familie; laborant cu studii medii. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; cntar; panglica-centimetru electrocardiograf (de preferin portabil); laborator clinic, care s determine: analiza general de snge, analiza general de urin, creatinina, potasiul n snge. Medicamente, instrumentar: Set antioc: glucocorticosteroizii (ex., Prednisolon 30 mg n fiole, nr.10); vasoconstrictoare (ex., Norepifefrin 0,1%/1 ml, n fiole, nr. 2), antihistaminice (ex., Difenhidramin 1%/1ml, n fiole, nr. 5), analgezice (ex., Diclofenac 75 mg, n fiole, nr. 5), suport volemic (soluie fiziologic de Clorur de sodiu sau de Glucoz, flacoane cte 500 ml, nr. 2), diuretic de ans (ex., Furosemid 20 mg/2ml, nr. 10), seringi, ace, seturi pentru perfuzie (de unic folosin). Personal: medic de urgen/felcer; asistenta medical de urgen. Aparataj, utilaj:
D.1. Instituiile de asisten medical primar
D.2. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc
tonometru; fonendoscop; cntar; panglica-centimetru; Electrocardiograf (de preferin portabil). Medicamente, instrumentar: Set antioc: glucocorticosteroizii (ex., Prednisolon 30 mg n fiole, nr.10); vasoconstrictor (ex., Norepifefrin 0,1%/1 ml, n fiole, nr. 2), antihistaminice (ex., Difenhidramin 1%/1ml, n fiole, nr. 5), analgezice (ex., Diclofenac 75 mg, n fiole, nr. 5), suport volemic (soluie fiziologic de Clorur de sodiu sau de Glucoz, flacoane cte 500 ml, nr. 2), diuretic de ans (ex., Furosemid, 20 mg/2ml, nr. 10), seringi, ace, seturi pentru perfuzie (de unic folosin).
104
Personal medical, aparataj, utilaj i medicamente, instrumentariu:
D.3. Instituiile Not: Spitalizarea pacientului cu IRC terminal ntr-o secie n afara de asisten Centrului de Dializ se efectueaz n conformitate cu PCN coresmedical punztoare, care i determin caracterul aparatajului i al utilajului spitaliceasc: necesar i volumul recomandat de investigaii. secii specializate Spitalizarea ntr-o IMSP, fr acces de dializ, se permite numai n sau de profil caz de pericol de via. Odat dup stabilizarea strii pacientului, el trebuie s fie transferat n Centrul regional de Dializ sau n general raionale, ISMP cu acces la dializ. municipale, Volumul de investigaii minimal, necesar pentru monitorizarea republicane (fr IRC terminale n IMSP fr acces la dializ include: ECG i un laacces la dializ) borator clinic, care s aprecieze analiza general de snge, analiza
general de urin, creatinina, potasiul n snge. Personal: medic specialist n hemodializ, nefrolog; ali specialiti (chirurg, traumatolog, cardiolog, endocrinolog, infecionist, funcionalist, imagist etc.); asistentele medicale; medici laborani i laborani cu studii medii; inginer-tehnician; serviciul morfologic; Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; cntar; panglica-centimetru; electrocardiograf (de preferin portabil); ultrasonograf (de preferin portabil, cu sond convex 3-5 MHz, pentru scanarea abdominal, cu regimul Doppler); aparat radiografic; ecocardiograf (2D, cu regimul Doppler); laborator clinic pentru aprecierea urmtorilor parametri: biologici analiza general de snge, analiza general de urin; biochimici (n snge) creatinina, ureea, glicemia, potasiul, calciul (total i ionizat), fosforul, sodiul, magneziul, clorul, bilirubina, ALT, AST, amilaza, fosfataza alcalin, creatinkinaza, glucoza, acidul uric; biochimici (n urin) amilaza, proteinuria, proteinuria nictemiral, corpii cetonici, mioglobinuria, urobiluria; imunologici Rh-factorul i grupul sangvinic, AgHbs, anti-Hbs, anti-VHC, anti-HBc IgG+M, anti-VHD, analiza SIDA, Reacia MRS, proteinogram; coagulogram - protrombina, fibrinogenul, activitatea fibrinolitic, timpul trombinic, testul cu sulfat de protamin/ etanol pentru determinarea produselor de degradare a fibrinogenului; culturali: urocultura, hemocultura, nsmnare din alte esuturi i lichide biologice normale i patologice, cu determinarea antibioticosensibilitii;
105
D.4. Centrele de dializ, inclusiv Centrul de Dializ i Transplant renal (Spitalul Clinic Republican)
determinarea echilibrului acido-bazic i al oxigenrii sngelui; laborator histologic, asigurat cu instrumentar i cu reactivele necesare. Centrul de Dializ i Transplant Renal Laborator clinic pentru aprecierea urmtorilor parametri: biochimici (n snge) LDH, GGTP, lipaza, colesterolul, trigliceridele, lipidograma, fierul, feritina, transferina, parathormonul, imunologici CIC, T,B limfocite, Imunoglobuline n snge (IgG, IgM, IgA, IgE), CH-50 (activitatea hemolitic), ASL-O, factorul reumatoid, acizi sialici, proteina C-reactiv, LE celule, anti-ADN (uni- i dublucatenar), culturali - helminii n mase fecale, BK prin flotaie i prin PCR. IRM (investigaie prin rezonan magnetic). TC (tomografie computerizat) Medicamente, instrumentar: Statine: Atorvastatin, compr. cte 40 sau 80 mg. Fluvastatin, compr. cte 20 mg. Preparatele de Fier: Sulfat de fier sau Fumarat de fier, compr. 65 mg de fier elementar. Fierul asociat cu sucroz (Venofer), pentru administrare i.v. Preparatele Eritropoietinei umane: Epoietina-. Darbepoietin*. Epoietin- sau Epoietin- pegilat. Epoietin-. Preparatele de vitamina D activat: Colecalcitriol, caps. cte 0,25, 0,5 i 0,1 g. Fixatorii de fosfor: Carbonat de calciu, compr. cte 0,5 g de Calciu elementar. Acetat de calciu, compr. cte 0,25 de Calciu elementar. Antidepresive: Fluoxetin sau Paroxetin, compr. cte 20 mg; Sedative, tranchilizante i anticonvulsante: Diazepam, compr. cte 5 mg i sol. 0,5% 1 ml. Vasoconstrictoare: sol. Norepinefrin 0,2% 4 ml. sol. Dopamin 0,5% 5 ml sau 4% 5 ml. Suport volemic: sol. Glucoz 5% 500 ml. sol. Clorur de sodiu 0,9% 500 ml. sol. Albumin 10% 100 sau 200 ml. Soluii hiperosmotice: sol. Clorur de sodiu 9% 10 ml sau sol. 23,5% 10 ml. sol. Glucoz 40% 10 sau 20 ml. Suport metabolic: sol. Glucoz 40% 10 sau 20 ml. suport lipidic (ex., sol. Intralipid** 10% sau 20% 250, sau 500 ml). suport proteic (ex., sol. Infesol 40 sau 100 250, sau 500 ml).
106
Dezintoxicare: Carbune activat (comprimate cte 0,25). Furosemid (comprimate cte 20 mg/2ml, sol. 0,5% sau 1%/2 ml). Anticoagulante: Nadroparin de calciu (2850 UI/0,3 ml). Dalteparin de sodiu (10,000 UI anti-Xa/0,4 ml). Heparin (5000 UI/ml). Medicaiile desensibilizant i antialergic: Difenhidramin (sol. 1%/1 ml, comprimate cte 50 mg). Cloropiramin (sol. 2%/1 ml, comprimate cte25 mg). Loratadin (comprimate cte 10 mg). Tratament antihipertensiv: Nifedipin (comprimate cte 10 mg) sau Nifedipin-retard (comprimate cte 20 mg). Amlodipin (comprimate cte 10 mg). Verapamil (comprimate cte 40 mg cu aciune rapid i 120 mg cu aciune extins i soluie 0,25 mg 1 ml). Diltiazem (comprimate cte 60 mg de aciune rapid i de 120 mg cu aciune extins). Enalapril (comprimate cte 10 mg). Lizinopril (comprimate cte 10 mg). Captopril (comprimate cte 50 mg). Moxonidin (comprimate cte 0,2 mg). Clonidin (comprimate cte 0,75 sau cte 0,15 mg). Metoprolol (comprimate cte 50 mg (Metoprolol succinat sau tartrat) i sol. Tartratului de metoprolol 5 mg/5 ml). Sol. Pentamin clorhidrat 5%/1 ml. Tratament imunosupresor: Prednisolon fiole cte 30 mg, comprimate cte 5 mg. Metilprednisolon fiole cte 40 mg, comprimate cte 4 mg. Ciclofosfamid: 200 mg/fiol. Azatioprin: 50 mg/tab. sau 50 mg/fiol. Medicaia antibacterian: Cefalosporinele: Cefazolin (pulbere 1,0 n flacon) i Ceftriaxon (pulbere 1,0 n flacon). Aminopeniciline: Ampicilin (comprimate/capsule cte 0,5 i pulbere 1,0 n flacon) sau Amoxicilin (comprimate/capsule cte 0,5 i pulbere 1,0 n flacon). Fluorchinolone: Ciprofloxacin (comprimate/capsule cte 500 mg i sol. 200 mg 100 ml). Metronidazol (comprimate cte 500 mg). Ketoconazol (comprimate/capsule cte 200 mg) sau Fluconazol (comprimate/capsule cte 100 mg). Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivelul Centrului de Dializ i Transplant Renal: - Amoxicilin + Acid clavulanic (pulbere 500 mg + 100 mg sau 1000 mg + 200 mg). - Ceftazidim (pulbere 1,0 n flacon).
107
- Metronidazol (sol. 500 mg 100 ml). - Vancomicin (pulbere liofilizat pentru infuzii 0,5 sau 1,0). - Amikacin (pulbere liofilizat 0,25 10 ml). - Imipenem + Cilastin (0,5 + 0,5 soluie pentru infuzii). Medicaia hemostatic: Preparatele din snge (mas eritrocitar, plasm proaspt congelat). Calciu gluconat (sol. 10% 5 sau 10 ml) sau Calciu clorid (sol. 5% 5 sau 10 ml). Etamzilat sol. 12,5% 2 ml. Acid aminocaproic sol. 5% 100 ml. Bisulfit de sodiu de Menadioin 1% 1 ml. Trombin*(local). Medicaia analgezic: Nimesulid (suspenzie pentru administrare per os cte 100 mg n plic) sau Paracetamol (comprimate cte 500 mg). Ketorolac (comprimate cte 10 mg i 30 mg/1 ml) sau Diclofenac (comprimate cte 50 mg i 75 mg/3 ml) sau Metamizol (sol. 50% 2 ml). Tramadol (sol. 50 mg 1 ml i capsule cte 100 mg). Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivelul Centrului de Dializ i Transplant Renal: - Morfin clorhidrat (sol. 1% 1 ml). - Trimeperidin (sol. 2% 1 ml). Terapia de dezintoxicare: Sol. Clorur de sodiu 0,9% 200 sau 500 ml. Sol. Glucoz 5% 200 sau 500 ml i 40% 10 sau 20 ml. Medicaia antispastic (spasmolitice): Drotaverin (comprimate cte 40 sau 80 mg i sol. 2%/2 ml). Platifilin (sol. 0,2%/1ml). Medicaia antiagregant: Pentoxifilin (comprimate retard cte 400 mg, sol. 2%/5 ml). Dipiridamol (comprimate cte 0,025). Vitamine i antioxidante: Acid ascorbic (comprimate cte 0,5 i sol. 5%/ 5 ml). Tocoferol acetat (capsule cte 400 UI). sol. Clorur de tiamin 5%/1 ml. sol. Riboflavin fosfat de sodiu 0,5%/2 ml. sol. Piridoxin 1%/1 ml. sol. Ciancobalamin 1000 g 1 ml. sol. Acid ascorbic 5%/5 ml.
108
Normalizarea urgent a echilibrului acido-bazic i diselectrolitemiilor: sol. Clorur de potasiu 4% 10 ml, sol. Gluconat de calciu 10% 5 sau 10 ml sau sol. Clorur de calciu 5% 10 ml, Insulin, Sulfat de albuterol (comprimate cte 2 sau 4 mg, soluie pentru inhalaii 0,75 sau 1,5 mg/ 3 ml sau 0,1 mg/doz 10 ml sau 12 ml), Bicarbonat de sodiu 2,4%, sau 5%, sau 8,4% 200 ml. Altele: Cafein benzoat de sodiu 20%/1ml, sol. Aminofilin 2,4%/5 ml, Digoxin (comprimate cte 0,25 mg i sol. 0,025% 1 ml), Omeprazol (comprimate/capsule cte 20 mg), Famotidin (pulbere liofilizat 20 mg, flacon pentru injecii), preparate enzimatice (ex. Pancreatin 10,000 sau Pancreatin 10,000 sau 20,000). Ace, seringi (2, 5, 10, 20 ml), complecte pentru perfuzii de unic folosin. Paturi multifuncionale. Substituie artificial a funciei renale: Sala de operaii i instrumentele chirurgical: anexa 5; Aparatajul i ncperile necesare pentru funcionarea unui Centru de Dializ (specificul n comparaie cu alte secii): anexa 6; Consumabile, necesare pentru efectuarea unei edine de hemodializ, anexa 7; Consumabile, necesare pentru efectuarea unei edine de dializ peritoneal, i cerinele fa de locuina pacientului, anexa 8. Not: * preparatul nu este nregistrat n RM ** preparat compus
109
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Indicatorul
Numrtor Numitor
110
Nr
Scopul
Metoda de calculare a indicatorului
1. Evaluarea necesitilor n tratamentul de substituie a funciei renale, la pacienii cu IRC terminal
Ponderea pacienilor cu IRC terminal, care au iniiat tratamentul de substituie renal n Centrul de Dializ, pe parcursul anului
Numrul de pacieni cu IRC terminal care s-au adresat n Centrele de Dializ pentru tratament de substituie a funciei renale, pe parcursul anului Numrul de pacieni cu IRC terminal tratai prin diferite metode de substituie a funciei renale n acest Centrul de Dializ, pe parcursul anului Numrul de pacieni cu IRC terminal tratai prin diferite metode de substituie a funciei renale n Centrul de Dializ, pe parcursul anului
2. Unificarea principiilor de management al IRC terminale la toate nivelurile de acordare a ajutorului medical
Ponderea pacienilor cu IRC terminal, tratat prin diferite metode de substituie a funciei renale n Centrul de Dializ conform protocolului naional, pe parcursul anului
3. Reducerea frecven-ei n dezvoltarea complicaiilor IRC terminale. Se calculeaz pentru urmtoarele complicaii: HTA, anemie, oste-odistrofie renal, sepsis, hepatite virale cronice, neoplaziile 4. Reducerea ratei de letalitate prin IRC terminale i prin complicaiilor ei
Ponderea pacienilor cu IRC terminal, tratat prin diferite metode de substituie a funciei renale n Centru de Dializ, la care a fost diagnosticat anumit complicaie a IRC terminale, pe parcursul anului
Numrul de pacieni cu IRC terminal, care au iniiat tratamentul de substituie renal n Centrele de Dializ, pe parcursul anului x 100. Aparte sunt meniona-te cauzele refuzului aplicrii tratamentului de substituie a funciei renale Numrul de pacieni cu IRC terminal, tratat prin diferite metode de substituie a funciei renale n Centru de Dializ conform protocolului naional, pe parcursul anului x 100. Aparte sunt meniona-te cauzele neaplicrii Protocolului Numrul de pacieni cu IRC terminal, tratai prin diferite metode de substituie a funciei renale n Centru de Dializ, la care a fost diagnosticat o anumit complicaie a IRC terminale, pe parcursul anului x 100. Aparte se numr apariia complicaiilor menionate de novo Numrul de pacieni cu IRC terminal, tratai prin diferite metode de substituie a funciei renale n Centru de Dializ, care au decedat, pe parcursul anului x 100
Ponderea pacienilor cu IRC terminal, tratat prin diferite metode de substituie a funciei renale n Centru de Dializ, care au decedat, pe parcursul anului
Numrul de pacieni cu IRC terminal, tratai prin diferite metode de substituie a funciei renale n Centrul de Dializ, pe parcursul anului
Not: Din numrul de pacieni, tratai prin diferite metode de substituie a funciei renale se exclud pacienii dup transplant renal, care reprezint subiectul altui protocol clinic naional.
ANEXE Anexa 1. Ghidul pacientului cu insuficien renal cronic terminal: ntrebri-model i rspunsuri-model
ntrebare-model. Ce reprezint insuficiena renal cronic terminal? Rspuns-model. Insuficiena renal cronic terminal reprezint stadiul final de evoluie a oricarei patologii renale, cnd organismul pacientului nu este capabil s menin echilibrul mediului intern, n primul rnd echilibrul hidroelectrolitic, precum i eliminarea deeurilor azotate i a diferitor toxine, fr intervenii medicale permanente. n scurt timp pacientul/ pacienta necesit aplicarea procedurilor de substituie a funciei renale. ntrebare-model. Ct de rspndit este insuficiena cronic renal terminal? Rspuns-model. Cercetrile epidemiologice au demonstrat c aproximativ fiecare a zecea persoan din lume sufer de o patologie renal cronic. Actualmente pe plan global sunt circa 2 milioane de persoane cu insuficien renal cronic terminal. Fiecare an IRC terminal este diagnosticat la 10:1,000,000 100:1,000,000 persoane n diferite ri. ntrebare-model. Care sunt cauzele principale ale IRC terminale? Rspuns-model. Cauzele principale ale IRC terminale includ: diabetul zaharat, hipertensiunea arterial (n rile industrial dezvoltate), glomerulonefrita cronic, pielonefrita cronic (celelalte ri) i nefropatiile congenitale i ereditare. ntrebare-model. Care sunt factorii principali de risc n IRC terminale? Rspuns-model. Factorii principali de risc cuprind: hipertensiunea arterial, dereglrile metabolismului glucidic i lipidic, administrarea cronic a medicamentelor nefrotoxice, vrsta, dieta bogat n proteine. ntrebare-model. Cum este stabilit diagnosticul de insuficien renal cronic terminal? Rspuns-model. Diagnosticul de insuficien renal cronic terminal este confirmat cnd filtraia glomerular este 15 ml/min. ntrebare-model. Care sunt simptomele insuficienei renale cronice terminale? Rspuns-model. Semnele principale ale insuficienei renale cronice terminale includ: Slbiciune general i capacitatea de munc sczut, edemele gambiene i suboculare, dispnee la efort fizic, cefalee datorat hipertensiunii arteriale, greuri, vom, somnolen uneori pn la com, miros neplcut (uremic) n timpul respiraiei, diminuarea debitului urinar ziua i majorarea lui noaptea. ntrebare-model. Ce modificri n examinrile instrumentale i de laborator sunt caracteristice pentru insuficiena renal cronic terminal? Rspuns-model. Nivelul de creatinin > 700-800 mol/l, filtraie glomerular < 15 ml/ min/1,73 m2, uree > 35-40 mmol/l, potasiu > 5,5 mmol/l), hemoglobin < 90 g/l). La ecografie rinichii au de obicei dimensiuni micorate (nefroscleroz; < 8,5 x 4,5) cu parenchim subiat (< 1,0-1,2 cm) i cu ecogenitate crescut. Este caracteristic creterea valorilor tensiunii arteriale > 140/90 mmHg. Debitul urinar n general este micorat, mai ales ziua. Densitatea urinei este permanent redus, fiind de obicei < 1,010-1,012 g/cm3. ntrebare-model. Ce fel de tratament este recomandat pacienilor cu insuficien renal cronic terminal? Rspuns-model. Pacientul administreaz tratamentul complex, care include diferite modaliti de substituie a funciei renale, compensarea funciilor renale hormonale i terapia complicaiilor IRC terminale. ntrebare-model. Care sunt modalitile de substituie a funciei renale? Rspuns-model. Modalitile de substituie a funciei renale includ: hemodializa, dializa peritoneal, hemofiltrarea i transplantul renal.
111
ntrebare-model. Care din procedeele de substituie a funciei renale este cea mai favorabil pentru evoluia insuficienei renale cronice terminale? Rspuns-model. Modalitatea cea mai reuit de substituie a funciei renale reprezint transplantul renal. ntrebare-model. Care sunt regulile de baz n prevenirea insuficienei renale cronice terminale? Rspuns-model. Strategia de prevenire a insuficienei renale cronice terminale const n diagnosticare, prevenire i tratamentul timpuriu i adecvat al patologiei renale. Este important monitorizarea eventualelor maladii renale prin consultaii regulate la nefrologi. Pacientul trebuie s echilibreze aportul hidric i al srii de buctrie, evitnd dezvoltarea hipertensiunii arteriale. Se recomand micorarea aportului de proteine (carne, pete, produse lactate). Se recomand evitarea sau limitarea administrrii preparatelor medicamentoase cu potenial nefrotoxic.
Anexa 2. Ghidul pacientului: tratamentul de substituie a funciei renale

. Care sunt direciile principale de tratament la pacienii cu insuficien renal cronic? R. Pacientul/ pacienta cu insuficien renal cronic administreaz tratamentul de substituie a funciei renale, care normalizeaz echilibrul hidroelectrolitic i promoveaz eliminarea deeurilor azotate i a toxinelor uremice. Suplimentar, prin administrarea medicamentelor speciale (Eritropoietin i Colecalcitriol) se compenseaz alte funcii renale, n primul rnd cele hormonale: metabolismul fosfor-calcic/ formarea sau resorbia osului i sinteza hemoglobinei. De asemenea, pacientul ia tratament patogenetic i simptomatic pentru complicaiile insuficienei renale cronice terminale: hipertensiune arterial, dereglrile metabolismului lipidic, ateroscleroz accelerat, cardiopatie ischemic i boal cerebrovascular, afectarea sistemului nervos central, leziunile tractului gastrointestinal. . Care sunt modalitile de substituie a funciei renale? R. Modalitile de substituie a funciei renale includ: hemodializa, dializa peritoneal, hemofiltrarea i transplantul renal. . Care din procedeele de substituie a funciei renale este metod de prim eleciune pentru pacienii cu insuficien renal cronic terminal? R. Modalitatea cea mai reuit de substituie a funciei renale reprezint transplantul renal. . Cnd se ncepe tratamentul de substituie a funciei renale? R. Filtraia glomerular < 15 ml/min/1,73 m2 reprezint indicaia relativ pentru iniierea tratamentului de substituie a funciei renale. Dac filtraia glomerular scade < 5 ml/min/ 1,73 m2, apare indicaia absolut pentru iniierea tratamentului de substituie a funciei renale. . Care sunt factorii, ce condiioneaz iniierea tratamentului de substituie a funciei renale la pacienii cu filtraia glomerular 5-15 ml/min/1,73 m2? R. Aceti factori pot fi mprii n 2 grupuri majore: legate cu pacientul (copii, diabetici, bolnavii slbii) i secundare severitii manifestrilor insuficienei renale cronice (sindromul uremic intoxicaie (greuri i vrsturi), somnolen, com; hipervolemie hipertensiune arterial, insuficien cardiac congestiv rezistente la tratament conservator; dereglrile electrolitice potenial letale hiperpotasemia). . Care sunt contraindicaiile pentru tratamentul de substituie renal prin hemodializ? R. Contraindicaii absolute sunt relativ puine i includ: alergie la Heparin, imposibilitatea accesului vascular i tensiunea arterial sistolic < 80 mm Hg. Cele relative cuprind: boli psihice majore, neoplaziile, sindroamele hemoragice, maladiile somatice decompensate. . Care sunt contraindicaiile pentru tratamentul de substituie renal prin dializ peritoneal?
112
R. Contraindicaiile sunt multe i includ: peritonita, carcinomatoza, ascita, fibroza peritoneului i aderenele n urma diferitor intervenii chirurgicale, herniile abdominale, insuficiena respiratorie. . Care sunt avantajele comparative ale hemodializei i ale dializei peritoneale? R. Hemodializa asigur controlul metabolic mai bun, evit riscul infeciei abdominale, nu scade eficiena n timp. Dializa peritoneal este mai ieftin, mai puin influeneaz hemodinamica, poate fi efectuat acas, pstreaz mai bine funcia renal restant. . Care sunt avantajele i dezavantajele hemofiltrrii i hemodiafiltrrii fa de hemodializ? R. Hemofiltrarea i n special hemodiafiltrare afecteaz mai puin hemodinamica pacienilor, mai rar se complic cu micorarea tensiunii arteriale i mai bine elimin toxinele uremice cu mas molecular medie i mare. Dezavantajele: sunt mai scumpe i necesit echipament special. . Care este regimul de tratament n hemodializ? R. Pacientul ia tratamentul prin hemodializ cu ajutorul aparatajului special n centrul de dializ 2-3 ori pe sptmn timp de 4 ore. . Care este regimul de tratament de dializ peritoneal? R. Pacientul ia tratamentul de sine stttor, iniial n centrul de dializ, iar dup o antrenare special, continu edine de dializ acas, ntr-o ncpere special amenjat. n caz de dializ ambulatorie continu, pacientul efectueaz 5-6 zile din sptmn, 4-5 schimburi a soluiei de dializ n cavitatea peritoneal. Dializa peritoneal poate fi efectuat i cu ajutorul aparatajului special, care automat schimb soluia de dializ pe parcursul nopii.
Anexa 3. Formular de obinere a consimmntului pacientului

N.P.P. Adresa Persoana i telefonul de contact Nr. poliei de asigurare Nr. buletinului de identitate Vrsta/ sexul/ invaliditatea Acord privind aplicarea msurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, de reanimare i a interveniei chirurgicale 1. Autorizez medicul curant i medicii din instituia medical s efectueze procedurile diagnostice i de tratament medical sau chirurgical, considerate necesare. 2. Am fost informat referitor la etiologia, patogeneza, evoluia, prognosticul i complicaiile posibile ale insuficienei renale cronice sub dializ, cu specificarea particularitilor cazului meu, necesitatea aplicrii msurilor diagnostice i de tratament la fiecare etap de acordare a ajutorului medical. Mi s-a rspuns la ntrebrile adresate. 3. Am fost informat versus natura i scopul procedurilor diagnostice i terapeutice, a interveniei chirurgicale, a beneficiilor i prejudiciilor posibile, privind complicaiile i riscurile posibile. Mi s-a rspuns la ntrebrile adresate. 4. Sunt contient, c n cursul interveniei diagnostice, chirurgicale sau a unui act terapeutic, pot aprea situaii neprevzute, care necesit proceduri diferite de cele preconizate. Consimt efectuarea interveniilor diagnostice, chirurgicale i a procedurilor diagnostice, pe care medicii le consider necesare.
113
5. n vederea interveniei programate, declar c am fost informat asupra tipului de anestezie, la care voi fi supus i a tehnicilor de monitorizare a funciilor vitale. Medicul mi-a explicat c exist risc de anumite complicaii. Accept ca anesteziologul s modifice tratamentul anestezic programat. 6. Rezultatul examinrilor, lichide biologice, esuturi sau pri de organe, obinute n rezultatul interveniei chirurgicale sau diagnostice pot fi examinate n scopuri medicale i tiinifice. 7. Fiind contient de beneficiile i riscurile msurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, de reanimare, chirurgicale, le accept fr a solicita asigurri suplimentare n privina rezultatelor; 8. Confirm, c am citit i am neles n totalitate textul mai sus anunat. Indice Secie spitaliceasc (chirurgie, terapie) Centrul regional de Dializ Centrul de Dializ i Transplant renal, Spitalul Clinic Republican
Data Acordul de obinere a anamnezei, efectuarea examenului fizic, investigaiilor instrumentale i de laborator Acordul de efectuare a tratamentului nemedicamentos Acordul de efectuare a tratamentului medicamentos Acordul de efectuare a interveniilor chirurgicale Acordul de efectuare a procedurilor de substituie a funciei renale
Not: Dac pacientul este incontient i la momentul implementrii msurilor diagnostice, terapeutice, anestetice, de reanimare, a interveniilor chirurgicale, atunci documentul este semnat de o persoana nsoitoare. n locul copiilor semneaz prinii sau persoanele cu funcie de tutel.
114
Anexa 4. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a aciunilor ulterioare referitoare la pacieni, efectuate n baza protocolului
N.P.P. Adresa Persoana i telefonul de contact Nr. poliei de asigurare Nr. buletinului de identitate Vrsta/ sexul/ invaliditatea Indice Secie spitaliceasc (chirurgie, terapie) Etiologia IRC terminale Maladiile asociate
Centrul regional de Dializ
Centrul de Dializ i Transplant renal
Data / ora nlimea/ masa Acuzele Contien TA sist./diast. + FCC Pr. general/ albumin Hb/Leuc./Tromb./VSH Ns/ Segm./ Limf./ Mon. ALT/FA/Bilirubin Debitul urinar/ FG Creatinin/ Ureea K+/ Na+/ Ca2+/ HPO42USG abdominal (concluzie) ECG Tratamentul (inclusiv de substituie a funciei renale) Medicul curant Asistenta medical
115
Anexa 5. Sala de operaii i instrumentele chirurgicale

Sala de operaii asigurat cu ap (rece i cald), nclzire, sistemul de ventilaie: Lamp chirurgical. Mas chirurgical (funcional). Lmpi UV. Instrumentele chirurgicale: Coagulator. Bisturii. Pense Coher, Mosquit, Fiodorov. Foarfece curbe i drepte. Port-ac vascular. Deprttoare. Sonde. Seringa Janet. Materiale implantabile: Cateter Tenkhoff. Catetere venoase centrale monolumen i dublulumen. Proteze vasculare pentru formarea fistulei arteriovenoase (ex., Gore-tex). Material de sutur: Catgut nr 1, 2, 3, 4, 5, 6. Vikril 000. Mtase nr 1, 2, 3, 4, 5, 6. Capron nr 1, 2, 3, 4, 5, 6. Prolen 00000, 000000, 0000000. Mijloacele de protecie (pentru fiecare chirurg, asistent medical a slii de operaie, infirmier): Halat. Costum chirurgical. Masc. Mnui. Ochelarii de protecie i pentru operaii vasculare. Bahile. Consumabile (sterile de unic folosin sau sterilizate): Burete hemostatic. Drenuri. Seringi. Ace chirurgicale. Ace vasculare. Sisteme de perfuzii. Catetere ureterale 4, 5, 6. Catetere Foley 20, 22. Catetere Petzer 28, 30, 32. Fa. Tamponae. Tifon. erveele. Instrumentar i set de medicamente necesare pentru efectuarea anesteziei locale i celui generale (conform standardelor naionale corespunztoare). Set antioc (vezi D.1). Alcool etilic 96%, alcool etilic 70%. Iod, Betadin, dezinfectante.
116
Anexa 6. Aparatajul i ncperile specifice necesare pentru funcionarea unui Centru de Dializ
Sistemul de epurare a apei i aparataj de tratare a apei: Cerinele pentru apa utilizat pentru formarea soluiei de dializ sunt prezentate n anexa 11. Dispozitiv de filtraie cu eliminarea particulelor cu diametru 5-500 m, n scopul evitrii malfunciei filtrelor ulterioare. Dispozitiv de filtraie prin crbune activat, cu scopul eliminrii contaminanilor organici, cloridelor i clorului liber. Eficiena filtrului depinde de timpul filtraiei (cel mai important factor), geometria filtrului, caracteristicile fluxului de ap, concentraia contaminanilor n ap. Periodic filtrul din crbune activat trebuie s fie schimbat. Dispozitiv de microfiltraie cu ajutorul filtrelor, care sunt capabile s elimine particule mici, cu diametrul 0,45-0,5 m. Dispozitiv pentru nmuierea apei dure i prevenirea sindromului de ap dur cu ajutorul filtrului cationic, care schimb 2 ioni de Na+ pe un ion de Ca2+ sau Mg2+ din ap. Se acord o atenie deosebit la saturaia filtrului, care poate rezulta n eliminarea masiv n apa pentru dializ a ionilor de calciu i aluminiu cu consecinele nefaste pentru pacieni. Dispozitiv de purificare a apei cu ajutorul procesului de osmoz invers printr-o membran semipermeabil. De obicei, pentru obinerea apei curate destinate pregtirii soluiei de dializ se utilizeaz 2 instalaii consecutive pentru purificarea apei, cu un microfiltru ntre ele. Mixere pentru pregtirea concentratului pentru soluia de dializ. Pomp. Sistemul de conducte, care asigur aparatele de dializ cu dializat (circuit nchis al apei tratate). Sistemul de pregtire a soluiilor de bufer pentru dializat: Acid. Bicarbonat de sodiu. Not: Datorit complianei sporite a pacienilor, sporirii calitii vieii, precum i a ameliorrii relative a evoluiei IRC terminale, se recomand buferul de Bicarbonat versus buferul de acetat. Aparatele de dializ: Pentru efectuarea hemodializei. Pentru efectuarea hemofiltrrii i a hemodiafiltrrii. Pentru efectuarea altor procedee de substituie a funciei renale. Variaiile electroliilor i a substanelor osmotic active pentru soluie de dializ, bazat pe Bicarbonat sunt prezentate n anexa 12. Dispozitive pentru controlul automat al tensiunii arteriale i ECG (cel puin 1 n sala de dializ/ 4 aparate). Cabinetul inginerului. Sala de operaii. Sala de pansament. Vestiar pentru pacieni. ncpere pentru pstrarea consumabilelor de hemodializ. ncpere pentru pstrarea consumabilelor de dializ peritoneal.
117
Anexa 7. Consumabile necesare pentru efectuarea unei edine de hemodializ

Filtrul pentru efectuarea hemodializei (consultai anexa 10): Filtrele low-flux; ex. Hemoflow F4HP-F8HP i F4HPS-F8HPS. Filtrele high-flux; ex. Hemoflow F40S-F80S. Not: Filtrele high-flux sunt preferabile filtrelor low-flux, filtrele cilindrice celor paralele (sub form de plac), sintetice celor efectuate din celuloz sau celuloz modificat, sterilizate cu vapori altor metode de sterilizare. Filtrele din poliacrilonitrit nu se recomand din cauz riscului sporit semnificativ de dezvoltare a reaciilor alergice. Filtrul special pentru efectuarea hemofiltrrii (consultai Anexa 10). Not: Pacienilor dializai se recomand efectuarea unei edine de hemofiltrare o dat la 3-4 edine de hemodializ. Hemodiafiltrarea este superioar hemofiltrrii i hemodializei n asigurarea att a complianei sporite a pacientului, ct a eliminrii moleculelor medii, realiznd aciune profilactic; ex., mpotriva amiloidozei. Filtrul special pentru efectuarea hemodializei la copii (dac sunt copii cu IRC terminal sub dializ) (consultai anexa 9). Magistral pentru efectuarea hemodializei. Ace pentru puncia FAV. 2 erveele sterile. 2 tamponae sterile nmuiate cu spirt etilic 70%. 2 tamponae sterile. Medicamente: Heparin 5000 UI/ ml. Soluie Clorur de sodiu 0,9% 500 ml. Set antioc (vezi D.1). Alcool etilic 96%, alcool etilic 70%. Iod, Povidon Iod. Dezinfectante. Alte medicamente n funcie de o eventual complicaie a edinei de dializ (C.2.5.7, casetele 89-98). Consumabile: Seringi 2, 5, 10, 20 ml. Sistemul de perfuzie. Mijloacele de protecie (pentru fiecare medic din secia Hemodializ, asistent medical infirmier): Halat (se schimb o dat n sptmn). Costum chirurgical (se schimb o dat n sptmn). Masc (se schimb o dat pe zi). Mnui (se schimb dup fiecare schimb de dializ). Ochelari de protecie. Pat funcional
118
Anexa 8. Consumabile necesare pentru efectuarea unei edine de dializ peritoneal i cerinele versus locuina pacientului
Soluie pentru dializa peritoneal Variabilitatea electroliilor i a substanelor osmotic-active este prezentat n anexa 13. Soluia de dializ peritoneal, bazat pe glucoz: complet 1,36%, 2,27%, 3,86% sau 1,5%, 2,5%, 4,25%. Soluiile de dializ peritoneal, bazate pe aminoacizi sau poliglucoz (ex., Icodextrin): se utilizeaz o dat pe zi n edin diurn ndelungat la pacieni aflai la tratament prind dializ peritoneal automatizat. Medicamente Soluie de Clorur de sodiu 0,9% 500 ml. Set antioc (vezi D.1). Alcool etilic 96%, alcool etilic 70%. Iod, Betadin. Dezinfectante. Alte medicamente n funcie de eventual complicaie a edinei de dializ i dializ peritoneal (C.2.5.7; casetele 89-98, 115-123). ncpere pentru pstrarea consumabilelor de dializ peritoneal. ncpere special pentru efectuarea procedeului de dializ peritoneal. Cerinele minime versus ncpere i regulile de efectuare a procedeului de dializ peritoneal sunt expuse n caseta 16. Mas. Scaun. Pat (este recomandabil patul funcional). n caz de dializ peritoneal automatizat, exist suplimentar aparatul special de dializ peritoneal i consumabile pentru deservirea lui.
Anexa 9. Dializatoare, utilizate n populaie pediatric

Tabelul 28. Dializatoare, utilizate n populaia pediatric, cu suprafaa corporal < 1 m2 [43, 75] Tipul de Suprafa Volumul Coeficientul Clearen- Metod membran (m2) de umplere ultrafiltrrii cele ureei de steri(ml) (ml/ or / (ml/min) lizare mmHg) 100 HG Cobe Hemofan 0.2 18 2 82 G Pro 100 Gambro PC 0.3 25 2.2 71 ETO Surflux 30 L Nipro PS 0.4 30 1.7 78 120 V F3 Fresenius Triacetat 0.35 25 3 118 G Pro 200 Gambro PC 0.50 43 3.5 114 ETO CA50 G Baxter DC 0.50 38 1.8 110 G B305A Meditor PMMA 0.50 35 3.8 137 G Filtral 6 PAN 0.55 48 15 136 ETO 200 HG Cobe Hemofan 0.60 34 3.5 G Fu Fresenius PS 0.70 44 2.8 155 V
119
Filtrul de dializ
CA70G Baxter Filtral 8 Sureflux 70 G Nipro B3 08A Meditor 300 HG Cobe CA 90 G Baxter NC 0985G Sorin 400 HG Cobe Dicea 90G Baxter
DC PAN Triacetat PMMA Hemofan Diacetat CSM Hemofan DC
0.70 0.70 0.70 0.80 0.80 0.90 0.90 0.90 0.90
53 45 49 44
3.4 19 5 5.9 4.5 4.2 2.9 5.9 6.8
153 148 169 163 161 164 169 173
G ETO G G G G G G G
Not: Tipurile de membran: DC diacetat de celuloz; CSM celuloz sintetic modificat; PAN poliacrilonitril; PMMA polimetilmetacrilat; PC policarbonat; PS polisulfon. Tipurile de sterilizare: ETO sterilizate cu etilenoxid; G sterilizare prin iradiere cu razele gama; V sterilizarea cu vapori.
Anexa 10. Exemplele de filtre de dializ, utilizate la aduli

Tabelul 29. Dializatoare, utilizate la pacienii, cu suprafaa corporal > 1 m2 [38, 27, 43, 57, 75] Filtrul de dializ Crystal Nephral Filtryzer Filtryzer Hemoflow Hemoflow Polyflux S Polyflux L Tricea Dicea Identificator Productor Membrana Tipul Tipul Form- Steride dializ membra- dializafactor lizare (denumire) nei de torului dializ Hospal PAN Sintetic High-flux Paralel G Hospal PAN Sintetic High-flux Cilindric G Toray Toray Fresenius Fresenius Gambro Gambro Baxter Baxter Gambro Gambro PMMA PMMA PS PS PA S Sintetic High-flux Cilindric Sintetic Low-flux Cilindric Sintetic High-flux Cilindric Sintetic Low-flux Cilindric Sintetic High-flux Cilindric G G V V V V G G G V
2800 4000 200 500 BK 1,3F BK 2,1F B3-0.5AB32.1A F 40S F 80S F4HPS F8HPS PF 11S PF 21S PF 6L PF 8L 90G 210G 90G 210G
LunDia 500G 800G Pro GFS 12 20 Plus
PA S Sintetic Low-flux Cilindric Triacetat de Celuloz High-flux Cilindric celuloz Diacetat de Celuloz Low-flux Cilindric celuloz Gambran Hemofan Sintetic Low-flux Paralel Celuloz Low-flux Cilindric
Not: Tipurile de membran: PAN poliacrilonitril; PMMA polimetilmetacrilat; PA poliamid; PS polisulfon.

120
Tipurile de sterilizare: G sterilizare prin iradiere cu razele gama; V sterilizarea cu vapori.
Anexa 11. Nivelul maxim acceptabil al diferitor contaminani n apa utilizat pentru pregtirea soluiei de dializ
Tabelul 30. Nivelul contaminanilor principali n apa, utilizat pentru pregtirea soluiei de dializ [27, 38, 43] Contaminant Numrul total de bacterii Endotoxinele Sodiul Potasiul Calciul Magneziul Cloridele CO2 total Valorile maxim acceptabile < 100 UFO/ml <0,25 UI/ml < 50 mg/l < 2 mg/l < 2 mg/l < 2 mg/l < 50 mg/l < 5 mg/l Contaminant Clor Sulfate Nitrate Fluorate Amoniu Aluminiu Metalele grele Solvenii solide Valorile maxim acceptabile < 0,1 mg/l < 50 mg/l < 2 mg/l < 0,2 mg/l < 0,2 mg/l < 0,01 mg/l < 0,1 mg/l < 10 mg/l
Not: surs European Pharmacopoeia, 1993. UFO uniti formatoare de colonii. Actualmente numrul de bacterii acceptat n ap pentru hemodializ, n special high-flux, este < 0,1 UFO/ml i concentraia endotoxinelor < 0,05 UI/ml.
Anexa 12. Componena aproximativ a soluiei standard de hemodializ

Tabelul 31. Componena aproximativ a soluiei de dializ standard cu bufer de Bicarbonat [43, 57, 100] Elementul chimic Sodiul Potasiul Calciul Magneziul Bicarbonat Clorul Acetatul Acidul acetic Dioxidul de carbon Glucoza Concentraia n concentratul de acid 107 2 1,75 0,5 0 113,5 0 4 0 5 Concentraia n concentratul de Bicarbonat 33 0 0 0 33 0 0 0 0 0 Soluie de dializ final 140 2 1,75 0,5 29 113,5 4 0 4 5
121
Anexa 13. Componena aproximativ a soluiei standarde de dializ peritoneal

Tabelul 32. Componena aproximativ a soluiei standard de dializ peritoneal, bazat pe Glucoz [43, 57, 100] Elementul chimic Sodiul, mmol/l Potasiul, mmol/l Calciul, mmol/l Magneziul, mmol/l Clorul, mmol/l Lactatul, mmol/l pH-ul (uniti) Glucoza, g/dl Osmolaritatele (mOsm/kg) Concentraia minim 132 0 1,00 0,25 101 5 0 1,36 (sau 1,5) 340 Concentraia maxim 140 2,4 1,75 0,75 107 5,5 33 4,25 (sau 4,5) 507
122
BIBLIOGRAFIE
1. Advisory Committee on Peritonitis Management of the International Society for Peritoneal Dialysis, Peritoneal dialysis related peritonitis. Treatment recommandations up-date // Peritoneal Dialysis International, 1996; 16, 55773. 2. Afthentopoulos I., Passadakis P., Oreopoulos D., Bargman J., Sclerosing peritonitis in continuous ambulatory dialysis patients, one centers experience and review of the literature // Advances in Renal Replacement Therapy, 1998; 5, 15767. 3. Agence Nationale dAccreditation et dEvaluation en Sante. Recommandations pour la pratique clinique, indications de lepuration extrarenale dans linsuffisance renale chronique terminale // Nephrologie, 1997, 18, 199275. 4. Ahmed K., Kopple J., Nutrition in maintenance hemodialysis patients // In: Kopple J., Massry S., (eds) Nutritional Management of Renal Disease. William & Wilkins, Baltimore, 1996; pp. 563-600. 5. Aronoff G., Berns J., Brier M., et al., Drug prescribing in renal failure // 4th ed. Philadelphia: American College of Physicians; 1999, 322 pp. 6. Ashley C., Morlidge C., Introduction to renal therapeutics // Pharmaceutical Press, London, Chicago; 2008, 321 pp. 7. Ashley C, Currie A., The Renal Drug Handbook // 2nd edn. Oxford: Radcliffe Medical Press, 2004. 8. Avram M., Sreedhara R., Fein P. et al., Survival on hemodialysis and peritoneal dialysis over 12 years with emphasis on nutritional parameters // American Journal of Kidney Diseases, 2001; 37, (Suppl. 2), S7780. 9. Avram M., Dialysis in diabetic patients: there decades of experience, from 1964 to 1997 // In Diabetic Renal-Retinal Syndrome (ed. E.A. Friedman and F.A. LEsperance Jr.), Kluwer Ac. Publishers, Dordrecht, 1998, pp. 6778. 10. Avram M., Goldwasser P., Burrell D. et al., The uremic dyslipidemia. A cross sectional and longitudinal study // American Journal of Kidney Diseases, 1992; 20, 32435. 11. Badea R., Dudea S., Mircea P., Stamatian F., Tratat de ultrasonografie clinic, vol. I i vol. II // Romnia, Bucureti., 2007, Editura Medical, 724 pp. 12. Bailie G., Therapeutic dilemmas in the management of peritonitis // Perit. Dial. Int., 2005; 25: 152-156. 13. Bailie G., Johnson C., Mason N., Peter W., Peritoneal Dialysis. A guide to medication use. // Nephrology Pharmacy Associates, New-York, 2006, 52 pp. 14. Bauer L., Applied clinical pharmacokinetics // 2nd edition, McGraw Hill, Medical, NewYork, 2008, pp. 52-83. 15. Bergstrom J., Fiirst P., Alvestrand A., et al., Protein and energy intake, nitrogen balance and nitrogen losses in patients treated with continuous ambulatory peritoneal dialysis // Kidney Int. 1993; 44: 1048-1057. 16. Berthoux F., Gellert R., Jones E. et al., Epidemiology and demography of treated end-stage renal failure in the elderly, from the European Renal Association (ERA-EDTA) Registry // Nephrology Dialysis Transplantation, 1998; 13, (Suppl. 7), 658. 17. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B., et al., Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/ SCCM Consensus Conference Committee. American College of Ches Phycisians/ Society of Critical Care Medicine // Chest, 1992; 101 (6): 164455. 18. Brennan J., Ronan A., Goonewardena S., Blair J., et al., Handcarried ultrasound measurement of the inferior vena cava for assessment of Intravascular volume status in the outpatient hemodialysis // Clinic J. Am. Soc. Nephrol., 1: 749753, 2006.
123
19. Brown E., Peritoneal dialysis versus hemodialysis in the elderly // Peritoneal Dialysis International, 1999; 19, 31112. 20. Cepoida P., Tnase A., The role of chronic viral hepatotropic infections in dialyzed population // Archives of the Balkan Medical Union, volume 43, Number 3 supplement, vol. 1 articles, September 2008, pp. 102-104. 21. Chertow G., Burke S., Raggi P., Sevelamer attenuates the progression of coronary and aortic calcification in haemodialysis patients // Kidney Int. 2002; 62: 245252. 22. Clark W., Rocco M., Collins A., Quantification of hemodialysis: analysis of methods and the relevance to patient outcome // Blood Purification, 1997; 15, 92111. 23. Codreanu I., Cepoida P., Evdochimov L. et al., Particularitile tratamentului antihipertensiv la pacienii dializai // Arta Medica, ediie special, 2007, Materialele Conferinei tiinifice dedicate jubileului de 190 de ani de la fondarea Spitalului Clinic Republican, Chiinu, 26.12.2007; pp. 79-82. 24. Coli L., La Manna G., Dalmastri V. et al., Evidence of profiled hemodialysis efficacy in the treatment of intra-dialytic hypotension // International Journal of Artificial Organs, 1998; 21, 389402. 25. Covic A., Covic M., Segall L., Gusbeth-Tatomir P., Manual de Nefrologie, Editura Polirom, Bios, Iai, 2007, 260 p. 26. Daugirdas J., Dialysis hypotension, a hemodynamic analysis // Kidney International, 1991; 39, 23346. 27. Daugirdas J., Blake P.,Ing T., Handbook of Dialysis // 4th edition, Wolters Kluwer health, Lippincott, Williams & Wilkins, 2006, 744 pp. 28. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M., et al., Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 // Crit. Care. Med. 2008; 36:296 327. 29. Dheenan S., Henrich W., Preventing dialysis hypotension: a comparison of usual protective maneuvers // Kidney International, 2001; 59, 117581. 30. Dietel T., Filler G., Grenda R., Wolfish N., Bioimpedance and inferior vena cava diameter for assessment of dialysis dry weight // Pediatric Nephrology, 2000; 14, 9037. 31. Drozdzowska B., Pluskiewicz W., Quantitative Ultrasound in Diagnosis of Metabolic Bone Diseases // Current Medical Imaging Reviews, 2005, 1, p. 67-74. 32. Ewig S., de Roux A., Bauer T., Garcia E., Mensa J., Niederman M., Torres A., Validation of predictive rules and indices of severity for community acquired pneumonia // Thorax 2004: 59: 421-7. 33. Feriani M., DellAquila R., La Greca G., The treatment of diabetic end-stage renal disease with peritoneal dialysis // Nephrology, Dialysis, Transplantation, 1998; 13, (Suppl. 8), 536. 34. Foley R., Palfrey P., Saran M., Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease // Am. J. Kidney Dis., 1998; 32: S112S119. 35. Foley R., Parfrey P., Harnett J., et al. Clinical and echocardiographic disease in end-stage renal disease: prevalence, associations and prognosis // Kidney Int. 1995; 47: 186-192. 36. Gnash S., Stack A., Levin N. et al., Association of elevated serum phosphate, calcium-phosphate product and parathyroid hormone with cardiac mortality risk in chronic haemodialysis patients // J. Am. Soc. Nephrol., 2001; 12: 21312138. 37. Gotch F., Prescription criteria in peritoneal dialysis // Peritoneal Dialysis International, 1994; 14, (Suppl. 3), S8387. 38. Greenberg A., Cheung A., Coffman Th., Falk R., Jennette J., Primer on kidney diseases // 2nd edition, Ional Kidney Foundation, Academic Press, San Diego, USA, 1998, 542 pp. 39. Harnett J., Foley R., Kent G. et al., Congestive heart failure in dialysis patients: Prevalence, incidence, prognosis and risk factors // Kidney Int. 1995; 47: 884-890.
124
40. Held Ph., Port F., Wolfe R. et al., The dose of hemodialysis and patient mortality // Kidney International, 1996; 50, 5506. 41. Hudson J., Improved strategies for the treatment of renal osteodystrophy // J. Pharm. Pract., 2002; 15: 456471. 42. Imamura R., Ichimaru N., Moriyama T. et al., Long term efficacy of simvastatin in renal transplant recipients treated with ciclosporin or tacrolimus // Clin. Transplant., 2005; 19: 616621. 43. Jacobs C., Optimal treatment strategies in end-stage kidney failure // Oxford University Press, New York, 2002, 311 pp. 44. Janssen M., van de Kuy A., ter Wee P. et al., Aluminium hydroxide, calcium carbonate and calcium acetate in chronic intermittent haemodialysis patients // Clin. Nephrol., 1996; 45: 111119. 45. Johnson C., Dialysis of drugs // Madison, University of Wisconsin-Madison, CKD Insights, LLC, 2008, 56 pp.. 46. Joint Specialty Committee on Renal Medicine of the Royal College of Physicians and the Renal Association, and the Royal College of General Practitioners. Chronic Kidney Disease in Adults: UK. 47. Guidelines for Identification, Management and Referral in Chronic Kindey Disease // London, Royal College of Physicians, 2006. 48. Kimmel P., Psychosocial factors in adult end-stage renal disease patients treated with hemodialysis: correlates and outcome // American Journal of Kidney Diseases, 1999; 35, 4, (Suppl. 1), S13240. 49. Konner K., Primary vascular access in diabetic patients: an audit // Nephrology, Dialysis, Transplantation, 2000; 15, 131725. 50. Kosoglou T., Stalkevich P., Johnson-Leanos A. et al., Ezetimibe: a review of its metabolism, pharmacokinetics and drug interactions // Clin. Pharmacokinetics, 2005; 44: 467494. 51. Kuchle C., Fricke H., Schiffl H., High-flux hemodialysis postpones clinical manifestations of dialysis-related amyloidosis // American Journal of Nephrology, 1996; 16, 48488. 52. Lang S., Bergner A. et al., Preservation of residual renal function in dialysis patients. Effects of dialysis technique related factors // Peritoneal Dialysis International, 2001, 21, 527. 53. Lerner G., Warady B., Sullivan E., Alexander S., Chronic dialysis in children and adolescents. The 1996 anual report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study // Pediatric Nephrology, 1999: 13, 40417. 54. Leypoldt J., Cheung A., Carroll C. et al., Effect of dialysis membranes and middle molecule removal on chronic hemodialysis patient survival // American Journal of Kidney Diseases, 1999; 33, 34955. 55. Locatelli F., Alijama P., Barany P. et al., Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure // Nephrol. Dial. Transplant, 2004; 19 (Suppl 2): 147. 56. Locatelli F., Valderrabano F., Hoenich N. et al., Progress in dialysis technology: membrane selection and patient outcome // Nephrology Dialysis Transplantation, 2000; 15, 113339. 57. Malluche H., Hakim R., Sayegh M., Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation // Germany, Dustri-Verlag, 2004, 1518 pp. 58. Maruyama H., Shimada H., Obayashi H. et al., Requiring higher doses of erythropoeitin suggests pregnancy in dialysis patients // Nephron, 1998; 79, 41319. 59. Maiorca R., Cancarini G., Brunori G. et al., Comparison of long-term survival between hemodialysis and peritoneal dialysis // Advances in Peritoneal Dialysis, 1996; 12, 7988. 60. Miles A., Friedman E., Managing co-morbid disorders in the uremic diabetic patient // Seminars in Dialysis, 1997; 10, 22530.
125
61. Moreno F., Aracil J., Perez R., Valderrabano F., Controlled study on the improvement of quality of life in elderly hemodialysis patients after correcting end-stage renal disease related anemia with erythropoietin // American Journal of Kidney Diseases, 1996; 27, S4856. 62. National Kidney Foundation, K/DOQI Clinical Practice guidelines for vascular access: update // American Journal of Kidney Diseases, 2000; 37, (Suppl. 1), S13781. 63. National Kidney Foundation, K/DOQI Clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy: update 2000 // American Journal of Kidney Diseases, 2001; 37, (Suppl. 1), S2733; 64. National Kidney Foundation, K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease // Am. J. Kidney Dis., 2003; 42 (Suppl 3): S1S201; 65. National Kidney Foundation, K/DOQI Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure, evaluation of protein- energy nutritional status // American Journal of Kidney Diseases, 2000; 35, (Suppl. 2), S17-S36; 66. National Kidney Foundation, K/DOQI Management of protein and energy intake in maintenance hemodialysis and peritoneal dialysis patients // American Journal of Kidney Diseases, 2000; 35, (Suppl. 2), S406; 67. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis Adequacy // National Kidney Foundation, New York, 1997; 68. NICE. Anaemia management in people with chronic kidney disease // NICE Guideline. London: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2006; 69. Olyaei A., De Mattos A., Bennett W., Principles of drug usage in dialysis patients // in Nissenson A., Fine R. (eds). Dialysis therapy. Philadelphia: Hanley & Belfus; 2002; 70. Parfrey P., Foley R., Harnett J. et al., Outcome and risk factors for left ventricular disorders in chronic uremia // Nephrol. Dial. Transplant, 1996;11: 1277-1285; 71. Piraino B., Bailie G., Bernardini J., et al., Peritoneal dialysis-related infections treatment recommendations: 2005 update // Perit. Dial. Int., 2005; 25:107-131; 72. Pop T. (sub redacie), Ecografia clinic, diagnostic i intervenional // Romnia, Bucureti, Editura Medical, 1998, 708 pp.; 73. Powe N., Jaar B., Furth S. et al., Septicemia in dialysis patients, incidence, risk factors and prognosis // Kidney International, 1999; 55, 108190; 74. Renal Association. Special arrangements for children with renal disease // In Treatment for adult patients with renal failure. Recommended standards and audit measures // Royal College of Phycisians, London, 1995, pp. 3031; 75. Ronco C., Levin N., Advances in Chronic Kidney Disease, 9th International conference on Dialysis, January 24-26, 2007, Austin, Texas // Karger, Blood Purification, 2007; vol. 25, 1, 156 pp.; 76. Schiffl H., Fisher R., Lang S., Mangel E., Clinical manifestations of AB-amyloidosis, effects of biocompatibility and flux // Nephrology Dialysis Transplantation, 2000, 15, 8405; 77. Stehman-Breen C., Sherrard D., Gillen D. et al., Determinants of type and timing of initial permanent hemodialysis vascular access // Kidney International, 2000; 57, 63945; 78. Suzuki H., Kimmel P., Nutrition and kidney disease: a new era // Contributions to Nephrology, vol. 155, Ronco C. (ed), Karger, Basel, Switzerland, 2007, 139 pp.; 79. Tnase A., Bivol E., Cepoida P., Boala cronic de rinichi: clasificarea i abordrile noi n management // Arta Medica, ediie special, 2007, Materialele Conferinei tiinifice dedicate jubileului de 190 de ani de la fondarea Spitalului Clinic Republican, Chiinu, 26.12.2007; pp. 249-253; 80. Tnase A., Cepoida P., Strategiile contemporane de prevenire a bolii cronice de rinichi // Buletinul Academiei de tiine a Moldovei (tiine medicale), 2 (16), 2008, Chiinu, pp. 202-205; 81. Tnase A., Evdochimova L., Cepoida P. et al., Infeciile cronice virale hepatice B i C la
126
pacienii dializai // Arta Medica, ediie special, al 2-lea Congres de Gastroenterologie din Republica Moldova cu participare internaional (05.2008), pp. 136-140; 82. Tnase A., Cepoida P., Sali V., Kalinina L., Biochemical modifications in dialysed patients with chronic hepatic infections B and C // Revista Romn de Medicin de Laborator, vol. 11, nr.2, iunie 2008, supliment, p. 39; 83. Tattersall J., Doyle S., Greenwood R., Farrington K., Cinetic modelling and underdialysis in CAPD patients // Nephrology Dialysis Transplantation, 1993; 8, S3538; 84. Taylor C., Abdel-Rahman E., Zimmerman S., Johnson C. Clinical pharmacokinetics during continuous ambulatory peritoneal dialysis // Clin Pharmacokinet. 1996;31:293-308; 85. Tom A., McCauley L., Bell L. et al., Growth during maintenance hemodialysis, impact of enhanced nutrition and clearance // Journal of Pediatrics, 1999; 134, 46471; 86. Troidle L., Finkelstein F., Peritonitis in APD: a therapeutic conundrum? // Perit. Dial. Int., 2005; 25:142-145; 87. Tsakiris D., Simpson H., Jones E. et al., Report on management of renal failure in Europe, XXVI, 1995. Rare diseases in renal replacement therapy in the ERA-EDTA Registry // Nephrology, Dialysis, Transplantation, 1996; 11, (Suppl. 7), 420; 88. Twardowsky Z., Clinical value of standardized equilibration tests in CAPD patients // Blood Purification, 1989; 7, 95108; 89. Twardowski Z., Khanna R., Peritoneal dialysis access and exit site care // In Textbook of Peritoneal Dialysis (ed. R. Gokal and K.D. Nolph), Kluwer, Dordrecht, 1994; pp. 271314. 90. US Renal Data System: 1999 Anual Data Report // National Institute of Health, National Institute of Diabetes and digestive and Kidney Diseases, Bethesda MD, April 1999; 91. US Renal Data System: Anual Data Reports (19892000) // National Institute of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda MD. 92. US Renal Data System: 1999 Anual data report. Pediatric end-stage renal disease // American Journal of Kidney Disease, 1999; 34, (Suppl. 1), S10213; 93. Vassalotti J., Falk A., Teodorescu V., Uribarri J., The multidisciplinary approach to hemodialysis vascular access at the Mount Sinai Hospital //The Mount Sinai Journal of Medicine, 2004, Vol. 71 No. 2, p. 94-102. 94. Verrina E., Brendolan A., Gusmano R., Ronco C., Chronic renal replacement therapy in children, which index is best for adequacy? // Kidney International, 1998; 54, 16906; 95. Wallot M., Bonzel K. et al., Calcium acetate versus calcium carbonate as oral phosphate binder in pediatric and adolescent hemodialysis patients // Pediatric Nephrology, 1996; 10, 62530; 96. Working Party for European Best Practice Guidelines for the Management of Anemia in Patients with Chronic Renal Failure. European best practice guidelines for the management of anemia in patients with chronic renal failure // Nephrology Dialysis Transplantation, 1999; 14, (Suppl. 5), S150; 97. .., .., . , // , , , 2002, 248 . 98. .., .., // , , , 2005, 318 . 99. .., .. ( ), // , , , 2004, 496 . 100. .., .., . // , , 2009, 270 .
127
128

6159-PCN-87 Irc

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

6159-PCN-87 Irc

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

INSUFICIEN RENAL CRONIC TERMINAL sub dializ

Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu

Coordonator: Ministerul Sntii al Republicii Moldova

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Insuficien renal cronic terminal

A.2. Codul bolii (CIM 10): N18 A.3. Utilizatorii

A.4. Scopurile protocolului

Protocolul a fost discutat i aprobat

A.8. Definiiile folosite n document

A.9. Informaia epidemiologic

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia primar

Motive (repere) II Micorarea riscului de dezvoltare a IRC terminale.

Reducerea numrului total de cazuri de IRC terminal.

Diagnosticarea timpurie a IRC terminale.

Determinarea prezenei BCR i a gradului ei de severitate.

Descriere (msuri) I 1. Diagnosticul

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia primar

B.3. Centrul de dializ (niveluri raional, municipal, republican)

Depistarea complicaiilor secundare IRC terminale.

Determinarea diagnosticului de complicaii specifice ale metodelor de substituie a funciei renale.

Ameliorarea strii pacientului.

C2.5.7, C.2.6.1, C.1.4-C.1.6

Asigurarea eficienei maxime a tratamentului.

BCR, st. IV (casetele 18-19)

Examenul fizic: Semnele, caracteristice sindromului uremic (casetele 21-23)

Informarea pacientului despre diferite modaliti de tratament de substituie a funciei renale

Tratamentul prin dializ peritoneal

Transplantul renal izolat sau combinat

Protocolul Clinic Naional Transplantul renal

Indicaii de spitalizare planificat (tabelul 9)

Pacientul cu hemoglobin > 110 g/l

Pacientul cu hemoglobin < 110 g/l

Dac hemoglobina < 50 - 70 g/l

Evaluarea nivelului de feritin, de saturaie a transferinei i procentului celulelor hipocrome

Transfuzie de snge nr. 1-3

Deficit absolut de fier Preparatele de fier i.v.

Deficit relativ de fier Preparatele de fier i.v. sau p.o.

Reevaluarea clinicoparaclinic peste 1-2 zile

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS COMPLEX

Dinamic pozitiv, nsmnare negativ Continuarea tratamentului nc 7-14 zile

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea clinic

C.2.2. Factorii i grupurile de risc

Patologiile mai rare cu risc sporit de dezvoltare a BCR sunt:

C.2.3. Profilaxia IRC terminale

C.2.4. Screening-ul IRC terminale n grupurile de risc

C.2.5. Conduita pacientului C.2.5.1. Anamneza

C.2.5.2. Examenul clinic

C.2.5.3. Examenul paraclinic

Examinrile instrumentale i de laborator

Examinrile instrumentale i de laborator

Alte analize biochimice a sngeluiI,RL,Rp O R R

Examinrile instrumentale i de laborator

C.2.5.4. Diagnosticul pozitiv

C.2.5.5. Diagnosticul diferenial

C.2.5.6. Criterii de spitalizare i de transfer

C.2.5.7. Tratamentul C.2.5.7.1. Tratamentul nemedicamentos

C.2.5.7.2. Tratamentul strilor de urgen

C.2.5.7.3. Tratamentul sindromului anemic n IRC sub dializ

C.2.5.7.4. Tratamentul antibacterian n IRC sub dializ

C.2.5.7.5. Tratamentul analgezic n IRC sub dializ

C.2.5.7.6. Tratamentul antihipertensiv n IRC sub dializ