DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI

Date anamnestice
Prezena simptomelor

caracteristice tuberculozei Expunerea la TB Istoricul de TB (infecie sau boal) Factori de risc pentru TB

Efectuarea examenului fizic

Starea generala

Date percutorii, palpatorii i

stetoacustice Reacii paraspecifice (eritem nodos pe gambe, cherato-conjuctivita flictenuloasa etc., preponderent la copii) Adenopatie regional

Cel mai frecvent simptom al TB pulmonare este tusea persistent timp de 3 sptmni sau mai mult, de obicei nsoit de expectoraii

Tuturor persoanelor care acuza acest simptom, trebuie sa li se examineze sputa ct mai curnd posibil

Tusea persistent 3 sptmni + alte simptome

Durere toracic Hemoptizie Scdere ponderal Subfebrilitate sau febr prelungit Astenie, fatigabilitate Frisoane Transpiraii nocturne Dispnee Anorexie

Tuberculoza extrapulmonara simptome generale

Scdere ponderal Febr Transpiraii nocturne

Alte simptome depind de organul afectat:

Tumifiere, ganglionii limfatici sunt afectai; Durere i tumifiere cnd sunt afectate articulaiile Cefalee, febra, redoarea cefei i toropeal n meningita tuberculoas (de obicei la copii)

BAAR +++,
++,,,,

BAAR 1+, abs-, abs -

BAAR - - -

EXAMEN RADIOLOGIC

ANTIBIOTIC SPECTRU LARG

LIPS EFECT
T R A T A M E N T

EFECT TRATAMENT 14 zile

BAAR+++
++., +

BAAR - - EXAMEN RADIOLOGIC

TRATAMENT FORMA BACILAR TB

TRATAMENT FORMA ABACILAR TBC

ALTE DIAGNOZE

Examinarea primar a pacientului cu simptome sugestive de TB:

Acuzele i anamnesticului bolii Examenului fizic al pacientului Referirea pacientului ctre ftiziopneumologul de circumscripie, pentru confirmarea diagnosticului, unde se va efectua microscopia a 3 probe calitative a sputei la BAAR i la necesitate examenul radiologic al cutiei toracice

Metodele clinice de laborator

Diagnosticul microbiologic Testul tuberculinic Examenul radiologic Investigaii clinice de laborator

DIAGNOSTICUL MICROBIOLOGIC

Investigaiile microbiologice sunt

prioritare pentru diagnosticul precoce i confirmare diagnostic TB

Scopul investigaiilor include:

Diagnosticul precoce al TB

Diagnosticul diferenial al modificrilor

radiologice pulmonare Urmrirea evoluiei clinice i eficacitii tratamentului Aprecierea sensibilitii agentului patogen ctre preparatele antituberculoase si corijarea tratamentului Evaluarea vindecrii Aprecierea contagiozitii unui caz de boal

DIAGNOSTICUL MICROBIOLOGIC
Materialul patologic folosit pentru

depistarea M. tuberculosis n tuberculoza pulmonar este sputa

n fiecare caz suspect de tuberculoz

trebuie s se asigure colectarea a 3 probe de sput timp de 2 zile consecutive

Dac pacientul nu elimin sput

Alte materiale patologice: Lavajul bronic Tubajul gastric Produsele recoltate la bronhoscopie Sputa indus

TB extrapulmonar material patologic

exsudatul pleural lichidul cefalorahidian esutul afectat

urina etc.

Recoltarea sputei
Proba 1 (pe loc)

n ziua cnd pacientul se prezint n

cabinetul de tuberculoz la ftiziopneumolog, el este ndreptat la punctul de recoltare, unde n prezena cadrului medical se va recolta prima prob de sput.

Recoltarea sputei
Proba 2 (proba matinal)

Dup recoltarea probei de sput pe loc,

pacientul primete un container steril, n care trebuie s recolteze a doua zi dimineaa, imediat dup trezire (sau pe parcursul a doua-trei ore dup trezire), a doua prob de sput.

Recoltarea sputei
Proba 3 (pe loc) Pacientul aduce containerul cu

proba de sput matinal la punctul de recoltare, unde n prezena lucrtorului medical se va recolta a treia prob de sput.

Condiiile de recoltare a sputei

n instituiile medicale n condiii de cas

n ncperi special amenajate

Recoltarea sputei se face la

Bine aerisite
Dotate cu lmpi de raze

ultraviolete i sisteme de ventilare

aer liber ntr-o ncpere cu geamurile deschise n lipsa altor persoane

Examenul microscopic
Colorarea

Ziehl-Neelson Colorarea cu fluorocromi (auramin-rodamin)

Examenul direct al sputei la BAAR

Constituie metoda principal de depistare

precoce TB Diagnosticul prin aceasta metod este unul din criteriile principale n strategia OMS n controlul tuberculozei (DOTS) Metod simpl, ieftin, rapid Depisteaz cele mai periculoase forme de tuberculoza (cu ct mai mare este numrul de BAAR n sputa, cu att mai contagios este bolnavul de tuberculoz)

Colorarea Ziehl-Neelson

Rezultatele examenului microscopic

Nr. BAAR 0 1-3 4-9 10-99 1-10 10 Cmpuri microscopice BAAR n microscopice BAAR n microscopice BAAR n microscopice BAAR n microscopice 100 100 100 100 cmpuri cmpuri cmpuri cmpuri Rezultatul Negativ Negativ Se noteaz numrul 1+; slab pozitiv 2++; moderat pozitiv 3+++; intens pozitiv

BAAR ntr-un cmp microscopic BAAR ntr-un cmp microscopic

Colorarea cu fluorocromi

Examenul bacteriologic (examenul prin cultur)

nsmnarea pe medii

nutrutive solide (LoventeinIensen) Cultivarea micobacteriilor pe medii lichide (BACTEC, MB/Bac T)

Examenul prin cultur

diagnosticul diferenial al

tuberculozei testrii sensibilitii agentului patogen ctre preparatele antituberculoase confirmrii exacte a naturii tuberculoase a maladiei determinrii apartenenei taxonomice a agentului patogen

Examenul bacteriologic

Primary Isolation
Smear

Culture: gold standard liquid and solid media

LwensteinJensen Stonebrink Middlebrook MB Bact

MGIT 960

Methods for Drug Susceptibility Testing

Proportion method on Lwenstein-Jensen medium
H, R, E, S, PTH, CM, OFL, CS, NSA (instead of P)

MGIT 960
For all drugs, except CS

BACTEC 460TB
All drugs except cycloserine

Reacia de polimerizare n lan (polymerase chain reaction PCR)

permite amplificarea n milioane de exemplare a unor fragmente de ADN din regiuni selectate ale genomului. Pentru nceput, trebuie cunoscute dou secvene scurte de nucleotide, situate la capetele segmentului, care urmeaz a fi amplificat. Pe baza acestor secvene se produc (sau se obin) aa numiii praimeri, care prezint din sine nite molecule (fragmente) scurte de ADN, complementare la aceste secvene de nucleotide.

Analiza polimorfismului fragmentelor de restricie -fingerpriting

amprentele digitale ale ADN

permite studierea profilului genomic al micobacteriilor

Aceast metod are o importan major n

epidemiologia molecular, infeciile nosocomiale Metoda const n determinarea (pornind de la ADN-ul cromosomial) numrului i respectiv dimensiunii fragmentelor de restricie care conin secvena de inserie IS 6110 n cazul M.tuberculosis Aceast secven variaz de la o tulpin la alta, n funcie de numrul copiilor i respectiv distribuia acestora la nivel genomic.

IS6110 DNA Fingerprint Pattern

TUBERCULINO DIAGNOSTICA

Tuberculina
reprezint un extract din cultura

micobacterian de tip uman i bovin cu vechime de 6-8 sptmni, concentrat prin evaporare pn la 1/10 din volumul iniial tuberculoprotein purificat (PPD) o doz = 2UT n volum de 0,1 ml

Indicaii pentru testul tuberculinic

Copii din contact cu bolnavi TB

(contact familiar sau cu rude, la coal etc.) Copii cu semne clinice sugestive pentru TB Copii cu risc sporit de infectare Pacienii cu infecie HIV

Tipuri de tuberculin
old tuberculin

PPD-RT21
PPD-RT23 PPD-CT68 PPD-IC65 PPD-L IP48 Pasteur

Tehnica IDR Mantoux 2 UT

Instrumentarul necesar - seringi 1 ml- ace

speciale pentru injecii intradermice de o singur folosin Locul introducerii - intradermic pe faa anterioar a treimii de mijloc a antebraului. Tehnica ntroducerii - Dup o prealabil dezinfectare a tegumentelor cu alcool 70% SAU alcool eter, se introduce intradermic 0,1 ml (2 UT) de PPD-L. n momentul inoculrii se formeaz o papul cu aspect de coaj de portocal cu dimensiuni de 5-6 mm, care dispare peste 10 min

Tehnica IDR Mantoux 2 UT

Tehnica IDR Mantoux 2 UT

Reacia organismului la tuberculin

general febr, astenie, artralgie, modificri

patologice n snge; aceste semne se menin 1-2 zile focal poate avea loc la introducerea subcutanat a tuberculinei n cazuri de tuberculoza activ. Ea se manifest prin apariia sau creterea tusei, sputei, durerilor toracice local n locul introducerii tuberculinei observm eritem, o papul dermic, vezicule

Citirea rezultatelor IDR Mantoux 2 UT

Citirea rezultatelor IDR Mantoux 2 UT

Citirea rezultatelor IDR Mantoux 2 UT

Citirea rezultatelor IDR Mantoux 2 UT

Citirea rezultatelor IDR Mantoux 2 UT

Negativ:
Prezena unui punct numai la locul

inoculrii tuberculinei Prezena hiperemiei Prezena papulei numai pn la 4 mm (inclusiv) la cei nevaccinai i pn la 9 mm (inclusiv) la cei vaccinai

Citirea rezultatelor IDR Mantoux 2 UT

Pozitiv:
Prezena papulei de 5 mm la

nevaccinai i 10 mm la cei vaccinai pn la 16 mm (inclusiv) la copii i pn la 20 mm (inclusiv) la maturi

Citirea rezultatelor IDR Mantoux 2 UT Hiperergic:

Diametrul papulei 17 mm i mai

mare la copii i adolesceni; 21 mm i mai mare la maturi Reacia veziculonecrotic Limfangit i/sau adenopatie regional

Viraj tuberculinic
IDR Mantoux 2 UT pozitiv,

aprut pentru prima dat n urma primoinfeciei tuberculoase

Efectul booster
s-a constatat c repetarea

testului tuberculinic la intervale scurte poate genera creterea intensitii reaciei

Rezultatele fals pozitive IDR Mantoux 2UT

Vaccinrii cu Vaccin cu Bacili Calmette-

Guerin (BCG) Infectrii cu bacteriile netuberculoase

Alergie la infecia natural

Contactul bacilar

IDR Mantoux pronunat

Creterea IDR Mantoux n dinamic

Vaccinarea BCG a fost fcut de mult

Lipsa cicatricei postvaccinale Persoana locuiete n regiune cu

incidena mare de tuberculoz Cineva din membrii familiei a suportat TB

Cauzele rezultatelor fals negative

Anergia negativ la bolnavii cu

tuberculoz avansat, HIV infectai, cancer etc.

Infectarea cu M. tuberculosis nu mai

mult de 10 sptmni
Copii sub 6 luni

Amnarea efecturii

IDR Mantoux 2 UT
Boli infecioase acute Boli cronice n faza de acutizare

Perioada de convalescen
Stri alergice Erupii dermice O lun de zile dup orice vaccinare

QuantiFERON-TB Gold
aprecierea cantitii -interferonului

n plasma sngelui dup incubarea cu antigenii specifici ESAT-6 i CFP-10 (metoda ELISA). Sensibilitatea testului 89%. Specificitatea 98%

TSPOT TB
detecia n vitro a -interferonului

specific produs de T-limfocite sensibilizate de ctre antigene micobacteriene (metoda ELISPOT) Sensibilitate testului 92-96% Specificitatea 99,9% Rezultatul peste 24 ore

Examenul radiologic
Scopul examenului radiologic:
Diagnosticul maladiei n cazul

tuberculozei pulmonare microscopic negative Aprecierea extinderii procesului n cazul tuberculozei pulmonare Apreciaz evoluia clinic (dinamica) a procesului specific n timp Depisteaz modificri patologice lipsite de simptomologia clinic.

Tehnici radiologice
Radiografia standard postero-anterioar i de

profil Metodele radiologice suplimentare: radiografia cu raze dure radiofotografia medical (RFM) Radioscopia tomografia plan Tomografia computerizat Rezonana Magnetic Nuclear (RMN)

Modificrile radiologice elementare n cadrul tuberculozei pulmonare

opacitate nodular

opacitate infiltrativ limitat

opacitate infiltrativ extins opacitate rotund, oval diseminare pulmonar: micronodular

(miliar) i macronodular transparen opacitate inelar opacitatea hilului lrgit

Examenul radiologic
Cel mai frecvent n proces sunt implicate segmentele posterioare al lobului superior i segmentele superioare a lobului inferior
Modificri atipice n cazul HIV infeciei Lipsa schimbrilor radiologice la infectai TB

Opacitatea hilului lrgit

Opacitatea hilului lrgit

Opacitate nodular

Diseminare pulmonar micronodular (miliar)

Diseminare pulmonar micronodular (miliar)

Diseminare pulmonar macronodular

Opacitate infiltrativ limitat

Opacitate infiltrativ extins

Opacitate inelar

Opacitate inelar

Bronhoscopia

Analiza general a sngelui

anemie moderat leucocitoza cu deviere spre

stnga limfocitopenie creterea vitezei de sedimentare a hematinelor (VSH)

Analiza biochimic a sngelui

fibrinogenul seric crete n formele active , mai ales cavitare proteina C reactiv (PCR) confirma activitatea bacilar n unele cazuri, nainte de iniiere a tratamentului pot fi detectate schimbri n nivelul enzimelor hepatice (creterea nivelului transaminazelor i/sau gamaglutamiltransferazelor). Aceste schimbri apar n rezultatul intoxicaiei organismului, afeciunilor hepatice sau alcoolismului hiponatriemia sau hipocloremia pot fi prezente n cazuri severe diseminate hipoproteinemia n cazurile cronice scderea albuminelor (mai ales gama-fraciei) i micorarea indicelui albumino-globulin

Analiza general a urinei

proteinurie prezena cilindrilor granuloi

i ceroi n cazuri de complicaii cu amiloidoz

?????????????