SCLEROZA MULTIPL

Ghid orientativ pentru kinetoterapeui

KINCSES CSABA

ABREVIERI ADN- acid dezoxiribonucleic BHE- bariera hematoencefalic CMH- complex major de histiocompatibilitate H A- humna l!mphocite anti"en #MB- protein bazic mielinic $M- scleroz multipl %EB- &irusul Epstain Barr %H'-&irusul hepatitei umane $NC-sistem ner&os central DD- decubit dorsal C(- articula)ia coxo-femural *- "enunchi M$- membre superioare M+- membre inferioare #+- pozi)ie ini)ial

Cuprins: 1. Anato ia pato!o"i#$ a s#!%ro&%i u!tip!%............................................................................' -.- (ocarele de demielinizare................................................................................................../ -., #atolo"ia leziunilor acti&e din scleroza multipl.............................................................../ (. Etiopato"%nia s#!%ro&%i u!tip!%..........................................................................................) ,.- No)iuni "enerale de imuno"enetic...................................................................................0 ,., (actorul "enetic.................................................................................................................1 ,.2 (actorul imun.....................................................................................................................1 ,./ (actorul &iral.....................................................................................................................3 *. Si pto ato!o"i%....................................................................................................................+ 2.- Mod de debut.....................................................................................................................4 2., Mod de e&olu)ie.................................................................................................................5 2.2 #ro"nosticul sclerozei multiple.......................................................................................-6 2./ Dia"nosticul clinic poziti& al sclerozei multiple.............................................................-6 '. ,ia"nosti#u! -i.%r%n/ia!.......................................................................................................10 ). 1or % #!ini#% a!% s#!%ro&%i u!tip!%...................................................................................1( 2. Asp%#t% #!ini#% parti#u!ar% 3n s#!%ro&a u!tip!$...............................................................1* 1.- Crizele tonice dureroase 7n $M.......................................................................................-2 1., Atrofiile musculare 7n $M...............................................................................................-2 1.2 $indromul extrapiramidal din $M ..................................................................................-2 4. Kin%tot%rapia 3n s#!%ro&a u!tip!$.....................................................................................1' 3.- Aprecierea disfunc)ionalit)ilor din scleroza multipl.....................................................-/ 3., 8biecti&ele tratamentului 9inetic.....................................................................................-/ 3.2 :ratamentul 9inetoterapeutic...........................................................................................-1 +. Bi5!io"ra.i%...........................................................................................................................1+ 6. An%7%....................................................................................................................................16 ANE;A - Metoda (ren9el...................................................................................................-5 ANE;A , Manual de <inetoterapie pentru persoane cu $cleroz Multipl.........................,6

1. Anato ia pato!o"i#$ a s#!%ro&%i

u!tip!%

$cleroza multipl sau scleroza 7n plci =disseminated sclerosis> a crei prim descriere apar)ine lui Cru&eilhier din anul -420 ?i Cars@ell -452 - fcAnd abstrac)ie de natura ?i discontinuitatea 7n timp a procesuluiB 7?i "se?te defini)ia 7n substratul anatomic- denumirea de scleroz indicAnd stadiul terminal al leziunilorB fiind &orba de acele plci &izibile ?i macroscopic care sunt diseminate 7n ne&rax. Anatomia patolo"ic macroscopic a bolii &a e&iden)ia mai ales 7n cazurile se&ere croniceC atrofii ale creieruluiB mdu&ei spinriiB o dilatare a sistemului &entricular ?i a canalului central. Dn&eli?urile creierului ?i ale mdu&ei spinrii e&iden)iaz procese inflamatoare exsudati&e 7n focar. Dn stadiul acut se &a obser&a o masi& infiltra)ie cu o tumefac)ie edematoas a menin"eluiB cu exces de limfocite ?i pu)ine elemente celulare plasmocitare ?i ad&enti)iale. 8dat cu 7ncetarea fenomenelor acute se produc ?i condensrile cicatricialeB aderen)a menin"elui ?i o limitat deformare a parenchimului ner&os. Aceste cicatriceB dup localizarea ?i rspAndirea lor 7n creier ?i 7n mdu&B &or a&ea o repercursiune clinic e&ident. 1.1 Focarele de demielinizare (ocarele de demielinizare mai &echi apar sticloaseB pu)in reliefate ?i de o culoare cenu?ie pAn la albastru-cenu?iu ?i de consisten) mai dur. #lcile de demielinizare cronice =inacti&e> au un contur net delimitatB cu un proces de "lioz dispus centralB fr un caracter de catabolism lipidic acti&. #lcile acute reprezint un stadiu de fra"mentare a mielineiB prezint un contur mai "reu de delimitatB spre deosebire de focarele &echi care sunt E?an)ateF. #utnam =-523> a emis teoria trombo"enic din scleroza multipl ?i a scos 7n e&iden) rela)ia dintre aceste plci ?i &enulele cerebraleB apoi studii de imunofluorescen) au artat o alterare a permiabilit)ii barierei hematoencefalice fiind cunoscut faptul c plcile de scleroz din scleroza multipl sunt aproape in&ariabil localizate 7n jurul &aselor. Aspectul anatomic al plcilor nu difer numai prin &arietatea lor cronolo"ic apreciate fie c sunt mai noi sau mau &echiB dar ?i prin mrimea ?i numrul focarelor acestora. 'neori numrul focalelor este chiar 7n formele monosimptomatice adesea mai mare comparati& cu intensitatea tabloului clinic. Ca un semn re&elator al studiului acut al bolii ar fi prezen)a de multiple plci demielinizante din trunchiul cerebral. 1.2 Patologia leziunilor active din scleroza multipl Dn procesul patolo"ic al bolii relati& recent au fost obser&ate leziuni acti&e cu o e&olu)ie clinic de --2 sptmAni. Examenul anatomo-patolo"ic a e&iden)iat 7ns numeroase focare de demielinizare inflamatoare 7n substan)a alb cerebralB cerebeloasB putamenB trunchiul cerebral ?i mai pu)in 7n lobul occipital. Dn unele cazuri simptomele a&eau o predominan) bulbar cu disfa"ie care concorda cu leziunile din trunchiul cerebral. C.G.M
-

$tamatoiuB +.C. =-545>- $cleroza multiplB Editura MedicalB Bucure?ti

Adams =-546> descrie amplu histolpatolo"ic leziunile acti&e pontine ?i medulare distin"And 0 stadiiC distru"eri mielinice marcante ?i mici plci de scleroz cu prezen)a esterilor colesteroluluiB celule fa"ocitareH hiperplazie "lial difuz cu acti&are astrocitarH acumulare peri&enoas de mononucleare 7n micile plciH infiltra)ie peri&enoas predominant mononuclear 7n afara plcilorB mielina aprAnd alteratH reac)ie menin"ean predominant peri&ascular cu predominan) limfocitar. Dn leziunile acuteB zona mar"inal apare tumefiat cu contur criblat. Distru"erea mielinei ca ?i hiperplazia "lial ar exprima o e&iden) primar a leziunilor acti&e. Nu se poate sus)ine cu certitudine dac stadiul de paloare mielinic ar exprima un edem focal sau o descompunere timpurie a mielinei 7ntr-un stadiu premer"tor al fromrii esterilor de colesterol. Localizarea focarului. Dn "eneral se remarc o deosebit afinitate de demielinizare pentru substan)a alb. Mdu&a spinrii este 7n mod special lezat ?i 7n mai mic msur creierulB de?i 7n unele cazuri pot s surprind intensitatea focarelor cerebraleB acestea 7ns pot s difere de la caz la caz. #rocesul de demielinizare pornit din mdu&a spinrii nu se opre?te doar la acest ni&elB poate interesa ?i "an"lionii spinaliB mai rar rdcinile posterioareB spre deosebire de coarnele anterioare medulare care nu &or fi 7n mod caracteristic aproape niciodat lezate. Mai rar &or fi atin?i ner&ii periferici 7n tractul lor extraspinal ?i extracerebral. (ocarul demielinizat din mdu&a spinrii apare de obicei simetricB plcile sunt mai des 7ntAlnite 7n mdu&a cer&icalB 7ntinzAndu-se de-a lun"ul sulcus-ului lon"itudinal &entral 7ncadrAnd mdu&a de la periferie sub forma unei litiere. (rec&ent se obser& o lezare a cordoanelor anterolaterale uneori cu focare mici ?i discontnui de demielinizare ?i cu aspect de EmAncat de moliiF. 'neori 7n cazuri se&ere nici centri &itali nu &or fi excepta)i de focare lezionale. Dn ceea ce pri&e?te formele cerebraleB se 7ntAlnesc demielinizri subependimare 7n re"iunile peri&entriculareB iar 7n cazurile cu leziuni 7ntinse apar focare 7ntre corpul calos ?i nucleul caudatB de-a lun"ul &entriculilor +++ ?i +%. CAt pri&e?te "an"lionii bazali ace?tia sunt prea rar ?i pu)in leza)iB nu 7ns 7n aceea?i msur talamusul ?i nucleul striat. Dintre ner&ii cranieni cei mai leza)i sunt ner&ii opticiH cerebelul 7n re"iunea nucleului din)at. Demielinizarea include o dezinte"rare treptat a tecilor mielinice pAn la stadiul de lipide sudanofileB cu reac)ii micro"liale ?i oli"odendro"lialeB transformri &asculareB proliferare fibro"lial ?i 7n finalB producerea unei cicatrice cu un poten)ial e&oluti& impre&izibil. A. #etrescu descrie trei stadii de demielinizare 7n scleroza multiplC stadiul de modificri morfolo"ice ale tecii mielinice cu tumefieriB fra"mentare ?i bule mieliniceH stadiu de dezinte"rare chimic cu apari)ia "lanulelor de mielin ?i surplus de "ranule sudanofile de colesterol esterificatH stadiul sechelar de dezinte"rare mielinic cu apari)ia de produ?i sudanofili intersti)iali.

(. Etiopato"%nia s#!%ro&%i

u!tip!%

2.1 Noiuni generale de imunogenetic 8r"anismul uman normal este cea mai perfect fortrea)B 7n careB unii din du?manii si ptrund fr a mai a&ea &reo ?ans de scpare. :oate or"anele contribuie la aprare fie prin mecanisme localeB fie inte"rate "eneral. De exemplu creierul se apr prin bariera hematoencefalic ?i menin"eB a?a cum se ?tie mdu&a osoas hemato"en ?i timusul au rol de

a crea armele substan)ialeH ficatul poate s-?i creasc metabolismul la momentul oportunH "landele endocrine secret hormoni care declan?eaz multiple ac)iuni controlate de hipofiz etc. Exist dou tipuri de aprare a or"anismului- specific ?i nespecific-. munitatea nespecific- este reprezentat de fa"ocitozB procesul de di"estie a microbilor de ctre micro- ?i macrofa"e. Macrofa"ele sunt reprezentate de monociteB celule 9uppfer din ficatB al&eocitele din plmAniB macrofa"ele din peritoneu ?i splinB osteoclastele. munitatea specific- este cea dobAndit pe parcursul &ie)iiB odat cu contactul or"anismului cu anti"enii ?i are drept substrat material limfocitele B ?i :. imfocitele B au ori"inea 7n mdu&a osoas din celulel stem. Aceast celul su? se orienteaz spre linia limfocitar ?i trecAnd prin mai multe fazeB la matura)ie de&ine limfocit BB care &or popula or"anele limfoide secundareC splinB "an"lioni limfatici. imfocitele : au ori"inea 7n timusB pe parcursul dobAndirii de mar9eri specifici diferi)iB celulele stem orientate mononucleal spre seria :B trec de la : imature spre diferite tipuri de : matureC : helperB : 9illerB : citotoxic supresoare. 'n numr mic de limfocite circulante pro&in direct din celula stemB ne&ehiculate prin timus ?i sunt numite celule natural-9iller. 2.2 Factorul genetic +nter&en)ia factorului "enetic ar fi 7n raport cu existen)a unei Epredispozi)ii imunopaticeF ce ar defini susceptibilitatea la $MB care 7mpreun cu anumi)i factori exo"eni ar determina boala. $istemul human!l"mphocite!antigen este un ad&rat Emar9er "eneticF ?i este modul de exprimare ce conturaz un anumit tip de EterenF 7n apari)ia bolii. Dn ultimul timp se &ehiculeaz frec&ent denumiri pentru a defini termenii ce inter&in 7n imunitate. Dup multe cercetri s-a reu?it descoperirea unui senza)ional nod imunolo"icC proteinele comple#ului ma$or de histocompati%ilitate =CMH>. De la el pornesc toate ac)iunile imunolo"iceC de la recunoa?terea moleculelor proprii or"anismuluiB la acti&area proceselor de aprare. *enele CMH ocup la ni&elul cromozomului 1 ni?te re"iuni denumite re"iuni "enetice. Acestea sunt sub7mpr)ite 7n 2 subre"iuni cu mai multe locuri care codific trei clase de proteine CMH identificate drept H A clasa +B a-++-a sau a-+++-a. =H AI human leucocit anti"enB descoperit pe suprafa)a leucocitelor umaneB pornind de la ideea existen)ei pe suprafa)a lor a unor anti"ene similare celor de pe hematii.> Dn cadrul teoriei imuno"enetice a bolii trebuie s se porneasc de la dou criterii de bazC (ondul "enetic al persoanei Dezordinile suferite 7n cadrul sistemului imun (ondul "enetic este reprezentat de moleculele de H A clasa a-++-aB care creeaz un mediu fa&orizant apari)iei $MB mai mult decAt la alte persoaneB 7n primul rAnd prin rolul pe care 7l are procesul de acti&are leucocitar. 2.& Factorul imun
-

MihanceaB #. =,660>- $cleroza multiplB Editura 'ni&ersit)ii din 8radeaB 8radea

$e ?tie c $NC este un compartiment deosebit prin faptul c este bine izolat de bariera hematoencefalic =BHE>B situat la ni&elul capilarelor cerebrale. BHE este impermeabil 7n mod normal pentru o serie de substan)e care se "sesc 7n sAn"eB 7ncepAnd de la proteine- la celule componente sau chiar medicamentoaseB fapt do&edit de prezen)a foarte redus 7n mod normal a celulelor san"uine 7n lichidul cefalo-rahidian. Dn cazul inflamrii $NCB bariera hematoencefalic de&ine permeabil pentru mai multe tipuri de celuleB astfel se poate explica ajun"erea 7n $NC a celulelor imunocompetente. Dn sens mai restrAns cert este c prin injectarea 7n sAn"e de protein bazic mielinic se poate induce un rspuns asemntor $MB adic o encefalit aler"ic experimental =EAE>. #rincipala concluzie care s-ar putea desprinde de aiciB este c 7n cazul $M exist 7ntrade&r o reac)ie din partea sistemului imun ?i imunosupresoarele ar putea sta"na procesul pro"resi& de demielinizare ner&oase ale $NCB cel pu)in cAt&a timp. 8dat ajunse la $NCB celulele imunocompetente 7ncep s-?i manifeste ac)iunea contra autoanti"enilorB care 7ndreapt ac)iunea sistemului propriu de aprare 7mpotri&a propriei mieline. 'e ne determin s considerm c () este o %oal autoimun* (aptul c aceast boal este le"at direct de o dezordine imunolo"icB asociat sau nu cu factori ereditari sau de mediuB faptul c modelul experimental al $MB encefalita aler"ic experimentalB se poate ob)ine prin transferul de celule : sensibilizate la #BM =proteine bazice mielinice>B de la un animal bolna& la unul sntosB faptul c #BM ac)ioneaz ca o autoanti"enB e&iden)ierea clar a trecerii BHE de ctre celulele acti&ate periferic ?i prezen)a de celule citotoxice de tip help-inducer cu e&iden)ierea de cito9ine crescute 7n ser ?i CJacestea sunt elemente concrete ce ne pun 7n le"tur cu e&entualitatea autoimun a bolii. 2.+ Factorul viral $e consider c $M este rezultatul unei interac)iuni complexe 7ntre factorii declan?atori de mediu =infec)iile>B predispozi)ia "enetic ?i acti&area aberant a celulelor sistemului imun. $tudiile epidemiolo"ice su"ereaz c expunerea la un anumit a"ent infec)ios trebuie s se produc 7ntr-o fereastr de &ulnerabilitate imunolo"ic specific &Arstei copilriei. %irusul Epstein-Barr- prezint un interes particular. +nfec)ia acut simptomatic cu %EB se poate asocia cu demielinizri la ni&elul sistemului ner&os central. 8 serie de caracteristici ale %EB fac posibilB din punct de &edere biolo"icB ipoteza conform creia acest &irus ar juca un rol important 7n pato"eneza $M. %EB nu este sin"urul a"ent infec)ios implicat 7n declan?area bolii $MB posibilul rol al &irusului hepatic uman 1 =%H'-1> a fost su"erat de expresia acestui &irus la ni&elul celulelor sistemului ner&os central ca ?i de titrurile crescute de anticorpi anti %H'-1 7n serul pacien)ilor cu $M. Dac o infec)ie &iral acti& nu pare s determine 7n mod direct $MB alternati&a unei infec)ii lente trebuie atent considerat. Dintre &irusurile implicate notm lentivirusurile =&irusuri AJN ce determin apari)ia unui ADN replicati&H &irsul H+%> ?i mor%illivirusurile =&irusul rujeolosB &irusul ji"odios etc.>,

MihanceaB #. =,660>- $cleroza multiplB Editura 'ni&ersit)ii din 8radeaB 8radea $tamatoiuB +.C. =-545>- $cleroza multiplB Editura MedicalB Bucure?ti

*. Si pto ato!o"i%
Descrierea exhausti& a sclerozei multiple este extrem de dificil datorit polimorfismului ei. Elementul de maxim dificultate 7l constituieB de multe oriB faptul c ?i aceste pu)ine forme cliniceB care ar putea su"era dia"nosticul de $MB nu se contureaz clar de la 7nceputul bolii. Debutul bolii constituieB 7n "eneralB etapa 7n care nu atAt simptomul sau simptoamele clinic sunt semnificati&e ciB 7ndeosebiB contextul 7n care apar. Din acest moti& momentul de debut impune o analiz mai profund 7n care trebuie corelate elemente clinice ?i paraclinice. &.1 )od de de%ut Boala afecteaz preferen)ial adultul tAnr a&And o net predilec)ie ctre sexul feminin ?i pentru cea de a treia decad de &Arst. imitele de &Arst s-ar putea situa 7ntre -6-06 de ani. Debutul clinic al bolii esteB adesea precedat de o faz prodromal cu o simptomatolo"ie exclusi& subiecti&B 7n "eneral nespecificB reprezentat adeseori printr-un context de tip ne&ral"ic. Astfel sunt frec&ent consemnateC parestezii di&erseB fati"abilitate somatic ?i psihicB tulburri &izuale dificil de definitB senza)ii scurte de dezechilibrare sau chiar de derobare de scurt durat a unor se"mente corporale. Dntre modalit)ile de debut ale $M a fost men)ionat ?i a?a-zisul tip pseudoreumatismal cu mial"ii ?i artral"ii pentru careB adesea s-au recomandat proceduri banale de hidrocalorice ?i heliomarine. :raumatismul fizic sau psihicB ca de altfel ?i celelalte circumstan)e care 7ncadreaz debutul $MB trebuie apreciate numai ca factori declan?an)i sau coinciden)i ?i nicidecum ca elemente cauzale. Dn ceea ce pri&e?te blocul de conducere ce a fost remarcat 7n cursul unor procese de demielinizare incipienteB cercetrile actuale 7l pun 7n le"tur cu leziunile jonc)iunii axano-"liale juxtanodaleB loc ce constituie debutul procesului de demielinizare. Dn rezumat pot fi re)inute 7n explicarea marii &ariabilit)i clinice de debut a $M atAt 7n ceea ce pri&e?te intensitatea ?i durata cAt ?i complexitatea eiB urmtoarele date experimantale referitoare laC Conductibilitatea axonilor demieliniza)i Blocul de conducere axonal +nstalarea primelor simptome este &ariabilB frec&ent brutal ?i rar insidioasB Charcot =-43,> remarc faptul c primele semne ale bolii pot izbucni brutal sau s se dez&olte pro"resi& 7n cAte&a ore sau sptmAni. Debutul poate fi monosimptomatic sau polisimptomatic. Din punct de &edere topo"raficB procesul demielinizant multiocular poate fi encefalo-medular sau encefalic. #recedat de o perioad prodromal de fati"abilitate sau fenomene de claudica)ie intermitent medularB deficitul motorB 7n "eneral moderatB de&ine pro"resi& persistentB spasmodicitatea constituind fenomenul indi&idualizant prioritar. $ub aspectul tulburrilor senziti&eB pot lipsi sau s fie frec&ente sub forma paresteziilor ?i foarte rar se 7nre"istreaz simptome hipoestezice obiecti&e. Dn mod excep)ional s-au obser&at forme de debut cu disfunc)ii sfincteriene &ezicale sau analeB uneori cu anestezie ano-perineal. Dn anumite situa)ii aparC 7n caz de debut monosimptomatic encefalicB ne&rita opticB paralizii oculomotoareB iar dac debutul e polisimptomatic apar asocieri &estibulareB cerebeloaseB piramidale. #aralizia facial periferic poate constitui un semn precoce de debut al $MB ner&ii cranieni bulbari sunt implica)i 7n formele se&ere de 7nceput al bolii. 'n alt predilect de amplasare a proceselor de demielinizare multifocale 7l constituie cile motorii intrane&raxialeB 4

7n specialB 7n se"mentul subtentorilaB trunchi cerebralB cerebel. Dn cadrul tulburrilor motorii encefaliceB cele mai frec&ente sunt simptomele piramidale ?i cerebeloase. Deficitele motorii piramidale pot a&ea multiple forme de exprimare paretic sau ple"ic cu topo"rafii de tip mono-B hemi-B para- ?i tetraparetic sau ple"ic. Jeflexele cutanate abdominale sunt aboliteB cele osteotendinoase exa"erate adeseaH pot aprea hipo- sau areflexia miotatic ca expresie a unei demielinizri a se"mentului proximal al rdcinilor posterioare a mdu&ei sau a lezrii cornului anterior. #e lAn" aceste simptomeB 7n diferite cazuri de debut al $M aparC tremorul inten)ional cerebelosB adiadoco9ineziaB deficit de coordonare cerebeloasB ataxia cerebeloasB mi?cri in&oluntareB tulburri de sensibilitate =senza)ii de amor)ealB furnicturiB rcealB arsur etc.>B tulburri de defeca)ie ?i "enitaleB tulburri psihice =euforia scleroticB reac)ii paranoideB schizoide etc.> &.2 )od de evoluie McAlpine =-514> a realizat o definire clasic a modului de e&olu)ie 7n $MC Debut- primul sau primele semne ale boliiH #useu- perioade acti&e ale bolii caracterizate prin apari)ia de simptomeH Jemisiune- ameliorarea sau dispari)ia simptomelorH $tadiu latent- inter&alul dintre puseuriH $tadiu pro"resi&- perioada 7n care simptomatolo"ia se intensificH Dn ceea ce pri&e?te debutulB primul sau primele semne ce ar constitui a?a-zisul puseu ini)ial nu coincid 7ntotdeauna cu debutul real al bolii 7ntrucAt s-a demonstrat c modificri patolo"ice 7n nexrax ce constituie debutul real la bolii pot rmAne un timp &ariabil inaparente clinic. Dn mod clasic se consider c primul puseuB adic apari)ia unui simptom sau a unor simptoame 7ntr-o manier mai mult sau mai pu)in rapid exprim afectarea recent a sistemului ner&os central. Dn contrast cu formele se&ere de debut ?i e&olu)ie ale $M exist numeroase forme beni"ne sesizate 7nc de CharcotC (orme aborti&e- cu remisiuni spontane dup primul puseuH (orme fruste- cu con)inut simptomatic restrAnsH (orme silen)ioase- cu poten)ial e&oluti& foarte restrAnsH E&olu)ia $M esteB 7n "eneralB capricioasB remarcAndu-se prin impre&izibilitatea ?i ire"ularitatea puseurilorB &ariabilitatea duratei ?i con)inutului simptomatic ?i intensitatea deteriorrii neurolo"ice. Ea poate fi adesea modificat ?i de factori precipitan)i sau a"ra&an)i independen)i de boalB cum suntC (actori aler"izan)i Boli infec)ioase 'nele &accinri :raumatisme fiziceB stres psihic etc (actori climatici Marbur" a 7ncercat o clasificare dup criteriul e&oluti& al $MC (orm acut mali"n (orma comun remitent (orma pro"resi& cu e&olu)ie cronic rezistent terapeutic

(orme beni"ne

&.& Prognosticul sclerozei multiple Dn formele clasice comune sau obi?nuite cum sunt denumite cele cu e&olu)ie ondulant 7n puseuri cu remisiuni ?i cu perioade ecartate 7n timp a etapelor acti&e ale boliiB pro"nosticul Ead &itamF accept durate lun"i de supra&ie)uire ce se amplaseaz pe cAte&a deceniiB iar pro"nosticul func)ional poate fi timp 7ndelun"at compatibil cu o eficien) personal nedependent de familie sau sprijin social. Dn formele beni"ne pro"nosticul Ead &itamF ?i func)ional nu implic reducerea duratei de &ia) ?i nici modificri semnificati&e 7n eficien)a personal. (ormele pro"resi&e ajun" rapid la cronicizarea bolii ?i creaz in&alidit)i se&ere. (ormele mali"ne au un pro"nostic foarte rezer&at ?i deseori infaust. Dn principal dou probleme se ridic 7n ceea ce pri&e?te pro"nosticulC durata ?i calitatea &ie)ii. &.+ ,iagnosticul clinic pozitiv al sclerozei multiple $chumacher =-510> a propus cinic criterii de dia"nostic pentru $MC Examenul neurolo"ic s e&iden)ieze semne de suferin) or"anic a sistemului ner&os central cu implicarea a minimum , componenteH $imptomele s reflecte lezarea substan)ei albeH E&olu)ia bolii s fie 7n pusee de minimum ,/ de ore separate de inter&ale de cel pu)in lunH E&olu)ia s fie pro"resi& pe o perioad de 1 luniH $emnele clinice s nu poat fi explicate prin dez&oltarea altei boliH Mc Donald ?i Hallida! =-533> introduc urmtoarele criterii care ar permite confirmarea sau probabilitatea boliiC $M confirmat $M cert clinic $M probabil 7n debut $M probabil pro"resi& $M suspecte $M &erificat prin autopsie $M definit clinic $M clinic probabil $M clinic posibil

'. ,ia"nosti#u! -i.%r%n/ia!

Dia"nosticul diferen)ial- 7n $M se face 7n cadrul urmtoarelor cateo"rii de afec)iuniC -. .oli cu localizri multiple /n timp 0i spaiu 0i cu afectare de nerv optic
-

$tamatoiuB +.C. =-545>- $cleroza multiplB Editura MedicalB Bucure?ti

-6

$imptomele ale ner&ului optic ?i a tracturilor lun"i cu e&olu)ie 7n puseuri sau pro"resi& reprezint tanloul clasic al $M. :otu?iB aceste determinri impun diferen)ierea cuC De"enerescen)ele spinocerebeloase familiale Boala Bechet Dis"lobulinemii cu paralizii recurente de ner&i cranieni Alcoolismul cronic Anemia penicioas sau deficien) de acid folic Arterioscleroza cerebral Arterita temporal cu celule "i"ante .. .oli cu localizri multiple1 diseminate /n timp 0i spaiu fr interesarea nervului optic Dn primul rAnd trebuie considerate aproape toate afec)iunile discutate anterior ?i 7n care suferin)a ner&ului optic nu este obli"atorieB dup cum nici 7n $MC $arcoidoza eucemie ?i limfoame Bolile de cola"en =lupusul eritematos difuzB poliarterit nodoas etc.> eucoencefalopatia multifocal pro"resi& Menin"itele cronice Cistiocercoza '. -feciuni cu simptome multiple instalate /n decursul timpului dar fr diseminare spaial Aici intr 7n discu)ie dia"nosticul unor forme clinie particulare de $MC (orma medular de $M Dntre bolile &ertebro-medulare cu e&olu)ie intermitent intr 7n discu)ieC An"ioame &ertebrale ?i medulare :umori extra- ?i intramedulare $irin"ome"alia Malforma)ii jonc)iunii craniorahidiene Mielopatii acute Mielopatii &asculare Mielopatia &ertebral cu spondiloz Mielopatia paraneoplazic $cleroza lateral amiotrofic $cleroza lateral primar sau parapareza spastic a adultului (orma clinic de $M de trunchi cerebral :umori de fos cerebral posterioar :umori cerebeloase :umorile cu e&olu)ie beni"n- neurinomul de acustic Encefalita de trunchi cerebral +nsuficien)a circulatorie &ertebro-bazilar Miastenia De"enerecen)a hepatolenticular

--

 Neuropatia optic 7n $M Ne&rita optic de ori"ine infec)ioas Ne&rita optic toxic Ne&rita optic din boli eredofamiliale Neuropatia optic ereditar eber Neuropatia optic ischemic 'nele atrofii optice ,. -feciuni cu localizri multiple instalate /n decursul unui interval mai scurt de o lun Dn acest "rup intr a?a-zisele forme acute de $MC Encefalomielitele diseminate acute Neuromielita optic sau boala De&ic Mielita trans&ers.

). 1or % #!ini#% a!% s#!%ro&%i

u!tip!%

E&olu)ia $M este foarte &ariat ?i "reu de pre&zut. #entru a putea descrie diferitele forme clinice de e&olu)ie propuse de di&er?i autori este necesar s redefinim no)iunileC puseu =apari)ia unor simptome ?i a unor semne neurolo"ice ce dureaz cel pu)in ,/ oreB sau de a"ra&area sau reapari)ia unor semne ce re"reseazB se stabilizaser sau se amelioraser de cel pu)in o lun>H remisiune =este o ameliorare demonstrat ?i durabil timp de o lunB cel pu)in a unor simptome ce au durat cel pu)in ,/ de ore>H pro"resie =e&olu)ia bolii caracterizat de un handicap crescAnd cu majorarea semnelorB fr stabilizare de cel pu)in 1 luni.> Mana"e- ?i colaboratorii =-55->B referindu-se la aceste defini)ii distin"e trei tipuri de e&olu)ie a $MC (orma remitent (orma pro"resi& (orma remitent-pro"resi& Marbur" a recurs la o alt clasificareC (orme aborti&e unde intr cazurile cu remisiuni spontane dup primul puseu (orme fruste cu simptome pu)ine ?i abia e&iden)aite clinic (orme silen)ioase care au poten)ial e&oluti& redus $chapiro =-55->B descrie 7n func)ie de e&olu)ie urmtoarele forme de $MC $M beni"n care dez&olt mici pro"resii (orma beni"nB cu fluctua)ia simptomelor ?i un handicap mediu (orma cronic 7n pusee (orma cronic pro"resi& (orma acut pro"resi&

httpCKK9ineto2oradea.@ordpress.comK,665K64K26Kce-nu-stiai-despre-sclerozamultiplaK
-

-,

2. Asp%#t% #!ini#% parti#u!ar% 3n s#!%ro&a

u!tip!$

#e lAn" cele trei aspecte pe care le &om dez&olta 7n urmtoarele subcapitole trebuie s amintim ?i de celelate manifestri 7n $MC tulburri psihiceB crizele comi)iale 7n $MB periflebita retinianB forme de scleroz multipl asimptomatice sau silen)ioaseB formele familiale din $M. 2.1 'rizele tonice dureroase /n () Dup mai multe cercetri s-a demonstrat c la -3L dintre bolna&ii cu $M apare Epainfull tonic scizureFB o inciden) destul de 7nsemnat. Criza tonic dureroas ia aspectul unui spasm de flexiune sau a unui reflex flexor difuzat cu accentuat spasticitate se"mentarB se deosebe?te de spasmul flexor atAt prin debutul durerii iradiateB cAt ?i prin interesarea spasmului ?i prezen)a semnelor clasice care caracterizeaz scleroza multipl. Mecanismul reflex al declan?rii crizei tonice dureroase pare s aib o ori"ine cerebralB la stimuli tactili aplica)i mai ales 7n zona tri""er poate declan?a aceast criz. Ea porne?te din mAna stAn"B cuprinzAnd membrul superior. $emnul hermitte const 7n producerea unei dureri radiate de-a lun"ul mdu&ei dup flexia capului semnalat ulteriorB este asociat cu o leziune a se"mentului cer&ical. 2.2 -trofiile musculare /n () Atrofiile musculare- 7n "eneral- 7n cadrul $M sunt considerate ca excep)ionale ?i apar numai 7n cazurile a&ansate ale bolii. Este atribuit &ariatelor plci de demielinizare care cuprind celulel cornului medular anterior sau &entral din zona de ie?ireB fie datorit unei neuropatii periferice atribuite demielinizriiB fie ca?exiei. E&olu)ia acestor atrofii esteB 7n "eneralB insidioasB aprAnd dup mai mul)i ani cu o e&olu)ie uni sau bilateral ?i un deficit motor al mAinilor afectate contrastAnd cu for)a se"mentar ?i cu motilitatea rmas indemn la proximitatea membrelor afectate. Amiotrofiile din cadrul $M a bolna&ilor ar incrimina dou mecanismeC a bolna&ii cu $M a&ansat ?i atrofii musculare 7ntinseB suferin)a cuprinde celulele cornului anterior sau ner&ul periferic cu o atrofie prin dener&areH Dn formele u?oare sau medii de scleroz multipl ?i atrofii focale ale mu?chilor intrinseci suferin)a sistemului ner&os central este situat la un ni&el superior al cornului anteriorB examenele EM* eliminAnd o dener&are periferic. CAt pri&e?te atrofia central aceasta includeC malnutri)iaB ca?exiaB atrofia &aso"enic ?i pierderea factorului trofic. Atrofia muscular focal a bolna&ilor cu scleroz multipl sur&ine printr-o implicare a controlului motor a cilor de conducere central. 2.& (indromul e#trapiramidal din () (enomenele extrapiramidale din cadrul $M dominate de hipertonie ?i sindromul dis9ineticB sunt rar 7ntAlniteB contrastAnd cu frec&en)a simptomelor cardinale ale boliiB raportate la afec)iunea nucleilor stria)i ?i ai re"iunii subtalamice. $imptomele anexe datorate sindromului extrapiramidal sunt estompate de sistemul piramidalC a9ineziaB amimiaB ri"orul. Hipertonia 7n $M este rarB dar tou?i cAnd apare poate foarte accentuatB luAnd aspectul unei -2

Edurit)i lemnoaseFH autorii nu excludB 7nsB 7n astfel de situa)ii posibilitatea unei milopatii. $pasticitatea e&iden)iat mai ales 7n mers ?i ortostatimsB supraadu"at tulburrilor de coordonare ?i ataxiei &a face din ace?ti bolna&i ade&ra)i infirmi. Manifestri spasmodice ca rAsul sau plAnsul spasmodic sunt de natur psiho-afecti&-toni"enB nu neaprat se datoreaz leziunilor talamice-.

4. Kin%tot%rapia 3n s#!%ro&a

u!tip!$

Boala demielinizant a $NC,B scleroza multipl este caracterizat prin leziuni focale sau difuze ale tecilor de mielin ale fibrelor ner&oaseB care apar 7n diferite re"inui ale $NC. Distru"erea tecilor de mielinB dar cu conser&area cilindraxului duce la dificult)i de conducere repetati& a impulsurilor ?i la apari)ia rapid a oboselii. :emperatura crescut blocheaz conductibilitatea pe fibra fibroasB dup cum ph-ul crescutB scderea calciului ?i cre?terea fosfatului seric amelioreaz conductibilitatea. 3.1 -precierea disfuncionalitilor din scleroza multipl De peste 26 de aniB M.(. <urtze2 a ima"inat o scal 7n -6N- puncte =de la 6 la -6> de apreciere a disfunc)ionalit)ii din scleroza multiplB 7n careC 6- examen neurolo"ic normal -- fr disfunc)ieB dar cu semne minime =Babins9i poziti&B semne premotorii ataxieiB scderea sensibilit)ii la &ibra)ie> ,- deficit minimal =u?oar slbiciune sau ri"iditateB u?oar tulburare a mersuluiB ne7ndemAnareB tulburri &izuale u?oare> 2- disfunc)ie moderat =monoparezB hemiparezB tulburri urinare moderate )i oculareB mici disfunc)ii combinate> /- disfunc)ie relati& se&erB ne7mpiedicAnd 7ns posibilitatea de a munci sau de a duce o &ia) relati& normal 0- disfunc)ie se&er care face dificil mersulB dar fr sprijin 1- disfunc)ie care necesit pentru mers utilizarea bastonului sau cArjelor 3- disfunc)ie se&er care obli" la utilizarea scaunului cu rotile =dar cu mobilizarea lui de ctre pacient ?i cu posibilitatea de a a?eza sin"ur ?i ridica sin"ur> 4- disfunc)ie care obli" la rmAnerea 7n patB pacientul putAnd 7ns utiliza membrele superioare 5- disfunc)ie totalB fr &reo posibilitate de autoajutorare- dependen) total -6- exitus prin scleroz multipl 3.2 4%iectivele tratamentului kinetic

$tamatoiuB +.C. =-545>- $cleroza multiplB Editura MedicalB Bucure?ti

Mr"ritB M.B Mr"ritB (.B HeredeaB *.B =-554>- Aspecte ale recuperrii bolna&ilor neurolo"iciB Editura 'ni&ersit)ii din 8radeaB 8radea 2 $ben"heB :. =-543>- <inetolo"ie profilacticB terapeutic ?i de recuperareB Editura MedicalB Bucure?ti

-/

#ro"ramul de recuperare func)ional 7n scleroza multipl se orienteaz spre deficitul motorB mai ales spre cel de tip piramidalB ca ?i spre cel senziti&. 8 mare aten)ie se &a da e&itrii obosirii bolna&uluiB datorit demielinizriiB oboseala muscular apare deosebit de repede. 8biecti&ele- pro"ramului de recuperare suntC nducerea activitii motorii voluntare. Muscultura paretic flasc poate aprea ?i 7n stadiile ini)ialeB chiar 7nainte de a se instala spasticitatea anta"oni?tilor. $e &or aplica tehnicile cunoscute de promo&are a tonusului ?i acti&it)ii motoriiC stretch-reflexB mobilizrile pasi&o-acti&e asociate cu elemente de facilitare =periajB &ibra)ieB C-icin" etc.>H exerci)ii de facilitare motorie =in&ersare lentB contrac)ii repetateB sec&en)ionalitate pentru 7ntrire etc.>H mobilizrile din cadrul schemelor <abat unidirec)ionale pentru induc)ia poziti& de la musculatura 7nc bine iner&atH contrac)iile contralaterale cu acela?i scopH se utilizeaz reflexe labirinticeB ca ?i ale pozi)iei capului. #e msur ce acti&itatea muscular cre?teB se introduc izometria ?i mobilizrile cu rezisten) pro"resi& crescAnd. Desi"ur c hidro9inetoterapia &a putea fi lar" utilizatB ca ?i scripetoterapia sau suspensoterapia. -meliorarea feed!%ack!ului senzorial. #iederea sensibilit)ii a"ra&eaz pierderea controlului motor ?i coordonrii. Dn primul rAnd ne referim la pierderea sesnibilit)ii propriocepti&e. Cea mai bun metod de reantrenare a propriocep)iei este utilizarea bio-feed-bac9-ului cu semnalizare &izual ?i acustic. nhi%area schemelor motorii nedorite. a pacientul cu $MB efortul intens aprut 7n tractul corticospinal 7n 7ncercarea de realizare a unei scheme motorii determin iradierea excita)iei spre al)i mu?chi ai unei scheme de similare sau a unei scheme contralateraleB situa)ie care determinB mi?cri nedoriteB incoordonareB a"ra&And deficitul func)ional. De faptB acesta este moti&ul pentru care mi?crile acti&e nu trebuie s fie prea solicitanteB efortul muscular trebuie e&itatB pentru ca mi?carea s se fac 7n cadrul schemei fiziolo"ice. $pasticitatea este de asemenea o cauz a schemelor nedorite de mi?careB trebuind combtut. Efectele cele mai bune se ob)in prin exerci)iile ?i tehnicile propuse de Bobath. -meliorarea coordonrii. +nacti&itatea determin repede pierderea coordonriiB cci acesta necesit pentru formare ?i 7ntre)inere repeti)ia frec&ent a unei scheme de mobilizareB eliminAnd astfel treptat orice alt mi?care parazitar. Coodonarea diminu cAnd schemei de mobilizare i se opune o rezisten) prea mareB cciB a?a cum s-a artatB apare iradierea excita)iei. #entru realizarea coordonrii se &or face exerci)ii libere fr efortB treptat se &a cre?te &iteza execu)iei. Prevenirea 0i tratarea redorii articulare 0i retracturilor musculare. Apar redori articulare mai ales 7n flexie la ni&elul ?oldului ?i "enunchilor 7n special. Dn al doilea

$ben"heB :. =-543>- <inetolo"ie profilacticB terapeutic ?i de recuperareB Editura MedicalB Bucure?ti

-0

rAndB mai exist ?i pericolul de fixare a piciorului 7n &arus eOuinus. a membrele superioareB de obicei se produc rota)ia intern a bra)ului ?i flexia pumnului ?i de"etelor. a primele semne de apari)ei a redorii se adau" mobilizrile pasi&e lentepentru a e&ita reflexul de 7ntindere-B ca ?i mobilizri acti&e concomitent cu aplicarea "he)ii. -meliorarea tul%urrilor cere%eloase 5ata#iei6. Disfunc)ia cerebeloas se traduce prin apari)ia ataxieiB disimetrieiB tremurturilor intersti)ialeB adiadoco9ineziei. a baza acestor tulburri stau slbiciuneaB hipotonia ?i incoodonareaB respecti& asincronismul 7n contrac)ia ?i fixarea muscular a a"oni?tilor ?i siner"i?tilor ?i 7n relaxarea anta"oni?tilor. Ataxia locomotorie din $M se datoreaz piederii propriocep)ieiB moti& pentru care exerci)iile ima"inate de (ren9el reprezint pro"ramul de elec)ie.

3.& 7ratamentul kinetoterapeutic :ratamentul acestei boli este pAn 7n prezent descurajant. Corticoterapia 7n puseu ?i pro"ramele de fizioterapie =electrostimulareB masajB crioterapieB balneoterapie etc.> ?i recuperare 7ntre puseuri sunt cei doi piloni de baz ai asisten)ei medicale pentru bolna&ii cu leucone&raxit. :ratamentul poate aduce unele ameliorri 7n ceea ce pri&e?te relaxareaB permi)And unele mi?cri uzuale necesare bolna&ului. $e &or aplica atAt masajul cAt ?i mi?crile pasi&e care s 7n&in" spasmulB executAnd flexii ale membrelor. Execu)ia mi?crilor pasi&e &a fi lentB iar amplitudinea &a fi crescut pro"resi&B pe msur ce spasmul cedeaz. #entru mu?chii flexori care sunt slabiB se fac mi?cri acti&e de tonificare. ucrAnd 7n fa)a o"linziiB bolna&ul se poate controla 7n timpul mi?crilor de coordonare-precizie-. Exerci)iile propuse de (ren9el,C Ex.-2 A- #+. #acientul 7n DD :-- flexia C( ?i * :,- extensia C( ?i * :2- abduc)ia C( cu * flectat :/- adduc)ia C( cu * flectat :0- abduc)ia M+ extinse :1- adduc)ia M+ extinse :- contrac)ii concentrice ?i excentrice ale musculaturii trenului inferior. E- comanda &erbalB ritm respiratorH dozajC 2 repetriB , seriiB - minut pauz 7ntre serii Ex., A- #+. #acientul 7n DD :-- flexia "enunchilorB concomitent cu ridicarea clcAielor de pe pat. :,- extensia "enunchilorB concomitent cu ridicarea clcAielor de pe pat. :- :-- contrac)ie excentricB :, contrac)ie concentric. E- comanda &erbalB ritm repiratorH dozajC 2 repetriB , seriiB - minut pauz 7ntre serii
-

DumitruB D. =-54->- *hid de reeducare func)ionalB Editura $port-:urismB Bucure?ti $ben"heB :. =-543>- <inetolo"ie profilacticB terapeutic ?i de recuperareB Editura MedicalB Bucure?ti 2 Exerci)iile sunt descrise 7n conformitate cu sistemul A:E =dup ?coala din BostonB unit)ile structurale ale exerci)iului fizic sunt cuprinse 7n trei sec)iuniC Eacti&itiesFB EtechniOuesFB EelementsFB construind un sistem unitarA:E> 7ns 7ntr-o form simplificat
,

-1

Ex.2 A- #+. #acientul 7n DD :-- flexia "enunchiuluiB clcAiul plasat pe o anumit zon de pe membrul inferior opus :,- extensia "enunchiului :- :- contrac)ie excentricB :, contrac)ie concentric E- comanda &erbalB ritm repiratorH dozajC 2 repetriB , seriiB - minut pauz 7ntre serii Ex./ Ex.0 Ex.1 Ex.3 Ex.4 Ex.5 Din pozi)ia de ?ezAnd se 7ncearc s se pun clcAiul 7n mAna 9inetoterapeutuluiB care 7?i schimb mereu pozi)ia mAinii. $e men)ine pozi)ia de ?ezAnd drept cAte&a minute.

Din ?ezAndB cu piciorul pe solB se deseneaz conturul picioruluiB se ridic "enunchiiB apoi se pune picirul din nou pe sol 7n cadrul conturului. #acientul se ridic de pe scaunB apoi se rea?eazB "enunchii lipi)i unul de altul.

Mers 7ntre dou linii paralele Mers cu plasarea fiecrui picior pe ni?te semne trasate pe podea care s obli"e la o u?oar adduc)ie a membrelor inferioare.

Alte exerci)ii din tratamentul recuperator al $M- &izeaz mobilizarea "eneral a tuturor articula)iilorB tonifierea mu?chilorB cre?terea rezisten)eiB reeducarea respira)ieiB ob)inerea relaxrii. De exempluB urmtoarele dou exerci)ii &izeaz tonifierea musculaturii trenului inferior. Ex.-6 A- #+. #acientul 7n DDB "enunchii flecta)iB tlpile pe pat. :-- extensia ?oldului :,- re&enire 7n #+ :-:- contrac)ie excentricB :, contrac)ie concentric E- comanda &erbalB ritm repiratorH dozajC / repetriB , seriiB - minut pauz 7ntre serii Ex.-A- #+. #acientul 7n D :-- abduc)ia M+ extinse
-

httpCKK&alentinserac.@ordpress.comK,664K62K,1K9inetoterapia-in-scleroza-multiplaK

-3

:,- aduc)ia M+ extinse :- :- contrac)ie concentricB :, contrac)ie excentric E- comanda &erbalB ritm repiratorH dozajC / repetriB , seriiB - minut pauz 7ntre serii

+. Bi5!io"ra.i%
DumitruB D. =-54->- *hid de reeducare func)ionalB Editura $port-:urismB Bucure?ti Mr"ritB M.B Mr"ritB (.B HeredeaB *.B =-554>- Aspecte ale recuperrii bolna&ilor neurolo"iciB Editura 'ni&ersit)ii din 8radeaB 8radea MihanceaB #. =,660>- $cleroza multiplB Editura 'ni&ersit)ii din 8radeaB 8radea $ben"heB :. =-543>- <inetolo"ie profilacticB terapeutic ?i de recuperareB Editura MedicalB Bucure?ti $eracB %. =,660>- Manual de 9inetoterapie pentru persoane cu scleroz multiplB M$ Melsbroe9 Bel"ia $tamatoiuB +.C. =-545>- $cleroza multiplB Editura MedicalB Bucure?ti httpCKK@@@.smromania.roKroKsmPboalaK httpCKK@@@.scribd.comKdocK-32/0043K$cleroza-multipla httpCKK@@@.sfatulmedicului.roK$cleroza-multiplaKscleroza-multiplaP2,2 httpCKK9ineto2oradea.@ordpress.comK,665K64K26Kce-nu-stiai-despre-sclerozamultiplaK httpCKK&alentinserac.@ordpress.comK,664K62K,1K9inetoterapia-in-scleroza-multiplaK httpCKK@@@.smromania.roKroKdepartamentPpublicatiiKre&istaPcolumnaKaparitiiP,66 5K Je&ista societ)ii de scleroz mulipl din JomAnia

-4

6. An%7%
-N89- 1 )etoda Frenkel ME:8DA (JEN<E specific tratamentului ataxiilor locomotorii mijloace terapeuticeC se bazeaz pe o serie de exerci)ii care se execut cu controlul &ederiiB de la forme simple trecAndu-se treptat la stadii mai complicateB pAn la 7n&)area mersuluiH se cere 7n "enreal cre?terea complexit)ii exerci)iilorB nu neaprat pro"resia prin cre?terea intensit)ii de efortH #rotocol de exerci)iiC din DDC cu M+ extinseB bolna&ul culcat 7n a?a fel 7ncAt s-?i &ad M+H exerci)iile se execut alternati& cu fiecare M+ -. flexia ?oldului ?i a "enunchiuluiB piciorul rmnAnd pe planul mesei ,. flexia M+ cAt mai susB abd. ?i add. coapsei

-5

2. flexia ?oldului ?i a "enunchiului cu oprirea mi?crii 7n timpul flexiei ?i extensiei 7n anumite puncte /. clcAiul unui picior este dus pe rotula "enunchiului opusB se re&ine 7n #+ 0. clcAiul alunec de-a lun"ul "ambei opuse de sus 7n josB oprindu-se pe rotulB mijlocul tibiei ?i maleola intern 1. exerci)ii asimetrice M+ ?i M$ 7n diferite direc)ii ?i pozi)ii din ?ezAndC -. ridicare dintr-un scaun ?i a?ezarea la loc ,. se atin" cu piciorul- clcAiul sau &Arful- diferite puncte marcate pe podea din ortostatism =se face reeducarea mersului>C -. mersul lateral ,. mersul 7naite ?i 7napoi 2. dia"rama pentru 7ntoarceriB mutAnd picior lAn" picior /. urcatulB coborAtul scrilor 0. mers peste obstacole pentru M$C -. ba" de"etele 7n "urile nere"ulat forate 7ntr-o mas sau 7ntr-un panou ,. cule"e obiecte mici 2. 7n&a) s scrie ?i s deseneze pe dia"rame tiprite

-N89- 2 )anual de :inetoterapie pentru persoane cu (cleroz )ultipl1

$eracB %. =,660>- Manual de 9inetoterapie pentru persoane cu scleroz multiplB M$ Melsbroe9 Bel"ia

,6