SEMIOLOGIE

CURSUL 2

Examenul obiectiv
beneficiaz de patru metode:
inspecia, palparea, percuia i
ascultaia.

Inspecia
Prin inspecie se nelege observarea direct sau
indirect (ajutat de instrumente care s uureze
accesul, mrirea sau iluminarea) a semnelor de boal
care se manifest la suprafaa corpului sau n caviti
accesibile.
Inspecia ncepe cu bolnavul aflat ntr-o poziie
static (culcat pe pat sau pe canapeaua de consultaie),
respectnd dou principii esenaiale: observaia
topografic i comparativ.
Inspecia static se completeaz cu cea dinamic
pentru a descifra limbajul corpului: dezbrcarea,
ridicarea din pat, mersul, comportamentul raportat la
situaie.

Semne
Prin semn se nelege orice manifestare
morbid care este pus n eviden de medic
(sau de alt observator care poate fi nsui
bolnavul sau o persoan din anturajul acestuia)
utiliznd unul dintre simurile proprii.
Ex: paloarea, modificarea conturului
anatomic sau a consistenei unei regiuni,
zgomote cardiace sau respiratorii anormale,
mirosul aerului expirat.

 De ndat ce un simptom este demonstrabil prin

observaia fcut de examinator, acesta devine
obiectiv, adic semn.
De exemplu: durerea spontan ntr-o anumit
regiune este simptom, dar se ncadreaz n
rndul semnelor atunci cnd medicul o poate
provoca sau intensifica prin apsare sau printr-o
manevr indirect = durere provocat,
sensibilitate.

Date de investigaie complementar

complex de metode, servite de utilaje
tehnice din ce n ce mai perfecionte.
Ex: examenul radiologic, endoscopia,
dozrile de substane n lichidele
biologice. Aplicarea acestor metode,
considerate complementare examenului
clinic furnizeaz date, care alturi de
simptome i semne ajut la stabilirea
diagnosticului.

Etapa analitic

n etapa analitic, semiologia are ca

obiectiv principal recoltarea informaiilor de
ordin subiectiv sau obiectiv (simptome i
semne) n legtur cu boala, printr-o
examinare clinic corect i complet.
Aceast etap se realizeaz prin
anamnez i examen obiectiv.

Etapa de sintez
Etapa de sintez ncepe practic cu
obinerea primelor informaii despre boal.
O condiie esenial este, n aceast
etap, nelegerea bazelor
morfopatologice i fiziopatologice ale
manifestrilor bolii.

Diagnostic
Activitatea de analiz i sintez a simptomelor i
semnelor de boal se ncheie cu o concluzie,
care este de fapt diagnosticul clinic.
Rezultatul sintezei diagnosticului clinic i a
datelor complementare este diagnosticul
definitiv, pe care se bazeaz atitudinea
terapeutic i prognosticul. n procesul de
stabilire a diagnosticului, practicianul beneficiaz
uneori ca reper n etapa de sintez de un reper
care corespunde nounii de sindrom.

 Sindromul este un ansamblu coerent i

sistematizat de manifestri care corespunde
unei uniti clinice, morfologice i funcionale cu
caracter de generalizare, sintetiznd
trsturile mai multor boli, dintre care fiecare
are o etiologie distinct.
Complex de simptome asociate, caracteristic
pentru o anumit stare patologic a
organismului.

Anamneza

Prin anamnez se nelege ansamblul informaiilor

obinute de la bolnav n legtur cu persoana sa i cu
ambiana n care evolueaz, raportat la starea de boal.
Etapele anamnezei
n timpul anamnezei se culeg informaii legate de: vrst,
sex, locul naterii i domiciliul, motivele internrii,
istoricul bolii actuale, antecedentele familiale,
antecedentele personale patologice, antecedentele
personale fiziologice, condiii ambientale, locuina,
alimentaia, consumul de toxine, condiii de munc,
manifestri generale.

FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC

Foaia de observaie clinic (FO), reprezint un document medical
i tiinific, medico-judiciar i contabil.
FO document medico-tiinific cuprinde datele personale ale
pacientului, diagnostic de internare, la 72 ore, i dg. de externare,
ziua i ora internrii precum i datele de la externare.
FO cuprinde cinci pri:
Partea I - datele personale ale pacientului
Partea II anamneza
Partea III examenul obiectiv la internare
Partea IV foaia de evoluie i tratament
Partea V epicriza

Fia de observaie
Pacient:
Nume:
..........................................................................................................................
Vrsta: .
Sex:M / F
Domiciliul:..........................................................................................................
..........................................................................................................................
Motivele internrii:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
ANAMNEZA:
a) Antecedente heredo-colaterale
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
b) Antecedente personale
Fiziologice:.........................................................................................................
..........................................................................................................................
Patologice:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
c) Condiii de via
Locuina:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Alimentaia:
..
..
Consumul de toxice (fumat, alcool, cofein etc.):

.
Activitatefizic/sport:..........................................................................................
..........................................................................................................................
d) Condiii de munc
Profesie:............................................................................................................
..........................................................................................................................
e) Medicaie de fond administrat naintea internrii (inclusiv preparate
hormonale i imunosupresoare)
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
f) Manifestri generale
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
ISTORICUL BOLII:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

EXAMENUL CLINIC GENERAL

........................................................................................................................
EXAMEN OBIECTIV
..........................................................................................................................
Starea general
..........................................................................................................................
Talie .......................................Greutate ...............................
Starea de nutriie ..................................................................................
Starea de contien ............................................................................
Facies
..........................................................................................................................
..................................................................................................................
Tegumente
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Mucoase
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Fanere
..........................................................................................................................
esut conjunctiv-adipos
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Sistem ganglionar
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Sistem muscular
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Sistem osteo-articular
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
APARAT RESPIRATOR
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
APARAT CARDIOVASCULAR
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
APARAT DIGESTIV
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
APARAT URO-GENITAL
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIM

..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

1.Vrsta
Particularitile morfologice i funcionale legate de diferite etape n
dezvoltare a organismului pot s se reflecte n starea sntii
subiectului, fie n sensul prevalenei crescute a unor boli la anumite
grupuri de vrst, fie n moduri particulare de evoluie pe care vrsta
le poate imprima anumitor subieci.

La sugari se ntlnesc boli diareice acute i stri dispeptice.

Prima copilrie este dominat de boli eruptive febrile (rubeol,
rujeol, varicel, scarlatin) i tuse convulsiv.

n adolescen sunt frecvente anginele, glomerulonefrita acut

i reumatismul articular acut.

Adulii fac mai frecvent hipertensiune arterial, ulcer duodenal,

tuberculoz, astm bronic, pneumonii i boli profesionale.

La vrstnici se ntlnesc mai frecvent bolile degenerative

(ateroscleroz, boal artrozic, emfizem pulmonar), boli neoplazice,
boli cardiovasculare cronice, fenomene nervoase de involuie senil.

2. Sexul pacientului poate reprezenta un criteriu de orientare n legtur cu

diagnosticul.
Se disting boli care se ntlnesc exclusiv la unul dintre sexe i boli care care
au frecven mai mare la femei sau la brbai.
n primul grup se ncadreaz bolile organelor genitale feminine (tulburri ale
ciclului menstrual, metroanexit, patologia obstetrical) sau ale organelor
genitale masculine (orhiepididimit, adenomul de prostat).
Cteva exemple din al doilea grup:
boli cardiovasculare: brbaii: insuficien aortic, infarct miocardic, cord
pulmonar cronic, trombangeita obliterant. La femei: stenoz mitral,
tromboflebit.
boli respiratorii: brbaii: broniectazie, bronhopneumpatie obstructiv
cronic. Femeile: astm bronic.
boli digestive: brbaii: ulcer duodenal; femeile: ulcer gastric, colecistite,
litiaz biliar.
boli reumatice: brbaii: gut, spondilit anchilopoietic; femeile: poliartrit
reumatoid, sclerodermie, lupus eritematos diseminat.

3. Locul naterii i domiciliul

Mediul geoclimatic n care o persoan i-a

desfurat mai mult timp viaa poate contribui la
determinismul unor boli. De exemplu:
gua endemic apare n regiunile n care solul i apa
freatic au un coninut sczut de iod. (Munii Apuseni,
Maramure, podiul Transilvaniei).
malaria este rspndit n zonele cu lacuri i bli n care
se dezvolt narul anofel.
fluoroza (boala dinilor ptai) apare n regiunile cu ap
potabil excesiv de bogat n floruri.

4. Motivele internrii
La acest capitol al anamnezei se
nregistreaz toate simptomele i semnele
de boal pe care le are bolnavul. Acestea
trebuie menionate concis i grupate pe
categorii de aparate n suferin i
ierarhizate dup criteriul dominanei i al
ipoteticei lor valori semnificative n relaie
cu diagnosticul.

5. Istoricul bolii actuale prezint simptomele de la debutul bolii pn n

momentul internrii.
Debutul bolii:
data;
felul debutului: brusc sau insidios;
circumstanele n care boala a debutat;
simptomele cu care s-a manifestat iniial.
Atitudinea bolnavului fa de boala care tocmai a debutat:
prezentarea la medic, ignorarea suferinei, recurgerea la
automedicaie sau la procedee terapeutice empirice etc. n cazul n
care bolnavul a urmat un tratament indicat de medic, se va meniona
ce rezultat a avut: ameliorare, stare nemodificat, agravare.
Cum au evoluat manifestrile de la debut i pn la momentul
examinrii: periodic, progresiv, asociat.
Ce anume l-a determinat nemijlocit pe bolnav s se prezinte la
consultaie sau pentru internare.

6. Antecedentele familiale
Aceast parte a anamnezei urmrete s cunoasc starea de
sntate a membrilor familiei bolnavului; exist boli care se
ntlnesc la mai muli membrii ai aceleiai familii, adic poseda
agregare familial. Exist dou cauze de agregare familial a
bolilor: transmiterea ereditar i coabitarea.

n cazul transmiterii ereditare, boala se gsete numai printre

rudele de snge ale subiectului. Este vorba de anomalii genetice
sau cromozomiale, transmiterea putndu-se face dup modul
dominant sau recesiv, legat sau nu de sex.

Coabitarea este un alt factor care poate explica agregarea

familial a unor boli. Fenomenul se ntlnete i la rudele prin
alian. Apariia bolii la mai muli membrii ai familiei este cauzat de
aciunea acelorai condiii nefavorabile din mediul familial.

7. Antecedentele personale fiziologice

Aceast parte a anamnezei se adreseaz n special femeilor

Debutul menstruaiei = menarha, marcheaz nceputul pubertii (n jurul vrstei de 13 ani). Pubertatea ntrziat
(dup 14 ani) poate fi constituional sau determinat de boli ereditare endocrine sau organice. Pubertatea
precoce (nainte de 8 ani) este o boal endocrin de sine stttoare.

Succesiunea ciclurilor menstruale are loc la intervale regulate de 28 de zile la 65% dintre femei, cu limite extreme
ntre 18-40 zile.

ntreruperea succesiunii menstrelor = amenoree; apare n sarcin, alptare, menopauz, unele boli psihice sau
endocrine. Creterea frecvenei ciclurilor = tahimenoree, Rrirea fecvenei ciclurilor = bradimenoree.

Durata fluxului menstrual este normal de 5 zile.Polimenoree = creterea duratei, Oligomenoree = scderea
duratei, Durata peste10 zile = menoragie.

Sngererea genital n afara ciclului menstrual = metroragie sngele este coagulabil.

Hipermenoree = creterea cantitii, Hipomenoree = scderea cantitii,

Dismenoree = dureri care preced sau nsoesc menstruaia localizate n micul bazin cu iradiere n lombe i n
rdcina coapselor.

mprejurri legate de sarcin i de natere: numrul sarcinilor, numrul naterilor (la termen, premature, cu fei
mori), numrul avorturilor (spontane i luna de sarcin, provocate), greutatea copiilor la natere (normal 30003500 gr). Cauzele avorturilor repetate: incompatibilitatea de Rh, lues, diabet zaharat matern. Gigantismul fetal
peste 4000 gr. mama diabet.

Climacteriul sau premenopauza se situeaz n jurul vrstei de 42-45 de ani i se manifest prin modificarea
ritmurilor ciclurilor menstruale, tulburri generale.

Menopauza normal, 45-50 de ani, marcheaz sfritul activitii biologice genitale. Se caracterizez prin
suspendarea menstrelor. Poate fi nsoit de bufeuri de cldur, crize sudorale, tulburri psihice, modificri
cardiovasculare, simptome dispeptice etc. ncep s se manifeste HTA esenial, cardiopatia ischemic,
obezitatea, artrozele, osteoporoza etc.

La brbai este important aflarea momentului instalrii pubertii i tulburrile aprute.

8. Antecedentele personale patologice

Se refer la principalele afeciuni de care a suferit pacientul, din copilrie pn

n momentul internrii.
Bolile infecioase acute care pot determina complicaii organice sau pot deschide
calea predispoziiei pentru alte suferine. Ex: scarlatinglomerulonefrit; hepatita
acut viralhepatita cronic; angine streptococicereumatism articular acut ,
cardit reumatoid.
Bolile infecioase cronice (tuberculoz, sifilis, infecii de focar etc.) pot afecta orice
structur a organismului prin nsmnare direct sau prin consecinele imunologice
pe care le antreneaz.
Bolile venerice, altele dect luesul, intereseaz i din raiuni epidemiologice legate de
lichidarea sursei de infecie, ntreruperea cantagiunii i tratamentul cazurilor rmase
necunoscute.
Boli organice: respiratorii, cardiovasculare, renale etc.
mprejurri morbide semnificative: intervenii chirurgicale, traumatisme, hemoragii,
transfuzii, intoxicaii etc. Cu ocazia unei transfuzii se pot transmite: hepatita viral B,
sindromul imunodeficienei dobndite (SIDA)
Tratamentele medicamentoase pot afecta ficatul (hepatite toxice medicamentoase),
stomacul (ulcer - antiinflamatoare), mduva hematoformatoare, pielea, gonadele
(citostatice) etc.

9.Condiii de via i munc

Locuina: salubr/insalubr. Unii factori ambientali locativi pot
determina boli: plantele de aprtament, acarieni, animale domestice.
Alimentaia trebuie privit sub dou aspecte; compoziia regimului
alimentar i igiena alimentaiei.
Consumul de toxice: alcool-ritmul (ocazional, sistematic);cantitatea
ingerat;preferina pentru buturi slabe sau tari.
Fumatul: numrul de igarete pe zi; fumtorul pasiv.
Abuzul de cafea provoac manifestri neuropsihice i
cardiovasculare (favorizeaz depozitarea lipidelor n pereii
arterelor).
Condiiile de munc: profesia, tipul efortului depus (fizic sau
intelectual), orarul de munc, condiiile de microclimat, aspectele
concrete ale prestaiei profesionale (eznd, aplecat, n picioare,
ridicare de greuti etc.), materialele vehiculate, comportarea la locul
de munc, relaiile cu superiorii i cu colegii.

10. Manifestri generale

Pofta de mncare;
Evoluia ponderal;
Somnul;
Scaunul;
Miciunile;
Modificrile volumului urinar.