Umrul n leziunile NMC

Umrul n leziunile NMC

Lipsa / reducerea controlului motor Durerea

Anatomia umrului
Art scapulo-humeral integr Unghi corect al fosei glenoide Aliniament corect al scapulei pe coloana vertebral

Stadiile recuperarrii neurologice

Stadiul flasc
Areflexie
Tonus muscular Activitate motorie voluntar Sensibilitate Reflexe de ntindere

Stadiul flasc - umrul

Modificarea art scapulo-humerale :
Pierderea suportului muscular al capului humeral n fosa glenoid (supraspinos, deltoid) Rmne capsula

Modificarea angulrii fosei glenoide

Trapez, romboizi, dinat anterior

Alterarea relaiei scapulo-toracice

Eliminarea reflexului de ndreptare

Stadiul spastic
Flacciditatea muscular spasticitate Eliberarea reflexelor bazale Modele sinergice Reflexele tonice ale gtului = prognostic negativ

Stadiul spastic - umrul

Rotaia intern a humerului
subscapular, marele pectoral

Pronatorii antebraului
ptratul pronator, rotundul pronator, flexor carpi radialis

Coborrea i rotaia inferioar a scapulei

romboizi

Adducie, extensie, rotaie intern a humerusului

latissimus

Deprimarea capului humeral + flexie cot

biceps

Stadiul spastic
Cocontracia Definire

Stadiul sinergic
1. Depresia umr/scapul (rotaia n jos i retracia) 2. Adducia/rotaia intern a humerusului 3. Flexia cotului 4. Pronaia antebraului (mai rar supinaie) 5. Flexia pumn/degete (poziia policele n mn)

Evaluarea umrului
Examen clinic

- Precizarea prezenei subluxaiei i msurarea acesteia

- Palparea unui spaiu - Msurarea spaiului subacromial - Msurarea distanei dintre unghiul acromionului i epicondilul lateral al humerusului

Cauzele suferinei umrului

Factori neurologici Factori articulari

Factori neurologici
Periferici Leziuni nervoase periferice (traciunea braului plex) Compresiunea plex brahial Traumatismele nervilor periferici Centrali CRPS Sd neglijare Sd talamic Spasticitatea
Entezopatie de traciune a m spastic Prin ea nsi

Factori articulari
Ruptura manonului rotatorilor Capsulita adeziv (tendino-bursit subacromial capsulit) Osificrile heterotope Subluxaia antero-inferioar

Factori de risc pentru durerea de umr

Reducerea sau pierderea funciei motorii a braului Status general deficitar (NIHSS)

Provocri
Lipsa unei definiii agreate pt durere shoulder pain in hemiplegia, hemiplegic shoulder pain, poststroke shoulder pain, PULP post stroke upper limb pain Diferenierea cauzelor durerii (neurologic, articular) Legatura dintre durere i subluxaie (evaluarea sublluxaiei)

Subluxaia antero-inferioar (I)

Stadiul flasc (primele 3 sptmni) Factori favorizani
Greutatea braului n eznd Posturare incorect Transferuri agresive

Controverse
Subluxaia determin / nu determin durere Subluxaia asociaz / nu asociaz AND

Relaia subluxaie - durere

Controversat Subluxaia poate determina durere direct sau indirect

Evaluarea subluxaiei BILATERAL !

Clinic
Palpare Msurarea spaiului subacromial Msurarea distanei (unghi acromion epicondil lateral)

Radiologic
Distana vertical (cel mai inf-lat punct al poriunii claviculare al art acromio-claviculare centrul capului humeral

Subluxaia antero-inferioar (II)

Prevenie / corecie Arm sling + shoulder support NMES

Tipuri de orteze de umar - scopuri

Stabilizare articular Susinere (greutatea membrului superior) Imobilizare global Limitarea mobilitii pe sectoare Posturare (posturi specifice) Termoterapie local Combinaii

A. Orteze de stabilizare - contenie

B. Susinere (I) - Suport al braului paretic

B. Susinere (II) bandaj (arm sling)

C. Imobilizare global (I)

Imobilizare global (II)

D. Limitarea mobilitii pe sectoare (orteze funcionale)

E. Posturare posturi specifice

F. Termoterapie

G. Orteze combinate

Stabilizator al art acromio-claviculare

Recomandrile
Suportul umrului (shoulder support) Susinerea membrului inferior n bandaj (arm sling)

Atenie la supracorecie

Ortezele de suport i arm sling

Argumente pro Subluxaia apare n eznd, cu braul atrnat Subluxaia poate da durere prin ntinderea esuturilor Argumente contra Supracorecie Subluxaia lateral Alterarea propriocepiei Interfer cu activ funcionale Patternuri de sinergie indezirabile

NMES
Terapia durerii Terapia subluxaiei Prevenia subluxaiei ? Promoveaz recuperarea motorie

NMES tehnici
Transcutanat
Dezavantaje
durere necesit personal specializat

Percutanat
Uor de aplicat (pacient sau nsoitor) Fr durere

NMES tehnica transcutanat

(-) pe treimea post bra (deltoid post), (+) fosa supraspinoas Durata stimulrii 6 8 ore/zi Evitarea oboselii (palparea contraciei) Contracie muscular tetanic (! durere)

NMES - percutanat
Musculatura electrozi :
deltoid posterior, supraspinos, deltoid mijlociu, trapez superior

Stimulator parametri
On : 5 + 20 + 5 sec Off : 10 sec Amplitudine 20 mA Frecvena 12 Hz

6 ore / zi, 6 spt (2 3 edine /zi)

Rezultate NMES
Previne / ntrzie hipotrofia muscular Reeducarea funcional = dispozitiv de ortezare

Spasticitatea
Tulburare a funciei motorii dependent de vitez Rotatorii interni Adductorii Deficitul de rotaie extern se asociaz cu durerea umrului hemiplegic.

Spasticitatea (II)
KT : mobilizri pasive pe ROM, stretching NU stretching agresiv Posturare (evitarea sinergiilor) Medicaie antispastic Toxin botulinic - controverse

CRPS (I, II)

KT : mobilizri pe ROM, posturare, evitarea stimulilor dureroi AINS / AIS cur scurt Controlul durerii (FT local, masaj)

Capsulita adeziv
Greu de difereniat de spasticitate, au semne comune Tratament Mobilizri manuale Injecii cu AIS Artrografia de distensie / manipulare sub anestezie

Bursita subacromial
Clinic : durere lateral care iradiaz n jos pe bra la micare Confirmare : injectarea cu xilin Tratament :
Controlul durerii (FT, infiltraii) Prevenirea / combaterea limitrilor de mobilitate

Plex brahial (neuropatie, traciune)

Poziia dependent / transferuri greite Tratamentul se suprapune pe subluxaia scapulo-humeral

Osificarea heterotop
Descoperire accidental / simptome locale (eritem, cldur, induraie, tumefacie) Tratament
Controlul durerii ROM Medicaie + / - Chirurgie

Sd de neglijen (neglect)
Fie prin traume / fie prin alterarea percepiei calitii durerii Terapie special, prin stimularea cmpului vizual deficitar (benzi colorate, semnale luminoase etc.)

CPSP (central post-stroke pain)

Durere + hiperpatie Tratament medicamentos

Leziuni ale esuturilor moi

Secundare manipulrii greite a pacientului

Manonul rotatorilor
Separate, greu de considerat drept cauz specific a durerii de umr Inciden mare n populaia general

Programul de recuperare

Faza flasc
Precoce - decubit dorsal
Rostogoliri NU ridicarea braului deasupra capului

Apoi eznd ortostatism Posturi reflex-inhibitoare Gradual : ridicarea braului deasupra capului Susinerea braului / NMES

Stadiul spastic
Posturi reflex inhibitoare Stretching lent

Particulariti
Pacientul vede micrile (oglind) Stimulare verbal Copiere micri Posturare Stimulare senzitiv ROM Evitarea traciunilor NMES Modaliti

Ghiduri de conduit pentru umr (I)

Subluxaia
Stimulare electric Orteze

Ghiduri de conduit pentru umr (II)

Durerea
Educaia personalului, a aparintorilor