SCHEMA FIEI DE OBSERVAIE A GINECOPATELOR. I.

DATE PERSONALE: Numele, prenumele_________________________________________________ Vrsta___________Naionalitatea______________________________________ Starea civil(cstorit, necstorit, vduv, concubin)____________________ Profesia, specialitatea________________________________________________ Locul de munc_____________________________________________________ Locul de trai________________________________________________________ Internat n staionar (ora, iua, luna, anul)_________________________________ !otivele internrii (internare solicitat din proprie iniiativ sau la indicaia medicului specialist din policlinic sau alte uniti spitalice"ti)______________ _ __ !odul de transportare (cu ambulana, elicopterul, transportul de oca ie, alte mi#loace, de sinestttor)_______________________________________________ II. ACUZE LA INTERNARE. Se indic acu ele la momentul internrii n ordinea importanei pe care o pre int$ %cu ele principale sunt simptomele subiective cele mai pronunate, care au servit drept motiv de adresare la medic$ Simptomele trebuie s fie descrise cantitativ(frecven, durat) "i calitativ (intensitate)$ Pentru strile acute se indic numai acu ele la momentul internrii, pentru maladiile cronice acelea tipice pentru toat perioada$ Se indic locali area anatomic a simptomelir "i caracteristicele evoluiei (continu, discontinu, n cri e)$ Durerea. &n pre ena acestui simptom se descrie locali area e'act (re(iunea )ipo(astric stn(, re(iunea )ipo(astric dreapt, re(iunea sacral, lombar), caracterul (acut, surd, neptoare, scitoare), intensitatea (mic, moderat, pronunat), frcvena, iradierea (n rect, ve ica urinar, omoplat, alte or(ane sau one), momentele provocatoare sau de #u(ulare (eventual menstruaia * n a"a ca de menionat dac odat cu menstruaia durerea diminuea , dispare sau se intensific), durata (continu, discontinu, paro'istic)+ Hemoragia. Se descrie data "i dac e posibil ora apariiei, cantitatea (nensemnat, moderat, abundent), aspectul sn(elui (ro"u aprins, brun, cu sau fr c)ia(uri), caracterul )emora(iei (continu, discontinu), evoluia n dinamic (a diminuat, s+a meninut la acelai nivel, a devenit mai abundent)$ ,e asemenea se descriu simptomele ce au acompaniat nemi#locit )emora(ia (dureri, verti#uri, etc$)$ Se specific le(tura )emora(iei cu ciclul menstrual (le(at sau nele(at de menstruaie, corespun tor meno * sau metrora(iei)$ Leucorea. Se descrie culoarea eliminrilor (albicioase, (lbui, ver ui, transparente)- densitatea (lic)ide, muco itate, dense), cantitatea (nensemnate, moderate, abundente), mirosul (fr miros, acriu, de pe"te, fetid), alte semne specifice (seroase, purulente, san(vinolente, spumoase, brn oase)$ Dismenorea. Se descriu caracteristicile manstruaiei. re(ularitatea, frecvena (normal, opsomenoree, proiomenoree), cantitatea (normal, )ipermenoree, )ipomenoree), durata menstruaiei (normal, polimenoree, oli(omenoree), pre ena durerii nainte sau n timpul menstruaiei$ &n ca de amenoree se specific caracterul ei (primar, secundar), vac)imea simptomului (ultimii / ani, ultimile 0 luni, etc$), le(tur cu vre+un factor eventual provocator (strs, traum, infecie, etc$)$ Sterilitatea. ,e menionat caracterul sterilitii (primar, secundar), vec)imea simptomului, ce mi#loace anticoncepionale a folosit de la debutul vieii se'uale, ct timp nu le mai folose"te$ Dereglarea funciei organelor adiacente. 1ulburri urinare * )ematurie , pola2iurie, disurie (miciune dureroas, frecvent, imperioas), incontenen de urinar ortostatic- tulburri intestinale * constipaie, diaree, melen, rectora(ii, tenesme$ Dereglarea raporturilor sexuale. Scderea libidoului, durere n timpul actului se'ual (dispareunie), )emora(ie de contact, lubrifierea va(inului insuficient, lipsa or(asmului$

Prolabarea organelor genitale. Alte simptome. III. ISTORICUL BOLII ACTUALE. Debutul bol : ,ata (sau perioada apro'imativ) Simptomele principale (care determin tabloul clinic) 3au a eventual, "i circumstanele de apariie ( iua , noaptea, dup traum, efort fi ic, surmena# intelectual, coit, avort, na"tere, suprarcire, etc$)$ 4actori declan"atori ale proceselor evolutive pentru maladiile cronice (efort fi ic, stresul psi)ic, consumul de dro(uri, accident, etc$)$ E!olu" # ulte$ o#$% # &#l#' e : ,inamica principalelor semne "i simptome, Perioadele de e'acerbri "i remisiuni, Simptome supraadu(ate n timp, 4actori provocator "i #i(ulatori, ,ata, caracterul "i evoluia ultimei acuti ri n le(tur cu care s+a tratat n staionar, 5'amene complementare de#a reali ate (e'amene bioc)imice, )ormonale, 56S, etc$), Internri, tratamente (ambulator, staionar, autotratare, remediile administrate "i eficacitatea lor), 7radul de le are a capacitii de munc n le(tur cu maladia (ct de des "i pe ct timp a fost eliberat buletin de boal, (rupa de invaliditate), 5voluie spre. + a(ravare, + estompere, + dispariie (spontan, cu tratament)$ IV. ANTECEDENTE PERSONALE. A(te)e'e(te *e$+o(#le *#tolo, )e: &n ordinea cronolo(ic sunt enumerate maladiile e'tra(enitale suportate, inclusiv n perioada neonatal (vrsta, durata maladiei, compicaii, )andicapuri restante), Intervenii c)irur(icale, traume, !edicaia folosit n mod cronic, 3ontact cu bolnavi de tuberculo sau maladii infecioase, 8oli venerice$ A(#&(e-# , (e)olo, )% . +e/u#l%: %pariia "i de voltarea caracterelor se'uale secundare, Vrsta apariiei menar)ei, termenul n care s+au stabilit menstruaii re(ulate, !ensis * se descrie re(ularitatea (re(ulate, nere(ulate), frecvena, durata, abundena flu'ului menstrual (nensemnat, moderat, abundent), aspectul sn(eluimenstrual (ro"u, brun, cu c)ia(uri), pre ena durerii (nedureroase, dureroase * nainte sau n timpul menstruaiei), !aladii (inecolo(ice suportate n copilrie (vulvova(init, eliminri patolo(ice din va(in, traume (enitale, intervenii c)irur(icale) "i pe parcursul vieii (afeciuni inflamatorii, endocervico , endometrio , miom uterin, tumori tuboovariene, c)ist ovarian, c)istom, cancer, etc$ * vrsta, tratament, eficacitate, consecine), 9peraii (inecolo(ice suportate (caracterul interveniei * de ur(en sau :la rece;, complicaii intra+ "i postoperatorii), ,ata ultimei menstruaii,

,ebutul vieii se'uale- partenerul este sntos sau sufer de maladii cronice, viaa se'ual armonioas sau nu (fri(iditate, impoten, dispareunie, )emora(ie de contact, etc$)conclu iile se'opatolo(ilui dac a fost consultat- anticoncepionale (vec)ime, tip, toleran), 3lima'ul sau menopau a (de la ce vrst)$ A(#&(e-# ob+tet$ )#l%: &n ordinea cronolo(ic sunt enumerate toate sarcinile "i se menionea cu ce s+au terminat. na"tere la termen (nainte de termen, dup termen) cu sau fr complicaii ()emora(ie, traum, infecie puerperal), intervenii obstetricale (operaie ce ariana, forceps obstetrical), starea copilului (sntos, traumat, maladie con(enital, etc$), avort medical, spontan sau provocat (termen, indicaii, complicaii)$ A(te)e'e(te #le$,olo, )e: Intoleran la medicamente, produse alimentere, mirosuri, ubstane c)imice, plante, etc$ !anifestrile (edem, erupii cutanate, prurit, bron)ospasm, etc$)$ A(te)e'e(te 0e$e'o 1 )ol#te$#le: Prinii. +starea de sntate, +vrsta "i cau a decesului$ 4rai<surori<copii. +starea de sntate, +vrsta "i cau a decesului$ 8oli familiale. +=1%, diabet a)arat, (ut, miom uterin, mastopatii, endometrio etc$ Co(' " 'e ! #"% . 'e &u()%: 9cupaia "i caracteristicile sale, no'ele, 9rarul "i i(iena alimentaiei, 3antitatea de alcool "i tutun consumate ilnic "i vec)imea (n ani), >espectarea orelor de odi)n (somn, concedii), 3ondiiile de locuit, &n ur(enele (inecolo(ice interesea ora ultimei in(estii alimentare$ V. E2AMENUL OBIECTIV. St#$e# #)tu#l%: Starea (eneral. satisfctoare, (rav+medie, (rav Po iia. activ, pasiv, forat 3on"tiina. clar, obnubilat, stupor, stopor, com 5'presia feei. lini"titp, apatic, suferind,etc$ 3onstituie. normostenic, astenic, )iperstenic, interse'ual 1alia, ponderitatea, temperatura corpului 1e(umentele "i mucoase. culoarea (ro +pal, palid, cianotic, livid, )iperemiat, icter), edem, pi(mentare, strii, erupii, tur(or (normal, sc ut), etc$ 7landele mamare. (radul de de voltare dup 1anner, forma, simetricitatea, aspectul te(umentelor de asupra (landei mamare (normal, )iperpi(mentate, )iperemie, semnul :co#ii de portocal;), areola "i mamelonul (aplati at, inva(inat, cu aspect normal)$ Palparea (landei mamare (n decubit dorsal "i n ortostatism, cu minile dup cap). esutul omo(en sau se aprecia induraie local, nodul(i) cu indicarea locali rii e'acte, sensibilitatea la palpare, secreii din (landa mamar (cantitatea, caracterul)$ Pilo itate. de tip feminin, )ipertrico , )irsutism ?esut musculo+adipos. de voltat normal, insuficient, e'cesiv, locali area depunerii preponderente a stratului subcutanat adipos$

Sistemul (an(lionarlimfatic. se va nota volumul, sensibilitatea, consecina, limitele "i mobilitatea (an(lionilor din ariile (an(lionare cervicale (parotidiene, subma'ilare, #u(ulo+ carotidiene, spinale), supraclaviculare, a'ilare, in()inaleE/#&e(ul *leu$o*ul&o(#$: Simptome. durere toracic, tuse, e'pectoraie, dispnee, )emopti ie Inspecie. deformarea toracelui, modificare mi"crilor respiratorii (respiraie superficial, asimetrie, punera n aciune a mu"c)ilor respiratori accesori), ciano , circulaie colateral toracic, )ipocratism di(ital$ %uscultaie. murmur ve icular (normal, diminuat, abolit), raluri (ronflante, crepitante, sibilante, frectura pleural)$ 4recvena respiraiei$ E/#&e(ul )#$' o!#+)ul#$: Simptome. dispnee de efort, de repaus, durere toracic, palpitaii, pierdere de cuno"tiin, dureri ale membrelor inferioare Inspecie. dispnee de repaus, deformarea toracelui, circulaia colateral toracic, acrociano a, tur(escena venelor #u(ulare %uscultaie. (omote (ritmice, aritmice), sufluri (sediu, iradiere, intensitate, timp * sistolice, diastolice), frectur 1ensiunea arterial, pulsul (frecvena,ritmicitatea, filiform sau normal)$ A*#$#tul ' ,e+t !: Simptome. disfa(ie,durere abdominal, (rea, vom, constipaie, diaree, )emateme , melen, rectora(ii, tenesme Inspecie. te(umentele * icter, an(ioame stelate- circulaie venoas colateral, limba * umiditate, saburaie- peretele abdominal * cicatrici, )ernii- volumul abdomenului * mrit sau nu, simetric sau nu, particip sau nu n actul de respiraie$ Palparea abdomenului (superficial "i profund). puncte dureroase, )ipereste ie cutanat, defansul muscular, semne de e'citare ale peritoneului, conturarea formaiunii tumorale (locali area, volumul, consistena, mobilitatea, sensibilitatea) Percuia abdomenului. one de matitate pe flancuri sau pe toat suprafaa, percuia spinelor iliace anterosuperioare (timpanit clar bilateral sau unilateral, accentuat bilateral sau unilateral) 4icatul. dimensiunile, sensibilitatea la palpare Splina. dimensiunile, sensibilitatea la palpareA*#$#tul u$ (#$: Simptome. dureri lombare (colic nefritic, apsare), )ematurie, pola2iurie, disurie (miciune dureroas, frecvent, imperioas), incontenen de urin, edeme Semnele tapotamentului renal bilateral (ne(ative, slab+ po itive, po itive)VI. E2AMENUL GINECOLOGIC SPECIAL. I(+*e)" # o$,#(elo$ ,e( t#le e/te$(e: 9r(anele (enitale e'terne de voltate normal sau se constat patolo(ii (inflamaie, condiloame acuminate, varice, etc$), te(umentele prii interne a coapselor ()iprpi(mentare, )iperemie, ec em, etc$) Pilo itatea. tip femenin, masculin, interse'ual 4anta (enital. nc)is, intredesc)is, beant Vestibului va(inal "i (landele bartoline. aspect normal sau patolo(ic$ E/#&e(ul 3( !#l!e: !ucoasa va(inului (ro +pal, )iperemiat, cu depuneri albicioase, sn(erri punctiforme, dilatri venoase varicoase, cicatrici, malformaii, tumori, etc$) 3olul uterin. + situarea$ median- e'centric (dreapta, stn(a, anterior, posterior)-

+ + + +

forma. cilindric la multipare, conic la nulipareorificiul e'tern. punctiform la nulipare, n fant transversal la multipare$ epiteliu de pe partea va(inal a colului uterin * curat, ero at, dimensiunile ero iei$ modificrile mucoasei e'ocervicale. ectropion, polip, ou Nabot)i, tumori$

5liminari. + cantitatea (mic, moderat, abundent)+ culoarea ((lbuie, albicioas, transparent, ver uie, cafenie)+ consistena (lic)id, vscoas, mucoas)+ miros (obi"nuit, fetid, de pe"te, acriu)+ alte carecteristici (seroase, san(uinolente, purulente, spumoase, brn oase)+ simptomul ;pupilei;, e'tensia (lerei cervicale$ Tu.eul , (e)olo, ) b &#(u#l: &ntrarea n va(in . liber, cu dificulti, Va(inul. liber, voluminos, n(ust, sept, 3olul uterin. + situarea (e'centric, central pe a'ul ba inului), + consistena (elastic uniform sau neuniform, rmolit, dur), + mobilitatea (mobil, imobil), + sensibilitatea la dislocarea colului uterin (lipse"te, durere acut), 6terul. + dimensiunile (normale sau mrit corespun tor sptmni de sarcin), + form (normal, deformat, uter dedublat, uter n form de "a, etc$), + flectarea (antefle'ie, )iperantefle'ie, retrofle'ie, laterofle'ie), versarea (anteversie, retroversie), po iia (de'tropo iie, sinistropo iie, po iie median), + consistena (dur+elastic , rmolit, dur), + sensibilitatea la palpare (indolor, dureros)$ %ne'ele. + trompele. nu se palpea , se palpea (dimensiunile, mobilitatea, sensibilitatea), + ovarele. nu se palpea , se palpea (dimensiunile, mobilitatea, sensibilitatea, consistena), + formaiuni ane'iale (volum, consisten, sensibilitate, le(tura cu uterul * pre ena "anului de delimitare ntre formaiune "i corpul uterin)$ 4undurile de sac va(inale. + volumul (forni'ele libere, adnci, aplati ate, n(ustate, bombate, prolabate n va(in), + sensibilitatea (indolore, dureroase, e'trem de dureroase)$ E/#&e(ul $e)to!#, (#l . $e)to#b'o& (#l: Sensibilitatea la palpare, !obilitatea mucoasei, Starea li(amentelor sacro+uterine, Pre ena formaiunilor tumorale n ba inul mic sau lumenul rectal$ VII. DIAGNOSTICUL PREVENTIV. Se formulea n ba a datelor din compartimentele I * VI$ &n pre ena mai multor patolo(ii maladia de ba este aceea care a servit motiv de internare in staionar$ ,ac dia(nosticul rmne neclar, se menionea toate dia(nosticurile care urmea a fi difereniate$ VIII. PLANUL DE INVESTIGAII. Se indic planul investi(aiilor "i consultaiilor necesare pentru preci area "i ar(umentarea indubitabil a dia(nosticului preventiv$

I2. REZULTATELE E2AMENULUI PARACLINIC. Se indic re ultatele investi(aiilor precini ate n p$VIII, precum "i conclu iileconsultanilor$ 2. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL. ,ia(nosticul diferenial se face cu strile cele mai probabile pentru ca ul dat$ ,e e'emplu, dac (inecopata pre inta pre int )emora(ia va(inal ca simptom de ba , diferenierea se face ntre maladiile la care )emora(ia va(inaleste cel mai frecvent simptom (sau unul dintre cele mai frecvente simptome)$ ,ia(nosticul diferenial se descrie n form de tabel dup urmtorul model. Semnul (simptomul) % 8 3 !aladia @ (presupus) B B + !aladia / + B B !aladia A % + + B B B + Pacienta

2I. DIAGNOSTICUL CLINIC DEFINITIV I ARGUMENTAREA LUI. A$,u&e(t#$e# ' #,(o+t )ulu 'e4 ( t ! +e 'e+)$ e 'u*% u$&%to#$e# +)0e&%: &n ba a acu elor pe care le pre int pacienta (se enumr acu ele principale) poate fi suspectat() $$$ (patolo(ie a or(anelor (enitele interne, proces inflamator n ane'e, catastrof n cavitatea abdominal, )emora(ie intern, disfuncional, etc$), &n ba a e'amenului clinic s+a depistat (se enumr semnele clinice principale, caracteristice pentru patolo(ia discutat), ceea ce demonstrea $$$ (urmea conclu ia fcut n ba e'amenului clinic)$ &n ba a e'amenului paraclinic, care a relevat (sunt enumerate modificrile patolo(ice, constatate prin diferite metode, care confirm conclu iile precedente)$ Se +t#b le.te ' #,(o+t )ul: #5 4orma clinic, clinico+morfolo(ic sau pato(enic a maladiei$ b5 4orma evolutiv * acut, subacut, cronic$ )5 Stadiul, fa a, (radul de activitate a procesului$ '5 3omplicaiile$ e5 !aladii asociate$ 2II. ETIOLOGIA I PATOGENIA MALADIEI. Se descriu momentele etiopato(enice principale ale maladiei la pacienta dat (se admite n form de sc)em cau efect)$ &n primul rnd se stabile"te dac boala discutat are caracter primar sau este secundar, consecin a altei maladii$ &n primul ca se delimitea dac e posibil factorul etiolo(ic concret (infecia, trauma, sc)imbrimorfolo(ice de or(an, ereditatea a(ravat, etc$)$ &n ca ul doi se indic maladia de ba "i se stabile"te le(tura pato(enic ntre dnsa "i patolo(ia discutat$ &n toate ca urile se descriu factorii provocatori sau a(ravani, care contribuie la apariia puseelor evolutive sau pro(resrii bolii, inclusiv factorii de risc 2III. PRINCIPIILE DE TRATAMENT ALE MALADIEI PREZENTE. La acest capitol sunt descrise doar principiile (enerale de tratament ale afeciunii stabilite$ 2IV. PLANUL DE TRATAMENT I ARGUMENTAREA LUI. Se stabile"te scopul real al terapiei pacientei date. nsnto"ire complet, ameliorarea simptomatolo(iei, lic)idarea sau diminuarea acuti rii, prevenirea pro(resriimaladiei n stadiu mai avansat, sporirea capacitii de munc, etc$ Se descrie planul terapeutic concret. >e(im,

 ,iet, 1ratament medicamentos (include tratamentul cau al dac e posibil, pato(enetic, simptomatic- se includ cteva preparate de ba , cu adevrat necesare, evitnd polipra(ma ia). + preparate, do ele nictimerale$ + modul "i frecvena administrrii$ + ,urata curei de tratament$ 1ratament nemedicamentos$ + fi ioterapie, + (imnastic curativ, + masa# (inecolo(ic, + psi)oterapie, )ipno , etc$ 1ratament c)irur(ical. + pre(tirea preoperatorie (re(im, diet, tratament medicamentos "i nemedicamentos, msuri speciale * ve i partea CPre(tirea preoperatorie a (inecopatelor;)$ + ,escrierea operaiei+ + 3onduita n perioada postoperatorie (re(im, diet, tratament medicamentos "i nemedicamentos, msuri speciale * ve i partea C3onduita (inecopatelor n perioada postoperatorie;)$ 2V. ZILNICE . Dilnicele (/+A) reflect datele e'amenului pacientei n timpul curaiei$ 5le incllud informaii despre. Starea (eneral la momentul curaiei, %cu ele pentru ultimele /E ore, 3ele mai informative date ale e'amenului clinic. + aspectul te(umentelor, + limba, + pulsul, + temperatura corpului, + tensiunea arterial, + palparea abdomenului, + peristaltica intestinal, + eliminri din va(in, + scaunul,miciunea$ Semnele clinice sunt descrise n dinamic$ ,ac pacienta se afl n perioada postoperatorie pe ln( semnele enumerate se descrie. Status localis. + pansamentul curat sau mbibat (se descrie caracterul lic)idului * seros, sero+ san(vinolent, san(vinolent, purulent), + pla(a curat sau infiltrat, + aspectul suturilor (dac nu au fost nlturate), + sensibilitatea la palpare n #urul pl(ii$ 2VI. PRONOSTICUL. Se aprecia pronosticul pentru via, sntate, funcia menstrual, reproductiv, capacitatea de munc (favorabil, dubios, nefavorabil)$ 2VII. EPICRIZ6 DE E2TERNARE. 5picri de e'ternare este o descriere succint a ca ului clinic. Numele, prenumele pacientei ,urata aflrii n staionar, ,ia(nosticul clinic definitiv,

%cu ele la internare, Vec)imea bolii, Principalele sc)imbri patolo(ice pe sisteme "i or(ane (din datele clinice "i re ultatele e'amenului paraclinic), 1ratamentul aplicat, >e ultatele tratamentului, starea la e'ternare, 3onclu ia staionarului. + se e'ternea la serviciu, + se e'ternea sub suprave()erea medicului de circumscripie, + se transfer n alt staionar, + se ndreapt la tratment balnear, + se ndreapt la 3omisia medical de e'perti de munc$ >ecomandri. + re(im, + diet, + condiii de munc "i trai, + msuri de profila'ie "i reabilitere, + tratment medicamentos (preparate, do e, modul "i frecvena administrrii, durata curei de tratament), + tratament nemedicamentos (fi ioterapie, (imnastic curativ, masa# (inecolo(ic, tratament balnear, psi)oterapie, etc$)$