Principiile farmacocinetice i farmacodinamice de utilizare raional a medicaiei antihipertensive i anti hipotensive O serie de medicamente ce aparin diferitor grupe farmacologice

snt capabile s scad presiunea arterial. Efectul antihipertensiv se poate datora: 1. inhibrii funciei sistemului simpatic (Clonidina, ra!osina, ropranolol,", #. vasodilataiei (hidrala!ina, $ifedipina", %. interferrii sistemului renin&angiotensina (Captoprilul, lo!artanul etc.", '. cre(terii diure!ei ()idroclortia!ida, *urosemidul".

Clasificarea remediilor medicamnetoase antihipertensive se clasific n:

a" specifice b" nespecifice +edicaia specific include: ,. $eurolepticele Cu aciune central clonidina guanfacina metildopa sulfatul de magne!iu -anglioplegicele he.amentoniu a!ametoniu triperiu iodid pempidina &adrenoblocantele fentalamina piro.anul pra!osina tera!osina &adrenoblocantele

1" #" %" '"

/" 0" 2" -

propranolol o.prenolol metoprolol atenolol talinolol && adrenoblocantele labetalol bucindolol carvedilol 1impatoliticele guanetidina re!erpina raunatina rauva!anul 1erotoninoblocantele 3etanserina

,,. 4asodilatatoarele miotrope a" 5irecte 1" cu aciune preponderent asupra arterelor & hidrala!ina #" cu aciune preponderent asupra venelor - nitrai (i nitrii %" cu aciune mi.t - nitropresiatul desadin

- milsidomina - sulfatul de magne!iu

b" 1" #" -

drotaverina indirecte blocantele canalelor de caliu nifedipina nicardipina felodipina activatorii canalelor de potasiu cromo6alism nicorandil pracedil

- papaverina - diltia!emul - verapamilul

- dia!o.idul - mino.idil!ul

1" #" %" -

,,,. 7+ cu aciune asupra sistemului 788 7+ ce inhib eliberarea reninei &adrenoblocantele - && adrenoblocantele - simpatoliticele 7+ cu aciune central ,nhibitorii en!imei de conversie (,EC" captopril - li!inopril enalopril - spirapril ramipril inhibitorii angiotensinreceptorilor lo!artan - valsartan irbesartan - spironolactona triamterenul

,4. 5iureticele - hidroclortia!idul - furosemidul

+edicaia antihipertensiv modern este n mod cert eficace (i are ca scop evitarea complicaiilor directe ale bolii: insuficiena cardiac, infarctul acut de miocard, accedente cerebrovasculare etc. 9n urm studiilor controlate se aprecia! c trebuie tratate medicamentos nu numai persoanele cu formele moderate (i severe ale hipertensiunei arteriale (valori tensionale mai mare de 10/:1;;mm:)g" ci (i cei cu hipertensiune arterial u(oar, care sumea! factorii de risc ai aterosclero!ei < abu!ul de tutun, hipercolesterolemie, diabetul, v=rsta t=nr, se.ul masculin, antecedentele familiale de aterosclero! grav. 5eci!ia terapeutic trebuie s in seama (i de raportul beneficiu < risc al medicaiei, inclusiv de riscul modificrilor metabolice < cre(terea colesterolemiei (i trigliceridemiei de diureticile tia!idice sau propranolol. 9naintea medicaiei antihipertensive se recomand instituirea unei diete hipocalorice (i hiposodate, care uneori este suficient, ct (i limitarea posibila a altor factori de risc (renunarea la fumat, controlul glicemiei, etc.".

+edicaia trebuie folosit cu pruden n ca!urile de afectare vascular cerebral sau periferic, deoarece reducerea presiunei arteriale poate diminua n mod critic, perfu!ia isular. roblemele dificile snt legate de cooperarea bolnavului n administrarea corect a tratamentului. 5e multe ori, recomandrile medicului snt numai parial respectate sau suspendate n mod ne>ustificat. 8ceasta face necesar ca schemele de tratament s fie ct mai simple (i mai puin costitoare. 1. Antihipertensivele inhibitoare ale simpaticului prin aciune central. +ecanismul de aciune (i efectele farmacodinamice. enetrnd bariera hematoencefalic clonidina, guanfacina, metildopa (aceasta din urm dup transformarea n &metilnoradrenalin (i &metildopamin" stimulea! #&adrenoreceptorii presinaptici ale structurilor 1$C, cu consecine inhibitoare asupra controlului nervos simpatic al circulaiei. Efectul hipotensiv este moderat, iar refle.ele simpatice de adaptare ortostatica (i la efort < snt n mare msur pstrate. 7e!erpina (i blocantele &adrenergice (i datoresc efectul antihipertensiv n oarecare msur, tot unor aciuni centrale. C?O$,5,$8 (hemiton, clofelina, catapressan, etc." este un derivat imida!olinic nrudit cu nafa!olina (stimulant &adrenergic" (i cu tola!olina (blocant &adrenergic". Mecanismul de aciune nu este bine cunoscut. 1ubstana se comport ca un agonist @#&adrenergic. 1cderea presiunii arteriale se datore(te probabil, n principal unei aciuni centrale, e.ercitat la nivelul nucleului reticulat lateral din bulb (care funcionea! ca centru vasomotor", cu diminuarea consecutiv a tonusului simpatic periferic (i favori!area refle.elor vagale cardio&inhibitorii. 9n afara receptorilor @ #& adrenergici, a fost descris (i acionarea unor receptori specifici pentru structura imida!olinic a clonidinei < receptorii ,1 < situai n acest nucleu. Efectul sedativ (care poate aprea ca nedorit" este datorit acionrii unor receptori @ #&adrenergici aparin=nd neuronilor din locus coeruleus, formaiune central important pentru modularea reaciilor psihovegetative. Ca urmare a diminurii funciei simpaticului periferic, nivelul plasmatic al noradrenalinei scade accentuat (cu peste A;B". Concentraiile mari de clonidin, reali!ate prin in>ectarea intravenoas, acionea! receptorii @&adrenergici din periferie, ceea ce e.plic cre(terea tran!itorie a presiunii arteriale, care poate preceda scderea tensional c=nd este folosita aceast cale de administrare. Clonidina produce bradicardie, diminuarea forei contractile a miocardului, mic(orea! debitul cardiac. 7e!istena periferic nu este sc!ut simnificativ. *lu.ul sangvin diminuea! n teritoriul cerebral, splanhnic, n mu(chii striai (i piele. Circulaia coronarian este diminuat secundar mic(orrii consumului de o.igen al miocardului. 9n rinichi flu.ul sanguin se menine, filtrarea glomerular este nemodificat. $atriure!a scade, cu tendin de cre(tere a volumului sanguin. 1ecreia de renin este inhibat. 5e asemenea clonidina posed efect sedativ (i analge!ic. Farmacocinetica. Clonidina se administrea! oral, i:m, i:v, n colir. ?a administrare oral biodisponibilitatea constituie 0; < C;B. Concentraia ma.imal n

plasm se reali!ea! dup # < ' ore. $u e.ist o bun corelare ntre concentraia plasmatic (i efectul antihipertensiv (concentraiile mari snt uneori mai puin eficace, probabil datorit apariiei efectelor simpatomimetice vasoconstrictoare periferice". 5ifu!ea! bine n esuturi (i trece D)E. 4olumul de distribuie este #,1 l:6g. Clearanceul este de %,1 ml:min:6g. E1:# < A,/ ore. 5urata aciunii ' < #' ore la hipertensivi (i A ore la persoanele sntoase. 1e elimin renal n proporie de 0#B sub form neschimbat, restul se metaboli!ea! n ficat. E.creia complet dup / !ile. Indicaiile i regimul de dozare. 9n tratamentul hipertensiunii arteriale se administre! comprimate de Clonidin oral, do!a obi(nuit fiind de 2/ < 1/; mcg # < %ori pe !i. Eratamentul se ncepe cu do!e mici, la necesitate se ma>orea!. Cura de tratament constituie de la o lun pn la un an. 1uspendarea tratamentului se face treptat (pentru a evit fenomenul de suspendare". 9n tratamentul puseelor hipertensive se administrea! parenteral (i:v, i:m 1ol. ;,;1B & 1ml" sau perlingual comprimate 2/ mcg. 1e utili!ea! n tratamentul megrenei, provocat de alimente (i factori climaterici n do! #/ mcg # ori pe !i. 9n practica psihiatric se utili!ea! n tratamentul strilor de abstinen la suspendarea opioi!ilor, alcoolului, fumatului. 9n calitate de analge!ie n perioada postoperatorie (i tratamentul pacienilor oncologic. 1ub form de colir clonidina se indic pentru reducerea tensiunii intraoculare n glaucoma. Efecte adverse. Clonidina este n general bine suportat. rovoac relativ frecvent uscciunea gurii (inhib secreia salivar prin aciune central", sedare, somnolen, agravarea bronhospasmului, constipaie, care de obicei se atenuea! cu timpul. )ipotensiunea ortostatic, (i diminuarea libidoului snt relativ rare. 1&au semnalat tulburri ischemice de tipul sindromului 7aFnoud la nceputul tratamentului. 1uspendarea brusc a do!elor mari utili!ate poate declan(a o cri! hipertensiv, nsoit de cefalee, sudoraie, tahicardie, agitaie, tremor, tulburri gastrointestinale. osibilitatea unor asemenea accedente impune scderea treptat a do!elor timp de 2 !ile (i instruirea riguroas a bolnavilor n aceast direcie. Gtili!area de lung durat a Clonidinei (i -uanfacinei pot cre(te re!istena vaselor cerebrale (i ca urmare dereglarea circulaiei cerebrale. Contraindicaii. Clonidina e contraindicat la persoanele cu psiho! depresiv sever n antecedente, aterosclero!a vaselor cerebrale, bradicardie, blocada sinusului 84 gradul ,, < ,,,, (ocul cardiogen, insuficiena circulatorie periferic cronic, de asemenea persoanelor ce necesit atenie ma>orata (conductorilor de autovehicule etc.". Interaciuni medicamentoase: 1e recomand asocierea Clonidinei pentru potenarea efectului cu diuretice, vasodilatatoare, fenotia!ine, respectiv mic(or=nd do!ale preparatelor. $u se recomand asocierea cu &adrenoblocante, deoarece pot provoca hipertensiune parado.al. 5easemenea este, contraindicat asocierea cu antidepresivele triciclice. +EE,?5O 8 (8ldomet, 5opegFt" Mecanismul de aciune i efecte farmacodinamice. 8ciunea hipotensiv se e.ercit prin intermediul unor metabolii ai metildopei & &metilnoradrenalin (i &

metiladrenalin. 8minoacidul este captat n anumite terminaii adrenergice din 1$C, unde substituie dopa n lanul reaciilor biohimice, formnd analogi &metilai ai noradrenalinei (i adrenalinei. 8ce(ti mediatori falsi au aciune stimulant asupra unor structuri receptoare &adrenergice de la nivelul tractului solitar (i altor formaiuni centrale, care controlea! inhibitor simpaticul periferic (i favori!ea! refle.ele cardioinhibitoare. 5o!ele terapeutice provoac a scdere a presiunii arteriale moderat la hipertensivi. *recvena btilor inimii este diminuat, re!istena periferic total scade, flu.ul sanguin renal nu este modificat. )ipotensiunea nu are obi(nuit caracter ortostatic (i nu este accentuat la efortH ma>oritatea refle.elor vasomotorii se menin. +etildopa produce o inhibiie slab a secreiei de renin, care contribuie probabil la efectul antihipertensiv. E.ist o tendin de cre(tere compensatorie a volemiei. +etildopa poate ameliora circulaia cerebral, mri eliberarea prolactinei (i apariia lactaiei la pacient. Farmacocinetica: +etildopa se absoarbe variabil din tractul digestiv (i n bun parte se metaboli!ea! la primul pasa> hepaticH disponibilitatea medie n condiiile administrrii orale este #/B. Concentraia plasmatic ma.im se reali!ea! dup % < 0 ore. 4olumul aparent de distribuie este ;,%2 l:6g. E1:# mediu este de 1,A ore. 1e elimin prin rinichi, #/B sub form neschimbat, restul ca sulfocon>ugai, in insuficiena renal e.ist o tendin slab de acumulare. +etildopa este indicat n hipertensiunea arterial moderat sau sever, hipertensiunea arterial cu insuficien renal, unde se poate asocia cu furosemidul (i hidrala!ina (medicamente ce menin circulaia renal". 1e administrea! oral, do!a iniial fiind #/; mg repre!entat n # pri!e (i se ma>orea! la intervale de # !ile pn la do!a eficace /;; mg < #;;; mg pe !i n # < % pri!e. Efecte adverse. +etildopa produce mai frecvent dect clonidina sedare, care poate fi suprtoare, dar atenuea! la continuarea tratamentului. ot surveni co(maruri, stare depresiv, tulburri e.trapiramidale, ginecomastie, galactoree cu hiperprolactinemie. 8lte fenomele nedorite sunt uscciunea gurii, congestie na!al, constipaie. )ipotensiune ortostatic se ntlne(te rar. Eoate aceste reacii adverse pot fi atribuite interferrii unor mecanisme noradrenergice sau dopaminergice centrale. Eratamentul prelungit cu do!e mari (peste 1;;; mg:!i, timp de 0 luni sau mai mult" provoac la circa 1; < #;B dintre bolnavi po!itivarea testului Coombs direct, fr semnificaie clinicH /B din ei de!volt anemie hemolitic, care impune suspendarea medicaiei. 7are sunt febra, apariia de anticorpi antinucleari (i tulburrile hepatice < ma>orarea transamina!elor, icter, care pot evolua rar spre necro! parenchimatoas. Contraindicaii. ?a bolnavi cu stare depresiv, cu aterosclero! cerebral avansat, la hepatici (hepatita acut, ciro!" (i n pre!ena alergiei specifice la medicament. 9n timpul tratamentului este necesar supravegherea hemogramei (i a probelor hepatice. 2. Ganglioplegice 7epre!int o grup de re!erv n tratamentul hipertensiunii arteriale.

Mecanismul de aciune i efecte farmacodinamice. -anglioplegicele mpedic transmisia impulsului nervos prin ganglionii vegetativi de pe tractul fibrelor simpatice (i parasimpatice eferente. Ei acionea! blocnd, prin competiie cu acetilcolina, receptorii colinergici nicotinici de la nivelul neuronilor ganglionari. arali!ia ganglionilor simpatici are drept consecin anularea controlului simpatic vasomotor (tonic (i refle." (i cardiostimulator. 1e produce o vasodilataie marcat cu diminuarea ntoarcerii venoase, scderea debitului cardiac (i mic(orarea re!istenei vasculare sistemice totale. resiunea arterial scade marcat, mai ales n ortostatism. *lu.ul sanguin cerebral, splanhnic (i renal este diminuat. Farmacocinetica. 5up structura chimic ganglioplegigele se clasific n amine cuaternare (a!ametoniu (penamina", he.ametoniu, dimecolina, triperiu iodid camfoniu, imehina" (i amine teriare (pempidina, pahicarpina, etc.". 5eosibirea ntre ele const n aceea, c aminele teriare bine se absorb din tractul digestiv (i penetrea! bariera hematoencefalic, iar aminele cuaternare se administrea! numai parenteral (tab.1". a!elul ". Preparatul Calea de #nceputul $urata $M% administrare aciunii aciunii Erimetofan erfu!ie i:v # <% min 1; < #; min Eriperiu iodid erfu!ie i:v # < % min 1; < %; min i:v, # < / min # < ' ore 8!ametoniu '/; mg i:m 1/ < #; min # < ' ore i:v # < / min % ore %;; mg i:m 1/ < #; min % < ' ore )e.ametoniu intern %; < 0; min % < ' ore %;; mg empidina intern %; < 0; min 0 < 1; ore %; mg i:m 1/ < #; min A < 1# ore '/; mg s:c #; < %; min A < 1# ore ahicarpina intern %; < 0; min A < 1# ore 0;; mg 8!ametoniu ( entamina" produce hipotensiune arterial pronunat prin dilatarea arteriilor (i venelor de orice calibru. 5e asemenea posed efect analge!ic. Indicaiile. 1e recomand ca antihipertensiv de re!erv cnd nu sunt eficace alte remedii medicamentoase n tratamentul hipertensiunii arteriale (i puseelor hipertensive. Ca remediu medicamentos de elecie n edemul pulmonar, ce decurge cu hipertensiune arterial sau normotensiune, n hipotensiune diri>at. ?a fel se utili!ea! n toate tipurile de (oc pentru ameliorarea microcirculaiei, ns administrarea preparatului se face numai dup stabili!area parametrilor hemodinamici. &egimul de dozare. 5ac hemodinamia e pstrat se recomand administrarea i:m ;,# < ;,% ml soluie /B 8sametoniu peste fiecare / < 0 ore. 9n spasm periferic absorbia preparatului este ncetinit sau nu se produce deloc, deaceea n ca!ul acesta, se recomand utili!area perfu!iei. reventiv se di!olv 1 ml 8!ametoniu (sau )e.ametoniu" n 1;; < #;; ml de ser fi!iologic. erfu!ia se ncepe cu vite!a # < '

picturi pe minut sub controlul permanent a E8. 9n ca! de necesitate ma>orm vite!a ntroducerii pn la 0 < A pic:min. astfel vite!a administrrii se va determina individual sub controlul permanent a E8. &eacii adverse. oate provoca colaps ortostatic, tahicardie, tahifila.ie. are! intestinal se ntlne(te mai ales la asocierea ben!odia!epinelor neurolepticelor, opioidelor, ceea ce va necesit efectuarea clisterelor sau utili!area anticolinestera!icelor. 5in cau!a reteniei urinei la femei, btrni, nefrotici se pot asocia infeciile renale. Contraindicaii. $u se recomand n feocromacitom, deoarece cre(te sensibilitatea adrenoreceptorilor periferici la catecolaminele circulante. 1unt contraindicate n glaucom, hipotensiune arterial, aterosclero! pronunat (pentru evitarea fenomenului de furt", ,+ acut, hemoragie subarahnoidal, insuficien renal (i hepatic. 3. Blocantele adrenergice Clasificarea: %eselective '(selective )*I ( )*I+ )*I ( )*I+ $adolol indolol 8tenolol 8cebutalol ropranolol 8lprenolol +etoprolol Ealinolol Eimolol O.prenolol Esmolol 1otalol 5ilvevalol Disoprolol Eertalol Eoliprolol ractolol enbutolol $ebivolol Ducindolol Devantolol 81, < aciune simpatomimetic intrinsec +ecanismul de aciune (i efectele farmacodinamice 8ciunea antihipertensiv se datore(te: 1. 7educerii debitului cardiac ca re!ultat al bradicardiei (i efectului inotrop negativH #. 5iminurii activitii reninemice plasmatice prin blocarea I receptorilor renali de care depinde secreia de reninH %. 8ciunii centrale prin reducerea activitii simpatice ca urmare a blocrii I& adrenoreceptorilor din 1$CH '. Dlocrii I& adrenoreceptorilor presinaptici (i mic(orrii eliberrii noradrenalinei n fanta sinaptic. diminuarea tonusului simpatic periferic prin aciune central scderea presiunii Dlocante scderea debitului cardiac arteriale sistemice I&adrenergice inhibarea eliberrii de renin scderea e.creiei de sodiu cu cre(terea volumului circulant

5iuretice

cre(terea presiunii arteriale *ig. 1 < +ecanismele (probabile" prin care blocantele beta&adrenergice scad presiunea arterial: retenia hidrosalin compensatoare (i combaterea ei prin diuretice. Farmacocinetica: a!elul. ,
Preparatul )!sor!ie -iodispo ni!ilita( tea / ore
".,

0egtura cu proteine plasmatice

Eliminarea/ 1 ficat rinichi $M%/ mg

8tenolol 8cebutalol +etoprolol O.prenolol indolol ropranolol Eimolol Ealinolol

'/ & 0/ C;&1;; C/&1;; 2;&C/ C;&1;; C/&1;; C;&1;; 2;&2/

'; & /; ';&0; /; %;&/; C; %; 2; J

0&C %&' %&' 1&' %&' #&/ '&/ 1;&1'

/ #/ 1; A; // C% 1; 0;

1; 0; 1;; 1;; 0; 1;; A; ';

C; '; ; ; '; ; #; 0;

1;; 0;;&1#;; 1/;&%;; 1#;&';; 2,/&##,/ 1#;&';; 1/&'/ 1;;&%;;

Indicaii: hipertensiunea arterial la tineri, )E8 cu hiperreninemie, )E8 (i angin pectoral de efort, )E8 (i aritmii supraventriculare (i ventriculare, )E8 tratat cu vasodilatatoare directe, )E8 tip hiperchinetic, C ,: stenocardie, ,+ acut, Eahiaritmii simpato < adrenalice. &eacii adverse. I&8D pot provoca de!voltarea insuficienei cardiace mai ales n situaiile n care e.ist un deficit de pomp. 5e asemenea bradicardie sever (i tulburri de ritm, mergnd pn la bloc. Gneori survin fenomene ischemice periferice, datorit predominrii efectului @&adrenergice, sen!aie de rceal n e.tremitai. 7e!istena cilor aeriene cre(te cu consecine bronhoconstrictoare. ot produce sedare, tulburri de somn, rareori depresie. ?a diabetici favori!ea! reacii hipoglicemice, ceea ce se e.plic prin inhibarea eliberrii gluco!ei din glicogen (fenomen dependent de catecolamine". 8dministrarea indelungata de I& blocante poate produce cre(terea trigliceridelor, colesterolului total (i ?5?, diminuarea )5?. 9ntreruperea brusc a tratamentului cu I&blocante poate provoca sindromul de suspendare.

Contraindicaii. 1ervesc administrarea la bolnavii astmatici, insuficiena cardiac necontrolat, bloc 84 de grad mare, bradicardia marcat (sub //:minut" (i afeciunile vasculospastice. ?a bolnavii cu feocromocitom este obligatorie asocierea cu blocantele @&adrenergice (altfel este favori!at vasoconstricia". 8socieri medicamentoase. 8socierea cu verapamilul trebuie evitat. 5iabeticei sub tratament cu insulin sau antidiabetice orale trebuie supravegheai n mod deosebit, datorit riscului crescut de reacii hipoglicemice. 1e recomand ntreruperea medicaiei I&blocante cu 'A ore naintea aneste!iei generale. )ciunea simpatomimetic intrinsec 2)*I3 se datore(te comportrii unor I& blocante ca agoni(ti pariali. Evident, aciunea are intensitate mai slab (i se poate manifesta prin stimularea inimii, rela.area bron(iilor (i vasodilataie. reparatele cu 81, sunt mai avanta>oase n pre!ena deficitului de pomp cardiac (i a tulburrilor de conducere, cnd stimularea simpatic este indispensabil, evitnd deprimarea e.cesiv a contraciilor miocardice, blocul 84. 7iscul bronhoconstriciei, riscul fenomenelor ischemice, periferice (i riscul reaciilor hipoglicemice ar fi mai mic. 7O 78$O?O? (anaprilina, inderal, ob!idan" este un I&blocant neselectiv (i aciune chinidinic slab. ?a administrarea oral biodisponibilitatea constituie C;B. 1e leag cu proteinele plasmatice A; < C%B. ?a prima trecere prin ficat se metaboli!ea! 0; < 2;B. E1:# < %,C ore. 9ns n urma mic(orrii flu.ului sanguin hepatic (%;B". E 1:# se mre(te de # < % ori, durata aciunii fiind 0 < A ore. Conform datelor cronofarmacologice administrarea propranololului cu 1,/ < # ore naintea picului E8 prelunge(te durata aciunii preparatului p=n la 1# < 1A ore. ropranololul se utili!ea! pe larg n tratamentul hipertensiunii arteriale. ?a administrarea oral se ncepe cu 1; < A; mg:!i crescnd treptat do!a p=n la obinerea efectului dorit, do!ele terapeutice ma.imale fiind #'; < %#; mg:!i. 4. nhibitorii receptorilor serotoninici !"2#. 3etanserina blochea! specific (i competitiv receptorii serotoninergici a arterelot (i venelor, respectiv mic(orea! presarcina (i postsarcina. Efectul vasodilatator e mai pronunat periferic dect a vaselor cerebrale. osed efect antiagragant. Eficacitatea e asemntoare blocantelor canalelor de calciu (i @& adrenoblocantelor. Indicaii. )E8 la v=rstnici (i )E8 asociat cu dereglarea circulaiei periferice. &eacii adverse. roduce somnolen, cefalee, uscciunea mucoaselor. Posologie: se administrea! '; < A; mg:!i n # pri!e. Cura de tratament nu mai puin de # < % luni. Efectul se instalea! treptat. Interaciuni medicamentoase: nu se recomand asocierea cu antiaritmicele (clasele ,8, ,C, ,,,". $. %asodilatatoare musculotrope. resiunea arterial poate fi mic(orat prin medicamente care acionea! direct asupra musculaturii netede a vaselor, rela.nd&o. 8ceste substane pot fi utile (i

n ca!urile selecionate de insuficien cardiac, u(urnd munca inimii prin scderea pre& (i postsarcinii. Mecanismul aciunii.

4asodilatatoare directe

scderea re!istenei periferice stimularea simpatic cu vasocon& stricie (i cre(terea debitului cardiac

scderea presiunii arteriale sistemice

diuretice <

,nhibitori simpatici, blocante @& adrenergice

<

eliberarea de renin cu vaso& constricie

scderea e.creiei de sodiu cu cre(terea volumului circulant

cre(terea presiunii arteriale sistemice

Dlocante I& adrenergice

*ig. # < +ecanismul prin care medicamentele vasodilatatoare directe provoac scderea presiunii arteriale, reaciile compensatorii (i combaterea lor prin diuretice, blocante I&adrenergice (i inhibitori simpatici. $,E7O 7G1,8EG? 5E 1O5,G (nitrofericianura, neprid" < arterio (i venodilatator puternic de scurt durat. Mecanismul aciunii. Elibirarea grupelor $O produce activarea guanilatcicla!ei celulelor musculare (i formarea de -+ c prin urmare dilatarea vaselor. +ic(ornd pre& (i postsarcina mre(te eficacitatea ventricolului stng (i debitul cardiac, ameliorea! hemodinamia intracardiac (i mic(orea! presiunea n circuitul mic. oate provoca tahicardie reflectorie. Farmacocinetica. ?a ntroducerea n perfu!ie i:v efectul apare n mai puin de 1 minut (i se menine / < 1; minute de la oprirea perfu!iei. $itroprusiatul de sodiu e metaboli!at repede de fermenii eritrocitelor n cianogen (i cianura, iar n ficat n tiocianat care se elimin ncet prin rinichi. E 1:# a nitroprusiatul de sodiu cteva minute (i a tiocianatului A' < 1/0 ore. &egimul de dozare 1oluia de nitroprusiat se pregte(te e.tratemporaneu , di!olvnd coninutul flaconului (/; mg" n #/; < /;; ml soluie gluco! /B (i se ncepe perfu!ia cu vite!a ;,#/ < ;,/ m6g:6g:min (ce constituie % < ' pic:min". ?a necesitate do!a poate fi mic(orat. 8dministrarea preparatului poate dura 1# < #' ore, ns soluie pregtit poate fi pstrat nu mai mult de '&/ ore.

&eacii adverse. )ipotensiune marcat, cu sudoraie, grea, vom, nelini(te, poate provoca methehemoglobinemie, spasme musculare, confu!ie. Interaciuni nedicamentoase. 8socierea $itroprusiatului de sodiu (i ganglioplegicelor sau remediilor medicamentoase pentru narco! produc potenierea efectului hipotensiv. Gtili!area preparatului cu +etildopa provoac cre(terea tensiunii arteriale. &. Activatorii canalelor de potasiu !nicorandil' cromo(alim' pracedil etc.# Mecanismul aciunii. 5eschiderea canalelor, ce produc influ.ul ionilor de potasiu i:celular, duc la hiperpolari!area membranei celulei musculare (i prin urmare nchiderea canalelor lente de calciu (i reducerea calciului i:celular. 8stfel are loc rela.area musculaturii netede a vaselor (i se manifest prin vasodilataie att la nivelul circulaiei periferice ct (i circulaiei regionale (i coronariene, ceea ce&i confer efect cardioprotector. Eficacitatea e asemntoare blocantelor canalelor de calciu. ). Blocantele canalelor lente de calciu. 9n dependen de receptorii implicai blocantele canalelor lente de calciu se vor clasifica n # grupe: preponderent cu aciune asupra cordului (derivaii fenilalchilaminei (i ben!odia!epinei" (i 7+ cu aciune asupra vaselor (derivaii dihidropiridinei". Mecanismul aciunii i efectele farmacodinamice. 7emediile medicamentoase aacestei grupe inhib selectiv canalele lente de calciu din cord (celulele pacema6er (i cardiomiocitele" (i din celulele musculare netede a vaselor. rin urmare scade contractilitatea miocardului, *CC, vite!a de conducere n sinusul 84 (i se produce vasodilataie. Dlocantele canalelor lente de calciu din generaia a doua (nitrendipina, isradipina, amlodipina, felodipina, nisoldipina" se deosebesc de preparatele din generaia nti prin durat mai lung de aciune. $icardipina (i nisoldipina posed aciune inotrop negativ mai puin pronunat. $imodipina posed aciune mai selectiv asupra tonusului vaselor cerebrale. ,sradipina, amlodipina, felodipina practic nu reine ionii $aK (i apa n organism. articularitile farmacodinamiei acestor grupe la vom revedea n corespundere cu repre!intaii tipici a lor verapamilul (i nifedipina. 8mbele preparate mic(orea! automatismul nodului sinusal, conductibilitatea n nodul atrio < ventricular, contractilitatea miocardului (toate aceste efecte mic(orea! necesitatea cordului n o.igen", rela.ea! musculatura neted a vaselor preponderent a arteriolelor (de asemenea a bron(ilor, E-,, miometrului", ce contribuie la scderea 74 (i respectiv a E8, practic nu influenea! asupra venelor, dilat arteriile coronariene (i ameliorea! circulaia n vasele colaterale. ,nfluena asupra circulaiei cordului ct (i mic(orarea pre (i postsarcinii, mic(orarea contractilitii (i *CC contribuie efectului antianginos.

4erapamilul prin blocarea canalelor de calciu att activate ct (i neactivate posed aciune mai puternic asupra nodului sinusal (i atrio < ventricular (mre(te perioada refracter". 8ceste efecte (i determin aciunea antiaritmic. +anifestarea efectului inotrop negativ e direct proporional do!ei administrate. 8dministrarea i:v a preparatului scade veridic tensiunea arterial sistolic (i diastolic n repaos (i la efort fi!ic. Cre(te presiunea n ventricolul stng (i prin urmare cre(te presiunea n artera pulmonar (i atriul drept, cu toate c 74 n circuitul mic se mic(orea!. 8ciunea re!ultant a 4erapamilului asupra *CC (i contractilitii miocardului este determinat de raportul ntre e.presivitate manifestrii reflectorii a sistemului simpatic, ca urmare a scderii 74 , ei aciunii inotrop (i cronotrop negative propriu& !ice. $ifedipina blochea! canalele de calciu lente a vaselor n do!e mai mici dect cele necesare pentru aciunea lui asupra cordului. reparatul activea! sistemul nervos simpatic n urma vasodilataiei pronunate (i astfel cre(te *CC, debitul cardiac (i volum btae, scurtarea sistolei. +anifestarea aciunei hipotensive a $ifedipinei depinde de tonusul iniiai a arterelor.

a!elul. 4 Farmacocinetica !locantelor canalelor lente de calciu. &emediu medicamentos " $ifedipina -iodisponi 0egtura cu "., !ilitatea/ proteine norm I&C 1 plasmatice , 4 9 : /;&2; C;&CA per os nu se '&2 modifi f.retard c 0&11 i:v 1,/& %,0 2&%/ C/&CA '&A,0 nu se alimentele modifi L absorbia c #;&%; CA #&1/ nu se modifi c '&A cre(te CC,2 #&1% n pat. *icatului 1% cre(te n C/ #,A ## afeciunile ficatului 1/ CC 1'&#/ nu se modifi c I; < cre(te Calea de eliminare 5 rinichi (A;B" Meta!oli zarea 6 ficat Prezena meta!oliilor activi 7 nu&s Calea de meta!olizare "8 o.idare

$icardipina $itrendipina $isoldipina $imodipina *elodipina

1C cre(te cre(te cre(te cre(te

rinichi (0;B" E-, (%/B" rinichi (%;B" E-, (0;B" rinichi rinichi (CCB" rinichi (2;B"

ficat complet ficat ficat ficat ficat

nu&s nu&s nu&s nu&s nu&s

glucurono& con>ugare o.idare

n& de!alchilarea

" 8mlodipina 4erapail

, 0;&0/ #;&%;

4 C/&C2 A'&C%

9 %/&'/ %&2 ',/&1# #&2 A&1#

: nu se modifi c cre(te

< cre(te #&10

5 rinichi (2;B" rinichi (2;B" E-, (10B" rinichi (%/B" E-,(%/B" rihichi (00B" E-, (%%B"

6 ficat ficat

7 nu&s % activi

"8 M o&dimetilare n&de!alchilare glucuronocon& >ugare

5iltia!em ,sradipina

%/&'; #;

A;&A0 C0

cre(te cre(te cre(te 1C

ficat ficat

1 activ $u&s o.idare hidro.ilare

&eacii adverse. ?a administrarea ndelungat pot provoca constipaii, atonia ve!icii urinare. Interaciuni medicamentoase: *. nhibitorii en+imei de conversie Etapele !iosintezei angiotenzinei II 7inichi *icat 8ngioten!in ogen 8ngioten!in , En!ima de conversie (6ina!a ,," l=mni

7enina

8ngioten!in ,, 8ngioten!in ,, receptorii (8E,,"

8ngioten!ina , repre!int un agent vasoactiv slab, ns sub aciunea peptida!ei < en!imei de conversie (ECO" se transform ntr&o octapeptid vasoconstrictoare puternic < 8ngioten!ina ,,. Efectul cheie n stimularea receptorilor 8E ,, const n de!agregarea fosfoino!itolului cu cre(terea ulterioar i:celular a ionilor de calciu. En!ima de conversie se situea! pe suprafaa celulelor endoteliale (i repre!int o protein6ina! nespecific nactivnd peptidele biologic active ca: bradi6inina, substana , en6efalinele, distruge componentele active a sistemului 6ale6rein < 6ininice. 8ngioten!ina ,, reglea! hemodinamia i:renal (i bilanul hidro&electrolitic K ($a 3K" mai ales n strile hipovolemice: hemoragii, utili!area do!elor mari de diuretice etc. n aceste ca!uri se include mecanismul de generare rapid a 8E ,, (i respectiv: , 1timularea receptorilor specifici din celule musculaturii netede a vaselor, prin urmare vasoconstricieH , reponderent produce vasoconstricia arteriolelor renale descendente (i astfel asigur vite!a filtraiei necesareH , 7eine ionii $aK (i apa, mrnd reabsorbia lor n canalele pro.imaleH , Eliberea! vasopresina din hipofi!, mrind setea. 1istemul renina < angioten!in funcionea! dup principiu feedba6 < negativ. 9ns n afar de sistemul umoral de reglare mai e.ist (i cel celular. Eoate componentele 178 (sistemul renin < angioten!in" sunt pre!ente n celulele 1$C, vase suprarenale, cord, rinichi, organe de reproducere. ?ocal, n afar de calea clasic de formare a 8E ,, prin intermediul ECO, funcionea! calea alternativ de biosinte!

a 8E ,, cu participarea fermentului hima!a, care se sintetea! n adventiia vascular (i miocardul ventricolelor. (1unt studiate (i alte ci de sinte! prin intermediul catepsinei -, toninei, 6ali6reinei etc.". 187 umoral 187 celular Efect de scurt durat (Efect durabil" 7inichi: 7inichi: K 7eabsorbia $a (i )#o prin )ipertensie i:glomerular secreia aldosteronului efect antidiuretic 8ngioten!in ,, 4ase: vasoconstricie Cord: efect aritmogen 4ase: hipertrofia peretelui vascular Cord: hipertrofia miocardului

8E ,, posed inotrop NKO (i crionotrop NKO, coronaroconstrictor. 8E ,, posed efect mitogen < stimulea! proliferaia celulelor musculaturii netede. ,nhibitorii en!imei de conversie: Captopril, Enalapril, 7amipril, ?i!inopril, erindopril, etc. Efecte farmacodinamice: , mic(orea! nivelul de angioten!ina ,, n s=nge (i esuturi, , mic(orea! sinte!a (i eliberarea aldosteronului, , mic(orea! eliberarea noradrenalinei n sinapse, , mic(orea! formarea endotelinei n endoteliul vascular, , cre(te nivelul bradi6ininei (i prostaglandinelor vasodilatatoare. Farmacocinetica: CAPTOPRILUL. 8bsorbia e bun pe stomacul gol, alimentele ns pot mic(ora absorbia cu %;B, deaceea se recomand de administrat cu o or naintea mesei. Concentraia ma.imal n plasm peste %; < C; min. Cuplarea cu proteinele plasmatice %;B, E1:# < # ore. 9n ficat primnd grupa sulfhidric se transform n metabolii neactivi, ns u(or pot ceda aceast grup devenind iar(i activi. E1:# a metaboliilor constituie C < 1# ore. 1e elimin 2/B cu urina (i #/B cu bila. 5o!area Captoprilului 1#,/ < #/ mg de % ori pe !i. ENALAPRILUL < repre!int promedicament. 8bsorbia e bun (i nu depinde de primirea alimentelor. Diodisponibilitatea ';B, concentraia ma.imal a metaboliilor n snge este peste % < ' ore. E 1:# < 11&%; ore. Cuplarea enalaprilului cu proteinele plasmatice 0; < A;B& eliminare sub form de metabolii activi cu urina 2;B, restul cu bila. 5o!area obi(nuit 1&'; mg n 1&# pri!e. Cura de tratament durea! de la # luni pn la ' ani.

Farmacocinetica IECo. Preparat Captopril Enalapril ?i!inopril 7amipril erindopril Meta!olit $urata de Calea princip. activ aciune/ 2ore3 $e eliminare nu A&1# rinichi da 1#&1A rinichi nu 1A&#' rinichi da #' rinichi da #' rinichi (i ficat Capacitatea de legare cu EC= >oas medie medie nalt nalt

Cu ct afinitatea preparatului e mai nalt fa de en!ima de conversie: , cu at=t e mai mic do!a terapeutic necesarH , cu at=t mai durabil este efectul hipotensivH , cu at=t mai puin pronunate sunt efectele nedorite. Indicaiile IECo: , cre(terea stabil a E8 la tineri, crora snt contraindicate I&adrenoblocantele, , hipertensiune cu semne de insuficien cardiac, , )E8 cu diabet !aharat, , )E8 cu patologia vaselor periferice, , )E8 cu afectarea rinichilor, , )E8 la persoanele ce au suportat ,+ acut, , )E8 renovascular, , )E8 la obe!i, , )E8 n insuficiena renal cronic, ce nu efectuea! diali!a. &eacii adverse. 7eacii alergice, tus uscat, dereglri dispeptice, efect embrioto.ic, ma>orea! creatinina, urea n s=nge Interaciuni medicamentoase. 8socierea ,ECo (i diureticelor potenia! efectul antihipertensiv (nu se recomand asocierea diureticilor ce rein ionii 3 K din cau!a hiper6aliemiei posibile". 5e asemenea potenarea efectului hipotensiv are loc la provoac asocierea ,ECo cu I&adrenoblocantele sau blocantele canalelor de calciu. 8ntiinflamatoarele nesteroidiene mic(orea! efectul ,EC. Posologia. 1e ncepe cu do!e mici terapeutice, ma>orndu&le peste # sptmni, dac E8 nu se mic(orea! pn la cifrele dorite. 5o!a iniial a Captoprilului constituie 1#,/ mg de % ori n !i. acienilor crora s&a administrat diuretice pn la medicaia ,ECo, se recomand do!a iniial 0,#/ mg.

&emediu medicamentos Captopril Enalapril ?i!inopril 7amipril erindopril *osinopril +oe.ipril

$oza nictemiral/ mg 1#,/&1;;(%;;" /&'; /&'; 1,#/&2,/ 1&A 1;&#; 2,/&1/&%;

$oza iniial i numrul administrilor 1#,/ : #&%&ori /:1 /:1 1,#/ : 1 1:1 / : 1&# ;,/ : 1

-. Antagoni.tii angioten+inei (?o!artan, ,rbesartan, 4alsartan" 5eprimarea 178 prin blocarea receptorilor 8E ,, evit implificarea n metabolismul en6efalinei, bradi6ininei, substanei (i altor peptide, ce posed efect antiinflamator. rin urmare va fi limitat numrul reaciilor adverse. Efecte farmacodinamice n comparaie cu efectele ,ECo: , ?ipsa efectelor nedorite legate de eliberarea bradi6ininei (i substanei (tus, reacii alergice", , ?ichidarea total a tuturor efectelor angioten!inei ,,, indiferent de mecanismul lui de producere n esuturi (de e.emplu prin hima!, endopeptida! etc.", , 8ciune mai moale asupra hemodinamicei renale, , ,ntensificarea aciunei compensare a 8E ,, asupra 8E #&receptorilor ca re!ultat al aciunii selective asupra 8E1&recptorilor. 8ciunea hipotensiv a blocantelor 8E1 se datore(te: , 5iminurii aciunii presorii a 8E ,, asupra vaselor, , 5iminuarea reabsorbiei $aK n canaliculii renali, , 5eprimarea sistemului renin&angioten!ina n 1$C, , ?imitarea activitii sistemului nervos simpatic, , 7egresarea remodelrii patologice a pereilor vasculari (hiperpla!iei (i hipertrofiei". Farmacocinetica: -iodispo( &emediu ni!ilitate/ medicamentos 1 ?o!artan %% 4alsartan 1;&%/ ,rbesartan 0;&A; 0egtura cu proteine plasmatice/ 1 CA,2&CC,A C/ C;

>

/ ore

Meta!olit activ da nu nu

$ozele/ mg /;&1;; A;&%#; 1/;&%;;

#(0&C" 0 11&1/

?o!artan se ntroduce intern. 8bsorbia puin este influenat de hran. Diodisponibilitatea constituie #/&%%B, E1:# 1&1,/ ore. 1e metaboli!ea! n ficat prin carbo.ilare cu formarea metabolitului su activ farmacologic, care se cuplea! cu proteinele plasmatice CCB. E1:# a metabolitului 0&C ore. 1e elimin cu urina //B sub

form de metabolii activi (i 11B sub form neschimbat. 7estul preparatului se elimin prin bil. $in reacii adverse poi fi ntlnite reacii alergice, colapsul ortostatic, hiper6aliemie. Interaciuni medicamentoase. 1e utili!ea! blocanii 8E receptorilor n asociere cu diuretice pentru poteniarea efectului antihipertensiv. 9n acela( scop se pot asocia cu ,ECo, I&adrenoblocantele, blocantele canalelor de calciu. E78E8+E$EG? G1EE?O7 ), E7EE$1,4E 9n tratamentul puseelor hipertensive e necesar respectarea unor principii: , 7educerea E8 progresiv, dar nu abrupt, pentru evita ischemia tisularH , ?ipsa manifestrilor neurologice (i cardiace este o indicaie pentru administrarea 7+ antihipertensive pe cale oral (i nu parenteral. reparatele care pot fi utili!ate intern sub form de compr: snt $ifedipina ;,;1H Clonidina ;,;;;;2/&;,;;;1/H ropranolol ;,;1H 3etanserina ;,;#H *urosemid ;,;'. erlingual la necesitate compr. $ifedipin, Clonidina, $itroglicerin ;,;;;/. arenteral i:m se poate administra 1ol. Clonidin ;,1B & ;,/&1 ml, 1ol. 8!ametoniu 1B & ;,% ml, i:v 1ol. Clonidin pe soluie fi!iologic, 1ol. ropranolol ;,1B & 1&/ ml, 1ol. *urosemid #B & #&/ ml, ,:v: 1ol. $itroprusiat de sodiu pe 1ol. -luco! /B n perfu!ie, 1ol. 5ia!o.id. Cau!ele )8 refractare I. Eratamentul neadecvat: 1. 5o!e mici de antihipertensive #. 8sociere neadecvat. 1unt indicate 7+ cu acela(i mecanism de aciune %. ,nactivarea rapid a 7+. Gtili!area paralel a 7+ ce produc activarea fermenilor hepatici (barbituricele, rifampicina etc." '. 8ntagonism la asocierea 7+: , antidepresive , inhibitorii +8O , glucocorticoi!i , anticoncepionale , antiinflamatorii nesteroidiene , simpatomimetice, utili!ate local n rinite. II. 8lte cau!e: 1. masa corporal #. utili!area alcoolului %. fumatul, deoarece activea! fermenii hepatici, mai ales o.ida!ele ce metaboli!ea!.

;ipotensiunea arterial se nume(te starea, cnd tensiunea sistolic are valori sub 11; mm, iar diastolic sub // mm )g. 9nainte de nceperea tratamentului este necesar de determinat cau!a hipotensiunei arteriale: 9n strile patologice se decurg cu vom, diaree, n hemoragii, arsuri (tip hiperton de hipotensiune arterial" apare deficit hemodinamic cu hipoperfu!ie tisular consecutiv, care determin o reacie simpatic cu descrcare de cateholamine (i vasoconstricie n teritoriile renal, splanhnic, n mucoase, piele < care prin redistribuirea sngelui asigur meninerea circulaiei n miocard (i creer. 4asoconstrictoarele utili!ate n acest ca! accentuea! ischemia n anumite teritorii critice: ficat, rinichi, pancreas etc., cu procese de autoli!, formarea produselor intermediare to.ice ale metabolismului, diminuea! periculos diure!a. 5eci aceste stri patologice permit administrarea remediilor vasoconstrictoare numai dup restituirea cel puin 1:% din lichidul perdut. )ipotensiunea de tip hipoton apare la deprimarea controlului vasomotor (inhibiia centrului respirator" ce poate fi la into.icaie cu substane deprimante a 1$C, dup rahianeste!ie, suprado!area remediilor antihipertensive (diuretice, fenotia!ine, nitrai, inhibitorii angioten!inreceptorilor, ganglioplegicilor, clonidinei etc." cnd hipotensiunea nu poate fi compensat prin reacie simpatic. 7mne pn n pre!ent nere!olvat una dintre problemele principale ale terapiei hipotensiunei arteriale acute < influena asupra vaselor capacitative (de volum" cu 7+ venotonice. Capacitatea venelor constituie n norm A;&A/B din volumul sngelui circulant (i n timpul spasmului compensator a vaselor re!istente n strile patologice ce decurg cu pierderea lichidului, n (ocuri &<fracia sngelui depo!itat n vene (i mai mult cre(te. 9ncluderea sngelui depo!itat n vene n circulaie pentru restabilirea E8 (i minut < volumului teoretic este mai convenabil dec=t cre(terea 74 (i dereglarea alimentaiei esuterilor (dereglarea microcirculaiei". Empiric n calitate de remedii venotonice se utili!ea!: 1. 1ol. de Camfor uleoas #;B & #&' ml s:c 1 < # ori pe !iH #. 1ol. Cofeina natrii ben!oic 1;B & 1 ml s:c la fiece # < % oreH %. Cordiamina # ml s:c sau i:v fiecare # < % oreH '. entetra!olulH /. 5ihidroergotamina. Clasificarea dup locul de aciune I. 4asoconstrictoare sistemice Epinefrina Etilefrina $orepinefrina +eto.amina 5opamina Efedrina *enilefrina +idodrina II. 4asoconstrictoare locale $afa!olina Pilometa!olina

,ndana!olina seudoefedrina Efedrina Eetrahidra!olina Epinefrina

III. 4asoconstrictoare regionale a. ?a nivelul teritoriului carotidian , Ergotamina !. ?a nivelul teritoriului splanhnic , 4asopresina 8ntihipotensivele vasoconstrictoare dup durata de aciune Gltra scurta # < / min Epinefrina 5urata scurt 1; < 1/ min $orepinefrina 5opamina 5urat medie #; < '; min la ntroducerea i:v '; < 0; min la ntroducerea i:m *enilefrina +eto.amina Metoraminol Etilefrina ,!oprenalina 5urat lunga mai mult de 0; min la ntroducerea i:v # < % ore la ntroducerea i:m Efedrina +idodrina ,!oturon 5ifetur Epinefrina n do!e terapeutice provoac stimularea inimii, cu tahicardie, cre(terea forei de contracie (i mrirea consumului de o.igen a miocardului, vasoconstricie arterial (i venoas, cu diminuarea flu.ului sangvin la nivelul pielii, mucoaselor teritoriului splanhnic (i renalH vasodilataie n mu(chii striai. 1e produce o cre(tere a presiunei arteriale sistolice (i scderea presiunei diastolice. Efectul se menine # < / minute la administrarea i:v (i ceva mai mult la ntroducerea s:c. $u este preparatul de elecie n strile hipotensive din cau!a duratei scurte (i riscului mare de aritmii. 9ns este de prima alegere n (ocul anafilactic, unde combate hipotensiunea arterial, bronhoconstricia, edemul laringian, deprimarea inimii. 1e in>ectea! i:v ;,1 < ;,/ mg n 1; ml soluie fi!iologic sau sublingual. Contraindicaii servesc aritmiile cardiace, hipertensiunea arterial, tahicardiile peste 1'; :minut. $orepinefrina < provoac vasoconstricie prin stimularea &adrenoreceptorii. 1nt interesate att arteriolele, ct (i venuulele. Cre(te 74 total cu mrirea presiunii sistolice (i diastolice. 5atorit interveniei refle.elor vagale, aciunea direct de stimulare a inimii este obi(nuit mascat, nu se produce tahicrdie, debitul cardiac nemodificat sau puin sc!ut. *lu.ul sanguin este diminuat la nivelul ficatului (i

rinichilor (i mai puin n mu(chii striai. Circulaia coronarian este crescut. Este tendin spre scderea volemiei favori!at de trecerea lichidului din capilare n esuturi ca urmare a vasoconstriciei venulare. Efectul este avanta>os n insuficiena circulatorie tip hipoton, ca (i n toate ca!urile de colaps cu presiunea arterial ma.im sub /; mm )g. 1e administrea! n perfu!ie di!olvnd fiola (# mg" pe /;; ml sol. gluco! /B. 1e ncepe cu 1; < #; pic.:min. efectul se instalea! imediat (i se menine 1; < 1/ min dup suspendarea administrrii. E8 trebuie controlat fiecare / min pn la stabilirea do!ei utile. 7eacii adverse. 8n.ietate, palpitaii, cefalee 5o!ele e.cesive: pot provoca paloare, opresiune retrosternal, sudoraie, vom, acido! (ce cere cre(terea do!ei n continuare". ?ocal: necro!e, gangrene *enilefrina < provoac vasoconstricie prin stimularea 1&receptorilor adrenergici (i nu posed aciune cardiostimulatoare. 5o!ele terapeutice cresc att presiunea sistolic ct (i cea diastolic. 5up efectul presor cedea! norepinefrinei, ns dup durata aciunii e superior < #; < '; minute la ntroducerea i:v. 1e administrea! i:v ;,1 < ;,/ mg lent sau n perfu!ie. 1e poatea de asemenea de administrat s:c (i i:m, durata de aciune fiind de '; < /; minute. 5opamina < cel mai utili!at 8+ din lume in toate hipotensiunile de orice gene!. osed efect bronhodilatator, dilat vasele renale (i astfel mre(te diure!a (i se folose(te n insuficiena renal att cronic ct (i acut de gene! renal, prerenal (i postrenal. 5urata de aciune / < 1; min. deacea se picura permanent att timp pn cnd se stabilia! hemodinamia. 5e la cteva ore pn la c=teva !ile. N DOZE 1 5 MKG/KG/MIN POSED EFECT DOPAMINERGIC, DILATND VASELE CEREBRALE, CORONARE, RENALE, MEZENTERIALE. AA DOZE LA UNII BOLNAVI CU HEMORAGII MARI, N FAZA TORPID A OCULUI POT PROVOCA HIPOTENSIUNE ARTERIAL. 9n do!e / < 1; m6g:6g:min posed efect inotrop po!itiv ( 1". 8(a do!e snt periculoase n aritmii, ,+ acut, deoarece pot provoca stop cardiac. 9n acest scop e necesar EC- monitori!at. 9n do!e 1; < 1/ m6g:6g:min posed efect 1 adrenomimetic (asemntor epinefrinei". 8(a do!e snt contraindicate n (oc hipovolemic. 8tenie: do!a trebuie gsit individual n dependena de vrsta, patologie, hemodinamie (*C, debit cardiac, 74 ". 5o!a nictemeral ma.. 1;;; &1#;; mg. ,ndicaii: 1" toate tipurile de (oc #" insuf. cardiac acut, cronic %" edemul pulmonar '" into.icaii grave /" insuficien renal acut (i cronic Contraindicaii: 1" hipersensibilitate #" tahicardii (i tahiaritmii 1%; < 1/;:min (bigemenie, trigemenie, e.trasisole ventriculare". Gtili!area: se de!olv / ml (#;; mg" 5opamin n ';; ml ser fi!iologic. 1e ncepe cu % < / pic:min (/ m6g:6g:min". unii bolnavi cu insuficiena cardiac vor

reaciona bine. 1upraveghem 1/ minute de picurare. 5ac pulsul, *CC nu e mai mult dect 1/;:min, lipse(te < grea. Eahicardie, dureri cardiace, atunci picuram mai dparte. 5ac nu a fcut tahiaritmie sau nu este efectul dorit, mrim vite!a picurrii pn la 0 < A pic:min sau 1/ < 10 pic:min (ceea ce corespunde < 1/ m6g:6g:min". 5ac starea bolnavului e grav (i e posibil tahiaritmia, edemul pulmonar, e periculos administrarea de.tranelor, glico!i!i cardiaci. 8tunci se vor folosi glucocorticoi!i n do!e mari: #; < %; mg:6g de redni!olon (i se va asocia do!e mici de $orepinefrin sau *enilefrin (;,# < ;,% ml". 1e va ine seama de acest moment (adic administrarea adrenomimeticelor" dup stabili!area hemodinamicii < E8, pulsul. 1e va administra preparate ce ameliorea! microcirculaia < $itrai, $itroprusiatul sodiu, heparina, de.tranii, &8D sau ganglioplegice, spasmolitice. ,nteraciuni medicamentoase. 5e lucrat atent la bolnavii cardiaci sau alte patologi nsoite de dereglri cardiace (edem pulmonar, (oc cardiogen" cu a(a preparate ca: 5obutamina, 8mrinona, Eeofilina, -lico!i!i cardiaci. Ele pot provoca stop cardiac, din cau!a cre(terii sensibilitii receptorilor pe fonul acido!ei metabolice sau aritmii cardiace. 8ngioten!ina < cu proprieti vasoconstrictoare (i stimulante cardiace. Cre(te influ.ul ionilor Ca i:celular. 8re de asemenea aciune de stimulare simpatic. rovoac bradicardie refle. (i diminuarea debitului cardiac. 74 cre(te preponderent pe seama arteriolelor. *lu.ul scade splanhnic, renal, coronarian mai slab influenat la nivelul creierului (i mu(chii striai. 1e administrea! n perfu!ie lent. 7eacii adverse: ameeli, cefalee, dureri anginoase, aritmii ventriculare. ,!oturonul < compu( i!otioureic cu mecanism comple. ce aciune, ce posed urmtoarele efecte: & 4asoconstricie < cre(te rapid E8, durata fiind >0; min la ntroducerea i:vH #& % ore la administrarea i:m & DradicardieH & $u produce tahifila.ieH & Efectul hipertensiv nu este modificat de ganglioplegice, &8D, neurolepticeH & Efect hipoglicemicH & Efect hipotermicH & Efect sedativH & otenea! efectul deprimantelor 1$C, efectul analge!ic a +orfineiH & 7adioprotector (i o.igenoprotector (n into.icaii cu O# hiperbaric". ,ndicaii: 1. hipotonii acute posttraumatice, postchirurgicale, hemoragii, into.icaii acuteH #. hipotonii ortostatice provocate de: ganglioplegice, neuroleptice, aneste!ice generale, &adrenoblocanteH %. diferite tipuri de (oc. 7eacii adverse: bradicardie, dureri la locul administrrii. Contraindicaii: hipertensiune arterial, feocromacitom.

5e.tranii < '; 7eomacrode., 7eopoligluchin greutatea molecular ';;;;. $u modific re!istena capilar normal. osed efect antiagregant cu ameliorarea microcirculaiei. 8ceasta se datore(te aciunii osmotice intense, care atrage n vase lichidul interstiial, diminund hematocritul (i visco!itatea (i dilatnd pasiv capilarele. 5urata efectului % < ' ore. 5e.tranii < 2; (+acrode., oliglucina, 5e.travan, E.ponde. 0B" greutatea molecular 2;;;; (i 11;;;;. +ecanismul de aciune rmne acela(i, ns rmne n circulaie timp mai ndelungat (' < 2 ore", avnd efect de volum mai durabil. ,ndicaii: 1. (ocul hipovolemic (pot nlocui 1 < 1,/ litri de snge, plasm pierdut"H #. insuficien circulatorie acut cau!at de pancreatit acut, into.icaii acute. 7eacii adverse: reacii alergice. Contraindicaii: trombocitopenii, insuficiena cardiac, insuficien renal, edem pulmonar. rincipiile de elecie a antihipotensivelor. 1. 9n tratamentul strilor de (oc < de elecie va fi $orepinefrina, *enilefrina, Etilefrina, 5opamina, 8ngioten!inamida, ,!oturonul, 5efeturul. Gtili!area Epinefrinei e puin raional, deoarece n urma stimulrii #&87 efectul hipertensiv e mai puin pronunat. Efectul bifa!ic al Epinefrinei const n cre(terea iniial a E8 datorit stimulrii 1&87 din piele (i mucoase pentru scurt timp # < / min (i mic(orarea E8 odat cu includerea #&87 din vasele mu(chilor striai. 5e asemenea n urma efectului cardiostimulator puternic provoac tahicardie (i cre(te necesitatea cordului n O#, ce este periculos n ,+ acut. ?a fel poate provoca dereglri de ritm mai ales n strile ce decurg cu acido!. #. 9n ca!ul stopului cardiac pentru ma>orarea e.citabilitii (i automatismului cordului preparat de elecie va fi Epinefrina. 5ar se va ine cont despre dereglrile de ritm posibile. %. reparatul de elecie n tratamentul de durat a hipotensiunilor arteriale constituie Etilefrina (i +itodrina, ce posed o durat de aciune mai lung. '. 9n edemul laringian, acces de astm bron(ic, cu decurgerea bronhospasmului (i edemului mucoasei bron(ice de elecie va fi Epinefrina, Efedrina, 5efedrina. 8ceste preparate dilat bron(iile (prin stimularea #&87" (i spa!mea! vasele, mic(ornd edemul mucoasei bron(ice (prin stimularea &87". /. 9n megren < Ergotamina n asociere cu Cafeina, Ergotamina n do!e mici constrict vasele centrale cerebrale, iar Cafeina dilat vasele cerebrale periferice (i astfel lichidea! edemul, prin urmare (i hipo.ia. 0. 9n hemoragiile digestive < 4asopresina (constrict vasele teritoriului splanhnic" n tratamentul de urgen. Clasificarea 7+ antihipotensive dup mecanismul de aciune I. 4asoconstrictoare (vasopresoare" a. Cu aciune central

1. 8naleptice < $icetamida Camforul 1ulfocamfocaina pentetra!olul #. sihostimulante < Cafeina Cafeina natrio&ben!oic %. Eoni!ante generale (i adaptogene reparatele -inseng E.tract fluid de Eleuterococ E.tract fluid de ?eu!ee antocrinul 7antarinul !. Cu aciune periferic 1. @ (i @,I&adrenomimetice Epinefrina $orepinefrina Efedrina Etilefrina *enilefrina #. $ <colinomimetice < ?obelina Cititonul %. +usculotrope , 8lcaloi!i din ergot (i derivaii lui: Ergotalul Ergotamina tartrat 5ihidroergotamina , olipeptide vasoactive 8ngioten!inamida 4asoprecina , Compu(ii i!otioureici ,!oturon 5ifetur II. 7emediile ce cresc debitul cardiac 1. -lico!i!ii cardiaci < 1trofantina Corgliconul 5igo.ina #. Cardiostimulatoarele adrenergice I1,I#&adrenomimetice < ,!oprenalina I1&adrenomimetice < 5opamina 5obutamina %. olipeptidele vasoactive < -lucagonul '. Cardiotonicele neadrenergice (i neglico!idice < 8mrinona +ilrinona III. 7emediile ce mresc volumul sngelui circulant 5e.tranii 2; < +acrode., oliglucina

I?. ?.

5e.tranii '; < 7eomacrode., 7eopoliglucina Qelatinolul 8lbumina uman )idro.ietilatul de amidon 8ntihipotensive cu mecanism compus de aciune 5e!o.icorticosteronul acetat *ludrocorti!onul 8ntihipotensive cu aciune permisiv < glucocorticoi!ii )idrocorti!onul redni!olonul 5e.ameta!on