DOMNULE DECAN,

Subsemnatul(a), ........................................................................................ (dup cstorie) . iniiala tatlui .............., CNP .......... student n anul ..........., an universitar ................................., grupa............. dein urmtoarea situaie: Prini ocupaie (O) venit (V) TATA O V MAMA O V Numr frai AM AVUT BURS DE STUDII DA Anul I Sem. I Sem. II Sector bugetar Sector particular Agricultori Pensionari omaj Fr ocupaie Situaie special sntate

Precolari

colari buget

Studeni buget

Cu probleme speciale

Anul II Sem. I

Sem. II

Anul III Sem. I

Sem. II

Anul IV Sem. I

NU Sem. II

AM AVUT BURS SOCIAL DA Anul I Sem. I Sem. II

Anul II Sem. I

Sem. II

Anul III Sem. I

Sem. II

Anul IV Sem. I

NU Sem. II

PROBLEME SPECIALE DE SNTATE: DA _______ NU _______ PROBLEME SPECIALE DE FAMILIE ORFAN De un printe De ambii prini

Din casa de copii

Prini divorai

Solicit / nu solicit acordarea bursei sociale pentru anul universitar................................., semestrul.............. Solicit / nu solicit loc de cazare n cminele studeneti ale Academiei de Studii Economice, pentru caz social. Declar pe proprie rspundere c informaiile de mai sus i actele doveditoare sunt exacte i iau la cunotin c n caz contrar voi pierde dreptul la burs pe toat perioada care urmeaz i voi suporta consecinele legislaiei n vigoare (fals i uz de fals).

Data ______________________

Semntura_____________________

NOT: Informaiile din rubricile de mai sus vor fi justificate cu documente n original (care se restituie dup consultare) i n copie care rmn anexate la cerere).