Leptospiroza este o boala infectioasa determinata de leptospirele patogene si este caracterizata printr-un spectru larg de manifestari clinice, variind

de la forme inaparente la forme fatale, fulminante, in formele usoare, leptospiroza se poate prezenta ca o boala asemanatoare gripei, cu cefalee si mialgii. Leptospiroza sera, caracterizata prin icter, disfunctie renala si diateza hemoragica, este numita sindromul Weil. AGENT ET !L!G " Leptospirele sunt spirochete apartinand ordinului #pirochaetales, familiei Leptospiraceae. Traditional, genul Leptospira cuprinde doua specii$ L. interro-gans patogen siL. bifle%a saprofita. &esi acum sunt recunoscute sapte specii de leptospire patogene pe baza A&Nului lor, este mai practic din punct de dere clinic si epidemiologie sa se utilizeze o clasificare bazata pe diferentele serologice. Leptospirele patogene sunt impartite in serovariante, in functie de compozitia lor antigenica. 'ai mult de ()) de serovariante alcatuiesc cele (* de serotipuri. Leptospirele sunt organisme spiralate, subtiri, cu mobilitate mare, cu capete indoite cu aspect de carlige si doi flageli periplasmatici, care permit microorganismelor patrunderea in tesuturi. Acest microorganism are o lungime de +-() ,,im si o grosime de apro%imativ ),- .im/ se coloreaza slab, dar pot fi observate la e%aminarea cu microscopul cu camp intunecat si dupa coloratia cu argint. Leptospirele necesita medii si conditii speciale pentru crestere/ pot trece saptamani pana cand culturile devin poziti. E0 &E' !L!G E Leptospiroza este o zoonoza cu distributie larga, care afecteaza cel putin -+) de specii de mamifere. 1ozatoarele, in special sobolanii, reprezinta cel mai important rezervor, desi cainii, alte mamifere salbatice, pestii si pasarile pot gazdui aceste microorganisme. Leptospirele silesc o relatie de simbioza cu gazda lor si pot persista la nilul tubilor renali timp de ani de zile. "ateva serovariante sunt asociate cu animale particulare - de e%emplu, icterohaemorrhagiae2 copenhageni cu sobolanii, grippot3phosa cu soarecii de camp, hard4o cu vitele, canicola cu cainii si pomona cu porcii. Transmiterea leptospirelor poate urma unui contact direct cu urina, sangele sau tesuturile animalelor infectate sau datorita e%punerii la un mediu contaminat/ transmiterea interumana este rara. &eoarece leptospirele sunt e%cretate in urina si pot supravietui in apa mai multe luni, apa reprezinta un hicul important pentru transmiterea lor. Leptospiroza apare cel mai frecnt la tropice, atat datorita climei, cat si datorita conditiilor de igiena si de munca precare, lucru care favorizeaza supravietuirea speciilor patogene. &e obicei, oamenii nu sunt infectati cu leptospire. Totusi, in #5A sunt raportate anual 6)l() de cazuri la "entrele de "ontrol si de 0rentie ale 7olilor, reprezentand sigur o subestimare semnificativa a numarului total. Anumite grupuri profesionale au in mod particular, risc crescut, incluzand terinarii, agricultorii, lucratorii de la canalizare, anga4atii din abatoare si muncitorii din industria pescuitului. Acesti indivizi pot dobandi leptospirele prin e%punere directa, sau contact cu apa contaminata sau cu solul contaminat. n tarile stice, e%punerea recreationala si contactul cu animale domestice reprezinta, de asemenea, o sursa importanta pentru leptospiroza. "ontactul recreational cu apa, cum ar fi canota4ul, surfingul, inotul si s8iul nautic, cresc riscul lepto-spirozei. 5neori leptospirele sunt contactate in timpul unei calatorii in strainatate. intr-un studiu recent efectuat in Tarile de 9os, -6: din pacientii cu leptospiroza confirmata au dobandit

infectia in timpul calatoriei in tari tropicale, mai ales in Asia de #ud-Est. Transmiterea prin accidente de laborator a fost raportata, dar este rara. !cazional, leptospiroza apare dupa o imersie neanticipata in apa contaminata ;de e%., accident automobilistic<. "ele mai multe cazuri apar la barbati, cu un varf de incidenta in timpul rii si cu o incidenta scazuta in tarile stice si in timpul anotimpului ploios la tropice. PATOGENEZA 0atogeneza leptospirozei este incomplet inteleasa. Leptospirele pot patrunde in gazda prin escoriatii ale pielii sau prin intermediul membrenelor mucoase intacte, in special con4unctiva si membrana ce tapeteaza oro- si nazofa-ringele. "onsumul de apa contaminata poate introduce leptospirele in gura, gat sau esofag. &upa patrunderea leptospirelor, leptospiremia se instaleaza, cu diseminare consecutiva in alte organe. 'ultiplicarea are loc in sange si tesuturi, si leptospirele pot fi izolate din sange si L"1 in timpul primelor 6-l) zile de boala. Nu este clar de ce prezenta leptospirelor in L"1 nu determina leziuni. A fost sugerat, dar nu dodit, rolul important al unei to%ine in patogeneza bolii. Lezarea endoteliului capilar indusa de leptospire determina vasculita, care este responsabila pentru ma4oritatea manifestarilor importante ale bolii. &esi leptospirele infecteaza mai ales rinichii si ficatul, orice organ poate fi afectat. in rinichi, leptospirele migreaza in interstitiu, tubii renali si lumenul tubular, determinand nefrita interstitiala si necroza tubulara. =ipovolemia datorata deshidratarii sau alterarii permeabilitatii capilare poate contribui la dezvoltarea insuficientei renale, in ficat poate fi prezenta necroza centrolobulara, cu proliferarea celulelor >uppfer. Totusi, necroza hepato celui ara sera nu este o caracteristica aleptospirozei. Afectarea pulmonara este rezultatul hemoragiei si nu al inflamatiei. nvazia musculaturii scheletice determina edeme, vacuolarea miofibrilelor si necroza focala. n leptospiroza sera vasculita poate afecta, terminal, microcirculatia si poate creste permeabilitatea capilara, determinand pierdere de fluid si hipovolemie. "and se formeaza anticorpii, leptospirele sunt eliminate din toate sediile pe care le-au populat ale gazdei, cu e%ceptia ochiului, tubului renal pro%imal si, probabil, creierului, unde pot persista saptamani sau luni. 0ersistenta leptospirelor in umorile apoase poate determina, ocazional, uita cronica sau recurenta. 1aspunsul sistemic imun este eficient in eliminarea microorganismului dar poate, de asemenea, produce reactii simptomatice inflamatorii. "resterea titrului de anticorpi coincide cu dezvoltarea meningitei/ aceasta asociere sugereaza ca este responsabil un mecanism imunologic. &upa debutul tratamentului antimicrobian, se poate dezvolta o reactie 9arisch=er%heimer, similara cu cea observata in alte boli spirochetale. &esi frecnt descrisa in publicatiile chi, aceasta reactie pare sa fie un eniment rar in leptospiroza si este, in mod sigur, mai putin frecnta in aceasta infectie fata de alte boli spirochetale. MANIFESTARI CLINICE Evidentierea serologica a infectiei inaparente in antecendente este prezenta la -?-6): din persoanele care au fost e%puse, dar nu au dezvoltat boala, in cazurile simptomatice de

leptospiroza, manifestarile clinice variaza de la usoare, la serioase si chiar fatale. 'ai mult de @): din persoanele simptomatice prezinta forme relativ usoare si anicterice de leptospiroza, cu sau fara meningita. Leptospiroza sera cu icter accentuat ;sindromul Weil< apare la ?-l): din persoanele infectate. 0erioada de incubatie este, de obicei, de --( saptamani, dar variaza intre ( si (+ de zile. Tipic, faza leptospiremica acuta este urmata de o faza imuna leptospirurica. &istinctia dintre prima si a doua faza nu este intotdeauna clara, iar cazurile usoare nu includ intotdeauna a doua faza. Leptospiroza anicterica Leptospiroza se poate prezenta ca o boala acuta asemanatoare gripei, cu febra, frisoane, cefalee sera, greata, varsaturi si mialgii. &urerea musculara, care afecteaza in special gambele, lombele si abdomenul, reprezinta o caracteristica importanta a infectiei cu leptospire. Alte caracteristici, mai putin sere, includ disf agia si rash-ul. 0acientul prezinta frecnt cefalee intensa ;frontala sau retroorbitala< si uneori, foto fobie. "onfuzia mentala poate fi evidenta. Afectarea pulmonara, manifestata in cele mai multe cazuri prin tuse si durere toracica si, in putine cazuri, prin hemoptizie, nu este rara. "el mai frecnt semn obisnuit la e%amenul fizic este febra cu sufuziuni con4unctivale. #emne mai rare includ sensibilitatea musculara, limfadenopatia, congentia faringiana, rash, hepato-megalie si splenomegalie. 1ash-ul poate fi macular, maculo-papular, eritematos, urticarian sau hemoragie. 0oate fi prezent icterul moderat. "ei mai multi pacienti devin asimptomatici in timpul primei saptamani. &upa un interval de --* zile, boala reapare intr-un numar de cazuri. &ebutul acestei faze secundare ;imune< coincide cu aparitia anticorpilor. #imptomele sunt mai variabile decat in prima faza ;leptospiremica<. &e obicei simptomele dureaza doar cateva zile dar, ocazional, pot persista saptamani. Adesea febra este mai putin pronuntata si mialgiile sunt mai putin sere decat in faza leptospiremica. 5n eniment important in timpul fazei imune este aparitia meningitei aseptice. &esi nu mai mult de -?: din toti pacientii prezinta simptome si semne de meningita, multi pacienti pot aa pleiocitoza in L"1. #imptomele meningeale dispar frecnt in cateva zile, dar pot persista timp de saptamani. #imilar, pleiocitoza dispare, de obicei, in ( saptamani dar, ocazional, poate persista timp de luni de zile. rita, iridociclita si corioretinita - complicatii tardi care pot persista ani - pot deni evidente mai devreme de a treia saptamana, dar sunt frecnt prezente timp de cateva luni dupa boala initiala. Leptospiroza sera (sindromu !ei " #indromul Weil, forma cea mai sera de leptospiroza, se caracterizeaza prin icter, disfunctie renala, diateza hemoragica si mortalitate crescuta. Acest sindrom este asociat frecnt, dar nu e%clusiv, cu infectia cu serovarianta icterohaemorrhagiae2copenhageni. &ebutul bolii nu este diferit de cel al leptospirozei mai putin sere/ totusi, dupa 6-@ zile, apare icterul, ca si disfunctia renala si vasculara. &esi unele grade de derscenta pot fi observate dupa prima saptamana de boala, un model de boala bifazic, cum este observat

in leptospiroza anicterica, lipseste. cterul din sindromul Weil, care poate fi accentuat si poate oferi o culoare portocalie pielii, nu este asociat, de obicei, cu necroza hepatica sera. 'oartea este rar datorata insuficientei hepatice. =epatomegalia si sensibilitatea in hipocondrul drept sunt frecnte. #plenomegalia apare la (): din cazuri. #e poate dezvolta insuficienta renala, adeseori in timpul celei de a doua saptamani de boala. =ipovolemia si scaderea perfuziei renale contribuie la aparitia necrozei tubul are acute, cu oligurie sau anurie. 5neori este necesara dializa, desi un numar de cazuri pot fi tratate fara dializa. Aunctia renala poate fi complet recuperata. Afectarea pulmonara apare frecnt, determinand tuse, dispnee, durere toracica si sputa hemoptoica si uneori hemoptizie sau chiar insuficienta respiratorie. in sindromul Weil sunt observate manifestari hemoragice$ epista%is, petesii, purpura si echimoze, care apar frecnt, in timp de hemoragia gastroin-testinala sera si cea suprarenala sau subarahnoidiana sunt depistate rar. Au fost descrise, in timpul leptospirozei sere, rabdomioliza, hemoliza, miocardita, pericardita, insuficienta cardiaca conge-nitiva, socul cardiogen, sindromul de detresa respiratorie a adultului si insuficienta pluriorganica. #E'NE 1A& !L!G "E # &E LA7!1AT!1 1inichii sunt invariabil afectati in leptospiroza. #emnele asociate variaza de la modificari ale sedimentului urinar ;leucocite, eritrocite si cilindrii hialini sau granulosi< si proteinurie usoara in leptospiroza anicterica, pana la insuficienta renala si azotemie in boala sera. Biteza de sedimentare a eritrocitelor este, de obicei, crescuta. in leptospiroza anicterica, numarul de leucocite periferice variaza de la *.))) la (+.)))2C-, cu deviere la stanga/ in sindromul Weil, leucocitoza este, deseori, importanta. Tromboci-topenia usoara apare la ?): din pacienti si se asociaza cu insuficienta renala. #pre deosebire de pacientii cu hepatita acuta virala, cei cu leptospiroza prezinta cresteri ale bilirubinei si fosfatazei alcaline serice, ca si cresteri usoare ;pana la ()) u2-< ale nilului seric a transaminazelor. in sindromul Weil, timpul de protrombina poate fi prelungit, dar este corecil cu vitamina >. Nilul de creatin fosfo8inaza, care este crescut lapeste ?) : din pacientii cu leptospiroza in timpul primei saptamani de boala, poate a4uta la diferentierea acestei infectii de hepatita virala. "and apare reactie meningeala, leucocitele polimorfonucleare predomina initial, iar numarul celulelor mononucleare creste mai tarziu. "oncentratia de proteine in L"1 poate fi crescuta/ nilul de glucoza in L"1 este normal. n leptospiroza sera, radiografia pulmonara arata anomalii mai frecnte decat cele obtinute pe baza e%aminarii fizice. Aceste anomalii apar, de obicei, la *-@ zile dupa debutul bolii. "el mai frecnt semn radiografie este imaginea de infiltrat alolar, care corespunde hemoragiei difuze alolare. Anomaliile radiografice afecteaza, in cele mai multe cazuri, lobii inferiori ai campurilor periferice pulmonare. & AGN!#T " &iagnosticul definitiv al leptospirozei se bazeaza fie pe izolarea microorganismului de la pacient, fie pe seroconrsie sau cresterea titrului de anticorpi la testul microscopic de

aglutinare ;'AT<. 0entru un diagnostic prezumtiv de leptospiroza este necesar un titra de anticorpi de D -$-)) la 'AT sau un test de aglutinare macroscopica pozitiv, in prezenta bolii compatibile clinic. Anticorpii nu ating, in general, niluri decelabile pana in saptamana a doua de boala. 1aspunsul in anticorpi poate fi modificat prin tratamentul precoce. Testul de aglutinare macroscopica cu antigen inactiv este util pentru screening, dar nu este specific. 'AT, care utilizeaza o baterie de leptospire vii, si EL #A, care foloseste un antigen cu reactivitate larga, reprezinta procedurile serologice standard. Aceste teste sunt frecnt disponibile doar in laboratoare specializate si sunt folosite pentru determinarea titrului de anticorpi si pentru tentativa de identificare a serovariantei implicate ;de aceea este importanta folosirea antigenelor reprezentati ale serovariantelor prevalente in zone geografice particulare<. &eoarece apar frecnt reactii incrucisate, este deseori imposibil sa se identifice serovarianta infectanta. Testarea serologica nu poate fi folosita ca baza pentru decizia legata de momentul inceperii tratamentului. Au fost dezvoltate alte teste variate cu valoare diagnostica, in plus fata de 'AT si EL #A. 5nele teste, cum ar fi testul de hemaglutinare indirecta, un test de aglutinare microcapsulara si un test EL #A - g', sunt disponibile comercial. 1ecent, EL #A in picatura, testul petei imunologice aurii si reactia de polimerizare in lant au fost puse la punct, dar aceste tehnici nu sunt inca folosite pentru diagnosticul de rutina. Leptospirele pot fi izolate din sange si2sau L"1 in timpul primelor -) zile de boala, si din urina timp de cateva saptamani incepand cu prima saptamana. 5neori, culturile de urina raman poziti timp de luni sau ani dupa debutul bolii. 0entru izolarea leptospirelor din fluidele sau tesuturile organismului este util mediul E'9= ;Ellinghausen-'c"ullough9ohnson-=arris</ alte posibilitati sunt reprezentate de mediul Aletcher si mediul >orthoff. 0robele por fi trimise pentru cultura unui laborator de referinta, deoarece leptospirele raman vii in sangele anticoa-gulat timp de peste -- zile. zolarea leptospirei este importanta, deoarece este singura metoda prin care serovarianta infectanta poate fi corect identificata. E%aminarea in camp intunecat a sangelui sau urinei determina frecnt diagnosticarea eronata si nu trebuie folosita. & AGN!#T " & AE1ENT AL Leptospiroza trebuie diferentiata de alte boli febrile asociate cu cefalee si durere musculara, cum ar fi malaria, febra enterica, hepatita virala, frigurile tropicale infectioase, infectiile cu =antaviras si bolile date de ric8ettsii. in lumina asemanarii importante, epidemiologice si clinice, dintre leptospiroza si infectia cu =antaviras si datorita prezentei raportate a infectiei concomitente, este recomandabil de a se efectua testarea pentru =antavirus in cazurile suspecte de leptospiroza. "and pacientii prezinta o infectie asemanatoare gripei, cu mialgie sera disproportionata sau meningita aseptica, trebuie considerat diagnosticul de leptospiroza. T1ATA'ENT Eficacitatea terapiei antimicrobiene pentru forma febrila usoara de leptospiroza este controrsata, dar acest tratament este indicat pentru formele mai sere. Tratamentul trebuie initiat cat mai rapid posibil/ totusi, contrar parerilor anterioare, inceperea tratamentului dupa primele 6 zile de boala este eficient.

0entru cazurile de leptospiroza sera administrarea intra-noasa de penicilina G, amo%icilina, ampicilina sau eritro-micina este recomandabila ;elul -E+-l<. in cazurile usoare tratamentul per os cu tetraciclina, do%iciclina, ampicilina sau amo%icilina trebuie avut in dere. &esi alte cateva antibiotice, cum ar fi cefalosporinele noi, sunt foarte acti impotriva leptospirelor in vitro, nu s-a acumulat inca o e%perienta clinica cu aceste medicamente. n cazuri rare, o reactie 9arisch-=er%heimer se dezvolta in cateva ore de la debutul terapiei antimicrobiene ; F0atogeneza,F mai sus<. #ingura modalitate de abordare a acestei reactii este de sustinere. 0acientii cu leptospiroza sera si insuficienta renala pot necesita dializa. "ei cu sindrom Weil pot aa nevoie de transfuzie de sange integral si2sau trombocite. 0oate fi necesara terapia intensiva. "ei mai multi pacienti cu leptospiroza se recupereaza. 'ortalitatea este ridicata printre pacientii in varsta si printre cei cu sindrom Weil. Leptospiroza din timpul sarcinii este asociata cu o mortalitate fetala crescuta. #upragherea pe termen lung a pacientilor cu insuficienta renala si disfunctie hepatica a relevat o buna recuperare a functiei renale si hepatice. PROFILA#IE 0ersoanele care pot fi e%puse la contactul cu leptospire, datorita ocupatiei lor sau datorita folosirii recreationale a apei, trebuie informate asupra riscurilor. 'asurile pentru controlul leptospirozei includ evitarea e%punerii la urina si tesuturi de la animale infectate, vaccinarea animalelor si controlul rozatoarelor. Baccinul animal utilizat intr-o anumita zona trebuie sa contina serovariantele cunoscute a fi prezente in acea arie. &in pacate, unele animale vaccinate continua sa e%crete leptospire in urina lor. Baccinarea oamenilor impotriva unei sero variante specifice prevalente intr-o zona a fost incercata in unele tari europene si asiatice si s-a dodit a fi eficienta. "himioprofila%ia cu do%iciclina ;()) mg o data pe saptamana< a parut a fi eficienta la personalul militar, dar este indicata doar in cazuri rare de e%punere sustinuta pe termen scurt.