PATOLOGIA APENDICELUI CECAL

Clinica de Chirurgie Coltea

Patologia apendicelui cecal

Apendicita acuta este cea mai frecventa urgenta chirurgicala a dominala Diagnosticul diferential al acesteia este foarte dificil! implicand multe entitati patologice Tumorile apendiculare "desi rare# au particularitati anatomo$patologice si clinico$ evolutive i%are Apendicectomia este! de o icei! prima interventie din viata unui chirurg "dar si a unui pacient# si are particularitati tehnice unice Preocuparea pentru reducerea numarului apendicectomiilor inutile este foarte actuala

Puncte de interes

Patologia apendicelui cecal

Notiuni de anatomie
Organ vestigial& functie necunoscuta La fat si nou$nascut prelungeste distal cecul! avand forma de palnie& ulterior devine tu ular! cu lungime de '$'(cm) si diametru de cca *mm) +tructura peretelui este similara cu a colonului& particularitatea o repre%inta ogatia foliculilor limfoi%i din su mucoasa "ating un ma,im de '(( spre '( de ani# Artera apendiculara este ram din artera ileo$ colica& impreuna cu vena omonima se gasesc in me%oapendice

-asculari%atia apendicelui

Patologia apendicelui cecal

Notiuni de anatomie
Posi ile po%itii atipice ale cecului. $ vicii de rotatie. me%enter comun! situs inversus $ vicii de co orare. de la cec su hepatic la cec pelvin $ vicii de acolare. de la cec mo il la cec complet fi, /a%a apendicelui se situea%a constant la unirea celor 0 tenii! dar varful poate fi orientat in orice directie! ca 1aratatorul pe cadranul ceasului2 Po%itia cecului si apendicelui influentea%a simptomatologia si tehnica operatorie

Locali%ari ale cecului si apendicelui

Notiuni de epidemiologie
Cea mai frecventa urgenta chirurgicala a dominala! afectand cca 34 din populatie "dar apendicectomia este mai frecventa# 5recventa ma,ima in decadele ' si 0 de viata 6ai frecventa in tarile occidentale decat in Asia si Africa& in +UA! mai frecventa la al i decat la negri si asiatici 6ai frecventa la persoanele cu dieta saraca in fi re 6ai frecventa la ar at. se, ratio 7!*$'87 "dar apendicectomia este mai frecventa la femei#

Apendicita acuta

Apendicita acuta
Etiopatogenie
Este o oala infectioasa "Aschoff# Dar! in ma9oritatea ca%urilor! factorul declansator este o structia lumenului apendicelui! ce poate avea urmatoarele cau%e. $ cel mai frecvent! un coprolit $ un corp strain "sam uri# $ hiperpla%ia limfoida $ o cudura8 rida "eventual secundare unor pusee inflamatorii anterioare# $ un para%it "o,iur! schistostoma# $ o tumora

Apendicita acuta
Etiopatogenie
O structia lumenului determina acumularea de mucus si cresterea presiunii intraluminale! cu doua consecinte. $ proliferarea micro ilor din lumen "aero i : E)coli si anaero i : Cl)perfringens! /)funduliformis# $ sta%a limfatica si venoasa ce determina edem si ulceratii ale mucoasei! favori%and patrunderea germenilor in perete Ulterior este afectata si vasculari%atia arteriala& ischemia si infectia actionea%a sinergic catre gangrena si perforatie& aceasta este urmata de peritonita locali%ata "a ces# sau difu%a

Etiopatogenia apendicitei acute

Apendicita acuta
Etiopatogenie
In cca ;(4 din ca%uri nu se identifica un factor o structiv Infectia! virala sau acteriana! se poate transmite pe cale hematogena! de la un focar situat la distanta "situatie mai frecventa la copii# In alte ca%uri! infectia se poate propaga la apendice din vecinatate "cel mai frecvent de la o ane,ita! la se,ul feminin#

Apendicita acuta
Anatomopatologie
5orma catarala. edem si congestie ale apendicelui si me%oapendicelui& infiltrat inflamator acut cu P6N 5orma flegmonoasa. apendice turgescent! fria il! cu puroi in lumen si false mem rane pe seroasa& e,udat peritoneal sero$purulent! inodor! steril la insamantare 5orma gangrenoasa. apendice cu aspect de 1frun%a vesteda2! cu a cese si necro%a parietala& revarsat peritoneal purulent! fetid si hiperseptic

Apendicita acuta
Ta loul clinic
Durerea repre%inta semnul ma9or $ de utul poate fi in epigastru sau periom ilical $ de utul poate fi rusc sau insidios! cu crestere treptata in intensitate $ dupa cateva ore! durerea migrea%a spre fosa iliaca dreapta "la unii pacienti este locali%ata la inceput la acest nivel# $ de o icei! durerea este continua "1colica apendiculara2# $ in ca% de perforatie! creste in intensitate si ulterior cuprinde tot a domenul

Apendicita acuta
Ta lou clinic
Inapetenta. semn constant si precoce! dar nespecific Greturi8varsaturi. survin mai tardiv& initial refle,e "alimentare! ulterior ilioase#! pot deveni fecaloide in ca% de ileus prin iritatie peritoneala Tul urari de tran%it. frecvent constipatie& posi il diaree "forma pelvina! cea to,ica sau la copii# 5e ra. de o icei pana in 0<= "su $fe ra#& mai ridicata in ca% de perforatie si peritonita& frisonul este un semn al formei gangrenoase

E,amenul o iectiv
Inspectia. $ la de ut pacient agitat! ulterior "la aparitia iritatiei peritoneale# linistit! deoarece orice miscare agravea%a durerea $ limitarea miscarilor respiratorii si evitarea acceselor de tuse "agravea%a durerea# $ po%itie antalgica! repre%entata de fle,ia coapsei drepte pe a%in $ aparitia iritatiei peritoneale determina limitarea miscarilor respiratorii ale peretelui a dominal

Apendicita acuta

E,amenul o iectiv
Palparea "principala metoda de e,aminare#. $ e,acer area la palpare a durerii din fosa iliaca dreapta $ in ca% de agravare! apare apararea musculara locali%ata in fosa iliaca dreapta! ulterior generali%ata! iar in final contractura musculara $ manevra /lum erg. durerea se accentuea%a rutal la decomprimare rusca dupa o palpare profunda a peretelui a dominal "semn de iritatie peritoneala#

Apendicita acuta

E,amenul o iectiv
Puncte dureroase. 6c/urne>. linia spino$om ilicala! la ? cm de spina "sau 780 e,terna cu '80 interne# 6orris. aceeasi linie! la 0$; cm de om ilic +onnen urg. linia ispinoasa cu marginea e,terna dreapta a dreptului a dominal Lan%. linia ispinoasa! 780 dreapta cu 780 medie Triunghiul Iaco ovici. delimitat de spina iliaca antero$superioara dreapta si punctele 6orris si Lan%

Apendicita acuta

Corespondenta punctului 6c/urne> cu a%a apendicelui

E,amenul o iectiv
Triada Dieulafo>. $ durere "accentuata de palpare# in fosa iliaca dreapta $ hipereste%ie cutanata in triunghiul Iaco ovici $ aparare musculara in fosa iliaca dreapta @epre%inta triada simptomatica caracteristica apendicitei acute cu iritatie peritoneala)

Apendicita acuta

E,amenul o iectiv
Percutia. $ semnul clopotelului "6andel#. durere vie in fosa iliaca dreapta la percutia superficiala a peretelui a dominal Ascultatia. $ reducerea "pana la disparitie# a %gomotelor intestinale in fa%a de ileus paralitic Tuseul rectal. $ durere pe marginea dreapta a rectului& colectie in fundul de sac Douglas "1tipatul Douglas$ului2# Tuseul vaginal. $ in plus fata de precedentul permite e,aminarea ane,ei drepte "principalul dg) diferential#

Apendicita acuta

E,amene iologice
Leucocito%a cu deviere la stanga a formulei leucocitare $ in formele tipice 7($7' (((8mmA $ nr) de leucocite poate fi normal "'($0(4# $ creste la 7?$'( (((8mmA in ca% de perforatie8a ces $ leucopenia este atri ut al formei gangrenoase cu soc to,ic -+B! proteina C reactiva! IL$' crescute +umarul de urina. pentru dg) diferential cu afectiuni urinare "atentieC . posi ila hematurie si leucociturie discrete in apendicita acuta#

Apendicita acuta

E,plorari imagistice
@, a dominala simpla. $ putin contri utiva& poate vi%uali%a coprolitul "rar#& poate evidentia semne ale complicatiilor. nivele hidro$aerice "ileus#! pneumoperitoneu "perforatie#& poate incurca dg) diferential Ecografia si TC "ideal! focusata pe apendice! cu administrare intrarectala de su st) de contrast#. $ a%i 1gold$standard2& vi%uali%ea%a cca D?4 din apendicii inflamati& diagnostichea%a si multe afectiuni ce intra in dg) diferential +cintigrafia cu leucocite marcate cu Tc Irigografia. in forme atipice Laparotomia8laparoscopia diagnostica

Apendicita acuta

@, a dominala simpla

Ecografia a dominala

Tomografia computeri%ata

+cintigrafia cu leucocite marcate cu Tc

Apendicita acuta
Evolutie
@emisie. spontana sau su tratament medical& deseori urmata de recaderi sau complicatii Plastron apendicular. virulenta redusaEreactivi$ tate una a organismului& loc inflamator cu participarea ileonului! epiplonului! ane,ei drepte A ces apendicular. in ca% de evolutie nefavora ila a plastronului& durere intensa! fe ra! leucocito%a mare& nedrenat chirurgical! poate fistuli%a spontan la piele! in diferite organe sau in peritoneu Peritonita generali%ata. poate apare direct! in urma unei perforatii sau in ' sau 0 timpi& stare generala grava! durere a dominala difu%a! fe ra! contractura musculara

5orma comuna "cea descrisa# 5orma su acuta. simptomatologie atenuata 5orma to,ica. copii si adulti tarati& germeni foarte virulenti& evolutie rapida "cateva ore# spre soc to,ic cu stare grava! adinamie! varsaturi a undente! diaree! puls tahicardic si sla ! hipotermie& simptomatologie a dominala redusa Peritonita apendiculara a# purulenta. stare generala alterata! fe ra! varsaturi! contractura difu%a # septica. stare generala alterata! diaree frecventa! aparare musculara cu ma,im in fosa iliaca dreapta

5orme clinice "gravitate#

Apendicita acuta

5orme clinice "varsta8teren#

+ugar! copil mic. anamne%a imposi ila& e,) o iectiv dificil "plans#& adesea complica o alta oala infectioasa& deseori forma to,ica -arstnic. reactivitate sca%uta& evolutie torpida& forma pseudotumorala si pseudooclu%iva& dg) tardiv si dificil Gravida. modificarea po%itiei cecului! dar si a reactivitatii& confu%ie cu pielonefrita sau colecistita Dia et! insuficienta renala. reactivitate redusa si simptomatologie modificata& dg) intar%iat +u anti iotice si antialgice. simptomatologie atenuata

Apendicita acuta

5orme clinice "topografice#

@etrocecala "0(4#. mimea%a afectiuni urologice "litia%a! infectie#& durere lom ara& aparare a senta& iritatia psoasului Pelviana "7(4#. durere hipogastrica& simptomatologie urinara "disurie! polachiurie! tenesme! modificari in sumar#! tenesme rectale& tuseul rectal sau vaginal 6e%oceliaca "a 1promontoriului2#. pre$ "?4# sau retroileala "7?4#& durere periom ilicala& loc inflamator si ta lou de 1oclu%ie fe rila2 +u hepatica. confu%ie cu colecistita acuta Berniara. confu%ie cu hernia strangulata In stanga. in ca% de situs inversus& confu%ie cu patologia sigmoidiana "diverticulita! etc)#

Apendicita acuta

Apendice in sacul de hernie

Diagnosticul po%itiv
In forma tipica! e,amenul clinic este edificator in ma9oritatea ca%urilor& din pacate! aceasta repre%inta doar putin peste 9umatate din ca%uri "??4# Anali%ele iologice! desi utile! ridica doua pro leme. pot fi normale "cel putin in formele incipiente# si sunt nespecifice! necontri uind la diagnosticul diferential In ultimii ani se acorda o importanta tot mai mare e,plorarilor imagistice

Apendicita acuta

Diagnosticul diferential
Copil. $ gastro$entero$colita $ limfadenita me%enterica $ diverticulita 6ecFel $ invaginatia ileo$cecala $ pneumonia lo ara inferioara dreapta $ infectia urinara $ purpura Benoch$+chGnlein

Apendicita acuta

Diagnosticul diferential

Apendicita acuta

Adult tanar de se, masculin. $ colica ureterala dreapta $ oala Crohn "ileita terminala# $ ulcerul gastro$duodenal perforat $ torsiunea testiculara $ pancreatita acuta $ hematomul tecii dreptului

Diagnosticul diferential
Adult tanar de se, feminin. $ chistul ovarian drept "rupt! torsionat# $ ane,ita acuta dreapta "inclusiv hidro$ sau piosalpin,# $ afectiuni urologice "pielonefrita acuta dreapta! colica ureterala dreapta# $ sarcina e,trauterina $ endometrio%a $ 6ittelschmer% "durerea din %iua a 7;$a a ciclului#

Apendicita acuta

Diagnosticul diferential
-arstnic. $ diverticulita sigmoidiana $ oclu%ia intestinala $ cancerul de ceco$ascendent $ torsiunea unui ciucure epiploi $ infarctul me%enteric sau ischemia me%enterica cronica $ anevrismul de aorta

Apendicita acuta

Atitudinea terapeutica
Interventia chirurgicala este indicata de urgenta in apendicita acuta! complicata sau nu Tratamentul conservator "repaus! dieta! anti iotice! antispastice! punga cu gheata# nu este recomandat& eventuala remisiune poate fi urmata de recadere sau direct de complicatii E,ceptia o repre%inta plastronul apendicular Interventia indicata in ma9oritatea situatiilor este apendicectomia! cu sau fara drena9 peritoneal! pe cale deschisa sau mini$inva%iva

Apendicita acuta

Aneste%ia. $ prefera il generala "confort optim pentru chirurg si pacient#& singura posi ila pentru a ordul laparoscopic $ rahianeste%ia : utila "rela,are una#! cost redus! uneori nedorita de catre pacient $ locala : nerecomandata& confort redus! dificultate ma9ora de re%olvare a unor eventuale complicatii Anti iotico$profila,ie. do%a unica in formele necomplicate

Tratamentul chirurgical

Apendicita acuta

Apendicita acuta
Apendicectomia
Tehnica deschisa. $ inci%ie o lica in fosa iliaca dreapta "6c/urne># sau mediana pu o$om ilicala "in formele complicate# $ identificarea cecului si apendicelui "nu totdeauna facila# $ e,plorarea cavitatii peritoneale! mai ales daca aspectul apendicelui nu e,plica simptomatologia $ ligatura me%oapendicelui! urmata de ligatura apendicelui la a%a si sectiunea acestuia $ infundarea ontului in ursa cecala nu mai este asta%i recomanda ila $ drena9 peritoneal in ca% de pro leme hemoragice sau contaminare septica masiva $ parietorafie& in ca%uri foarte grave plaga se poate lasa "semi#deschisa

Apendicita acuta catarala "aspect intraoperator#

Apendicita acuta
Apendicectomia
Tehnici mini$inva%ive. a# laparoscopica $ recomandata in special in sindromul dureros de fosa iliaca dreapta la femeie sau copil cu diagnostic incert : e,plorare mult mai una a cavitatii peritoneale $ foarte utila si la o e%i : reduce complicatiile parietale $ in apendicitele grave tehnica este dificila! dar mor iditatea postoperatorie mai mica decat in tehnica deschisa # NOTE+

Apendicita acuta catarala "aspect laparoscopic#

6or iditate si mortalitate

+unt reduse& sunt net crescute in formele complicate! ceea ce pledea%a pentru interventiile precoce& nu sunt nule nici in formele usoare! ceea ce pune in discutie apendicectomia inutila sau profilactica Complicatii postoperatorii. $ hemoragia intraperitoneala sau parietala $ supuratia plagii $ peritonite generali%ate sau locali%ate "a ces in Douglas sau intre anse# $ fistule digestive "in special cecale# $ oclu%ii dinamice sau mecanice! precoce sau tardive

Apendicita acuta

Atitudinea in plastronul apendicular

Tratament conservator si supraveghere atenta E,ista ' posi ilitati evolutive. $ favora ila! spre re%olutie& se recomanda apendicectomie dupa minim * saptamani "indicatie contestata a%i de unii autori# $ nefavora ila! spre constituirea unui a ces

Apendicita acuta

Atitudinea in a cesul apendicular

In trecut se recomanda o interventie seriata. ca prim timp evacuarea a cesului printr$o inci%ie minima! pe calea cea mai directa& apendicectomia era indicata in timpul '! dupa minim 0 luni A%i drena9ul a cesului se poate face pe cale percutanata "su ghida9 imagistic#! urmat de apendicectomie la distanta Daca se intervine chirurgical de la inceput! este de%ira ila si apendicectomia in acelasi timp

Apendicita acuta

A ces apendicular "aspect CT#

Atitudinea in peritonita difu%a apendiculara

Preoperator. reechili rare hidro$electrolitica energica si scurta! anti iotico$terapie cu spectru larg Interventie chirurgicala de urgenta! pe cale deschisa "inci%ie mediana# sau laparoscopica Timpii operatori. recoltare de lichid intraperitoneal "cultura! anti iograma#& lava9 a undent& plasarea de tu uri de dren in Douglas& identificarea si re%olvarea le%iunii cau%ale& inchiderea peretelui Postoperator. anti iotico$terapie curativa 6or iditate si mortalitate importante! mai ales la varste e,treme Avanta9ele laparoscopiei. inspectie una! toaleta minutioasa! complicatii parietale reduse

Apendicita acuta

Procent important de apendici e,tirpati "cvasi#normali la e,amenul histopatologic Dogma 1e,amenul clinic sugestiv primea%a in fata ta loului iologic normal2 nu mai este actuala& creste importanta investigatiilor imagistice Dilema. interventii precoce cu complicatii putine "dar nu nuleC#! insa deseori inutile sau e,pectativa cu riscul evolutiei spre forme complicate! cu mor iditate importanta Apendicectomia profilactica. persoane i%olate! sportivi de performanta! descoperirea intraoperatorie a unui apendice prost plasat& riscuri " ) CrohnH#

Apendicectomia inutila "a u%iva#

Apendicita acuta

Consideratii generale
@epre%inta o entitate clinica si anatomo$patologica din ce in ce mai controversata si mai putin acceptata 6ai degra a o sechela a unor pusee repetate de apendicita su $ acuta! remise spontan sau su tratament

Apendicita cronica

Anatomie patologica
Doua forme. $ sclero$atrofica $ sclero$hipertrofica Limfangita regionala cu retractia me%oapendicelui Aderente! ride! valuri mem ranoase IacFson in 9urul apendicelui! cecului! ileonului Le%iuni la distanta. pericolecistite! periduodenite! periane,ite

Apendicita cronica

Apendicita cronica
+u iectiv. durere minima! cu diverse locali%ari& sindrom dispeptic postprandial& anore,ie& insomnii& ameteli& lipotimii& tul urari nervoase O iectiv. $ durere la palpare in fosa iliaca dreapta $ manevra psoasului "IavorsFi$LapinsF>#. la palparea fosei! pacientul ridica mem rul pelvin drept intins! ceea ce produce durere $ manevra @ovsing. mo ili%area retrograda a ga%elor din colon dinspre fosa iliaca stanga destinde cecul si provoaca durere

E,amenul clinic

E,plorari paraclinice
Ta lou iologic normal Irigografia. $ lipsa de umplere a apendicelui& cuduri& umplere neomogena& lumen neregulat! filiform& sta%a apendiculara $ a%i nu mai sunt considerate argumente diagnostice -ariate e,plorari pentru e,cluderea altor cau%e de suferinta

Apendicita cronica

Evidentierea apendicelui "aspect irigografic si CT#

Atitudinea terapeutica
De fapt! diagnosticul este de e,cludere! dupa eliminarea tuturor altor cau%e posi ile de suferinta +ingura optiune. apendicectomia& li%a aderentelor poate pune pro leme Atitudinea este inca acceptata! deoarece mor iditatea si mortalitatea postoperatorii sunt foarte reduse "dar nu nuleC#& uneori se o tine ameliorarea sau disparitia simptomatologiei

Apendicita cronica

Tumori apendiculare
Consideratii generale
+unt rare. cca 74 din totalul apendicectomiilor Posi ilitati diagnostice. $ ta lou clinic de apendicita acuta interventie chirurgicala descoperire intraoperatorie sau histopatologica $ ta lou clinic atipic! tumora palpa ila in fosa iliaca dreapta! oclu%ie investigatii imagistice suspiciune diagnostica $ descoperire fortuita in cursul interventiilor

Tumori apendiculare
Anatomie patologica
Pseudotumori inflamatorii. oala Crohn! >ersinio%a! actinomico%a Tumori enigne. adenoame! endometrio%a! neurinom! neurofi rom Tumori endocrine "carcinoide# 6ucocelul apendicular Tumori maligne. adenocarcinomul! sarcomul! limfomul

Limfom /urFitt apendicular

Piesa de hemi$ colectomie dreapta Cupa traversand masa tumorala ce urmea%a a,ul longitudinal al capatului distal al apendicelui "sageti#

Tumori endocrine apendiculare

"carcinoidul apendicular#
Cea mai frecventa tumora apediculara "<?$D(4# "In trecut# cea mai frecventa locali%are a tumorilor endocrine digestive ";($?(4# Derivate din celulele caliciforme Jultschit%F> 6ai frecvente in perioada 0($?( de ani 6ai frecvente la femei In ma9oritatea ca%urilor nesecretante In ma9oritatea ca%urilor enigne! fara potential de diseminare la distanta

Tumori endocrine apendiculare

"carcinoidul apendicular#
Locali%ate mai frecvent la varful apendicelui "aspect de 1 at de to a2# Tumora al $gal uie! de o icei su 7$' cm Cele secretante. cresterea serotoninei in sange si a acidului ?$hidro,iindolacetic in urina +indromul carcinoid. flash cutanat! vasodilatatie paralitica! insuficienta cardiaca! spasm ronsic! colici intestinale urmate de diaree

Tumori endocrine apendiculare

"carcinoidul apendicular#
Criterii de inva%ivitate. marimea K'cm! locali%area pro,imala! inva%ia vasculara! inva%ia me%oapendicelui! tipul histologic "adenocarcinoidul#& nu si inva%ia seroasei In a senta acestora! apendicectomia este suficienta In pre%enta lor! poate fi necesara o operatie largita "hemicolectomia dreapta# si ilantul diseminarilor la distanta

6ucocelul apendicular
@epre%inta acumularea de mucus steril in lumenul apendicular! apendicele fiind dilatat si cu pereti su tiri "pana la o mem rana hialina acelulara# @ecunoaste mai multe entitati etio$patogenice. $ o structia lumenului prin rida sau corp strain $ hiperpla%ie epiteliala $ adenom mucoid $ tumora apendiculara mucoida de malignitate incerta $ adenocarcinom mucoid

6ucocel apendicular

6ucocelul apendicular
@uperea spontana sau traumatica "inclusiv iatrogena# produce peritonita gelatinoasa "pseudomi,omul peritoneal# In formele enigne! apendicectomia este suficienta Cele maligne! cu diseminare peritoneala! necesita chirurgie citoreductionala! asociata cu chimio$hipertermie intraperitoneala

Adenocarcinomul apendicular
Tumora maligna rara ";4 din tumorile apendiculare# 6ai frecvent spre ?($*( de ani 6ai frecvent la ar ati Bistopatologic! similar cu cel colonic Clinic si imagistic nu se poate diferentia de cel cecal Interventia chirurgicala consta in hemicolectomie dreapta cu cura9 ganglionar e,tins si eventuala chimioterapie

Tumora "aspect

apendiculara intraoperator#