Hepatita A

Este cea mai frecvent i se ntlnete de regul la copii, cu excepia sugarilor, i la adultul tnr, fiind foarte rar la btrni. Remarcate nc din secolul al V-lea .e.n de ctre Hipocrat, formele contagioase de icter au fost nregistrate frecvent n secolul XVII i XVIII cu ocazia campaniilor militare din Flandra, a rzboaielor lui Napoleon, purtnd denumirea de icter soldesc. Delimitarea hepatitei virale din marea sfer a icterelor febrile dateaz de la sfritul sec. XIX, primele dovezi asupra etiologiei lor virale fiind aduse abia cu cinci decenii mai trziu (1943). Etiologie Virusul hepatitei A (VHA) este ncadrat n genul Enterovirus, familia Picornoviridae. Este o pricul sferic de 27 nm care conine un miez de ARN sub form de spiral simpl. Se multiplic n citoplasma hepatocitelor i se elimin prin bil n fecale, n care este prezent la persoanele infectate cu 1-2 sptmni nainte de boala clinic i n primele 2 sptmni de boal. Virusul hepatitic A se adapteaz pe culturi celulare, este relativ termostabil; poate fi complet inactivat fie prin fierbere timp de 5 minute, prin autoclavare la 120 grade C, fie prin aciunea clorului sau a radiaiilor ultraviolete. Hepatita A Patogenie n cazul hepatitei A, calea principal de transmitere este cea digestiv. Astfel, virusul coninut n diversele produse este vehiculat prin: mini murdare, prin intermediul crora virusul ajunge la gur sau contamineaz diverse alimente; minile mai pot fi contaminate dup folosirea closetului. De aceea, este foarte important s se utilizeze corect i igienic closetele publice, innd cont de splarea minilor dup folosirea closetului i naintea consumului de alimente; apa de but corespunztoare din fntni neigienic ntreinute sau din apele de suprafa, contaminate cu ape reziduale murdare. Apa de but necorespunztoare nu trebuie folosit nici la splatul vaselor i nici la mncare dac nu este fiart. Atunci cnd nu suntem siguri c o ap este bun de but trebuie s o fierbem sigur; alimentaia neigienic se refer la consumul de alimente nesplate, cum ar fi fructele i zarzavaturile i la alimentele contaminate ca de exemplu laptele;

folosirea diverselor obiecte contaminate i manipulate de bolnav cum ar fi: jucrii, rufrie, termometre, vase de noapte, closete, etc. ; comportamentul neigienic care creeaz insalubritate ca: depunerea neigienic a urinei i fecalelor n afara closetelor, scuipatul pe jos depozitarea gunoaielor n mod necorespunztor, etc.; mutele, de asemenea, pot constitui calea de transmitere prin contaminarea alimentelor neprotejate. n general, srutul, contactul intim, cum ar fi mediul familial sau n colectiviti nchise de copii, realizez transmiterea cea mai frecvent prin contact direct. Virusul patrunde n corp de obicei prin ap, alimente, mini murdare i exceptional parenteral, prin transfuzie, infecii, etc. Invadeaz ficatul unde se nmultete intens determinnd leziuni directe ale hepatocitelor i infiltrate inflamatorii. Din ficat virusul trece n snge dar i n lumenul digestiv provocnd gastroduodenita acut. Aceste leziuni perturb funciile hepatocitului rezultnd scderea n sange a substanelor fabricate de ficat, albumina, factorii de coagulare i fraciunea esterificat a colesterolului. Scade de asemenea funcia hepatic detoxifiant i cresc n snge o serie de enzime care traduc citoliza (se elibereaza TGP) precum i substanele prelucrate de hepatocite: corpi cetonici, glucoza, cuprul, fierul, bilirubina, fosfatoza alcalina i colesterolul total. De obicei hepatita viral A se vindec complet n cteva sptmni. Nu cronicizeaz iar formele grave sunt exceptionale. Imunitatea dup boal este definitiv. In hepatita A persistent, n formele uoare i medii, vindecarea histologic complet are loc n 2-3 luni, mai rar n 4-6 luni (la copiii cu imunitate sczut i/sau hrnii necorespunztor fast-food, etc.). Debutul Se afirm c doar 10 % din hepatitele virale primare acute i ndeosebi hepatita A sunt manifestate clinic. Incubaia variaz ntre 2 i 6 sptmni, n medie 25 zile. Perioada prodromal preicteric ncepe de obicei brusc i dureaz 4-10 zile la copil, 2-12 zile fiind marcate de unul sau mai multe semne i simptome, grupate n sindroame: sindromul digestiv prezent la 70-90 % din bonlavi const din: inapeten, greuri, vrsturi, gust amar, dureri epigastrice sau n hipocondrul drept prin distensia capsulei de ctre ficatul mrit, cu iradiere n zona apendicular sau renal, balonri abdominale i la copii diaree n 20 % din cazuri. sindromul pseudogripal cu febr moderat timp de 3-5 zile, mialgii i calor respirator, survine la 2-4 % din cazuri.

sindromul pseudoreumatismal din hepatita A const n mialgii i artralgii (dureri musculare i articulare) care afecteaz articulaiile mari, au o intensitate redus, cedeaz o dat cu instalarea icterului. sindromul neuropsihic manifestat prin cefalee, astenie marcat i irascibilitate, debutul pseudomeningian cu cefalee intens poate fi ntlnit la colari. sindromul erupial de tip urticarie, rujeliform, scarlatinoform sau purpuric.

Debutul n hepatita A poate fi uneori: debutul de prurit; debutul de tip abdomen acut ca o apendicit acut sau colecistic acut.

La copil mai frecvent dect la adult tabloul clinic al hepatitei se limiteaz la perioada perodromala, constituind forma anicteric de boal. Perioada de stare sau icteric In hepatita A, icterul sclerotegumentar este precedat de urinri hipercrome, se instaleaz relativ rapid, extinzndu-se de la mucoase la tegumente. In 1-3 zile dup apariia icterului febra i vrsturile dispar, celelate fenomene digestive se redreseaza treptat i apetitul revine. Icterul poate fi discret, ca lmia, franc-portocaliu sau rubiniu n formele medii i intens bronzat, pmntiu n formele severe. La apariia icterului, copii au adesea o masc similar celei din scarlatin: pomei intens congestionai care contrasteaz cu culoarea din jurul gurii, nasului i ochilor. Icterul dureaz 8-17 zile la copii, 10-28 zile la aduli. Materiile fecale sunt decolorate pentru o perioad de 7-10 zile iar urina este colorat galben-portocaliu datorit pigmenilor biliari. Ficatul este mrit n volum, consistena este normal sau uor crescut cu sensibilitate la palpare. Retrocedarea hepatomegaliei se face n medie n 4 sptmni. Splina este hipertrofiat n special la copii. Exist modificri uoare i la nivelul sistemului cardiovascular, bradicardia este curent la aduli, nsoit de scderea tensiunii arteriale i de modificri electrocardiografice consecutive aciunii directe a virusului sau perturbrilor metabolice. Pulmonar apar uneori imagini radiologice de pneumonie interstitial. Renal se pot ntlni rareori albuminurie, hematurie i cilindrurie. Din partea sistenului nervos este ntnlit astenia pronunat cu aparia din prima sptmn de icter i direct proporional cu intensitatea leziunii hepatice.

n snge se constat:

leucopenie cu limfocitoz, monocitoz; bilirubina crescut de la 5-10 mg.% n formele comune, pn la 15-30 mg% n cele severe; enzimele TGP (transaminaza glutamic piruvic) i TGO (transaminaza glutamic oxalic) au valori crescute de 400-2000 U.I./ml. datorit leziunilor hepatice crescute; reacia Timol este pozitiv (+++); sunt crescute i imunoglobulinele M.

Hepatita A Evoluie Intensitatea icterului ajunge la apogeu n decurs de o sptmn, se menine aa timp de 7-10 zile i dispare spre sfritul sptmnii a 3-a. In perioada de convalescen abaterile alimentare sau eforturile fizice pot decompensa funciile ficatului, producnd recderi. Aceasta impune supravegherea clinic i de laborator cel puin 6 luni. Forme clinice: n funcie de prezenta sau absena icterului exist hepatite icterigene i hepatite anicterigene n 98-95 % din cazuri. n funcie de intensitatea fenomenelor clinice i indeosebi a icterului se disting: forme uoare ; forme medii ; forme severe. n funcie de durata evoluiei se disting: forme abortive 14 zile ; forme abortive cu o durat medie 21-30 zile ; forme prelungite cu icter ce depesc 30 zile. Complicaii Sunt forme rare; n HVA se discut posibilitatea apariiei de anemie hemolitic n faza acut sau n covalescen, sau anemie aplastic. Suprainfecii bacteriene de ci biliare pot surveni n forma colestatic. Complicaiile sunt variate, astfel pot aprea anemii hemolitice, suferin cronic a pancreasului, infecii bacteriene i parazitare ale cilor biliare. Pot aprea i complicaii nervoase postinfecioase, cu patogenie imun; apar rar polinevrite, mielite etc. Nu determin hepatit cronic i nici ciroz hepatic. Diagnostic hepatita A

Diagnosticul clinic este doar prezumtiv sugerat de vrsta pacientului, absena n antecedente a hepatitei, debutul digestiv i aspectul bening al bolii. Examene de laborator

1. Specifice evidenierea virusului hepatic A prin vizualizarea virionului n filtratul de materii fecale la microscopul electronic, sau prin R.I.A. imun electromicroscopie, cultivarea VHA pe culturi celulare, evidentierea n serul pacientului a anticorpilor de tip IgG.

2. Teste funcionale nespecifice

teste de citoliz creterea de 20-50 ori a valorii TGP i TGO sugereaz hepatita viral. teste de insuficien hepatocelular, scade timpul Quick i plasminogenul, albumina seric este normal sau puin sczut, scade proalbumina seric. teste de retenie biliar crete bilirubinemia, fosfataza alcalin i colesterolul total. teste de disproteinemie. imunograma imunoglobulinele de tip M evolueaza paralel cu necroza hepatic. electroforeza proteinelor se modifica puin n hepatita acut i important n hepatita cronic. testul de turbiditate la Hyenol crete la inceputul HVA i persist cteva luni.

Diagnosticul diferenial In perioada prodromala hepatita A poate fi confundat clinic cu gastrita acut, gastroduodenita, toxiinfectie alimentar, pancreatita, colecistita, apendicita, gripa i alte viroze respiratorii sau cu boli eruptive: scarlatina, rubeola, mononucleoza infecioaa, RAA, erupii urticariene, menigite virale. In perioada icteric, diagnosticul diferenial se face cu icterul din mononucleoza infectioas, din infecia cu virus citomegalic, cu virusul ECHO, cu icterul din rubeola congenital, leptospiroza, salmoneloza, febra tifoida, speticemii, cu icterul din infecia cilor

biliare: colecistite, angicolite, abcese hepatice cu icterele din parazitoze sau icterul din hepatitele toxice: tetraclorura de carbon, etilism, ciuperci, icterele mecanice sau hemolitice. Prognostic Hepatita A evolueaz obinuit spre vindecare, formele grave sunt rare iar cronicizarea absent. Influeneaz negativ prognosticul: hipertiroidismul, diabetul, boli digestive cronice, lambrioza, alcoolismul, activitatea fizic i intelectual intensiv.