GIROAN VASILICA IULIANA AMG II B Prof.

Vladau Mari

ANEMIA

DEFINIIE Anemia reprezint scderea nivelului hemoglobinei sub limita inferioar a normalului (12g/dl la femeie i copil, 13g/dl la brbat, 14g/dl la nou-nscut). Anemia trebuie deosebit de pseudoanemia prin hemodiluie care poate apare in urmatoarele circumstane: sindroame edematoase, anasarc (insuficien cardiac, sindrom nefrotic, hipoproteinemie, ciroz hepatic), aport hidric parenteral crescut, splenomegalie voluminoas cu sechestraie splenic a elementelor celulare, sarcin. In sens invers, o anemie poate fi mascat de reducerea volumului plasmatic total (cazul hemoragiilor acute). FIZIOPATOLOGIE Mecanismele de producere O anemie se datoreaz fie insuficienei de producere medular (mecanism central), fie reducerii duratei de via a hematiilor prin hemoragie sau distrugere accelerat hiperhemoliz (mecanism periferic). Insuficiena medular poate fi cantitativ, prin defect al celulelor su, interesand numai linia eritroblastic (eritroblastopenie pur) sau toate celulele hematopoietice medulare (aplazie medular). Un alt mecanism de producere a anemiilor este eritropoieza ineficient, situaie in care eritropoieza aparent activ nu poate asigura un numr adecvat de hematii. Eritropoieza ineficient sau diseritropoieza poate interesa i ea numai linia eritrocitar sau toate cele 3 linii medulare. Eritropoieza ineficient se caracterizeaz prin contrastul dintre nivelul crescut al eritroblatilor medulari i nivelul sczut al reticulocitelor. Acest mecanism fiziopatologic se intalnete in : anemiile microcitare prin caren de fier sau alte anomalii de sintez a hemoglobinei, anemiile macrocitare prin deficit de vitamin B12 sau acid folic, displaziile medulare primitive sau toxice. In toate aceste cazuri nivelul reticulocitelor nu este crescut, ceea ce traduce insuficiena de rspuns a mduvei la stimularea eritropoietic produs prin anemie. Se incadreaz in clasa anemiilor aregenerative. Anemiile prin scurtarea duratei de viaa a hematiilor se datoreaz pierderii lor masive din circulaie (hemoragii acute) sau hiperhemolizei lor ( in circulaie - hemoliz intravascular sau la nivelul esuturilor - hemoliz extravascular). In ambele cazuri, mduva normal stimulat prin eritropoietin ii va crete productia de 6 pan la 8 ori. Aceast hiperproducie se va traduce prin creterea numrului de reticulocite. Aceste anemii se incadreaz in clasa anemiilor regenerative. Mecanismele fiziopatologice ale simptomelor anemice Singurul semn direct al anemiei este paloarea tegumentelor i a mucoaselor; celelalte semne

depind de gradul anemiei, rapiditatea instalrii ei i adaptarea organismului. Aceste semne sunt martori ai hipoxiei asociat sau nu cu hipovolemie. Hipovolemia apare in hemoragiile acute i poate duce la stare de oc cu paloare , tahicardie, hipotensiune arterial, oligurie, tulburare a strii de contien. Hipoxia este elementul dominant in anemiile cu instalare progresiv intrucat hipovolemia este compensat prin creterea volumului plasmatic. Semnele clinice sunt cele care arat suferina organelor cele mai sensibile la hipoxie: miocard, creier, muchi. Adaptarea organismului la anemie se face prin mecanisme compensatorii extra- i intraeritrocitare. Mecanismele extraeritrocitare sunt: redistribuia sangelui spre creier, cord, rinichi, creterea debitului cardiac prin creterea frecvenei cardiace (tahicardie, suflu sistolic funcional), creterea ventilaiei pulmonare (polipnee). Ele permit creterea oxigenrii tisulare. Mecanismele de adaptare la nivel intraeritrocitar constau din scderea afinitii hemoglobinei pentru oxigen cu eliberare crescut a acestuia la nivelul esuturilor. Anoxia anemic determin o hiperproducie de eritropoietin cu creterea eritropoiezei. La scderea adaptrii i a toleranei la anemie contribuie urmtorii factori: varsta avansat, afeciunile cardio-vasculare in special insuficiena coronarian preexistent, insuficiena respiratorie, intensitatea i rapiditatea instalrii anemiei. CLASIFICARE Clasificarea cel mai frecvent utilizat se bazeaz pe parametrii furnizai de hemogram: numr de reticulocite, volum eritrocitar mediu (VEM), concentraie medie a hemoglobinei eritrocitare(CHEM). Anemiile se clasific astfel: I. Anemii regenerative (numr de reticulocite mai mare de 150.000 x 109/l) In aceast clas se incadreaz anemiile hemolitice, anemiile posthemoragice acute (dup 48 72 ore), i situaiile de refacere aparent spontan sau terapeutic a unei anemii centrale, primitiv regenerativ (exemplu anemia megaloblastic dup cateva zile de administrare de vitamina B12 i/sau acid folic). Anemia este normocitar (VEM 80 fl), normocrom (CHEM 32 g/dl). II. Anemiile aregenerative (hiporegenerative) In aceast situaie se iau in considerare constantele (indicii) eritrocitare: 1. Anemii microcitare (VEM=50-80fl) Ele pot fi normocrome (CHEM=32-35 g/dl) sau hipocrome (CHEM<31 g/dl). Microcitoza se datoreaz unei tulburri a hemoglobinosintezei prin carena de fier (anemia feripriv), sau anomalie congenital (talasemie). Pentru a le diferenia este necesar dozarea fierului seric, transferinei i a feritinei serice. 2. Anemii macrocitare (VEM>100 fl) Cauza cea mai frecvent a unei macrocitoze moderate este alcoolismul. Macrocitoza franc (VEM>110 fl) are drept cauze deficitul de vitamina B12 sau de acid folic. O alt situaie in care anemia este macrocitar este cea a anemiei refractare (sindrom mielo-displazic, dismielopoiez preleucemic). 3. Anemii normocitare (VEM=80-100 fl) Acest tip de anemie poate apare in cadrul unei boli cronice: insuficien renal, insuficien endocrin (tiroidian, hipofizar), ciroz hepatic, inflamaii cronice sau neoplazii. Excluzand aceste situaii, examenul mduvei osoase poate stabili alte cauze ale acestui tip de

anemie: a. maduva osoas srac: hipoplazie sau aplazie medular; b. mduva osoas normo- sau hipercelular: cu nivel anormal crescut de celule hematopoietice (leucemie acut, limfom, leucemie limfatic cronic, mielom multiplu, boal Waldenstrom), invadat de celule strine (metastaze ale carcinoamelor) sau cu anomalii calitative ale celulelor medulare (dismielopoiez primitiv sau toxic). Aceast clasificare a anemiilor servete ca baz pentru raionamentul diagnostic i orienteaz primele investigaii. Trebuie ins inut cont de faptul c o anemie poate avea mai multe mecanisme fiziopatologice intricate i c stabilirea corect a acestora este esenial pentru o conduit terapeutic corect ulterioar. O alt clasificare imparte anemiile in funcie de severitate in: a. anemie uoar: Hb=10-12g/dl; b. anemie medie Hb=7-10g/dl; c. anemie sever Hb sub 7g/dl. ANEMII HIPOCROME ANEMIA FERIPRIV DEFINIIE: Anemia feripriv este anemia datorat scderii rezervelor de fier din organism. Este anemia cel mai frecvent intalnit. Metabolismul fierului Fierul in organism se gsete sub form de fier seric legat de o protein, transferin sau siderofilin, i in structura unor pigmeni respiratori (hemoglobin, mioglobin, citocromi) sau a unor enzime oxidative (catalaze, peroxidaze). Molecula de hemoglobin este format prin unirea a 4 molecule de hem, fiecare coninand un atom de fier i 4 lanuri de globin. Aceast cantitate de fier din structura hemoglobinei este cea mai mare din organism fiind estimat la 3 grame. In mod normal exist o mic cantitate de fier in eritroblati in afara hemului (feritina vizualizat prin coloraia Perls sau prin microscopie electronic). Eritroblatii i eritrocitele care conin granule de fier poart numele de sideroblati, respectiv siderocite. Aceast cantitate de fier poate crete in caz de anomalii enzimatice (hem-sintetaza) sau de neutilizare a hemului prin defect de sintez a globinei (talasemii). Fierul din siderocite este eliminat in timpul pasajului prin splin. In caz de splenectomie apare un procent crescut de siderocite (>1%) cu aspect de corpi Jolly. Cantitatea de fier din pigmenii i enzimele heminice este redus (0,15g in mioglobin, 0,01g in enzimele respiratorii), ins joac un rol esenial in procesele de oxido-reducere celular. Fierul seric (0,004g), forma de transport i de mobilizare, este legat in intregime de proteina transportoare, transferina sau siderofilina. In mod normal transferina este saturat in proporie de 1/3. Ea cedeaz fierul eritroblatilor care au receptori specifici pentru transferin. ETIOLOGIE 1. Pierderi cronice

a) Hemoragii digestive: ulcer gastric sau duodenal, cancer gastric, gastrite, hernie hiatal, varice esofagiene, cancere colo-rectale, colite inflamatorii, diverticuloz, polipoze, hemoroizi, angiodisplazii, boala Rendu-Osler, parazitoze, etc. b) Hemoragii genitale: fibroame uterine, neoplasm uterin; c) Alte sangerri: epistaxisuri repetate, hematurii, hemosideroz pulmonar; d) Hemolize intravasculare prelungite: hemoglobinurie paroxistic nocturn, anemie hemolitic microangiopatic. 2. Caren de aport: nou-nscui cu regim lacto-finos prelungit, regimuri vegetariene stricte. 3. Malabsorbie: gastrectomii, boal celiac, rezecii intestinale. 4. Necesar crescut: sarcin, alptare, prematuri, adolesceni. FIZIOPATOLOGIE Cel mai frecvent carena de fier se produce prin sangerri prelungite. Consecinele sale sunt hematologice (anemie) i generale, intrucat fierul particip la numeroase reacii metabolice celulare.In plan hematologic apar urmtoarele modificri succesive: scderea rezervelor tisulare cu scderea feritinemiei, scderea coeficientului de saturare al transferinei, dispariia sideroblatilor medulari,scderea fierului seric, scderea nivelului hemoglobinei, microcitoz, apoi scderea numrului de hematii.Anemia este microcitar i hipocrom. Acest stadiu se caracterizeaz printr-o eritropoiez ineficient, mduva fiind bogat in eritroblati, dar cu producie de eritrocite i numr de reticulocite sczute. Sub tratament cu fier aceste modificri dispar in ordinea invers a apariiei lor. Modificrile nehematologice ale carenei de fier sunt: astenie neproportional cu gradul anemiei i care se corecteaz sub tratament inainte de corectarea anemiei, modificari mucoase (in special digestive), modificri ale pielii i fanerelor. CLINIC Debutul bolii este insidios. Sindromul anemic este mai mult sau mai puin marcat in funcie de gradul anemiei, rapiditatea instalrii, tolerana bolnavului.Bolnavii prezint tabloul nespecific al unei anemii: paloare a tegumentelor i mucoaselor, astenie, cefalee, dispnee, tahipnee, tahicardie, sufluri cardiace. La acestea se adaug modificri cutaneo-mucoase i ale fanerelor: stomatit angular, glosit atrofic, disfagie, gastrit atrofic, unghii plate i striate (platonichie) sau concave (koilonichie), pr friabil. Au fost descrise conduite alimentare aberante: ingestie de argil, ghea. Intr-un numr mic de cazuri poate exista splenomegalie. DATE DE LABORATOR Anemia este microcitar, hipocrom i aregenerativ. Pe frotiul de sange periferic se evidentiaz anizocitoz cu microcitoz, hipocromie, anulocite, celule in int, poikilocitoz. Bilanul fierului arat scderea fierului seric (sub 40m g/dl), creterea capacitii totale de legare a fierului de ctre transferin (peste 400m g/dl), scderea coeficientului de saturare al transferinei (sub 16%), scderea feritinemiei (sub 12m g/dl), creterea protoporfirinei libere eritrocitare. Examenul mduvei osoase (coloraie Perls) confirm absena depozitelor medulare de fier prin absena sideroblatilor i a hemosiderinei din macrofage. Mduva este hipercelular, cu hiperplazie eritroblastic, cu eritroblati mici, cu citoplasm redus cantitativ i prost incrcat cu hemoglobin, cu margini zdrenuite (,,eritroblati feriprivi).

TRATAMENT Tratamentul anemiei feriprive are 2 obiective: suprimarea cauzei (atunci cand este posibil) i corectarea carenei. Durata tratamentului cu fier este de minim 3-4 luni. Din acestea 1-2 luni sunt necesare refacerii anemiei i restul umplerii depozitelor de fier. Se utilizeaz sruri de fier (sulfat, gluconat) cu administrare per os, in doz de 100-200 mg fier element pe zi. Formele cu administrare per os pot determina un sindrom dispeptic cu grea, vrsturi, dureri epigastrice, diaree. De asemenea, pot colora scaunul in negru putand crea confuzii cu scaunul melenic. Formele cu administrare parenteral se utilizeaz foarte rar datorit riscului de apariie a reaciilor anafilactice severe. Se folosesc la bolnavi cu sindroame de malabsorbie, cu intoleran la preparatele orale sau la bolnavii psihici la care administrarea oral nu poate fi controlat. La tratamentul cu sruri de fier se poate asocia vitamina C care faciliteaz absorbia fierului. Transfuziile de sange sunt indicate numai in anemiile severe sau prost tolerate. Rspunsul la tratament este susinut de: apariia crizei reticulocitare (intre a 5 -a i a 10-a zi de la inceperea tratamentului), normalizarea hemoglobinei, restaurarea indicilor eritrocitari, refacerea stocurilor tisulare (feritinemia), dispariia modificrilor clinice. Tratamentul profilactic cu fier este indicat la nou-nscui in special prematuri sau gemeni, gravide in partea a doua a sarcinii, in perioada alptrii. ANEMIA CRONIC SIMPL (ANEMIA INFLAMATORIE ) Acest tip de anemie se poate intalni in toate sindroamele inflamatorii importante i prelungite. ETIOLOGIE Principalele cauze ale anemiilor inflamatorii sunt: 1. infecii: supuraii cronice (abces pulmonar, osteomielit), tuberculoz, micoze sistemice, endocardit bacterian subacut, infecie HIV; 2. boli inflamatorii: poliartrit reumatoid, lupus eritematos sistemic, sarcoidoz, colite inflamatorii; 3. neoplazii: carcinoame, limfoame FIZIOPATOLOGIE Hiposideremia constant din aceste anemii nu se datoreaz carenei de fier, rezervele de fier fiind normale sau crescute. Mecanismul principal este reinerea fierului de ctre macrofage la care se adaug i o durat de via sczut a eritrocitelor, un rspuns neadecvat la eritropoietin. Hipotransferinemia se produce prin hipercatabolism i sintez sczut a acestei proteine . DIAGNOSTIC Anemia este in general moderat, normocitar i normocrom, uneori microcitar si hipocrom. Nivelul reticulocitelor este sczut. Fierul seric este moderat sczut, coeficientul de saturaie al transferinei este normal, capacitatea total de legare a fierului este sczut sau normal. Feritina seric normal sau crescut este indicatorul cel mai preios de diagnostic. Examenul mduvei osoase (coloraie Perls) evideniaz prezena fierului in macrofage i scderea numrului de sideroblati (mai puin decat in anemia feripriv). Anemia cronic simpl este numai unul din elementele sindromului inflamator, ea putand asocia: creterea VSH-ului, fibrinogenului, proteinei C reactive, a 2-globulinelor, leucocitoz, trombocitoz.

TRATAMENT Anemiile inflamatorii nu rspund decat la tratament etiologic (al bolii de baz). Tratamentul cu fier este ineficient i inutil.