Kinetoterapia n afeciuni respiratorii Cuprins Unitatea de curs 1. Anatomia funcional a aparatului respirator ............5 1.1. Scopul unitii de curs......................................................................

5 1.2. Obiectivele operaionale...................................................................5 1.3. Fi iolo!ia aparatului respirator.........................................................5 1.". #ecanismul respiraiei......................................................................$ 1.5. %e!larea funciei aparatului respirator.............................................& 1.5.1. %e!larea automat a respiraiei.................................................& 1.5.2. %e!larea refle' a respiraiei......................................................( 1.5.3. %e!larea c)imic a respiraiei....................................................* 1.5.". %e!larea cortical a respiraiei ................................................1+ 1.$. ,ipuri respiratorii............................................................................1+ 1.$.1. %espiraia abdominal..............................................................1+ 1.$.2. %espiraia costal inferioara.......................................................12 1.$.3. %espiraia costal superioar.....................................................13 1.$.". %espiraia corect -complet....................................................13 1.&. #ecanismul de aprare bron)opulmonar.......................................15 Unitatea de curs 2. /ia!nosticul clinic al afeciunilor respiratorii............1( 2.1. Scopul unitii de curs....................................................................1( 2.2. Obiectivele operaionale.................................................................1( 2.3. 0valuarea clinico1funcional a aparatului respirator.....................22 2.". 0valuarea funciei aparatului respirator cu aparatur....................2" 2.".1. %adiolo!ia ca metod de evaluarea funcional.......................2" 2.5. 0valuarea spiro!rafic a funciei respiratorii..................................25 2.5.1. ,e)nica 2nre!istrrii.................................................................25 2.5.2. 3nterpretare 4i semnificaie clinic............................................31 2.$. 5neumota)o!rafia..........................................................................32 2.&. 0'aminarea staticii 4i dinamicii costo1vertebrale .........................32 2.(. ,estele farmacodinamice..............................................................33 2.*. ,0S,0 S5063F360 507,%U 08A9UA%0A FU76:303 %0S53%A,O%33.....3" 2.1+. ,estarea la efort...........................................................................35 2.1+.1. Obiectivele testrii la efort....................................................3$ 2.1+.2. Factorii care limitea performana la efort ..........................3( 2.11. #etodolo!ia testrii la efort.........................................................3( 2.11.1. 5rotocoale folosite.................................................................3* 2.11.2. 8ariante te)nice ale testului la efort......................................3* 2.11.3. 5arametrii capacitii de adaptare la efort............................"+ 2.11.". #onitori area cardiovascular 2n cursul efortului.................."2 2.11.5. 9a bolnavii cu afeciuni bron)o1pulmonare cronice................"3 Unitatea de curs 3. ,ratamentul medicamentos al afeciunilor respiratorii .........................................................................................................................."5 3.1. Scopul unitii de curs...................................................................."5 3.2. Obiective operaionale..................................................................."5 Unitatea de curs ". ,ratamentul afeciunilor respiratorii prin alte mi;loace terapeutice........................................................................................................"( ".1. Scopul unitii de curs...................................................................."( ".2. Obiective operaionale..................................................................."( ".3. Aerosolul terapeutic......................................................................."( ".". Kinetoterapia 2n recuperarea bolnavilor cu afeciuni respiratorii. . ."* ".".1. %ela'area.................................................................................."* 3

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela ".".2. 5osturarea.................................................................................52 ".".3. =imnastica corectoare.............................................................$+ ".".". %eeducarea respiratorie sau !imnastica respiratorie propriu1 is .....................................................................................................................$" ".".5. /iri;area aerului la nivelul cilor superioare respiratorii...........$5 ".".$. %eeducarea respiraiei costale.................................................$& ".".&. %eeducarea respiraiei diafra!matice.......................................&2 ".".(. 6ontrolul 4i coordonarea respiraiei..........................................&$ ".".*. Antrenamentul la efort do at....................................................(+ ".".1+. Antrenamentul la bicicleta er!ometric..................................($ ".".11. Antrenamentul la covorul rulant.............................................(& ".".12. Antrenamentul la scri........................................................(& ".".13. Antrenamentul prin mers ......................................................(( ".".1". Antrenamentul la piscin........................................................(( ".".15. Antrenamentul la efort prin alte metode................................(* ".".1$. 0ducarea tusei........................................................................(* ".".1&. 0ducarea vorbitului................................................................*2 ".".1(. ,erapie ocupaional.............................................................*3 Unitatea de curs 5. %ecuperarea pacienilor cu disfuncie ventilatorie obstructiv -/8O...............................................................................................*5 5.1. Scopul uniii de curs.......................................................................*5 5.2. Obiective operaionale...................................................................*5 5.3. #ecanismele reversibile ................................................................*5 5.". #ecanismele ireversibile ale obstruciei bron4ice..........................*$ 5.5. 0ntiti ale sindromului obstructiv..................................................*$ 5.5.1. >.5.O.6.1 ul................................................................................*$ 5.5.2. Astmul bron4ic..........................................................................*& 5.$. %ecuperarea sindromului obstructiv...............................................*( 5.$.1. Obiectivele recuperrii ?inetoterapeutice a bolnavului cu /8O*( Unitatea de curs $. %ecuperarea bolnavului cu disfuncie ventilatorie restrictiv -/8%...............................................................................................1+2 $.1. Scopul unitii de curs..................................................................1+2 $.2. Obiectice operaionale..................................................................1+2 $.3. >oli care supra2ncarc mecanic sistemul toraco1pulmonar.........1+3 $.". %ecuperarea prin mi;loace ?inetoterapeutice 2n afeciunile care produc disfuncie respiratorie restrictiv......................................................1+5 Unitatea de curs &. %ecuperarea bolnavului cu disfuncie ventilatorie mi't -/8#......................................................................................................1+( &.1. Scopul unitii de curs..................................................................1+( &.2. Obiective operaionale.................................................................1+( Unitatea de curs (. >iblio!rafie..............................................................112

"

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii

Unitatea de curs 1.

Anatomia funcional a aparatului respirator

1.1. Scopul unitii de curs Prezentarea datelor generale de anatomie i fiziologie, care stau la baza cunoaterii patologie respiratorii i ghidrii programului kinetoterapeutic. 1.2. biecti!ele operaionale S se cunoasc datele anatomice i fiziologice ale aparatului respirator" S se cunoasc date despre reglarea respiraiei.

Aparatul respirator are dou componente principale# cile respiratorii $ organe de tranzit al aerului" plm%nii $ organe unde se produce schimbul de gaze &la ni!el pulmonar schimbul poart numele de hematoz'. Cile respiratorii sunt formate din# nazofaringe, laringe, trahee, bronhii. Aceste organe sunt pre!zute la interior de o mucoas cu celule cilindrice care prezint cili !ibratili. (olul lor este important deoarece prin micri efectuate de la interior la e)terior realizeaz eliminarea corpilor strini i a surplusului de secreii acumulate n cile aeriene. *ot n mucoas se gsesc celule productoare de mucus, cu rol n meninerea particulelor strine solide i a microorganismelor care pot fi distruse de leucocite. +n submucoas se gsete o bogat reea !ascular cu rolul de a nclzi sau rci aerulu. ,atorit acestor particulariti, cile respiratorii conduc, nclzesc, umecteaz i purific aerul introdus n plm%ni. +n structura cilor aeriene intr un bogat esut elastic ale crui fibre dispuse longitudinal permit ntinderea cilor respiratorii n inspir i scurtarea lor n e)pir. -esutul muscular este mai bine reprezentat la ni!elul bronhiolelor unde creeaz ade!rate sfinctere, unde fibrele musculare se dispun circular n !ederea modificrii calibrelor bronhiolelor n inspir i e)pir. .ner!aia cilor respiratorii este asigurat de ner!ul !ag cu rol bronhoconstrictor i din fibre simpatice cu rol bronhodilatator. Plmnii sunt organe fibroelastice, dilatabile n ca!itatea toracic, dispuse de o parte i de alta a mediastinului i pr!zute cu o mare elasticitate. /nitatea morfofuncional a a plm%nului este lobulul pulmonar format dintr0o bronhiol respiratorie care se ramific n cinci, ase canale al!eolare. 1iecare bronhiol se deschide ntr0un sac al!eolar n pereii cruia se gsesc al!eole pulmonare. Peretele al!eolar este foarte subire fiind format din celule dispuse pe un singur r%nd. Al!eolele confer o suprafa mare de hematoz ntruc%t 23045 6 din suprafaa lor este acoperit de capilare !enoase. Peretele capilarului !enos mpreun cu cel al al!eolei pulmonare realizeaz membrana al!eolo0capilar. +n interiorul al!eolelor e)ist o cantitate mic de lichid numit surfactant cu rol n difuziunea gazelor. Pleura 7a e)terior, plm%nii sunt n!elii n cele dou pleuri $ parietal i !isceral care mpreun formeaz un sac perfect nchis. +ntre cele dou pleure e)ist un spaiu !irtual cu o presiune negati!. 8idul pleural oblig plm%nii s urmeze e)pansiunea cutiei toracice n inspir. 8idul pleural i elasticitatea pulmonului asigur distensia i retracia plm%nului n inspir i e)pir. 1.3. 1iziologia aparatului respirator Prin respiraie se nelege ansamblul proceselor fizice i chimice care asigur schimburile gazoase dintre organism i mediu. 5

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela 9)ist o respiraie e)tern sau pulmonar i o respiraie intern sau tisular care reprezint etapa final a schimburilor respiratorii. *ransportul de o)igen din aerul atmosferic n celule i a dio)idului de carbon din celule n mediul ncon:urtor se realizeaz de ctre hemoglobin, nmagazinat n hematii. ;ematiile reprezint principalul element de captare, stocare i transport a gazelor. (espiraia pulmonar sau e)tern are dou componente# o component mecanic care este constituit de !entilaia pulmonar" o component chimic care const n schimburile de gaze ntre aerul al!eolar i capilarul !enos. 1.". <ecanismul respiraiei Plm%nul urmeaz n mod pasi! micrile cutiei toracice. Schimburile dintre aerul atmosferic i cel al!eolar se face pe seama diferenei de presiune n inspir i e)pir. 1actorii care contribuie la !entilaia pulmonar sunt# micrile cutiei toracice $ e)pansiune n e)pir i retracie n inspir" elasticitatea toracelui care permite re!enirea la starea iniial dup ce contracia musculaturii este urmat de rela)are n inspir" presiunea negati! intrapleural care n starea de repaus a plm%nilor este mai mic dec%t cea atmosferic cu 30= mm ;g. 8entilaia pulmonar (eprezint ptrunderea i ieirea aerului din plm%n din timpul inspirului i e)pirului. Inspiraia se realizeaz prin deplasarea aerului n plm%ni i se realizeaz prin mecanism acti!. Contracia n respiraie produce mrirea cutiei toracice n sens antero0posterior, trans!ersal i longitudinal. .nspirul poate fi linitit sau de repaus sau poate fi profund sau forat. +n ceea ce pri!ete cutia toracic, aceasta poate fi mprit n dou zone# una superioar cu e)pansiune i abiliti reduse" una inferioar n care distensia este ma)im. 7a ni!elul poriunii inferioare a toracelui, prin contracie, coastele de!in din oblice orizontale, cresc%nd diametrul trans!ers. +n acelai timp coastele sunt proiectate i n afar, cresc%nd diametrul antero0posterior. ,iametrul longitudinal crete prin contracia diafragmului. +n repaus diafragmul are forma unei cupole cu con!e)itatea n sus, iar n timpul contraciei aplatiz%ndu0se i aps%nd asupra organelor abdominale. +n timpul dilatrii cutiei toracice, datorit presiunii negati!e intrapleurale i elasticitii plm%nilor, se produce o scdere a presiunii intrapulmonare cu >0? mm ;g fa de cea a aerului atmosferic astfel nc%t aerul ptrunde n plm%ni. +n timpul inspirului se produce o alungire a cilor aeriene, ncep%nd cu traheea i termin%nd cu canalele al!eolare datorit esutului elastic pe care l conin n structura lor. Expiraia se definete prin ieirea aerului din plm%ni. 9)pirul linitit este un act pasi! care se produce prin rela)area muchilor inspiratori ce nseamn re!enirea la normal a dimensiunilor cutiei toracice. Se poate produce i un e)pir forat prin presarea plm%nului de ctre cutia toracic. +n acest caz inter!in muchii e)piratori accesori care fac din din e)pir un act forat, acti!. +n e)pirul linitit, re!enirea cutiei toracice la !olumul iniial, presiunea intrapulmonar este mai mare dec%t cea atmosferic cu @0= mm ;g, determin%nd e)pulzia aerului la e)terior. ;ematoza pulmonar Schimbul de gaze dintre aerul al!eolar i s%ngele capilar se produce n dublu sens, printr0un proces de difuziune a o)igenului din al!eole n s%nge i a dio)idului de carbon din s%nge n al!eole. Schimbul de gaze se realizeaz foarte rapid fiind influenat de urmtorii factori# suprafaa mare a al!eolelor" endoteliul capilar a crui grosime este foarte mic"

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii lichidul intraal!eolar reprezentat printr0o pelicul foarte fin care permite difuziunea gazelor. Difuziunea reprezint echilibrarea presiunii a dou gaze puse direct sau printr0o membran. *ransportul gazelor de ctre s%nge )igenarea hemoglobinei i disocierea o)ihemoglobinei sunt e!ideniate de urmtorii factori# difuziunea gazelor pe baza diferenelor de presiune parial a o)igenului i dio)idului de carbon" temperatura c%nd este sczut fa!orizeaz fi)area o)igenului i c%nd este crescut fa!orizeaz eliberarea lui" reacia mediului# p; alcalin fa!orizeaz formarea de o)ihemoglobin la ni!el pulmonar, iar p; acid determin reducerea cantitii de o)ihemoglobin la ni!elul esuturilor. *ransportul de o)igen 7a diferena de presiune parial a o)igenului n aerul al!eolar i s%ngele !enos, saturaia de hemoglobin se face n proporie de A30A26. )igenul trecut din al!eole n capilar se dizol! n plasm i apoi este fi)at n hematii sub form de o)ihemoglobin. 1i)area o)igenului n cantitate mare pe hemoglobinei se datoreaz posibilitii acestor atomi de a fi)a fiecare c%te dou molecule de o)igen. )igenul cedat esuturilor este folosit de acestea n raport cu necesitile i n special cu intensitatea acti!itii organelor. Procentul de o)igen folosit de esuturi poate fi calculat prin diferena dintre coninutul de o)igen din s%ngele arterial care a a:uns la organ i cantitatea de o)igen din s%ngele !enos care prsete organul. Aceast diferen arterio0!enoas reprezint n repaus un coeficient de utilizare a o)igenului de ?30B5 6. *ransportul de dio)id de carbon 7a ni!elul esuturilor, s%ngele arterial descarc o)igenul coninut i se ncarc cu dio)idul de carbon transform%ndu0se n s%ngele !enos. ,io)idul de carbon !a fi eliminat !a fi eliminat la ni!el pulmonar prin procesul de difuziune pe baza diferenei de presiune parial ntre s%nge i aerul al!eolar. parte din cantitatea de dio)id de carbonse gsete liber n plasm iar restul se gsete sub form de combinaii n plasm i hematii. 1ormele combinate sunt# n plasm# bicarbonat de potasiu" n hematii bicarbonat de potasiu i carbonatul de hemoglobin. Sub aceste forme dio)idul de carbon este transportat la plm%n de unde este eliminat prin e)piraie 1.5. (eglarea funciei aparatului respirator (espiraia este un act in!oluntar, dar determinat de muchii supui controlului !oluntar. Se deosebesc patru tipuri de reglare a respiraiei# reglarea automat a respiraiei" reglarea refle) a respiraiei" reglarea chimic a respiraiei" reglarea cortical a respiraiei. (eglarea automat a respiraiei Centrii respiratori se gsesc n regiunea bulbo0pontin. +n partea superioar a bulbului se delimiteaz dou grupuri celulare neuronale care pot menine o acti!itate !entilatorie automat. Primul grup $ grupul respirator dorsal $ este format din neuroni care descarc impulsuri ner!oase numai n faza incipient a inspiraiei. Aceti neuroni primesc aferene !iscerale prin ner!ii !agi, gloso0faringieni i faciali, aferene senziti!e prin ner!ii trigemeni i aferene medulare senziti!e i propriocepti!e de la ni!elul musculaturii toracice.
1.5.1.

&

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela A)onii neuronilor din grupul respirator dorsal coboar n mdu!a spinrii fc%nd sinapse cu neuronii de originea ner!ului frenic care !a iner!a diafragmul, cu ner!ii intercostali i cu ner!ii musculaturii abdominale. Al doilea grup neuronal este grupul respirator !entral care este format din neuronii inspiratori c%t i e)piratori, n proporie de B la >. A)onii neuronilor inspiratori coboar n mdu!a spinrii i fac sinaps cu neuronii musculaturii inspiratorii. A)onii neuronilor e)piratori fac sinaps cu neuronii segmentelor *>07B care iner!eaz musculatura intercostal intern i abdominal. Crupul neuronilor pontini mai sunt cunoscui sub numele de centrul pneumota)ic al respiraiei. (eprezint centrul neuronal comple) n care intr# un grup e)pirator situat n poriunea dorsal a punii" un grup inspirator situat pe faa !entral a punii" un grup denumit al fazei de ntrerupere situat ntre primele dou grupe neuronale. Deuronii respiratori situai n punte nu au aferene nucleare i nici !agale, dar primesc cone)iuni de la toi neuronii bulbari respiratori. Crupul neuronilor din trunchiul cerebral interpontobulbar este format din neuroni inspiratori i neuroni e)piratori care n unele zone se aglomereaz form%nd focare inspiratorii i e)piratorii. respiraie eupneic &normal' impune integritate anatomic i buna funcionare a bulbului cerebral, a punii, a mdu!ei spinrii i ner!ilor !agi. Stimulul respirator se formeaz n neuronii bulbari inspiratori de unde prin a)oni este transmis neuronilor musculaturii inspiratorii. Stimulul respirator nu este unic, ci este format din trenuri de descrcri ale impulsurilor a cror frec!en determin fora i profunzimea inspiraiei. 1rec!ena respiraiei este determinat de inter!alul liber dintre aceste descrcri. Deuronii bulbari au acti!itate independent de aferene, dar modelat de acestea. Centrul pneumota)ic situat n punte nu are o acti!itate ritmic spontan, ritmicitatea fiind dat de e)citaiile !enite de la bulb. Der!ii !agi afereni centrilor respiratori bulbari determin permanent adaptarea acestor centri la informaiile !enite de la sistemul toraco0pulmonar. (eglarea refle) a respiraiei Se deosebesc dou feluri de refle)e# refle)ele !agale pulmonare" refle)ele propriocepti!e. (efle)ele !agale pulmonare >. (efle)ul de destindere pulmonar, denumit i ;ering $ Eruner, are la baz receptorii sensibili la creterile de !olum pulmonar care se gsesc nu n al!eole sau pleur ci n cile aeriene, respecti! n celulele fibrelor musculare netede ale bronhiilor. Stimulul trimis de aceti receptori este n funcie de mrimea distensiei pulmonare dar i de !iteza cu care se produce distensia. Se pare c !olumul pulmonar la care refle)ul apare ar fi de 455 ml. 7a !olum pulmonar mai mic refle)ul nu apare, iar la !olume mai mari de 455 ml crete intensitatea stimulului. (efle)ul ;ering0Eruner inhib inspirul permi%nd nceperea e)pirului. (efle)ele de iritaie pulmonar au ca punct de plecare receptorii de iritaie care se gsesc sub epiteliul bronhiolar i sunt iritai de o serie de situaii patologice cum ar fi# inhalarea de particule i gaze iritante" pneumotora)ul" embolie pulmonar. (spunsul la e)citarea acestor receptori este hiper!entilaia. (efle)ul receptorilor de tip F (eceptorii F sunt rsp%ndii n al!eole i au fost interpretai ca receptori pentru distensia pulmonar. /nii autori consider c aceti receptori ar fi stimulai de congestia capilar i edemul interstiial. Stimularea receptorilor F determin creterea frec!enei respiratorii i hiper!entilaia.
1.5.2.

(efle)ul de tuse (

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii (eceptorii sunt situaimai ales n cile respiratorii mari i stimularea lor produce tusea. (efle)ele propriocepti!e Pentru a desfura o acti!itate fizic este necesar n permanen un control propriocepti!, de e)emplu ridicarea unei greuti cere o adaptare a forei musculare a membrelor superioare proporional cu aceast greutate. (efle)ele propriocepti!e realizeaz aceast adaptare continu. <icarea respiratorie la om, se pare c este reglat de aceste refle)e cu punct de plecare la ni!elul musculaturii respiratorii, refle)e chiar mai importante dec%t refle)ul de destindere pulmonar. *endonul muchiului posed un receptor propriocepti! care detecteaz starea de tensiune n muchiul contractat n timp ce fusul muscular este sensibil la ntindere. 9)ist o relaie ntre proprioceptorii musculari i stare muchilor. <uchiul respirator se comport la fel ca i ceilali muchi scheletici, menion%nd c diafragmul este mai srac n proprioceptori n timp ce muchii intercostali sunt foarte bogai n acest tip de receptori. <eninerea unui !olum curent respirator reglat se obine prin aceste refle)e propriocepti!e prin care controlul musculaturii inspiratorii determinat de descrcarea neuronilor este determinat de starea de ntindere a muchiului respecti!. +n muchi sunt descrise i terminaii ner!oase libere care ar putea s :oace un rol n recepia propriocepti! direct spre SDC. (efle)ele propriocepti!e nu pornesc doar de la muchii i articulaiile aplicate la funcia aparatului respirator, aceste refle)e reprezent%nd o surs de informare asupra schimburilor de !olum toraco0pulmonar. (eglarea chimic a respiraiei 8entilaia pulmonar are scopul de a menine constante gazele sanguine, ceea ce nu s0ar putea realiza fr un mecanism n care !alorile acestor gaze s adapteze permanent mrimea !entilaiei. Acest mecanism este realizat prin influenarea chemoreceptorilor periferici i centrali de ctre ni!elul gazelor sanguine i al concentraiilor ionilor de hidrogen din s%nge, la r%ndul lor chemoreceptorii control%nd permanent acti!itatea centrilor bulbari. Chemoreceptorii periferici sunt formai din corpusculul sau ganglionul sinocarotidian situat la bifurcaia carotidei primiti!e i corpusculii aortici situai l%ng crosa aortei. Aferena sinusului carotidian este asigurat de ner!ul glosofaringian, iar pentru corpusculii aortici de ner!ul !ag. 1ibrele postganglionare a:ung n bulb la grupul neuronilor inspiratori dorsali. Stimulul principal al chemoreceptorilor periferici este scderea presiunii pariale a o)igenului n s%ngele arterial. +n afar de aceast presiune parial sczut, corpusculul sinocarotidian mai este sensibil i la creterile presiunii pariale arteriale ale dio)idului de carbon ca i a concentraiei ionilor de hidrogen. Chemoreceptorii periferici mai sunt stimulai i de scderea tensiunii arteriale ca i de scderea flu)ului sanguin. (spunsul chemoreceptorilor la stimulii menionai se traduc prin creterea frec!enei ca i a amplitudinii respiraiei. Chemoreceptorii centrali se gsesc n bulbul central dar sunt rsp%ndii i n alte eta:e ale SDC. Stimulul pentru chemoreceptorii centrali este reprezentat de !aloarea p; $ ului din lichidul e)tracelular cerebral. Di!elul p; $ ului este reglat de o serie de sisteme tampon, dar pentru reglarea chimic respiratorie :oac un rol doar dio)idul de carbon i radicalul carbonat, respecti! ionii de hidrogen. ,io)idul de carbon strbate cu uurin bariera hematoencefalic i membrana celular, moti! pentru care presiunea dio)idului de carbon !a fi aceeai n s%nge, n lichidul e)tracerebral celular, n 7C( i celul. (adicalul carbonat nu are o difuzibilitate la fel de bun ntre s%nge i lichidul e)tracelular cerebral ca i ntre celul i lichidul e)tracelular, dar se poate mica liber ntre lichidul e)tracelular cerebral i 7C(. p; $ ul din 7C( are n mod normal o constant remarcabil de 2,B?, dei n s%nge e)ist !ariaii continue.
1.5.3.

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela +n 7C( nu e)ist sisteme tampon, p;0ul constant fiind determinat de bariera hematoencefalic ce creeaz o pomp care conduce ionii de hidrogen, c%nd este necesar, din s%nge n 7C( unde reacion%nd cu radicalul carbonat se elibereaz dio)id de carbon repede difuzat n circulaie. Stimularea chemoreceptorilor periferici c%t i centralirealizeaz legtura dintre !entilaie i necesitatea meninerii constante a echilibrului acidobazic. (eglarea cortical a respiraiei (espiraia poate fi controlat i !oluntar. ;iper!entilaa !oluntar este mult mai important dec%t cea dat de controlul subcortical. Apneea !oluntar poate fi mai prelungit. ,e o deosebit importan este respiraia n timpul !orbitului, c%ntatului, suflatului la di!erse instrumente. Acest tip de respiraie este reglat numai !oluntar. alt do!ad a controlului cortical respirator este posibilitatea de a forma refle)e condiionate ale respiraiei cum ar fi hiper!entilaia dinaintea efortului, la no)ele din mediul de munc. Studii de electrofiziologie au artat c scoara somatomotorie rspunde la e)citaiile corticale ale respiraiei, n timp ce controlul inhibitor cortical i are sediul pe suprafeele inferioare ale emisferelor cerebrale. <ezencefalul i diencefalul e)ercit n mod cert influene asupra centrilor bulbari prin intermediul sistemului reticulat acti!ator. serie de procese !egetati!e i metabolice ca de e)emplu termoreglarea, adaptrile hemodinamice la efort, aduc do!ada interrelaiei ntre hipotalamus i centrii !entilatori bulbari. Cerebelul este i el implicat n relaia cu respiraia, mai ales n controlul !oluntar dar i n modificrile posturale sau ca staie n refle)ele propriocepti!e. ,up cum s0a !zut n cele patru tipuri de control i reglare n e)pir e)ist o multitudine de ci prin care !entilaia poate fi influenat.
1.5.".

1.$. *ipuri respiratorii <icrile respiratorii sint comple)e i !ariate. 9le sunt determinate de unii factori, din r%ndul crora amintim# particularitile de !%rsta i se), poziia i micrile corpului, specificul acti!itii, starea de sntate, condiiile de mediu etc. G Caracterul i specificul micarilor respiratorii influeneaz diri:area aerului spre o anumit zona pulmonar, e!ideniind tipul respirator. +n funcie de zonele aerate, ntlnim trei tipuri respiratorii: tipul respirator abdominal, tipul respirator costal inferior i tipul respirator costal superior. /nii autori denumesc tipurile respiratorii i altfel# tipul abdominal sau diafragmatic ori bazal" tipul costal inferior sau mi:lociu ori lateral, iar cel costal superior, cla!icular. Aceste tipuri respiratorii nu sunt perfect indi!idualizate, obinuit ntlnindu0se combinaii ntre ele. (espiraia abdominal (espiraia abdominal &diafragmatic' este respiraia caracteristic brbailor i se realizeaz prin intermediul muchiului diafragm, muchiul cu cea mai mare pondere in actul respirator. ,iafragmul separ cutia toracic de abdomen. +n stare de repaus se gsete n poziie boltit i aceasta datorit presiunii intraabdominale. Aceast presiune este meninut de tonusul muchilor abdominali, ce deplaseaza spre torace !iscerele abdominale. 7a ni!elul toracelui presiunea este negati!a datorit aspiraiei pe care plm%nul, prin intermediul !idului pleural, o e)ercit asupra diafragmului. +n timpul inspiraiei diafragmul coboar i se aplatizeaz, e)ercit%nd at%t o presiune asupra organelor din ca!itatea abdominal, c%t i o presiune lateral asupra ultimelor coaste. (eiese c prin
1.$.1.

1+

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii cobor%rea diafragmului se mresc diametrul longitudinal i circumferina bazei cutiei toracice. ,ac coboar cu numai ? cm, diafragmul realizeaz o cretere a !olumului cutiei toracice cu 355 ml, ceea ce este echi!alentul unei inspiratii normale. Cu c%t acionm mai mult asupra diafragmului, cu at%t se mrete cursa acestuia, iar !olumul cutiei toracice crete, ceea ce conduce la o amplificare a !olumului de aer inspirat. +n procesul de educare a respiraiei, diafragmul poate fi cobor%t in timpul unei inspiratii ample p%n la 40>5 cm. +n timp ce inspiratia este un proces acti!, e)piratia este un proces pasi!. Aceasta se e)plic prin faptul c in timpul e)piraiei obinuite diafragmul re!ine la poziia iniiala. +n cazul unei e)piraii acti!e diafragmul acioneaz mai mult, ceea ce permite o cretere a !olumului de aer e)pirat &fig.> i fig.?'

.nspir abdominal 9)pir abdominal ,ac diafragmul funcioneaza bine pe intreaga sa suprafa, el indeplinete at%t aciunea inspiratorie, c%t i cea e)piratorie in condiii optime. +n cazul n care nu se realizeaz aceasta, datorita slabei dez!oltri a musculaturii abdominale, respiraia diafragmatic este afectat. Se desprinde, din cele relatate p%n acum, rolul important pe care diafragmul i muchii abdominali l au in procesul respiraiei. Pentru mobilizarea general a diafragmului, poziia adec!at este decubit dorsal cu genunchii flectai, m%na dreapt pe abdomen, m%na st%ng pe torace la ni!elul sternului, iar cea dreapt la ni!elul abdomenului.&fig.B, @'

.nspir diafragmatic &abdominal' 9)pir abdominal (olul m%inilor n procesul de respiraie este de a controla mai bine aciunile i chiar de a a:uta, n anumite momente, aciunile de baz. Se poate proceda asrfel# nchidei ochii, nu v mai gndii la nimic, orientai toaa atenia asupra aciunilor abdomenului. erul ptrunde pe nas fr ca aripile na!ale s fac vreun efort. incercai s mirosii aerul, nsoii"# cu gndul pe tot traiectul su i diri$ai"l spre ba!a pamnului. Aciunea se realizeaz prin bombarea abdomenului Subliniem faptul c poziia corect in timpul inspiraiei este cu spatele lipit de sol. <%na st%ng, pentru nceput, poate e)ercita o uoar presiune asupra toracelui, cu scopul de a realiza o relati! blocare a acestuia.

11

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela +n e)piraie actionai in!ers, adic presi uor cu mna dreap pe abdomenul care se retrage, iar m%na st%nga se rela)eaz. Aerul iese din plam%n pe gur, imit%nd suflatul asupra unui fulg. Prin repetri sistematice, se poate e)ecuta o respirtie de tip abdominal c%t mai corect. (espiraia de tip abdominal este totui, o respiraie incomplet, pentru c aerarea se realizeaz numai in zonele inferioare ale plam%nului. Cu toate acestea, ea prezint unele a!anta:e, printre care amintim# stimuleaz acti!itatea inimii, contribuie la scderea tensiunii arteriale ridicate, stimuleaz digestia i regleaz acti!itatea intestinala, realiz%nd un ade!rat masa: al !iscerelor i echilibr%nd e)citabilitatea acestora. (espiraia abdominal i0o nsuesc mai uor barbatii, o e)ecuta mai corect cei sanatoi i n special cei care practic alpinismul, notul, canota:ul, c%ntareii !ocali i sufltorii. /nii autori recomand ca dupa insuirea tehnicii respiraiei de tip abdominal s se regleze respirtia prin numrarea frec!enei respiratorii. (ecomandm ca frec!enta respiratorie s fie adaptat la ni!elul posibilitilor fiecruia. *rebuie totui s precizm c timpul afectat e)piratiei este dublu fa de timpul afectat inspiraiei. Amintim aici de apnee &reinerea respiraiei' ca o faz ce se intercaleaz ntre inspiraie i e)piraie. Apneea este un act de oprire !oluntara a respirtiei, ce influeneaz fa!orabil asupra sistemelor enzimatice, asupra s%ngelui, !ascularizrii inimii i creierului, determin%nd dilatarea arterelor i a reelei capilare. (espiraia costal inferioara (espiratia costal inferioara &mi:locie' este denumit de unii autori i lateral. Se intilnete in mod frec!ent la barbatii intre @3035 ani ce des faoar o acti!itate fizic mai intens. ,up aceasta !rsta incepe s scad mobilitatea de la nivelul articuliilor toracice &,uu'. Acest tip de respiraie include,in mica masur, o parte din respiraia abdominal. Aerul este diri:at n special in zonele mi:locii ale plm%nilor, realizindu0se in acest fel tot o aerare superficial, aa cum am !azut i la tipul de respiratie abdominala, unde localizarea era bazal. .n inspirtie aerul ptrunde pe nas i se diri:eaz spre zonele mi:locii ale plm%nilor, coastele inferioare se ridic i se ndeparteaz, cutia toracica i mrete !olumul, n special lateral i parial n plan anteroposterior. Acest mecanism e)plic, de fapt, denumirea ce a fost dat de unii autori, ca fiind o respiraie lateral sau de flanc. +n respiraia de tip costal aciunea diafragmului este mai mic i n sens in!ers dec%t in respiraia abdominala. Aceasta se e)plic prin presiunea e)ercitat de peretele abdominal asupra diafragmului, pe care l fi)eaza sau chiar l ridic, ceea ce permite o cretere a !olumului cutiei toracice, datorat elasticitii i mobilitii articulaiilor costo0!ertebrale i costo0sternale &fig.3' Pentru a !erifica modul n care au fost inelese indicaiile pri!ind respiraia mi:locie, se procedeaz astfel# pozitia corpului este stnd departat cu faa la oglina, m%inile spri:inite pe ultimele coaste, degetele inelar i cel mic pe abdomen sub rebordul costal. (olul m%inilor este deosebit de important. +n inspiraie se realizeaz un control asupra micrilor de lateralitate ale coastelor, form%nd treptat imaginea corect a modului n care acestea actioneaz. +n e)piraie m%inile e)ercit o apsare continu asupra toracelui, a:ut%nd la eliminarea aerului din plam%ni i deci la o e)piraie c%t mai complet. Subliniem c n timpul inspiraiei aciunea este localizat la ni!elul cutiei toracice, c umerii se metin pe acelai plan, iar abdomenul se retrage c%t mai mult posibil.,ac diametrele cutiei toracice sunt modificate n timpul inspiraiei prin aciunea muchilor inspiratori, n e)piraie coastele i peretele abdominal re!in la forma initial fr ca !reun muchi s inter!in. Se recomand ca e)piraia s fie efectuat cu gura uor deschis, iar buzele sa imite pronunarea sunetului o. 9ste
1.$.2.

12

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii indicat s se elimine aerul, pe c%t posibil, n mod continuu, fr ntreruperi sau sacadri. Se poate a:unge pin la senzatia de Hplam%n golH, atunci c%nd n e)piraie inter!in i muchii e)piratori. Prin acunea lor aceti muchi determin ca e)piraia sa de!in, dintr0un proces pasi!, un proces acti!. (espiraia de tip mi:lociu, efectuat sistematic, contribuie la realizarea unor influene fa!orabile asupra unor organe interne# inim, ficat, !ezica biliar, stomac, splin, rinichi. (espiraia costal superioar (espiraia costal superioar &cla!icular' este specifica femeilor. +n acest tip de respiraie, cutia toracic este ridicat de ctre coastele superioare, umeri i cla!icule. Se realizeaza n acest fel o deblocare a zonelor superioare, permi%nd aerului s ptrund spre !%rfurile plminilor. +n aciunea de diri:are a aerului spre !rfuri, un rol important l :oac diafragmul, care prin ridicare n timpul inspiraiei mpiedic dilatarea plam%nilor n :os &fig. ='. 1ig .= (espiratia costal superioar este incomplet datorit constituiei anatomice a acestor zone a plam%nilor, care sunt mai reduse i care permit ptrunderea unei cantiti mai mici de aer. Se obin n acest fel rezultate minime, dei cantitatea de energie consumat este destul de ridicat. Altfel spus, o eficien mica pe baza unui consum crescut de energie.+n e)piraie, umerii se coboar lent, fapt ce conduce la scoaterea aerului din plam%n pe gura uor deschis. (espiraia costal superioar face ca abdomenul i cutia toracic, n partea sa mi:locie, s ram%n nemicate. Acest tip de respiraie reprezint, de fapt, adaptarea organismului la diferii factori, cum ar fi# poziia corpului i a segmentelor n aciunile statice i dinamice, intensitatea efortului, particularitatile de se), mediu etc. <enionm c acest tip de respiraie, dei este incomplet, nu constituie o modalitate greit de a respira. +nsa, n condiiile n care nu se lrgete aria respiratorie, pot aprea unele influene nefa!orabile asupra !entilaiei pulmonare. (ecomandm celor cu respiraia de tip abdominal, in special brbailor, s0i nsueasc acest tip de respiraie, mai ales c n cadrul unei respiraii complete s%nt aerate i prile superioare ale plm%nilor. Pentru a e)ersa acest tip de respiraie se recomand urmatoarea poziie# sti%d departat, braele pe l%ng corp, palmele lipite de coapse, pri!irea n oglind" inspiraie pe nas odata cu ridicarea umerilor i alunecarea n sus a palmelor pe coapse. Atenia este ndreptat spre partea superioar a toracelui. 9)piraia se realizeaz prin cobor%rea lent a umerilor, conduc%nd la eliminarea aerului din plam%ni. 7a introducerea aerului n plm%ni musculatura g%tului se afl n stare de repaus, iar umerii nu trebuie sa fie proiectai nainte sau napoi, pentru c aceasta ar conduce la ngreuierea respiraiei sau chiar la modificarea tipului respirator. +n cadrul respiraiei superioare, at%t partea mi:locie a cutiei toracice, c%t i cea a abdomenului rmin nemicate. 7uat ca un e)erciiu de influenare selecti! asupra parii superioare a plm%nilor, e)ecutat continuu i sistematic, acest tip de respiraie contribuie at%t la ntrirea ganglionilor limfatici hilari din plm%ni, c%t i la o aerare calitati! a %irfurilor plm%nilor. ,etalierea celor trei tipuri de baza de respiraie a e!ideniat c respiraia este un act particularizat i adaptat trsturilor specifice de !%rsta, se) i profesie. +n cadrul analizei fiecarui tip n parte am rezer!at c%te!a idei care, argumentate, prezentau tipul respecti! ca fiind superficial, incomplet sau chiar incorect. Atunci care este, de fapt, rspunsul corect, cum se poate argumenta acest rspunsI Pornind de la realitatea c at%t barbaii, c%t i femeile, n mod obinuit, respira incomplet, sa !edem cum putem aciona pentru a ne nsui un mod corect i complet de a respira.
1.$.3.

(espiraia corect &complet' ,efinim respiraia corect ca fiind reunirea n cadrul unui singur act respirator a celor trei tipuri respiratorii.
1.$.".

13

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela respiratie corect asigur organismului o cantitate crescut de o)igen. Este modalitatea prin care toate !onele plmnului primesc, n acelai limp, cantitatea corespun!atoare de aer. (espiraia complet mobilizeaz ntreg aparatul respirator prin dilatarea, in limite normale, a cutiei toracice n cele trei planuri, cu participarea musculaturii implicate n actul respiraiei. Ca muchi important n procesul de respiraie, diafragmul ii e)ercita funcia realiz%nd, o data cu creterea capacitaii respiratorii, i o stimulare a acti!itaii organelor din ca!itatea abdominal. ,ei este modul cel mai corect de a respira 0respiraia complet 0, acest tip nu poate fi automatizat, el fiind realizat de om n timpul zilei ca o modalitate contient de a aera ntreaga suprafa pulmonar i deci de a asigura condiii optime de funcionalitate ntregului organism, n !ederea ridicrii capacitaii de munca i asigurrii unei bune stri de sntate. +n timpul procesului muncii sau al acti!itatilor cotidiene, omul trebuie s0i rezer!e c%te!a minute pentru a remprospta aa0zisul Hrezer!or de carburaniH at%t de necesari !ieii i acti!itii. .ntroducerea unei cantiti mai mari de o)igen influeneaz fa!orabil orice prticica din corpul omenesc. .n acest fel se realizeaz o acti!are a circulaiei sanguine, se stimuleaz glandele cu secreie intern, se contureaz o reziste crescut la influenele negati!e ale unor factori e)terni. Precizm c acest mod de a respira trebuie sa fie folosit raional, ntruc%t e)agerrile pot conduce la unele efecte nedorite. +n procesul de nsuire a unei respiraii corecte este recomandabil s se acioneze n mod gradat, s se treac treptat de la o etap la alta, s se asigure continuitatea i s se e!ite e)agerrile. *otodat, apare ca o necesitate obiecti! c n timpul nsuirii unei respiraii corecte s ncepem cu o e)piraie energic i c%t mai ampl. Ca modalitate de lucru procedm astfel# din poziia st%nd deprtat, o m%na pe abdomen pentru control, iar cealalt pe l%ng corp n :os. ,up efectuarea e)piraiei energice ncepe inspiraia realizat in trei faze. %n fa!a nti se deplaseaz diafragmul n :os, fapt ce contribuie la destinderea peretelui abdominal spre nainte. Atenia este ndreptat asupra zonei abdominale. Aerul intr treptat i umple prile inferioare ale plm%nilor. &a!a a doua ncepe prin dilatarea gradat a prii inferioare i mi:locii a cutiei toracice. Atenia este orientat spre coastele bazale, urmrind imprimarea unei micri de lateralitate n aa fel nc%t s permit ptrunderea aerului. &a!a a treia este o continuare a micrilor ncepute de cutia toracic, la care se adaug i ridicarea umerilor. ,e aceasta data sunt !izate prile superioare ale plm%nului. +ncep%nd cu faza a doua i continu%nd n cea de a treia, musculatura abdominal e)ecut o micare in!ers, retrag%ndu0se treptat, oblig%nd diafragmul s se ridice i deci s diri:eze aerul spre prile mi:locii i superioare. 7a prime.e ncercri nu se !a reui s se e)ecute o respiraie corect. +n ce const greealaI ,up e)ecutarea primei faze ai senzaia c inspiraia s0a terminat i c nu mai ai resursele necesare pentru a e)ecuta i celelalte dou faze. Se poate e!ita acest incon!enient printr0o diri:are :udicioasa i contient a cantitii de aer ce ptrunde n plam%ni, pornind de la baz spre prile superioare. +n acest scop se efectueaz o inspiraie lent, cu mult economicitate i cu anga:area nlanuit n acti!itate a diafragmului, a muchilor abdominali, a musculaturii cutiei toracice i apoi a umerilor. +n acest fel realizm suma celor trei faze i deci o inspiraie corect i complet. 9)piraia se face n acelai gen ca inspiraia, adic se e!acueaz aerul ncep%nd cu prile inferioare, deci prin micarea de retragere a peretelui abdominal, apoi cu golirea prii mi:locii i deci prin re!enirea coastelor la poziia lor normal iar in final se elimin aerul din !%rfurile plm%nilor prin cobor%rea liber a umerilor. Aerul iese n mod lin pe gura uor deschis. ,ac pri!im din fa modul n care se e)ecut respiraia complet, atunci o putem compara, n anumite pri!ine, cu micarea unor foale ce aspir i e)pir aerul. Pri!it ns din lateral, o putem compara cu micarea unui !al. (espiraia complet, diri:at n mod contient, are efecte ce nu pot fi contestate. Aceste efecte pri!esc at%t aparatul respirator, direct interesat, c%t i celelalte organe i sisteme ale corpului omenesc. 1"

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii ,e fapt, aceste efecte fa!orabile au fost amintite in cadrul fiecarui tip de respiraie in parte, totui trebuie s precizam ca respiraia complet are o importan deosebit pentru orice persoan, brbat, femeie sau copil, t%nar sau !%rstnic, sntos sau bolna!, care dorete s0i pstreze sau sa0i redob%ndeasc starea de sntate. 1.&. <ecanismul de aprare bronhopulmonar Prin intermediul aparatului respirator organismul ia contact cu aerul atmosferic i cu toate elementele poluante pe care acesta le conine. Pe msur ce aglomerrile urbane cresc odat cu dez!oltarea industrializrii i chimizrii !ieii, aeropoluanii de!in tot mai !ariai i n cantitate din ce n ce mai mare. Aeropoluanii difer de la o zon la alta n funcie de sursele generatoare, de condiiile meteorologice i de o serie de condiii geografice. 'lasificarea aeropoluanilor# particule minerale i organice care ptrund n arborele respirator n funcie de diametru, form geometric, gradul de hidratare" bacterii i !irui" ageni gazoi care de!in agresi!i pentru aparatul respirator prin proces de o)idoreducere i de acidifiere a mucoasei" corpi to)ici &plumb'" elemente climaterice# cea, frig, !%nt. ciunea aeropoluanilor asupra aparatului respirator ine de doi factori# proprietatea aeropoluantului i terenul recepti!. Proprietatea aeropoluantului $ aciunea lor este diferit n funcie de compoziia, cantitatea i specificitatea aeropoluantului. *erenul recepti! poate determina apariia bolii sub aciunea aeropoluanilor datorit unor carene imunitare, unor reacii alergice locale sau afeciuni respiratorii e)istente. Sub raportul specificitii aeropoluanilor s0a constatat c anumii poluani atac anumite structuri bronhopulmonare# sulful altereaz cilii !ibratili" o)izii de azot determin bronhoconstricie" bumbacul distruge macrofagele al!eolare. .ndiferent de !ariabilitatea i numrul poluanilor, reaciile de rspuns al organismului sunt limitate de structura asupra crora acestea acioneaz. Astfel, la ni!elul mucoasei bronice aeropoluanii determin alterarea aparatului mucociliar i hipersecreie de mucus, dar la ni!elul al!eolelor pulmonare hipersecreie de surfactant i distrugerea macrofagelor. Eoala bronhopulmonar determinat de aeropoluani apare n dou condiii# c%nd poluarea este foarte intens depind mi:loacele de aprare a organismului" c%nd mi:loacele de aprare a organismului sunt insuficiente genetic datorit unor boli pree)istente. 9)ist trei mecanisme care asigur sistemul de aprare bronhopulmonar, mecanisme ce manifest o anumit autonomie, dar totodat e)ist i o corelaie ntre ele. Cele trei principii de aprare local sunt# aprarea mecanic mucociliar" aprarea macrofagic" aprarea antiinfecioas i de deto)ifiere. >. prarea mecanic mucociliar este prezent pe tot tractul respirator acoperit cu epiteliu cilindric ciliat i celule mucipare. Sistemul de aprarea mucociliar este format din strat de mucus de pe suprafaa epiteliului care este deplasat n sus orofaringian prin micarea cililor !ibratili.

15

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela Asemnat cu o band rulant transportoare, acest strat de mucus reine la suprafaa lui particule aeropoluante pe care le e!acueaz spre e)terior. Aparatul mucociliar care reprezint o unitate funcional este format din dou componente distincte# sistemul mucosecretor " sistemul ciliar !ibratil. Sistemul mucosecretor este format din glandele bronice i celulele mucipare J calciforme sau cupiliforme. Clandele bronice sunt situate n profunzimea peretelui bronic, canalul secretor strbt%nd straturile subdiacente i deschiz%ndu0se la suprafaa epiteliului. <ucusul secretat de celulele calciforme i de glandele bronice este un fluid !%scoelastic care se depune deasupra epiteliului ca o panglic format din dou faze# la baz este faza de sol care este mai fluid i permite micarea cililor !ibratili i la suprafa o faz de gel care este !%scoas i reprezint co!orul de transport al mucusului. Secreia zilnic fiziologic de mucus este de >o0>oo ml. Creterea secreiei de mucus este o reacie la factorii agresi!i ai aerului i are la baza creterea acti!itii secretorii dar mai ales creterea numrului de celule secretoare n detrimentul celor nesecretoare. <ucusul conine o cantitate mare de ap i un comple) de substane n care enzimele i mucinele sunt cele mai importante. Creterea cantitii de mucus sau a !%scozitii pot reprezenta momentul de declanare a cercului !icios care realizeaz sindromul obstructi! bronic. Sistemul ciliar !ibratil. Pentru fiecare celul mucipar epiteliul traheobronic are cinci celule cu cili !ibratili. celul are apro)imati! ?oo de cili !ibratili cu lungimea de 302 niu, diametru de o,?0o,B niu. 1uncia acestor celule este realizat de !ibraia celulelor care se e)ecut n faza de sol a stratului de mucus. 9nergia acestei !ibraii continue este dat de unele componente din mitocondriiile celulare dar modalitatea e)act de producere a energiei de micare nu este cunoscut. 8ibraia cililor este asemntoare ondulaiilor unor !aluri cu direcia spre orofaringe. Condiii care afecteaz acti!itatea celulelor !ibratile i a celulelor mucosecretoare# mobilitatea cililor poate fi afectat congenital sau n situaia n care aeropoluana acioneaz asupra aparatului respirator" condiii locale de p;, timpul, cantitatea i !%scozitatea mucusului afecteaz motilitatea ciliar" mobilitatea cililor este afectat de eliminarea sau administrarea unor ageni farmacologici e)o0 i endogeni" acti!itatea ciliar este redus sub aciunea aeropoluanilor" !%rsta mai mare de =o deani aduce o scdere a !itezei co!orului mucos datorit unei reduceri a !ibraiilor ciliare" bolile pot fi cauza dar i efectul perturbrii acti!itii ciliare# !iroze, cancer, bronite. Aprarea mucociliar este un factor primordial n cadrul capacitii plm%nului de a e!acua imediat agresiunile din mediul e)tern ptrunse n organism odat cu aerul inspirat. ,istrugerea aparatului mucociliar nu poate fi dec%t parial compensat de celelalte mecanisme de aprare cre%nd premizele agra!rii bolilor bronhopulmonare. ?.Aprarea macrofagic Aeropoluanii scpai de aprarea mucociliar i a:uni n spaiile al!eolare sunt distrui, neutralizai, nglobai i eliminai prin mecanismul de fagocitoz realizat n macrofagele al!eolare. <acrofagul pulmonar pro!ine dintr0o celul sanguin &monocit' dar care la ni!el al!eolar ntr0un mediu bogat n o)igen i modific metabolismul. <acrofagul este o celul mare fiind bogat echipat enzimatic pentru fagocitoz care este principala sa funcie. +ntr0o prim etap celula recunoate corpul strin i ader la suprafaa bacteriei, !irusului sau particulelor solide, apoi o nglobeaz prin fagocitoz constituindu0se n celul o !acuol de digestie n care se degradeaz i se inacti!eaz corpul strin. <acrofagul :oac rol important n aprarea pulmonar i n afar de procesul de fagocitoz el sintetizeaz i secret o serie de factori importani ca interferonul, lizozomul etc. 1$

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii +n procesul imunitar macrofagul coopereaz cu limfocitul * i E n cadrul imunitii celulare i umorale. <acrofagul elibereaz unii factori citostatici pentru celulele tumorale i inter!in n procesul de formare a colagenului i constituirea fibrozelor pulmonare. Sistemul macrofagic deosebit de important ca mecanism de aprare sufer alterri sub aciunea unor factori locali i generali. Principalele cauze de deformare a macrofagului sunt# hipo)ia i hipercapnia local" procesele inflamatorii pulmonare" iradierile, bolile generale# etilismul cronic, diabetul, infecia !iral, poluarea profesional, fumatul. *oi factorii enumerai scad acti!itatea antimicrobian a macrofagului. *otui unii dintre acetea determin o depresie a acti!itii antimicrobiene numai pentru anumii germeni agresi!i, unii germeni continu fie distrui i fagocitai, iar alii rm%n !iabili. Se realizeaz astfel un fenomen de reacie patologic intrapulmonar. B. prarea antiinfecioas i de detoxifiere reprezint un grupa: comple) de factori de aprare bronhopulmonar orientat mpotri!a microbilor c%t i a to)inelor produse de acetia. Surfactantul al!eolar particip la neutralizarea poluanilor gazoi, a substanelor acide i a unor substane antigenice. Surfactantul are un rol n stimularea fagocitozei macrofagice i realizez un transport mecanic al particulelor ptrunse n al!eole p%n la zona ciliat a epitelilui bronic. Eariera al!eolo0capilar este ultimul obstacol n calea poluanilor !enii din mediul e)tern i care ncearc s intre n circulaia general. Acest filtru care este bariera al!eolocapilar nu las s teac dec%t gazele respiratorii i probabil unele proteine serice. +n condiii patologice acti!itatea barierei al!eolocapilare este perturbat. @. (ecanismele imune reprezint sisteme specifice de aprare pulmonar alturi de celelalte mi:loace care sunt considerate nespecifice. Plm%nul este pri!it ca un organ limfoid care are rol s elaboreze, n cazul ptrunderii unui antigen, at%t un rspuns umoral c%t i un rspuns celular. -esutul limfoid bronhic este un rezer!or de celule cu potenial de secreie a imunoglobulinelor A, dar i pentru imunoglobulinele C i 9. .munoglobulina A predomin n cile respiratorii, au rol n prote:area cilor aeriene mpotri!a infeciilor microbiene. Aciunea lor antimicrobian se e)ercit prin neutralizarea unor to)ine microbiene i prin mpiedecarea fi)rii microbilor pe suprafaa mucoas. .munoglobulina C are o acti!itate biologic foarte intens n lupta antimicrobian, acion%nd prin fa!orizarea fagocitrii macrofagice, neutraliz%nd to)inele i distrug%nd germenii. .munoglobulina < este n cantitate foarte mic. 9ste sintetizat mai ales de mucoasa bronic. Acioneaz prin aglutinarea bacteriilor i distrugerea acestora. .munoglobulina 9 se gsete sub aceeai form n ser i n cile respiratorii. .nter!ine n special n strile alergice, astmul bronic alergic, c%nd se nt%lnesc n concentraie crescut n ser. Sistemele de aprare descrise pe tot traiectul respirator dar n funcie de segmentul anatomic, e)ist%nd preponderen la unele sau altele dintre aceste mecanisme care acioneaz ns n cadrul unui sistem integrat de aprare local.

1&

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela

Unitatea de curs 2.

,iagnosticul clinic al afeciunilor respiratorii

2.1. Scopul unitii de curs Studenii trebuie s depisteze semnele clinice i simptomele folosind at%t e)amenul clinic &cu i fr aparatur' c%t i e)amenul funcional &spirometria, radioscopia, pneumotahografia', precum i teste specifice. 2.2. biecti!ele operaionale >. S identifice simptomele clinice, pe baza crora s structureze programul kinetoterapeutic" ?. S stabileasc diagnosticul funcional n funcie de zgomotele respiratorii prezente" B. S interpreteze spirometria i n funcie de datele obinute s structureze proramul de recuperare. Simptomele funcionale care e)prim o suferin a aparatului respirator sunt# durerea toracic" dispneea" tusea" e)pectoraia. )urerea toracic rezult din participarea pleurei la diferite procese pulmonare sau datorit iritaiei ner!ilor intercostali. Prezent%nd diferite aspecte clinice, n funcie de cauza i de sensibilitatea bolna!ului, trebuie printr0o anamnez s0i determinm modul de debut, intensitatea durerii, sediul i caracteristicile sale, e!oluia cauzele declanatoare, circumstanele de apariie i semnele asociate durerii. 8or trebui cercetate reaciile bolna!ului la mane!rele de pro!ocare a durerii cum ar fi# micri respiratorii profunde" presiunea la ni!elul regiunii dureroase" micri ale coloanei !ertebrale. ,urerea de origine respiratorie de intensitate mare care se nsoete de greutate n respiraie este denumit :unghi. Acest :unghi se accentueaz prin tuse sau la presiunea regiunii dureroase. Se nt%lnete n# pneumonii, pneumotora), pleurezii. +n pneumonii, :unghiul este !iolent, cu sediul n regiunea antero0median toracic, atenu%ndu0se i dispr%nd n ?0B zile. 7a copii sediul :unghiului poate fi abdominal simul%nd o afeciune abdominal, fapt ce preteaz la confuzii gra!e de diagnostic i la msuri terapeutice greite. +n cancerul bronho0pulmonar, durerea este foarte !iolent i nu cedeaz la calmante obinuite. +n pleurezii, n faza iniial, :unghiul are caracter difuz i nu permite bolna!ului s stea culcat pe partea afectat. C%nd boala e!olueaz i se constituie colecia pleural, aceasta mpiedec frecarea foitelor pleurale i :unghiul crete n intensitate. ,urerea poate lipsi n afeciunile bronice, n bolile pulmonare cronice, n leziuni pulmonare localizate profund. ,urerea pleurotoracic se nsoete i de alte simptome ale aparatului respirator# tuse, e)pectoraii, dispnee. .mportana durerii n cadrul diagnosticrii afeciunilor respiratorii este relati! dac inem seama de faptul c i suferinele altor organe din torace i abdomen &afeciuni ale mediastinului, coloanei !ertebrale, diafragmatice, hepatice' pot prezenta acest simptom. Coe)istena acestei dureri cu alte semne funcionale respiratorii, antecedentele bolna!ului, asocierea semnelor obiecti!e i a e)amenelor paraclinice !in s pun diagnosticul de afeciune a aparatului respirator.

1(

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii )ispneea sau greutatea de a respira este un simptom funcional care se traduce subiecti! prin senzaia de sufocare sau lips de aer, iar obiecti! prin modificarea ritmului respirator i uneori cianoza tegumentelor. Cauzele i mecanismele care produc dispneea se pot grupa n patru categorii# cauze care mpiedec !entilaia pulmonar# obliterarea parial a cilor respiratorii, n cazul polipilor nazofaringieni, n tumorile laringiene sau prezena corpilor strini" constricia bronhiilor n criza de astm" reducerea suprafeei respiratorii prin compresia e)ercitat de o colecie pleural asupra plm%nului, precum i prin nlocuirea unei poriuni mari de esut pulmonar de ctre tumori, infiltrate, inflamaii" alterarea dinamicii respiratorii# fracturi de coaste, ne!ralgii intercostale sau paralizia diafragmului. cauze care altereaz compoziia s%ngelui circulant sunt# anemiile gra!e" into)icaiile cu mono)id de carbon" strile de acidoz. +n cursul anemiilor gra!e are loc scderea cantitii de hemoglobin care !a produce o tulburare a o)igenrii s%ngelui. Ca i consecin !a aprea dispneea i creterea frec!enei respiratorii. +n into)icaiile cu mono)id de carbon, o parte din hemoglobin se unete cu C i formeaz un compus relati! stabil carbo)ihemoglobina. ,in cauza scderii cantitii de hemoglobin se produce hipo)emie care !a determina dispnee. +n strile de acidoz din coma diabetic, de e)emplu, are loc o e)citaie a centrului respirator pe cale umoral, apr%nd o respiraie profund, accelerat i neregulat. cauzele de origine ner!oas se datoreaz unei atingeri se!ere a centrului respirator printr0un proces direct n# tumori, hemoragii cerebrale" printr0un proces umoral n into)icaii sau prin mecanism neuro $ refle). cauze care tulbur circulaia pulmonar !or fi determinate de afectarea cordului n# stenoza mitral, pericardit, insuficien cardiac. 9le !or determina o staz n circulaia mic. ,in punctul de !edere al ritmului respirator dispneea are trei aspecte# dispneea cu accelerarea micrilor respiratorii" dispneea cu rrirea micrilor respiratorii" dispneea cu a micri respiratorii dezordonate, aritmice. ,ispneea cu accelerarea micrilor respiratorii se numete polipnee sau tahipnee, numrul respiraiilor crete de la >=0>4min. la 3o0=omin. cu c%t polipneea este mai pronunat cu at%t amplitudinea micrilor respiratorii este mai mic, respiraia de!enind superficial. ,ispneea cu rrirea micrilor respiratorii sau bradipneea se datorete e)istenei unui obstacol care mpiedec ptrunderea aerului sau e)pulzia lui din plm%ni. C%nd este mpiedecat ptrunderea lui n plm%ni apare bradipneea inspiratorie datorit micorrii calibrului cilor respiratorii superioare, n cazul corpilor strini, edemului laringean sau tumori. ,ac este mpiedecat e)pulzia aerului apare bradipneea de e)pir care se nt%lnete n bronita cronic, astmul bronic, emfizemul pulmonar. ,ispneea cu a micri respiratorii dezordonate, aritmice se datoreaz unei tulburri funcionale la ni!elul centrului respirator bulbar sau de la ni!elul centrilor cerebrali. +n astfel de cazuri, micrile respiratorii prezint modificri n frec!en, ritm i amplitudine. *usea este un simptom frec!ent al suferinei aparatului respirator dar poate a!ea i origini e)trarespiratorii. Se produce printr0o respiraie modificat, !oluntar sau refle), care cuprinde trei timpi succesi!i# inspiraie profund" nchiderea glotei i punerea sub tensiune a aerului inspirat"

1*

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela e)plozie brusc, !iolent cu deschiderea brutal a orificiului glotei i un zgomot caracteristic. *usea de origine respiratorie reprezint o reacie de aprare care are drept scop eliminarea unor secreii patologice# e)udat, puroi, s%nge de la ni!elul arcului traheobronhopulmonar precum i a unor corpi strini inhalat. Prin eliminarea acestor produse patologice se mpiedec cobor%rea infeciei i se menine permeabilitatea cilor respiratorii. *usea este un act refle) produs de e)citarea zonelor refle)ogene situate la ni!elul laringelui, a bifurcaiei traheei i a bronhiilor mari. Se descriu mai multe aspecte clinice ale tusei# *usea umed sau producti! are un caracter h%rc%it datorit aglomerrii secreiilor n cile respiratorii. Se nt%lnesc n special n boli ale bronhiilor i pulmonare. *usea uscat este scurt repetat, are un timbru aspru, obosete bolna!ul produc%ndu0i insomnii. Se nt%lnete n afeciuni pleurale, tumori, tuberculoz incipient. *usea !oalat este o tuse stins sau rguit i se nt%lnete n boli care afecteaz corzile !ocale, laringite, tumori sau bolna! e)tenuat. *usea emetizant este cea care prin efortul de tuse duce la !rsturi. Apar n tusea con!ulsi!, tuberculoz pulmonar, cancer pulmonar. Expectoraia reprezint eliminarea pe gur n timpul tusei a secreiilor patologice acumulate n cile respiratorii, iar produsul ei se numete sput. Sputa este compus din secreia patologic, de obicei de origine bronic sau pulmonar, corpi strini i produi de descompunere a esutului pulmonar, sali!, secreii nazale. Are o mare !aloare de diagnostic n funcie de aspectul ei. Astfel, o sput ruginie caracterizeaz pneumonii cu pneumococ, n timp ce o sput n cantitate mare i care se stratific pledeaz pentru o supuraie bronho0pulmonar. Aspectul sputei este diferit# Sput mucoas, incolor, transparent, aderent de !asul n care se colecteaz. Conine mucus secretat de cile respiratorii i este nt%lnit n bronite acute, astm bronic, pneumonii. Sput seroas, spumoas, aderent, cu aspect alb $ rozat i este caracteristic edemului pulmonar acut. Sput seromucopurulent se nt%lnete n supuraiile pulmonare, recoltat ntr0un !as dispun%ndu0se n B0@ straturi, care la suprafa sunt# un strat spumos aerat, un strat mucopurulent, un strat mucos, un strat purulent. Sput purulent are aspect cremos, culoare galben0!erzuie i apare n abcesul pulmonar, colecii pleurale. Sputa sang!inolent conine s%nge, apare n pneumonia gripat, n cancerul pulmonar, n abcesul pulmonar, broniectazii. +n abcesul pulmonar i n gangrene pulmonare sputa poate a!ea miros fetid. Cantitatea sputei depinde de intensitatea procesului inflamator i de puterea cu care se e)ecut tusea. Cantitatea poate fi redus sau poate a:unge la Boo03oo ml?@h. Simptomele fizice se ncadreaz n examenul obiectiv al aparatului respirator. <etodele de in!estigare clinic constau n# inspecie palpare percuie auscultaie Inspecia ncepe odat cu interogatoriul, n cursul cruia medicul poate culege obser!aii de mare utilitate diagnostic pri!ind faciesul bolna!ului &emaciere, cianoz, paloare, edem', caracterul respiraiei &dispnee, corna:, uierturi bronice', aspectul m%inilor &degete hipocratice, cianoz' etc. .nspecia toracelui !a completa obser!aiile iniiale cu date noi pri!ind morfologia general a cutiei toracice, aspectul tegumntelor, dinamica respiratorie, date capabile s orienteze, uneori n chip hotr%tor, e)aminrile ulterioare Palparea Cercetarea palpatorie a transmisiei !ibraiilor !ocale la peretele toracic informeaz asupra conductibilitii acustice a mediului ce separ laringele &sursa !ibraiilor' de tegumentele toracelui. Augmentarea !ibraiilor indic ameliorarea conductibilitii prin densificarea 2+

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii parenchimului pulmonar, la care se poate asocia prezena unui spaiu de rezonan &ca!itate n esutul densificat'. ,impotri!, diminuarea sau suprimarea !ibraiilor !ocale indic fie interpunerea unui strat lichidian sau gazos pleural, fie blocarea cilor bronice &obstrucie bronic'. 9)plorarea !ibraiilor !ocale trebuie fcut comparati!, pe regiuni strict simetrice i cu o tehnic identic. Aceast precauie este indispensabil, deoarece transmisia normal este supus la mari !ariaii indi!iduale, n funcie de grosimea prilor moi &panicul adipos i musculatur' i de caracterul !ibraiilor laringiene &tonalitate i intensitate'. Percuia +nc mai riguroas trebuie s fie tehnica e)plorrii n cazul percuiei ale crei rezultate pot fi cu uurin falsificate de o poziie defectuoas a toracelui, de contracia musculaturii regiunii e)plorate, de compararea unor teritorii nesimetrice, de !ariaiile n intensitate a percuiei etc. Percuia informeaz asupra nsuirilor de mediu generator de !ibraii &induse prin percuie' al esuturilor intratoracice. Prezena aerului n parenchimul pulmonar determin sonoritatea percutoare normal a toracelui. ,ensificarea parial sau total a esutului pulmonar &e)sudat, fibroz' se manifest, pe msura diminurii cantitii de aer n teritoriul e)plorat, prin scderea intensitii, ridicarea tonalitii i scurtarea sunetului de percuie, modificri care marcheaz trecerea, prin submatite, ctre matitatea percutoare. ,impotri!, creterea coninutului aerian pulmonar determin intensificarea sunetului de percuie i prelungirea lui &hipersonoritate percutoare', cu o tonalitate gra! &timpanism' sau nalt, n funcie de starea de tensiune sub care se afl aerul n plm%n. Auscultaia 7a indi!idul normal, auscultaia plm%nului permite perceperea murmurului !ezicular care rezult din suprapunerea zgomotului glotic &estompat' i a zgomotului !ezicular &intens', ambele a!%nd ca surs zonele de stenoz fiziologic a cilor respiratorii &larigo0traheal i bronho0al!eolar'. 7a ni!elul traheei +anterior i posterior, se percepe e)clusi! zgomotul glotic cu caracter de suflu tubar intens. *ransmiterea la perete a murmurului !ezicular este ngreuiat sau suprimat prin obstrucia bronic, interpunerea lichidian sau gazoas pleural, ca i prin umplerea cu e)sudat a spaiului broniolo0al!eolar. 'ondensrile pulmonare dense determin o bun transmisie a zgomotului glotic &suflu tubar', atenuat uneori de prezena unui exsudat lichidian n pleur +suflu pleuretic dulce, ndeprtat' sau modificat de prezena unei caviti &suflu cavitar cu tonalitate $oas i timbru caracteristic'. /neori, pungile ga!oase sau pulmonare, fc%nd oficiul de cutie de rezonan, confer suflului glotic un caracter amforo"metalic. Kgomotele supraadugate au, n ma:oritatea cazurilor, o semnificaie patologic. -alurile ronflante i sibilante semnaleaz prezena secreiilor inflamatoare n bronhiile de calibru mare sau mi$lociu. -alurile crepitante indic prezena unui exsudat al!eolar compact &fibrinos'. -alurile umede &subcrepitante sau buloase' sunt pro!ocate de prezena secreiilor lichide din bronhiole. +n !ecintatea unei caverne, ralurile sunt rsuntoare, cu timbru muzical &raluri consonante', iar la ni!elul ca!itilor gazoase mari, acestea pot lua un timbru amforo"metalic. ,up tuse se pot percepe cracmente, uscate sau umede, semnal%nd przena unui focar limitat de ramoliie parenchimatoas. Auscultaia tusei 0 este un timp esenial al e)amenului fizic, inspiraia care urmeaz tusei fiind momentul optim pentru perceperea auscultatorie a rarurilor. .ocea este obinuit perceput ca un murmur confu! i ndeprtat. +n densificrile pulmonare, ea se transmite mult mai intens &bronhofonie', intens i dinstinct &pectoriloc!ie' sau chiar distinct n !orbirea optit &pectoriiloc!ie afon'. *imbrul de voce de capr +egofonie, este caracteristic exudatelor pleurare lichidiene, care nsoesc condensri pulmonare. &recturile pleurale, uneori fine i greu de difereniat de zgomotele bronho0al!eolare superficiale, alteori groase i foarte caracteristice +scriit de pai pe !pad,, indic prezena exsudatelor solide, fibrinoase, n spaiul pleural. ,atele analitice culese cu a:utorul e)amenului fizic se grupeaz, n funcie de substratul patologic pe care l e)teriorizeaz, n c%te!a sindroame fizice, caracteriz%nd densificarea parenchimului pulmonar, prezena ca!itilor pulmonare, a re!rsatelor pleurale lichidiene sau 21

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela gazoase i a strii inflamatoare sau obstructi!e a sistemului bronic. ,at fiind importana lor diagnostic, aceste sindroame sunt prezentate separat. 2.3. 9!aluarea clinico0funcional a aparatului respirator 9!aluarea funciei respiratorii este obligatorie nu numai pentru diagnosticarea afeciunilor respiratorii ci i pentru alctuirea programelor recuperatorii i pentru aprecierea rezultatelor obinute. +n general, se accept ca sinonim termenii de e!aluare i testare atunci c%nd !orbim de diagnosticarea strii funcionale a unui organ sau aparat n totalitate. 9!aluarea sau testarea funciei respiratorii beneficiaz de metode comple)e i mai numeroase comparati! cu posibilitile de testare a funciilor altor aparate i sisteme. /n numr foarte redus de bolna!i pot ns beneficia de o e)plorare funcional complet a aparatului respirator. +n lipsa ei, c%te!a teste simple, cu aparatur la ndem%n pot da elemente de baz pentru stabilirea tipului i gradului disfunciei respiratorii i n consecin orientarea programelor de recuperare. 9!aluarea clinico0funcional a aparatului respirator fr apartur. Acolo unde nu e)ist nici un fel de posibilitate de testare se pot face unele aprecieri asupra funciei respiratorii utiliz%nd diferite metode clinico0funcionale. Aprecierea gradului de dispnee la efort se !a face prin intermediul anamnezei i se disting 3 trepte# dispneea de gradul . este cea care la urcatul treptelor" dispneea de gradul .. apare i mersul pe terenul plat, n ritmul impus de o persoan sntoas" dispneea de gradul ... apare i la mersul pe teren plat, n ritm propriu" dispneea de gradul .8 apare i la acti!itile uzuale" dispneea de gradul 8 care apare i n repaus. *estul conversaiei i al cititului. +n timpul con!ersaiei cu bolna!ul se obser! atent modul n care acesta respir, dac se instaleaz dispneea i care este intensitatea acesteia i dac apar fenomene de cianoz. ,e asemenea obser! respiraia pacientului pun%ndu0l s citeasc cu glas tare un te)t, solicit%ndu0i di!erse ritmuri de citit. 9fectuat de mai multe ori, acest test permite o apreciere asupra capacitii respiratorii, a !olumului pulmonar, al gradului de obstrucie al cilor aeriene. *estul televi!orului. bser!m pacientul sau solicitm aceast obser!aie unui membru al familiei n timp ce pacientul urmrete atent un program la tele!izor. +n aceast situaie i n altele, in care atenia este complet de!iat de la propria respiraie se poate constata respiraie de repaus, influenat numai de condiiile patologice a bolna!ului i nu de factorii psihici. *estul apneei, se cere bolna!ului ca dup un inspir ma)im s e)ecute o apnee c%t mai lung posibil. Cu c%t disfuncia respiratorie este mai se!er cu at%t durata apneei !a fi mai scurt, iar apneea la sf%ritul e)pirului !a fi aproape imposibil. Cronometrat, durata apneei reprezint un test de e!aluare a bolii sau de eficien a tratamentului aplicat. *estul lumnrii. 7a o distan oarecare de gur, bolna!ul ine o lum%nare aprins n care sufl. Cu c%t distana scade cu at%t sindromul obstructi! este mai se!er. Ameliorarea acestui sindrom permite distanarea lum%nrii fa de pacient.&fig.2, 4'

22

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii

1ig. 2 1ig. 4 /erimetrul toracelui. C u o band centrimetric obinuit se msoar circumferina toracelui n e)pir i inspir ma)ime la baza toracelui, la mi:loc i suba)ilar. Se noteaz ni!elele unde s0au e)ecutat msurtorile. 9!oluia acestor msurtori mai ales n sindroamele restricti!e reprezint o apreciere indirect a ameliorrii capacitii !itale sau a ameliorrii bolii netratate. /ulsul i tensiunea arterial intr n e)amenul de rutin obligatoriu. *ahicardia este frec!ent datorit hipo)emiei sau insuficienei cardiace sau utilizrii abuzi!e de medicamente simpatomimetice. Starea psihic, emoional, poate fi singura cauz a tahicardiei. Pulsul este un indicator al strii bolna!ului d%nd indicii i asupra terapiei. ,e asemenea, creterea tensiunii arteriale reprezint un pericol n plus pentru cord i trebuie de urgen tratat. Analizarea pulsului i a tensiunii arteriale au !aloare mai ales n efort, d%nd relaie mai ales asupra consumului de o)igen al miocardului. Examenul clinic al bolnavului este cel mai important nu numai pentru stabilirea diagnosticului de afeciune respiratorie, ci i pentru aprecierea n timp a e!oluiei bolii. Cianoza, datele obiecti!e pulmonare, cantitatea i aspectul sputei, ritmul cardiac trebuie urmrite cu atenie deoarece furnizeaz date pe baza crora se pot face aprecieri asupra funciei cardio0respiratorii. Ameliorarea acestor semne clinice prin metode kinetoterapeutice denot ameliorarea funciei respiratorii. uscultaia plmnului realizat cu competen poate da relaii importante de e!aluare indirect funcional. Kgomote normale Kgomot respiratoriu normal &murmur !ezicular' perceput la periferia plm%nului &corespunde reumplerii al!eolare n inspiraie'. Kgomot respiratoriu traheo0 bronic perceput n zonele de proiecie ale cilor aeriene mari &n inspir i e)pir'. Kgomote anormale ,iminuarea sau dispariia zgomotului respiratoriu normal. Kgomote accidentale &raluri'. >.Kgomote discontinue Cracmente de nalt frec!en &raluri crepitante fine, crepitaii 7aLnneo'. Kgomote discontinuie la finalul inspirului Mpaii care sc%rie pe gheaN. Cracmente de &medie' :oas frec!en &raluri subcrepitante sau crepitante'. Kgomote umede sau cu bule, discontinuie i puternice, pe parcursul inspirului Msare mare aruncat n tigaia fierbinteN. ,e!in puternice n timpul tusei. ?. Kgomote continue ( DC;/S &raluri romflante cu zgomote'. Kgomote continue i gra!e, apar n timpul inspirului i e)pirului. Suprimate sau modificate de tuse Mcu puroiN. Sibilante &raluri sibilante'. 23

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela Kgomote continui i ascuite, pe inspir i e)pir. Accentuate de inspirul rapid i forat &diminuarea calibrului bronic' Mzgomote de porumbeiN. Alte zgomote anormale Suflu tubar , pleuretic, anfonic. 1rectur pleural. *oate aceste metode de e!aluare fr aparatur sunt relati!e, nu au precizia testelor funcionale i nu e)ploreaz o anumit !erig fiziopatologic ci funcia respiratorie global. 2.". 9!aluarea funciei aparatului respirator cu aparatur 9)plorarea funcional a plm%nului este necesar pentru# a. precizarea diagnosticului n bolile a cror not dominant este de ordin funcional &astm, emfizem, fibroze etc.'" b. e!aluarea deficitelor funcionale pulmonare ntr0o faz precoce, n care msurile profilactice sau terapeutice sunt nc eficace" c. e!aluarea deficitelor funcionale ire!ersibile, n sensul unui Hbilan funcionalH. /n asemenea bilan este indinspensabil # n inter!eniile acti!e pe plpm%ni, medicale sau chirurgicale, pentru a stabili Hriscul funcionalH pe care l comport inter!enia respecti! &preoperator' i pentru a controla pierderile funcionale produse de actul terapeutic &postoperator' i n e)pertiza capacitii de munc pentru a aprecia, o dat cu rezer!ele funcionale pulmonare restante i capacitatea de munc a bolna!ului" d. urmrirea n timp, prin e)aminri periodice, a e!oluiei tulburrilor identificate n !ederea aplicrii msurilor profilactico0curati!e necesare &schimarea regimului de munc, terapia funcional etc.'. +n toate mpre:urrile menionate, scopul e)plorrii funcionale este de a stabili diagnosticul de tulburare a funciei pulmonare, indic%nd natura i gradul acestei tulburri, precum i rsunetul acestor modificri asupra homestaziei o)igenului i bio)idului de carbon n s%ngele arterial &diagnosticul de insuficien pulmonar'. (adiologia ca metod de e!aluarea funcional /tilizarea radiologiei n diagnosticarea bolilor bronho0pulmonare a intrat de mult n practica medical. 9)amenul radiologic stabilete diagnosticul prin semnele poziti!e pulmonare pe care le nregistreaz# accentuarea desenului ilar n !iroze pulmonare" focar de condensare cu aspect triunghiular n pneumonii" hipertransparen n emfizem" opacitate ce ocup o arie toracic ntins n pleurezii. Radiologia a:ut la diagnostic i prin absena unor semne radiologice, aa zisele semne negati!e, ndeprt%nd posibilitatea unor boli specifice generatoare a unei simptomatologii clinice asemntoare. 9)amenul radiologic este folosit nu numai pentru diagnostic ci i pentru e!aluarea funcional. Sunt folosite trei procedee radiologice# radioscopia, radiografia, procedee radiologice speciale. -adioscopia urmrete identificarea modificrilor de transparen &luminozitate crescut pulmonar, slab diferen de luminozitate ntre inspir i e)pir ma)im i mai ales meninerea hipertransparenei i n e)pir do!edete e)istena unui sindrom obstructi!'. (adiografia mai urmrete micarea i poziia diafragmului. +n hiperinflaii diafragmul este n poziie :oas. /neori e)ist o asimetrie de poziie a cupolelor diafragmatice. *estul cel mai important este :ocul diafragmatic n inspir i e)pir ma)i, care n bazuri noramle este de cel puin 3 centrimetri, msurat pe linia medio0cla!icular.
2.".1.

2"

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii (adiografia este folosit i n scopul calculrii unor indici. Se poate determina !olumul radiologic total &8(*' pe dou radiografii, una n inspir forat, iar alta n epir forat prin formula# 8(* J coeficientul &o,=B?' ) . ) 7 ) P, din care . J nlimea toracelui"7 J limea toracelui" P J profunzimea toracelui. Se calculeaz 8(* n inspir i e)pir. ,iferena acestor !olume d !aloarea capacitii !itale. 8olumele de aer mobilizate pot fi apro)imate prin B radiografii# la sf%ritul e)pirului de repaus" la sf%ritul inspirului ma)im" la sf%ritul e)pirului ma)im. 2.5. 9!aluarea spirografic a funciei respiratorii <surarea C8, a !olumelor i capacitilor pulmonare n general, este esenial pentru interpretarea unor parametri funcionali dependeni de !olumul pulmonar, cum sunt# debitele !entilatorii, rezistena la flu) n cile aerifere, elasticitatea pulmonar, transferul gazos prin membrana al!eolo0capilar. Spirograful este instrumentul de elecie pentru determinarea '. i a subdivi!iunilor acesteia. Spirograma este prima treapt n e)plorarea funcional pulmonar. 0pirograful cu clopot i posibiliti de HcondiionareH a aerului este cel mai frec!ent utilizat. 9l este adec!at in!estigaiilor cu durat !ariabil, de la c%te!a minute, la mai multe ore. 0piragraful de tip Eutest msoar capacitatea !ital n e)piraie forat. *raseul nregistrat cu a:utorul spirografului cu clopot este o spirogram complet &ambele faze !entilatorii# inspiraie i e)piraie' cel nregistrat cu spirograful de tip 9utest nu este dec%t o expirogram forat
2.5.1.

*ehnica nregistrrii

'ondiii prealabile# nainte de nregistrare, subiectul nu are !oie s fumeze cel puin o or i trebuie s se afle n repaus cel puin >3 minute &ideal'. <surtorile nu se fac imediat dup mese. +mbrcmintea pacientului trebuie s fie le:er pentru a permite micri respiratorii ample. Protezele dentare nu se ndeprteaz dec%t n condiii e)cepionale, ele a!%nd rolul de a asigura suportul buzelor, al obra:iolor i de a pre!eni pierderile de aer pe la colurile gurii. /regtirea nregistrrii. <ane!ra este descris atent de tehnician, cu accent pe necesitatea efortului respirator ma)im &inspirator i e)pirator', fr limit de timp i pe e!itarea pierderilor de aer la ni!elul piesei bucale" e!entual, n prealabil, se fac ? ncercri de prob la subiecii nee)perimentai. Se prefer nregistrrile n picioare, e!entual ez%nd, cu trunchiul la Ao grade &nu aplecat pe spate'. Se e!it aplecarea trunchiului naine, mai ales n e)pir, pentru a nu se introduce sali! n aparat. Alte poziii sunt obligatoriu menionate. C8 i subdi!iziunile ei scad n clinostatism, la persoane de !%rst mi:locie, C8 este n medie cu 2o ml. mai mic n poziia ez%nd dec%t n picioare. Se adapteaz piesa bucal la nlimea subiectului, pentru a e!ita fle)ia g%tului ce poate genera compresia traheei. Piesa bucal este plasat ntre dini i susinut cu buzele. Dasul se panseaz cu a:utorul cu a:utorul unei pense nazale, astfel nc%t subiectul s respire numai pe gur. Se las pacientul s se acomodeze cu spirograful i cu respiraia pe gur &robinetul cu ? ci al spirografului fiind n comunicare cu e)teriorul, iar pacientul respir de c%te!a ori n camer'. %nregistrarea. Cu a:utorul robinetului cu ? ci se stabilete comunicarea cu aparatul. Subiectul respir n spirograf. Oimograful se rotete cu !iteza de B cm.min. Se nregistreaz iniial c%te!a micri !entilatorii de repaus &8*'" Acurateea nregistrrii C8 i a subdi!iziunilor acesteia depinde de determinarea poziiei e)piratorii de repaus Aceasta se obine dac cel puin B nregistrri succesi!e ale 8* nu difer ntre ele cu mai mult de >oo ml. C8 este cea mai frec!ent nregistrat. <ane!ra se efectueaz lent, fr limit de timp, condiia esenial fiind ca e)piraia i inspiraia s fie ma)ime, complete. Se noteaz momentul zilei n care se face msurtoarea &!ariaiile diurne sunt 25

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela mai mari la bolna!i dec%t la subieci sntoi', anotimpul, timpul scurs de la ultima igar, maedicaia administrat n prealabil, compliana subiectului, e!entuale reacii nepre!zute &e). tusea'. Pentru a putea compara rezultatele obinute la acelai subiect n momente diferite este bine ca e)amenul s fie efectuat n condiii similare, cu acelai aparat i cu acelai tehnician. 7a final se controleaz nregistrarea din punct de !edere tehnic &Criteriile de !aliditate'. Pe e)pirograma forat la spirograful de tip 9utest se msoar capacitatea !ital forat &C81'.+n nregistrarea C81 se pune accent nu numai pe mane!ra complet, precum la C8 lent, ci i pe !iteza de e)pulzie a aerului. ,urata e)ecuiei este ns mai puin important n comparaie cu rezoluia i acurateea nregistrrii. ,e aceea se cere ca efortul respirator s fie susinut p%n c%nd e)piraia este complet &timpul de e)pulzie s fie de cel puin = secunde'" se acord astfel timp suficient golirii plm%nului de aer mai ales la !olume pulmonare mici. *ehnica de nregistrare a C81 trebuie s fie standardizat# ntre inspiraia la CP* i e)piraia forat e)ist o tranziie uoar marcat de o pauz de p%n la ? secunde &plafon fr modificare de !olum', la sau aproape de CP*" nceputul testului s fie abrupt i fr ezitri. 7a subiecii normali inspiraia profund poate a!ea efect bronhodilatator. 7a astmatici, spre deosebire de obstructi!ii cronici, s0au raportat at%t efecte bronhodilatatoare c%t i bronhoconstrictoare &dup bronhoconstricie se pare c sur!ine un rspuns bronhodilatator'. +nregistrarea C81 este dependent de efort. +n cursul ei se realizeaz o compresie a aerului al!eolar. ,e aceea, !olumul de aer eliminat n e)piraia forat este mai mic dec%t cel prin mane!re respiratorii lente. ,iferena dinre C81 i C8 lent este nesemnificati! la subiecii normali, dar de!ine important la obstructi!i. +n cazul marilor dispneici se poate ncerca nregistrarea C81 cu un efort expirator submaximal. Aceast metod se recomand e)cepional, deoarece acest tip de e)piraie se reproduce rareori e)act. 9ste recomandabil ca rezultatul C81 s se bazeze pe minim trei ncercri e)ecutate corect, cu efort e)pirator ma)im. +n cazul persoanelor !%rstnice, C81 &i ali parametri funcionali nregistrai prin e)piraie ma)im i forat' poate fi subestimat, deoarece, n general, nu se realizeaz presiunea intratoracic necesar mane!rei. 0 <surarea C8# se determin pe !ertical nlimea ma)im &n cm.' a traseului obinut n cursul mane!rei inspiraie0e)piraie complet i se transform n !olum nmulind cu factorul de con!ersie al spirografului &e)# > cm. J o,B l'. C8 se e)prim n litri, corectat E*PS &bodP teperature and pressure saturated Qith Qater !apor' respecti! la temperatura corpului uman i la presiunea barometric &PE' diminuat cu presiunea parial a !aporilor de ap de la temperatura corpului &temperatura este de obicei B2 grade Celsius, dar n perioada de febr sau hipotermie, ea se modific considerabil'. Corecia E*PS este necesar deoarece !aloarea C8 msurat pe spirogram reprezint !olumul de aer la temperatura spirografului &A*PS', diferit de cea din plm%ni.

2$

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii Corecia E*PS se afl utiliz%nd formula# ?2B + B2 /3 /2 ?1 la *sp .& 3*/0 ' = .sp & */0 ' ?2B + *sp /3 /2 ?1 la B2 8&E*PS' J 8sp&A*PS' /nde# 8sp J !olumul de gaz masurat in conditii A*PS &ambient temperature pressured saturated'" *sp J temperatura aerului in spirograf" PE J presiunea barometrica" P;? J presiunea partiala a !aporilor de apa" P;? la B2o J @2 mm;g ,oar corectate E*PS !alorile C8 msurate n ocazii diferite pot fi comparabile ntre ele. +n practic, aerul e)pirat n spirograf i tubulatura acestuia nu a:ung instantaneu la o temperatur unic i stabil, ceea ce poate duce la o eroare de e!aluare a !olumelor pulmonare cu toat corecia E*PS. Pentru a e!ita acest nea:uns, se recomand ca temperatura n spirograf s nu fie mai mic de >2 grade Celsius sau mai mare de @o grade Celsius. 8aloarea C8 luat n considerare este cea mai mare din B nregistrri satisfctoare din punt de !edere tehnic" ea nu trebuie s !arieze cu mai mult de 36 &sau o,> l' fa de !aloarea imediat inferioar. Astfel msurtorile sunt reproductibile. ,ac reproductibilitatea nregistrrilor nu este obinut din 4 ncercri, se alege C8 cea mai mare i se face specificarea c msurtorile nu sunt reproductibile. 7a unii subieci, mai ales la cei obstructi!i, e)ist posibilitatea ca mane!ra de nregistrare a C8 lent s induc bronhoconstricie, astfel nc%t C8 ulterior msurate sunt mai mici. Aceast tendin se consemneaz i se ia n considerare !aloarea cea mai mare a C8. scdere a C8 cu mai mult de Bo6 fa de !aloarea standard determin o capacitate !ital patologic. Scderea C8 e)prim limitarea posibilitii de cretere a e)pansiunii toracice, pulmonare sau a ambelor, deci imposibilitatea creterii !entilaiei. Scderea C8 caracterizeaz sindromul restricti! care apare n urmtoare afeciuni# afectare cerebral prin traumatism cranian sau diferite into)icaii care suprim parial comanda !entilatorie, afectarea muchilor toracici, rigiditatea toracic produs de cifo0 scolioze, spondiloze, procese pleurale, pleurezii, fibroz pleural, procese abdominale care limiteaz micarea diafragmului, scderea elasticitii pulmonare n fibroza pulmonar, pneumonii i n cazul suprimrii de esut pulmonar. Scderea C8 caracterizeaz sindromul restrictiv care apare n urmtoare afeciuni# afectare cerebral prin traumatism cranian sau diferite into)icaii care suprim parial comanda !entilatorie, afectarea muchilor toracici, rigiditatea toracic produs de cifo0scolioze, spondiloze, procese pleurale, pleurezii, fibroz pleural, procese abdominale care limiteaz micarea diafragmului, scderea elasticitii pulmonare n fibroza pulmonar, pneumonii i n cazul suprimrii de esut pulmonar. Criteriile de !aliditate ale C8 lente# >'traseu nentrerupt" ?'minimum trei teste acceptabile, dintre care cel puin ? s prezinte !alori ma)ime i practic egale &s nu difere ntre ele cu mai mult de 36 sau o,> l'" B'traseele s prezinte c%te un scurt platou la sf%ritul inspiraiei i e)piraiei, do!ada c micarea !entilatorie a fost efectuat p%n la capt. Aceste criterii nu au rolul de a ne determina s respingem msurtorile, ci de a ne stimula s nregistrm c%t mai multe C8 &ma)im 4' pentru a obine msurtori reproductibile. Criteriile de !aliditate >' i ?' e)puse pentru C8 lent sunt !alabile i pentru C81. Accidente pe traseele nregistrate pot semnifica# bstrucia piesei bucale cu limba" 2&

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela *use" Pierderi de aer la ni!elul piesei bucale" Pauze n e)piraie" Proteze dentare mobile" 7a acestea, n cazul nregistrrii C81 se mai adaug ca surse frec!ente de eroare# .nspiraia incomplet" 9)piraia parial, nainte de conectarea piesei bucale" 9)piraia nu este ma)im, forat i complet &p%n la 8('" Corectitudinea nregistrrilor depinde at%t de subiect, c%t i de tehnician. +n ceea ce pri!ete subiectul, deosebim ? surse de !ariaie a !alorilor msurate# !ariabilitatea biologic i compliana pacientului# 0 variabilitatea biologic este independent de erorile tehnicianului isau instrumentale. 9a sur!ine at%t la persoane sntoase, c%t i la cele cu afeciuni bronhopulmonare. +n primul caz, !ariabilitatea biologic depinde de momentul zilei n care se face nregistrarea &!ariaia diurn a !alorilor parametrilor funcionali pulmonari'" de e!entuale e)puneri la fum de igar, stimuli fizici &cea, aer rece' isau chimici &poluani atmosferici'" de procedeul de msurare &inspiraia profund poate a!ea efect bronhodilatator'. 7a bronhopneumai, n afara factorilor enumerai mai sus, a cror influen este mai marcat, mai inter!in# !ariabilitatea afeciunii respiratorii &intercurene, alergeni profesionali', medicaia cu efect asupra calibrului cilor aerifere &e)# propranolol'" 0 compliana pacientului# cooperarea este esenial. 9a depinde de gradul de cultur, moti!aie, se!eritatea afeciunii respiratorii. Subiecii la care se obin cu greutate trasee corecte fac parte din una din urmtoarele B categorii# impresionabili, e!azioniti, mari obstructi!i. 7a primele ? grupe, sunt necesare mai multe nregistrri. 7a cei impresionabili, putem cu atenie obine trasee reproductibile. Cu e!azionitii este mai greu de lucrat# e)ist posibilitatea ca nici dup 4 ncercri, nregistrrile s nu ndeplineasc criteriile de !aliditate. 8ariabilitate mare ntre !alorile nregistrate apare i la marii obstructi!i" la acetia ns dificultile i au originea n nsi perturbarea funciei !entilatorii. 7a aceast categorie de subieci se recomand pauze mai lungi ntre ? nregistrri ale C8" uneori este util ca pentru scurt timp s se ndeprteze pensa nazal sau chiar s se deconecteze pacientul de la aparat. 0ursele de variabilitate ale nregistrrilor, datorate examinatorului in de# instruirea pacientului, tehnica de lucru cu aparatul, prelucrarea datelor" 0 modul n care tehnicianul explic i mimea! manevra , este esenial pentru obinerea cooperrii pacientului. *ehnicianul trebuie s se comporte precum un antrenor de sport, stimul%nd pacientul pe parcursul nregistrrii, ncura:%ndu0l mai ales ctre sf%ritul micrilor, pentru a continua micarea p%n la capt. Se cere de asemenea mult perse!eren. 9)aminatorul trebuie s recunoasc cele B categorii de subieci mai sus artate i s se comporte difereniat. .mpresionabililor trebuie s le c%tige ncrederea, s0i ndemne cu bl%ndee, dar i cu fermitate n timpul testului. binerea unor trasee corecte n cazul e!azionitilor depinde n cea mai mare msur de e)aminator" uneori, adugarea de C ? la amestecul gazos din spirograf &se elimin !asul cu calce sodat, fa!oriz%ndu0se astfel acumularea de C ? n aerul inspirat din aparat' poate facilita obinerea unor micri !entilatorii ma)ime" factorul hotr%tor rm%ne ns puterea de con!ingere a e)aminatorului. 7a subiecii obstructi!i trebuie s se e!ite obosirea pacientului pentru c altfel se obin !alori ale C8 din ce n ce mai mici. Pentru aceasta, se cere subiectului s efectueze micrile c%t se poate de lent, ntre ? probe se ateapt timpul necesar ca traseul spirografic s re!in la poziia iniial &poziia !entilatorie de repaus', uneori se deconecteaz pacientul pentru scurt timp, de la aparat. *rebuie subliniat, c spre deosebire de marii obstructi!i, la bolna!ii cu procese restricti!e, !alorile ma)ime i reproductibile se obin 0 ca i la normali 0 cu uurin" 0 !ariabilitatea instrumental poate fi diminuat# prin controlul repetat al aparatului &etalonarea, ntreinerea, mod de utilizare'" prin instruirea personalului, prin standardizarea tehnicii. /nele din incidentele comune ce apar la controlul calitati! de rutin al spirografelor sunt datorate# 0 fisurilor sau lipsei de etaneitate" 2(

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii 0 ni!elului sczut al apei" 0 rezistenei mecanice opus de aparat" 0 unor orificii n tubulatur i n piesele de legtur. 'apacitatea vital +'., J B3oo ml este format din nsumarea !olumului curent&3ooml', !olumului inspirator de rezer! &>3oo ml' i a !olumului e)pirator de rezer! &>3oo ml'. C8J 8C R 8.( R C8J 3oo R >3oo R >3oo J B3oo ml este format din nsumarea 8C J !olum curent" 8.( J !olumului inspirator de rezer!" 89( J !olumului e)pirator de rezer!. 8C J !olumul de aer inspirat sau e)pirat n cursul unui ciclu respirator. 8.( J!olumul ma)im de aer ce poate fi inspirat dup un inspir normal. 89( J !olumul ma)im de aer ce poate fi e)pulzat dup o e)piraie de repaus. 'I &'apacitatea inspiratorie,4 !olumul ma)im de aer ce poate fi inspirat de la poziia e)piratorie de repaus. CI = VC VIR .E(0 +volumul expirator maxim pe secund,$ dintre debitele !entilatorii !olumul e)pirator ma)im pe secund este perametrul spirografic cel mai important. 89<S se definete ca !olumul ma)im de aer e)pirat din plm%ni n prima secund a unei e)piraii forate ncepute de la poziia inspiratorie ma)im a cutiei toracice &de la ni!elul capacitii pulmonare totale'. 89<S se e)prim n litri pe secund &ls' i se corecteaz E*PS &bodP temperature pressure saturation 89<S, ca i C8, are !alori standard la care se rapoteaz !alorile de moment. Scderea 89<S $ ului arat e)istena pe cile aeriene a unei rezistene, n bronit sau n astm sau scderea retraciei elastice plm%nului n emfizemul pulmonar. 89<S este testul cel mai folosit pentru diagnosticarea disfunciei ventilatorii obstructive. 89<S se msoar pe e)pirograma ma)im i forat nregistrat fie cu spirograful fie cu pneumotahograful cu integrator de !olum ,e reinut c este esenial s i se atrag atenia bolna!ului asupra a dou aspecte nainte de a efectua mene!ra e)piratorie# 9)piraia s fie rapid i efectuat cu for ma)im de la nceput p%n la sf%ritul e)piraiei" Piesa bucal s fie bine inut ntre buze &ns fr a o pensa', astfel nc%t s nu e)iste pierderi de aer mai ales pe la colurile gurii. Eolna!ul !a efectua cel puin B nregistrri. 8a fi reinut !aloarea ma)im reproductibil din cel puin B nregistrri din care ? ma)ime i egale ca !aloare de 89<S" dac din 4 ncercri nu reuete s obin grafice !alide, se renun la repetarea mane!relor, deoarece este foarte probabil c nu se !or obine grafice mai bune. ,ac bolna!ul are semne clinice de obstrucie se!er se !a cuta prin e)plicaii i e!entual demonstraii s se obin o nregistrare corect de la prima ncercare, tiut fiind c urmtoarea produce accentuarea obstruciei i prin aceasta !alori sczute ale indicelui cutat. (eluarea nregistrrii se !a face dup un repaus de c%te!a minute, timp n care bolna!ul !a fi deconectat de la spirograf. Semnificaia scderii 89<S <ecanismele care pot produce scderea 89<S sunt# micorarea calibrului cilor aerifere care are ca substrat# edemul i infiltraia celular a mucoasei bronice" hipersecreia de mucus cu !%scozitate crescut" alterarea surfactantului n conductele mici" bronhospasmul" fibroza conductelor aerifere. Cum rezistena opus de conductele aeriene la flu)ul de aer !ariaz in!ers proporional cu raza de seciune a conductului, micorarea calibrului produce creterea rezistenei la flu) n cile aerifere, ceea ce conduce la# scderea debitului" diminuarea reculului elastic fie prin distrugerea de structuri elastice &perei al!eolari' ca n emfizemul pulmonar, fie prin alterarea aran:amentului fibrelor elstice &n hiperinflaia prelungit'"

2*

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela scderea forei musculare care determin deplasarea aerului din al!eole ctre e)terior n timpul e)piraiei forate" scderea !olumului pulmonar &ca n afeciuni restricti!e, de e)emplu fibrozele interstiiale difuze'. Se poate calcula un indice, numit !iffeneau, care e)prim raportul dintre 89<S )>ooSC8" se mai numete indicele de permeabilitate bronic.'. /n raport mai mic de 2o6 este patologic i e)prim e)istena unui sindrom obstructi!. -aportul .E(0x#oo5'. este un indice important de decelare a obstruciei la flux. 89<S traduce obstrucia la flu)ul de aer dac scderea lui este nsoit de scderea raportului 89<S)>ooC8 sub !alorile admise normale. Aceti parametri sunt diminuai at%t n cazul ngustrii intrinseci a conductelor aerifere, c%t i n cazul diminurii reculului elastic pulmonar. Scderea 89<S i a raportului 89<S)>ooC8 nu poate face diferena ntre cele dou mecanisme dac nu se efectueaz determinri complementare precum testzele de elesticitate pulmonar, determinri comparati!e de debite e)piratorii ma)ime instantanee n aer atmosferic i n amestec gazos cu densitate mic. 89<S poate fi sczut n sindromul restricti!, dar 89<S)>ooSC8 rm%ne n limite normale sau chiar crescut. +n condiiile clinice n care diminuarea mai mult sau mai puin marcat &dar nu se!er' a !olumului pulmonar se nsoete de creterea reculului elestic pulmonar, 89<S poate s apar n limite normale sau aproape normale, raportul 89<S)>ooSC8 fiind n zona superioar a !alorii normale, fie crescut, semn indirect important n tabloul funcional al pneumopatiei interstiiale difuze. Scderea 89<S semnific o perturbare a mecanicii aparatului toraco0pulmonar, adic e)istena unei disfuncii !entilatorii i apreciaz mrimea ei. Du d informaii despre modificrile raportului dintre !olumele pulmonare i mai ales despre e!entuala e)isten a unei insuficiene pulmonare. *otui, scderea se!er a 89<S i a raportului 89<S)>ooSC8 &deci n cadrul disfunciei obstructi!e' se nsoete frec!ent de hiperinflaie pulmonar, cu hipo)emie arterial i uneori chiar cu hipercapnie, aceasta din urm mai ales n cazurile n care 89<S nu crete dup administrarea unui agent bronhodilatator. ,e asemenea, scderea se!er a 89<S se nsoete frec!ent de limitarea capacitii de adaptare la efort at%t n tulburrile obstructi!e, c%t i n cele restricti!e. .I(0 reprezint !olumul inspirator ma)im pe secund i este similar probei 89<S, dar e)ecutat pe faza inspiratorie. 8.<S se e)ecut printr0o inspiraie ma)im i rapid pornit dup un e)pir ma)im. 6ormal .E(0 5 .I(0 este egal cu o,7 . 8.<S este un test spirografic mai puin utilizat, fiind influenat de obstrucii ale cilor aeriene traheale i supratraheale, n paraliziile de corzi !ocale, stenoze laringiene sau neoplasm laringian. e!aluare spirografic atent poate diagnostica fenomene obstructi!e ale cilor respiratorii superioare n condiiile n care simptomatologia clinic nu ar putea s o diferenieze de cea a cilor inferioare. .entilaia de repaus pe minut &8(<' 0 reprezint cantitatea total de aer care ptrunde n plm%ni sau !olumul de aer care este e)pirat n decurs de un minut, n condiii de repaus. 8(< se calculeaz pe spirogram prin produsul dintre !olumul curent i frec!ena respiraiei. aceeai mrime a !entilaiei de repaus pe minut poate fi dat de !alori diferite al 8C sau frec!enei respiratorii, respecti! de o respiraie rar i ampl sau rapid i superficial. 8aloarea 8(< este dificil de apreciat, n medie pentru un adult este de =04lmin i crete odat cu creterea metabolismului celular, cu efortul muscular, realiz%nd !entilaia la efort. .entilaia maxim+.(, este test foarte important pentru e!aluarea funciei respiratorii. Arat !aloarea limit p%n la care poate crete !entilaia pe minut, dar aceast !aloare nu poate fi atins dec%t !oluntar pe o perioad scurt de timp. 7a spirograful cu derulare rapid a h%rtiei, pacientul este pus s respire timp de >3 secunde c%t poate de ad%nc i de repede. 8aloarea !entilaiei pe >3 secunde se nmulete cu @ pentru a obine !entilaia ma)im direct. ,atorit dificultilor de a 3+

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii obine !entilaia ma)im direct se prefer calcularea !entilaiei ma)ime indirecte prin produsul 89<S ori Bo. 8olumul ma)im !ariaz de la indi!id la indi!id n funcie de !%rst, se), mrimea toracelui, fora musculaturii respiratorii. Spirometria permite urmrirea sec!enial a sindroamelor respiratorii. Du orice !ariaie ntre !alorile testelor spirografice trebuie considerat semnificati!. ,ac au fost respectate toate condiiile tehnice se !or nregistra ca modificri !alorice cu semnificaie patologic o scdere cu mai mult de 8% a CV i a V !" i o scdere cu mai mult de #% a indicelui $iffeneau . Analizoarele de gaze i n special cel de heliu, cuplat cu spirograful este util pentru c permite msurarea !olumului pulmonar nemobilizabil, adic 8( &!olumul rezidual', CP* &capacitatea pulmonar total' i capacitatea rezidual funcional&C(1' VR "#$oo ml% este !olumul de gaz care rm%ne n plm%ni dup un e)pir ma)im, el reperezent%nd apro). ?36 din CP*. /n !olum rezidual crescut denot hiperinflaie, determinat de un sindrom obstructi! bronic, de modificri de structur ca0n emfizem, n plm%nul restant. 8( scade n fibroze pumonare difuze i0n staza pulmonar de cauz cardiac. Capacitatea rezidual& funcional& "CR', este !olumul de aer ce se gsete n plm%ni i cile aerifere la sf%ritul unei e)piraii de repaus. Ambele se msoar n litri i se corecteaz E*PS. C(1 i 8( sunt tratate mpreun, deoarece se msoar mpreun. 8( nu poate fi msurat direct prin spirografie i este determinat indirect, prin calcul# 8( J C(1 $ 89( sau C(1 J 8(R89( Capacitatea pulmonar& total& "CP!% este !olumul de aer ce se gsete n plm%n la sf%ritul unei inspiraii ma)ime. CP* se determin prin# a'0 Calcul &combinarea unor msurtori specifice !olumelor pulmonare'# CP* J C8 &8CR 8.(R89(' R 8(. b'0 <etoda radiologic c'0 <etoda diluiei heliului sau metoda splrii azotului prin respiraie unic n circuit deschis. Aceste tehnici se efectueaz de obicei n asociere cu alte msurtori care necesit determinarea !olumelor pulmonare pentru calculul unui anumit parametru. abatere mai mare de ?o6 a !alorilor actuale fa de cele teoretice arat e)istena unui proces patologic care poate fi determinat de creterea rezistenei sau scderea C8. Cu analizorul de heliu se mai pot determina i distribuia intrapulmonar a unui amestec gazos. Dormal timpul de distribuie a ;e n plm%ni este de >4o de secunde. Creterea acestui timp traduce dificultatea de distribuie a aerului inspirat. CP* &capacitatea pulmonar total este apro)imati! dubl dec%t C(1.

2.5.2.

.nterpretare i semnificaie clinic

,isfunciile !entilatorii au drept semn caracteristic reducerea 89<S i a !entilaiei ma)ime indirecte, la !alori subnormale, redudcere care se poate produce prin dou mecanisme diferite# >. ,isfuncia !entilatorie restricti!, rezultat al amputrii capacitii !itale prin pierderea de parenchim respirator funcional &e)ereze pulmonare, leziuni tuberculoase, emfizem gra!, procese parenchimatoase condensante sau distructi!e' sau prin limitarea e)pansiunii pompei toraco0 pulmonare &simfize pleurale i pahipleurite, fibroze pulmonare, staz pulmonar circulatorie, paralizie sau pareze musculare respiratorii etc.' ?. ,isfuncia !entilatorie obstructi!, datorit diminurii calibrului cilor aeriene &astm, bronite spastice, emfizem obstructi!, bronhobroniolite cronice etc.' Prezena factorilor obstructi!i

31

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela nu afecteaz capacitatea !ital &!alori RS0 normale', dar sporete rezistena la flu)ul aerian a cilor respiratorii i, ca urmare, reduce !iteza cu care poate fi mobilizat capacitatea !ital. +n disfunciile restricti!e, curba nregistrat are aspectul de miniatur a curbei normale Capacitatea !ital i 89<S sunt reduse n msur egal, astfel nc%t raportul 89<SSC8 rm%ne normal. 7a fel ca normalul bolna!ul prezent%nd o tulburare !entilatorie restricti!, beneficiaz de o bun permeabilitate a cilor aeriene i, n consecin, poate realiza o modificare rapid a capacitii !itale, e)primat prin profilul nealterat al curbei i prin !aloarea nalt a raportului 89<SSC8. ,impotri!, n disfunciile obstructi!e capacitatea !ital rm%ne normal, dar profilul curbei se schimb, datorit faptului c obstrucia respiratorie nu permite dec%t o e!acuare lent a aerului din plm%ni. +n consecin, 89<S scade la !alori subnormale, iar raportul 89<SSC8 scade i el la !alori patologice. +n sf%rit, disfunciile !entilatorii mi)te se caracterizeaz prin prezena concomitent a amputrii C8 i a raportului 89<SSC8. ,in cele spuse rezult c disfunciile !entilatorii au drept semn comun amputarea 89<S i a !entilaiei ma)ime indirecte, iar ca semne difereniale# amputarea capacitii !itale, caracteristic disfunciilor restricti!e i scderea raportului 89<SSC8, caracteristic disfunciilor obstructi!e. 2.$. Pneumotahografia Pneumotahografia este una din metodele uzuale de determinare a C8. Spre deosebire de spirogram, care nseamn nregistrarea !olumului n funcie de timp, pneumotahograma reprezint curba flu)0timp. Pe aceast curb se pot determina debite instantanee n orice moment al respiraiei ,eoarece debitul este prima deri!at a !olumului de aer n funcie de timp, prin integrarea tuturor debitelor instantanee dintr0o anumit faz a ciclului respirator &inspiraie, e)piraie' se poate determina !olumul de aer deplasat n acea faz. Pneumotahografele pre!zute cu integrator de !olum transform semnalul flu)ului n semnal de !olum. Se pot astfel nregistra concomitent curba debitelor instantanee i !olumul de aer deplasat ntr0o faz a ciclului !entilator. Aceast nregistrare poart numele de curb flu)0!olum. Pe aceast curb putem determina C81. Cu a:utorul pneumotahografelor cu integrator de !olum se poate nregistra i o spirogram obinuit 2.&. 9)aminarea staticii i dinamicii costo0!ertebrale Pornind de la obser!aia c spirometria ofer doar relaii globale care sunt lipsite de posibilitatea localizrii topografice a disfunciei, <accagno a creat o metod ce furnizeaz informaii cantitati!e comple)e de ordin clinic, topographic i morphologic.<etoda const din nregistrarea grafic a perimetrului thoracic la ni!elul apendicelui )ifoid, n inspir i ee)pir forat, cu a:utorul unei benzi de plumb lung de 4o cm i lat de > cm, denumit cirtometru. Se obine astfel o reprezentare grafic denumit cirtogram, pe care se traseaz apoi diametrele i bisectoarele. <etoda a fost modificat de ;reniuc care a determinat doi indici# Indicele de simetrie toracic& "IS! dr(stg% adic a raportului dintre aria seciunii hemitoracelui drept i a celui st%ng. +n caz de simetrie perfect, .S*drsrg este egal cu >.(ezultate mai mari dec%t > indic retracia peretelui costal st%ng, iar cele mai mici de > indic retracia peretelui costal drept. 8aloarea normal este cuprins ntre o,A3 i >, o3. Indicele de mobilitate parietal& "I)P dr(stg%* (eprezint raportul dintre suprafaa ma)im inspiratorie i suprafaa minim e)piratorie. C%tul raportului are ntotdeauna !aloarea unui ntreg urmat de dou zecimale, acestea din urm reprezint <P. $ ul.8aloarea lui minim normal este de >3 pentru ni!elul bazal i >2 pentru cel pectoral. <rimea <P. $ului depinde de eficiena e)pansiunii toracice, !alori mici indic%nd retracia peretelui costal. +n felul acesta cirtometria <accagno0;reniuc furnizeaz date calitati!e care se refer la modul cum se realizeaz e)pansiunea

32

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii respiratorie i date cantitati!e , care se refer la amploarea e)pansiunii costale. +n raport de aceste date se stabilete simetria sau asimetria dinamic toracic. Indicele S+ibinsc,i reprezint raportul C8) A8.S1C) >oo. 8aloarea acestui raport este cuprins ntre ?o0Bo. apnea !oluntar inspiratorie &A8.' traduce eficiena hematozei, iar pulsul arat adaptarea cordului &perfuzia pulmonar'. Cu a:utorul acestui indice putem afla capacitatea ma)im de effort, nlocuind astfel testul de efort. 2.(. *estele farmacodinamice C%nd testele spirografice indic prezena sindromului obstructi! este important de determinat reversibilitatea total sau parial a procesului obstructiv bronic. Pentru acesta se face un test n care pacientul inhaleaz un medicament cu aciune bron%odilatatoare- dup care la apro)imati! 3 minute se face o nou nregistrare spirografic a 89<S. cretere mai mare de >36 a !alorii 89<S dup administrarea substanei bronhodilatatoare denot e)istena unui proces re!ersibil n cauzalitatea sindromului obstructi!. *estul are importan diagnostic deoarece astmul bronic subbronhodilatator i normalizeaz complet sau aproape complet !alorile spirografice. +n acelai timp e)istena testului farmacodinamic poziti! la bronhodilatator d indicaii asupra faptului c bronhodilatatoarele respecti!e pot fi prescrise n tratament. +n afar de testul bronhodilatator se mai poate face un test bron%oconstrictor care este utilizat pentru punerea n e!iden a hiperacti!itii bronice care se nt%lnete n astmul bronic. *estul bronhoconstrictor const n administrarea de aerosol cu soluie de >6 de acetilcolin sau histamin, ultima fiind preferat deoarece irit mai puin receptorii tusei permi%nd o e)plorare mai comod i mai e)act. Se administreaz aerosoli din soluia respecti! timp de trei minute, dup care se nregistreaz din nou 89<S. Scderea 89<S sub aciunea substanei bronhoconstrictoare cu mai mult de >3 6 denot prezena hiperacti!itii bronice.

33

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela

2.*. *9S*9 SP9C.1.C9 P9D*(/ 98A7/A(9A 1/DC-.9. (9SP.(A* (.. $ "corul "ilverman &o cotaie a detresiei respiratorii'

Criterii Ealansul toraco0abdominal

5 ,ac toracele&*' i abdomenul&A' se mic n acelai timp Absent

> * n sus i :os, A n sus

? * n :os i a n sus

*ira:ul P%lnia )ifoidian Etile aripilor nasului Kgomote e)piratorii

.ntercostal discret <oderat <oderat Percepute cu stetoscopul

Absent Absent Absent

.ntercost al supra i substernal .ntens .ntens Auzite continu

Scor# 0 mai mic de 3 se recomand > edin pe zi" 0 mai mare de 3 se recomand ? edine pe zi. 7a auscultaie se pot percepe# zgomote normale# &murmur !ezicular' perceput la periferia plm%nului i zgomote traheo0bronic i anormale# continue +sibilante, ronflante' i discontinue +crepitante,: sibilantele sunt zgomote bronice continue i de nalt frec!en &zgomote de porumbei'" ronflantele sunt zgomote bronice continue de :oas frec!en" crepitantele fine sunt zgomote bronice discontinue i de nalt frec!en & paii care sc%r%ie pe ghea'" crepitantele groase sunt zgomote bronice discontinue i de :oas frec!en" subcrepitantele sunt zgomote bronice discontinue i de medie frec!en&sare mare aruncat n tigaia fierbinte'"

3"

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii "corul " V& &scorul de e!aluare a obstruciei cilor aeriene' Criterii Auscultarea zgomotelor bronice 5 Du e)ist nici un zgomot bronic n . i 9 > 9)ist c%te!a zgomote bronice fie la nceputul fie la sf%ritul edinei 9)ist tuse producti! n timpul unui efort sau n timpul tusei pro!ocate Prezena unei mici cantiti de secreii din arborele bronic &de la >03 e)pectoraii' ,e la > la 3 secreii dup tergere i e!acuare sau > p%n la 3 dup aspiraia rinofaringelui Apariia unei creteri a frec!enei respiratorii dup un efort sau o edin de dezobstrucie ? Se aud zgomotele at%t la nceputul c%t i la sf%ritul edinei Prezena tusei spontane producti!e at%t n timpul nopii, zilei, repaus sau efort 9)pectorai a unei cantiti de secreii superioare a 3 e)pectoraii <ai mult de 3 secreii dup tergere i sau e)pectoraie mai mult de 3 ml. 1rec!ena respiratorie este mrit n repaus i semnele de tira: sunt obser!ate spontan

*usea

Du e)ist tuse producti!

9)pectoraie bronic

Absena total a secreiei bronice Dici o secreie dup tergerea rinofaringelui anterior sau e!acuarea celui posterior Absena dispneei

9)pectoraia rinofaringian

,ispneea

'ndicele cirtometric & se msoar diametrul toracelui n inspir ma)im i e)pir ma)im, apoi se face diferena dintre diametrul n inspir i cel n e)pir' 6ormal valoarea este cuprins ntre 8"7 cm.

2.1+. *estarea la efort (espiraia pulmonar face parte integrant din comple)ul de sisteme care concur la apro!izionarea celulelor organismului cu ? i la depurarea lor de C ? produs al arderilor. Schimbul gazos dintre mediul ncon:urtor i celule este realizat prin conlucrarea plm%nilor, a cror funcie respiratorie const n con!ecia i transferul ? din atmosfer n s%nge i a C ? in!ers0 i a aparatului cardio!ascular care asigur con!ecia gazelor respiratorii ntre plm%ni i esuturi. Cele mai multe dintre testele prezentate, e!alueaz un singur parametru al funciei respiratorii a plm%nului. <ai mult, msurtori precum !olumele pulmonare, elasticitatea pulmonar, factorul de transfer gazos prin membrana al!eolo0capilar, sunt efectuate n condiii de static, deci nu n condiia dinamic, caracteristic proceselor !itale. (ostul testrii la efort fizic 35

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela &muscular' este de a furniza informaii asupra modului n care funcioneaz sistemele integrate care iau parte la schimbul gazos dintre mediul ncon:urtor i celulele organismului, n condiiile creterii cerinelor metabolice determinate de acti!itatea muscular. *estul la efort e)ploreaz plm%nul numai ca parte integrant a funciei respiratorii a organismului, spre deosebire de testele descrise anterior, testul la efort nu e!alueaz e)clusi! funcia respiratorie a plm%nului . *estul la efort este deci o e)plorare integrat a funciilor pulmonar, cardio0circulatorie i muscular n condiii n care organismul face apel la rezer!ele fiecrui sistem n parte. 7a indi!idul normal aceste rezer!e sunt mari# la efort, ventilaia poate crete de peste ?o de ori mrimea !entilaieiSminut de repaus &!entilaia necesar pentru a asigura metabolismul bazal', de e). de la 8o la #9o lmin, iar debitul sanguin se poate mri de la : la 9:";o lmin. 9)istena unor rezer!e funcionale at%t de importante indic amploarea posibilitilor de adaptare la solicitri e)terne a organismului sntos, dar i marea capacitate de compensare a unor deficite. -estricia moderat a volumului pulmonar, limitarea debitului ventilator prin obstrucie n cile aerifere, micorarea capacitii de difu!iune a 19 prin membrana alveolo"capilar pot fi pn la un anumit punct compensate prin conlucrarea celorlalte funcii. ,e aceea, un test funcional unic practicat n condiie static nu poate aprecia corect capacitatea de adaptare la efort a unui pacient. +n plus, eficacitatea sistemului cardio0pulmonar poate fi complet diferit n perioada de cretere a metabolismului prin efort muscular de !alorile msurate n condiii de repaus# ameliorarea distribuiei perfuziei pulmonare la efort diminu uneori disparitatea raporturilor !entilaie0perfuzie obser!at, de e)emplu, la broniticii obstructi!i, cu consecina o ameliorare a o)igenrii s%ngelui arterial sistemic &suprimarea sau reducerea efectului0 unt # crete Pa, ?'" in!ers, testul la efort poate rele!a deficitul unuia dintre mecanismele integrate, deficit inaparent, n condiie de repaus # hipo)emia aprut la efort &insuficien pulmonar latent' la un bolna! cu !asculit pulmonar la care !olumele pulmonare, elasticitatea plm%nului i schimbul gazos prin membrana al!eolo0 capilar furnizau !alori nscrise n limitele de !ariaie ale normalului. 9fortul muscular este utilizat ca mi:loc de a mri cerinele metabolice ale organismului. Satisfacerea acestor cerine la un !olum corespunztor puterii efortului prestat depinde de mai multe mecanisme prin care crete aportul de ? la muchii n acti!itate i depurarea C ? la acest ni!el. <odul n acre se des!%rete integrarea tuturor acestor mecanisme i integritatea fiecruia dintre ele, se reflect n capacitatea de adaptare la efort. ,e aici deri! utilitatea clinic a testrii la efort.
2.1+.1.

biecti!ele testrii la efort *estul la efort poate# stabili sau preciza diagnosticul" obiecti!a acuzele pacientului &n primul r%nd dispneea'" rele!a mecanismul prin care este limitat capacitatea de adaptare la efort# !entilator, cardio0circulator, muscular i preciza natura acestuia &de e). limitare !entilatorie restricti! ori obstructi!, limitare circulatorie etc'" e!alua se!eritatea unui handicap funcional" orienta tratamentul" e!alua e!oluia bolii, e!alua efectul terapeutic" indi!idualiza reantrenarea la efort" e!alua e!oluia performanei fizice a unui subiect aparent normal supus la eforturi fizice mari &sporti!i' sau e)pus la no)e respiratorii" contribui la aprecierea riscului operator, mai ales n inter!eniile pe torace.

3$

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii Contraindicaiile testrii la efort# Contraindicaii absolute# infarct de miocard dat%nd de mai puin de 3 zile" afeciuni febrile acute" insuficien cardiac congesti!" angor instabil" miocardit, pericardit acute" hipertensiune arterial care nu rspunde la tratament &*A sistolic T ?3o mm ;g, *A diastolica T >?o mm;g' " stenoz aortic str%ns" cardiomiopatie obstructi! se!er" ane!rism disecant" insuficien pulmonar cu Pa, ? U @o mm;g" Pa, C ? T 2o mm;g" 89<S U Bo6 din prezis" Contraindicaii relati!e# infarct miocardic recent mai mic de @ sptm%ni" bloc de gradul .. sau ..." maladie !al!ular aortic" anomalii 9OC n repaus" tahicardie n repaus &mai mare de >?o min.'" aritmii !entriculare, atriale rapide" tulburri electrolitice se!ere" afeciuni tromboembolice &inclusi! pulmonare'" afeciuni ortopedice" afeciuni !asculare cerebrale" ane!rism" tulburri neurologice care diminu posibilitatea de adaptare la efort muscular" diabet neechilibrat" epilepsie" astm bronic ce nu rspunde la tratament. *estarea la efort !a fi precedat un e)amen cardiac n repaus &clinic i 9OC' .ndicaii de ntrerupere a testului la efort Semne i simptome generale# dureri toracice sugesti!e de angor" dispnee se!er" ameeli, stare de slbiciune, team, stare de confuzie mental, lips de coordonare, cefalee, delir" paloare i transpiraie instalate brusc" grea, !rsturi" cianoz" crampe musculare. Semne electrocardiografice# semne de ischemie# subdeni!elare de S* mai mare sau eagl cu o,> m8 &> mm' cu S* descendent sau orizontal, in!ersarea undei * sau apariia de unde V " 3&

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela e)trasistole supra!entriculare polimorfe, tahicardei e!ntricular paro)istic" fibrilaie atrial sur!enind n cursul efortului" bloc A8 de gradul .. sau ..." apariia unui bloc de ramur drept sau st%ng indus de efort.

*ensiunea arterial# scderea tensiunii sistolice sub !aloarea din repaus" scderea mai mare de ?o mm;g, dup o cretere normal" tensiune arterial sistolic mai mare de Boo mm ;g sau tensiuni arteriale diastolice mai mare de >@o mm ;g.
2.1+.2.

1actorii care limiteaz performana la efort starea nutriional a organismului" condiia fizic a subiectului" starea lui psihologic" particulariti ale mediului ncon:urtor &cldur, frig, altitudine, poluare atmosferic'" condiii fizio0patologice# respiratorii # perturbarea schimburilor gazoase" perturbarea mecanicii !entilaiei" tulburri de reglare a !entilaiei" deficit al muchilor respiratori" circulatorii# boli cardiace ischemice, !al!ulare, miocardice" cord pulmonar" boli !asculare pulmonare" boli !asculare periferice" neuromusculare" osteo0articulare"

2.11. <etodologia testrii la efort 9)erciiul muscular este efectuat cu ergometre. Ergometrele sunt aparate utilizate pentru realizarea i msurarea efortului prestat, a crui putere poate fi fcut s !arieze ntre limite destul de largi. ,ou tipuri de ergometre sunt folosite mai frec!ent# covorul rulant permite s se obin efortul muscular printr0o acti!itate obinuit, mersul" puterea efortului poate fi modificat de tehnician schimb%nd fie !iteza de deplasare a benzii pe care merge subiectul, fie nclinarea benzii fa de orizontal, fie ambele deodat" dar mrimea efortului prestat nu poate fi e!aluat cu precizie pentru c ea depinde nu numai de cei ? factori menionai, ci i de greutatea subiectului# persoane de greuti diferite care merg pe co!or rulant la aceeai !itez i pant a benzii, efectueaz eforturi de puteri diferite" tipul mersului, lungimea pasului, influeneaz mrimea actual a lucrului mecanic efectuat" efortul pe co!or rulant se e)prim n kmor iar panta suprafeei pe care se merge n grade 6" bicicleta ergometric &cicloergometru' permite s se obin efortul prin pedalare mpotri!a unei rezistene, a crei mrime, ca i frec!ena pedalrii pot fi modificate, !ariind astfel puterea 3(

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii efortului prestat" a!anta:ul bicicletei ergometrice const n posibilitatea de a !aria rapid mrimea efortului i n faptul c acesta nu depinde de greutatea subiectului" cicloergometrul confer o mai bun condiie de recoltare a aerului e)pirat i a s%ngelui, precum i de msurare a tensiunii arteriale n comparaie cu co!orul rulant. 9fortul efectuat cu co!orul rulant este ntruc%t!a mai mare dec%t cel realizat pe cicloergometru, deoarece masa muscular solicitat este mai mare n primul caz, aportul ma)im de ? fiind cu apro). 26 mai mic pe cicloergometru, dar diferenele nu par a fi semnificati!e n condiii clinice. 9fortul prestat se e)prim n# kilogram0metri & > kgm J lucrul mecanic efectuat c%nd se deplaseaz o mas de > kg. pe o distan !ertical de > m mpotri!a forei gra!itaionale'" kilogram0metri minut &lucru mecanic pe unitate de timp' sau n Watts &> W J=,>? kgm minut '" energia este e)primat prin consumul de ?
2.11.1.

Protocoale folosite

Sunt foarte numeroase. ncercare de simplificare descrie ? tipuri# #.teste de efort la putere constant +efort dreptunghiular,# efortul este efectuat un timp definit de regul, $ . minute, la aceeai putere, apoi n funcie de rezultatele obinute, repetat, dup o pauz de durat con!enabil &ntre Bo min $ ? ore' la o putere inferioar sau superioar meninut constant acelai inter!al" ?,testul de efort la putere progresi! cresc%nd, teste n trepte sau efort triung,iular# puterea efortului este crescut la inter!ale prestabilite de la # / minute- iar msurrile sunt efectuate ctre sf%ritul fiecrui inter!al" testul continu p%n la atingerea !alorii ma)ime a prele!rii de ? sau p%n la apariia semnelor i simptomelor care impun ntreruperea efortului &!ide supra'" n general durata e)erciiului muscular !ariaz ntre . #$ minute. *estele n trepte sunt folosite mai frec!ent, scopul fiind determinarea puterii efortului la care prele!area de ?, !entilaia sau frec!ena cardiac ating !alori ma)ime i modul n care e!olueaz diferiii parametri ai efortului. +n cursul testelor n trepte cu durat scurt de > $ B minute pentru fiecare treapt, nici schimburile gazoase nici !entilaia i nici rspunsul cardio!ascular nu ating starea stabil. *estele la putere constant sunt folosite pentru a obine informaii pri!ind adaptarea la o anumit mrime de efort &n medicina muncii' i pentru a e!alua efectele terapeutice sau farmacologice asupra capacitii de adaptare la efort a unui subiect.
2.11.2.

8ariante tehnice ale testului la efort

#. Efort triunghiular pe cicloergometru. Subiectul aezat pe bicicleta ergometric respir pe gur, cu nasul pensat, printr0o pies bucal montat la un sistem de !al!e cu rezisten la flu) minim, care diri:eaz respiraie astfel nc%t s inspire aer atmosferic i s e)pire ntr0un burduf care comunic prin mai multe orificii cu e)teriorul" pe calea e)piratorie este montat un traductor de flu) de la un pneumotahograf pre!zut cu integrator de !olum, iar din burduf, o pomp aspir continuu aer e)pirat amestecat pe care l trece prin analizorul de ? i prin cel de C ?. 0e nregistrea! continuu volumul curent expirat, frecvena ventilaieimin. concentraia 1 9 i a '19 n aerul expirat. ,in prelucrarea datelor se obine prele!are de ? min. i eliminarea de C ? min. ,up :" 8 minute de respiraie n condiii de repaus, timp necesar pentru atingerea unui regim constant "stead0 state% se recolteaz snge arterial &cateter radial' i se determin Pa- 12- Pa- C12- p3- 4i se

3*

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela calculeaz& parametrii ec,ilibrului acido5bazic* 0e msoar tensiunea arterial i pulsul, se nregistrea! electrocardiograma. Subiectul ncepe a pedala Mn golN &fr rezistena electric a cicloergometrului', apoi mpotri!a unor rezistene progresi! cresc%nde " la inter!al de ? minute, puterea efortului crete cu ?3W p%n c%nd este atins nX ? ma)im. /n test de acest tip dureaz apro)imati! #$ minute la un subiect normal. Pe toat durata testului sunt urmrii parametrii funcionali i n minutele $- #o- #$ se recolteaz& s6nge arterial pentru dozarea gazelor sang!ine i e!aluarea echilibrului acido0bazic. 2* 1 alt modalitate de testare ncepe cu un efort triunghiular cu o do!are cresctoare de #oo <gm5minut la fiecare minut &corespunz%nd unei creteri a prele!rii de ? de apro). ?oomlmin'" proba dureaz p%n la atingerea aportului ma)im de ?, limitat de simptome &de e). p%n la apariia dispneei intense, a crampelor musculare etc', de obicei ntre = i 9o minute, n funcie de mrimea rezer!elor disponibile. +ntr0un al doilea timp, se efectueaz 9 eforturi dreptunghiulare la puteri de #; i 9; din puterea maxim atins n cursul efortului triunghiular" se msoar prele!area de ? i eliminarea de C ? n regim constant, se calculeaz !entilaia al!eolar i raportul 8ds8*, obin%ndu0se informaii ample asupra funciei pulmonare" determinri de ? i C ? n s%ngele arterial sistemic completeaz ntr0un al B lea timp tabloul funcional. 7* ,e multe ori, condiia clinic a bolna!ilor nu permite aplicarea testelor descrise. +n astfel de cazuri, se practic un test simplu# se efectuez la cicloergometru un efort constant cu o durat de minimum : min. i o putere calculat pe !entilaia ma)im actual &sau 89<S actual'# 89<S actual &6 din prezis' T 4o6 =3 0 2A 3o 0 =@ U 3o Puterea efortului &W' brbai femei >oo 4o 4o 2o =o 3o Bo

Singurele msurtori efectuate# Pa, ? n repaus i dup 3 minute de efort. .nformaiile obinute sunt suficiente pentru a# 0 diagnostica insuficiena pulmonar latent &Pa, ? normal n repaus scade semnificati!, cu cel puin 3 mm;g la efort'" 0 decela mecanismul de producere a unei insuficiene pulmonare manifeste &hipo)emie n repaus" creterea Pa, ? la efort 0 care se poate normaliza 0 indic tulburrile de distribuie a !entilaiei ca mecanism de producere a insuficienei pulmonare de repaus'" 0 rele!a caracterul precar al unui echilibru respirator stabilit &n repaus' la !alori ale gazelor sanguine ce se abat de la cele prezise" accentuarea hipo)emiei la efort i apariia unei discrete hipercapnii ori creterea celei pree)istente semnaleaz c rezer!ele funcionale sunt practic epuizate, cu at%t mai mult, cu c%t bolna!ilor hipo)emici n repaus nu li se cere s efectueze dec%t eforturi de putere mic" ntreruperea efortului datoruit apariiei simptomelor dup >0B minute de e)erciiu traduce diminuarea foarte se!er a rezer!elor. 8* n sf%rit, unul dintre cele mai simple teste de efort este testul la mers +>al<ing test,# se msoar distana parcurs de subiect n #2 minute de mars obinuit, fr oprire" rezultatele obinute coreleaz cu indicii dispneei. 9ste testul recomandat pentru e)plorarea bolna!ilor cu rezer!e foarte mici. Parametrii capacitii de adaptare la efort 9!aluarea capacitii funciei respiratorii a plm%nului de a rspunde la cerinele metabolice crescute necesit analiza aerului e)pirat, determinarea concentraiilor fracionate a ? i C ?, i msurarea !entilaiei0minut n cursul efortului. ,in aceste determinri se obin parametrii utili e!alurii capacitii de adaptare la efort.
2.11.3.

"+

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii Prelevarea "aportul% de 12 "n912% este parametrul cel mai util dintre indicii respiratori msurabili ncursul efortului muscular. +n regim constant &steadP state' de schimb gazos, prele!area ? din aerul al!eolar de ctre s%ngele care perfuzeaz capilarele pulmonare este egal cu consumul de ? la ni!el celular. Prele!area de ? se e)prim n mlSmin sau n mmolSmin. 7a subiectul care e)ecut un e)erciiu muscular a crui putere este din ce n ce mai mare, prele!area de ? crete proporional cu puterea efortului p%n la o !aloare dincolo de care, oric%t ar crete puterea efortului, aportul de ? nu mai crete# aport ma)im de ?, &nY ? ma)'" acesta definete capacitatea de adaptare la efort a unui subiect dat. /uterea efortului la care a fost atins n?19 max a fost denumit putere maxim aerob. Aportul ma)im de ? reprezint limita p%n la care sistemele ce concur la meninerea homeostaziei ? n esuturi funcioneaz armonios. 7a putere superioar celei la care afost atins nY ? ma), efortul nu poate continua dec%t c%te!a minute. 7a ni!el inferior puterii ma)ime aerobe, efortul poate fi prelungit cu at%t mai mult cu c%t puterea actual &n 6 din cea ma)im aerob' este mai mic. Aportul ma)im de ? este un indicator sintetic a capacitii funcionale a ntregului lan de sisteme care inter!in n parcursul ? de la prele!area lui din atmosfer i p%n la utilizarea lui n esuturi &respiraie celular sau intern'. <rimea nY ? ma) depinde de integritatea i de modul cum sunt integrate n procesul general respiraia pulmonar, circulaia sanguin i respiraia celular. 8alorile nY ? ma) !ariaz la indi!idul normal cu !%rsta i cu se)ul &B,3 lmin la ?o ani i cu Bo 6 mai puin la =o ani" mai mic la femei'. 7a tineri, nY ? ma) este de >o0>? ori mai mare dec%t aportul de ? n condiie de !entilaie spontan n repaus, B,3 lmin S*P, de la o,?3 lmin S*P," !alori de peste @,o lmin S*P, se obser! la tineri sporti!i antrenai. 8A7 (. D (<A79 A79 nY < Cicloerg ometru
?

ma) PZ&3o.2?0o.B2?Z!' &o.2AZ.0=o.2'Z&3o.2?0o.B2?Z!' PZ&3=.B=0o.@>BZ!' &o.2AZ.0=o.2'Z&3=.B=0o.@>BZ!' &@?.4RP'Z&??.240o.>2Z!' .Z&>@.4>0o.>>Z!' PZ&@@.B20o.@>BZ!' &o.2AZ.0=4.?'Z&@@.B20o.@>BZ!'

Co!or rulant 1 Cicloerg ometru

Co!or rulant

Dor mo0 ponderal be zZ Dor mo0 ponderal be zZ Dor mo0 ponderal be zZZ Dor mo0 ponderal be zZZZ

PJ greutate &kg'" . J inaltime &cm'" ! J !arsta &ani' RPT&o.2AZ. 0 =o.2' RRPT&o.=3Z. 0 @?.4' RRRPT&o.2AZ. 0 =4.?'

"1

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela 8ariaiile interindi!iduale sunt foarte mari, chiar n aceeai grup de !%rst i la subieci de acelai se). Pentru aceasta se prefer s se definesc adaptarea la efort prin puterea maxim suportat &P<S'# puterea ma)im aerob de efort &la care schimburile gazoase se mai fac nc n regim stabil'" ea se e)prim n kgmmin, n kPas sau n W. 7a adultul normal sub 3o ani, P<S este de cel puin >?o W pentru brbai i 4o W pentru femei" la subieci antrenai poate depi ?oo W. +n practic, determinarea P<S este rareori utilizat, pentru c metoda este laborioas i dureaz mult timp.Capacitatea de adaptare la efort este apreciat din !aloarea aportului maxim de 19 limitat de simptome +nY ? ma). 7.S.'# prele!area de ? n momentul ntreruperii efortului datorit instalrii unei dispnei intense, apariia de crampe sau dureri musculare, articulare, toracice, oboseal a membrelor inferioare. Producerea de C ? &nYC ?' reflect starea metabolismului i este e)primat n mlmin S*P,. +n cursul efortului crete paralel cu consumul de ? la ni!el celular de la o,? lmin &S*P,' la B,3 lmin. &S*P,'. +n perioada de stare, raportul dintre C ? produs i ? consumat pe unitatea de timp la ni!el celular &coeficientul respirator metabolic' este egal cu raportul de schimb gazos respirator &nYC ?nY ?' i !ariaz ntre o,23 0 o,A. 7a eforturi de putere mare care determin o cretere a producerii de acid lactic, eliminarea C ? depete consumul de ? &datorit tamponrii acidului lactic de ctre bicarbonat' i raportul depete >,o. Ventilaia5minut "V9:% este !olumul total de gaz e)pirat pe minut" se e)prim n l E*PS. /n adult sntos, n repaus, !entileaz 3 0 >o lmin. 7a efort, 8Y 9 depete >oo lmin, put%nd atinge ?oo lmin la sporti!i antrenai, creterea 8Y9 asigur%nd eliminarea e)cesului de C ? rezultat al contraciei musculare. 8Y9 J &!olumul e)pirat)=o' &durata recoltarii, n s' ) E*PS 8entilaia crete liniar cu puterea efortului la ni!ele mic i moderat" la puteri mari de efort &mai mari de =o6 nY ? ma)', producerea n e)ces de lactat &rezultat al glicolizei anaerobe care inter!ine n aceste condiii' conduce la creterea nYC ? &ca urmare a tamponrii lactatului de ctre acid carbonic'# 8Y9 crete proporional cu producerea de C ?. Indicele dispneei este utilizat n rutin pentru a e!alua rezer!ele !entilatorii. .ndicele dispneei J &8Y9 msurat n ultimul minut de efort subma)imal' S <88 )>oo n care <88 J !entilaia ma)im !oluntar. 8alori mai mari de 3o6 indic dispnee se!er. 7a subiecii sntoi, efortul de putere ma)im determin o 8Y9 de apro)imati! 2o6 din <88 &sau din 89<S)B3'. Creterea 8Y9 se face pe seama !olumului curent &p%n la =o6 din capacitatea !ital' la putere medie i pe seama frec!enei ciclurilor !entilatorii la efort de putere mare. 7a !alori ridicate ale 8Y9 peste >?o lmin la subieci normali', creterea prele!rii de ? pro!ocat de creterea n continuare a 8Y9 nu are alt rezultat dec%t s apro!izioneze cu ? muchii !entilatori &i nu muchii scheletici, n acti!itate'" acelai lucru se poate nt%mpla la un ni!el mult mai mic de 8Y9 la bolna!i cu tulburri !entilatorii se!ere i cretere a tra!aliului !entilator. ,atorit rezer!elor !entilatorii foarte mari, la indi!idul sntos efortul este limitat de debitul cardiac sau de capacitatea de a e)trage ? la ni!elul muchilor n acti!itate.
2.11.".

<onitorizarea cardio!ascular n cursul efortului

Pentru a asigura desfurarea n condiii de siguran a testului la efort este necesar s se monitorizeze continuu frec!ena cordului i intermitent tensiunea arterial. 1rec!ena btilor cardiace, e!entuale tulburri de ritm i deni!elri ale segmentului S* sunt urmrite pe traseul ecg. 1rec!ena pulsului crete liniar cu puterea efortului p%n la un ma)im dependent de !%rst# 1rec!ena ma)im J ??o 0 !%rsta &ani' "2

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii Creterea debitului cardiac la efort se face pe seama frec!enei i nu a !olumului0btaie &pentru o cretere a frec!enei de la 2o la ??omin., !olumul0btaie crete de la 4o la >>o ml.' Presiunea s%ngelui poate fi urmrit continuu cu a:utorul unui traductor de presiune conectat la un cateter arterial. Presiunea sistolic crete la normali de la >?o la ?oo0?3o mm ;g" cea diastolic nu se modific dec%t cu >o0>3 mm ;g# Scderea considerabil a rezistenei !asculare periferice &datorit dilataiei !aselor din muchi' e)plic de ce la o cretere a debitului cardiac de 3 ori presiunea sanguin nu crete dec%t la dublu. Creterea presiunii sanguine peste ?3o mm ;g este indicaie de ntrerupere a efortului, ca i faptul c presiunea sistolic nu crete cu puterea efortului 0 ori presiunea diastolic scade mult. 8ariaii ale presiunii sanguine la efort de peste Bo mm ;g ntre inspiraie i e)piraie sunt nt%lnite n mod obinuit la pneumopai.
2.11.5.

7a bolna!ii cu afeciuni bronho0pulmonare cronice

0 Scderea aportului maxim de 19 &!aloarea normal' i o !aloare micorat a puterii ma)ime suportate semnaleaz reducerea capacitii de adaptare la efort fizic a subiectului e)aminat" 0 creterea raportului de schimb ga!os reespirator peste #.o i a lactacidemiei la un efort de putere mic sau mi:locie indic un aport insuficient de ? la muchii acti!i &fie prin deficit de !entilaie, fie prin con!ecie de ? insuficient 0 deficit circulator sau anemie'" 0 ventilaia"minut maxim este apropiat ca !aloare de !entilaia ma)im &care este sczut fa de prezis' n cazurile n care efortul este limitat de !entilaie. 7a obstructi!ii mari &cu tra!aliu respirator foarte mult crescut', costul de ? al !entilaiei poate de!eni foarte important la !alori moderate ale 8Y9 i orice nou cretere a aportului de ? obinut prin augmentarea !entilaiei0 minut nu apro!izioneaz dec%t muchii !entilatori" 0 tipul &pattern' ventilator la efort la bolna!ii obstructi!i este modificat# datorit rezistenei la flu) crescut mai ales n faza e)piratorie, mrirea frec!enei respiraiei conduce la scurtarea inspiraiei i deci la mrirea sarcinii muchilor !entilatori" de aici, dispneea" la bolna!i cu disfuncie restricti!, creterea 8Y9 se obine prin mrirea frec!enei respiraiei, care supune muchii !entilatori la un efort mai mic, dar asocierea cu hipo)emia duce adesea la dispnee i n aceast condiie# 0 echivalentul ventilator de ? poate s scad la efort &dac iniial era crescut' traduc%nd ameliorarea distribuiei raporturilor !entilaie0perfuzie odat cu creterea !entilaiei0minut i a debitului cardiac &care se raporteaz mai bine ntre ele'" poate, de asemenea, s creasc, dac distribuia 8YSVY se nrutete odat cu creterea debitului cardiac" 0 scderea /a, 19 asociat sau nu cu creterea Pa, C ? la efort semnaleaz inadaptabilitatea !entilaiei i circulaiei la necesitile metabolice suplimentare induse de efortul fizic" Pa, ? scade pe msur ce efortul crete fie prin accentuarea neuniformitii raporturilor dintre !entilaia al!eolar i perfuzia capilarelor pulmonare, fie prin unt &sau efect unt' dreapta 0 st%nga, tulburri de transfer gazos prin membrana al!eolo0capilar put%nd agra!a prima modalitate" perturbrile funcionale tind s e!olueze ctre hipo!entilaie al!eolar global, dac efortul continu s creasc. 7a unii bolna!i, la care Pa, ? este sczut n repaus, efortul poate ameliora Pa, ? prin diminuarea neuniformitii raportului 8YVY odat cu creterea debitului cardiac i a minut0!olumului !entilator" scderea /a, 19 sub :: mm 2g impune oprirea efortului. 7a marii obstructi!i, !entilaia al!eolar nu poate crete la efort suficient pentru a elimina e)cesul de C ? produs" hipercapnia i acidoza respiratorie sunt rezultatul# 0 gradientul alveolo"arterial de 19 &P&A0a', ?' crete cu scderea Pa, ? la efort" scderea lui traduce ameliorarea distribuiei raporturilor 8YVY i e)clude o tulburare de difuziune prin membrana al!eolo0capilar"

"3

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela 0 raportul dintre volumul spaiului mort i volumul curent &8ds8*', care n mod normal scade la efort prin creterea !entilaiei al!eolare, rm%ne nemodificat sau crete la marii obstructi!i sau la bolna!i cu !asculit pulmonar" aceasta semnaleaz c !entilaia este mai mare dec%t perfuzia i se asociaz deseori cu hipertensiune arterial pulmonar. interpretare global a datelor obinute la testarea la efort permite s se diferenieze limitarea capacitii de adaptare la efort &7achman i Erefaut'. >' de origine cardiovascular: scderea nY ? ma), rezer! !entilatorie normal, diminuarea pulsului de ? ctre sf%ritul efortului, creterea raportului 8dsS8*, cretere e)cesi! a fec!enei cardiace" ?' de origine ventilatorie# scderea nY ? ma) care apare limitat de simptome, rezer!e !entilatorii net micorate, creterea P&A0a', ?, a raportului 8dsS8*, scdere foarte marcat a 8* la efort, frec!ena respiraiei mult crescut &T 3o cmin' la bona!ii cu disfuncie !entilatorie restricti! &semn discriminator de disfuncia obstructi!'. Scderea Pa, ? cu cel puin 3 mm ;g la efort, cu Pa, C ? normal sau micorat care se accentueaz dac efortul continu, caracterizeaz de obicei o tulburare de transfer gazos prin membrana al!eolo0capilar rezultat al unei amputri a patului capilar pulmonar &obser!at n pneumopatiile interstiiale difuze i n emfizemul primiti! atrofic'. +n bolile obstructi!e, scderea Pa, ? este ma)im de la nceput semnal%nd distribuia neuniform a raporturilor 8YSVY, cu largi teritorii hipo!entilate &prin ngustarea canalelor aerifere' fa de perfuzia lor" pentru o anumit putere de efort se stabilete un nou echilibru de schimb gazos i Pa, ? nu diminu n continuare.

""

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii

Unitatea de curs 3. respiratorii

*ratamentul medicamentos al afeciunilor

3.1. Scopul unitii de curs Cunoaterea principalelor medicamente ce se administreaz bolna!ilor cu afeciuni respiratorii 3.2. biecti!e operaionale >. Decesitatea clasificrii categoriilor de medicamente ?. Cunoaterea efectelor medicamentelor

.. <edicamentele care faciliteaz e!acuarea secreiei bronice ,in punct de !edere terapeutic aceste medicamente sunt considerate mucokinetice, adic determin creterea cantitii de sput e)pectorat de un subiect. Cu muli ani n urm aceste medicamente erau denumite e)pectorante. 9)pectorantele sunt acele substane terapeutice care determin creterea secreiei bronice i se deosebesc de mucolitice ce modific proprietile fizico0 chimice ale sputei fluidific%nd0o. Aceast delimitare ntre e)pectorante i mucolitice este arbitrar deoarece e)pectorantele acioneaz i mucolitic, iar mucoliticilepot fi i e)pectorante. S0a propus folosirea termenului de medicament mucokinetic. Secreia bronic are trei surse# celulele mucipare care produc secreia !%scoas" glandele bronice care produc secreia seroas" transudat al !aselor mucoasei bronice. *rebuie subliniat faptul c agenii care cresc secreia bronic sau scad !%scozitatea sputei nu pot fi considerai terapeutici dec%t atunci c%nd se asigur i eliminarea sputei. +n caz contrar aceste medicamente pot fi considerate noci!e pentru c sputa fluidificat progreseaz n cile pulmonare profunde, e)ist%nd pericolul necrii cu propriile secreii. Substanele mucokinetice Eicarbonatul de sodiu n soluie de 36 scade !%scozitatea sputei i prin mediul alcalin pe care0l determin amelioreaz micarea cililor !ibratili. Acetilcisteina sau neurosol!in este un preparat deri!at din cistein, cel mai bun preparat mucokinetic cu efect prompt care se instaleaz n >o minute, efectul substanelor medicamentoase prelungindu0se p%n la 4 ore. Se folosesc soluii de >o0?o6 de preferat alcalinizate cu soluie de bicarbonat de sodiu pentru c mediul acid inacti!eaz substana. Eromhe)imul sau bisol!anul este folosit ca agent mucokinetic. Administrat pe cale oral este folosit n prezent i sub form de aerosol. 9ste eficient i crete !olumul sputei i scade !%scozitatea sputei. *ripsina este un puternic agent proteolitic care crete fluiditatea sputei. Du acioneaz asupra sputei purulente. *rebuie administrat cu pruden deoarece poate determina puternice reacii alergice. .odura de potasiu este unul din cei mai buni ageni mucokinetici administrai pe cale oral. (ealizeaz o creterea a secreiei glandelor bronice, respecti! o sput abundent i mai fluid. Amelioreaz i funcia cililor !ibratili. ... Eronhodilatatoarele Aceste substane se mpart n trei grupe# simpatomimeticele" "5

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela anticolinergicele" metil)antinele 0impaticomimeticele reprezint primul i cel mai important grup al bronhodilatatoarelor. Adrenalina este capul de serie al acestor medicamente. Produce bronhodilataie dar inhib secreia glandelor bronice ceea ce creaz premisele unei creteri a !%scozitii sputei. 9fectele secundare ale adrenalinei sunt greu de suportat de ctre pacieni. Administrarea ei determin tahicardie, palpitaii, ;*A, grea, !rsturi. Alte preparate simpaticomimetice dar care au aciunea mult mai slab sau absen asupra aparatului cardio0!ascular sunt#izoproterenolul, salbutamolul, bricanilul. Aceste preparate se administreaz mai ales prin aerosolizare sau spraPuiri pentru administrare oral. Preparatele bronhodilatatoare neadrenergice sunt prostaglandinele ce sunt ageni hormonali produi de mai multe organe. +n plm%n au fost identificate trei tipuri de prostaglandine# 1, 9>, 9?. PC1 determin bronhoconstricie, PC9 determin bronhodilataie. /tilizarea prostaglandinelor n tratamentul afeciunilor respiratorii este o problem de !iitor. nticolinergicele inhib aciunea !agului care produce bronhoconstricie. Capul de serie al acestor medicamente l reprezint atropina. Anticolinergicele au aciune mai slab dec%t simpaticomimeticele, n plus cresc !%scozitatea sputei, reduc%nd secreia mucoas, ceea ce poate accentua fenomenul de obstrucie bronic. Anticolinergicele inhib mecanismul de aprare mucociliar. ,atorit acestor efecte nu sunt mai puin folosite n tratamentul sindromului obstructi!. (etilxantinele prezint urmtoarele preparate mai cunoscute miofilin i aminofilin. (eprezint unele dintre cele mai acti!e bronhodilatatoare. Du se administreaz cu aerosoli, ci intra!enos n crize sau per os. Administrarea n e)ces poate determina efecte to)ice# cefalee, grea, !rsturi, dureri precordiale, aritmii. 9)ist !ariaii de la indi!id la indi!id n ceea ce pri!ete metabolizarea i eliminarea metil)antinelor, de aceea nu e)ist o str%ns ntre doza de administrare i efectele obinute astfel nc%t suportabilitatea pacientului trebuie s fie studiat cu atenie. Aceste medicamente mai au i alte aciuni n afar de bronhodilataie ca# diuretice, !asodilatatoare periferice, stimulatoare ale acti!itii cardiace. .... <edicamente care inhib procesul inflamator bronic Cortizonul $ utilizarea preparatelor de cortizon n tratarea bronhopneumopatiei cronice obstructi!e i mai ales n astmul bronic realizeaz un efect deosebit de fa!orabil pentru bolna!, ceea ce face ca acesta s de!in treptat un cortiodependent. Aciunea antiimunitar i antiinflamatorie a cortizonului se e)plic prin# stabilizarea membranelor celulare i !asculare" inhibarea unor substane care particip la reacia imun a organismului" blocarea acumulrii de histamin n citoplasma leucocitelor" scderea limfocitelor circulante i inhibarea acti!itii sistemului chininic. +n acest fel, cortizonul diminu sau chiar suprim rspunsul inflamator al imunitii celulare i inflamaia secundar distrugerii tisulare. Preparatele de cortizon reduc sensibilitatea cilor respiratorii la aeropoluani, amelioreaz acti!itatea cililor !ibratili i au un efect direct bronhodilatator. *oate aceste efecte :ustific utilizarea cortizonului n tratamentul afeciunilor respiratorii. ,in pcate utilizarea lor prelungit poate declana se!ere efecte secundare# retenia de Da i ap" pierderea de potasiu" ulcer gastroduodenal" osteoporoz" diabet zaharat" scderea rezistenei la infecii. +ncercarea de a utiliza preparatele de cortizon sub form de aerosoli n EP C a pornit de la ideea e!itrii efectelor secundare nedorite. +n acelai timp, studiile farmacologice s0au orientat spre "$

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii obinerea unor preparate din cortizon cu efecte locale puternice cu foarte salb absorbie sanguin. Pentru administrarea pe gur se folosete mai ales Predninson iar pentru administrare prin aerosoli se folosete hidocortizonul, cortizonul acetat etc. .8. <edicamente care nltur infecia bronic $ antibioticele Administrarea sub form de aerosoli a antibioticelor nu este o soluie terapeutic pentru procesele infecioase bronhopulmonare. 9ste necesar atingerea unui ni!el sanguin de antibiotice pentru a se realiza prin administrarea pe cale in:ectabil sau oral. Antibioticele pot fi administrate ca aerosoli numai n urmtoarele condiii# ca tratament antibiotic asociat, alturi de cel general, n cazul n care nu se poate realiza concentraii suficiente de antibiotic la ni!el bronhopulmonar datorit e)istenei unor colecii pulmonare !echi, slab !ascularizate" ca tratament antibiotic asociat n infeciile respiratorii cronice care necesit antibiotic cu grad mare de to)icitate n administrarea prelungit" ca tratament pre!enti! pentru a opri multiplicarea bacterian la ni!elul cilor respiratorii" ca tratament de nlocuire a administrrii antibioticului pe gur n cazul n care este imposibil de suportat digesti!. 7a nceputul tratamentului se folosesc antibiotice cu spectru larg de aciune ce influeneaz o gam larg de microbi. +n caz de eec al tratamentului cu antibiotice cu spectru larg se pune problema identificrii germenilor i a testrii lor la antibiotice prin recoltare de sput. Ampicilina, penicilina, tetraciclina, o)acilina, eritromicina, canamicina, gentamicina etc., acestea sunt contraindicate pentru administrarea n aerosoli pentru c pot determina fenomene alergice. Antibioticele cele mai des folosite n administrarea prin aerosoli sunt# bacitracina i neomicina, acestea fiind to)ice n administrarea general, ns ca aerosoli au o acti!itatebun antibacterian local.

"&

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela

Unitatea de curs ". mi:loace terapeutice

*ratamentul afeciunilor respiratorii prin alte

".1. Scopul unitii de curs Cunoaterea tuturor mi:loacelor kinetoterapeutice necesare structurrii unui program eficient n recuperarea bolna!ilor cu sindroame restricti!e, obstructi!e i mi)te ".2. biecti!e operaionale >. +nsuirea rolului important al aerosolilor pentru fluidifacarea secreiilor bonice ?. Cunoa"terea obiecti!elor ce trebuiec urmrite n recuperare, precum i a metodelor i mi:loacelor ce duc la atingerea obiecti!elor propuse B. Structurarea unui program kinetoterapeutic comple), corect i metodic .. Aerosoloterapia este terapia prin aerosoli. Aerosolul este un mediu fizic dispers, bifazic, a!%nd o faz dispers, lichid sau solid, ntr0un mediu de difuziune gazoas. +n aerosolul terapeutic, particula dispersat trebuie s aib dimensiuni mai mici de ?o niu. Proprietile fizice ale aerosolilor sunt importante pentru rspunsurile fiziologice sau terapeutice pe care le induce. ,ispersia reprezint proprietatea principal a aerosolului care definete aceast stare fizic a materiei. Prin dispersia foarte mare materia capt noi proprieti fizico0chimice. ,ispersia aduce o cretere anormal de suprafa a substanei acti!e aerosolizate. 8izibilitatea aerosolilor este n funcie de mrimea particulelor dar i de numrul lor. 8izibilitatea optim se obine c%nd diametrul particulelor se afl n domeniul lungimii de und a luminii. Pe msur ce diametrul particulelor se deprteaz de la lungimea de und a spectrului luminii, !izibilitatea lor diminu. <icarea aerosolului este n funcie de ineria c%tigat odat cu flu)ul de aer la ieirea din pul!erizator. +n cazul n care flu)ul de aerosoli se izbete de un obstacol sau este ne!oit s0i schimbe brusc direcia, particulele de aer, dei cu suficient inerie, nu !or mai urma curentul de aer. Acest fapt este important pentru retenia aerosolilor n cile respiratorii. +n cazul particulelor foarte mici i a moleculelor gazoase, micarea particulelor se face prin difuziune din aproape n aproape, nefiind influenate de obstacole, put%nd trece chiar printr0un strat subire de lichid. Aceste particule mici ptrund n cile profunde. +ncrcarea electric a particulei de aerosoli este nc o problem contro!ersat. +ncrcarea electric a particulei de aerosolizate poart numele de fenomen lenar, dar sarcina electric este at%t de mic nc%t practic puini consider c aerosolii sunt neutri. Pentru a se furniza aerosoli cu ncrcare electric nalt, se utilizeaz cel mai frec!ent descrcarea curentului continuu de nalt tensiune furnizat de un redresor. ".3. Aerosolul terapeutic 9)ist dou principale domenii de utilizare clinic a aerosolului. >. +n scop de diagnostic care cuprinde testul farmaco0dinamic pentru depistarea hiperacti!itii bronice i testul de pro!ocare pentru depistarea strii de alergie la di!eri alergeni. ?. +n scop terapeutic pentru tratarea afeciunilor cilor respiratorii superioare i inferioare. /n aspect particular este utilizarea aerosolului n tratamentul unor afeciuni pulmonare. rice boal bronho0pulmonar, cu e)cepia afeciunilor pleurale, poate beneficia de aerosoloterapie. +n aceast categorie se ncadreaz at%t bolile acute c%t i cele cronice. Aerosolul terapeutic reprezint metoda de administrare pe cale inhalatorie a unor substane acti!e medicamentoase care sunt de!enite acti!e prin dispersie i care se adreseaz unor stri patologice ale cilor respiratorii superioare i inferioare. "(

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii Substanele acti!e folosite prin terapia prin inhalaii ar trebui s aib urmtoarele condiii# s aib un efect local i farmacologic bine do!edit" s nu fie to)ice i s nu fie iritante pentru mucoasa respiratorie" s fie solubile n ap" s aib un p; neutru" s poat fi pul!erizate" s nu se degradeze repede n contact cu aerul" s nu produc alergii" s aib o absorbie c%t mai slab pentru a a!ea o aciune local c%t mai prelungit" s aib efecte secundare c%t mai redus. Aerosolul terapeutic n bolile bronho0pulmonare are ca scop principal refacerea aparatului mucociliar afectat de boal. +n acest fel se red plm%nului unul din cele mai importate mi:loce de autoaprare. ".". Oinetoterapia n recuperarea bolna!ilor cu afeciuni respiratorii +n cadrul metodologiei de recuperare funcional a deficienilor respiratori, kinetoterapia reprezint metoda de baz, indiferent de boal, de stadiul sau tipul disfuncional. Du numai c se adreseaz direct celor mai importante !erigi fiziopatologice ale bolii respiratorii, dar reprezint o terapie de permanen i de HdomiciliuH, pa care bolna!ul i0o poate aplica cu succes oriunde s0ar gsi# la ser!iciu, pe strad etc. +n cadrul kinetoterapiei respiratorii includem urmtoarele metode pe care le putem considera n acelai timp i etape sau obiecti!e ma:ore folosite n recuperarea bolna!ilor respiratori .. (ela)area ... Posturarea ....Cimnastica corectoare .8. Cimnastica respiratorie propriu0zis sau reeducarea respiratorie 8. Antrenamentul la efort dozat 8.. 9ducarea tusei 8... 9ducarea !orbitului 8.... *erapia ocupaional
".".1.

(ela)area

9)presia de Hrela)areH este astzi foarte frec!ent utilizat at%t de corpul medico0sanitar, c%t i de marele public, dar din pcate este puin aplicat i mai ales incorect aplicat. (ela)area a de!enit o metod de mare !aloare, utilizabil n profila)ia bolilor ca i tratarea sau recuperarea lor. (ela)area constituie primul pas al unui program de recuperare. Pentru pacientul bronhopulmonar rela)area de!ine o metod terapeutic de mare importan, uneori de nenlocuit. .at :ustificarea indicaiilor ei# a' nltur o serie de condiii inhibitorii care perturb comanda !entilatorie" b' reechilibreaz tonusul muscular general i al musculaturii respiratorii n special, reinstaur%nd eutonia &reglarea tonic armonioas', n contrast cu paratonia bolna!ului respirator &starea dereglat de hiper sau hipotonie muscular'" c' reprezint singura metod de abordare a !erigii fiziopatologice integrati!e, a aa0numitei Hstri de tensiune inadec!atH, cum numete Campbel dispneea bronhopulmonarului" d' scade cererea de ? a organismului, ca i producia de C ?. An)ietatea i tensiunea crescut muscular determin consum de ? i producere de C ? crescute"

"*

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela e' poate reprezenta, la unii astmatici, o real terapie pentru pre!enirea i oprirea crizelor paro)istice, diminu%nd ne!oia de simpatomimetice, deoarece se tie c hiperreacti!itatea emoional este un stimul pentru bronhospasm, dispnee i tuse" f' mbuntete starea psihoemoional a bolna!ului, fiind indisolubil legat de psihoterapie. Prin generalizare, s0ar putea defini rela)area ca procesul prin care un sistem, care a fost scos din starea de echilibru re!ine la starea de echilibru iniial sau la o alt stare de echilibru. Doiunea de rela)are pe care o abordm aici, capt !alene mai comple)e. 9a este n acelai timp un proces organic i unul psihologic sau, altfel e)primat, este un proces psihosomatic cu valoare terapeutic. *oate tehnicile de rela)are au plecat, contient sau incontient, de la legtura indisolubil care e)ist ntre psihic i paratonie. (. Crzesiak, e)plic%nd tehnica de rela)are a lui Wolpe, inhibiia reciproc, arat c o rela)are muscular perfect este incompatibil cu starea de an)ietate. ,e aceea, rela)area trebuie considerat ca Hun proces autonom !iz%nd o reglare tonico0emoional optimalH. S0au descris ? tipuri metodologice de rela)are# &( )elaxarea *extrinsec*+ n care rezol!area strii de tensiune este mediat de un factor e)tern pacientului, ceea ce creeaz o stare de dependen a acestuia de factorul e)tern. +n aceast categorie intr# >. *erapia medicamentoas &timoleptice, sedati!e, miorela)ante, neuroplegice etc.'" ?. <asa:ul sedati!, miorela)ant" B. Aparatura rela)atoare & masa sau fotoliul !ibrant etc.'" @. ;ipnoza. ,up cum se !ede, toate sunt metode utilizate n practica medical, n funcie de specialitatea terapeutului. ,eza!anta:ul acestor metode este poziia pasi! pe care o are pacientul fa de terapia rela)atoare, ceea ce i face s nu se produc de fapt o ade!rat rela)are. ;ipnoza, din acest punct de !edere, prezent%nd particularitatea de a induce rela)area dar printr0o cale parafiziologic. ,( )elaxarea *intrinsec* este astzi considerat ca singura capabil s induc o ade!rat rela)are. Subiectul i e)ecut el nsui rela)area, este autonom, chiar dac un instructor i diri:eaz edinele de rela)are p%n la n!area tehnicilor respecti!e. Dumai prin acest gen de rela)are se asigur acea inhibiie reciproc, psihic J muchi, de care !orbea Wolpe. 9)ist B mari curente &coli' care realizeaz autorela)area. #. 'urentul oriental, cum sunt 2atha" Foga &.ndia', Ken &Gaponia', Soufis &.ran', toate a!%nd origine comun. 9ste, se pare, sistemul de autorela)are cel mai perfect i complet, dar se n!a ncet, n luni i chiar ani de zile, moti! pentru care este mai puin un mi:loc terapeutic, c%t mai mult unul profilactic. 9. 'urentul fi!iologic, introdus de 9dmund Gacobson i care are la baz rela)area progresi! pe baza principiului de identificare kinestezic a strii de tensiune &contracie' muscular, n antitez cu cea a lipsei de contracie &rela)are'. Se !or e)ecuta deci, dup o anumit tehnic contracii 0 decontracii la ni!elul di!erselor grupe musculare. 'ontracia trebuie s aib fora 7 din HtestingulH0ul muscular, adic doar at%t c%t segmentul respecti! este ridicat antigra!itaional. Aceast ridicare trebuie fcut de pacient sub imaginea @c de"abia o poate executa@. Progresiunea const n realizarea mental a efortului de ridicare, desprinz%nd tot mai puin segmentul de planul patului, p%n c%nd practic nu0l mai desprinde deloc dec%t mental. )econtractarea se face printr0o concentrare ma)im de rela)are, care determin cderea liber a segmentului sub imaginea @de eliberare, de cdere@. Sincronizarea respiratorie cu aceste ? faze &contracie 0 rela)are' este deosebit de important. Se inspir pe contacie, se e)pir pe faza de rela)are. *ehnica de lucru. Pacientul n decubit dorsal, capul pe o pern mic, genunchii uor flectai spri:inii pe un sul, membrele superioare ndeprtate de trunchi &abducie de cca. Bo grade', palmele 5+

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii pe pat. Se recomand ca pacientul s primeasc c%t mai puine e)citaii din mediul ncon:urtor &zgomot, lumin puternic, mirosuri etc.' [edina se desfoar n ; timpi: a' /rologul respirator. *imp de ?0@ minute, pacientul !a respira amplu, linitit, concentr%ndu0se pe diri:area respiraiei. ,ac el este dispneic, se renun la acest prolog respirator p%n c%nd pacientul !a n!a tehnica respiratorie. Prologul repirator determin hiper!entilaie i odat cu ea o alcaloz generatoare de o stare euforizant. 7a subiecii cu tetanie latent, se e!it aceast alcaloz. ;iper!entilaia permite pstrarea unei apnee ulterioare din timpul fazei de contracie. Prologul respirator, la unii pacieni, poate reprezenta el nsui modalitate de rela)are 0 subiectul simind o senzaie de HgreutateH a corpului. +n acest caz, pacierntul !a fi instruit ca n inspir s"i imagine!e c devine uor iar cnd expir c devine @greu@, ca i cum corpul se nfund n pat sau patul @mpinge n corp@. b' ntrenamentul propriu"!is. +ncepe cu membrul superior drept, apoi cel st%ng, apoi ambele. .nspir amplu, cotul se desprinde de pat, membrul este ridicat ncet p%n c%nd degetele &m%na este HczutH cu fle)ia pumnului' se deaeaz de pat. Se menine aceast poziie cu apnee de >3H0BoH concentr%ndu0de pe ideea efortului deosebit pe care0l face membrul superior. Erusc, cu un HoufH pronunat cu e)pirul se abandoneaz membrul superior ls%ndu0l s cad. Se caut s se intuiasc nou senzaie Hlinitea total cineticH din membru, comparati! cu starea de contracie din faza anterioar. *imp de # minut se respir rar i amplu, compar%nd mental senzaiile diferite din timpul celor ? faze ale e)erciiului, apoi se repet. +n general, se ncepe cu 9"; exerciii pentru fiecare membru superior, apoi 9"; exerciii cu ambele simultan. Se trece la membrele inferioare, unul, apoi cellalt apoi ambele. 1r a ridica talonul de pe pat, se desprinde spaiul popliteu de sulul de spri:in, genunchiul este deci ridicat i dus spre linia median cu uoar rotaie intern &fle)ie0adducie0rotaie intern'. (ela)area brusc cu e)pirul. Al treilea grup muscular este reprezentat de extensorii trunc%iului. +n inspir, se desprinde spatele de pat, lordoz%ndu0se &mai mult imaginati! dec%t real', apoi cu e)pirul dm senzaia HprbuiriiH pe pat cu aplatizare lombar. <embrele i trunchiul sunt principalele segmente care intr n schema tip, dar pot fi abordate n mod specific i alte grupe musculare, a!%nd gri: doar de poziionarea corpului, n aa fel ca faza de contracie a grupului s se fac pe HtestingH B &antigra!itaional'. +n progresia e)erciiilor pentru un membru ntreg se recomand nceperea rela)rii de la rdcina membrului spre periferia lui, dup tehnica ;. Auge, Ali autori preconizeaz ca sensul e)erciiilor s fie in!ers &Wintrebert'. *oat edina durea! cca. ;o? " =o?. +n cazul n care e)ist dureri articulare sau pacientul a fost operat pe torace recent, n cazul n care pacientul este foarte dispneic i nu poate performa o apnee suficient, se indic tehnica H-acobson inversat*( Postura este aceeai. &a!a de contracie este ns i!ometric, de scurt durat &: secunde,, c%nd n apnee pacientul presea! cu membrul respectiv ct poate de tare n pat, apoi brusc oprete acest efort. +n rest, alternanele sunt acelai ca n tehnica clasic. Pentru bolna!ii respiratori, la care ne intereseaz n mod deosebit rela)area umerilor i musculaturii g%tului, se recomand aa0numita @relaxare pendular@. Pacientul st pe un scaun a!%nd sptarul acestuia sub a)il, trunchiul rezem%ndu0se din lateral de sptar, iar membrul superior at%rn%nd liber n afara sptarului. Se e)ecut o antepulsie lent p%n la orizontal, se menine aa c%te!a secunde, apoi brusc, se rela)eaz, braul cade liber ca un pendul fiind lsat s oscileze. c, -evenirea este cel de0al treilea timp al programului de rela)are i const n rentoarcerea la tonusul normal, mai ales al musculaturii antigra!itaionale necesare ortostatismului. ,ac edina a fost e)ecutat bine, este necesar o perioad de tranziie &Hre!enireaH' din starea de rela)are la starea de tonus obinuit muscular. Se cere subiectului s str%ng pleoapele, pumnii, s e)ecute o

51

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela grimas, s se ntind, toate acestea n cadrul unui inspir, repet%ndu0le n c%te!e serii. ,up aceasta se !a ridica din pat. <etoda Gacobson este simpl, uor de neles de pacient, poate fi integrat ntr0un program comple) kinetoterapeutic, dar ea se adreseaz numai paratoniei musculaturii striate !oluntare, nu i paratoniei !iscerale. 1iind o metod mai mult periferic, impactul ntre muchi i psihic este redus. ;. 'urentul psihologic. Preconizeaz, n !ederea rela)rii, tehnici de tip HcentralH, care induc, prin autocontrol mental imaginati!, rela)area periferic, influen%nd inclusi! paratonia !isceral. ,e fapt, aceste tehnici fac parte din metodologia psihoterapiei. Au mai fost descrise o serie de alte modaliti de a realiza relaxarea muscular general sau numai a toracelui i umerilor , cunoscut fiind atitudinea caracteristic a bolna!ului dispneic respirator# umerii ridicai i mpini nainte, g%tul pare scurtat, toracele superior ridicat, globulos, cu hipertonia muchilor. S0a preconizat, astfel, gimnastica ritmic artistic sau, dup metoda 9. Cindler i ;. Stolze, o gimnastic colectiv cu micri absolut libere, neimpuse, din di!erse poziii, cu autourmrirea propriei respiraii. S0ar obine o HcontientizareH a echilibrului muscular, a posturii corpulu, a strilor de tensiune muscular. Aceast metod este relati! rsp%ndit n special n Cermania &;. 9del, O. 7ubeke'. 9)ist i metode mai simple. Astfel, .. ParroQ recomand ca pacientul s stea absolut nemicat n pat timp de 9o minute, respirnd ct mai neforat, expirnd cu pronunarea unui @@ sau @pfffH etc. Cu timpul, aceast edin atrage automat rela)area muscular general. A. <accagno propune o metod mai rapid. Eolna!ul, n decubit dorsal, cu pern sub genunchi i sub cap &poziie de rela)are', se HntindeH ma)imum posibil cu m%inile n sus pe l%ng cap i cu membrele inferioare de asemenea ntinse. Apoi se rela)eaz i din nou Hse ntindeH etc.
".".2.

Posturarea

bser!%nd bolna!ii bronhopulmonari, se constat c, intuiti!, unii dintre acetia adopt n anumite momente mai dificile &criz de dispnee, chinte de tuse' unele poziii particulare ale trunchiului i chiar ale ntregului corp, poziii care le uureaz starea de disconfort respirator. Postuarea are un rol mare n cadrul tratamentului unui pacient respirator, indiferent de gra!itatea strii clinice, de la dispneici de gradul 8, care nu pot prsi patul, p%n la bolna!ul care nc i continu munca obinuit. ,e fapt e)ist ? mari categorii de posturi.

52

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii Posturile rela)ante i facilitatoare ale respiraiei Aa cum a demonstrat ;. ;eckscher, o respiraie corect nu se poate concepe dec%t dintr0o pozie rela)at, care nu pro!oac disinergii musculare. Gulius ParoQ, n cartea sa asupra H*erapiei respiratori funcionaleH, arat c postura corect repiratorie cuprinde ntreg corpul inclusi! capul 0 bazinul, membrele i coloana !ertebral care, dei nu particip la mecanismul !entilator, poziia i forma lor influeneaz prin musculatura intersegmentar poziia i echilibrul toraco0abdominal, elementul motor al respiraiei. Du trebuie uitat c muli din muchii respiratori sunt n acelai timp muchii posturii, alterarea posturii trunchiului put%nd duce la tulburarea !entilaiei, dup cum o !entilaie deficitar se !a rsfr%nge asupra posturii. *otui trebuie s facem o distincie ntre postura corect pentru o respiraie normal, pe care gimnastica profilactic sau corecti! tinde s o realizeze i postura facilitatoare respiratorie a dispneicului, respecti! posturile rela)ante. .at un e)emplu. +n ortostatism, postura corect este cu capul drept" braele at%rn simetric pe l%ng corp" trunchiul n a)" coloana dreapt, c%t mai ntins" abdomenul retras la planul trunchiului i bazinului" membrele inferioare ntinse &genunchii ntini'. Centrul de gra!itate cade n mi:locul poligonului picioarelor. *otul c%t mai deconectat. Pentru marele dispneic n criz, poziia n ortostatism facilitatoare este# spatele rezemat de perete" coloana uor cifozat" trunchiul uor aplecat n fa" umerii HczuiH cu membrele superioare care at%rn n faa corpului" membrele inferioare uor flectate din genunchi. Aceast poziie rela)eaz abdomenul, permi%nd o respiraie abdominal mai uoar. *ot n ortostatism o alt poziie facilitatorie este cu trunchiuluor flectat, capul spri:init pe antebrae &fig. A', sau cu trunchiul spri:init pe un plan mai ridicat&mas', cu fle)ia trunchiului i spri:in pe antebrae.&fig. >5' fig. A fig >5

poziii facilitatorii ale respiraiei n ortostatism +n pat, se prescriu o serie de poziii rela)ante, cum ar fi# 0 ,ecubitul dorsal cu partea rabatabil de la capul patului ridicat la @3 grade" capul pe o pern mic &umerii nu sunt pe pern'" braele n abducie de Bo0@o grade" antebraele stau spri:inite pe ? perne de o parte i de alta a corpului" sub coapse i genunchi o alt pern, care flecteaz uor oldurile i genunchii" picioarele cu degetele n sus se spri:in pe un suport. Aceasta este postura cea mai rela)ant, care se aplic bolna!ilor gra!i n insuficien respiratorie manifest.&fig >>'

53

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela fig. >> fig >?

poziie facilitatorie n decubit dorsal poziie facilitatorie n decubit lateral Cele ? posturi rela)ante sunt# 0 decubit lateral &de obicei drept'" spatele cifozat" oldurile i genunchii flectai" antebraele ncruciate pe piept.&fig >?' 0 decubit dorsal cu pern mic sub cap" membrele superioare rela)ate pe pat, pe l%ng corp. Cenunchii flectai la =o grade, n spri:in pe o pern. Plantele pe pat. 9ste o postur obinuit pentru pacientul respirator, din care se e)ecut fie gimnastica respiratorie abdominal, fie e)erciiile de rela)are Gacobson. +n poziia ez%nd e)ist, de asemenea, c%te!a posturi rela)ante. *runchiul este aplecat n fa, cu antebraele spri:inite pe genunchi. &fig.>B'

poziie facilitatorie n ez%nd 9)ist i c%te!a !ariante# 0 ez%nd pe pat sau podea, genunchii mult flectai, plantele pe sol. Eraele at%rn pe l%ng corp, trunchiul uor aplecat" 0 poziia mahomedan" 0 ez%nd pe gambe i taloane &ca n poziia de salut din Foga', m%inile pe coapse, trunchiul uor aplecat. +n aproape toate posturile descrise mai sus, e)ist un factor comun i anume aplecarea n fa a trunchiului. Aceast postur &leaning forQard posture 0 71P' este adoptat n special de bolna!ii cu disfuncii obstructi!e i permite diafragmului s participe cu uurin la !entilaie, bloc%ndu0se n acelai timp toracele superior. Poziia aplecat a trunchiului &B550@55' scade tensiunea n muchii abdominali, scade presiunea !iscerelor pe diafragm, cre%nd premizele mobilizrii acestuia cu creterea !entilaiei lobilor pulmonari inferiori i a zonelor hilare. Studiile lui Earach arat c dispneea se amelioreaz mult la toi bolna!ii n aceast postur. ,e fapt, senzaia de dispnee scade prin dispariia hipertoniei musculaturii inspiratorii din zona g%tului 0 umerilor 0 toracelui superior, refle)ele propriocepti!e de la aceti muchi nemaitrasmi%nd impulse de Htensiune inadec!atH. Analiza gazelor sanguine, n

5"

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii acest moment de uurare a dispneei, arat !alori neschimbate, do!ad c nu ameliorarea hipo)emiei sau hipercapniei ar fi cauza ameliorrii dispneei &cel puin ntr0o prim etap'. Posturile rela)ante, care faciliteaz respiraia, capt o mare importan la pacienii operai pe torace. 9le sunt !ariate, n funcie i de starea local toracal. Posturile de drena: bronhic +n tratamentul, i mai ales n recuperarea bronhopulmonarilor cronici, un obiecti! de prim ordin este dezobstrucia bronhic, n cadrul creia e!acuarea seceiilor este componenta principal. Se tie c broiticul cronic produce mai mult sput dec%t e!acueaz deoarece n absena unui aparat ciliar integru i a unor refle)e tusigene normale este n imposibilitate de a0i asigura un drena: bronhic spontan complet. Se tie c migrarea secreiilor bronhice este condiionat nu numai de acti!itatea ciliar i de tuse, ci i de !%scozitatea lor, de gradul de plasticitate, determinant pentru !iteza de formare a sputei i de decolare a ei de pe pereii bronhici. Oinetoterapia are un rol deosebit de imoprtant n e!acuarea bronhic, put%nd interfera procesele care condiioneaz n mod natural migrarea secreiilor. ,rena:ul de postur este determinant, dar !a trebui s fie a:utat de cei B factori facilitatori, i anume# 0 &luxul expirator, indispensabil pentru e!acuarea bronhic &n e)pir forat, n timpul tusei'. Pentru ca flu)ul de aer e)pirator s fie eficace, trebuie s se ating un Hprag minimH al !itezei de flu). Aceast !itez este direct proporional cu !olumul de aer e)pirat i in!ers proporional cu suprafaa de seciune bronhic &1l J 8SS'. ,eci, e!acuarea secreiilor !a fi uurat de un flu) e)pirator crescut, dar pentru a se e!itaHreinspirareaH secreiilor, flu)ul inspirator trebuie s fie lent. /resiunea extern exercitat pe torace n timpul expirului mrete fluxul expirator. 7a copii dar i la aduli, drena:ul asociat cu aceast pesiune este foarte util.&fig. >@,>3' fig. >@ fig.>3

presiunea e)tern la ni!elul toracelui superior i inferior 0 .ibraiile toracice externe a:ut la desprinderea secreiilor de pe perei. Studiile lui Cara au artat c, nacest sens, cea mai mare efcacitate o au !ibraiile de >550355 ;z. Prin bronhoscopia cu fibroscopul optic, 7e!is, n >A2B, a !izualizat efectul bun al !ibraiilor toracice care HmicH secreiile din bronhiile de gradul B. Scopul drena:ului de postur este deci de a facilita e!acuarea secreiilor i se e)ecut cu a:utorul gravitaiei, care determin scurgerea oricrui fluid pe baza gradientului de nlime. Secreiiile se !or scurge spre cile bronhice, mari i trahee, de unde sunt scoase prin tuse sau aspiraie. ,eci atenie la bolna!ii care nu pot tui &comatoi de e)emplu' i la care nu a!em organizat nimic pentru aspiratorul bronhic, mai bine se renun la drena:ul de postur.

55

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela Poziiile de drena: coerspund segmentelor bronhice care trebuie drenate i !or asigura panta de scurgere de la segment spre trahee. Aceste poziii sunt ilustrate n imaginile de mai :os.&fig. >=, >2, >4, >A, ?5, ?> fig.>= fig >2

Segmentele posterioare0 lobii inferiori drept i st%ng fig. >4

*apotament pentru lobii inferiori fig. >A

Segment lateral0 lob inferior drept fig.?5

7obii mi:locii fig.?>

Segmentele anterioare0 lobii inferiori st%ng i drept

Segmente anterioare $ lobii superiori st%ng i drept

1ig. ?? 5$

fig.?B

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii

Segment posterior $ lobul superior drept st%ng

Segment posterior $ lob superior

Prof. Albert ;aas de la .nstitutul de recuperare medical din DeQ Fork, a alctuit un program de He)erciiiH pentru rena:ul bronhic pe care l (ecomand pacienilor la domiciliu. 9)erciiul .# ,in ez%nd, 3 poziii, fiecare menin%ndu0se >50>3 secunde A. Se st drept E. Se apleac trunchiul lateral dreapta, la @35 C. Se apleac trunchiul lateral st%nga la @35 ,. Se apleac trunchiul pe spate, la B55 9. Se apleac trunchiul n fa, la @35 9)erciiul ..# ,ecubit, ? poziii, c%te 0 >50>3 sec A. ,ecubit dorsal &fr pern' E. ,ecubit !entral 9)erciiul ...# ,ecubit lateral, @ poziii, c%te >50>3 sec. A. ,ecubit lateral st%ng, cu pern mic sub cap. E. Se pi!oteaz pe umrul st%ng, rotindu0se c%t mai mult posibil n fa umrul drept i trunchiul. C i ,. .n!ers dar din decubit lateral drept. 9)erciiul .8# ,ecubit !entral, o pern sub abdomenul inferior" capul se spri:in pe antebraele ncruciate nainte. Se menine >50>3 sec. 9)erciiul 8# ,ecubit dorsal, cu o pern mic sub fese, genunchii flectai la A5 grade. Patul nclinat cu >3 grade &d%nd poziia *rendelenburg'. Se menine ?5 sec 9)erciiul 8.# ? poziii a c%te >>0>3 sec. Patul la fel ca la e)erciiul 8. A. ,ecubit lateral st%ng, cu o pern sub old i baza toracelui. E. ,ecubit lateral drept. 9)erciiul 8..# @ poziii, fiecare de c%te >50>3 sec. Patul ridicat la ?5 grade &*rendelenburg'. A. ,ecubit dorsal. E. Se roteaz trunchiul spre st%nga pi!ot%nd pe umrul st%ng, umrul drept a:ung%nd la @3 grade. <embrele inferioare rm%n ca la poziia A &ntinse cu degetele n sus' C. ,in nou se reia poziia A. ,. Ca la E, dar rotirea este spre dreapta. 9)erciiul 8...# 9ste e)erciiul final pentru a drena bronhiile mari. ,ecubit !entral n latul patului, astfel nc%t membrele inferioare, bazinul s fie pe pat. *runchiul, fr%nt de la mi:loc, este aplecat spre podea, fruntea se spri:in pe m%inile puse pe podea. *runchiul face cu podeaua un unghi de cca @3 grade. /n pahar pentru secreii !a fi la ndem%n. ,urata acestei poziii !a fi de minimum B minute, put%nd merge p%n la ?5 minute. 9)erciiile se e)ecut dimineaa i seara.

5&

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela Pentru drenarea bronhiilor mari, mai e)ist alte ? !ariante, prescrise de ali autori, dar ce!a mai dificil de suportat. ,urata lor este n funcie de pacient, de la c%te!a zeci de sec. p%n la c%te!a minute. Se recomand asocierea !ibraiilor i percuiilor toracelui. .at cele ? !ariante# 0 pe mese speciale, pacientul este legat cu o ching de mi:loc. Poriunea de mas care susine toracele se las n :os n aa fel nc%t trunchiul a:unge s fac un unghi de =5025 grade cu bazinul i membrele inferioare. Aceast poziie se face desigur din decubit !entral. 9)ist i poziia de decubit lateral, n care caz nclinaia trunchiului !a fi doar de @3 grade. 0 pe un fel de HcaprH, bolna!ul st n picioare l%ng un postament care a:unge n dreptul bazinului. Pe acest postament, pacientul i ndoaie trunchiul c%t mai mult, spri:inind abdomenul pe capr i umerii de nite opritori. /nii pacieni nu pot tolera poturile obinuite de drena:, n care caz li se aplic aa0numitele Hposturi modificate de drena:H.

fig.?@ Segmentele superioare i posterioare $ lobul inf.dr.

1ig.?3 Segment lateral $ lob inf. drept

fig.?= Segment anterior0lob inferior stg i lob mi:lociu (egulile drena:ului de postur 9ste de preferat ca la pacienii cu fenomene obstructi!e s se administreze nainte cu >50>3 minute un bronhodilatator &dintr0un ,ozier0aerosol' ,rena:ul se face nainte de mas Se e)ecut o dat sau de mai multe ori pe zi, n funcie de necesitate /n drena: al ntregului plm%n nu trebuie s dureze mai mult de B50@3 minute, n care timp se !a trece prin c%te!a poziionri mai importante pe o durat de 30>5 min. fiecare. Konele cele mai ncrcate se dreneaz primele. ,up fiecare poziie, pacientul !a respira de c%te!e ori profund, apoi !a tui de c%te!a ori ncerc%nd s e)pectoreze. Prezena paharului pentru e)pectoraie are i un bun efect psihic 7a sf%ritul fiecrei poziionri, timp de aproape > min., asistentul !a e)ecuta tapotri deasupra segmentului drenat sau !ibraii, manuale sau cu aparatul de !ibromasa:. +n anumite situaii, asistentul e)ecut !ibrarea0scuturare a ntregului torace. Se pare c, pentru sputele !%scoase, 5(

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii groase este de preferat percuia &tapotarea' toracelui, iar pentru sputele subiri, fluide, !ibraia. <uli autori aplic >S? minut percuia, apoi >S? minut !ibraia. ,up drena:, se recomand aerosoli cu antibiotice, antifungice, glucocorticoizi etc. .ndicaiile drena:ului de postur /rgenele medicale sau chirurgicale ale aparatului respirator &hemoptizii, pneumotora), corp strin intrabronhic, embolie pulmonar, edem pulmonar etc.'" ,ureri sau alte tulburri care mpiedic colaborarea pacientului. 9)ist o serie de situaii ncare drena:ul se poate e)ecuta numai n poziiile modificate# Pacientul este foarte dispneic 9)ist suferine cardiace asociate ;ernie hiatal, care determin regurgitri Pacieni de !%rste naintate Pacieni obezi Pacieni imediat dup inter!ania operatorie 9)ist c%te!a contraindicaii i pentru mane!rele de percuie sau !ibraie ale toracelui# ,ureri toracice, traumatisme toracale, operaii etc Pneumotora), pleurezie, empiem 7eziuni ale abdomenului superior +n general ns, drena:ul bronhic de postur este suportat cu uurin de bolna!i, este simplu, acceptat de pacient ca o metod comod i eficient. rice persoan din famile l poate asista pe pacient n edina de drena:. +n afar de e!idena unui HclearanceH bronhic mai bun din punct de !edere al funciei respiratorii, drena:ul de postur determin ns o ameliorare statistic semnificati! a unor parametri !entilatori. Astfel, G. 1eldman, C. *ra!er i 7. *aussig au demonstat pe pacieni cu fibroz chistic i cu bronit cronic efecte funcionale deosebit de interesante dup o edin de B5 min. de drena: postural, asociat cu percuie, !ibraie i tuse controlat. Se constat o cretere a capacitii !itale forate at%t n fibroza chistic, c%t i la bronitici. +n schimb, 89<S nu crete dec%t la pacienii tineri cu fibroz chistic. 7a bronitici, la 3 min. dup drena:, 89<S afost gsit sczut, dar a re!enit la !aloarea iniial la @3 min. de la drena:. celai aspect l"a avut i vite!a de vrf a fluxului expirator +/E&- '. +n opoziie cu aceast situaie, studiul curbelor !olumSflu) au artat, la ambele grupe de bolna!i, o cretere important a flu)urilor e)piratorii ma)ime la ni!el de 3560?36 din capacitatea !ital. ,atele au fost confirmate i de ali cercettori ca O. <otoPama, care gsete creterea cu B56 a flu)ului e)pirator ma)im la ni!el de 356 C8 i cu 346 a flu)ului la ni!el de ?36 C8. ,eci, drena:ul postural amelioreaz flu)urile aeriene doar la ni!eluri pulmonare !olumetrice mici, iar la !olumele mari pulmonare, ni!el de C8, ameliorri mici nregistrez doar fibroza chistic, n timp ce broniticii, imediat dup drena:, au 89<S i P91( sczute. 9)plicaia acestui ultim fenomen o putem a!ea, e!entual, n studiile lui (. ;Patt sau G. <ead, care au artat c performarea 89<S i P91( cere un efort deosebit, starea de oboseal scz%ndu0le n afara oricrei obstrucii pe cile mari. ,rena:ul de postur este destul de obositor, mai ales pentru bolna!ii n !%rst, moti! pentru care la 3 min. dup drena: 89<S lor a fost gsit sczut. Du acelai fenomen se constat la pacienii cu fibroz chistic care, fiin tineri, nu au nregistrat scderi de 89<S ci chiar creteri &cu >560>=6'. Ameliorarea flu)urilor e)piratorii a !olume mici pulmonare, care sunt e)presia He!enimentelorH petrecute n cile mici aeriene,demonstreaz dezobstrucia acestor ci, cu e!acuarea sputei. +n acelai timp, este interesant de subliniat c creterea acestor flu)uri se continu la toate controalele postdrena:. Astfel, la testarea dup 3 min. creterea &pentru flu)ul de ?36 C8'este de >? 6, la >3 min. este de B@6, iar la @3 min. dup drena: a:unge la 3@6 fa de !aloarea iniial. Ar putea s fie satisfctoare e)plicaia c e!acuarea secreiilor din cile mici continu i dup drena:ul postural, secreiile fiind treptat eliminate prin tuse. e)plicaie mai :udicios este 5*

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela ns faptul c drena:ul amelioreaz n special HclearanceH0ul bronhic al compartimentului slab !entilat, iar nregistrarea flu)urilor e)piratorii cresc%nde se datoreaz contribuiei acestor compartimente la creterea !itezei de flu).
".".3.

Cimnastica corectoare

.ndependent de orice afectare respiratorie. 9ste surprinztor c%t de frec!ent de anormal este cinetica respiratorie. ,up ;ePbrock0Seiff, aproape 256 dintre indi!izii de toate !%rstele i de ambele se)e au o respiraie !icioas, dezarmonizat, care are drept consecin un cost !entilator mai mare dec%t ar fi normal. respiraie HnormalH este dependent de forma structurii mobilizate n respiraie &trunchi0abdomen', ca i forele mobilizante &musculatura'. At%t structura mobilizat, c%t i forele mobilizatoare pot prezenta o mare !arietate de perturbri prin deficiene proprii, dar pot fi induse i de tulburri ale unor structuri la distan de torace, pe care ns l pot influena. Aa spre e)emplu, o curbur nefiziologic a coloanei dorsale de cauz local !a perturba respiraia n aceeai msur ca i o curbur patologic similar dar determinat de o basculare de bazin printr0o inegalitate a membrelor inferioare. +n acest fel, cauzele care pot determina dizarmonii respiratorii sunt e)trem de numeroase i aproape imposibil de enumerat. ,intre ele fac parte toate alterrile de static, afectarea comple)ului mioartroscheletal, nu numai toracic, dar i al centurilor, tulburrile de troficitate ale esuturilor moi toracoabdominale etc. +ntre structur i funcia respiratorie e)ist o str%ns corelare, care se traduce prin faptul c o respiraie de repaus, normal, a unui torace perfect echilibrat scheletic i muscular, se e)ecut prin musculatura proprie &toracal 0 diafragm' ntr0un cadru Hacti!H limitat de forma i poziia toracelui. <icri mai ample nu sunt posibile dec%t dac sunt efectuate Hpasi!H, adic prin musculatura care acioneaz asupra toracelui din e)terior &musculatura dorsal, scapulohumeral, abdominopel!ian'. Aceste micri ale toracelui, considerate Hpasi!eH deoarece nu sunt e)ecutate cu musculatura proprie toracal, au amplitudini mai mari i dezarmonizeaz actul respirator, cre%nd i un cost respirator crescut. ,ac ele se permanentizeaz &prin permanentizarea tulburrilor de structur toraco!ertebrale e)istente', se instaleaz treptat hipofuncia i, n final, hipotrofia musculaturii toracale i chiar a diafragmului. rice respiraie !icioas ar trebui, profilactic, s fie corectat printr0o gimnastic adec!at, care !a restabili o postur corect toraco0abdominal, respecti! o coloan dreapt i ntins &cu respectarea curburilor fiziologice', cu abdomenul n prelungirea toracelui. ,e asemenea, ca cinetic, se !a asigura n inspir o distensie toracal inferioar n sens lateral, cuplat cu bombarea abdomenului. +n e)pir, micarea longitudinal &de ridicare n inspir a toracelui' nu poate fi considerat normal, dei Eergsmann i 9der, prin studii electromiografice, arat c grupul scalenic e)ecut contracii acti!e n respiraia normal ridic%nd tot toracele. ,esigur c este uor de imaginat care este rezultatul asupra funciei respiratorii al unei respiraii dizarmonice de cauze mai sus discutate la un bolna! bronhopulmonar. bser!aia clinic do!edete de fapt c incidena unor astfel de fenomene este deosebit de mare, uneori preced%nd boala bronhopulmonar, de cele mai multe ori instal%ndu0se ulterior, din cauza ei. 7a cel de0al doilea Congres mondial de medicin recuperatorie din <e)ico &>A2@', Coiz ,uran a prezentat o statistic pe bolna!ii cu EP C, la acre a gsit# 0 contracturi musculare 0 A46 din cazuri 0 redori articulare toracale0 A?6 din cazuri 0 cifoz dorsal 0 4A6 din cazuri 0 scolioz dorsal 0 =>6 din cazuri 0 algii costale i para!ertebrale 0 2=6 din cazuri 0 hipotonii musculare 0 3?6 din cazuri . ridicarea umerilor 0 2=6 din cazuri $+

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii +n afar de aspecte strict anatomice care pot determina respiraii !icioase, e)ist i cauzele de ordin psihic pur sau instalarea unor stereotipii respiratorii disfuncionale dup un episod patologic oarecare care, dei a trecut complet, a lsat aceast sechel. /n e)emplu edificator n aceast direcie sunt operaiile pe abdomen, care datorit durerilor l fac pe pacient s.i modifice tipul respirator normal. ,up !indecarea plgii operatorii, de mai multe ori nu se mai re!ine la respiraia normal. 9fectele deosebit de fa!orabile care se obin asupra funciei respiratorii cu a:utorul unei gimnastici corectoare adec!ate sunt susinute n special de coala german, nc de aproape :umtate de secol. Astzi, adepii acestui gen de kinetoterapie au de!enit tot mai numeroi, mai ales dup ce n ,anemarca s0a dez!oltat i rsp%ndit aa0numita Hmetod danez ;eckscherH. +n >A=>, Campbell i ;oQell postulau c dispneea nu este dec%t un raport inadec!at ntre lungimea i tensiunea musculaturii respiratorii &Hlength0tension inappropriatenesH', o contientizare a dificultii de a se e)ecuta micarea respiratorie. Campbell i ;oQell i e)plicau concepia lor astfel Hpentru intensitatea tensiunii dez!oltate n muchii inspiratori, e)pansiunea toracelui este mai mic dec%t ar fi de ateptatH. Ca!a mai t%rziu, Campbell, mpreun cu Agostoni i ,e!is, descriu la bolna!ii cu EP C e)istena unor pertubri de poziie i mobilitate ale coastelor &mult orizontalizate i puin mobile n plan coronal', ale diafragmului &poziie :oas i imobilitate', ca i acti!itatea grupului muscular al scalenilor n respiraia linitit. *eoria lui Campbell asupra mecanismului dispneei a fost confirmat de muli autori. Credem c s0ar putea face o apropiere ntre aceast teorie i punctul de !edere al lui G. ParroQ asupra micrilor respiratorii Hacti!eH i Hpasi!eH, ceea ce ar e)plica de ce gimnastica corectoare aduce un beneficiu notabil asupra dispneei. ,ac n sindroamele !entilatorii restricti!e de cauz toracoabdominal aceast gimnastic a!ea logic deplin, ea era mai puin neleas n disfuncia !entilatorie obstructi!. ,atele postulatului lui Campbell ar putea reprezenta o baz de e)plicare n aceast direcie.. 9)erciiile gimnasticii corectoare sunt e)trem de !ariate, fiind bineneles n funcie de obiecti!ul urmrit, dar i de preferinele i imaginaia kinetoterapeuilor. Cimnastica corectoare se e)ecut n programe indi!iduale dac este !orba de bolna!i, dar se preteaz perfect la terapia colecti! c%nd se face n scop profilactic. Asocierea terapiei fizicale &termoterapie, masa:, electroterapie' este deosebit de indicat, pregtind structurile pentru kinetoterapie. Cimnastica corectoare respiratorie are B mari matodologii# A. Cimnastica de sal E. ;idrogimnastica C. <anipulrile &<aigne' A.Cimnastica corectoare la sal (eprezint gimnastica de baz pentru scopul propus, put%ndu0se e)ecuta n slile de cultur fizic medical, dar i la domiciliul pacientului. Se !or e)pune e)eciiile din metoda danez ;eckscher, cu unele modificri n funcie de principalele obiecti!e urmrite. Cori:area curburilor patologice ale g%tului i poziiei capului Cori:area poziiei umerilor i scapulei Cori:area curburilor patologice ale coloanei dorsale Cori:area curburilor patologice ale coloanei lombare 9)erciiile !or fi desigur selecionate care corespund ne!oilor unui anumit pacient. Programul de e)erciii !a fi progresi! ca intensitate, nu trebuie s oboseasc bolna!ul. mare $1

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela parete din e)erciii nu e necesar s fie ritmate de respiraie. +n afar de o serie de aciuni specifice locale, ma:oritatea e)erciiilor corectoare au ca scop facilitarea destinderii peretelui abdominal pentru a permite e)ecutarea unei corecte respiraii abdominale. +n cadrul gimnasticii corectoare, mai e)ist un grup de e)erciii care au ca obiecti! reeducarea diafragmului i a muchiului trans!ers abdominal &antagonistul diafragmului'. <etoda danez ;eckscher doar efleureaz acest obiect!, consider%ndu0se c aceste e)erciii fac parte din capitolul reeducrii respiraiei, al gimnasticii respiratorii propriu0zise. Doi considerm c e)erciiile de pregtire, de tonifiere a peretului abdominal i a diafragmului fac parte din capitolul gimnasticii corectoare. ,in acest moti!, e)erciiile respecti!e !or fi e)puse la acest capitol, pe baza indicaiilor date de A. <accagno. (eeducarea diafragmului i peretului abdominal <usculatura abdominal &drepii abdominali, marele i micul oblic, trans!ersul', muchii planeului pel!isului i diafragmul :oac un rol important n reglarea presiunii intraabdominale. +n acelai timp, musculatura peretelui abdominal &cu e)cepia drepilor abdominali' se contract puternic n timpul tusei. <ai amintim rolul musculaturii abdominale n posturarea trunchiului i bazinului, ca i rolul trans!ersului n realizarea Hcenturii fiziologice abdominaleH i a aciunii lui de principal muchi e)pirator ca antagonist al diafragmului. *oate aceste aspecte sunt suficiente argumente pentru a :ustifica importana unor e)erciii de antrenare a acestei musculaturi. (eeducarea diafragmului 9).=.>. ,ecubit dorsal, genunchii flectai, o greutate pe abdomen &?03 kg'. .nspirul cu rdicarea peretelui abdominal, e)pirul cu deprimarea lui. 9!entual, pentru a accentua e)pirul, se e)ecut n aceast faz o ridicare a genunchilor la piept. 9)erciiul mobilizeaz n special partea posterioar a diafragmului. 9).=.?. ,ecubit !entral, abdomenul pe o pern" pe baza toracelui, se aeaz o greutate &?0A kg'. Se respir tip HabdominalH. 9)erciiul antreneaz n special partea anterioar a diafragmului. 9).=.B. (espiraie HabdominalH din poziia ez%nd, cu trunchiul uor nclinat nainte i genunchii ndeprtai. 9).=.@. ,in decubit lateral, cu o pern sub baza hemitoracelui, membrul inferior omolateral semiflectat. Se respir abdominal. Asupra tuturor acestor e)erciii se !a re!eni cu amnunte la capitolul Hreeducarea respiratorieH. 9).=.3. ,ecubit lateral, membrele inferioare uor flectate, pacientul rela)at. 0 Se e)ecut un e)pir foarte rapid, pronun%nd litera HfH. Se repet de c%te!a ori. +n acest e)eciiu, diafragmul se ridic rapid, n timp ce toracele se nchide concentric prin contractarea muchilor oblici. 0 Se e)ecut un inspir profund urmat de ? e)piruri rapide &prima f. scurt, celelalte mai lungi'. Se repet de c%te!a ori. 9).=.=. .nspirul cu rezisten, pentru tonifierea diafragmului &.. ParoQ' se e)ecut pronun%nd un HfH aspirat, un HsH cu limba pe dinii superiori, plas%nd un deget ntre buzele ntredeschise sau inspir%nd pe o nar, cealalt fiind presat cu un deget. Aceste e)erciii inspiratorii, ca i alte !ariante similare, sunt cele mai HantagoniceH pentru diafragm, realiz%nd rezistene reglabile care determin creterea de for a diafragmului. +n general, orice e)erciiu care se adreseaz diafragmului, amplitudinii sale n micare, trebuie s fie realizat concomitent cu o bun rela)are abdominal.

$2

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii (eeducarea musculaturii abdominale 9).=.2. ,ecubit dorsal, genunchii flectai. Se ridic trunchiul" membrele superioare ntinse nainte trec deasupra genunchilor. ,ificultatea e)erciiului crete dac ridicarea toracelui se face cu m%inile la ceaf. Acest e)erciiu tonific drepii abdominali. Ca !ariant, decubit dorsal, se ridic membrele inferioare cu genunchii ntini. 9).=.4. ,ecubit dorsal cu un genunchi flectat. Se ridic trunchiul" membrele superioare ntinse n lateral & trunchiul este rotit spre aceeai parte'. Aezarea m%inilor dup ceaf crete dificultatea. Acest e)erciiu tonific muchii marele i micul oblic. 9).=.A. Poziia patruped. Se retract puternic abdomenul &n e)pir' menin%ndu0se B03 secunde contractat. Acest e)erciiu tonific trans!ersul. E. ;idrogimnastica ;idrogimnastica sau hidrokinetoterapia este o metod larg utilizat n cele mai di!erse afeciuni disfuncionale ale aparatului locomotor. Se e)ecut n bazine mai mari sau mai mici, n grupuri sau indi!idual. 1a de gimnastica la sal, e)erciiile de gimnastic efectuate n ap au o serie de a!anta:e# 0 cldura apei &B? 0 B= grade' sedeaz durerile, rela)eaz musculatura, crete compliana esutului con:uncti! fc%ndu0l mai uor distensibil. *oate acestea permit o micare articular mult mai ampl" 0 descrcarea de greutate a corpului n ap &principiul lui Arhimede' permite un mai bun control asupra posturii corpului i o mai mare rela)are. Presiunea hidrostatic a apei poate fi utilizat n cadrul e)erciiilor fie n sens facilitator al micrii &c%nd micarea se e)ecut de :os n sus' fie n sens de contrarezisten &c%nd micarea se e)ecut lateral sau de sus n :os'. -in%nd seama de aceste aspecte, o mare parte din e)erciii se pot e)ecuta n ap cu rezultate uneori superioare. .mersia corpului n ap are i o serie de efecte asupra circulaiei i respiraiei, iar notul n piscin este astzi recomandat ca un foarte bun antrenament la efort pentru bronhopulmonarii cronici.

C.<anipulrile 9)ist o serie de situaii particulare, mai frec!ente dec%t s0ar putea crede, n care se produc bloca:e n articulaiile costo!ertebrale sau n articulaiile posterioare inter!ertebrale dorsale. ,e obicei, aceste bloca:e nu au e)presie radiologic, fiind bine cunoscute ns de reumatologi i kinetoterapeui din practica clinic prin urmtoarele semne# 0 durere local spontan i la presiune" 0 durere iradiat metameric sau pe traiectul ramurii posterioare a ner!ului rahidian respecti!" 0 redoare a coloanei dorsale &uneori i lombare'" 0 mobilitate redus a toracelui. +n practica pneumologic, sunt cunoscute acuzele dureroase toracice ale unor bolna!i dispneici, interpretate ca dureri de inserii ale musculaturii suprasolicitate &muchii oblici mari i mici' sau ale inseriilor diafragmului sau, alteori, ca dureri pleurale. Ade!rul este c multe dintre aceste dureri se datoresc bloca:elor articulare costo!ertebrale i inter!ertebrale posterioare. Cauzalitatea lor este greu de precizat, dei probabil c leziunile degenerati!e articulare reprezint fundalul, iar micrile toracale inadec!ate i contracturile musculare toracale induse de dispnee sunt declanatoare. dat aprute, aceste bloca:e declaneaz un ade!rat cerc !icios cu rol patogenic de agra!are a strii funciei respiratorii, deoarece, aa cum $3

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela spune (. <aigne, ele instaleaz un ade!rat @sindrom mecono " dispneic@. Acest sindrom, care apare i la indi!izii sntoi din punct de !edere respirator nseamn# durere A imobili!are toracic A dispnee. Sub raport funcional nseamn disfuncie restrictiv( 9ste uor de neles ce reprezint pentru un bolna! respirator, obstructi! sau restricti!, instalarea unui astfel de sindrom. <uli dintre aceti bolna!i se decompenseaz odat cu apariia sindromului mecano 0 dispneic. Schimbarea structurii toracelui i a armoniei micrilor respiratorii ngreuneaz efortul inspirator i re!enirea elastic n poziia e)piratorie. Caracteristic n acest sindrom este reducerea e)tensiei orificiului toracic inferior i ridicarea inspiratorie a coastelor anterioare. 9ste influenat ns i diafragmul, cci prin ridicarea inspiratorie a coastelor inseria diafragmatic este adus n direcie opus spre bolta diafragmei. Prin aceast micare contrar, amplitudinea micrii diafragmului este mult redus, e)plic%ndu0se sindromul restricti! !entilator. Practic, e)ist B situaii anatomice care caracterizeaz aceste bloca:e # a' blocarea articulaiilor costotrans!ersale, care imobilizeaz toracele n poziie inspiratorie. 9)ist o !ariant acut i una cronic. b' ,islocarea secundar a a)ului costal prin poziie !icioas a !ertebrei. +n aceast situaie, coasta omolateral de!iaiei !ertebrei se blocheaz n poziie e)piratorie, iar omoloaga sa din partea opus se blocheaz n poziie ridicat ca de inspir. Se tie c blocrile unor coaste creeaz disfuncii n ntreg sistemul costo!ertebral, modific%nd poziia coastelor !ecine. c' Elocarea articulaiilor posterioare inter!ertebrale. Aceast blocare este foarte frec!ent nt%lnit n tuberculoza pulmonar. Elocrile articulare atrag contacturi musculare toracale i retracturi ale esuturilor con:uncti!e. Elocrile articulare trebuie depistate i tratate prompt, pentru a nu agra!a starea funcinal a deficientului respirator. Procedeele terapeutice sunt# cldura, masa:ul, electroterapia &ultrasunet, diadinamici, ultrascurte', infiltraiile locale cu un corticoid &de preferat retard' i )ilin >6, gimnastic medical. ,ar cel mai !aloros i rapid tratament rm%n manipulrile descrise de (. <aigne.

".".".

(eeducarea respiratorie sau gimnastica respiratorie propriu0zis

Spre deosebire de gimnastica general respiratorie corectoare, descris n subcapitolul precedent, reeducarea respiratorie este un ansamblu de tehnici kinetice HspecificeH i HanaliticeH, care se adreseaz unor bolna!i cu afectare e!ident clinic a funciei respiratorii" aceste tehnici urmrind specific redresarea unuia sau altuia dintre mecanismele fiziopatologice care stau la baza degradrii funciei respiratorii de ctre boal. Se apreciaz c obiecti!ele reeducrii respiratorii sunt urmtoarele# >. S creasc !olumele de aer mobilizabile, pentru ntreg plm%nul sau numai n anumite regiuni pulmonare. ?. S scad tra!aliul !entilator fie prin scderea rezistenelor dinamice la flu), fie prin creterea complianei toracice, fie prin ambele, B. S tonifice musculatura respiratorie. @. S controleze i s coordoneze ritmul respirator. ,escrierea reeducrii respiratorii nu o !om face ns pe baza acestor obiecti!e, ci pe baza tehnicilor utilizate deoarece n cadrul unei anumite tehnici respiratorii sunt satisfcute ? sau B sau chiar toate aceste obiecti!e. S reamintim c%te!a date elementare asupra respiraiei. 9ste prea bine cunoscut faptul c !entilaia pulmonar este un proces ciclic &inspiraieSe)piraie', realizat prin !ariaia !olumului pulmonar care determin !ariaii presionale ntre presiunea atmosferic i cea intrapulmonar &P. al!.'. 8ariaia !olumului toracopulmonar este $"

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii urmarea micrii sistemului toracopulmonar &plm%n, coaste, coloan, diafragm, musculatur toracic'. <icarea acestui sistem ntr0o respiraie normal este asigurat n inspir de contracia muscular &act acti! cu consum energetic', iar n e)pir de re!enirea elastic &recul elastic, retractilitate, Helastic recoilH' a esuturilor elastice ale sistemului &i n primul r%nd al plm%nului', HntinseH n faza inspiratorie. 9)pirul este astfel un act pasi!, fr consum energetic. .nspirul de repaus este asigurat de diafragm &apro)imati! =36 din !olumul inspirat' i de intercostalii e;terni. /n inspir forat pune parial sau total n aciune muchii inspiratori accesori &micul dinat superior, scalenul, sternocleidomastoidianul, pectoralii, trapezul i dorsalii'. 9)pirul de repaus, pasi!, de!ine acti! n momentul c%nd rezistenele la flu) cresc sau retracia elastic scade. +n aceste cazuri, intr n aciune musculatura e)piraiei forate# abdominalii &oblici, trans!ersul, drepii', intercostalii interni, ptratul lombar, micul dinat inferior i triunghiularul sternului. Cimnastica respiratorie propriu0zis !a trebui s acioneze diri:at i selecti! asupra fiecrei faze respiratorii, asupra raportului ntre cele ? faze, ca i asupra raportului de durat ntre aceste faze i pauzele dintre ele. *oate acestea realizeaz !ariate HmodeleH sau HformeH respiratorii prin care se poate realiza !entilaia. +n concret, aceasta nseamn# modalitatea de reali!are a micrii toracale i +sau, diafragmatice, frecvena pe minut a acestor micri, lungimea fa!elor respiratorii i a pau!elor, diri$area aerului +pe nas, pe gur,, ca i postura n care se execut toate acestea. (eeducarea respiratorie nseamn deci abordarea unui <modelH respirator nou adaptat necesitilor unui anumit bolna! cu deficite funcionale bine in!estigate i cunoscute. Ceea ce ar putea surprinde la aceste noi forme de respiraie cu care dorim s0i obinuim pe bolna!ii deficieni respiratori, este simplitatea e)erciiilor, aa cum se !a !edea n cadrul tehnicilor ce !or fi descrise n continuare.

".".5.

,iri:area aerului la ni!elul cilor superioare respiratorii

9ste un aspect deseori negli:at n reeducarea respiratorie, dei cile superioare respiratorii &nasul, ca!itatea bucal, faringele, laringele' au roluri multiple n procesul respirator, aici ncep%nd i sf%rind coloana de aer care !entileaz plm%nul. ,espre rolul cilor superioare i mai ales al nasului n pregtirea calitati! a aerului inspirat &nclzire, umidificare, purificare' s0a mai discutat i n alte capitole. Aici !om aborda rolul :ucat n mecanica !entilaiei. Cile superioare regleaz !iteza de deplasare i presiunea coloanei de aer, form%nd de fapt nsi tipologia acestei coloane. Se poate uor obser!a n timpul respiraiei fiziologice o aspiraie, o stenozare, a nrilor, fenomen ce se accentueaz n inspirurile c%nd !rem s mirosim ce!a. Aceast stenozare, care determin un uor zgomot la trecerea aerului, poate fi considerat ca o doz &rezisten' reglabil, diri:%nd n inspir fora de contracie a muchilor inspiratori, iar n e)pir fora retraciei elastice. (ezistena creat de nas n calea curentului de aer are desigur la baz i anfractuozitatea foselor nazale &cornetele, meatul, septul'. /n inspir pe nas dez!olt musculatura, fiind modalitatea fiziologic de antrenare a acestei musculaturi i de formare a toracelui copilului n cretere. *oracele copilului adenoidian, obligat s respire pe gur, este un e)emplu pentru cele de mai sus. ,e asemenea, la adultul cu hipotrofie a mucoasei nazale sau sechele de lupus etc., respiraia nazal nu mai asigur rezistena reglabil necesar meninerii unei fore musculare normale. +n condiiile apariiei unei cauze de perturbare !entilatorie, aceast musculatur nu !a putea s le fac fa. /n inspir deficitar poate fi constatat chiar de la obser!area micrii aripilor nazale. 9le se deschid n inspir i re!in n e)pir, aa cum se nt%mpl n pneumopatiile acute, mai ales la copii. ,ilatarea narinelor n inspir este semn al unei musculaturi respiratorii deficitare pentru sarcinile care i se cer. +n situaii mai gra!e, bolna!ul abandoneaz respiraia nazal, inspirnd pe gur. $5

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela ,in cele de mai sus, se poate deduce c printr0o serie de e)erciii la ni!elul nasului putem atinge unele obiecti!e ale reeducrii respiratorii. Astfel tonifiem musculatura inspiratorie prin# 0 inspir pe o nar, cealalt find presat cu degetul. Acest e)erciiu este de altfel foarte bine cunoscut n tehnica respiraiei Foga &respiraia alternati! pe c%te o nar'" 0 inspiruri ntrerupte, ca i cum am mirosi o floare, sau ca adulmecarea c%inelui" 0 inspiruri bt%nd ritmic cu degetele aripile nasului. ,in contr, facilitm inspirul nazal n cazul unor stri de dispnee pentru a opri tendina la inspirul pe gur la aceti bolna!i, prin traciuni laterale uoare cu policele i indexul n anul nasogenian mpiedic%nd astfel aspiraia foselor nazale n inspir. binem acelai rezultat dilat%nd acti! n inspir nrile. serie de stri patologice ale nasului &de!iaia septului, hipertrofii de cornet, polipi etc,' pot modifica curgerea flu)ului de aer, instal%nd curentul turbionar, care creeaz mari rezistene la flu) i !a obliga pacientul bronhopulmonar la o respiraie oral. ,e aici, necesitatea rezol!rii operatorii a acestor afeciuni. .nspirul pe nas rm%ne forma cea mai fiziologic a respiraiei i !om face tot posibilul n a reeduca n acest sens pacientul. 9)pirul se e)ecut de obicei tot pe nas. 7a bolna!i ns &mai ales ca sindrom obstructiv,, vom solicita s se execute respiraia oral, diminu%nd n mod substanial rezistena la flu) n timpul e)pirului. +ntr0un singur caz recomandm la aceti pacieni s e)ecute tot pe nas e)pirul# cnd este frig i nasul, acest HcaloriferH nu reuete s nclzeasc aerul inspirat fiind necesar ca aerul cald e)pirat s renclzeasc mucoasa nazal. +n foarte multe cazuri, cerem pacientului s e)pire pe gur, cu buzele str%nse &ca pentru fluierat' sau s e)pire pronun%nd h, , f, s, pf. Aceast respiraie, denumit @respiraia cu bu!ele strnse@ creeaz o presiune reglabil la ieirea aerului n atmosfer mpiedic%nd astfel colapsul bronhic e)pirator. bser!%nd un bolna! dispneic, un emfizematos sau un bronitic de e)emplu, !edem c intuiti! acesta adopt e)pirul cu buzele str%nse. 9)plicaia !alorii unei astfel de respiraii are la baz conceptul Hpunctului de egalizare presionalH, care !a genera procesul de obstrucie bronhic dinamic ce apare numai n e)pir, fiind componenta cea mai redutabil din cadrul sindromului obstructi! bronhic. +n afar de diri:area e)pirului pe gur prin tehnica Hrespiraiei cu buzele str%nse @, cntatul reprezint o alt tehnic de antrenare respiratorie pe baza diri:rii speciale a coloanei de aer e)pirate. ,e altfel, c%ntatul cere un sumum de condiii de postur ale capului i trunchiului, de for muscular a musculaturii respiratorii, de diri:are corect a coloanei de aer nu numai n e)pir ci i n inspir, de !olume pulmonare mobilizabile, de coordonare respiratorie etc. ,up cum afirma .. ParoQ, cntatul repre!int cel mai bun mi$loc de antrenament pentru refacerea musculaturii respiratorii i, n general, pentru obinerea unei capaciti maxime respiratorii. +n timpul c%ntatului, laringele reprezint o duz &rezisten' !ariabil care nu numai c antreneaz musculatura respiratorie dar anihileaz instalarea fenomenului de supap. Se tie din practica medical c este surprinztoare tolerana la efort a unor bolna!i cronici respiratori, c%ntrei profesioniti sau amatori. ,esigur c a utiliza c%ntatul ca metod de reeducare respiratorie la un indi!id care nu a c%ntat niciodat este destul de dificil, cu at%t mai mult cu c%t deficitul funcional respirator este mai mare. *ehnica este urmtoarea# a' Se !a corecta iniial postura# capul ridicat, coloana dreapt, abdomenul n prelungirea toracelui, umerii rela)ai" b' Se antreneaz inspiruri mai profunde, urmate de scurte apnei" c' Se ncepe pregtirea e)erciiilor de c%ntat prin pronunarea c%ntat n e)pir a unui ir de silabe de tipul# Hhom, hom, hom...H sau Hmom, mom, ....H etc. ,e asemenea, se educ diri:area aerului n e)pir spre faringele posterior printr0o c%ntare ca un HzumzetH pronun%ndu0se nasonat Hno, $$

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii no,..H. Aceste e)erciii e)piratorii cu silabe c%ntate au rolul de a tonifia musculatura respiratorie meninut contractat n tot timpul emiterii sunetului. 9ste o form de contracie izomeric, al crei rol n tonifierea muscular este bine cunoscut" d' Se ncepe apoi c%ntarea a c%tor!a fraze muzicale cu !ocalize sau a unor mici c%ntece cu cu!inte. (eeducarea respiraiei prin c%ntat nu este folosit n ara noastr &este agreat mai ales de coala german', dar ar trebui introdus sub o form sau alta i n ser!iciile noastre de recuperare, rezultatele fiind deosebit de fa!orabile.
".".$.

(eeducarea respiraiei costale

,in cele B diametre prin mrirea crora sistemul toraco0pulmonar i asigur !ariaia de !olum# sagital, trans!ersal i craniocaudal, primele dou sunt asigurate e)clusi! de grila costal, ultimul fiind rezultatul micrii diafragmului. <icarea predominant a coastelor inferioare asigur deplasarea lateral a grilei, n timp ce :ocul coastelor superioare asigur mai ales deplasarea sagital. Coastele din zona median a toracelui au o micare mi)t, de lateralitate i n sens sagital, dar de amplitudine mai mic. 9ste uor de neles c aceste micri se produc n inspiraie. +n e)pir, coastele re!in la poziia de baz. ,ar c%nd presiunea intratoracic crete mult, ca n tuse, e)pir forat, suflatul nasului, atunci cuca toracic i scade !olumul, sub poziia de baz, de rela)are, datorit contraciei puternice at%t a muchilor intercostali, c%t i a musculaturii late toracice. ,ei pare parado)al, dar o amplitudine mai mare a micrii costale nu nseamn i o eficien !entilatorie mare, o !ariaie ma)im de !olum intratoracic. Aa cum a demonstrat Cara, eficacitatea optim a micrii costale se nregistreaz numai n :ocul costal care pleac de la poziia de rela)are costal. Aceast poziie este ndeplinit c%nd coasta face un unghi de @3 grade cu !erticale care trece prin articulaia respecti!ei coaste cu rahisul. !eche e)presie spunea# Hcum este rahisul este i toraceleH, ade!r foarte important n cinetica toracelui i n reeducarea respiratorie costal. ,e altfel, s0a mai artat n subcapitolul anterior importana corectrii posturii rahisului. Poziia i mobilitatea costal depind mult de poziia i mobilitatea rahisului. Astfel, fle)ia rahisului antreneaz cobor%rea toracelui de tip e)pirator n timp ce e)tensia lui orizontalizeaz coastele, ca n inspir. Precizm aici c, totui, e)tensia rahisului nu mrete inspirul, ci din contr, l reduce, deoarece blocheaz micarea diafragmului. micare important pentru tehnicile de reeducare este nclinarea lateral a coloanei, care HnchideH hemitoracele homolateral saun l HdeschideH pe cel opus, facilit%nd e)pirul pe partea nchis i inspirul pe partea deschis. 8echile indicaii pentru respiraia toracic, care asociau micarea membrelor superioare, sunt prsite deoarece s0a constatat c aceste micri mai mult impiedic dec%t faciliteaz deschiderea peretului toracic. scapul fi) permite un punct de spri:in mai bun pentru musculatura mobilizatoare toracic &marele dinat, micul pectoral etc.' dec%t n cazul micrii braelor. ,e asemenea, poziia culcat pe un plan mai dur blocheaz prin greutatea corpului micrile toracice. *ehnica reeducrii respiraiei costale const n primul r%nd n a face contient pacientul asupra micrii analitice a zonelor principale toracale# superioar, medie i inferioar. ,ac am solicita chiar unor subieci sntoi s e)ecute o ampl respiraie toracal superioar sau inferioar, aproape ?SB dintre ei nu ar fi capabili s0i comande o mobilizare difereniat ampl a zonelor solicitate.

$&

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela Principiul contientizrii unei micri, respecti! a comenzilor date unor grupe musculare, este un principiu general n metodologia recuperrii unui deficit muscular# contrarea respecti!ei micri, ceea ce foreaz muchiul s lucreze la o tensiune crescut, mult mai uor de sesizat. Aplicat la micrile respiratorii, m%inile asistentului, plasate pe torace, creeaz contrarezistena pentru micarea costal. +n concret, e)ecuia este urmtoarea# m%inile kinetoterapeutului se plaseaz pe zona dorit, cu degetele de0a lungul coastelor. Se solicit e)pirul complet n care timp m%inile e)ecut o presiune ce crete pe msur ce se apropie sf%ritul e)piraiei. 9ste faza de punere n tensiune a musculaturii respecti!e. <icarea inspiratorie care urmeaz !a gsi n zona antrenat o contrarezisten prin m%inile kinetoterapeutului, ceea ce !a necesita o cretere a tensiunii musculaturii interesate. Presiunea e)ercitat de asistent !a slbi treptat pe msur ce se termin inspirul, n aa fel ca n acest moment toracele s fie liber de orice presiune. Aceast tehnic poate a!ea de fapt B scopuri# 0 contientizarea micrii costale respecti!e pentru ca apoi pacientul singur s i0o e)ecute n cadrul programului su de reeducare respiratorie" 0 s mreasc !entilaia zonei pulmonare subiacente prin mrirea amplitudinii inspiratorii i facilitatrea e)pirului. Astfel de situaii sunt numeroase n practic, cum ar fi la pacieni operai pe torace, cu atelectazii, ca bronite segmentare, cu broniectazii &n asociere cu drena:ul i !ibraia toracelui', cu redori toracice etc. +ndeplinirea acestui scop cere micare toracic ampl, deci presiunea m%inilor kinetoterapeutului, dei ferm, nu trebuie s fie prea forte pentru a nu bloca n inspir ampliana local toracic" 0 s dez!olte fora musculaturii inspiratorii regionale. +n acest caz nu ne intereseaz ampliaia toracic i deci contrarezistena !a fi mai mare muchiul lucr%nd aproape n izometrie. 9)ist i alte modaliti de a creea contrrezistena# cu a:utorul unor saci de nisip &4 0 >? kg' sau mai ales cu a:utorul unei chingi, prin aa numita metod autore!istiv. .ncontestabil ns c m%na kinetoterapeutului poate grada cel mai bine presiunea toracal. Antrenarea fiecrei regiuni comport c%te!a detalii de tehnic. a' (eeducarea !%rfurilor. Pacientul n decubit dorsal, g%tul i capul n rectitudine &pentru a pune n tensiune scalenii i sternocleidomastoidienii'. Oinetoterapeutul se plaseaz la capul pacientului, a!%nd un abord mai uor al m%nilor pe zona superioar toracal &policele pe stern, degetele spre a)ile'.

fig. ?2 fig.?4 (eeducarea respiraiei costale superioare n inspir i e)pir cu presiune <ai t%rziu, pacientul !a lucra i din ezut.9)ist situaii n care trebuie antrenat un singur ape), cellalt fiind mena:at &de e). leziuni e!oluti!e bacilare'. ,esigur c o astfel de !entilaie nu !a putea niciodat s i0o reproduc pacientul singur. Poziia decubit dorsal, capul flectat spre st%nga pentru antrenarea !%rfului drept, m%na dreapt sub ceaf &pentru a fa!oriza deschiderea hemitoracelui drept', braul st%ng de0a lungul corpului. <%na kinetoterapeutului de pe !%rful drept $(

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii e)ecut presiunile dup tehnica obinuit n timp ce m%na st%ng caut s blocheze complet inspirul !%rfului st%ng &cel cu leziunile e!oluti!e' b' (eeducarea sectorului a)ilar. Poziia pacientului n laterodecubit. Capul lateroflectat &spre pat.'. Eraul de deasupra mult ridicat pentru deschiderea hemitoracelui. <%inile kinetoterapeutului se plaseaz n a)il i realizeaz presiune la e)pir, cu scderea acesteia spre sf%ritul e)pirului.

fig. ?A (eeducarea respiraiei n sectorul a)ilar Se poate lucra i din poziia ez%nd. c' (eeducarea costal inferioar i medie. Pacientul n decubit dorsal, capul flectat spri:init de o pern, membrele superioare de0a lungul corpului. <%inile kinetoterapeutului se plaseaz la baza toracelui, cu policele pe linia median i degetele rsfirate spre n afar. Antrenarea costal inferioar este deosebit de important, de obicei trebuind asociat cu respiraia diafragmatic. ,e altfel respiraia abdominotoracal inferioar este cel mai eficace tip ventilator spre care se tinde .n reeducarea respiratorie(

fig.B5 fig. B> (eeducarea respiraiei toracale mi:locii&n inspir fig. B5 i0n e)pir fig.B>'

fig B? $*

1ig.BB

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela (eeducarea respiraiei toracale inferioare &inspir fig. B? i e)pir fig. BB' Pentru autoantrenarea respiraiei costale inferioare, este deosebit de indicat utilizarea unei chingi din p%nz groas, lat de 4 0 >o cm. i lung de >,3o m, a!%nd la capete ? m%nere. Chinga este ncruciat la baza toracelui n aa fel nc%t m%na dreapt controleaz presiunea pe hemitoracele st%ng i in!ers. +n e)pir, pacientul ndeprteaz m%inile, deci str%nge n ching baza toracelui. +n inspir, las treptat aceast traciune. ,e remarcat c prin ching se e)ercit o presiune circulat i nu doar pe o suprafa limitat ca n cazul m%inilor kinetoterapeutului.

fig.B@ fig.B3 Antrenarea respiraiei costale inferioare cu a:utorul chingii &plan frontal'

&+

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii

fig. B= fig.B2 Antrenarea respiraiei costale inferioare cu a:utorul chingii &plan sagital' Antrenarea unilateral a zonei costale inferioare se e)ecut n decubit lateral, cu capul n poziie :oas, membrul superior ridicat deasupra capului &deschiderea hemitoracelui' i genunchii uor flectai pentru rela)area abdominalilor. ,eschiderea hemitoracelui poate fi accentuat prin introducerea unei perne, sul, sub baza hemitoracelui de spri:in. <%na kinetoterapeutului preseaz baza toracelui de deasupra. Antrenarea unilateral a bazei toracice se poate efectua i cu a:utorul chingii, care se plaseaz ca pentru e)erciiul ambelor baze. ,orind spre e)emplu antrenarea toracelui inferior drept, se e)ecut o laterode!iaie st%ng. 9)pirul realizat cu traciune puternic de ambele capete ale chingii este urmat de un inspir n timpul cruia m%na dreapt &care controleaz hemitoracele st%ng' ine str%ns chinga nepermi%nd e)pansiunea bazei st%ngi, n timp ce m%na st%ng slbete progresi! presiunea pe msur ce inspirul se termin.

fig.B4 fig.BA Antrenarea unui torace cu a:utorul chingii (edm, n continuare, o alt !ariant de antrenare a toracelui inferior drept cu a:utorul chingii. Chinga n m%na st%ng se trece peste baza hemitoracelui drept, spre lomb 0 flancul st%ng 0 pube 0 faa anterioar a coapsei drepte, captul chingii fi)%ndu0se sub coapsa dreapt, ntre coaps i scaun &bolna!ul n poziie ez%nd'. d' (eeducarea costal posterioar. Kona toracal posterioar este foarte puin mobil n poziiile de ortostatism sau ez%nd i cu at%t mai mult n decubit dorsal. +n decubit !entral, prin blocarea e)pansiunii anterioare a toracelui, se produce o mobilizare posterioar. Aceast mobilizare poate fi a:utat de ctre kinetoterapeut care0i plaseaz m%inile pe zonele postero0inferioare, e)ecut%nd asistarea respiratorie dup tehnica cunoscut.

&1

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela e' (eeducarea unui hemitorace. +n general, reeducarea costal medie i inferioar, unilateral, face ea nsi parte din reeducarea hemitoracal. Aceasta se poate e)ecuta i de ctre bolna!, fr a:utor. 9)ist ? poziii de baz# ,in decubit lateral# Cu o pern sub lombe sau cu capul lsat mai :os pentru a se HdeschideH hemitoracele. Ali autori preconizeaz decubitul lateral semiculcat pe perne suprapuse, n trepte, poziie care ar bloca micarea coloanei, urmrindu0se mai bine mobilizarea coastelor. 9)erciiile se e)ecut n ? timpi. +n inspir, braul ntins se roteaz odat cu trunchiul spre spate, pri!irea i capul urmrind micarea m%inii. +n e)pir, braul re!ine spre trunchi, apoi i contiun cursa depind marginea patului. +n acest timp, trunchiul se rotete spre planul patului. 0 ,in poziie ez%nd 9)ist ? e)erciii principale# 0 Poziia de baz# m%inile se spri:in pe coapse. +n inspir, braul se roteaz spre spate, trunchiul se torsioneaz n acelai sens, pri!irea i capul urmeaz m%na. +n e)pir, micarea este in!ers. 0 Poziia de baz# o m%n pe cretetul capului, cealalt se spri:in pe coaps. +n inspir, se roteaz trunchiul, braul i capul spre partea hemitoracelui de antrenat. +n e)pir, se re!ine i se continu micarea ntr0o rotaie in!ers, asociat cu aplecarea trunchiului.
".".&.

(eeducarea respiraiei diafragmatice

,up cum s0a mai subliniat, diafragmul reprezint principalul element motor al !entilaiei. ,atorit micrii sale de >0B cm, ca un piston, el asigur =36 din !entilaia de reapus, ca principal muchi respirator. .mportana respiraiei difragmatice a fost intuit nc cu foarte mult !reme n urm, deoarece respiraia Foga are la baz acest tip de respiraie. ,ar abia n secolul nostru ea a fost introdus n practica terapeutic a bolna!ilor respiratori de ctre ;ofbauer &>A?3', ,outhQaite &>AB@' i apoi dez!oltat de CaP, Earach, i <iner. 8aloarea respiraiei diafragmatice este atribuit mai multor cauze# >. Acti!itatea diafragmului se desfoar n regim de economie energetic, a!%nd cel mai mic HcostH pentru o unitate de !olum aer !entilat. Aceasta deoarece rezistena abdominal care trebuie n!ins de diafragm este mult mai mic dec%t rezistena peretelui toracic contra creia lupt musculatura intercostalilor. ?. (espiraia diafragmatic crete !9ntilaia bazelor pulmonare crete capacitatea respiratorie ma)im i capacitatea !ital, mrete schimbul gazos. /nii cercettori cred ns c aceste efecte au drept cauz mai ales i ritmul i profunzimea respiraiei dec%t respiraia diafragmatic propriu0zis &CrimbP, <artin etc,'. 9)ist totui o serie de studii care demonstreaz n mod incontestabil rolul contraciei diafragmatice &respiraiei difragmatice' n distribuia intrapulmonar a aerului ca i n golirea plm%nului de aer. Astfel, C. (oussos i colab. au artat c respiraia !oluntar abdominal ampl, e)ecutat n orice poziie &ortostatism, decubit dorsal sau lateral' determin o mai bun distribuie intrapulmonar a aerului n zonele bazale. 1enomenul este mai accentuat pentru poziia de decubit dorsal. Acelai autor a demonstrat c o inspiraie declanat de muchii intercostali i accesori distribuie aerul n zonele pulmonare superioare i medii. Aceasta este ade!rat dac inspirul pornete de la ni!el de C(1, deoarece un inspir care se e)ecut dup un e)pir complet &de la ni!el de 8(' determin o distribuie asemntoare unei respiraii toracale. Colirea n e)pir a plm%nului este direct influenat de contracia diafragmatic mai ales n decubit dorsal. Studiile lui 9miliio Agostoni i C. *orri au artat c acti!itatea diafragmului ncepe n ultima parte a e)pirului de repaus i crete continuu spre sf%ritul e)pirul ma)im c%nd presiunea &2

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii abdominal depete cu aproape >oo cm ;? presiunea intratoracic. .ntrarea n contracie a diafragmului la sf%ritul e)pirului contrabalanseaz acti!itatea muchilor peretului abdominal, pre!enind astfel o reducere e)agerat a !olumului pulmonar. *rebuie reamintit c la sf%ritul e)pirului ma)im presiunea intratoracic este zero, dei ne0am atepta s fie ridicat &<ead, <ilie0 9mili' B. Se influeneaz ntoarcerea !enoas prin modificarea presiunii intratoracice i intraabdominale n timpul acti!itii de ridicare i cobor%re a cupolelor diafragmatice. @. (espiraia diafragmatic are un puternic rol psihioterapic asupra bolna!ului respirator. Acest fapt ar sta, dup unii autori &,ornhorst etc.', la baza bunelor rezultate clinice obinute la aceti pacieni, dar fr ameliorare de teste funcionale. *ehnica reeducrii respiraiei diafragmatice este de fapt educarea unei respiraii abdominale care prin :ocul presiunii intraabdominale s faciliteze mobilizarea ampl a cupolelor difragmului. Poziia de baz# decubit dorsal. Capul spri:init pe o pern. 1le)ia capului scoate din aciune muchii accesori inspiratori &scalenii, sternocleidomastoidienii' e!it%nd participarea costal superioar. Cenunchii flectai pentru a rela)a musculatura abdominal. +n timpul inspirului, pacientul !a fi n!at s0i bombeze abdomenul ca i cum aerul ar ptrunde n abdomen. ,eci pe msur ce inspir, pe aceeai msur abdomenul i mrete mai mult !olumul. <odalitatea de Ha0i bombaH abdomenul este de multe ori dificil de neles i realizat de bolna!. +n acest caz, se !a creea o contrarezisten pe peretele abdominal, prin m%inile kinetoterapeutului, prin propriile m%ini ale pacientului sau cu a:utorul unei greuti. 9)pirul se e)ecut concomitent cu HscobireaH abdomenului, tracionarea peretelui abdominal spre coloan. [i aceast micare poate fi a:utat la nceput de presiunea m%inilor kinetoterapeutului sau ale pacientului. Pentru a se n!a o corect respiraie abdominal, pacientul !a plasa o m%n n epigastru i cealalt pe stern. 8a urmri ca m%na de pe torace s rm%n imobil n timp ce m%na de pe abdomen se !a mica ritmic odat cu peretele abdominal n inspir i e)pir. +n acest fel asigurm rela)area toracelui pentru a permite o bun respiraie abdominal.&8ezi fig.B, @' <ai t%rziu ns, bolna!ul !a cupla respiraia toracal inferioar cu cea abdominal n cadrul aa0numitei Hrespiraii abdominotoracale inferioareH, tipul cel mai eficient de respiraie. Gocul peretelui abdominal determin scderea presiunii intraabdominale n timpul inspirului, ceea ce !a facilita cderea diafragmului cu mrirea diametrului craniocaudal toracic, deci cu mrirea !olumului de aer inspirat. +n e)pir, presiunea peretului abdominal asupra !iscerelor &scobirea abdomenului' crete presiunea intraabdominal, care !a mpinge n sus diafragmul facilit%nd e)piraia. +n lipsa unui control direct fiziologic asupra muchiului diafragmatic, singura posibilitatea de a0l influena rm%ne deci modificarea presional intraabdominal. (espiraia diafragmatic mai poate fi accentuat i prin presiunea e)ercitat direct de !iscere asupra diafragmului prin oscilaii posturale. +n *redelenburg, !iscerele pres%nd pe diafragm, se !a uura e)pirul n timp ce n postur in!ers !iscerele cobor%nd spre abdomenul inferior !or permite cu uurin inspirul. /n mi:loc simplu i eficace de mrire a !entilaiei pe baza acestui principiu este patul oscilant sau frenocinetic al lui <accagno care, asemntor cu un tampon de sugati!, permite cu uurin bascularea pacientului cu capul n :os n inspir i in!ers n e)pir. Patul oscilant poate fi cu succes utilizat chiar n respiraia asistat. (espiraia abdominal se n!a n decubit dorsal, dar apoi se !a e)ecuta i din poziie semiez%nd, din ez%nd, din ortostatism i n mers. Practic, treptat 0 treptat urmrim s schimbm stereotipul dinamic respirator defectuos, toracic, al pacientului cu un nou stereotip respirator abdominotoracal inferior mult mai eficient.

&3

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela /neori, la nceputul e)erciiilor respiratorii abdominale, mai ales la pacienii obstructi!i la care urmrim o cretere a e)pirului, facilitm aceast faz prin flectarea coapsei i ridicarea trunchiului. Pentru respiraia abdominal din ez%nd, se recomand rela)area musculaturii toracice, a centurii scapulare, ca i a abdomenului. <icarea peretelui abdominal de ante0 i retropulsie este determinat n primul r%nd de muchiul trans!ers abdominal. Acest muchi bine dez!oltat la patrupede este n general prost controlat i neantrenat la om. Pentru respiraia abdominal el !a trebui s fie reantrenat. Pentru aceasta, din poziia Hpatru labeH se tracioneaz puternic de peretele abdominal. Aceast HsugereH a abdomenului, fcut antigra!itaional i meninut B0@ secunde, tonific trans!ersul. ,e altfel, aceast poziie este foarte bun i pentru e)erciiile de respiraie abdominal, n inspir rela)%nd abdomenul iar n e)pir retract%nd peretele abdominal. *onifierea trans!ersului se e)ecut i din ortostatism prin retropulsia puternic a abdomenului. (espiraia diafragmatic necesit de multe ori o antrenare a acestui muchi contra unei rezistene. S0a susinut c un astfel de e)erciiu contra rezistenei ar a!ea o aciune de HmusculaieH, de cretere a forei musculare difragmatice ca n cazul e)erciiilor de tip ,e 7orme i Watkins, cunoscute din tehnicile de recuperare a muchiului scheletal. Cimenez, ca i ali autori, nu sunt total de acord cu acest prere. +n tot cazul o musculaie a peretelui abdominal se produce sigur. Antrenarea diafragmului contra unei rezistene d rezultate foarte bune asupra creterii amplitudinii micrilor diafragmatice, asupra unui mai bun control neuromuscular diafragmatic, asupra dispariiei oboselii la respiraia abdominal, ca i asupra fi)rii mai rapide a stereotipului dinamic respirator abdominal.

fig. @5 fig.@> +n!area tonifierii musculaturii abdominalei Se utilizeaz de obicei greuti &saci de nisip, cri etc.' care se aaz pe abdomen n timpul reeducrii respiraiei diafragmatice. Se ncepe cu 2 +g. [i se crete treptat p%n la 20>o kg. 9)ist cazuri &mai ales la restricti!i' n care se poate merge i p%n la o greutate dubl, cu bune rezultate. Atragem atenia s nu se e)agereze cu contragreutile la pacienii obstructi!i deoarece participarea marilor drepi de!ine prea important i blocheaz difragmul n poziie inspiratorie ca un refle) antigra!itaional &Cimenez'. Pentru accentuarea e)pirului, Centrul de recuperare din DeQ Fork recomand posturarea *rendelenburg cu ridicarea planului picioarelor cu apro)imati! 3o cm. Cum s0a mai artat i la subcapitolul asupra diri:rii aerului prin nas, o bun metod de antrenare a diafragmului este i inspirul pe nas, sacadat, ca atunci c%nd mirosim ce!a sau ca la adulmecarea c%inelui. ,e asemenea e)celent este i antrenarea diafragmului prin inspirul numai pe o nar sau pe gur printr0un tub de lungime i calibru !ariabile. alt metod este utilizarea Hborcanelor /escher@.&dou borcane A i E, conectate ntre ele printr0un tub, fiecare a!%nd un alt furtun liber pe unde pacientul poate e)pira sau inspira'. 9)pir%nd n borcanul A, crete presiunea n el i apa este mpins n borcanul E. Aceasta cere un efort e)pirator care !a fi e)ecutat cu a:utorul repiraiei abdominale. Se recomand ca e)pirul s fie e)ecutat la un flu) sczut i constant, nu un e)pir e)plozi! n for. Se poate antrena la acest aparat i inspirul. Se inspir prin tubul borcanului &"

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii E unde se !a instala o subpresiune care !a deplasa spre acest borcan apa din borcanul A. Acest inspir cere un efort diafragmatic notabil i tonific centura muscular abdominal. .ntensitatea efortului e)pirator sau inspirator este dozat de cantitatea de lichid deplasat dintr0un borcan n altul. 9)ist i alte astfel de instalaii pentru antrenament respirator i tonifiere muscular abdominal. Se utilizeaz mai ales ca o form atracti! de antrenament a tineri pentru a le stimula interesul, put%nd reprezenta i element de competiie ntre pacieni. 9)erciiile de respiraie abdominal contra unor rezistene, indiferent de metoda utilizat, de!in e)trem de utile n strile de HobosealH sau de HfalimentH diafragmatic. Ca i muchiul scheletal, i muchii respiratori obligai s lucreze continuu mpotri!a unei rezistene crescute obosesc. Aa cum demonstreaz G.E. Anderson, 7. ,ragsted cu a:utorul nregistrrilor 9<C ale diafragmului, n insuficiena respiratorie acut se instaleaz HobosealaH sau uneori HfalimentulH diafragmatic. H bosealaH diafragmului se traduce prin reducerea marcat a mobilitii sale, iar electromiografic printr0o cretere n amplitudine a potenialelor mioelectrice n acti!itatea de :oas frec!en i o scdere de amplitudine ale acti!itii de nalt frec!en &7indstrom, Cross'. H1alimentulH diafragmatic se traduce prin suciunea intratoracic a diafragmului n inspir &datorit presiunii negati!e inspirul fiind realizat de ceilali muchi inspiratori. +n acelai timp, peretele abdominal este i el sucionat n inspir ca o do!ad a incoordonrii micrii toracoabdominale &Sharp i colab.' S0a do!edit c astfel de situaii apar la bolna!ii cu tetraplegii, dar i la obstructi!ii se!eri. ,ac diafragmul genereaz la fiecare respiraie doar cca. @o grade din presiunea transdiafragmatic ma)im apare starea sa de oboseal &(ussos, <acklem', care las sarcina tra!aliului inspirator doar pe seama musculaturii toracice i accesorii inspiratori. Aceast situaie este ns greu de neles din punct de !edere teoretic deoarece lucrrile lui Oeens i colab. din >A22 au artat c aceti muchi dispun de o capacitate o)idati! doar pe :umtate, comparati! cu cea diafragmatic, ceea e ar nsemna ca HobosealaH lor s se instaleze chiar naintea celei a diafragmului. Pe de alt parte, nu trebuie uitat c n cazul bolna!ilor cu sindrom obstructi! plm%nul este hiperinflat, ceea ce tulbur relaia lungime tensiune a muchilor respiratori contribuind la incapacitatea lor de a genera o presiune inspiratorie ma)im, normal pentru o !entilaie bun. Anderson i colab. au do!edit c un antrenament abdominodiafragmatic de 30>o minute de B ori pe zi este capabil s pre!in instalarea oboselii sau falimentarea diafragmului. dat acestea instalate recuperarea este mai dificil, dar posibil asociind i un e)erciiu e)pirator de reducere a rezistenelor n e)pir &de e)emplu o respiraie cu buzele str%nse'. (eeducarea hemidiafragmului. ,eseori a!em de antrenat doar un hemidiafragm, care dintr0o cauz pleuropulmonar, !isceroabdominal sau frenic, i reduce mult ampliaiile respiratorii. Postura de e)erciiu este decubitul homolateral. Pentru a bloca e)pansiunea toracal heterolateral, HnchidemH toracele prin ridicarea capului pe o pern i braul aezat pe torace. Antrenamentul asistat se e)ecut prin plasarea m%inii kinetoterapeutului n spaiul costoiliac homolateral. +n e)pir, m%na preseaz nuntru i n sus mping%nd astfel !iscerele spre hemidiafragm, care la r%ndul lui !a fi ridicat de presiunea abdominal. +n inspir, m%na las liber de orice presiune abdomenul. <icarea respiratorie abdominal este cea cunoscut# antepulsia peretului n inspir i suciunea lui n e)pir. ,in aceeai poziie, prin introducerea unei apnee postinspiratorii se realizeaz un foarte bun tratament contra aderenelor pleurale ale fundului de sac respecti!. S0ar realiza traciuni pe formaiunile adereniale 0 datorit poziiei :oase inspiratorii a hemidiafragmului i a presiunii aerului din plm%n. 7aterodecubitusul poate fi !ariat poziional n nclinri uoare anterioare sau posterioare n funcie de zonele adereniale mai imprtante. Aceste poziionri s unt cunoscute sub numele de @posturi pneumaticeH, termen mai mult sau mai puin :ustificat.

&5

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela

".".(.

Controlul i coordonarea respiraiei

Ceea ce impresioneaz la un bolna! respirator, dispneic, este modul anarhic, necoordonat n care acesta respir. .nspirul apare nainte de a se fi terminat e)pirul, ca i cum pacientului i este Hsete de aerH. (espiraia este accelerat, pacientul pare speriat, panicat. astfel de respiraie trebuie s reprezinte un obiecti! central al reeducrii respiratorii. +n literatura de specialitate, acest aspect este e)primat prin termenul de H respiraie sau ventilaie diri$at sau controlat@ &la !entilation dirigee, brething control etc.' (espiraia controlat are la baz contientizarea unei scheme !entilatorii adec!ate deficitului funcional respirator, ca i solicitrilor !ariate ale acti!itii zilnice. +nainte de a se corecta sau crea noi stereotipe respiratorii, bolna!ii !or fi testai cu mult atenie. Doua schem !entilatorie pe care bolna!ul o !a n!a !a fi n funcie de datele testrilor funcionale, de starea clinic, precum i de leziunile patomorfice care stau la baza deficitului !entilator. Principalele componente ale !entilaiei diri:ate se refer la ritmul i amplitudinea !entilaiei, la !aloarea flu)ului de aer inspirat i e)pirat, la ritmarea timpilor respiratorii n raport cu efortul etc. (itmul respirator 1ec!ena respiraiei pe minut, n relaia direct i cu !olumul curent realizat, reprezint un factor de prim ordin n determinismul mecanismelor fiziologiei sau fiziopatologiei !entilaiei. 1rec!enele mari respiratorii scad eficiena !entilaiei deoarece crete neuniformitatea distribuiei intrapulmonare aaerului. Acest fenomen este independent de !aloarea !olumului curent, de!ine i mai pregnant c%nd acesta scade ca urmare a creterii frec!enei. dat cu creterea frec!enei se nregistreaz o scdere a complianei dinamice pulmonare, cu at%t mai mult cu c%t a!em de0a face cu sindroame obstructi!e mai manifeste. (elaia ntre complian i frec!en, deosebit de important pentru tra!aliul !entilator, este discutat i n alte capitole ale monografiei. ,e asemenea, autorii :aponezi au do!edit pe modele e)perimentale relaia str%ns i cu rezistena la flu) din cile aeriene periferice. 9)plicaia fenomenului are la baz teoria lui tis asupra !ariaiei regionale a constantelor de timp &compliana ) rezistena la flu)' a unitilor morfofuncionale pulmonare. ,esigur c peste o anumit limit distribuia neuniform indus de creterea frec!enei atrage dup sine perturbarea schimbului gazos. Cu toate acestea bolna!ii obstructi!i respir la fec!ene peste ?oSmin., uneori e)ist%nd chiar tahipnee de Bo0B= respiraiiminut, ceea ce este n detrimentul funciei respiratorii. Suntem obinuii ca organismul uman s0i organizeze singur compensrile unor disfuncii. Aceast tahipnee nu numai c nu este un proces compensator, adapti!, ci din contr unul agra!ant. 9)plicaia este dificil. /nele studii ale lui G. <ead au artat c frec!ena respiratorie este sub dependena receptorilor pulmonari i nu a tra!aliului respirator. ,e aici prerea c tahipneea obstructi!ilor &emfizematoi' este dat de perturbarea arhitecturii normale pulmonare, care afecteaz receptorii pulmonari de distensie. ;iper!entilaia generat de aceast tahipnee induce hipocapnea, care st la baza creterii rezistenei la\ flu) deci a tra!aliului respirator. Cu muli ani n urm, Dissen i Wick artaser c muchiul bronhial se contract c%nd PAC ? scade. S0a do!edit c atropina i isoproterenolul scad rspunsul cilor aeriene la !alorile :oase ale PAC ?. Aceste rspunsuri do!edesc c PAC ? crescut acioneaz i refle), !agal &atropina interfereaz calea !agal colinergic' dar i local bronhic &do!ada efectul isoproterenolului'. 9fectele hipocapniei asupra creterii rezstenei la flu) aduce un argument al necesitii scderii hiper!entilaiei la aceti pacieni. ,ar nu trebuie uitate nici lucrrile lui Widdicombe, care a do!edit de asemenea c o cretere a

&$

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii PAC ? este o cauz de bronhoconstri!ie refle), deci nu se poate permite o scdere prea mare a !entilaiei pe minut. +n reeducarea respiratorie se !a urmri deci rrirea ritmului respirator. Se !a scdea frec!ena n trepte fr s form adaptarea rapid a bolna!ului la ritmuri :oase, deoarece la nceputul e)erciiilor de reeducare respiratorie apare un disconfort respirator care l poate face pe bolna! s renune definiti! la gimnastica respiratorie. Dumai dup ce pacientul s0a adaptat unui nou ritm se trece la o frec!en respiratorie mai :oas, i aa mai departe. +n funcie de bolna!, de frec!ena iniial i de gradul de participare la e)erciii, ritmul se scade cu ="8 respiraii pentru o treapt, iar sub #7 respiraiiminut, scderile se vor face n trepte mai mici. +n general, sub >o0>? respiraiiminut nu mai scdem frec!ena deoarece ma:oritatea bolna!ilor e)ecut greu o respiraie la un ritm prea :os, put%nd aprea i o scdere a !entilaiei al!eolare. A educa respiraia bolna!ilor la un ritm mai lent este uneori destul de dificil deoarece acetia de!in dispneici, se sufoc i0i reiau dup c%te!a ncercri ritmul iniial. Pentru a a:uta bolna!ii s adopte refle) noi ritmuri respiratorii, au fost construite aparate speciale denumite Hsimulatoare de respiraieH, care produc un zgomot asemmtor uieratului respirator. (itmul acestui zgomot este reglabil. Pacientul, nregistr%nd continuu aceast respiraie simulat, intr n mod incontient n ritmul aparatului. (itmarea respiraiei se poate face i pe btile pulsului. Cu m%na pe puls pacientul este n!at s inspire pe durata a B0@ bti i s e)pire pe alte B0@ pulsaii. *reptat, pacientul !a utiliza e!entual 30= bti cardiace pentru o faz respiratorie. ,esigur totul este i n funcie de ritmul cardiac &care de obicei la pulmonari este crescut'. A!anta:ul unei astfel de coordonri respiratorii depete de fapt obiecti!ul strict al scderii tahipneei. Are i efecte mai generale asupra reglrii funciilor de baz ale organismului. <etoda i are originea n practica Foga. Controlul !olumului curent (eeducarea respiratorie nu nseamn creterea de !entilaie. Aceasta este ns definit prin produsul frec!en ) !olum curent. 9ste deci necesar ca odat cu scderea frec!enei respiratorii s creasc amplitudinea, respecti! !olumul curent. /neori se a:unge la !alori de 2o04o6 din C8. /n astfel de !olum curent este fa!orabil bolna!ilor obstructi!i, aa cum s0a artat mai sus, !olumele pulmonare mai mari determin%nd bronhodilataia. +n plus, se pare c faciliteaz acinea cililor, a:ut%nd mibilizarea secreiilor. *otui atenie, deoarece un inspir prea ad%nc mobilizeaz toracele superior i inhib astfel micarea corect diafragmatic. Pentru pacienii cu disfuncie restricti! ns, respiraia la !olume de aer mari este total neadec!at deoarece compliana scade mult odat cu creterea !olumului intrapulmonar. Pentru aceti bolna!i, mai eficient este o !entilaie la !olume curente mai mici. ,ar i la unii pacieni cu EP C, care prezint complian toracic sczut, !olumele curente prea mari nu sunt indicate.

(aportul ntre timpii respiratori /n ciclu respirator este considerat ca succesiunea# inspir 0 pauz postinspiratorie 0 e)pir 0 pauz poste)piratorie, dup care totul se reia. (aportul dintre cei ? timpi principali respiratori 0 inspiraia i e)piraia 0 ca i durata pauzelor dintre ei sunt importane n reeducarea respiratorie. ,e altfel este uor de neles c scderea frec!enei respiratorii se poate obine fie prin prelungirea timpilor respiratori, fie prin lungirea pauzelor dintre ei, fie prin ambele posibiliti. +n &&

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela mod normal, raportul inspiraiee)piraie J >S>,?. +n reeducarea obstructi!ilor, urmrim scderea treptat a acestui raport la >S? $ >S?,3, ceea ce nseamn s realizm un e)pir dublu ca durat fa de inspir. 9)plicaia ine de datele de fiziopatologie, din care se tie c e)piraia este cea mai afectat n sindromul obstructi!, c%nd rezistenele la flu) sunt mai mari dec%t n inspir. 7ungimea e)pirului se poate realiza pornindu0se de la ritmarea respiraiei pe puls. .niial, de la timpi respiratori egali, pe ?0B0@ bti cardiace, se crete e)pirul spre un numr dublu de bti cardiace. ,esigur c i Hsimulatorul de respiraieH poate fi reglat pentru prelungirea e)pirului sau bolna!ul poate numra ?0 B timpi pentru inspir i un numr dublu pentru e)pir. Ce!a mai departe, se !a discuta acelai aspect n timpul efortului &mers, urcat scri'. ,ei toi recuperatorii sunt de acord cu dublarea duratei e)pirului, e)ist unele di!ergene n ceea ce pri!ete modalitatea realizrii acestui e)pir. ,up unii, e)pirul trebuie lsat liber, c%t mai Hpasi!H, s nu fie forat. ,up unii, e)pirul Hacti!H trebuie dus p%n la e!acuarea total a !olumului e)pirator de rezer!. Aceasta se pare ns c duce la creterea obstruciei cilor respiratorii, iar fora reculului elastic pulmonar este foarte mic la un astfel de !olum pulmonar. +n schimb, prima e!entualitate las un C(1 prea mare. +n afar de creterea proporional a duratei e)pirului, un alt element important se refer la creterea pauzei postinspiratorii sau a @apneei postinspiratorii@ cum se mai numete. (einerea aerului n plm%n are n primul r%nd, pentru obstructi!i, scopul egalizrii !entilaiei tuturor compartimentelor pulmonare, a dispariiei difazrii n timp a di!erselor uniti morfofuncionale respiratorii. Apneea postinspiratorie scade e)citabilitatea crescut a receptorilor tusigeni i n acelai timp mrete calibrul bronhic, aa cum am putut constata la astmatici n plin criz. Pentru pacienii sechelari pleuretici, introducerea pauzei postinspiratorii :oac rolul unei HposturiH pneumatice pentru combaterea aderenelor pleurale. ,urata apneei postinspiratorii este desigur !ariabil, n funcie de starea pacientului. ricum ea trebuie antrenat i crescut treptat p%n la un ma)im, egal cu de ? ori durata e)pirului &c%nd aceasta este posibil'. Pauza poste)piratorie o utilizm ca stimulent al refle)ului de tuse. Controlul flu)ului de aer Controlul ritmului respirator, a !olumelor de aer mobilizate, a raportului dintre timpii respiratori, nu este suficient. 8iteza imprimat flu)ului de aer inspirat i e)pirat are de asemenea o mare importan. Se tie din mecanica !entilaiei c flu)urile mari mresc rezistenele dinamice n conductele respiratorii, schimb regimul de curgere al aerului din laminar n turbulent. +n general, un bronhopulmonar, aa cum s0a artat, a!%nd o respiraie fre!ent este obligat s imprime !iteze crescute aerului, ceea ce crete i mai mult tra!aliul i costul !entilator. Pe de alt parte, n EP C, cu c%t boala este mai a!ansat, ncercarea pacientului de0a imprima !iteze crescute flu)ului e)pirator se soldeaz de fapt cu instalarea precoce a punctului de egalizare presional cu creterea inutil de presiune &respecti! de for muscular', cu apariia sau mrirea hiperinflaiei pulmonare. Indicaia n reeducarea respiratorie va fi deci: @inspir i expir lent, prelungit, la vite!e de flux $oase@. A HtemperaH !iteza aerului inspirat la un bronhopulmonardipneic care are senzaia de HseteH de aer este dificil, dar acest obiecti! se poate realiza concomitent cu scderea ritmului respirator, respecti! odat cu alungirea fazei inspiratorii. (eeducarea e)pirului lent, la flu)uri :oase de aer, ceea ce nseamn fr creteri mari presionale &adic efort muscular minim necesar' este mai dificil dec%t reeducarea inspirului. bun metod este Hsuflarea lum%nriiH. Pacientul, din ez%nd, apoi din ortostatism, sufl ntr0o lum%nare, aezat pe un suport la ni!elul gurii la distana de >30?3 cm.. n aa fel ca flacra s se aplece dar s nu se sting. *rebuie a!ut gri: ca flacra s rm%n aplecat n tot cursul e)pirului. *reptat, n zilele i sptm%nile urmtoare, pe msur ce antrenamentul acesta d rezultate, se mut lum%narea la distan tot mai mare de gur. &(

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii

fig. @? fig.@B fig.@@ ,iri:area controlat a e)pirului ,e multe ori, noi utilizm n locul Hsuflrii lum%nriiH un procedeu mai simplu, e)pirul printr0un tub de cauciuc, sticl sau plastic ntr0o sticl de > litru cu o cantitate oarecare de ap. Se urmrete ca la suprafaa lichidului bulele de aer s apar i s se sparg ritmic, egal i continuu. Progresia antrenamentului este determinat de creterea ni!elului apei n sticl. Aceste ? e)erciii realizeaz i un e)pir cu presiune crescut la gur care, aa cum s0a mai artat, e!it instalarea compresiei dinamice bronhice. +n Hsuflarea lum%nriiH, e)pirul se e)ecut e!ident cu buzele str%nse, iar n e)pirul prin tub de sticl, presiunea este dat de diametrul tubului i nlimea ni!elului apei n sticl. Controlul flu)ului aerian respirator desigur c poate fi e)ecutat treptat de ctre bolna! i fr !reo instalaie special, urmrindu0i mental e)ecuia unui inspir i e)pir linitit. Controlul respiraiei n micare i efort 9ste un fapt do!edit c musculatura inspiratorie lucreaz mult mai bine c%nd pacientul menine o poziie neutr a coloanei dorsale. Pe de alt parte, musculatura e)piraiei forate este solicitat n multe micri ale trunchiului. Pornindu0se de la eceste realiti, se indic un control respirator n raport cu micrile, mai ales la pacienii cardiorespiratori, cu capacitate funcional foarte redus sau, n general, la bolna!ii bronhopulmonari care se pregtesc s e)ecute un efort de scurt durat dar intens. Astfel, la ntoarcerea n pat, la ridicarea din pat, ridicarea de pe scaun etc., bolna!ul !a inspira naintea acestor aciuni apoi !a ncepe e)pirul odat cu micarea, care se !a continua doar c%t ine e)pirul. 9)erciiile uoare de gimnastic general, fle)ii, nclinri laterale de trunchi, ridicri de brae etc. se e)ecut rar, dup acelai principiu. +n acest fel, control%nd mereu respiraia n corelare cu ma:oritatea aciunilor fizice, pacientul de!ine treptat independent, poate singur s0i desfoare o acti!itate obinuit n cas. +n etapa urmtoare, se trece la controlul respiraiei n mers. .nspir pe > pas i e)pir pe ? pai, inspir pe > pas e)pir pe B pai sau inspir pe ? pai i e)pir pe @ pai sau inspir pe B pai i e)pir pe 3 pai etc. ,e fapt, fiecare pacient i !a adopta propria formul, n funcie de rezer!ele respiratorii i de gradul de antrenament. Pentru urcatul scrilor, n funcie tot de capacitatea sa de efort bolna!ul !a inspira la nceput, apoi e)pir%nd urc cu un picior prima treapt, pun%ndu0l i pe cellalt pe aceeai treapt. .nspir din nou i c%nd ncepe e)pirul mai urc o treapt etc. +n mod normal, pacientul ar trebui s a:ung la inspir pe o treapt urcat i e)pir pe ? trepte urcate, performan care nu trebuie grbit deoarece dup c%te!a trepte de obicei se instaleaz dispneea. ,esigur, c n general deficienii respiratori trebuie s e!ite eforturile susinute, care mresc !entilaia pe minut la !alori pe care pacientul nu le poate menine. ,ac ns bolna!ul n!a s respire lent i s0i coordoneze respiraia cu micrile, el !a putea e)ecuta un anumit grad de efort chiar mai prelungit. &*

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela ,up cum s0a putut constata, reeducarea respiraiei are multe aspecte de care trebuie s inem seama c%nd formulm o prescripie diferiilor bolna!i cu deficit respirator, dei n final e)ecuia propriu0zis pare deosebit de simpl. 1ormularea e)act a unei reducri respiratorii este desigur n funcie de sindromul disfuncional, de !erigile fiziopatologice &i nu de boal', ca i de bolna! n sine &de particulariri psihologice, ni!el intelectual etc'. Ca metodologie general, durata unei edine de gimnastic respiratorie propriu0zis este foarte !ariat, merg%nd de la 9 minute la 9o";o minute, repet%ndu0se de c%te!a ori pe zi, Se urmrete prin aceasta nu numai ameliorarea imediat a strii de dispnee a bolna!ului, ci mai ales c%tigarea n timp a unui nou stereotip respirator adec!at strii de boal. ,e aceea muli autori consider c nu se poate !orbi de efecte reale ale acestei metode dec%t dup B0= luni de e)erciii contiincios e)ecutate. 9!ident, gimnastica respiratorie trebuie continuat toat !iaa, e)erciiul de diminea i sear rm%n%nd obligator chiar n perioadele de acalmie ale bolii. +n ceea ce pri!ete rezultatul imediat al unei edine, el poate fi bun dac pacientul cunoate bine tehnica de lucru, dar poate de!eni e)trem de neplcut la bolna!ii dispneici care ncep s o n!ee. ,e obicei, pacienii hiper!entileaz, se instaleaz alcaloza respiratorie cu fenomenele ei neplcute, bolna!ii i agra!eaz dispneea. ,e aceea este preferabil s ncepem reeducarea respiratorie c%t mai precoce, c%nd bolna!ul poate suporta schimbri de stereotip !entilator. Sau n cazul c%nd totui boala a a!ansat, reeducarea se !a e)ecuta cu mult rbdare, ncura:%nd pacientul, introduc%nd dup c%te!a respiraii noi pauze mai lungi n care se re!ine la tipul respirator anterior.
".".*.

Antrenamentul la efort dozat

Simptomul cel mai suprtor pentru un bolna! respirator este incapacitatea lui la efort, e)primat prin dispneea de efort de grade diferite. Aceast incapacitate antreneaz ntr0o mai mare sau mai mic msur starea de dependen a bolna!ului, i modific nsi personalitatea. *olerana la efort este principala msur pentru aprecierea capacitii de munc a bolna!ului. ,esigur c n general e)ist un raport ntre starea patomorfic a bolii i aceast incapacitate de efort. ,ar acest raport nu este i proporional, deoarece n multe cazuri pacientul i0a limitat cu mult mai mult propria acti!itate dec%t ar fi impus boala. Du rareori !ina o poart chiar medicul care, recomand%nd bolna!ului pulmonar e!itarea eforturilor fizice mari, pierde din !edere s0i e)plice necesitatea meninerii n anumite limite a unei acti!iti fizice de continuitate. Starea de dependen economic i social a handicapatului respirator se accentueaz pe msur ce aceasta influeneaz i starea psihic a bolna!ului, care la r%ndul ei se rsfr%nge negati! asupra strii de dependen. 7ipsa acti!itii fizice antreneaz ea nsi perturbri funcionale n special cardiocirculatorii, musculare i metabolice, ce se !or repercuta asupra respiraiei nsi. Aadar, condiia fizic a unui pacient respirator nu este numai rezultatul leziunilor sale ci, uneori, mai ales, a lipsei de antrenament. +n utimii >o ani, antrenamentul fizic prin e)erciii de efort dozat face parte integrant din toate programele de recuperare ale deficientului respirator fiind chiar considerat una din componentele cele mai importante ale acestor programe. *oate studiile au artat c e)erciiul fizic determin treptat o cretere a capacitii ma)ime de efort. Creterea capacitii de efort !ariaz dup pacient &dar i dup autori' ntre >0B36 8Pas de >o6 iar noi, ntr0un studiu la Co!ora pa bolna!i cu EP C, am comunicat cu 4 ani n urm o mbuntire a capacitii de efort cu aproape ?36 dup antrenamentul fizic prin cura de teren pe pante. Cu c%t !alorile gazelor sanguine sunt mai puin alterate, cu at%t creterea capacitii ma)ime de efort dup antrenament !a fi mai imoprtant. Aceste efecte fa!orabile ale antrenamentului fizic nu se rsfr%ng ns i asupra testelor funcionale statice &7e!ine, ;aas, PettP, Alpert etc.'. +n lucrarea de la Co!ora mai sus citat, aceeai obser!aie am nregistrat0o i noi. Cu toate acestea, pe bun dreptate, unii autori consider c testele (+

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii obinuite utilizate nu sunt capabile s depisteze micile modificri ale !entilaiei al!eolare care ar e)plica n multe cazuri ameliorarea gazelor sanguine dup efort. 9ste de asemenea posibil ca o serie de parametri, ca# presiunea ma)im inspiratorie, compliana, raportul 8SV, tra!aliul respirator s se amelioreze cu antrenamentul fizic, dar nu au fost efectuate suficiente studii n aceast direcie. 9)ist o baz teoretic foarte serioas, care ridic o serie de ntrebri n legtur cu influena e)erciiului fizic asupra organismului n general i al respiraiei n special. 9ste cunoscut faptul c sursa principal de energie pentru procesele !itale este constituit de o)idarea substratului nutriti! la ni!elul mitocondriilor celulare i c deeul cel mai important este C ?. 9chilibrul fiziologic !a fi meninut prin interrelaiile ce se stabilesc ntre esut i plm%n &prin intermediul circulaiei' n !ederea unui permanent schimb gazos adec!at necesitilor de moment ale organismului. +n timpul e)erciiului fizic, necesarul de ? celular crete i concomitent crete i eliminarea de C ? oblig%nd respiraia s in pasul cu nou situaie, respecti! s menin homeostazia gazelor i ionilor de ;. Pentru un indi!id sntos, meninerea homeostaziei n efort este obinuit, dei C ? se produce periferic n cantiti mari. ,oar n eforturi foarte intense, c%nd apare lactacidemia sau la altitudine mare, se instaleaz hipo)emia. +n general, se spune c efortul adec!at determin o stare izocapnic, izohidric i hipermetabolic. Se tie din fiziologie, c n timpul unui efort constant !entilaia &89' trece prin faze# 0 faza > este o brusc cretere a !entilaiei, odat cu nceperea efortului. 8aloarea acestei 8 9 !ariaz de la indi!id la indi!id, uneori este peste 3o6 din 8 9 al fazei a B0a, dar de obicei rm%ne sub 3o6. Aceasta la un efort mediu, cci la unefort intens 8 9 al fazei > este o mic fraiune comparati! cu 89 al fazei a B0a" 0 faza a ?0a este o tranziie, reprezent%nd o cretere continu de 8 9 p%n se atinge !aloarea de HsteadP0stateH. ,urata ei este n funcie de intensitatea efortului, fiind cu at%t mai lung cu c%t efortul este mai intens" 0 faza a B0a este ni!elul de HsteadP0stateH al !entilaiei, peste care aceasta nu mai crete oric%t am prelungi efortul. +n timpul efortului, corelat cu intensitatea acestuia, se nregistreaz o serie de modificri, care sunt trecute n fig. >2@. 9)istena unei perturbri la ni!elul aparatului !entilator poate determina o retenie a C ? cu acidoz respiratorie la !alori mult mai mici de efort dec%t n condiii fiziologice. ,in studiile lui (. .ngram i (. <iner pe di!erse loturi de bolna!i obstructi!i &tip emfizematos, tip bronitic sau mi)t', reiese c rspunsul !entilator la e)erciiul fizic nu se coreleaz nici cu gradul de scdere a re!enirii clasice pulmonare &Helastic recoilH' nici cu gradul de limitare a flu)ului ma)im e)pirator, ci cu !aloarea rezistenei pulmonare. Aceeeai obser!aie i n ceea ce pri!ete rspunsul !entilator dac am administra acestor bolna!i aer cu B6 i 36 C ?. Aceste studii au artat c broniticii i formele de EP C mi)te rspund din punct de !edre !entilator mai greu la C ? i la e)erciiu dec%t emfizematoii. ,eci tipul de disfuncie mecanic pulmonar este un factor principal care limiteaz capacitatea de efort prin neadaptarea !entilaiei la acest efort. (spunsul !entilator la e)erciiul fizic este proporional cu producerea de C ? sau, mai e)act, cu eliminarea de C ? prin plm%n. +n fond, !entilaia ete chemat s elimine C ? din circulaia pulmonar, eliminare care se face n corelare cu concentraia C ? al!eolar cu care este n contact s%ngele capilarului pulmonar. Cu c%t !a fi C ? mai crescut al!eolar, cu at%t !entilaia !a crete mai mult i !a regla ni!elul C ? sanguin. Aa cum obser! o serie de autori, !entilaia de efort nu se coreleaz cu consumul de ?. Creterea acestui consum nu atrage creteri proporionale de !entilaie.

(1

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela Prin aceasta nu trebuie neles c ntre 8 ? i intensitatea efortului nu e)ist o corelare. Aa cum subliniaz Gones i Campben consumul de ? ma)im este cea mai bun modalitate de a e)prima capacitatea de adaptare la efort. 8entilaia crete la nceputul efortului &la sntoi', n special pe seama !olumului curent. ,ac efortul este foarte intens, !a predomina creterea frec!enei cum se nt%mpl i la bolna!ii respiratori, la care tahipneea se instaleaz chiar la eforturi mai puin intense. Aceast tahipnee este resimit de ctre bolna! ca stare de disconfort respirator, moti! pentru care acesta i limiteaz treptat acti!itatea fizic. ,eci nu perturbrile gazelor sanguine sunt cauza apariiei dispneei i opririi efortului ci factorii mecanici ai !entilaiei, respecti! funcia de HpompH a sistemului toracopulmonar, care nu poate hiper!entila n efort. Problema 89 crescute n efort, respecti! a celor ? parametri ai si &8C)f', este deosebit de important ca factor limitati! al efortului la deficienii respiratori. 7a sntoi, !olumul curent poate a:unge la aproape 3o6 din C8 nglob%nd din 8.( i 89(, respecti! scz%nd ni!elul final al e)pirului. +n EP C, aa cum arat CrimbP i Stiksa, ni!elul final al e)pirului crete n efort, ceea ce permite o cretere a !alorii flu)ului e)pirator. 9!ident aceti bolna!i sunt tahipneici. Pe de alt parte, n sistemul obstructi! bronhic, bolna!ul este tahipneic i n repaus, iar aceast frec!en crescut respiratorie mrete neuniformitatea distribuiei aerului inspirat i crete rezistena la flu), elemente de agra!are a funciei respiratorii. ,in aceste moti!e, reeducarea respiratorie la aceti bolna!i se face la ritmuri sczute !entilatorii. ,eci, teoretic, n efort aceti pacieni ar trebui s0i realizeze 89 pe seama !olumului curent, menin%nd o frec!en :oas pentru a a!ea o 8A bun, cu schimburi gazoase eficiente. (. SergPsels i colab. au demonstrat ns c n efort &chiar la @oQ', la bolna!ii cu EP C se!er care menin un ritm !entilator sczut, !entilaia se reduce i este posibil ca s apar o hipo!entilaie al!eolar cu afectarea gazelor sanguine. Cauzele sunt de ordin mecanic prin scderea diametrului bronhic i a forei disponibile pentru e)piraie. ,eci constatrile lui CrimbP i Stiksa nu mai sunt !alabile dac ritmul !entilator n efort este sczut n aa fel nc%t !olumul curent atinge 3o03B6 din C8. *oate aceste aspecte teoretice au o aplicare practic n metodologia antrenamentului la efort, care se !a discuta ce!a mai departe. alt problem esenial a antrenamentului la efort este instalarea hipo)emiei. 7a bolna!ii bronhopulmonari este impre!izibil dac un anumit efort !a antrena modificri ale Pa ? la tipul A &emfizematoi' n timp ce bolna!ii de tip E &bronitici cronici' rm%n cu Pa ? nemodificat sau chiar acesta crete. ,in contra, 1ineP i colab. do!edesc c broniticii i scad n efort Pa ? . .mposibilitatea de0a aprecia de la nceput care sunt pacienii care !or instala hipo)emia de efort n condiiile antrenamentului oblig pe medicul recuperaionist la testarea prealabil a Pa ? la un efort standard. ,in acest punct de !edere, 8u0,inh <inh i colab. mpart pacienii n ? grupe# cu i fr hipo)emie la efort. [i aceti autori gsesc la muli bolna!i o cretere a Pa ? la efort. +n aplicarea programului de recuperare, se !a ine strict seama de aceste date. Du se cunoate precis mecanismul hipo)emiei de efort. 9a poate a!ea teoretic di!erse cauze ca# hipo!entilaie al!eolar, sunt dreapta0st%nga, scderea raportului 8V, desaturarea s%ngelui !enos. ,esigur c la pacienii care fac la testare hipo)emie la efort se !a administra o)igen sau se !a ncepe un efort sub intensitatea testat. Creterea Pa ? n efort la unii bolna!i respiratori se datorete mririi suprafeei de schimb gazos prin deschiderea de noi uniti al!eolare i dilatarea capilar. ,ifuziunea ? crete prin creterea gradientului al!eolo0capilar. .ndiferent de !aloarea Pa ? de efort, e)erciiul fizic prin solicitarea muscular produs, determin o cretere a e)traciei o)igenului la ni!elul periferiei datorit mai multor factori# creterea gradientulu capilaro0tisular de ? ca urmare a scderii P ? tisular" creterea o)idrilor" de!ierea spre dreapta a curbei de disociere a ;b ? prin acidoz" !asodilataia i deschiderea de noi capilare, ceea ce mrete suprafaa de difuziune a ?.

(2

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii 9)tracia crescut de ? la periferie determin o scdere important a saturaiei cu ? a s%ngelui !enos &S! ?' care a:uns la plm%n !a mri gradientul P&a0!' ? deci !a crea o difuziune mai bun. +n afara creterii e)traciei de ? la periferie, mai contribuie la acoperirea necesitii de ? a muchilor n acti!itate i creterea debitului circulator, deci a transportului ? la periferie. /n studiu foarte interesant, cu posibiliti de concluzionare relati! la efectul antrenamentului fizic la bolna!ii bronhopulmonari, este comunicat de O. /nger, O. <oser i P. ;ansen din San ,iego 0 S/A. Compar%nd !alorile unor parametri cardiorespiratori n timpul primelor testri la efort la pacieni dezadaptai la acti!itatea fizic, cu aceiai parametri la aceiai bolna!i dup 3 sptm%ni de antrenament dozat,autorii de mai sus nu constat modificri deosebite ale !olumelor i debitelor statice pulmonare. Dici !alorile !entilaiei, ale consumului de ? i ale ritmului cardiac de repaus nu se modific . )oar frecvena respiratorie de repaus este semnificativ mai mic dup perioada celor : sptmni de antrenament !ilnic. 0e nregistrea! ns dup acest antrenament o important scdere n efort a .1 9, .E, frecvenei respiratorii i celei cardiace comparativ cu valorile acestor parametri la efortul iniial cnd bolnavii nu erau obinuii cu efortul fi!ic. ceste modificri nu se nsoesc i de modificri spirografice. Cercettorii californieni gsesc o foarte bun corelare &rJo,4BB' ntre !aloarea 8 ? din timpul efortului iniial i scderea 8 ? comparati! din timpul efortului realizat la sf%ritul perioadei de antrenament. Cererea de ? n efort a organismului antrenat este cu at%t mai redus cu c%t antrenamentul s0a fcut la o intensitate de efort c%t mai ridicat. ,atele de mai sus do!edesc c antrenamentul fizic crete tolerana organismului la efort cu at%t mai mult cu c%t ni!elul de efort meninut la antrenament a fost mai nalt. Ameliorarea toleranei la efort se concretizeaz clinic prin scderea dispneei de efort cu cel puin > grad, mrindu0se astfel performanele acti!itii !ieii cotidiene. ,esigur c ni!elul de efort antrenat nu trebuie s determine tulburri cardiace &aritmii, modificri de S*0*' sau hemodinamice. Studiile lui G. Alpert i colab. la pacienii cu EP C sub antrenament la efort dozat &ergociclu' nu arat alterri ale urmtoarelor !alori# presiunile din cordul drept, artera pulmonar i circulaia sistemic, rezistena !ascular pulmonar, tra!aliul cord st%ng i drept. +n acelei studii, Alpert arat c odat cu antrenamentul fizic se constat n testrile din timpul efortului o scdere semnificati! a P&a0!' ? datorit creterii ? n s%ngele !enos. 9)plicaia rezid n faptul c e)tracia de ? la periferie scade datorit eficienei crescute musculare sau mai e)act a abilitii de a performa efortul. Antrenamentul a determinat o mai bun coordonare neuromuscular, o utilizare mai :udicioas doar a grupelor musculare strict necesare tipului de efort considerat. Posibil ca pe unitatea de esut muscular fenomenul de e)tracie a ? crescut s rm%n un fapt do!edit. Ali autori &G. Dicholas i colab.' constat c, pe msur ce antrenamentul continu zilnic, nu mai nregistrm modificri ale 8 ?, dei tolerana la efort continu s creasc. binuina cu efortul, dispariia senzaiei de team n faa efortului i a posibilei dispnei ce ar apare, creterea forei musculare, a performanei muchiului propriu0zis la efort etc. sunt e)plicaii ale ameliorrii continui a toleranei la efort. Aceast component psihic poziti!, generatoare ea nsi de ameliorarea performanelor fizice ale pacienilor respiratori, este n str%ns relaie cu gradul de moti!aie pe care acetia l au n timpul antrenamentului la efort. Sintetiz%nd cele discutate p%n acum, se poate considera c introducerea antrenamentului fizic la un handicapat respirator are drept rezultat creterea toleranei la efort prin# 0 ameliorarea !entilaiei printr0o mai bun coordonare a Hpompei motriceH toracoabdominale, printr0un bun antrenament al musculaturii respiratoare, ceea ce duce la o cheltuial energetic mai mic" 0 creterea suprafeei de schimb al!eolocapilar pulmonar, cu ameliorarea n cele mai multe cazuri a raportului 8SV. Ameliorarea difuziunii o)igenului" (3

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela 0 creterea e)traciei periferice a ? , mbuntirea utilizrii lui n respiraia tisular" 0 creterea Pa ? la o bun parte dintre bolna!i" 0 ameliorarea performanei cardiace, prin antrenamentul la efort dozat" 0 ameliorarea condiiei psihice, prin scderea treptat a senzaiei de dependen, prin dispariia senzaiei de team n faa efortului. problem particular dar de mare importan n conte)tul antrenamentului la efort al deficitului respirator, este astmul indus de efort. Se tie c o parte dintre bolna!ii astmatici declaneaz atacul de dispnee paro)istic 0 &sau doar HQheezingH'0 c%te!a minute B03 dup nceperea unui efort mediu, datorit bronhospasmului care se instaleaz. Cauzele directe i mecanismele prin care apare aceast bronhoconstricie de efort la bolna!ii astmatici au rmas incerte. S0au adus do!ezi c 89 crescut &hiperpneea', e)ercit%nd o incitaie mecanic a arborelui traheobronhic, declaneaz refle) bronhospasm" sau c hipocapnea declanat de hiperpnee determin bronhoconstricia. Alte do!ezi au fost aduse n fa!oarea lactacidemiei sau acidozei, care ar crea condiiile necesare eliberrii de ctre mastocite a mediatorilor bronhoconstrictori sau, ca alt mecanism posibil, aciunea stimulatoare a ionilor de hidrogen asupra corpusculilor carotidieni care conduce la obstrucia cilor aeriene. +n ultimul timp, s0a presupus chiar c efortul produce un metabolit tisular necunoscut, care ar fi responsabil de bronhoconstricie. 9)perimentele prin care s0a constatat pre!enia bronhoconstriciei de efort prin administrarea cromoglicatului disodic, au adus o baz acestor preri. ,ei obser!aiile de mai sus se coreleaz clinic cu atacul de astm, o serie de cercetri mai aprofundate au do!edit c raportul efort0bronhoconstricie este mult mai complicat, iar factorii de mai sus incriminai n cauzalitatea fenomenului nu sunt deloc ceri0apr%nd n ultimul timp noi puncte de !edere. Astfel, <c. 1adden i (. .ngram arat c, la o anumit intensitate de efort bronhoconstricia astmaticilor apare doar dac acest efort este performat cu braele. 9ste necesar o intensitate dubl aproape de efort a membrelor inferioare ca s apar criza. S0a do!edit de altfel c eforturi fizice efectuate cu braele determin o mult mai crescut hiper!entilaie cu hipocapnee, ca i o concentraie n s%nge mai mare de ; dec%t dac efortul ar fi fost e)ecutat cu membrele inferioare. S0ar putea trage ca o concluzie c, cu c%t este mai costisitor efortul astmaticului cu at%t apare atacul de astm mai se!er. Autorii de mai sus consider c, pe baz de e)periment, c totui hiperpneea, hipocapnea i scderea p;0ului nu sunt stimuli direci n cazrile de astm induse de efort. 7a concluzii similare, cu mai muli ani nainte, a:unseser i ali autori, printre care C. 8assalo i colab. Condiiile de mediu n care se e)ecut efortul se tia de mai mult !reme c determin efecte diferite asupra organismului. Cu ?o ani n urm, 7. Erouha i colab., studiind reaciile fiziologice la indi!izi sntoi n timpul efortului n di!erse condiii ambientale, constat o semnificati! !ariaie a acestor reacii n funcie de aceste condiii. Aceiai subieci au e)ecutat efort subma)imal i ma)imal n B camere# a' n condiii de confort &?3 gr.C i @B6 umiditate relati!' b' camer cald i uscat &temperatura corpului i ?36 umiditate relati!' c' camer cald i umed &4?6 umiditate relati!'. Compar%nd !alorile de efort e)ecutat n condiiile de confort cu cele obinute n condiiile speciale de mediu, autorii acestui studiu constat c# 0 89 este mai ridicat n camera cald i umed, dar mai sczut n cea cald i uscat 0 8 ? scade semnificati! n camera cald i uscat 0 Costul cardiac &suma frec!enei cardiace din efort i din perioada de re!enire minus frec!ena din repaus' e)primat n 6 fa de frec!ena de repaus, a fost# 3>,36 n camera HaH =A,36 n camera HbH 226 n camera HcH ("

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii 0 9ficiena cardiac &Ogm totali efectuainr. bti cord din efort i re!enire peste frec!ena de repaus'# =,>kgmSbtaie n camera HaH 3,B kgmSbtaie n camera HbH @,? kgmSbtaie n camera HcH 0 * corpului crete doar n camera cald i umed 0 *.A. este influenat doar de intensitatea efortului, nu i de condiiile de mediu. +n ultimii ani, o serie de autori public unele obser!aii asupra influenei temperaturii i umiditii aerului din timpul efortului asupra 89<S la copii astmatici &Weinstein, Chen, ;orton etc.'. Astfel, aceti autori arat c inspirarea n timpul efortului a unui aer uscat la temperatura obinuit a camerei scade 89<S cu aproape Bo6, n timp ce inspirarea unui aer saturat determin o scdere doar cu >B,36, aceste !alori fiind comparate cu efectul efortului n condiii de umiditate normale. ,e cur%nd, <c. 1adden i (. .ngram fac legtura nte astmul indus de efort i condiiile de mediu. 9i obser!aser c bronhoconstricia este mai mare dac efortul a fost e)ecutat n aer rece. +n repaus, la astmatici, inspirarea de aer rece determin doar schimbri minore n calibrul bronhic &G. (amseP, E. Simonsson etc' Comple)%nd studiile, <c. 1adden i (. .mgran difereniaz efectele bronhoconstrictoare ale efortului la astmatici n funcie de temperatura i umiditatea aerului inspirat# a' Aer la *o i umiditate normale b' Aer la *o corpului i umiditate obinuit c' Aer la *o obinuit i saturat &>oo6' d' Aer la *o corpului i saturat Aerul cald inspirat nu aduce modificri n rspunsul bronhoconstrictor al efortului. +n schimb, umiditatea crescut a aerului scade p%n la dispariie efectul bronhospastic al efortului la subiecii astmatici. Se tie c aerul inspirat trebuie HcondiionatH, adic adus la temperatura corpului i la saturaie cu !apori de ap. Aceast HcondiionareH este efectuat de mucoasa tractului respirator de la nas la bronhii i ea se realizeaz prin cedare de cldur i ap, ceea ce rcete mucoasa. 9ste definiti! stabilit c ntre pierderile de cldur ale arborelui bronhic i gradul obstruciei bronhice e)ist o relaie direct. Cu c%t este mai mare rcirea mucoasei cu at%t !a fi mai mare bronhoconstricia. ,ar cu c%t 89 este mai crescut, cu at%t pierderea de cldur a peretelui bronhic este mai mare. 9fortul de fapt nu este necesar pentru a declana atacul de astm. 9l este doar mecanismul prin care se crete mult 89, care !a induce transferul de cldur, acesta rcind cile aeriene i declan%nd criza. Acest concept e)plic de ce muli autori gsiser relaii ntre hipocapnie, lactacidemie, efortul membrelor superioare etc. i inducerea n efort a crizei de astm. *oate aceste situaii sunt n fond direct legate de hiper!entilaie, proces care am !zut c este direct responsabil de rcirea bronhiilor. Concluzia acestor studii !a trebui s se reflecte n metodologia antrenamentului la efort a bolna!ilor astmatici. )etodolgia antrenamentului la efort. Spre deosebire de celelalte subcapitole ale kinetoterapiei respiratorii, n care s0a insistat mult i s0a scris mult asupra metodologiei de lucru, merg%ndu0se p%n la descrierea n amnunt a unei poziii sau micri, n ceea ce pri!ete efortul fizic dozat se dau indicaii metodologice generale ls%nd total libertate n alegerea metodelor de antrenament ca i a tehnicii de lucru propriu0zise &tip efort, durat, intensitate, ritm, numr edine etc.' corect prescriere a unui antrenament la efort trebuie s se bazeze pe rezultatele testrii capacitii de efort a pacientului, inclusi! a gazelor sanguine, din momentul respecti!. *estrile (5

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela sec!eniale ulterioare !or hotr% ritmul i !alorile de cretere a intensitii efortului n funcie de mbuntirea acestei capaciti de efort. *estarea complet a capacitii de efort a deficienilor respiratori este o chestiune dificil, care cere o aparatur adec!at i un personal specializat. +n teren, ea nu poate fi azi aplicat dec%t n c%te!a centre, ma:oritatea unitilor de asisten nea!%nd aceast posibilitate. ,in fericire trebuie s subliniem c, n mod practic, marea mas a deficienilor respiratori nu au ne!oie de o astfel de testare comple) pentru a li se putea prescrie un program dozat de efort, de antrenament fizic. 1ac e)cepie bolna!ii care sunt internai cu insuficien acut respiratorie i la care trebuie s se nceap e)erciiile fizice. ,e asemenea, cordul pulmonar cronic decompensat sau coe)istena unei cardiopatii, independent de boala respiratorie dar desigur agra!at de aceasta &coronaropatie, tulburri de ritm, !al!ulopatie, hipertensiune arterial'. Pentru deficitul respirator cronic, lipsa unei aparaturi adec!ate de testare nu trebuie s reprezinte un argument n a renuna la e)erciiile progresi!e de efort. 8om suplini aceast lips printr0o supra!eghere mai strict a bolna!ului n timpul antrenamentului, printr0o atent i mai lent progresie n creterea intensitii de efort. Se !or urmri c%i!a parametri uzuali clinici ca# 0 apariia sau creterea dispneei, a unei stri de disconfort" 0 apariia sau creterea respiraiei zgomotoase, a HQheezingH0ului" 0 instalarea tahipneei &peste Bo respiraiiminut'" 0 ritmul cardiac &peste >>o0>?o btiminut' sau apariia unei aritmii" 0 apariia unor dureri toracice de tip constricti! sau presiune presternal. Pentru bolna!ul ambulator, anamneza atent asupra di!erselor tipuri &respecti! grade' de efort pe care le realizeaz zilnic n cadrul acti!itii lui obinuite, precum i aspectele legate de modul n care pacientul suport acest efort, ne !or furniza suficiente date de orientare pentru a recomanda primele e)erciii de antrenament dozat.
".".1+.

Antrenamentul la bicicleta ergometric

Permite un foarte bun doza: al puterii &tra!aliuSsec.' e)primat n Qatti &> Q J o,>o? kgmsec J > :ouleSsec.'. Pedalarea se poate e)ecuta n ritmul cel mai con!enabil pacientului, dar menin%ndu0se aceeai putere a efortului. ,ozarea efortului la biciclet se !a putea deci realiza prin creterea intensitii lui &respecti! a puterii, a Qatta:ului', ca i a duratei n timp. /n alt a!anta: al bicicletei ergonomice este faptul c permite cu uurin aplicarea, n timpul efortului, a unei mti pentru o)igenoterapie. 9)ist i c%te!a deza!anta:e# cere o oarecare ndem%nare i obinuin, antreneaz grupe limitate musculare, nu poate reprezenta o modalitate uzual de antrenament la domiciliu etc. 9)ist, e!ident o larg !ariaie metodologic n acest tip de antrenament. 1iecare recuperator i adapteaz metodologia la o serie de condiii concrete din compartimentul de kinetoterapie al ser!iciului de recuperare medical &dotare, personal, numr de bolna!i, durata de lucru a compartmentului etc.' 8om descrie propria noastr metodologie, dup o e)perien de peste >o ani. ,ei teoretic administrarea o)igenului n efort este indicat c%nd Pa ?U3o mm ;g, noi ncepem ntotdeauna efortul sub masca de o)igen la toi pacienii care prezint o dispnee de gradul .8 sau 8 deoarece, n afar de faptul c o)igenoterapia crete performana, ea linitete pacientul, i scade teama de0a e)ecuta efortul. +n ma:oritatea cazurilor, nu administrm ? dec%t n primele zile, rareori depim >o0>@ zile. Cu sau fr ?, n general ncepem antrenamentul cu o putere standard de @o W, adapt%nd durata pedala:ului la capacitatea de efort a pacientului. [edina este ntotdeauna format din ? reprize, cu pauz nre ele n care timp bolna!ul nu coboar de pe biciclet. (epriza de pedalare dureaz de la B min. la >o min. iar pauza are durata edinei. A:uns la >o min. de pedalare, se ncepe creterea Qatta:ului p%n la dublarea lui &4o W', dup care se rm%ne la aceast putere i se crete durata reprizei p%n la ?o0Bo min. &fr a se mai mri i pauza'. [edina de ergociclu se ($

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii poate repeta n timpul zilei dac e)ist posibiliti. A:uns la o astfel de performan &de multe ori chiar mai nainte', oprim acest gen de antrenament care oblig pacientul s !in mereu n ser!iciul de recuperare, acesta urm%nd s0i continue antrenamentul fizic prin alte forme# &mers, urcat scri, alergat'. ,e fapt, efortul la ergociclu se e)ecut n paralel i cu alte modaliti de efort, n special cu urcatul scrilor.
".".11.

Antrenamentul la co!orul rulant

9ste un e)celent mi:loc de antrenament deoarece utilizeaz cel mai banal i fiziologic e)erciiu# mersul &pe plat, pe pant' sau chiar alergatul d%nd n acelai timp posibilitatea unei dozri perfecte a acestui efort. <ersul pe co!orul rulant datorit automatismului, necesit un consum mai mic de ? pentru aceeai intensitate de efort comparati! cu bicicleta ergometric, cu efortul la scri sau cu genufle)iile &Oarrasch i Schmidt'. ,esigur, co!orul rulant este o instalaie costisitoare care ocup i spaiu destul de mult. Parametrii !ariabili ai co!orului sunt !iteza de derulare i nclinarea &panta'. +n funcie de aceti parametri, se calculeaz Qatta:ul. <etodologia uzual este de0a ncepe antrenamentul prin mersul pe plat la !iteze cresc%nde i pe durat de p%n la >o min., apoi se trece la mers pe pant de >o grade . A:uns la acest efort o edin !a fi format din mers pe plat >o min., pauz, apoi mers n pant pentru alte >o min. 9!entual, edina se repet n timpul zilei. Pentru bolna!ii ambulator, acest antrenament se continu de ? ori pe sptm%n dar !a fi nsoit de e)erciii de mers i la scar la domiciliu.

".".12.

Antrenamentul la scri

Se poate e)ecuta i la domiciliu, instalaia fiind foarte simpl o scri cu ? trepte de ?B cm. treapta. 9ste aceeai scri care se utilizeaz n testul de efort <aster. Aprecierea !aloric a efortului e)ecutat este posibil aplic%nd formula# Puterea &W'J @SB] Cr.)A,4>) .) f Cr 0 greutatea n kg. a pacientului A,4> 0 cifra de transformare n Qatti a Ogm & > kgm 0 A,4> W' . 0 nlimea n metri a treptelor 1 0 numrul de urcri pe minut Sau mai simplu calculm tra!aliul n kg metri prin formula# OgmSminJCr&kg')>&cm') nr.trepte pe minutS>55 Cr 0 greutatea pacientului . 0 nlimea treptei +n general bolna!ii cu EP C cu disfuncie medie pot performa cel puin >oo kgmmin.

(&

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela Se crete treptat timpul de e)ecuie, pornindu0se de la > min. p%na la >o min.Du se depete aceast durat deoarece e)erciiul este plictisitor i solicit consumuri de ? disproporionate fa de intensitatea lui. Ca !ariant a acestui antrenament este urcatul scrilor.,ozarea se face prin numrul de trepte urcate fr oprire.+n general, considerm c cea mai bun dozare i0o face bolna!ul nsui, care se !a opri c%nd dispneea i0o cere. 1iind un e)erciiu asupra cruia e)ist pentru toat lumea o mare e)perien, se e)ecut decontractat.
".".13.

Antrenamentul prin mers

9ste cel mai utilizat at%t de bolna!ii care0i ncep mobilizarea dup un episod de .(A, c%t i de cei cu o relati! bun capacitate de efort, pentru meninerea acesteia. Du este necesar s se insiste asupra a!anta:elor acestei modaliti de efort# fiziologic, se desfoar pe baza automatismelor c%tigate. Singurul deza!anta: este imposibilitatea de cuantificare a doza:ului, dar n acelai timp este uor de dozat pe baza reaciei clinice a bolna!ului. +n cazurile gra!e, mersul se ncepe sub masc de ?, pacientul fiind nsoit de o asistent care poart rezer!orul de ? cu posibiliate de regla: al debitului de ?. Pe msur ce antrenamentul progreseaz, se reduce ? p%n c%nd bolna!ul !a respira doar aer. +n general, administrarea de >0? l ?min. este suficient. +n continuare aplicm urmtoarea metodologie# Pacientul !a menine ritmul de mers care0i con!ine, doz%nd treptat durata mersului. <ersul se e)ecut doar pe teren plat. C%nd bolna!ul a a:uns la o durat de cca. >3 min. mers, introducem pe distane scurte, ?om0Bom, ritmuri de mers alerte, dubl%nd sau tripl%nd ritmul. *reptat, aceste scurte perioade de ritmuri alerte !or fi nmulite sau lungite, concomitent cu creterea ntregii durate de mers. +n funcie de pacient, n general, ne oprim cu progresia efortului ntre Bo0=o min. durata total a unei edine de mers, care cuprinde @04 periode de ritm alert pe distane care nu depesc >oo m. .dealul este ca la domiciliu bolna!ul s0i e)ecute aceste plimbri ntr0un cadru plcut i ntr0o atmosfer c%t mai nepoluat. [edina de mers este uor a fi repetat de ?0B ori pe zi. !ariant a antrenamentului prin mers este aa0numita Hcura de terenH, procedeu larg rsp%ndit cu c%te!a decenii n urm n staiunile balneoclimaterice din 9uropa. +n ultimul timp, e)ist un re!iriment al acestui procedeu de antrenament fizic. Caracteristic curei de teren este, n afara mersului dozat ca durat &sau distan' i !ariaia de pante, n urcu, cobor%, mers plat. ,e asemenea, o alt caracteristic este mediul ambiant deosebit de fa!orabil pentru un deficient respirator.
".".1".

Antrenamentul la piscin

dat cu e)tinderea construciilor de piscine i bazine de kinetoterapie, s0a trecut la antrenamentul fizic n piscin i pentru recuperarea deficientului respirator. .at, dup, <aregiano i <ichel, care sunt !irtuile unui astfel de antrenament# 0 poziia orizontal n ap omogenizeaz distribuia circulaiei pulmonare, mrind suprafaa de schimb" 0 aerul cald i umed de la ni!elul apei oprete pierderea de cldur a mucoasei tractului respirator i, prin aceasta, oprete apariia bronhospasmului &ca n astmul de efort'. +mbuntete e!acuarea secreiilor bronhice, a HclearanceH0ului bronhic. 7a aceasta contribuie i hiper!entilaia, ca i mobilizarea toracoabdominal din timpul notului" 0 apa cald a piscinei stimuleaz circulaia periferic, are rol sedati!, iar stimularea cutanat se pare c elibereaz din esutul adipos precursorii prostaglandinelor" 0 presiunea hidrostatic faciliteaz e)pirul prin presiunea e)tern pe abdomen" ((

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii 0 asuplizeaz articulaiile coloanei, umerilor i oldurilor. *onific musculatura. +notul &cu e)cepia HcraQlH0ului care tonific scalenii, sternocleidomastoidianul i trapezul superior', ca mi:loc de antrenament la efort este n special recomandat copiilor i tinerilor astmatici. [coala francez i canadian au aplicat i dez!oltat ns aceast metod i la adulii cu insuficien respiratorie fie prin disfuncie obstructi! fie n unele cazuri de disfuncie restricti!. 9)ist chiar o serie de amena:ri pentru antrenarea n pisin, sub o)igen, a bolna!ilor cu grad a!ansat de in!aliditate respiratorie. *ehnica este redat mai :os. Pacientul, plutind n piscin, este susinut de o centur cu coard trecut peste scripei, a!%nd o contragreutate ce trage napoi bolna!ul care prin micri de not caut s se menin pe loc. Antrenamentul ncepe cu introducerea pentru c%te!a minute a bolna!ului n piscin pentru a se obinui cu apa. 9ste a:utat prin plutitoare s se menin orizontal pe ap. +n zilele urmtoare, se ncep micrile de not, timpul edinei cresc%nd de la >o min. la =o min., timp ntrerupt de pauze de ?0B min. 7a durata de =o min., se a:unge dup 30= sptm%ni de antrenament. ,ozarea efortului se face nu numai prin durat, ci i prin adaptarea mrimii contragreutii.
".".15.

Antrenamentul la efort prin alte metode

9)ist posibilitatea e)ecutrii i altor tipuri de efort, cum ar fi di!ersele sporturi sau acti!iti de munc. <unca i sportul pot reprezenta, cele mai bune metode de meninere i cretere a capacitii de efort. Antrenamentul la efort dozat trebuie s intre obligatoriu n programul de recuperare al oricrui insuficient respirator. Ameliorarea condiiei sale fizice este ntotdeauna de ateptat, dar nu i mbuntirea probelor funcionale !entilatorii de repaus, indiferent ce metod de antrenament !om aplica. Problema central rm%ne doza:ul. Dumai menin%nd continuu contactul cu bolna!ul se !a putea aplica difereniat cea mai adec!at metodologie, neleg%nd prin aceasta nu numai alegerea metodei de antrenament, dar i a parametrilor acesteia.
".".1$.

9ducarea tusei

*usea este un refle) normal, fiziologic, dar a tui frec!ent i persistent nu mai este un fenomen natural, el traduc%nd starea de boal. *usea este declanat de iritaia mecanic a receptorilor din laringe, trahee, bronhii mari de ctre pulberi, secreii, s%nge etc, ca i de iritaia chimic a receptorilor din bronhiile distale mai ales, produs de gaze to)ice sa iritante. ,e la aceti receptori, cile aferente sunt reprezentate de ner!ii glosofaringieni i mai ales de !ag, cu integrare n bulb. Cile aferente merg pe cordoanele !entrale ale mdu!ii spre motoneuronii spinali ce deser!esc musculatura respiratorie. *usea este format dintr0un inspir profund declanat de iritaia bronhic, inspir care mrete !aloarea coloanei de aer ce !a fi e)pulzat, iar prin destinderea sistemului toracopulmonar se creeaz premiza creterii forei de e)pulzie a musculaturii e)piratoare. /rmeaz o scurt faz de apnee cu glota nchis. 9)pirul ncepe nainte de deschiderea glotei n aa fel nct presiunea intratoracic crete la peste >oo mm ;g. Erusc, glota se deschide, iar e)pulsia e)piratorie prin contracia puternic a musculaturii e)piratorii i prin marele gradient presional al!eol 0 gur determin o e)pulsie a aerului care poate atinge ?4o msec. Coloana de aer care se deplaseaz cu o astfel de !itez antreneaz corpii strini, secreiile i le elimin prin plm%n.

(*

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela Presiunea intrapulmonar foarte mare determinat de tuse poate declana o serie de accidente. (uptura septurior i pereilor al!eolari, pneumotora)ul sau pneumomediastinul sunt mai rare deoarece concomitent crete i presiunea pleural. +n schimb, pericolul este pe linie circulatorie deoarece presiunea mrit intratoracic blocheaz ntoarcerea !enoas, crete presiunea !enoas central, debitul cardiac scade, put%ndu0se instala insuficien acut circulatorie cerebral tranzitorie. Aceast ischemie cerebral st la baza Hsincopei tusigeneH. 7a btr%ni i aterosclerotici, pericolul este cu at%t mai mare. 7a bolna!ii bronitici, n absena unui aparat mucociliar distrus de boal, tusea rm%ne singurul mecanism de aprare pentru a se asigura n continuare e!acuarea secreiilor, a particulelor strine inhalate etc. Eolna!ii tuesc de obicei sub form de chinte de tuse n serie. Aceasta se datorete persistenei strii de iritabilitate receptorilor continuu e)citai de o sput aderent, greu mobilizabil. ,ar n acelai timp, inspirul profund, coloana de aer determinat de aceasta, e)cit receptorii tusigeni care !or iniia o nou tuse amd. Aceasta presupune o cretere important a e)citabilitii acestor acestor receptori. *usea este desigur un simptom suprtor pentru bolna! i nu este de mirare c bolna!ul solicit medicamente calmante sau inhibante ale tusei. 9ste ns o eroare s0i administrm pacientului astfel de medicamente. *usea tebui @educat@ nu inhibat. Eolna!ul trebuie s n!ee cum s tueasc ca s realizeze prin tuse o bun e!acuare a secreiilor, cum s tueasc producti! cu un efort c%t mai mic i cum s tueasc fr s se e)pun la e!entualele accidente declanate de chinta de tuse &sincopa tusigen, rupturi al!eolare, hemoragii din !enulele subcutanate ale feei sau g%tului, hernii abdominale etc.' 9)ist ns i tuse declanat de cauze din afara arborelui traheobronhic. Acestea sunt Hneproducti!eH, nefiziologice. (eceptorii pentru aceste accese de tuse sunt n alte teritorii de iner!are !agal &rinofaringe, laringe, pleure, tub digesti!, ane)e, peritoneu, conduct auditi! etc' alt categorie este format de Htusea ner!oasH, declanat de factori psihogeni. ,esigur c un bronitic poate prezenta i o astfel de tuse, moti! pentru care se impune ntotdeauna o atent in!estigare i apreciere a cauzei acceselor de tuse. tuse iritati! care obosete bolna!ul poate fi calmat cu medicaie &codein, dionin', dar i cu e)erciii de linitire hipere)citabilitii zonelor tusigene superioare &laringe0trahee'. Se !a inspira prin gur, apoi ncerc%nd s se menin toracele ca n inspir, se !a retracta abdomenul inferior, ls%nd s se e!acueze aerul Hca de la sineH. +n acest fel se produce o e)piraie fr presiune iar coloana de aer nu !a ntreine iritabilitatea receptorilor de tuse. Pe de alt parte nu orice tuse, chiar declanat de receptorii traheobronhici, este o tuse efecti! i eficient. serie de studii au do!edit c la indi!idul sntos, ca i la pacienii fr e)pectoraie, tusea nu este eficient, nu elimin particulele inhalate de teflon marcate de diametru = microni. bser!aii asemntoare au publicat i Feats cu colab. n >A23. 9liminarea prin tuse a partciulelor de teflon marcate cu techneiu este rapid numai dac e)ist o secreie traheobronhic suficient. Cu alte cu!inte pelicula de secreie care acoper cilii, produs de celulele caliciforme, nu este suficient s determine un HclearanceH bronhic prin tuse. *rebuie s inter!in secreia glandelor submucoase pentru ca tusea s poat de!eni eficient. Aceste studii au mai impus i ipoteza c unul din rolurile principale ale acestor glande submucoasi ar fi tocmai de a produce mucus iritant i declanator de tuse eficient. *usea poate fi ineficient i doar datorit faptului c bolna!ul Hnu tieH s tueasc. tuse poate de!eni eficient dac# 0 se e)ecut la o capacitate !ital suficient, care s asigure !olumul necesar de aer al coloanei de e)pulsie" 0 se e)ecut cu o for de propulsie a aerului suficient de mare. +n general se pare c bolan!ul trebuie s poat realiza o !itez de flu) e)pirator ma)im &<91(' de cel puin 3o lmin. Aceasta ine, n afar de rezistenele la flu), de fora muscular a musculaturii e)piratorie" *+

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii 0 se e)ecut din poziii de facilitare. ,eci tehnica n!rii tusei se !a referi la# >. Poziionarea corpului n timpul tusei ?. <odalitatea de control a respiraiei B. tonifierea musculaturii e)piratorii #* Poziiile pentru tuse* +n general, sunt poziii care faciliteaz e)pirul prin uurarea contraciei musculaturii peretelui abdominal cu creterea presiunii intraabdominale, ca i prin contracia musculaturii toracale care crete presiunea intratoracic. a' Poziie ez%nd, umerii rela)ai i rotai n fa, capul i spatele uor flectate, antebraele spri:inite, genunchii flectai, picioarele se spri:in pe sol. pern n zona abdominal inut cu braele a:ut la ridicarea diafragmului prin presarea peretelui abdominal. +n timpul e)pulsiei aerului n tuse, trunchiul se apleac nainte.

fig. @3 fig. @= fig.@2 Poziii pentru antrenarea unei tuse eficiente b' ,ac bolna!ul nu poate prsi patul, el !a lua poziie semiez%nd sau n decubit lateral, cu trunchiul ridicat i aplecat n fa, cu genunchii flectai. *ebuie reinut c o poziie de decubit dorsal sau lateral obinuit nu fa!orizeaz e)pectoraia prin tuse. 2* Controlul respiraiei n accesul de tuse* Pacientul !a inspira pe nas, lent i profund. +n inspir, trunchiul !a fi meninut drept, capul ridicat. ,up cum se tie, inspirul pe nas a:ut utilizarea diafragmului i musculatura toracal inferioar, n timp ce inspirul pe gur promo!eaz musculatura toracal superioar i muchii accesori inspiratori. +n inspir, abdomenul !a fi mpins nainte, pres%nd perna. Aerul, odat inspirat, este pstrat c%te!a secunde n plm%n. Cura nchis, palatul ridicat, aa cum se nt%mpl ntr0un cscat cu buzele lipite.. 9)pulsia aerului se !a afce n ?0B reprize &fracionat', n timp ce trunchiul se apleac nainte iar abdomenul se trage napoi. Se !a urmri ca sunetul produs de tuse s fie profund, rotund, surd, ceea ce traduce tusea eficient, producti!, care antreneaz cile bronhice inferioare. tuse cu tonalitate ridicat HspartH este o tuse ineficient, care !ine din cile superioare traheolaringiene. C%nd obser!m c pacientul n timpul tusei e)ecutate ca mai sus se congestioneaz la fa i g%t, do!ad a unei presiuni mari intratoracice, !om cere ca nainte de a e)ecuta e)pulsia de tuse propriu0zis el s arunce afar din plm%n o mic cantitate de aer. +n acest fel, e)pulsia se !a face de la un ni!el puin mai :os dec%t acela al capacitii !itale i !a fi mai lent, mai puin !iolent. ,ac pacientul este slbit sau tusea i pro!oac ameeli ori senzaie lipotimic, !a fi sftuit s tueasc cu gura i glota deschis. (especti!, dup inspir !a rm%ne cu gura deschis, fr perioada de apnee i fr cretere de presiune intratoracic. 7a pacienii cu mare hiperinflaie pulmonar, nu se !a aminti la nceput de inspir. 8or fi n!ai doar cum s e)pulzeze aerul n B0@ reprize cu aplecarea trunchiului n fa. <ai apoi se !a educa i inspirul, solicit%nd ns inspiruri mici. 9!ident, bolna!ul !a repeta de c%te!a ori tusea p%n c%nd !a e!acua o sput care linitete refle)ul tusigen. ,e multe ori n!m pacientul s tueasc dup tehnica de mai sus chiar nnabsena refle)ului, n mod !oit, pentru a a:uta drena:ul bronhic. Putem stimula refle)ul de tuse prin prinderea ntre degete a cartila:ului cricoid i micarea lui spre st%nga0dreapta. *1

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela 7* !onifierea musculaturii e;piratorii* Acest obiecti! este absolut necesar pentru a obine o tuse eficient, dar nu are nimic particular ca tehnica fa de ceea ce a fost discutat la gimnastica respiratorie propriu0zis. Problemele cele mai dificile le ridic bolna!ii cu dureri mari toracice, la care efortul de tuse este chinuitor, ca i pentru bolna!ii comatoi, !a fi necesar aspiraia bronic p%n c%nd treptat, cu precauiuni, se ncepe educarea tusei.
".".1&.

9ducarea !orbitului

Du trebuie uitat c !orbitul este a doua mare funcie a aparatului respirator. *onul se formeaz prin oscilaiile corzilor !ocale, cu amplificare n ca!itatea supraglotic &laringofaringian', care are rol de cutie de rezonan. 8ibraia corzilor este determinat de coloana de aer e)pirat. +n timpul !orbitului, musculatura abdominotoracofaringian rm%ne contractat, iar rezistena la flu) crete foarte mult, glota fiind obstacolul cel mai important n faa flu)ului e)pirator. ,eci, pe de o parte meninerea unei contracii permanente a musculaturii la o aceeai intensitate n timpul !orbirii, pe de alt parte creterea rezistenelor dinamice n e)pir e)plic dificultile pe care le au deficienii respiratori cu !orbitul. S mai adugm c n !orbire inspirm de obicei pe gur, care rm%ne deschis de la ultima !ocal, inspirul produc%ndu0se foarte rapid dup terminarea unui cu!%nt sau silabe. *oate acestea cresc dispneea bolna!ului, l face s nu poat !orbi cursi!, s se opreasc la mi:locul unui cu!%nt pentru a respira, !orbirea lui de!ine penibil. Acest fapt deprim bolna!ul, l face s e!ite o !ia social normal, i mrete contiina infirmitii lui. 9ste de mirare de ce, totui, n multe programe de recuperare ale deficienilor respiratori nu se amintete nimic sau aproape nimic despre acest aspect. +mpreun cu ali specialiti noi credem c educarea !orbitului trebuie s reprezinte o preocupare obligatorie a medicului n cadrul programului de recuperare pe care0l organizeaz pentru deficientul respirator mai ales obstructi!. ,e fapt, obiecti!ul educrii !orbitului este multiplu, reprezent%nd i un foarte bun e)erciiu pentru reducarea respiraiei propriu0zise. *ehnica educrii !orbitului ncepe prin a e)plica bolna!ului mecanismul, acestui proces i care sunt cauzele degradrii lui. +n continuare, n funcie de gradul dispneei, !om antrena pacientul la a adopta un ritm de !orbire adec!at pentru gradul deficitului !entilator. Aceasta nseamn a0l obinui s e)prime ntr0o e)piraie un numr limitat de cu!inte i silabe, s se e)prime n propoziii scurte. Se !or alctui grupuri de cu!inte pe care pacientul le !a citi cu !oce tare de mai multe ori pe zi. 1iecare grup !a fi rostit ntr0o singur e)pirare, apoi un alt inspir i un alt grup citit etc. *reptat aceste grupuri !or fi alctuite din mai multe cu!inte, respecti! silabe. ,ac este posibil, aceste grupuri de cu!inte !or fi sub aspect !ersificat. .at c%te!a e)emple de e)pir cu @0= silabe# (espir mai rar (espir mai uor Du mai g%f%i Sunt mai rela)at 8orbesc mai rar 8orbesc linitit Am e)pirul bun Du fac efort etc.

.at un e)emplu de mprire a unei fraze pe grupa:e de cu!inte apro)imati! egale ca efort respirator# Scriu o scrisoare 1ratelui meu ,espre boala mea [i tratamentul ei *2

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii Aceste grupuri de cu!inte se !or citi la diferite ritmuri, la nceput mai repede apoi din ce n ce mai rar. Se !a trece apoi la grupa:e mai ample ca structur silabic. Spre e)emplu# A trecut nt%i o boare Pe deasupra !iilor [i0a furat de prin ponoare Puful ppdiilor Cu acorduri lungi de lir .0au rspuns f%neele *oate florile optir +ntorc%ndu0i feele

<ereu se !a adapta ritmul de citire la potenialul respirator. rice rrire a ritmului nseamn o lungire a e)pirului. +n sf%rit mai apoi se !a trece la citirea unor grupa:e mult mai diferite ca numr de silabe i cu!inte. .at un e)emplu# clip i0am crezut arhengheli +n spad i0n pri!ire cruni, Cu suflete Ca nite muni. +n al nde:dii zbor 7e0am dat ogorul meu, ca s0l ridice0n cer, [i doar cu st%r!uri m0am ales Pe urma lor. +n acest stadiu, se poate continua cu e)erciii de c%ntat pe te)te sau silabe !ocalice. Corelaia str%ns dintre formarea sunetului i respiraie face ca e)erciiile de folosire corect a !ocii s fie n acelai timp un foarte bun mi:loc de antrenament respirator.
".".1(.

*erapie ocupaional

+n cadrul metodelor i metodologiei asistenei de recuperare, terapiei ocupaionale i se acord din ce n ce mai mult un loc predominant. +n literatura de specialitate, a!%nd acelai neles, circul termenul de HergoterapieH &coala francez' i cel de Hterapie ocupaionalH &coala american'. *reptat, ultimul termen a c%tigat adeziunea aproape unanim, ca fiind mai corespuztor. ,ac iniial ideea terapiei ocupaionale se conturase ca o metod complementar kinetoterapiei sau terapiei prin micare, astzi ea a de!enit compartimentul principal al centrelor de recuperare funcional, cu cadre specializate i uneori cu independen organizatoric0 administrati! complet. Scopul Hterapiei ocupaionaleH a nceput s se confunde cu nsui scopul asistenei de recuperare, iar problematic unui tratat de terapie ocupaional cuprinde azi aspecte de e!aluare funcional, kinetoterapie analitic, ortezare0protezare, terapie recreaional, readaptare profesional. Aspecte organizatorice diferite la noi n ar oblig s acordm n continuare terapiei ocupaionale o interpretare mai strict, limitat la ideea de baz, c aceast terapie asigur o continuitate a kinetoterapiei specifice, utiliz%nd mi:loace recreati!e sau lucrati!e practice. Pentru handicapaii respiratori, alegerea procedelor de terapie ocupaional are la baz ? criterii# >' Cunoaterea gradului de efort solicitat de respecti!ul procedeu" ?' /tilizarea acelor procedee care nu polueaz n nici un fel aerul respirat de pacient. Consumul minim de ? al organismului n repaus pentru asigurarea necesitilor metabolice se e)prim prin Hechi!alent metabolicH i este egal cu B,3 ml ?Skgmin. +n uniti calorice, media caloriilor consumate pe or pentru a menine ne!oile metabolice de baz este de > calkgor adic cca. ?oo ml. ? consumai. ,eci, pentru a estima costul metabolic al unei acti!iti putem utiliza *3

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela at%t Hechi!alenii metaboliciH &9<' c%t i numrul de calorii consumate &dei cele ? e)primri nu sunt echi!alente'. Hclasificare funcionalH a deficienilor respiratori sub raportul consumului energetic al di!erselor acti!iti suportabile nu a fost pus la punct. Aceast clasificare se suprapune ns peste cea fcut pentru cardiaci de ctre H*he American ;eart AssociationH# Cal. ma)imSmin. 9chi m mun !alent Crad unc c metabolic c inter ma)im ontinu mitent . > calmin = calmin =,3 Caracteristica clinic

..

@,3

...

.8

>

>,3

Pacienii la acre munca obinuit nu determin dispnee, oboseal, palpitaii etc. Pacienii cu uoar limitatre a acti!itii fizice. +n repaus, se simt perfect. Acti!itatea obinuit d obodeal, dispnee, palpitaii etc Pacienii au o marcat limitare a acti!itii fizice. +n repaus se simt bine. 7a o acti!itate fizic sub cea obinuit le apare disconfortul. Pacienii la care orice acti!itate fizic produce disconfort, dispnee, tahicardie etc.

Complet%nd clasificarea funcional, tot H*he American ;eart AssociationH, a ntocmit urmtoarea Hclasificare terapeuticH a pacienilor cardiaci, dar perfect superpozabil i la pacienii respiratori# Crup A# pacieni a cror acti!itate fizic nu trebuie restr%ns Crup E# pacieni a cror acti!itate fizic nu se restr%nge, dar sunt a!ertizai mpotri!a eforturilor intense i competiti!e Crup C# pacieni, crora acti!itatea fizic obinuit trebuie moderat redus, iar eforturile mai intense trebuie s fie discontinue Crup ,# pacieni, crora acti!itatea fizic obinuit trebuie mult redus Crup 9# pacieni care trebuie s rm%n complet n repaus n pat sau pe scaun

*"

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii

Unitatea de curs 5. (ecuperarea pacienilor cu disfuncie !entilatorie obstructi! &,8 '

5.1. Scopul uniii de curs Cunoaterea pailor necesari recuperrii pacienilor cu ,8 5.2. biecti!e operaionale >. Decesitatea cunoaterii mecanismelor re!ersibile i ire!ersibile caracteristice sindromului obstructi!" ?. Structurarea unui program comple) de recuperare prin mi:loace kinetoterapeutice" B. ,iferenierea clinic i funional a astumului bronic i enfizemului pulmonar. Caracteristica fundamental a bolna!ului cu ,8 este prezena sindromului obstructi! care este definit la r%ndul su prin creterea rezistenei n cile aeriene la trecerea coloanei de aer. 1enomenul obstructi! poate s se localizeze oriunde de0a lungul cilor aeriene, de la nas la bronhiola respiratorie, moti! pentru care se difereniaz# sindrom al cilor respiratorii superioare &inclusi! trahee'" sindrom al cilor respiratorii inferioare &de la bronhiile principale la al!eole'. <ecanismele obstructi!e bronice se mpart n dou categorii# mecanisme potenial re!ersibile ale obstruciei bronice" mecanisme potenial ire!ersibile ale obstruciei bronice. 5.3. <ecanismele re!ersibile 1actorii care pot determina obstrucia cilor aeriene pot fi foarte !ariabili, merg%nd de la cauze anatomice p%n la cauze funcionale. >. *ulburri ale aparatului mucociliar $ hipersecreia de mucus mrete stratul de lichid, care la grosimi mai mari de Boo niu determin creteri ale rezistenei la flu). Cu c%t flu)ul de aer este mai rapid cu at%t interaciunea aer0lichid este mai mare. Creterea !%scozitii mucusului este o alt cauz care determin sindromul obstructi!. Chiar n absena hipersecreiei, o secreie !%scoas n cile aeriene mi:locii i mai mari determin scderea 89<S, iar n cile aeriene mici formeaz ade!rate dopuri ce obstrueaz complet lumenul acestora. ;ipersecreia de mucus i creterea !%scozitii mucusului afecteaz mobilitatea cililor !ibratili astfel nc%t transportul mucociliar este perturbat fa!oriz%nd apariia altor mecanisme de obstrucie bronic. 9. 3ronhospasmul poate apare prin mecanisme imune, prin mecanisme neurogene mediate de ner!ul !ag sau prin iritani direci ai mucoasei bronice. Spasmul bronic este des incriminat n etiologia sindromului obstructi! respirator. B. Edemul mucoasei poate apare ca rspuns la reacia local alergic sau n cadrul unui proces infecios localizat n mucoasa bronic. 9demul mucoasei scade calibru bronic, determin creteri importante ale rezistenei la flu). <ecanismele re!ersibile ale obstruciei bronice pot fi prezente n totalitate sau parial n cadrul hiperacti!itii bronice care se nt%lnete n astmul bronic, bronit cronic, emfizem pulmonar etc. Prin hiperactivitate bronic se nelege rspunsul bronhoconstrictor exagerat al cilor aeriene la o varietate de stimuli fi!ici, chimici i farmacologici care administrate n aceiai do! i la subiectul normal nu provoac fenomenul de bronhoconstricie. +n cadrul noiunii de hiperacti!itate bronic se ncadreaz i hipersensibilitatea. Apariia bronhospasmului la e)citaia !agului poate fi e)plicat printr0o sensibilitate crescut a receptorilor !agali sau doar printr0un rspuns musculat e)agerat n prezena unui rspuns !agal normal deoarece masa muscular bronic este hipertrofiat. +n producerea bronhospasmului mai inter!in i o serie *5

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela de mecanisme locale biochimice cum ar fi# histamina, prostaglandinele i unele elemente celulare $ mastocitele. 5.". <ecanismele ire!ersibile ale obstruciei bronice ;ipertrofia i hiperplazia celulelor secretorii +n sindromul obstructi! se produce o hipertrofie glandular care ngroa peretele bronic i o hiperplazie a celulelor calciforme. 1enomenele de hiperplazie al celulelor calciforme n cile respiratorii mici determin direct sau indirect fenomene obstructi!e prin modificarea epiteliului, dar mai ales prin mucusul secretat, aderent la suprafaa acestuia. ?. &ibro!a bronic i peribronic $ ca urmare a strilor inflamatorii repetate i prelungite, n cile aeriene mici se dez!olt procese fibroase care determin obstrucii, trangulri sau deteriorri ale cilor aeriene. Aceste procese fibroase pot fi cauzate de infecii bacteriene sau !irale dar i de iritaia produs de fumul de igar. B. trofia peretelui bronic cuprinde toate sau doar unele structuri ale peretelui bronic. S0au pus n e!iden atrofii ale membranei bazale, cartila:ului, muchiului neted, glandelor. Acest proces e)plic n special sindromul obstructi! din emfizemul pulmonar. @. )istrugerea de ci aeriene $ n emfizemul pulmonar a!ansat se produc distrugeri ale bronhiolei. Acest proces distructi! se produce i n procese supurati!e. 5.5. 9ntiti ale sindromului obstructi! Sindromul obstructi! caracterizeaz c%te!a entiti# bronita cronic, emfizemul pulmonar, astmul bronic, dar poate fi nt%lnit i n alte afeciuni respiratorii. ,e altfel, separarea cu mult precizie a acestor entiti nu este posibil de foarte multe ori. ,in acest moti! au fost integrate sub numele de EP C ce cuprinde bronita cronic i emfizemul pulmonar. ,iagnosticul de EP C este pus clinic pentru tusea producti! cronic sau recidi!ant cu o durat mai mare de doi ani, cel puin trei luni pe an i sau dispnee persistent. ,iagnosticul de astm bronic definete o boal cronic cu crize paro)istice de dispnee care dispar spontan sau la administrarea unui bronhodilatator. E.P. .C.0 ul =*P*1*C*5 ul cuprinde bronita cronic i emfizemul pulmonar. 3ronita cronic este definit ca o stare de boal a unui subiect cu secreie e)cesi! mucoas, cronic n arborele bronic. Se caracterizeaz prin tuse cu expectoraie de cel puin doi ani, cu o durat de cel puin trei luni pe an, fenomene nedeterminate de o boal specific pulmonar. 9mfizemul pulmonar este definit ca o stare de dilatare a structorilor din bronhiola respiratorie la care se adaug i distrugerea septurilor sau pereilor al!eolari. ,efiniia emfizemului se bazeaz pe criterii anatomo0patologice n timp ce o bronit cronic este definit pe criterii clinice. +n marea ma:oritate a cazurilor, fenomenele sunt intricate fie prin complicarea bronitei cronice cu un emfizem, fie prin ataarea bronitei cronice la un emfizem. .mposibilitatea net de difereniere a celor dou boli, a fcut s se !orbeasc de dou forme clinice de EP C# tip A $ predominant emfizematos" tip E $ predominant bronitic.
5.5.1.

3/1' B ul de tip se caracterizeaz prin# criterii clinice# 0 !%rsta ntre 33023 de ani" tuse ocazional" dispnee constant" infecii rare. criterii radiologice# *$

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii transparen pulmonar crescut" desen pulmonar disprut" diafragmul aplatizat" spaiul retrosternal hipertransparent. criterii funcionale# scderea concentraiei o)igenului este mic sau moderat" creterea concentraiei dio)idului de carbon se constat uneori" *A este normal sau uor crescut" cordul pulmonar cronic se instaleaz rar" tolerana la efort este relati! bun. EP C $ ul de tip E criterii clinice# !%rsta @30=3 ani" tuse aproape constant nainte de instalarea dispnee" sput abundent, purulent" dispnee !ariabil" infecii respiratorii frec!ente. criterii radiologice# transparen pulmonar normal sau crescut" desen pulmonar normal sau ntrit" diafragmul normal. criterii funcionale# 0 scderea concentraiei o)igenului este important" 0 creterea concentraiei dio)idului de carbon este frec!ent" 0 *A crescut" 0 cord pulmonar cronic frec!ent" 0 tolerana la efort sczut. Astmul bronic Sindromul obstructi! al flu)ului de aer din astmul bronic are la baz n special bronhospasmul declanat pe fondul unui teren special alergic sau nu, dar ntotdeauna fiind prezent fenomenul de hiperacti!itate bronic. 1iziopatologie Contracia i rela)area celulei musculare din peretele bronic sunt e)presia acti!rii i dezacti!rii proteinelor contractile musculare, procese dependente de concentraia ionilor de calciu. Creterea concentraiei de calciu determin bronhoconstricie. Cauza esenial a astmului este cea alergic, dar e)ist i astm bronic nealergic. Criza de astm este declanat n principal, nu numai de reacia antigen $ anticorp, de o serie de factori# infecia bronic, starea psiho0emoional, efortul, atmosfera poluant, administrarea medicamentelor cu efect bronhoconstrictor. *oi aceti factori polimorfi !or aciona fie pe calea SDP, prin parasimpatic, fie prin eliberarea de mediatori. (eaciile de hipersensibilizare stau la baza astmului alergic sau atopic. ,in cele patru tipuri de hipersensibilitate dou sunt implicate n etiologia astmului bronic# tipil . i tipul .... 2ipersensibili!a!rea de tipul I sau atopic este pro!ocat de contactul dintre antigen, reprezentat de un alergen e)tern &praf, puf, fungi, substane chimice' i anticorp care este imunoglobulina 9. <ecanismul este urmtorul# un indi!id, probabil predispus genetic, intr n contact cu un alergen organismul lui fabric anticorpi de tipul imunoglobulinei 9 care se fi)eaz pe mastocit. 7a un nou contact cu alergenul acesta este fi)at de anticorp i se produce degranularea
5.5.2.

*&

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela mastocitului. <ediatorii chimici eliberai din acest proces sunt# histamina care determin spasm, edem i creterea secreiei glandelor, serotonina i altele. dat declanat procesul de eliberare al mediatorilor chimici se elibereaz substane cu rol bronhoconstrictor. Astmul bron4ic se manifest clinic prin cri!e paroxistice de dispnee, acestea sur!enind uneori fr o regul clar, de obicei n timpul nopii. +n unele cazuri crizele sur!in n legtur cu o serie de factori nespecifici# umezeal, cea, praf, emoii, efort fizic. 7a ali subieci crizele sur!in n aceleai condiii# n sezonul polenului, n aceeai ncpere, n contact cu animalele. ,ispneea este specific pentru diagnosticul de astm. 9a are o frec!en rar, iar e)piraia este prelungit. +n criza de astm bronic este caracteristic respiraia uiertoare. *usea este uscat sau umed cu o sput mucoas, lipicioas i aspect perlat. Sputa de!ine mucopurulent n prezena unei infecii. Sunt mai multe forme de astm bronic, dar trei sunt importante# astmul bronic e)trinsec alergic atopic" astmul bronic intrinsec nealergic neatopic" astmul bronic indus de efort. .. stmul bronic extrinsec este pro!ocat de di!eri alergeni e)ogeni ce ptrund n organism de regul prin inhalaie. 7a baza declanrii astmului bronic st un mecanism imunoalergic reprezentat de reacia de hipersensibilizare de tip .. ,ebutul bolii este ntre B30@3 ani, bolna!ul prezent%nd i alte manifestri alergice. ,in punct de !edere clinic se caracterizeaz prin accese paro)istice de dispnee i tuse nsoite de respiraii uiertoare care cedeaz la medicamente bronhodilatatoare sau spontan i sunt urmate de inter!ale asimptomatice. *estele alergologice sunt poziti!e. ... stmul bronic intrinsec $ etiopatogenia este mai puin cunoscut, rolul infeciei fiind mult discutat, fie ca factor iniiator al bolii, fie ca factor de ntreinere a ei. )ebutul bolii poate a!ea loc sub cinci ani sau dup =: ani. Astmul intrinsec are tendin spre agra!are iar prognosticul este mai se!er, ntre crizele de astm remisiunea simptomatologiei fiind incomplet. .... stmul indus de efort $ la baza acestei forme de astm stau mecanisme incomplet cunoscute. (spunsul tipic la efort fizic este reprezentat de o bronhodilataie moderat, urmat de bronhoconstricie care de!ine progresi!, a:ung%nd la ma)imum c%te!a minute de la terminarea efortului. ,eclanarea crizei este dependent de durata efortului, de intensitatea i tipul lui. 1rec!ena acestor forme de astm se anuleaz frec!ent cu hiperreacti!itatea bronic i se nt%lnete frec!ent la copii i tineri. 5.$. (ecuperarea sindromului obstructi! Se deosebesc bolna!i cu obstrucia cronic a flu)ului de aer sau cu obstrucie acut a flu)ului de aer. rice program de recuperare kinetoterapeutic, indiferent de boal i bolna!, trebuie s nceap cu stabilirea diagnosticului. Anamneza, e)aminul clinic, e)amenul radiologic, testele funciei respiratorii, probele de laborator ca i ancheta socio0profesional !or alctui un tablou complet pe baza cruia se !or stabili programul terapeutic i recuperator. biecti!ele recuperrii kinetoterapeutice a bolna!ului cu ,8 Corectarea condiiilor de munc, a deprinderilor, a tuturor influenelor care reprezint cauze determinante sau agra!ante pentru e!oluia bolii respiratorii. .ntr n discuie fumatul, aerul poluant, alcoolul i pre!enirea bolilor intercurente &!irozele respiratorii'. +ndeprtarea tuturor factorilor organici, funcionali i psihologici care sunt factori de ntreinere sau agra!are a deficitului funcional respirator. 9ste !orba de tratarea infeciilor tractului respirator, a diferitelor deficite organice de la de!iaia de sept nazal, a scoliozelor i a afeciunilor cardio0!asculare.
5.$.1.

*(

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii ,ezobstrucia bronic are rol principal n recuperarea deficitului funcional a subiectului cu sindrom obstructi!. *onifierea musculaturii respiratorii. (eadaptarea la efort prin antrenament progresi! i ergoterapie. (einseria socio0profesional. <suri de recuperare a sindromului obstructi! .. <suri farmaco0dinamice $ medicaia este curent utilizat n toate stadiile bolii obstructi!e, a!%nd un rol important. Du se recomand tratament e)clusi! medicamentos al subiectului cu sindro obstructi!, recomand%ndu0se asocierea cu metode kinetoterapeutice. ntimicrobienele cuprind antibiotice, chimioterapice i antifungice. .nfecia bronic n obstrucia cronic este uneori permanent, dar de cele mai multe roi este episodic, apr%nd n timpul proceselor acute inflamatorii. Antimicrobienele trebuie administrate n episoadele acute ale bolii, dar muli autori le consider necesare i n afara acestor presiuni pentru a face profila)ia lor. Studiile bacteriologice au e!ideniat e)istena unor germeni n producerea infeciilor bronice# stafilococul, diplococul, hemofilus. Problema dificil este de a alege antibioticul deoarece nu ne putem baza pe antibiogram. +n puseele acute se ncepe cu antibioticele n doze mari de atac, timp de 302 zile, dup care dozele pot fi sczute la :umtate pe o durat de 20Bo zile. Antibioticele mai frec!ent utilizate sunt# tetraciclina, ampicilina, eritromicina. +n afara puseelor infecioase se administreaz antibiotice n scop profilactic n doze mici. ,atorit tratrii prelungite cu antibiotice n cile respiratorii se dez!olt micoze, n special candida, de aceea se asociaz la antibiotice i antifungice $ stamicinul. (uco<ineticele $ pentru recuperarea bolna!ului cu sindrom obstructi!, dezobstrucia, adic ndeprtarea secreiilor este obiecti!ul principal i cel mai uor de realizat. ;idratarea arborelui este prima msur terapeutic. important cauz a stagnrii secreiilor este dezhidratarea lor. +n timpul iernii c%nd se folosesc radiatoare pentru nclzire aerul este mai uscat. Pentru a pre!eni deshidratarea secreiilor bronice se recomand un supliment de apro)imati! un litru de lichide consumate fracional. Se folosesc iodaii sub forma de iodur de potasiu. Eromhe)imul are efect cert prin hidroliza proteinelor i creterea acti!itii enzimelor lizozomale. Acetilcisteina este un mucokinetic care poate fi administrat pe gur i pe cale inhalatorie. Corticoterapia Administrarea corticoizilor este rezer!at doar formelor se!ere de sindrom obstructi! atunci c%nd se supraadaug spasmul bronic. ,e aceea astmul bronic este o afeciune n care se indic administrarea cortizonului. 7a astmatici se aplic ?0= sptm%ni cortizon cu o doz de ?o0Bo mgzi. C%nd subiectul prezint i dispnee, ntre crize se folosete doz de cortizon de ntreinere >o mgzi. Se administreaz oral sau prin aerosoli. +n tratament cu durat prelungit se recomand utilizarea preparatelor de cortizon. Eronhodilatatoarele $ sunt utilizate n cazul acutizrii afeciunilor respiratorii, acion%nd prin acutizarea musculaturii bronice. 9)ist o serie de reguli n administrarea lor# se administreaz numai dac se obine un rspuns net fa!orabil clinic i funcional" doza de administrare nu trebuie s creasc chiar dac starea bolna!ului se agra!eaz" se administreaz prin inhalaie sau pe cale oral. Cel mai util e miofilinul n combinaie cu spraP 0 uri simpatomimetice. ... <suri igieno $ dietetice i educaionale (egimul dietetic are restricii deosebite. Se recomand o alimentaie echilibrat, bogat n !itamine, uor hipocaloric dac subiectul este supraponderal, mesele reduse i dese. 1olosirea cortizonului !a necesita scderea srii din alimentaie. (egimul de !ia al subiectului cu sindrom obstructi! trebuie bine organizat prin e!itarea polenului, infeciilor respiratorii, fumatului. Pentru astmatici este necesar scoaterea din mediul alergic cunoscut. *rebuie pstrat echilibru ntre acti!itatea fizic i repaus nc%t bolna!ul s0i menin o capacitate de efort c%t mai bun. .... <suri fiziokinetoterapeutice

**

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela (eprezint metoda de baz pentru recuperarea funcional a deficienei respiratorii obstructi!e i sunt reprezentate de# aerosoloterapie, !entilaie asistat, kinetoterapie, o)igenoterapie, cur balnear. Starea clinico0funcional a bolna!ului determin metodologia programului kinetoterapeutic. 9)ist msuri pentru formele se!ere, spitalizate i pentru formele medii de boal. <suri pentru formele se!ere ,e obicei aceti bolna!i prezint i insuficien respiratorie. <edicaia are un rol important, dar i metodele kinetoterapeutice sunt importante i obligatorii. (epausul i poziionarea corect a bolna!ului n pat este prima msur. Aceste poriuni urmresc rela)area musculaturii abdominale, toracice, reeducarea tusei, e!entual efectuarea drena:ului bronic. (epausul prelungit la pat nu este indicat, bolna!ul trebuind s efectueze micri simple, limitate, mai ales la ni!elul e)tremiti. ,rena:ul postural se face de ?0@ ori pe zi. Se efectueaz din decubit lateral pe un plan orizontal. Subiectul trebuie s tueasc, tusea controlat trebuie urmrit de kinetoterapeut cu scopul e!acurii secreiilor bronice. 1olosirea tehnicii A*'*:* "augumentarea flu;ului e;pirator% n asociere cu o)igenoterapia i aerosolii este un procedeu foarte !aloros. (eeducarea respiratorie trebuie s se fac cu atenie, deoarece orice inter!enie asupra modalitii de respiraie a pacientului determin dispnee.

fig.@4 *ehnica A1 efectuat pasi!

fig.@A

fig.35 8ibraii pe timpul e)pirator

fig.3> *ehnica A1 e)ecutat acti!

Se !a urmri e)ecutarea unei respiraii abdominale fr s se inter!in asupra ritmului i profunzimii respiraiei. (eadaptarea la efort 0 trecerea de la repausul total la starea de micare este o etap at%t de dificil cu c%t repausul la pat a fost mai prelungit. Psihoterapia susine orice mane!r e)ecutat n cadrul programului de recuperare. 1++

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii <suri pentru formele medii Acestea sunt formele obinuite nt%lnite n ser!iciile de recuperare respiratorii. Aceti bolna!i pot urma un program de recuperare complet sau aproape complet. Subiectul trebuie s e)ecute zilnic ntregul program de e)erciii, mcar o dat pe zi, urm%nd apoi repetarea indi!idual a elementelor kinetoterapeutice &posturarea, gimnastica corectoare, tusea controlat, reeducarea respiratorie, antrenamentul la efort'. 9)ist trei momente n cadrul terapiei kinetoterapeutice a subiectului cu sindrom obstructi!# stabilirea diagnosticului complet &e)amene clinice i paraclinice', aprecierea strii funciei respiratorii i cardiace n repaus i la efort" n!area de ctre pacient a modului de e)ecutare a procedeelor recuperatorii i adaptarea bolna!ului la cerinele acestor procedee" desfurarea programului de recuperare propriu0zis cu respectarea parametrilor prescrii# numr de e)ecuii, durata, intensitatea, pauzele.

1+1

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela

Unitatea de curs $. (ecuperarea bolna!ului cu disfuncie !entilatorie restricti! &,8('

$.1. Scopul unitii de curs Decesitatea cunoaterii criteriilor de structurare a unui program de kinetoterapie folosind mi:loace specifice recuperrii respiratorii $.2. biectice operaionale >. Cunoaterea afeciunilor care determin ,8( ?. Selectarea celor mai eficiente mi:loace pentru reeducarea respiraiei

Spre deosebire de ,8 n care deficitul respirator este determinat de un obstacol n calea flu)ului de aer n cile respiratorii i unde sistemul toraco0pulmonar e normal, n ,8( e afectat sistemul toraco0pulmonar, cile aeriene fiind libere. Clasificarea bolilor care dau ,8( 1actorii ce limiteaz e)pansiunea toracic# tulburri neuro0musculare din traumatismele cranio0cerebrale, leziuni !asculare cerebrale, ne!ralgii intercostale, afeciuni musculare &neuroastenia'" tulburri ale mecanicii toracelui# cifoscolioza, fracturi ale toracelui, spondilita anchilozant" procese intraabdominale care limiteaz micarea diafragmului# tumori abdominale, ascit, operaii pe abdomen. 1actorii ce limiteaz e)pansiunea plm%nilor procese pleurale &pleurezii, pneumotora)'" procese cardio0pericardice &pericardite, hipertrofii cardiace'" afectarea esutului elastic pulmonar &pneumonii difuze, staza pulmonar'" suprimarea de esut pulmonar funcional# tuberculoz, pneumonii, rezecii pulmonare, tumori benigne sau maligne pulmonare. 1iziopatologia disfunciei !entilatorii restricti!e Agra!area acestei disfuncii se traduce prin instalarea hipoventilaiei alveolare i a insuficienei respiratorii globale. Aceast insuficien respiratorie poate s apar pe plm%nul normal anterior, n caz de# poliomielit, cifoscolioz, pe plm%nul patologic# pneumonii interstiiale, tuberculoz, tumori pulmonare. 2ipoventilaia alveolar este determinat de trei mecanisme# scderea stimulilor !entilatorii prin boli neurologice, centrale sau periferice" imposibilitatea mobilizrii sistemului toraco0pulmonar de ctre o musculatur respiratorie deficient prin boli musculare" creterea important a tra!aliului respirator prin boli ale peretelui toracic sau ale plm%nului. ;ipo!entilaia al!eolar modific presiunea gazelor n al!eole i n s%nge. Presiunea o)igenului n al!eole i s%nge scade, n timp ce dio)idul de carbon crete. ;ipercapnia &creterea concentraiei dio)idului de carbon' e obligatorie i caracteristic pentru insuficiena respiratorie realizat prin hipo!entilaie. ;ipo)emia i hipercapnia instalate declaneaz din partea organismului mecanisme compensatorii. Scderea o)igenului sanguin determin creterea frec!enei cardiace ca i a numrului de hematii, organismul ncerc%nd n acest fel s realizeze o apro!izionare cu o)igen a celulelor corespunztoare cerinelor metabolice. Pe de alt parte, e)citaia centrilor !entilatori determin creterea amplitudinii i frec!enei respiratorii care au ca rezultat creterea eliminrii dio)idului de carbon.

1+2

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii +n fazele incipiente ale insuficienei pulmonare, aceste mecanisme compensatorii reuesc s menin !alorile sanguine ale gazelor la ni!ele acceptabile. +n cazul agra!rii bolii de baz sau apariiei decompensrii, !aloarea gazelor sanguine se altereaz semnificati!. $.3. Eoli care suprancarc mecanic sistemul toraco0pulmonar Sunt cele mai frec!ente, dar nu i cele mai gra!e determin%nd o hipecapnee cronic i foarte rar acut. Eolile din acest grup reprezint o indicaie absolut pentru kinetoterapie. <ecanismul fiziopatologic de declanare a insuficienei pulmonare n aceste boli este reprezentat de creterea important a tra!aliului !entilator prin greutatea cu care se las distrus i sistemul toraco0pulmonar. ,in acest grup de boli cele mai importante sunt# cifoscolio!a, spondilita an<ilopoetic, obe!itatea, pahipleurita, fibro!ele pulmonare. Pentru a mobiliza sistemul toraco0 pulmonar al acestor subieci musculatura inspiratorie este suprasolicitat. Pentru a obine un acelai !olum de aer este ne!oie de o for de c%te!a ori mai mare dec%t o necesit un sistem toraco0 pulmonar cu elasticitatea normal. Astfel pentru un !olum curent de apro)imati! =oo ml este necesar un tra!aliu !entilator de apro)imati! 3 ori mai mare la aceti subieci fa de subiecii normali. 7a nceput, prin creterea forei de contracie a muchilor inspiratori se poate menine o !entilaie normal ce asigur !alori obinuite ale !olumului curent. +n acest fel !olumul curent scade concomitent cu creterea frec!enei respiratorii pentru a se putea menine o !entilaie corespunztoare. Cifoscolioza $ nc de pe !remea lui ;ipocrate se cunoate faptul c deformrile cutiei toracice duc la instalarea insuficienai cardio0respiratorii. .nsuficiena cardio0respiratorie este condiionat de gra!itatea, sediul, !echimea deformrii, prezena rigiditii toracice. Studiile asupra funciei respiratorii la cifoscoliotici ncepute cu o :umtate de secol n urm au fost destul de contradictorii. Cu toate acestea efectuarea testelor funcionale respiratorii indic prezena ,8( prin parametrii# Scderea capacitii !itale $ element caracteristic pentru ,8(" 89<S este normal" .ndicele *iffeneau este normal" 8olumul rezidual este normal sau puin crescut" 8olumul curent este sczut la ?oo $ Boo ml." 8entilaia pe minut crete prin creterea frec!enei respiratorii. Spondilita anchilozant $ n forma sa central, o anchiloz a coloanei !ertebrale, ca i a articulaiilor costo!ertebrale cu orizontalizarea coastelor i fi)area toracelui n poziie inspiratorie, !a apare treptat ,8( cu reducerea !olumelor pulmonare. 7a subiectul cu spondiloz anchilozant se constat# scderea capacitii !itale cu >30@36" scderea !entilaiei ma)ime" creterea uoar a !olumului rezidual. 9)pansiunea redus a toracelui datorit fenomenelor sechelare este compensat de mobilitatea crescut a diafragmului care de la B0@ cm n respiraia linitit sau =02 cm n cea forat la subiectul normal a:unge la >o0>> cm n cazul acestui bolna!. ;ipo!entilaia cu insuficien !entilatorie nu se instaleaz la bolna!ul cu spondilit anchilopoietic dec%t n cazul infeciilor pulmonare sau n cazul asocierii cu un sindrom respirator obstructi!. ,in aceste considerente rezult c trebuie s se acorde importan pre!enirii !irozelor respiratorii, pneumoniile acute i tratamentul precoce i complet atunci c%nd apar afeciunile. bezitatea 9ste o obser!aie de!enit banal c subiecii obezi au o respiraie g%f%itoare la eforturi minime, uneori n repaus. Du este !orba de subiecii cardiaci sau pulmonari care fiind i obezi 1+3

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela suport mai greu bolile cardio0respiratorii, ci de subiectul perfect sntos din punct de !edere cardiac sau pulmonar. Pentru c obezitatea este o boal foarte rsp%ndit n lumea modern, ea determin la un numr important de subieci infirmitate respiratorie. +n ser!iciile de recuperare medical se prezint foarte puini obezi pentru tratarea deficitului respirator. Cauza este lipsa educaiei sanitare adec!ate care s le e)plice acestor persoane de ce respir greu i ce ar trebui s fac pentru a ameliora respiraia. 9fectele obezitii asupra funciei respiratorii sunt comple)e i incomplet elucidate. bezitatea influeneaz controlul respirator, mecanica respiraiei, schimbul gazos i rspunsul cardio0respirator la efort. C%nd ne referim la obezi, a!em n !edere obezitile medii, cu e)ces de peste Bo6 din greutatea ideal sau de obezitile se!ere cu mai mult de 2o6 e)ces ponderal. Pahipleurita este o sechel pleural ce determin ngroarea pleurei, fr potenial local de e!oluie i care este considerat o afeciune ce determin o suprancrcare mecanic a sistemului toraco0pulmonar. Pentru a afecta sistemul toraco0pulmonar, pahipleurita trebuie s fie ntins, s afecteze un hemitorace ntreg. ,e cele mai multe ori pahipleuritele sunt nsoite de leziuni ale plm%nului subdiacent. ,ac plm%nul este sntos, funcia global respiratorie i gazele sanguine sunt normale n repaus la ma:oritatea subiecilor, put%nd s se decompenseze la efort sau la apariia bolilor ce afecteaz cile respiratorii sau plm%nul. +n recuperarea medical e)ist pacieni cu disfuncie respiratorie mi)t, adic subieci cu EP C cu pahipleurit asociat care este consecina afectrii pleurale din tineree. Pahipleurita afecteaz starea funcional, grbind instalarea insuficienei respiratorii. 1ibrozele interstiiale difuze &1.,' Aceste boli reprezint un stadiu de e!oluie al multor afeciuni pulmonare ce nu au nimic n comun dec%t tendina de ngroare prin fibroz a interstiiului pulmonar. ,up etiologia 1., se clasific n dou categorii# 1., de cauz cunoscut# infecii produse de bacterii, !irui, parazii, aciunea substanelor to)ice, consum de medicamente, accidente" 1., de cauz necunoscut $ idiopatice. ,isfuncia respiratorie n 1., are la baz alterarea esutului interstiial al plm%nului, esut cu important rol mecanic. .nterstiiul este esutul con:uncti! ce umple spaiile din :urul !aselor i e)ist n peretele al!eolar. 1ibrozarea sclerozarea acestui esut reprezint creterea numrului de fibre de colagen prin trei mecanisme# creterea numrului de celule care formeaz colagen" creterea sintezei colagenului de ctre aceste celule" scderea degradrii colagenului format. 9!oluia procesului de fibroz afecteaz pereii al!eolari determin%nd edem al!eolar cu infiltraie celular i prinderea n procesul sclerotic al cilor aeriene mici. *ot esutul interstiial de!ine mai gros, mai dur, se retract i0i pierde elasticitatea. <odificarea disfuncional de baz produs de fibrozele interstiiale este creterea reculului elastic datorit rigiditii pereilor al!eolari i scderea spaiilor al!eolare funcionale. 9fectul este creterea tra!aliului respirator n apariia dispneei, C8, 8C sunt sczute. Scderea difuziunii al!eolo0capilare reprezint o caracteristic 1., cauzat prin ngroarea membranei al!eolo0capilare i prin reducerea suprafeei de schimb gazos. Alterarea gazelor sanguine este precoce i se manifest prin scderea o)igenului la efort i apoi n repaus. Presiunea dio)idului de carbon n s%nge este normal sau e!entual sczut, deci n fibrozele interstiiale dei e)ist o ,8(, aceasta nu instaleaz hipo!entilaia global. +n fazele tardi!e ale bolii se asociaz fenomene de EP C care agra!eaz tabloul clinic, ntunec%nd prognosticul. Pre!enirea ,8 este un obiecti! important n tratarea subiectului cu 1.,. 1+"

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii

$.". (ecuperarea prin mi:loace kinetoterapeutice n afeciunile care produc disfuncie respiratorie restricti! Eolile care suprancarc mecanic sistemul toraco0pulmonar *oate afeciunile prezentate, cu e)cepia fibrozelor interstiiale difuze, produc hipo!entilaie al!eolar. Aceste afeciuni e!olueaz deseori muli ani, prezent%nd doar ,8( fr insuficien respiratorie, deci fr hipo!entilaie al!eolar. ,ecompensarea funcional se produce treptat prin agra!area bolii respecti!e, dar de multe ori decompensarea se instaleaz brusc, n urma unor infecii respiratorii intermitente, unui efort intens, unei inter!enii chirurgicale, unui traumatism etc. ,ecompensarea respiratorie cu apariia insuficienei respiratorii acute nseamn scderea presiunii arteriale a o)igenului sub 3o mm ;g i creterea presiunii arteriale a dio)idului de carbon peste 3o mm ;g. *ratamentul acestor afeciuni cuprinde# *ratamentul cauzei suprancrcrii mecanice Precocitatea instalrii acestui tratament are !aloare de profila)ie a ,8( n aceste boli. Astfel tratamentul ortopedic i chirurgical nc din copilrie a scoliozei, regim hipocaloric n fazele de debut ale obezitii, tratamentul intensi! a pleureziilor reduc mult sau chiar pot e!ita restricia !entilatorie. Chiar dac subiectul are instalat suprasolicitarea mecanic a sistemului toracopulmonar se !a insista pentru ameliorarea bolii de baz prin gimnastic corectoare pentru cifoscolioz ca i corectarea operatorie dac e posibil, gimnastica de corectare a poziiei coloanei !ertebrale n spondilita anchilozant i regimul de slbire n obezitate. <etodologia kinetoterapiei !izeaz gimnastica, masa:ul i electroterapia. Scopul tuturor acestor mi:loace de recuperare este s amelioreze deficitul funcional mioartokinetic al toracelui. Ameliorarea !entilaiei al!eolare se realizeaz prin# tratarea cauzelor sindromului restricti! care !or pune bazele !entilaiei mbuntite" creterea e)pansiunii localizate prin tehnici de promo!are a !entilaiei n diferite segmente pulmonare. Se realizeaz micri de amplitudine crescut toracale sau toraco0abdominale n acele regiuni, cu micri toracice limitate datorit e!oluiei afeciunii respiratorii. Astfel se pot antrena regiunea toracal superioar, a)ilar, medie sau inferioar sau un hemitorace ntreg. Se insist pe mrirea inspirului prin poziionri adec!ate, prin cuplarea micrilor membrelor superioare sau ale trunchiului. Se realizeaz astfel deschideri regionale toracale care faciliteaz e)pansiunea inspiratorie. /neori se completeaz deschiderile cu blocarea altor regiuni care prin compensare se e)pansioneaz mai mult de c%t normal. Aceast blocare se realizeaz prin presiunea manual a kinetoterapeutului, prin folosirea chingilor sau mai ales prin posturri, decubit lateral pe partea care trebuie blocat. Konele de compensare !entilatorie se depisteaz prin obser!area atent a micrilor respiratorii sau sub e)amenul radioscopic. 9)erciiile de e)pansiune localizat sunt indicate n cifoscolioze, spondilite, pahipleurite. bezitatea beneficiaz de e)erciii de respiraie abdominal. 8aloarea recuperatorie a kinetoterapiei de e)pansiune localizat se rsfr%nge n special asupra zonelor slab !entilate. Ameliorarea !entilaiilor acestor compartimente !a mbunti perfuzia la acest ni!el i !a ameliora hipo)emia. Scderea tra!aliului !entilator prin ameliorarea respiraiei. Pentru obezi scderea n greutate rezol! acest obiecti! i prin el hipo!entilaia al!eolar. Ameliorarea prin gimnastic corectoare a cifoscoliozei !a determina ameliorarea !entilaiei. (ezol!area acestor obiecti!e e frec!ent foarte dificil. +n aceast situaie se recomand scderea tra!aliului !entilator prin scderea cerinelor de o)igen ale musculaturii, limit%nd efortul fizic iar pe de alt parte reeduc%nd respiraia.

1+5

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela *rebuie reinut faptul c spre deosebire de bolna!ul obstructi!, subiectul restricti! i adapteaz singur spontan i corecti! ritmul i amplitudinea respiratorie. Se recomand ca la subiectul cu ,8( s nu se inter!in asupra parametrilor !entilatori pentru c e)ist mai multe anse de agra!are a dispneei. d' Creterea randamentului pompei musculare respiratorii. Se cunoate rolul oboselii i rolul ei n instalarea hipo!entilaiei. Astfel, orice mi:loc prin care reducem tra!aliul respirator !a pre!eni oboseala, permi%nd musculaturii s menin o !entilaie adec!at. Administrarea de o)igen cu corectarea hipo)iei, are o !aloare deosebit pentru creterea energiei disponibil muchilor inspiratori. Se !a realiza un e)pir c%t mai complet cu reducerea !olumului abdomeno0toracic prin tonifierea peretelui abdominal, care !a ascensiona diafragmul. +n acest fel fora inspiratorie !a fi necrescut. 7* Antrenamentul la efort* bun perioad de timp, ma:oritatea acestor bolna!i cu ,8( i menin o capacitate de efort mulumitoare. Eolna!ii cu ,8( sunt mai puini dispneici, comparati!i cu cei obstructi!i, chiar la efort. *otui primul semn pe care0l sesizeaz aceti bolna!i este dispneea la efort. *reptat, plm%nul nu mai poate asigura schimbul gazos n repaos, apare insuficiena respiratorie manifest. Eolna!ul suspend acti!itile profesionale i pe cele uzuale efectuate la domiciliu. Aceast infirmitate respiratorie transform subiectul n handicapat. Particularitile antrenamentului la efort la subiectul cu ,8( nu constau n metodele utilizate care sunt aceleai ca la subiecii cu ,8 # mers, biciclet ergometric, co!or rulant, ci se gsesc n metodologia antrenamentului deoarece la o parte din aceti pacieni desaturarea s%ngelui n efort are mecanisme diferite. 9ste obligatoriu s testm iniial tolerana la efortul dozat fr i cu administrare de o)igen. ,up testare pacienii !or fi mprii n trei categorii# bolna!ii care sub administrare de o)igen au toleran la efort. 7a acetia orice efort e contraindicat p%n di!ersele tratamente aplicate amelioreaz starea clinico0funcional" bolna!ii care suport bine efortul sub o)igen chiar la eforturi mai mari de =oWati. 7a acetia se aplic efort dozat, n trepte, ncep%nd cu Bo0@o Wai numai sub administrare de o)igen. Se prefer bicicleta ergometric sau co!orul rulant. +n afar de acest antrenament pacientul i se alctuiete un program de terapie ocupaional cu intensiti cresc%nde, program ce se e)ecut fr administrare de o)igen. c%nd bolna!ul poate atinge cu uurin intensitatea de =oQai fr s apar intoleran i fr administrare de o)igen. Pentru acetia modalitile de efort sunt cele obinuite. Antrenamentul la efort este important pentru mbuntirea performanei musculare periferice ca i a musculaturii respiratorii printr0o mai bun perfuzie i o cretere a capacitii de e)tragere a o)igenului din s%nge. 8* corectarea gazelor sanguine 4i restabilirea sensibilit&ii centrului respirator* Eolna!ii cu ,8( prin suprancrcare mecanic rm%n compensai cardio0respirator o perioad lung de timp chiar dup ce s0a instalat hipo!entilaia al!eolar cu afectarea moderat a gazelor sanguine. Subiecii pot s0i menin un echilibru funcional suficient pentru a le asigura o !ia relati! normal. Aceti bolna!i prezint insuficien respiratorie cronic prin hipo!entilaie al!eolar cronic. 9chilibrul lor funcional este ns destul de instabil put%ndu0se pierde ntr0un inter!al de timp !ariabil. Agra!area lent a insuficienei, cronice cu pierderea treptat a echilibrului funcional stabilit prin mi:loace compensatorii necesit recunoaterea precoce a acestui dezechilibru i internarea subiectului n ser!iciul de recuperare. .nternarea acestor bolna!i !a urmri# corectarea gazelor sanguine i n primul r%nd a dio)idului de carbon" corectarea acidozei i creterea sensibilitii controlului respirator. Aceste obiecti!e se realizeaz prin# msuri igieno dietetic# repaos la pat, regim alimentar, hiposodat, bogat caloric i n !itamine cu e)cepia obezilor" medicaie# diuretice i dup caz medicamente care cresc fora de contracie a inimii, antibiotice, boronhodilatatoare, mucolidice" se !or e!ita sedati!ele"

1+$

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii o)igenoterapia fr a depi saturaia de o)igen de Ao6 deoarece rolul hipo)emiei ca stimul respirator nu trebuie suspendat brusc p%n nu se asigur refacerea centrului respirator" creterea !entilaiei al!eolare prin gimnastic respiratorie asistat de kinetoterapeut utiliz%nd respiraia abdominal i toracic inferioar" meninerea psihicului echilibrat prin psihoterapie, ncura:%nd subiectul, e)plic%ndu0i de ce s0 a decompensat, care e rolul terapiei care i se aplic, n ce mod terapia aduce ameliorarea. ,up corectarea acidozei i gazelor sanguine, centrii respiratori i recapt sensibilitatea la stimulii chimici, bolna!ul restabilind ni!elul de echilibru funcional respirator ntre cererea metabolic i oferta pulmonar. +n general, aceste internri nu necesit mai mult de 20>o zile i se recomand ca la sf%ritul acestei perioade pacientul s fie introdus ntr0un program recuperator, fiind internat sau n ambulator, pe care s0l urmeze apoi la domiciliu. Eoli care scad fora motorie a sistemului toraco0pulmonar Aceste boli sunt ncadrate n grupul bolilor neuromusculare i cuprind afeciuni generate de# tulburri cerebrale cu urmri asupra genezei, comenzii !entilatorii n# into)icaii, come, hemoragii cerebrale" tulburri n conducerea acestor comenzi# poliomielita, paralizia ner!ului frenic, leziuni medulare" afeciuni musculare# miastenie, miotonie etc. <a:oritatea acestor boli instaleaz o hipo!entilaie al!eolar cu insuficien respiratorie acut n care !iaa bolna!ului este n pericol. +n acest caz atitudinea terapeutic este unic# internarea pacientului ntr0un ser!iciu de terapie intensi! pentru asigurarea !entilaiei mecanice. Slaba acti!itate muscular, iar n unele cazuri iar paralezia unor grupe musculare respiratorii determin atrofii musculare care !or permanentiza deficitul !entilator chiar i dup ce boala de baz a fost e!entual ameliorat. Problema e!itrii acestor atrofii este o preocupare important a kinetoterapeutului. *ratamentul acestor boli necesit colaborarea ntre medicul neurolog i kinetoterapeut.

1+&

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela

Unitatea de curs &. (ecuperarea bolna!ului cu disfuncie !entilatorie mi)t &,8<'

&.1. Scopul unitii de curs Cunoaterea entitilor cacarteristice ,8< &.2. biecti!e operaionale >. ,iferenierea principalelor boli care produc ,8< ?. Selectarea celor mai adec!ate strategii de structurare a unui program kinetoterapeutic

,8< reprezint asocierea celor dou tipuri de disfuncie !entilatorie cu predominana uneia sau alteia. 9ste recunoscut prin scderea capacitii !itale i a capacitii pulmonare totale n asociere cu scderea 89<S0ului i a indicelui *iffeneau. ,intre bolile care determin ,8<, prin e!oluia proceselor caracteristice i care beneficiaz de recuperare prin kinetoterapie, fac parte# pneumocomiozele sindromul posttuberculos. Pneumocomiozele# fibro!e pulmonare cronice i nesistemati!ate, provocate de inhalarea unor pulberi minerale sau organice. 9le reprezint principala caregorie de boli din grupul bolilor ocupaionale fiind cauzate de inhalarea pe perioade lungi a unor pulberi minarele sau organice. Pneumocomiozele, din punctul de !edere al funcionalitii respiratorii, reprezint un grup de afeciuni total neomogene, deoarece leziunile anatomo0patologice pe care le determin sunt !ariate n funcie de tipul i cantitatea de pulberi inhalat. /nele particule inhalate se acumuleaz n plm%ni, fr s declaneze reacii fibrogene, determin%nd pneumocomiozele de acumulare. Alte pulberi sunt to)ice, distrug%nd macrofagul i determin%nd reacii fibrogene, aa numite pneomocomiozele sclerogene. /nele pulberi au aciune i de fibroz i de acumulare. ,in punct de !edere funcional pneumocomiozele se mpart n trei categorii# #. Pneomocomiozele cu obstrucia cilor mici n care se ncadreaz antroco!a i bisino!a. &ntrocoza este pneumocomioza minerilor care e)poateaz crbune. C%nd atmosfera conine i Si ? &minele de crbuni', procesul coniotic de!ine mi)t# antracosiloz. Aceast afeciune poate fi simpl sau complicat. 1orma simpl este reprezentat de mici opaciti !izibile radiologic, constituite din macrofage care au fagocitat praful de crbune i au aderat mpre:urul bronhiolelor. +n forma complicat se formeaz moduli masi!i care obstrueaz i deformeaz cile respiratorii mici. Sub raport funcional este greu s se analizeze ce ine de inhalarea prafului de crbune i ce ine de e)istena unui EP C care este frec!ent asociat antrocozei, nu datorit prafului de crbune, ci datorit fumatului. Caracteristic pentru antrocoza simpl sunt tulburrile funcionale determinate de obstrucia cilor respiratorii mici, determin%nd creterea !olumului rezidual, 89<S0ul poate fi sczut sau normal. +n formele fibroase, masi!e, tulburrile funcionale respiratorii sunt se!ere, leziunile fibroase ocup spaiile aeriene, scad !olumele pulmonare i determin disfuncia ,8( i n acelai timp se dez!olt un emfizem compensator, ceea ce detrmin o ,8 . Sub raport !entilator antrocoza este o ,8<. "ideroza apare de obicei la sudorii electrici care inhaleaz praf de fier sau la muncitorii din industria de miniu. 0imptomatologia clinic este relati! discret, iar tabloul radiologic nfieaz o diseminare micronodular perihilar.

1+(

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii ,isinoza este produs de un praf !egetal te)til# bumbac, c%nep, in i se manifest la nceput prin clasicul semn al Mfibrei de luniN, adic prin apariia semnelor pulmonare# tuse, dispnee la reluarea lucrului, n zilele de luni &mondaC fever', semnele dispr%nd la ncetarea ser!iciului. ,ei produce o ,8<, bisinoza este o pneumocomioz mai puin se!er, aceast afeciune a!%nd o imagine radiologic pulmonar normal. ?. Pneomocomiozele cu creterea reculului elastic pulmonar i scderea capacitii de difuziune +n aceast grup se ncadreaz prin inhalarea unor pulberi minerale $ asbestoza sau a unor pulpe organice $ plm%nul de fermier. Aceste afeciuni se caracterizeaz prin scderea capacitii !itale, scderea elasticitii pulmonare scderea capacitii de difuziune. &sbestoza 0 se nt%lnete la muncitorii din industriile de produse termoizolatoare, materiale ignifuge, azbociment etc. care folosesc azbestul &amestec de silicai de magneziu i fier'.Apare prin inhalarea de fibre de asbest care determin o fibroz interstiial difuz asociat sau nu cu o reacie pleural. Se nt%lnete frec!ent semne de rinofaringit i importante tulburri generale &astenie marcat, cefalee, ameeli'.+nainte de a se e!idenia radiologic fibroza, se constituie un e)udat al!eolar care determin scderea difuziunii al!eolo0capilare, element caracteristic pentru asbestoz. dat cu dez!oltarea procesului de fibroz, deficitul funcional este asemntor celui din fibrozele interstiiale difuze. )iagnosticul se formuleaz pe baza elementelor anamnestice i radio0clinice, iar diferenierea de alte fibroze pulmonare, este relati! simpl n condiiile e)punerii certe la prfuire. *ratamentul este acela al complicaiilor &infecii bronho0pulmonare, cord pulmonar cronic', care sur!in foarte des. Pe de alt parte, azbestoza i continu e!oluia progresi! i dup ieirea din mediul coniogen. Dumai msurile profilactice de la locul de munc sunt cu ade!rat eficiente. Plmnul de fermier &pneumoconio!a nsilo!atorilor de cereale, poate aprea de asemenea la morari sau brutari este o pneuconomioz cu praf din f%nul mucegit care poate duce la un proces acut i anume la pneumonie, care dispare spontan n c%te!a sptm%ni. 1orma cronic este asemntoare cu fibrozele interstiiale difuze. 9)amenul radiologic e!ideniaz o banal ngroare a desenului pulmonar i hilar, cu rare elemente nodulare i zone de emfizem. B. Pneuconomiozele cu perturbri funcionale pulmonare intricate ,in acest grup cea mai reprezentati! este silicoza( 9ste o boal pulmonar profesional produs prin inhalarea pulberii de siliciu. Siliciul este singura pulbere care poate distruge macrofagul ce s0a fagocitat. 7eziunile anatomo0patologice sunt# nodulul silicotic i fibroza interstiial. *ulburrile funcionale apar mai t%rziu dup ce imaginile radiologice sunt bine !izibile. ,in punct de !edere clinic, mult timp, nu se e!ideniaz dec%t tuse cu e)pectoraie, considerat de bolna! c este un obicei. <ai t%rziu, dispneea de efort se instaleaz i n acest moment imaginea radiologic arat leziuni ntinse. Aglomerrile de praf de siliciu se dispun de obicei n :urul bronhiolelor determin%nd modificri de distribuie a aerului iar mai apoi obstrucii ale cilor aeriene. +n silicoz, tulburarea principal funcional este ,8( prin supra%ncrcarea mecanic a sistemului toraco0pulmonar. 1enomenele obstructi!e care se asociaz pot fi determinate i de suprapunerea EP C0ului sau prin deformri ale cilor aeriene. Aceste procese sunt ire!ersibile. Etiologia este n mare msur cunoscut# inhalarea bio)idului de siliciu &Si ?'" la aceasta se adaug unii factori indi!iduali fa!orizani, rmai nc obscuri. Condiiile de inhalare a pulberilor cu Si ? sunt determinate de profesiune# minerii din HsterilH, pietrarii, sablatorii, tocilarii etc. Aciunea silicogen crete proporional cu gradul de concentraie atmosferic a particulelor de siliciu, cu fineea acestora &mai noci!e cele sub B ^' i cu durata e)punerii &apro)imati! >o 0 >3 ani'# 0imptomele debutului clinic sunt deseori neobser!ate sau discrete# tuse uscat i dispnee la eforturi mari" aceasta din urm se accentueaz progresi!, apar dureri toracice !agi, constricti!e i intermitente, astenie, pierdere ponderal i scderea randamentului. Semnele fizice aparin formelor 1+*

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela a!ansate# tonalitate toracic !ariabil, respiraie lacunar, mai ales la baze i frec!ent raluri bronice. 9)amenul radiografic este esenial pentru diagnosticul de boal i de stadiu &grad'# Dradul I# c%mpuri pulmonare cu aspect de reticulaie fin i accentuarea desenului perihilar i peribronho!ascular# n treimea mi:locie apar c%te!a elemente micronodulare discrete. Dradul al II"lea# domin opaciti micronodulare cu un contur mai regulat sau care realizeaz aspectul de Hfulgi de zpadH" diseminate simetric, ele respect !%rfurile i zonele latero0 bazale. ;ilurile sunt mrite i prezint adeseori depozite calcare ganglionare, cu imagine n Hcoa: de ouH. Dradul al III"lea# noduli i opaciti pseudotumorale relati! simetrice n treimea mi:locie, zone de hipertransparen la baze i aderene pleuro0diafragmatice" n s%nul maselor tumorale pot aprea imagini ca!itare &necroz silicotic sau leziuni e)ca!ate de silicotuberculoz'. ;ilurile sunt i ele !oluminoase. 9)plorarea funcional e!ideniaz n stadiul incipient bronhospasmul, apoi se instaleaz tulburri definiti!e datorate leziunilor de bronit cronic i emfizem obstructi!. 1orme clinice 0ilico!a precoce &acut sau HgalopantH' se nt%lnete mai ales la tineri, dup prfuiri masi!e, dar scurte, i e!olueaz spre e)itus n c%i!a ani. 0ilico!a tardiv apare dup mai muli ani de la ntreruperea acti!itii n condiii silicogene &ade!rat Hperioad de latenH clinico0radiologic'. 0ilico!a unilateral este foarte rar i se datorete, probabil, unor alterri pree)istente care fa!orizeaz pe locul respecti! fibroza silicogen. ,e obicei, ns, e)ist discrete modificri n plm%nul opus. ,ar tabloul clinic al silicozei este modificat i adeseori dominat de complicaii# *uberculo!a se nt%lnete frec!ent, proporional cu gra!itatea procesului silicotic" asocierea &silicotuberculoza' trebuie cutat sistematic n stadiile al ..0lea i al ....lea. Complicaia debuteaz de obicei insidios, iar diagnosticul se spri:in n primul r%nd pe e)amenul bacteriologic, fiindc semnele clinicoradiologice sunt adeseori neltoare. +n absena bacililor Ooch, pentru silicotuberculoz pledeaz leziunile asimetrice &predominant bronice, 8.S.;. accelerat i semnele clinice de into)icaie bacilar. ,at fiind influena reciproc negati! dintre cele dou boli, silicotuberculoza are n general un prognostic rezer!at, n raport cu gra!itatea leziunilor asociate. 'ordul pulmonar cronic se poate instala uneori precoce" complicaia este frec!ent i reprezint una dintre cauzele de deces.. .nfeciile cilor aeriene accentueaz sindromul obstructi! i agra!eaz prognosticul" n formele a!ansate de silicoz pot de!eni fatale. )iagnosticul po!itiv se bazeaz pe anamneza profesional poziti! i e)amenul radiogafic, iar e)plorarea funcional poate spri:ini orientarea diagnosticului chiar n fazele incipiente. )iagnosticul diferenial se face n funcie de stadiul bolii# cu fibrozele pulmonare difuze n stadiul . sau cu granulia tuberculoas i miliara carcinomatoas n stadiul al ..0lea " primeaz n aprecierea etiologiei stagiul n mediul silicogen. +n silicoza de gradul al ...0lea este greu de identificat un cancer pulmonar care coe)ist cu formaiunile pseudotumorale i modificrile hilare" sunt obligatorii, n asemenea mpre:urri, e)amenul bronhoscopic i citologic. *ratament al silicozei nu e)ist, ci numai al complicaiilor. 0ilicotuberculo!a impune administrarea energic a tuberculostaticelor n asociere, conform antibiogramei" streptomicina este n mare msur inoportun, datorit aciunii sale sclerogene i difuzibilitii reduse. *ratamentul chirurgical este practic greu de realizat. 'ordul pulmonar cronic necesit regim igienico0dietetic corespunztor, tonicardiace i diuretice. 'omplicaiile infecioase &bronite, supuraii, pneumopatii !irale' trebuie tratate precoce i energetic, folosindu0se antibiotice cu spectru larg &Penicilin, Cloramfenicol, *etraciclin etc.' 11+

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii conform antibiogramei. Agra!area sindromului obstructi! :ustific corticoterapia &Prednison, Supercortil, AC*;', care poate fi prelungit timp de mai multe luni, de la caz la caz. /rofilaxia este esenial i const din# 0 scoaterea bolna!ilor din mediul silicogen la primele semne de fibroz pulmonar" 0 dispensarizarea i controlul (1 periodic al celor e)pui la prfuire" 0 msuri tehnico0organizatorice# perdele de ap, perfora: umed, e)haustoare, sisteme de !entilaie etc. Recuperarea pneuconomiozelor (ecuperarea kinetoterapeutic se !a adapta disfunciei !entilatorii pe care o prezint bolna!ul. 9ste absolut necesar ca fiecare bolna! cu pneuconomioz s fie bine testat nainte de a i se atribui programul kinetoterapeutic. Oinetoterapeutul trebuie s in seama i de o serie de alte date cum ar fi# !%rsta bolna!ului i durata n ani a contactului cu pulberile, gradul ncrcrii pulmonare pe baza e)amenului radiologic i dac mai este n contact cu pulberile. <ulte pneuconomioze au potenial e!oluti! chiar dac bolna!ul este scos din mediul de pulberi. 7eziunile din pneuconomioze sunt definiti!e i ireductibile. biecti!ele i principiile asistenei de recuperare n pneuconomioze sunt >. oprirea sau ncetinirea e!oluiei bolii prin# diagnosticarea c%t mai precoce a bolii" scoaterea pacientului imediat din mediul poluat cu pulberi" scoaterea bolna!ului de sub aciunea tuturor factorilor de agresiune bronhopulmonari# fumat, alcool, infecii intercurente" cure repetate i prelungite de climatoterapie, n special n zone cu ncrcare mare de ioni negati!i" aerosoloterapie" creterea capacitii de aprare a organismului prin antrenament i clire. ?. tratamentul EP C0ului supraadugat" B. stabilirea deficitului funcional i ncercarea de a compensa acest deficit.

111

Autor< 9ector Univ. drd. Oc)ian =abriela

Unitatea de curs (.

Eibliografie

,uu, [t.,*eodorescu09)arcu, .. &i!iologia i fi!iopatologia respiraiei, 9ditura <edical, Eucureti, >A2A. ,umitru, ,., Dhid de reeducare funcional, 9ditura Sport0*urism, Eucureti, >A4>. 1ausser, C." 8incon, C., _Actualites >AA># Ee )esencombrementdu nourrissionN in (eeducation A>, >AA>, pp. B@=0B35. Calan, A.,N9!aluation of chest percurssion in the treatment of patiend Qith copious sputum productionN in (espiratorP medicine 43, pp. 3@03>. Ca!t, 8iorica" Petraru, 1." Ca!at, C.C." Azoici, ,oina, &actorii de risc din mediu i sntatea, 9ditura 9dit,an, .ai, ?55>. Cherasim, 7., (edicina intern &ed. a .. a', !ol. ., 9ditura <edical, Eucureti, ?555. Cimenez, <., 7a reeducation respiratoire dans le traitment de lXinduffisance respiratoire chroni\ue, in Problemes practi\ues de pneumologie, nr. >2, >, >A25. Crbea, A." Cotul, C., &onoaudiologie a vocii vorbite i cntate , 9ditura ,idactic i Pedagogic, Eucureti, >A2=. Cuerin, Ph." 1eigelson, G., _(etodes de drainage bronchiFue dans la mucoviscidose N, in (eeducation A>, pp. B=30B=2. ;aulic, .." Carare, D." Elemente de fi!iologie, litografiat ..<.1. .ai, 1ascic. .., >AA2. ;ope, (.A." 7ongmore, G.<." ;odgetts, *.S." (amrakha, P.S., <anual de medicin clinic, )ford /ni!ersitP Press, >AAB. *raducere de ,r. *udor P. *oma. Consultant ,r. (obert Degru. 9ditura <edical, Eucureti, `AA3. ;reniuc, (., Cercetarea cinematicii peretelui toracic cu a:utorul cirtografiei dinamice, n 1iziologie, /.S.S.<., nr. B, >A25. ;ubert, G."Cilbert, Ph." 7ecomte, G." *ihiriauP, G.,N (obilisation mamelles du thoracesN in Oinesitherapie scientifi\ue, nr. B5>, mai, 30>>, >AA>. ;ubert, G."Cilbert, Ph." 7ecomte, G." *ihiriauP, G.GEes techniFues de toilette bronchiFue en #HHIN, in reeducation A>, >AA5, pp. ?3A0?=B. .onescu, C., 3olile pleurei, 9ditura Gunimea, .ai, `A4?. Gorge do <arco, D., Oinesitherapie scientifi\ue, nr. B??, a!ril >AAB, J/our ou contre les percurssion *horaciFuesKG <accagno, A. 7., -eeducation respiratoire, ...eme edition, <asson, Paris, >A2=. Pun, (." Popescu, Cr." Gelea, Al.. stmul bronic, 9ditura <edical, Eucureti, >A2@. Percek, A., (ela)area, 9ditura Ceres, Eucureti, >A4>. (ascarachi, .., 'ultura fi!ic medical n tratamentul bronitei cronice, editat de 7aboratorul de educaie sanitar, .ai, >AAA. (ascaracgi, .." Albu, C." (ascarachi, C." Albu, A., Ltii s respirai corectK, 9ditura Polirom, .ai, ?55> Sadoul, P., &onctions respiratoires et pneumoconioses, Eull PsPsiopath, pp. BA30 @5?, , >A23. Saragea, <. &sub red.', &i!iopatologie, !ol. ?, 9ditura Academiei, Eucureti, >A4?. Sbenghe, *.,-ecuperarea medical a bolnavilor respiratori, 9ditura <edical, Eucureti >A4B. Sbenghe, *., -ecuperarea medical la domiciliul bolnavului, 9ditura <edical, Eucureti, >AA=. 8ande!enne, A.,N(uco<inesitherapie respiratoire" mites et realiteN, in Cahiers de Oinesitherapie, 1asc. >34, nr. =, 4RA, >AA?

112