MINISTERUL SNTII

DIRECIA DE SNTATE PUBLIC A MUNICIPIULUI BUCURETI

____________________________________________________________________________________

Adresa: str. Avrig nr.72-74, sector 2, Bucureti Romnia

Tel: 021.252.79.78; 021.252.32.16/ Fax: 021.252.55.20
Site: www.dspb.ro/ e-mail: dspb@dspb.ro

Biroul Avize - Autorizri

Tel: 021.314.93.57; Tel: 021.252.79.78- int.115 ; e-mail: avize@dspb.ro

CERERE
Subsemnatul(a), ............................................................................................................, cu domiciliul
n
localitatea
......................................................
sector/judeul..........................................
str. ........................................................................................nr.........., bl..........sc........et........ap......... .
posesor/posesoare al/a BI/CI seria ........... nr. ....................., eliberat de ..................................... la data
de
.........................,
n
calitate
de
.......................................................
al .........................................................................................................................................., cu sediul n
...................................str......................................................................nr..........bl..........sc........ap.......sec
tor/judet...........................telefon ..............................., fax..................................., nmatriculat la
registrul comerului sub nr. ........................................, avnd codul fiscal nr. ..............................
din ............................, solicit,

asistenta de specialitate de sanatate publica

pentru
.................................................................................................................................................,
situat la (adresa): ......................................................................................................................................
avnd ca obiect de activitate (cod CAEN):..............................................................................................
...................................................................................................................................................................
structura funcional: ...............................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Anexez la cerere documentaia solicitat, complet, i anume:
a) memoriul tehnic privind descrierea obiectivului i a activitii care se desfoar sau se va
desfura n acesta, dup caz
b) planul de situatie cu incadrarea in zona cu mentionarea vecinatatilor, dupa caz
c) schie cu detalii de structur funcional i dotri specifice profilului de activitate
d) actul de infiintare al solicitantului
e) acte doveditoare priviind deinerea legal a spaiului
f) proiectul obiectivului din care s reias circuitele funcionale, destinaia spaiilor i suprafeele
acestora, dup caz;
g) certificatul de inregistrare in registrul unic al cabinetelor medicale (unde este cazul) da..... nu....
h) chitanta de plat a tarifului de asitenta de specialitate de sanatate publica nr. ......................... din
data de .................., n valoare de 200 lei
Documentele mentionate la lit. a) e) vor fi depuse in original sau in copie cu mentiunea
conform cu originalul si vor fi semnate si stampilate de catre solicitant

Data ....../....../.............

* Cerere asisten de specialitate de sanatate publica

Semntura .................................