Sunteți pe pagina 1din 12

Examenul obiectivfurnizeaz informaii privind starea general a organismului i a organelor interne aparte.

Metodele sunt: -inspecia -palpaia -percuia -auscultaia Inspecia const n observarea vizual a semnelor de boal pe toat suprafaa corpului i n cavitile accesibile. ncepe cu extremitatea cefalic-gt-torace-membrele superioare-abdomen-membrele inferioareridicarea din pat-mers... Condiiile de efectuare a inspeciei Iluminarea-lumina de zi sau la lampa cu neon ncpere separat temperatura ncperii confortabil pentru pacient dezbrcat Inspecia conform planului!mai sus" #oziia pacientului vertical i orizontal DATE OBIECTIVE II.$%&'(& #'()(*%+ & ,-.*&/0.0I !$tatus praesans" I.Inspecie general Starea general a bolnavului: satisfctoare de gravitate medie extrem de grav. 1orespunderea exteriorului cu v2rsta. Cunotina: clar confuz stupoare sopor delir 3alucinaii com. Stupor-stare de obnubilare.,olnavul se orienteaz cu greu la ntrebri rspunde cu ntrziere. Sopor somnolen!-bolnavul i revine pe un timp scurt numai la excitani puternici !verbali fizici" Com-stare de incontien caracterizat prin lipsa total a reaciei la excitanii externi lipsa reflexelor i dereglarea funciilor vitale importante. "elir# $alucinaii-excitarea sistemului nervos central. Atitudinea bolnavului: activ pasiv

forat!poziie eznd genu-pectoral decubit lateral ventral 4cuco de puc5etc." Expresia feei fizionomia!: obinuit cu semne de durere spaim agitare bucurie depresiune indiferen tumefiat cianotic tetanic 3ipocratic acromegalic etc. (xpresia: suferinda trista iritata obisnuita . Constituia. %ip constituional: astenic normostenic 3iperstenic. 6ezvoltarea fizic: insuficient !redus" accelerat atletic. $tatura greutatea corporal. %egumentele# mucoasele. 1uloarea: paloare cianoz acrocianoz icter roz roie cenuie melanodermic !brun-negricioas" cu aspect bronzat. 0miditatea sau uscciunea. %urgorul cutanat. 'eeaua venoas 7 pronunarea local. Integritatea tegumentelor: descuamaii erupii excoriaii ulcere fistule cicatrice pigmentare depigmentare. #eteie xantome stelue vasculare. &rul: tipul pilozitii ncrunirea 3ipertri3oza. $tarea prului: fragilitatea cderea n focare alopeie etc. 'ng$iile: luciul matitatea striaii transversale fragile forma asemntoare cu sticla ciasornicului. (esutul celulo adipos subcutanat starea de nutriie!: caexie nutriie !alimentaie" sczut satisfctoare exagerat. 8rosimea cutei adiposo cutanate deasupra spaiului %raube !la brbai" i n regiunea iliac !la femei". .ocurile unde predomin depunerea grsimii. Edemul: localizarea i rsp2ndirea !general sau local". 1aracteristica edemelor: de consisten dur moale. Capul: proporionalitatea locurile dureroase n rezultatul palpaiei percuiei !deasupra orbitelor sinusurilor maxilare proceselor mastoide". )*tul: proporionalitatea asimetria mrirea n dimensiuni a glandei tiroide !uniform neuniform". #ulsarea arterelor carotide .(videnierea i pulsarea venelor. )anglionii limfatici periferici: palparea ganglionilor suboccipitali submaxilari preauriculari sterno-mastoidieni supra i subclaviculari axilari supraepitro3leari ing3inali: mrimea consistena forma lor senzaii dureroase coerena ntre ei i cu esuturile alturate. +uc$ii: bine sau insuficient dezvoltai atrofie tonus induraie senzaie dureroas. (esutul osos: deformaii dureri la palpare i percuie modificri ale falangelor degetelor minii 7 degete 3ipocratice !bastonae de tob". ,rticulaiile: modificarea configuraiei edem 3iperemia tegumentelor temperatura local crepitaii limitarea mobilitii dureri la palpare accentuate prin mobilizare activ i pasiv. II. ,paratul respirator ,cuzele .imitarea respiraiei nazale. #rezena secretului nazal. 6ureri la baza nasului n regiunea sinusurilor.

%usea:zgomotoas !ltrtoare" surd permanent!continu" n accese !spasmodic" voalat!rguit" metalic bitonal convulsiv de efort de atitudine nocturn matinal de sear uscat umed expectoraia!eliminarea sputei" dens abundent.

$putei:culoarea mirosul aspectul i consistena!mucoas muco-purulent seroas serospumoas" cantitatea dependena expectoraiei de atitudinea bolnavului de timp. 9emoptizie !sput cu s2nge":continu periodic fulgertoare gelatinoas 5peltea de coacz5 cu s2nge negru cu eliminare de s2nge i seroxitate spumoas:cantitatea. 6urerea toracic:localizarea !sediul" intensitatea !continu sau n accese" caracterul !vie ocant ;ung3i difuz" raporturile durerii cu respiraia tusea i cu mobilitatea coloanei vertebrale: iradierea durerii. 6ispneea:caracterul!inspiratoare expiratoare mixt" intensitatea i condiiile de manifestare. 6ispneea paroxistic !n accese":timpul condiiile periodicitatea manifestrii: modificrile ciclurilor actului respiratoric: durata i sistarea acceselor. II. ,paratul respirator Inspecia *asul:participarea aripilor nasului n actul de respiraie:prezena 3erpesului nazal:caracteristica secretului nazal:respiraia nazal !liber ngreuiat". /ocea:nesc3imbat rguit afonie. %oracele:

forma !normal conformat deformaii globale 7 de origine vertebral toraco-costal torace enfizematos astenic ra3itic canoid:deformaii pariale 7 torace asimetric prin dilatarea proeminena retracia unui semitorace ". retracii parietale proeminene circumscrise 'etracia proeminena regiunilor supraclaviculare ampliaiile toracice simetrice ori cu lips sau reducere a unui semitorace spaiile intercostale tip respirator:costo-abdominal costal !toracic"superior inferior. #rofunzimea ritmul i frecvena micrii respiratorii. II. ,paratul respirator &alpaia (lasticitatea toracelui 6epistarea senzaiilor de durere

/ibraiile vocale !freamtul vocal pectoral" rsp2ndirea lor - creterea diminuarea dispoziia freamtului vocal pe sectoare simetrice. II. ,paratul respirator

&ercuia #ercuia comparativ : caracterul sunetelor la percuia regiunilor simetrice ale toracelui. $onoritatea pulmonar nemodificat pe ntreaga arie toracic: matitatea submatitatea sunetului percutoric timpanizm rezonan amforic 3ipersonoritate. Percuia topografic: <..imitele pulmonare apexiene!superioare v2rful plm2nilor" a. anterioare b. posterioare

=.&ria c2mpului >roenig ?..imitele pulmonare bazale!inferioare" dup liniile topografice clasice 6reapta a. parasternal b. medioclavicular c. axilar anterioar spaiul / intercostal coasta /I coasta /II coasta /II $tnga -

d.axilar medie

coasta /III

coasta /III

e. axilar posterioar

coasta I@

coasta I@

f. scapular

coasta I@

coasta I@

g. paravertebral

ap. % <<

ap. % <<

A. Mobilitatea bazei pulmonare pe linie axilar medie

II. ,paratul respirator ,uscultaia 1aracterul respiraiei:vezicular!murmur vezicular" aspr bronic amforic diminuat: lipsa respiraiei )gomote respiratorii anormale: raluri uscate!sibilante romflante" umede!buloase mari mici medii": crepitaii flotaii pleurale pleuro-pericardiace i alte zgomote caracteristica i sediul lor. ,ron3ofonia n sectoare simetrice ale toracelui.

III. ,paratul Cardio-vascular ,cuzele

6ispnee: permanent paroxistic de repaus de efort !n timpul mersului obinuit grbit urcatului pe scri" de decubit n timpul alimentaiei emoiilor. 6urere precordial:sediul permanent sau paroxistic intensitatea iradierea condiiile n care apare !n repaus emoiei efort fizic" i dispare:tratamentul efectiv. (deme:sediul permanen apariia n rezultatul mersului ndelungat seara dispariia spre diminea. 9emoptizia:abunden frecvena i condiiile n care apare. #alpitaii cianoza:caracterul condiiile n care apar i dispar III. ,paratul Cardio-vascular Inspecia $tarea vaselor g2tului:pulsarea patologic a arterelor carotide. %urgescena venelor ;ugulare puls venal pozitiv coliterul $toBs. Inspecia regiunii precordiale: bombarea !g3eb" i retracia ei. Cocul cardiac apexian sediul lui. Coc apexian de retracie !negativ". #ulsaia n epigastru. III. ,paratul Cardio-vascular &alpaia 1aracteristica ocului cardiac i a celui apexian: sediul aria amplituda puterea rezistena. &lte senzaii la palpare: freamtul sistolic diastolic catar etc.

,paratul Cardio-vascular &ercuia .imitele matitii relative !dreapt stng superioar" i absolute ! dreapt stng superioar" a cordului. 6imensiunile pedicului !fasciculului" vascular n spaiul intercostal II. 1onfiguraia cordului. .imitele 6reapt $tng $uperioar 'elativ &bsolut

$paiul I/ intercostal cu < cm lateral de stern / cu <-= cm inferior de linia medioclavicular stng spaiul intercostal II l. dreapt a sternului

III. ,paratul Cardio-vascular ,uscultaia

1aracteristica zgomotelor inimii: n focarul mitral !apexul inimii" n spaiul intercostal II din dreapta i din stnga sternului la baza apendicelui xifoid n punctul ,otBin 7 (rba3. 1arateristica comparativ a zgomotelor I i II la apexul i baza cordului: sonoritatea ritmul accentul zgomotului I i II n focarul aortei arterei pulmonare atenuarea dublarea !clivarea " lor ritm n trei timpi galopul etc. Drecvena contraciilor cardiace n < minut. $ulfurile:sistolic diastolic!proto- mezodiastolic presistolic": timbrul lor: fin aspru grav muzical: focarele cu sonoritate maxim: intensitatea propagarea suflurilor. $c3imbarea sonoritii sulfurilor n dependen de: modificarea atitudinii bolnavului efort fizic inspiraie expiraie. Drotaia!frectura" pericardic suflu ;ugular. $imptomul $irotinin->uBoverov. Not. &uscultaia bolnavului se execut n diferite poziii !decubit dorsal i st2ng poziie ez2nd nclinat nainte" iar n lipsa contraindicaiilor 7 vertical i dup efort fizic. 6e menionat modificarea datelor auscultative la sc3imbarea poziiei bolnavului III. ,paratul Cardio-vascular Investigarea vaselor sangvine #alparea arterelor radiale femorale pedioase tibiale cubitale n timpul i n afara pulsaiei: starea pereilor vasculari. 1aracteristica pulsului la arterele radiale !plinitudinea tensiunea amplitudinea ritmul frecvena identicitatea la ambele m2ni deficitul pulsului".#ulsul capilar. &uscultaia zgomotului dublu %raube: suflului dublu /inogradov-6iurozie pe arterele femurale. Investigarea venelor membrelor inferioare: dilataia varicoas a venelor 3iperemia tegumentelor de deasupra lor evidena segmentelor dure i dureroase la palparea venelor. %ensiunea arterial.

I-. ,paratul "igestiv ,cuzele 6urerile n epigastru i n alte regiuni ale abdomenului: localizarea caracterul iradierea permanente sau proxismatice intensitatea dependena de ngerarea alimentelor mi;loacele de ameliorare. Icterul pruritul. Denomene dispeptice: eructaia !regurgitaia" cu gaze acid 5clocit5 cu alimente consumate anterior: arsur grea vomitare care poate fi precedat de greuri dureri. 1almarea durerilor dup vomitare. Masele vomitare: caracterul lor!lic3ide incolore bilioase 3ematemez cu aspect de za de cafea de culoare roie-desc3is sau brun cu maceraii de alimente consumate anterior vomitarea fecaloid". $enzaiile de greutate balonare garguiment intestinal. Mrirea abdomenului n dimensiuni.

&petitul: bun exagerat sczut p2n la anorexie aversiunea ctre alimente.

$lbirea !pierderea n greutate": n ce perioad de timp cu c2te c3iligrame. de lic3ide but n =A de ore. &mrciune uscciune n gur.

$etea: cantitatea

6eglutiia: liber nedureroas dificil fa de substane solide pireuri lic3ide. $caunul: frecvena caracterul fecalelor !culoarea consistena constipaii diaree cu amestec de mucus i s2nge" n cantiti mici abundente mirosul !fetid". %enesme: impulsuri false frecvente dureroase. (liminarea gazelor. I-. ,paratul "igestiv Inspecia 1avitatea bucal: mirosul starea mucoasei!culoarea ulceraii afte pete Dilatov". .imba:culoarea starea papilelor umiditatea depunerile!saburaiile" ulceraiile. 8ingiile:paloarea 3iperemia porozitatea ulceraia necrotizarea. 6inii: cltinarea carie dentar i alte patologii proteze. Dormula dentar. /lul palatin: culoarea mucoasei starea amigdalelor!dimensiunea porozitatea depunerile criptele ulceraiile". &bdomenul: forma i volumul n decubit dorsal i poziie vertical a bolnavului participarea la respiraie prezena colateralelor venale asimetria peristaltica vizibil cicatrice!veregeturi" 3ernia. Msurarea circumferinei abdomenului la nivelul ombelicului.

I-. ,paratul "igestiv &alpaia #alpaia superficial:determinarea senzaiei de durere i ncordarea muc3ilor abdominali!protecia muscular": aprecierea 3erniei!liniei albe ombelicale ing3inale iliac". #alpaia metodic profund glisant dup -brazov-$tra;esco: colonul sigmoidian cecul sectorul extern al ilionului apendicele colonul transversal seciunile ascendente ale colonului!localizarea senzaia de durere mobilitatea consistena volumul garguimentul".6eterminarea limitei inferioare a stomacului !curba mare" prin palpare percuie. #alparea pilorului.

I-. ,paratul "igestiv &ercuia 1aracterul sunetului percutor n diferite regiuni ale abdomenului: timpanic asurzit-timpanic mat!surd". 6eterminarea lic3idului liber i incapsulat n cavitatea abdominal prin percuie fluctuaie.

,uscultaia #eristaltismul intestinal caracteristica: Drotaia peritonial.

&,.C/E,S'0

#alparea. .a palparea pancreasului se descrie consistena lui senzaia de durere n punctul 6e;arden zona Cofar simptomul Meio-'obson.

S&0I., Inspecia. #rezena proeminenei n 3ipocondrul st2ng. #ercuia. 6imensiunile splinei n centimetri. #alpaia. Marginea splinei iese din 3ipocondrul st2ng!cu c2iva cm" consistena senzaia de durere. 1IC,%'0 i -E2IC, 3I0I,/4 Inspecia: prezena proeminenei difuze sau limitate pulsaiei n 3ipocondrul drept. #ercuia: limitele ficatului dup 1urbov. $imptomul -rtner )a3ariin /asilenco. #alpaia. Marginea ficatului: forma!rotund subire" consistena !moale dur" senzaia de durere. $uprafaa ficatului: neted tuboroas granuloas. $imptomul 4g3eei plutitoare5 -brazov-Merfi 1urvuazie-%erie. -. Sistemul organelor urinare ,cuzele (demele:pleoapelor feei !facies nep3ritica" ordinea rsp2ndirii lor. 6urerea n regiunea lombar:caracteerul localizarea iradierea. 6urerile n regiune suprapubian iradierea n perineu. Miciunile!eliminarea urinei" frecvena libere sau dificil - getul urinar ngust intermitent!ntrerupt" asocierea cu dureri arsuri. Incontenena retenia de urin. 'itmul nictimeral al miciunilor diurezul nictimeral culoarea urinei!roie-brun de culoarea berei".1efalee fenomene dispeptice dereglarea vzului. Inspecia $ se atrag atenia asupra exteriorului bolnavului prezenei tumefierii !edemelor" 3iperemiei tegumentelor n regiunea lombar

&alparea #alparea bimanual a rinic3ilor n poziie orizontal i vertical a bolnavului: consistena dimensiunile forma mobilitatea senzaia de durere. #alparea vezicii urinar &ercuia $emnul lui #asternac3i din ambele pri. #ercuia vezicii urinare. -I. Sistemul endocrin ,cuzele

$etea poliuria apetit exagerat!polidipsia" sau sczut alimentaie exagerat sau sczut pruritul tegumentelor pruritul anal transpiraia convulsii tonice febr slbire general iritabilitate somnolen.

Inspecia (xamenul interior repartizarea esutului celulo-adipos subcutanat prezena vergeturilor furunculozei piodermitei 3iperpigmentaiei pilozitii exoftalmiei semnele >raus 8roefe 6olrEmple *ebius $tellFag.

&alparea 6imensiunile glandei tiroide consistena mobilitatea senzaii de durere.

-II.Sistemul nervos %rebuie redat starea psi3ic: contactul cu bolnavul dispoziia atenia memoria !de fixare de evocare" emoiile iritabilitatea apatia euforia atitudinea fa de boal. $fera senzitiv: mirosul vzul pupilele reacia la lumin strobism nistagm. &uzul zgomotul n urec3i cefaleea ameeli suportul variaiilor barometrice. #rezena durerilor pe parcursul nervilor spasme parestezii senzaii de arsur rcire a membrelor. 6ermografia !local reflector".

III "I,).5S%IC'0 &/E2'+%I &rgumentarea diagnosticului se face prin analiza amnunit consecvent a acuzelor istoriei bolii i vieii!condiii de munc i via factorii nocivi ereditari afeciunile suportate" datele examenului obiectiv. $imptomele prezente se leag patogenic n ansambluri de simptome sindroame. &leg2nd n memorie maladiile cunoscute i difereniindu-le primar se atrage atenia asupra acelei uniti nozologice pentru care s2nt mai mult caracteristice simptomele de baz prezente la bolnavul n cauz. $e compar datele examenului medical cu clinica clasic a bolii incluse n diagnosticul preliminar. 1oincidena simptomelor de baz confirm diagnosticul preliminar. n caz contrar e nevoie de un examen medical mai detaliat pentru a stabili corect diagnosticul bolii de baz i a celor intercurente. I- &0,.'0 E6,+I.4/II '0%E/I5,/E , 350.,-'0'I

6iagnosticul prezumtiv nu ntotdeauna corespunde cu cei final. n unele cazuri numai cu a;utorul investigaiilor de laborator i instrumental se poate preciza diagnosticul 6e aceea pentru confirmarea diagnosticului a bolnavului n care fiecare investigaie trebuie s fie bine argumentar. &naliza s2ngelui: sumar:bioc3imic. &naliza urinei:sumar: determinarea diatezei leucocitelor active proba )imnic3i. Inspecia sputei:general macro i microscopic!la bacilul >o3 celule atipice fibre elastice spirale 1urman".

&naliza coninutului gastric duodenal lic3idului pleural ascitic. (xaminarea maselor fecale!excrementelor" la ou de 3elmini stercobilin coprologic. (xamen roentgeno 7 i radiologic cu izotopi. %estele funcionale:ventilaiei externe (18 D18 ecografia metabolismul bazal. (xamen endoscopic: bron3oscopia esofago-gastro-duodenoscopia colonoscopia.

1oncluziile altor specialiti. *ot. 6up ce studentul prezint planul sus numit obine dreptul de a folosi foaia de observaie clinic dintre care transcrie rezultatele analizelor: primete clieele roentgen spirogramele i alte rezultate ale examenului medical. Investigaiile simple studentul le efectuiaz n timpul lucrului n laborator. - ",%E0E E6,+I.4/II "E 0,35/,%5/ 7I I.S%/'+E.%,0E# ,&/ECIE/E, 05/ #e baza datelor examinrii de laborator i instrumentale se fac concluziile respective care de obicei coincid cu una din urmtoarele variante:

%otalizarea datelor obinute confirm diagnosticul prezumtiv !localizarea caracterul acutizarea procesului de patologic". %otalizarea datelor examinrii de laborator i instrumentale sc3imb mai mult sau mai puin diagnosticul prezumtiv. In acst caz studentul confirm noul diagnostic folosindu-se de acuze anamneza bolii i a vieii datele examenului obiectiv clinic de laborator instrumental -I "I,).5S%IC'0 "I1E/E.(I,0 $e va meniona cu ce boli trebuie s se fac diferenierea. $e argumenteaz necesitatea diferenierii cu acele boli pentru care sunt caracteristice simptomele asemntoare cu cele ale maladiei bolnavului n cauz. $e apeleaz la datele obinute dup examinarea bolnavului art2ndu-se diferena ntre unele simptome ale bolilor asemntoare. -II "I,).5S%IC'0 C0I.IC 6e baz. 1omplicaii. ,olile intercurente. *-%+: 6iagnosticul clinic trebuie formulat n corespundere cu clasificarea unanim recunoscut a bolii formelor i stadiilor ei sindroamelor anatomice i funcionale complicaiilor bolilor intercurente. 6iagnosticul trebuie s reflecte individualitatea maladiei la bolnavul concret.

-III 2I0.IC'0 n zilnic se fac nsemnri n fiecare zi care reflect evoluia bolii:acuzele sc3imbrile din partea organelor i sistemelor indicii pulsului respiraiei temperaturei tensiunea arterial diurezul.6e

asemenea se menioneaz efectul curativ concret n rezultatul tratamentului prescris se apreciaz datele investigaiilor de laborator examenul instrumental i se prescrie tratamentul necesar.Medicamentele se scriu n limba latin cu indicarea dozei i signaturii I6 E6,+I.,/E, 350II 0, 350.,-'0 8. C,'24 (tiologie: #atogenie

(xaminarea bolii se face nu la general ci la bolnavul concret apel2ndu-se ia factorii care au contribuit la apariia i evoluia bolii. 'olul factorilor externi- contagioi toxici climatici profesionali fizici neuropsi3ici alimentari traumatismului regimului. 'olul factorilor interni-particularitile reactivitii organismului tulburrilor nervoase factori endocrini i metabolici. 'olul factorilor genetici i a condiiilor de dezvoltare i maturizare a organizmului. (ducaia i clirea organismului. #atogenia bolii i simptomele de baz. &articularitile evoluiei bolii i analiza ei $e menioneaz particularitile bolii la pacientul n cauz descoperite n timpul examenului medical!dup anamnez date obiective de laborator instrumentale".Manifestrile bolii se compar cu variantele tipice ale maladiilor descrise n manual i n literatura de specialitate

6 %/,%,+E.%'0 350.,-'0'I 'egimul: de repaus complet de repaus parial activ. &limentaia: numrul dietei dup #evzner %ratamentul medicamentos!etiopatogenic simptomatic". $copul administrrii medicamentului pe scurt mecanismul lui de aciune doza !fracionat n =A ore de serie" metoda de ntroducere a medicamentelor prescrierea reetelor procedurilor fizioterapeutice ergumentarea lor. &ciunea n cazurile de urgen. 6I &/5.5S%IC'0 #ronosticul concret pentru bolnavul n cauz referitor la via capacitatea de munc reabilitare.

6II E&IC/I2, (picriza prezint o descriere concis a etapelor de baz n lucrul medicului cu bolnavul o totalizare a acestei munci. (picriza se expune nu prin transcrierea datelor din foaia de observaie clinic ci prin analiza clinic cu concluzii succinte.

1onsecutivitatea descrierii epicrizei: 6ate generale-concise

6ata internrii n clinic i externrii. 6iagnosticul de internare. 6iagnosticul clinic i argumentarea lui !pe baza acuzelor anamnezei examenului clinic de laborator instrumental consultaiilor altor specialiti". 1auzele apariiei bolii i particularitile evoluiei n cazul dat. %ratamentul i eficiena lui nsntoirea ameliorarea strii nesc3imbate sau agravare a strii sntii. 'ecomandaii bolnavului: regim diet tratament. n caz de deces se compar diagnosticul clinic cu cel anatomo-patologic.6e asemenea se arat cauza decesului i ;usteea tratamentului indicat.