1. Grup: 2.

Grup:

An: An:

Dat: Dat:

Nume: Nume:

Discuia medical Foaia de observaie clinic Concept: 1. Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de
funcii vitale pstrate ;

1 2

contien, micri, vorbire, respiraii) stop cardiorespirator (iniiere msuri medicale - suport vital de baz) Buna ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul 2. - iniierea discuiei medical ce v va examina astzi. 3. Splarea minilor Aplicarea mnuilor medicale curate (doar n caz de
leziuni tegumentare ale minilor examinatorului sau a unui potenial infectant crescut al pacientului) ca parte a precauiilor standard. - precauii standard -

4. mi putei spune, v rog, numele dumneavoastr............................ i 5. 6. 7. 8.

data naterii .............. Multumesc Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii, paravan etc.) Determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare Ne intereseaz i cteva date biografice, cu impact asupra recomandrilor medicale pe care vi le vom face la finalul investigaiilor S-a ntmplat vreodat s cdei din picioare? Reuii, fr probleme s v controlai echilibrul, n mers, n repaus? Ameii? Ce zi a sptmnii este astzi? Ce dat din lun? Ce vrst avei? Unde v aflai acum? (pentru a evalua o eventual stare de confuzie sau dezorientare) - identificarea existenei vreuneia dintre situaiile investigate mai sus impune
instituirea protocolului de prevenire a cderilor -

Coresponden cu foaia de obs. pentru Nume:

Data naterii:

TA: ........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC

Capacitatea asigurrii unei posturi i micri optime independen dependen

> 80 ani tulburri de a nelege / a urma indicaiile interlocutorilor miciune/ defecaie imperioase ...

comorbiditi ... utilizarea dispozitivelor de asisten n mers tulburri de vedere tulburri de auz utilizarea medicaiei sedative, hipnotice, diuretice
insomnie ..

- existena a dou sau mai multe dintre situaiile de mai sus impune
instituirea protocolului de prevenire a cderilor -

9. Care este profesia dumneavoastr?

10. Starea dumneavoastr civil? Suntei cstorit? (partener/ de via?) 11. Avei copii, persoane n ntreinere? 12. Din punct de vedere religios aparinei crei religii?
Ce v supr din punct de vedere medical?
(se nscriu manifestrile principale descrise de pacient un numr maxim de 4, 13. menionate n termenii exprimai de pacient; orientarea spre un posibil grup de problematic medical: digestiv, respiratorie, urinar, cardiorespiratorie etc) 1. .............................................................. 2. .............................................................. 3. .............................................................. 4. ...............................................................

14. Boala actual, de cnd a nceput? 15. Debutul bolii a fost unul brusc sau manifestrile s-au instalat treptat? 16. n ce context au aprut semnele bolii dumneavoastr? Ai fcut un
efort mai mare, o expunere la frig (de precizat activitatea n care era angrenat
pacientul imediat anterior i n momentul aparaiei manifestrilor)

17.

Putei s mi descriei mai detaliat manifestrile? (localizare,

intensitate/cantitate, caracter, iradiere, asociere, frecven, durat, condiii ce agraveaz, condiii ce amelioreaz manifestrile)

18.
Ce intervenii medicale ai urmat sau v-au fost recomandate ca utile pentru boala dumneavoastr actual?

.............................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. .................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. .................................................................................
An Vrst Patologie

19. Cu ce alte boli v mai tii?

Ai fost operat de apendicit? Cnd, n ce an? Alte boli, internri n spital? n ce an?(se noteaz i anul i vrsta
corespondent a pacientului)

ntre anul ......... i anul ......... ai mai fost fost bolnav de ceva? Ai suferit accidente, leziuni, oase rupte,...?

20.
Ce medicaie luai n prezent, prescris de medic sau fr prescripie

Denumire

Doz

De cnd?

21. V-ai cumprat toate medicamentele recomandate de medicul

dumneavoastr? 22. Pentru bolile cu care ai fost diagnosticat preferai medicamentele scumpe, moderne, dovedit eficiente sau medicamente mai accesibile - raportare personal la terapiile recomandate ca pre, utile n boala dumneavoastr dar nu neaprat cele mai limitate ; obinuite ; excepionale eficiente. 23. Ce faciliti avei prin tipul de asigurare medical deinut? decontri: 90% ; 50% ; 100% ; faciliti

- posibiliti financiare pentru terapie -

24. V tii alergic la anumite medicamente, mncruri, praf, polen,

animale, insecte? Cum se manifest alergiile? Ce facei pentru asta (medicamente, igienodietetic etc.)? Ce tii c trebuie s facei n caz c dezvoltai o reacie alergic? 25. Familia dumneavoastr, mama, tatl, bunicii, unchii, mtuile ...i tii bolnavi de .... hipertensiune arterial, diabet, cancere, boli cardiace, obezitate, tuberculoz, artrita, alergii, sngerri, alcoolism, boli psihiatrice ..................? 26. Fumai n prezent, sau ai fumat n trecut igarete sau igri sau alt tip de consum de tutun? De la ce vrsta ai nceput s fumai? Fumai igarete cu filtru sau fr filtru? Cte igarete fumai n medie pe zi? Au existat perioade n care s fi ntrerupt consumul de tutun? Deci fumai de ................. ani (vrsta actual vrsta debutului fumatului perioadele de abstinen), n medie ......... pachete pe zi (calculate considernd
20 igarete ca echivalent al unui pachet)

Alergen cunoscut: ............................ ............................ ..................... ............................ ............................ ..................... Terapie utilizat: ........................................... ......................................... ........................................... ......................................... HTA alte boli cardiace Boli psihice Hepatite virale

TBC Obezitate DZ Coagulopatii AB Neoplazii Alergii Altele Cuantificarea expunerii la tutun, ca pachete-an (nr. pachete
fumate per zi multiplicat cu nr. de ani de fumat):. Nr. pachete-an: .....................

27. Ce fel de buturi alcoolice preferai: tria (vodca, romul,coniacul, uica), vinurile (rou sau alb), berea existena unui rspuns referitor la
preferine poate indica un consum cronic de alcool

"Cel mai bun lucru pentru dumneavoastr, la momentul de fa, este s renunai la fumat. tii c actualmente exist medicamente care v pot ajuta s renunai mai uor la igri?" Cuantificarea expunerii la alcool, exprimare n uniti de alcool/zi (1 unitate = 10 ml alcool pur. Ex. 50 ml lichior 40%
= 20 ml alcool pur = 2 u.a., 175 ml vin alb 11,5% = 2 u.a., 500 ml bere 4% = 2 u.a.) Uniti alcool per zi: ........................

n decursul unei zile, merg un pahar .... dou de trie? Sau mai mult vin?

28. Consumai mult cafea sau coca cola, energizante ntr-o zi? 29. Utilizai substane etnobotanice, droguri recreaionale ori alte tipuri de
droguri? 30. Programul meselor dumneavoastr este unul regulat? Reuii s avei 3 mese principale pe zi? Care din ele este i cea mai consistent? Reuii s servii i 2 gustri pe zi, n afara celor 3 mese principale? Urmai cumva un anumit tip de diet? Avei anumite restricii alimentare: la dulciuri, la pine, pn la o anumit or, alimentele srate, acrelile, tocturile, grsimile? n familia dumneavoastr exist anumite obiceiuri alimentare legate de convingerile religioase, de tradiii? n cas, cine face cumprturile alimentare, ............ cine gtete? V tii alergic la anumite alimente? 31. Cte ore dormii, n medie, pe noapte? Care este ora dumneavoastr obinuit de trezire? Reuii s v odihnii i n cursul zilei? Credei c nu avei un somn odihnitor? Ce probleme legate de somn, avei? Cum ai ncercat s le facei fa? 32. Activitile obinuite: mbrcatul, pieptnatul, mersul la toalet, deplasarea pentru activitile curente, v pun vreo problem? 33. Cum reuii s v descurcai cu activitile curente ce presupun utilizarea aparatelor casnice, de exemplu cu: prepararea mncrii, cumprturile, curenia ntreinerea casei, splatul rufelor? Ce mijloace de transport obinuii s folosii? Considerai c ntmpinai dificulti sub aspect financiar? Sunt probleme n a utiliza telefonul? n a v administra medicaia prescris? 34. Cum v place s v relaxai? Ce activiti sportive avei? Considerai c avei o bun capacitate de efort? Anul acesta, unde ai petrecut vacana? Capacitatea unei nutriii i hidratri corespunztoare independen dependen

Capacitatea de a dormi i a se odihni independen dependen

Capacitatea de a se mbrca i dezbrca independen dependen

Capacitatea de a se recrea independen dependen

35. Sunt anumite obiceiuri, credine, practici culturale ce deriv din

apartenena dumneavoatr la etnia ....... care s v influeneze ngrijirea medical? 36. Ca i capacitate de a nva, ai sesizat vreodat dificulti? De memorie, de capacitate de concentrare? Ce nivel de studii ai urmat pn acum? Liceu?..Facultate? 37. Suntei salariat/? V place ceea ce facei? V-ai gndit s v schimbai locul de munc? Serviciul dumneavoast actual implic situaii de risc crescut de mbolnvire: toxice profesionale, poziii vicioase, stress? Ai suferit accidente de munc? Soia/soul lucreaz? Cum v descurcai n aceste condiii, cu ngrijirea copiilor? 38. Considerai cartierul, locuina dumneavoastr ca potrivit familiei dumneavoastr i respectiv bolilor de care suferii? Ai realizat anumite adaptri, modificri care s v permit s v descurcai mai bine cu problemele dumneavoastr medicale? Avei vreun sprijin de la vecini, de la autoritile locale? 39. Considerai c n familie ai gsi sprijinul necesar, n caz de dificultate? V-ar susine familia? Dar pe prieteni v putei baza? Cum privesc cei din familie problemele dumneavoastr de sntate? Exist anumite probleme n familie care v afecteaz capacitatea de a v trata bolile cu care ai fost diagnosticat/? 40. Ai avut n via, necazuri mari? Cum le-ai fcut fa? Considerai c avei o bun capacitate de a v adapta situaiilor? De obicei cum reacionai, ca s v adaptai la o situaie stresant, dificil? De obicei v exteriorizai emoiile, prerile: verbal, nonverbal (ex. atitudine, poziie a corpului, micri ale ochilor, gesturi etc.)? Cui obinuii s v adresai, n cazul unei probleme medicale? Considerai c avei dificulti n a beneficia de servicii medicale? Cu probleme medicale din ce specialiti v-ai confruntat pn n prezent?

Capacitatea de a aciona conform propriilor convingeri i valori i de a practica religia independen dependen Capacitatea de a nva independen dependen Capacitatea fiinei umane de realizare personal independen dependen

Capacitatea asigurrii securitii personale independen dependen

Capacitatea de a comunica independen dependen

41. Scala Braden.

Percepia senzorial : Rspuns la solicitri exprimate verbal adecvat

Nutriie Obiceiuri alimentare uzuale Scor prezent inconstant i nu mnnc aproape tot, la fiecare mas. Nu refuz nici o mas, intotdeauna adecvat servind 4 sau mai multe mese/zi (carne i lactate), ocazional i 4 gustri ntre mese. Nu necesit suplimentarea alimentaiei. mnnc mai mult de jumtate din porie, la fiecare mas. Consum 4 mese/zi (carne i lactate), ocazional poate refuza o absent mas dar n general accept suplimentul, atunci cnd acesta 3 este oferit in meniu. sau pacient alimentat pe sond nasogastric ori prin nutriie parenteral total. rar consum o mas complet n general acceptnd mai puin absent de jumtate din prnzul oferit. Doar trei mese cu proteine (carne i lactate) pe zi. Suplimentul l accept doar ocazional. 2 sau primete diet parenteral ori alimentaie pe tub sub Gradul de expunere la umezeal a tegumentelor nivelul optim Frecvena existenei umezelii la aproape nu consum niciodat o mas ntreag, rareori mai mult de rar ocazional des nivelul tegumentelor tot timpul jumtate din prnzul oferit. Dou sau mai puine mese cu Necesar de schimbare a lenjeriei intervale frecven proteine pe zi. Igestia de lichide este deficitar. sau 1 zilnic 1/tur de pat obinuite crescut are restricie total la alimentaia per os ori este de mai mult de Scor 4 3 2 1 cinci zile pe alimentaie parenteral sau doar lichidian oral Activitate Scor Frecare sau forfecare 42. Mobilizare Gradul de activitate fizic Scor se mic n pat independent avnd Capacitatea de a-i schimba poziia corpului Scor deplasri frecvente (prin salon, cel suficient for muscular pentru a se 3 puin o dat la dou ore, n afara i schimb frecvent poziia n pat, fr slta complet n cursul acestor micri 4 4 perioadelor de odihn i de minim 2 asisten medical se mobilizeaz liber sau cu o minim ori/zi n exteriorul salonului). i schimb frecvent poziia n pat, fr asisten, dar existnd contact al pielii cu deplasri rare (ocazional, pe distane asisten medical, dar micrile sunt cearceaful, n cursul acestor micri. n 2 3 scurte, cu sau fr ajutor. Majoritatea restrnse ca amplitudine sau limitate doar majoritatea timpului, menine postura dar 3 timpului a fiecrei ture este petrecut pentru extremiti uneori mai alunec din poziiile asumate de pacient n pat sau fotoliu). i schimb doar ocazional poziia n pat, mobilizarea n pat necesit constant 2 deplasri excepionale sau absente realiznd doar mobilizri limitate asisten. Spasticitate, contracturi (pacientul nu i poate susine propria musculare sau agitaie psihomotorie 2 1 n absena asistenei medicale, nu i poate 1 greutate) conduc la frecare cvasipermanent a schimba deloc poziia corpului n pat tegumentelor cu lenjeria. reinut la pat 1

Prezena reaciei la aplicarea de Scor stimuli dureroi capabil s perceap i s exprime o 4 eventual durere sau disconfort nu este capabil n toate situaiile s exprime disconfortul (ex. nevoia de a-i fi schimbat poziia n pat etc.) 3 afectarea sensibilitii tactile sau dureroase n 1 sau 2 extremiti se exprim n caz de disconfort doar sub form de gemete / agitaie 2 afectarea sensibilitii dureroase n mai mult de jumtate din corp absena oricrui tip de rspuns (com sau sedare) 1 afectarea sensibilitii dureroase n aproape ntreg corpul

Capacitatea asigurrii strii de sntate a tegumentelor i mucoaselor independen dependen

Interpretarea scorului total: 19 - 23: risc absent; 15 - 18: risc redus; 13 - 14: risc mediu; 10 - 12: risc crescut; 6 - 9: risc foarte crescut.

43. Examenul clinic obiectiv

Evaluarea prului

44. Culoarea tegumentelor: normal ; 45. 46.

congestie ;

paloare ;

Punctaj total: Legend: 0 - criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 2 criteriu total ndeplinit