ABORD RI PSIHOTERAPEUTICE N TULBURAREA ANXIOAS ATACUL DE PANIC

GEORGETA PREDA
Psychotherapeutic approaches in anxious disorder panic attack. The author of this paper aims to summarize the conceptual frame of the analysed field and two complex case studies in the domain of clinic psychology and anxiety. The paper is structured in two sections: one theoretical, which supports the anxietys understanding, and one practical with two relevant case studies. There are mentioned current theories of fear and anxiety which define the two concepts and clarify their origin and mechanisms of manifestation. In the practical section, the author describes the methodology and identifies the stimulating factors of the fear and anxiety. The case studies follow the psychotherapeutic route by a holistic, medical, and psychological approach. The psychotherapeutic demarche is designed in order to ameliorate the symptoms presented by the clients. Concerning the applicative this study allows shaping some psychological interventions in order to ameliorate the anxiety and to prevent the anxiety disorder. Key words: anxiety, fear, psychotherapy, case studies

1. Cadru conceptual Anxietatea este trit frecvent ca sentiment al unui pericol neprecizat. Ea se manifest prin hipervigilen, ncordare, nelinite, tensiune de ateptare investigativ nedirecionat i nesiguran. Anxietatea poate fi condiionat de informaii insuficiente, de lipsa de repere, de faptul c individul este incapabil de a face fa unor solicitri majore ale vieii, de neputina lui de a controla situaiile (Lzrescu, 2012). Pe de alt parte, frica este definit ca o emoie negativ n relaie cu un stimul sau cu o situaie obiectiv. n timp ce frica avertizeaz individul asupra unui pericol extern, anxietatea atenioneaz asupra unui pericol intern (Romil, 2004). n termenii fenomenelor psihopatologice, anxietatea se refer la tulburrile anxioase iar frica se refer n mod explicit la fobie. Frica este considerat dintotdeauna ca fiind o reacie normal a organismului fa de pericole, motivndu-se c, n lipsa ei, specia uman ar fi disprut de mult timp. Frica ndeamn la pruden n abordarea situaiilor neclare i protejeaz individul de condiiile vitrege ale mediului. n plus, ca o msur de precauie suplimentar fa de vicisitudinile ambianei, creierul nostru funcioneaz n aa fel nct tinde s considere o situaie ambigu mai degrab ca fiind un pericol, pn la proba contrarie (Clinical Research Unit for Anxiety and Depression, 2012). Anxietatea, la rndul ei, s-ar explica, n opinia majoritii psihanalitilor, prin frustrrile libidinale i interdiciile morale dictate de Supraeu, care oblig Eul
Cercetri filosofico-psihologice, anul V, nr. 1, p. 101106, Bucureti, 2013

102

Georgeta Preda

s lupte mpotriva anumitor tendine instinctuale, sub ameninarea apariiei sentimentelor de culpabilitate (Rudic, 2012). Spre deosebire de fric, declanat de un pericol real sau perceput, anxietatea este vzut ca un semnal al prezenei pericolului n incontient. Drept rspuns la anxietate, Eul mobilizeaz diverse mecanisme de aprare, tocmai pentru a preveni ptrunderea n sfera contiinei a unor gnduri i sentimente inacceptabile (Tnsescu, 2009). Dac anxietatea (numit i de semnal) nu reuete s activeze resursele defensive ale Eului, atunci apar simptome nevrotice intense, persistente, ca de exemplu reaciile specific anxioase. Potrivit altor autori, principala surs a anxietii adultului o constituie traversarea precar a strilor de criz specifice fiecrui stadiu de dezvoltare. Spaimele nerealiste provoac deseori sentimente copleitoare de anxietate atunci cnd nu se manifest un pericol n jur sau cnd pericolul este mult prea mic pentru a le justifica (Ellis, 2009). Filosofii existenialiti leag anxietatea de sentimentul existenei unui pericol iminent, pe care omul nu-l poate nltura. Tocmai din acest pericol perceput ar deriva acea stare de nelinite accentuat, de ateptare, n care persoana are impresia c urmeaz s i se ntmple ceva ru. Senzaia subiectiv de anxietate se poate ntinde de la o ateptare nespecific i difuz pn la panic, manifestat prin atacuri de panic (Rudic, 2012). Echivalent atacului de panic poate fi considerat spaima intens cauzat de pericolele reale. Atacul de panic, ca manifestare psihopatologic, este o tulburare care survine brusc. O criz de panic apare fr un motiv aparent, comprehensiv. Din punct de vedere subiectiv, persoana n cauz triete sentimentul morii iminente sau este ncercat de alte fenomene biologice neplcute (hiperventilaie, hiperhidroz, apnee etc.). Cu alte cuvinte, persoana resimte sindromul de panic ca pe un mare pericol, cu manifestri vegetative puternice (Romil, 2004). n plus, atacurile de panic nu sunt declanate de situaiile n care persoana se afl n centrul ateniei altora, aa cum se ntmpl, de pild, n fobia social. Elementul esenial al tulburrii este acest aspect neateptat, dei atacurile de panic survin atunci cnd persoana se teme s nu aib un atac de panic, dar are incertitudini n legtur cu momentul cnd poate surveni sau dac va surveni atacul respectiv. Pn i trirea imaginat a atacului de panic poate induce o anxietate de ateptare n ceea ce privete apariia unui nou atac (Lzrescu et al., 2012). Atacurile de panic ncep cu debutul brusc al unei frici sau terori intense, peste limita de suportabilitate a individului. Ele se asociaz cu senzaia de moarte iminent. n timpul atacurilor de panic exist mai mult de patru simptome mentale i fizice asociate, potrivit DSM IV, i anume senzaia de sufocare/dificulti de respiraie, transpiraie i grea, teama de a nnebuni sau de a-i pierde controlul, senzaia de irealitate sau disociere vizavi de sine (depersonalizare, pierderea contactului cu realitatea). Potrivit unor statistici recente, aproximativ 5% din populaie va avea atacuri de panic n timpul vieii (Dryden-Edwards, 2012). n marea majoritate a cazurilor, persoana care a suferit un atac de panic a prezentat i unele simptome de agorafobie. De altfel, conform DSM IV, tulburrile anxioase coexist adeseori cu tulburarea de panic (acreditat recent cu statut

Abordri psihoterapeutice n tulburarea anxioas atacul de panic

103

psihiatric propriu, constnd din repetarea atacurilor de panic), precum i cu tulburarea depresiv. n studiile care au inclus pacieni psihiatrici, agorafobia a fost identificat la 30-40% din pacienii cu tulburare de panic. Prin agorafobie se nelege frica unei persoane de a se afla n locuri sau situaii din care scparea poate fi dificil sau jenant ori n locuri din care nu se poate apela la un ajutor n momentul n care ar aprea un atac de panic. Ca urmare a acestei frici, persoana i reduce deplasrile, evit situaiile care ar putea declana un atac de panic sau caut un nsoitor. n cadrul agorafobiei se manifest adeseori fobii sociale, spaiale, precum i elemente ale fobiei de separare. Forma cea mai simpl a agorafobiei este teama puternic privind deplasarea n afara casei, chiar n spaii nepopulate. Puternic anxiogene pentru individul care sufer de aceast tulburare sunt i: zonele suprapopulate, deplasarea cu mijloacele de transport n comun (mai ales dac sunt aglomerate), deplasarea departe de locurile familiare. Totui, deplasarea cu automobilul n prezena persoanelor familiare nu ridic probleme (Lzrescu, 2012). Agorafobia este descris, totodat, ca neplcere de a strbate spaii deschise sau ca fric de aglomeraia din metrou (Romil, 2004). Numeroasele studii efectuate n acest domeniu au evideniat, dup cum am artat anterior, asocierea frecvent a atacurilor de panic cu agorafobia. n ceea ce privete tratamentul medicamentos administrat n cadrul tulburrilor anxioase, acesta poate reprezenta un adjuvant eficient al psihoterapiei. Drogurile care reduc anxietatea sunt denumite anxiolitice. Barbituricele, utilizate frecvent n secolul al XIX-lea i la nceputul secolului XX, au fost nlocuite, n 1950, cu alte dou clase de substane: propranololul i benzodiazepina. Exist mai multe tipuri de substane farmacologice, ca de exemplu, antidepresivele triciclice, benzodiazepinele, beta-blocante, inhibitori ai mononoaminoxidazei i inhibitori ai recaptrii serotoninei, care se utilizeaz cu succes n reducerea tulburrilor anxioase. Triciclicele i benzodiazepinele au rate mari de succes. Unele studii sugereaz c antidepresivele (imipramina) sunt mult mai eficiente atunci cnd n tabloul clinic regsim dispoziia depresiv (Opre, 2012). 2. Metodologia cercetrii Din punct de vedere teoretic, conceptual, prezenta cercetare i-a propus relevarea teoriilor asupra tulburrilor anxioase, prezentate n capitolul anterior i elaborarea unor protocoale terapeutice complexe, viznd abordarea de ctre psiholog a cazurilor de tulburare anxioas, cu integrarea n aceste protocoale a investigaiilor medicale de profil, respectiv examenul somatic i cel psihiatric. Din punct de vedere practic, obiectivele cercetrii au vizat: gsirea unor modaliti de reducere a anxietii pacienilor investigai; exersarea unor strategii de dezvoltare a abilitilor de rezolvare a problemelor; deprinderea unui stil de comunicare asertiv, capabil s determine la pacieni, n timp, dezvoltarea unor strategii de coping adecvate situaiilor anxiogene. Ca ipotez a cercetrii, am anticipat c utilizarea unor tehnici de psihoterapie cognitiv-comportamental poate fi benefic n terapia anxietii. Am utilizat urmtoarele probe:

104

Georgeta Preda

A) Scala de anxietate Hamilton, un instrument care evalueaz severitatea simptomelor de anxietate. Este o scal de evaluare a crei completare se efectueaz pe baza unui interviu semistructurat cu pacientul. Conine 15 itemi, dezvoltai de Hamilton n 1959. Autorul respectiv a selecionat o serie de simptome asociate cu anxietatea i le-a grupat n 15 clase. Analiza factorial a scalei a artat c itemii cuprini n aceasta descriu un factor general de anxietate i doi subfactori specifici, unul privind cogniia i altul referitor la simptomele somatice; B) Scala de melancolie Beck este un alt instrument specific, care cuprinde 11 itemi completai de evaluator, pe baza unui interviu cu pacientul. Se consider c aceast scal reprezint o extensie a scalei Hamilton, oferind alte informaii relevante despre manifestarea i intensitatea tulburrilor anxioase. 3. Rezultate Rezultatele cercetrii sunt evideniate prin dou studii de caz relevante, care vor fi prezentate succint n continuare. Din cele dou cazuri se observ c tratamentul psihologic, asociat cu cel medicamentos, ofer rezultate notabile n tratamentul tulburrilor anxioase i depresive. Importana cooptrii psihologului, alturi de psihiatru, n echipa terapeutic este astfel demonstrat. Cazul 1. Gen feminin. Vrsta: 35 de ani. Status marital: divorat. Status ocupaional: profesoar de romn. Istoric. n luna mai 2011, pacienta a prezentat, n cas, o stare de anxietate, manifestat n principal prin palpitaii, tahicardie, ameeli. Simptomele au avut o intensitate crescut, pacienta descriind senzaia de disconfort fizic puternic i convingerea c ar putea muri din cauza a ceea ce i se ntmpl. Simptomele invocate de pacient s-au repetat de dou ori, la un interval de o sptmn. Ultima lor manifestare a avut loc n cursul nopii, ceea ce a speriat-o i mai tare pe pacient, determinnd-o s cheme salvarea. Drept urmare, n cadrul asistenei medicale de urgen i s-a recomandat o consultaie de specialitate i i s-a administrat xanax de 0,25 mg. Ulterior, simptomele au reaprut de mai multe ori n decurs de dou luni, n contexte variabile. Pacienta s-a adresat medicului psihiatru, care a pus diagnosticul de atacuri de panic i i-a recomandat tratament cu zoloft/1 tb. pe zi i xanax 0,25 mg/2 tb. pe zi. Investigaii. S-a procedat la un examen somatic (pacienta era sntoas clinic, dar prezenta obezitate de gradul II), la un examen psihiatric (care a relevat o tendin spre izolare social) i un examen psihologic. Vom insista, n continuare, asupra rezultatelor psihodiagnozei i asupra tratamentului psihologic al tulburrilor. Astfel, la proba de melancolie Beck, pacienta a obinut un scor de 15, ceea ce a relevat o depresie medie iar la proba de

Abordri psihoterapeutice n tulburarea anxioas atacul de panic

105

anxietate Hamilton a prezentat un scor de 28 la anxietate global, ceea ce corespunde unei anxieti de valoare medie (subscala psihic i somatic mediu). n tratamentul psihoterapeutic am utilizat urmtoarele tehnici: tehnica respiraiei controlate, utilizarea jurnalelor pentru notarea gndurilor negative i a convingerilor disfuncionale, desensibilizarea sistematic (n imaginaie i n vivo), tehnica hiperventilaiei, tehnici verbale de modificare a gndurilor negative, tehnica relaxrii i tehnici de antrenament asertiv. Dup terapie, pacienta a obinut la proba de anxietate Hamilton un scor de 12 la anxietate global, ceea ce corespunde unei valori sczute (subscala psihic - 5 i somatic - 7) iar la proba de melancolie Beck a obinut, la reevaluare, scorul 8, ceea ce indic o depresie uoar. Cazul 2. Gen masculin. Vrsta: 20 de ani. Status marital: necstorit. Status ocupaional: student. Istoric. Subiectul a raportat, n 2012, cu trei luni naintea consultului psihiatric i psihologic, stri de grea, amoreli ale membrelor, senzaie de lein, stare de agitaie, dureri de cap. Toate aceste simptome au aprut brusc, n timp ce pacientul se pregtea s plece la cursuri. Ulterior, simptomele au reaprut la interval de cteva zile, cu dureri de cap, ameeli, parestezii i senzaie de lein. Subiectul s-a prezentat la medicul de familie, care a decis s-l ndrume ctre un consult psihiatric de specialitate. Medicul psihiatru a pus diagnosticul de atac de panic i a recomandat tratament cu xanax, 0,5 mg./2tb. pe zi i psihoterapie. Investigaii. S-a procedat la un examen somatic (care nu a evideniat nicio patologie), unul neurologic (rezultatele investigaiilor specifice au fost n limite normale), unul psihiatric (au fost evideniate interaciunile sociale limitate ale tnrului) i un examen psihologic. Rezultatele psihodiagnozei. La scala de melancolie Beck subiectul a obinut un scor de 14 puncte, ceea ce denot o depresie medie iar la scala de anxietate Hamilton a obinut un indice global de anxietate de 22 de puncte, ceea ce corespunde unui nivel mediu de anxietate (subscala psihic i somatic mediu). n tratament am utilizat urmtoarele tehnici: 1. Proceduri de intervenie la nivel cognitiv; 2. Procedura rezolvrii de probleme i a antrenamentului asertiv; 3. Proceduri de intervenie la nivel comportamental; 4. Proceduri de intervenie la nivel biologic; 5. Proceduri eclectice tehnica jocului de rol i metafora terapeutic. Dup terapie, pacientul a obinut la proba de anxietate Hamilton un scor de 11 la anxietate global, ceea ce corespunde unei valori sczute (subscala psihic - 6 i somatic 5) iar la proba de melancolie Beck a obinut la reevaluare scorul 6, ceea ce denot o depresie uoar.

106

Georgeta Preda

4. Concluzii i implicaii practice Prezenta cercetare se ncadreaz n contextul teoretic i metodologic al domeniului tulburrilor anxioase, nfind dou studii de caz relevante, la care se asociaz rezultatele investigaiilor clinice la care au fost supui pacienii, pentru o reflectare ct mai clar a simptomatologiei de sorginte psihiatric aferente celor dou cazuri. Montajul psihoterapeutic realizat i multitudinea informaiilor medicale i psihologice recoltate despre pacieni au permis proiectarea protocoalelor terapeutice riguroase n cele dou cazuri i adaptarea/structurarea convorbirii cu acetia n vederea intirii psihoterapeutice att a simptomelor anxietii, ct mai ales a cauzelor acestei tulburri. n urma demersului psihoterapeutic, pacienii i-au mbuntit stima de sine i au dobndit tehnici de comunicare asertiv. n schimb, n ciuda diminurii ritmului atacurilor de panic, n cazul ambilor pacieni se menine un anumit grad de intensitate a anxietii, ceea ce reclam desfurarea mai multor edine de psihoterapie, cu continuarea restructurrii cognitive i a mecanismelor de coping adecvate diverselor situaii percepute ca anxiogene.

Bibliografie APA, Diagnostic and Statistical Manual of Mintal Disorders (DSM), Fourth Edition Text Revision, 2000. Clinical Research Unit for Anxiety and Depression, Understanding and managing anxiety, http://www.psychology.org.au/publications/ tip_sheets/anxiety/) consultat la data de 3 martie 2012 Dryden-Edwards, R., Anxiety, http://www.emedicinehealth.com /anxiety/ article_em.htmv, consultat la data de 5 martie 2012. Ellis, A., (2009). Cum s v controlai anxietatea. Bucureti: Editura Meteor Press, p. 30. Lzrescu, M., Brnescu, R., (2011). Psihopatologie descriptiv: semne i sindroame n tulburrile mentale. Iai: Polirom, p. 108, 115. Opre, A. (2012). Incontientul cognitiv: modele teoretice, suport experimental i aplicaii. Iai: Polirom, p. 188-191. Romil, A. (2004). Psihiatrie (ediia a 2-a revizuit). Bucureti: Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia, p. 164, 219, 391-395. Rudic, T. (2012). Maturizarea personalitii. Iai: Polirom, p. 177, 178.