27

Abordarea psihoterapeutic mixt n tulburarea autist

Ioana Butoi, psiholog psiholog.ioana_butoi@yahoo.com Rezumat
Studiu de fa reprezint lucrul psihoterapeutic intensiv cu un copil diagnosticat cu autism sever i consilierea persoanelor semnificative din mediul familial i social al copilului pe o perioad de doi ani. A fost folosit o combinaie de tehnici cognitiv-comportamentale i tehnici experienialiste, adaptate la diferitele momente i persoane care au beneficiat de intervenia terapeutic. Programele de lucru au fost concepute pentru patru sfere ale dezvoltrii: cognitiv, motor, verbal i social -afectiv. Am utilizat tehnici de lucru experienialiste pentru a susine clarificarea i modificarea comportamentelor disfuncionale. Rezultatele acestei intervenii psihoterapeutice mixte vin s susin utilitatea aplicrii mpreun a unor tehnici ce in de abordri psihoterapeutice diferite.

Cuvinte cheie: autism, ABA, psihoterapie cognitiv-comportamental, psihoterapie experienial,

abordare psihoterapeutic mixt.

Abstract Anuarul Grupurilor de Risc, Anul I, 2011

This study summarises a to years long psychotherapeutic process involving a child diagnosed with severe autism and the counselling offered to significant persons within the childs family and so cial environment. We have use a combination of cognitive-behavioural and experiential techniques, adapted to the different stages of the process and the people receiving therapeutic support. The intervention programmes where devised in a way to cover four areas of development: cognition, motor skills, verbal abilities, social and emotional skills. Experiential methods were used in clarifying and modifying the dysfunctional behaviours. The results indicate that this kind of intervention based on two therapeutic schools of thought can bear good results.

Key words: autism, ABA, cognitive-behavioural therapy, experiential therapy, mixed psychotherapeutic
approach.

1. Introducere
ABA (Applied Behavior Analysis Analiza aplicat a comportamentului) este o metod terapeutic comportamental aplicat pentru prima dat de Dr. Ivar Lovaas de la UCLA n anii 60. Este un program bazat pe teoria nvrii, care lucreaz sistematic la nlturarea trsturilor autiste. Sistemul de nvare ABA divide orice sarcin n sarcini mai mici i pune un accent foarte mare pe rspltirea copilului atunci cnd lucreaz bine. Pn la acest moment ABA s-a doveit a fi cel mai eficient program de interveni n cadrul

28

tulburrilor din spectrul autist (Howard et al., 2007; Hilton & Seal, 2006). n pofida unor incidente n care porfesioniti n sntatea mental au urmrit mai degrab propriul profit dect interesele clientului (Keenan et al., 2010) ABA rmne o metod sigur i eficient de a obine rezultate n acest spectru de tulburri. Concret, i se d o cerin, este nvat artndu-i se arat de mai multe ori cum se rspunde la acea cerin, pn cnd copilul poate face singur sarcina respectiv i este de fiecare dat recompensat imediat pentru fiecare rspuns corect. Se ine cont de limitele i posibilitile copilului, astfel nct este recompensat ntotdeauna forma cea mai bun de rspuns pe care o poate da copilul la un moment dat, iar n cazul n care rspunsul nu atinge aceast form cea mai bun, copilul este ncurajat s se strduiasc s dea un rspuns mai bun prin formule de genul E bine, dar poi mai bine. n caz de refuz, i se spune copilului nu, iar n caz de refuz repetat sau incapacitate repetat, i se arat din nou cum trebuie s rspund. Comportamentele demonstrative, de tip protest (urlete, tvleli) sunt ignorate, iar Anuarul Grupurilor de Risc, Anul I, 2011 cele pozitive, cooperante, sunt recompensate. Recompensele sunt la nceput att de natur primar, material (mici buci de alimente care i plac copilului, posibilitatea de a se juca cu o jucrie, muzica etc.) ct i de natur social (laude), urmnd ca n timp s se renune treptat la cele primare. Foarte important este s nu fie lsat niciodat copilul fr s rspund. Nu este permis s fie scos din lecie fr s dea un rspuns bun. Se urmrete deci achiziionarea i ntrirea foarte puternic a comportamentelor normale i stingerea celor autiste. Cel mai greu de nlturat sunt auto-stimulrile, n cele mai multe cazuri acestea nu pot dect s fie transformate n altele mai adecvate din punct de vedere social. Terapia cognitiv-comportamental urmrete restructurarea mental n sensul identificrii convingerilor i gndurilor negative i nlocuirii acestora cu gnduri i convingeri alternative raionale, precum i modificarea comportamentelor n scopul creterii funcionalitii acestora. Metoda este una preponderent directiv, fiind eficient n combaterea inclusiv a tulburrilor asociate precum cea anxioas (Chalfant et al., 2007). Gradul n care fraii celor care sufer de tulburare autist sever este mediat de severitatea manifestrilor celui diagnosticat (Hastings, 2003). Suportul social primit n

29

abordarea dificultilor care apar fiind ne natur s scad intensitatea lor. Faptul este relevant n cazul nostru ntruct clientul avea o sor cu trei ani mai mic. Orientarea experienial are ca scop restructurarea personal innd seama de firul vieii fiecrui individ considerat ca fiind unic n contextul social i familial n care a trit nc din fraged copilrie (Mitrofan, 2005). Fiecare relaie semnificativ, mai ales din copilrie, este considerat ca fiind n strns legtur cu personalitatea actual a subiectului, iar acceptarea de sine i unificarea parilor antagoniste sunt concepte cheie. Din acest unghi, orice trire sau comportament al persoanei are sens numai la nivelul propriei subiectiviti, terapeutul avnd rolul de a susine, de a provoca, de a direciona clientul, deseori metaforic (Tuttle, 1998), pentru ca aceasta s ajung s-i deblocheze propriile resurse i s acioneze n sensul creterii personale.

2. Context
Anuarul Grupurilor de Risc, Anul I, 2011 Intervenia terapeutic a avut loc pe o perioad de aproximativ doi ani, ntr -o familie alctuit din mama, tata, copil cu tulburare autist i sora mai mica. Mama (Alina) a fost copil unic la prini. A avut mai multe probleme medicale n zona uterin, iar unii medici chiar i-au sugerat c este posibil s nu poat s aib copii. Tot timpul sarcinii se gndea c nu va putea s o duc la sfrit, era sigur c ceva nu va fi n regul cu copilul. Chiar i dup ce l-a nscut pe George, nu-i venea s cread c este sntos, era foarte mirat i era foarte vigilent la starea de sntate a copilului. i mai amintete c, n timpul sarcinii, a avut dureri de cap, de parc a fi tiut c acolo va fi problema lui. Este casnic de la naterea lui George, dei este o persoan cu o inteligen peste medie i cu studii superioare. Invoca nevoia copiilor de ea, dei, n condiiile n care George era toat ziua asistat de o persoan competent, iar fetia mergea la grdini pn dup ora 16, aceasta motivaie nu se bazeaz prea mult pe realitate. Tatl (Eugen) a fost fratele mai mare, departe de a fi rsfat. Prinii l-au responsabilizat, astfel nct a fost un copil silitor, dar stresat i cu multe frustrri. Un copil iste, care nva foarte uor, dar cruia i-a lipsit afeciunea prinilor. Pe acest fond, a

30

dezvoltat n copilrie o auto-stimulare (ddea din mini prin faa ochilor cnd era stresat). Aceast auto-stimulare a disprut n timp, iar E nu recunoate c ar fi avut un astfel de comportament. Mult timp E nu a vrut s accepte diagnosticul de autism al copilului, iar din momentul n care l-a acceptat, a trecut n extrema cealalt: este foarte sceptic atunci cnd i se relateaz progresele copilului, dar nici nu i aloc timp pentru a petrece timp cu el i a-l testa. Este foarte uimit atunci cnd, ocazional, vede progresele copilului. i-a construit din evitare un mecanism de aprare foarte puternic. S-a refugiat n munc, este foarte rar prezent n familie, iar n educaia copiilor nu se implic aproape deloc. Beneficiarul interveniei a fost George, un copil de 5 ani i jumtate atunci cnd s -a nceput lucrul terapeutic. Din relatrile mamei am reconstituit urmtorul tablou al evoluiei sale: Bebelu fiind, gngurea, rdea, prea fericit. Pe la varsta de cinci luni ncepea s plng noaptea, cam la o or dup ce se culca, iar mama nu reuea s l calmeze. Pe de alt parte, nu plngea la despririle de mam, atunci cnd ea ieea din camer, chiar dac lipsea mult timp. ns dac mama se prefcea c plnge, imediat Anuarul Grupurilor de Risc, Anul I, 2011 ncepea i el s plng. i plcea s fie mngiat, gdilat, alintat, s primeasc afeciune de la oricine, dar el nu avea niciodat iniiativa de a oferi afeciune. Fugea pe strad, nu se temea de nimic, nu se uita dup mam. Prea mai asculttor dac lua cu el un obiect de acas (un pix, o lopic, etc.). Nu a avut vreo jucrie preferat. Nu imita gesturi. A fost precoce la stat n ezut i la mers (fr s mearg de-a builea), fiind hiper-kinetic. i plcea mult muzica, dormea cu radioul deschis. A avut probleme n diversificarea alimentaiei i o perioad n care refuza s mnnce. Mama l-a forat atunci s mnnce cu linguria i de atunci, mult timp nu a mai vrut s primeasc nimic cu linguria. Prea s comunice, gngurea ca rspuns. La opt luni a spus mama i a continuat s spun. La un an, prinii l-au dus pe copil la ar, la bunici, revenind dup o lun. Au gsit cu totul alt copil, dup spusele mamei. Ajuni n Bucureti, acas, copilul refuza s ating jucriile i toat ziua umbla prin cas cu biberonul n gur; din cnd n cnd urla i plngea. Nu mai rspundea la nume, prea surd, nu a reacionat nici la zgomotul fcut de o pung spart n spatele lui.

31

A fost testat de un psiholog, care l-a diagnosticat doar cu o uoar rmnere n urm. La controlul neuropsihiatric diagnosticul a fost uor discontact, probabil cauzat de desprirea de mam i i-a fost prescris B6. George avea acum aproximativ un an i jumtate. La vrsta de doi ani, au mers cu el la un alt psiholog, care a pus diagnosticul de suspect de autism i i-a trimis la Spitalul Obregia. Dup trei luni s-au hotrt s l duc la spitalul de psihiatrie, unde a fost diagnosticat cu autism infantil cu elemente de deprivare afectiv i retard n dezvoltarea limbajului. A fost internat mpreun cu mama. A urmat o perioad de terapie zilnic primele dou sptmni, cte cinci minute pe zi, cu un psiholog care nu a fost de acord cu diagnosticul. Aceasta le-a recomandat notul i nscrierea la cre pentru socializare. La cre nu socializa deloc, plngea i urla, nu se juca, alerga ntr -una prin camer, nu recunotea autoritatea nimnui, nu rspundea nici mcar la numele lui dect atunci cnd l striga mama. La trei ani i s-a prescris Cerebrolizyn, Encephabol, Tioridazin i Complex de B i E. Anuarul Grupurilor de Risc, Anul I, 2011 Nu a mai plns noaptea, crizele s-au rrit i i s-a mbuntit atenia. Cnd s-a nscut Maia, sora lui George, l-au dus din nou la ar, unde a mers la grdini, timp de apte luni. La nceputul interveniei George prezenta toate simptomele descrise de DSM IV pentru tulburarea autistic, ceea ce l ncadra n diagnosticul de autism sever.

3. Obiectivele interveniei
Din perspectiva A.B.A., programele de lucru ale lui George au fost concepute pentru toate cele patru sfere ale dezvoltrii (cognitiv, motor, verbal i social-afectiv). ntruct copilul nu rspundea la nici un fel de cerin care sa dovedeasc cunoaterea unor obiecte din mediul nconjurtor, au fost stabilite urmatoarele obiective pentru planul cognitiv: diferenierea ntre obiecte; acumularea de cunotine despre mediul nconjurtor (proprietile obiectelor i fiinelor, func iile acestora); dezvoltarea gndirii logice, pe baza cunotinelor acumulate.

32

Iniial, George nu dispunea de nici un fel de limbaj verbal, dar putea vocaliza. De aceea, obiectivele n plan verbal au fost: dezvoltarea comunicrii prin intermediul limbajului verbal i corectarea deficienelor de vorbire. Deoarece capacitatea de coordonare i de control voluntar al micrilor erau foarte reduse, a fost necesar urmrirea atingerii urmtoarelor obiective n plan motor: cunoaterea i delimitarea propriului corp; dezvoltarea i controlul micrilor membrelor i trunchiului; dezvoltarea i controlul micrilor faciale; dezvoltarea motricitii fine. n plan socio-afectiv s-a urmrit achiziionarea treptat a unor deprinderi i comportamente care s faciliteze integrarea copilului n societate prin: stingerea comportamentelor inadecvate din punct de vedere social i achiziionarea de comportamente adecvate vrstei; nelegerea i respectarea regulilor sociale; exprimarea adecvat a emoiilor i sentimentelor; nelegerea relaiei emoie-comportament; dezvoltarea autonomiei; dezvoltarea abilitilor de relaionare cu ceilali; integrarea n grupul de copii.

4. Intervenie terapeutic
4.1. Relaia cu mama Ipoteza noastr de lucru a fost c ar fi posibil ca temerile i comportamentele mamei din timpul sarcinii i de dup natere s se fi transmis copilului ntr-un mesaj incontient de tipul ca s ctigi dragostea mea, trebuie s fi anormal. Aceast ipotez se bazeaz pe relatrile mamei despre temerile ei din acea perioad, ct i pe comportamentele pe care le-am observat att la aceasta. Mai mult dect un copil autist, el era un copil cu o experien de via unic, pe baza creia i-a construit o imagine i un scenariu despre lume mai mult sau mai puin eronate. Iar acest scenariu pe care el i l-a construit se bazeaz, ca la orice alt copil, pe comportamentele i atitudinile persoanelor semnificative din viaa lui care i-au transmis o serie de mesaje incontiente care i-au ntrit de-a lungul timpului trsturile autiste. Paradoxal, dei prinii afirmau contient c vor ca George s

Anuarul Grupurilor de Risc, Anul I, 2011

33

se vindece i n acest scop au apelat la persoane competente, comportamentele lor i-au transmis cu siguran copilului mesaje diferite. Dac George m auzea povestindu-i mamei lui c n ziua respectiv s-a descurcat bine la unele programe, cu prima ocazie n care i ceream s fac respectivele programe, se prefcea c nu tie s fac acele lucruri, mai mult, ddea impresia c nu a tiut niciodat. Pe de alt parte, nc de la nceput era evident c laudele prea zgomotoase l deranjau. Dac l ludam cu formule de genul bravo! ai fost cuminte la grdini! pe drum spre cas, imediat copilul se supra i ncepea s plng sau avea grij ca acas s nu fac programele bine. Cumva, n ceea ce-l privete pe George, noiunile de bine i de ru preau s fie inversate. Comportamentul mamei era ambivalent, oscila deseori ntre a fi excesiv de iubitoare i a-l trata pe copil ca pe un bebelu (la vrsta de cinci ani i jumtate ase ani) i a fi deosebit de exigent, chiar agresiv. l lua n brae i l alinta ca pe un bebe, chi ar i spune bebele lui mama, i punea noaptea scutece, iar ziua l trimitea la oal, dei copilul Anuarul Grupurilor de Risc, Anul I, 2011 putea utiliza toaleta. Pe de alt parte, atunci cnd copilul fcea vreo prostie, deseori devenea agresiv cu el, se nfuria, ipa la el i chiar l lovea. Un alt mesaj incontient pe care este posibil ca mama s i-l fi transmis copilului a fost: Rmi dependent de mine!. Iar acest mesaj poate veni din mai multe nevoi ale mamei. Pe de o parte, ea recunoate c era convins c nu va putea duce sarcina la bun sfrit, sau c dac va nate, copilul nu va fi sntos. Aceast convingere poate nsemna pentru copil Nu te nate! i de aici comportamentul de dependen al copilului, ca i cum s -ar afla nc n mediul intrauterin, devenind aproape imposibil pentru el s acioneze n condiiile n care acest mediu se lrgete. Prima lun de terapie comportamental a fost cea mai dificil, deoarece George refuza s coopereze i gsea tot felul de modaliti de a ne testa. Refuza s rspund, chiar i atunci cnd tia ce rspuns trebuie dat, mai mult, prea amuzat de faptul c nu reuim s l batem la jocul acesta. Pentru el era distractiv s nu rspund, s vad ct timp rezistm n aceste condiii. Se poate spune c era jocul lui preferat i consta n a ne studia reaciile la rspunsurile greite sau la non-rspunsuri. Nu plngea; din contr, prea tot

34

timpul amuzat. Dup cteva sptmni, probabil cnd a observat c aa nu reuete s ne conving s renunm sau s ne enervm, a nceput s plng. I-am atras atenia mamei asupra comportamentului pe care l manifest fa de copil i asupra modului cum reacioneaz copilul la acest comportament (l trateaz ca pe un bebe i n consecin copilul se poart ca un bebe). Am insistat pentru un comportament adecvat vrstei de ase ani a copilului ncepnd cu renunarea la scutece i la oal i terminnd cu modul de adresare verbal, mai ales n condiiile n care tim c George este capabil s neleag aproape tot ce i se spune. I-am explicat apoi mamei cum temerile i nencrederea ei n capacitile copilului se pot transmite acestuia i cum el i-a nsuit aceste temeri. Cum, fr s i dea seama, nencrederea ei l mpiedic pe copil s evolueze. i reversul: cum o atitudine constant suportiv fa de copil ar conduce la diminuarea temerilor acestuia i la creterea ncrederii n forele proprii. Aceeai atitudine o avea i tatl copilului, chiar mult accentuat. n mod paradoxal ns, ambii erau venic nemulumii de evoluia copilului, Anuarul Grupurilor de Risc, Anul I, 2011 spuneau c se ateptau ca George s se vindece mult mai repede. Vedeau ntotdeauna jumtatea goal a paharului i nu erau n stare s se bucure de progresele copilului. Mai mult, minimalizau aceste progrese, chiar refuzau s le vad i mi ddeau impresia destul de clar c uneori nu prea cred ce le povestesc eu despre realizrile lui. Copilul simea aceast nemulumire a prinilor, ceea ce conducea evident la numeroase conflicte interioare, la crize de plns i de furie i la stagnri n ceea ce privete evoluia. Abia cnd au nceput s apar confirmri ale progreselor lui George din mai multe direcii mama a devenit mai ncreztoare i mai cooperant n procesul terapeutic. Comportamentul ei a devenit ntr-adevr mult mai adecvat i suportiv, ceea ce s-a repercutat pozitiv asupra evoluiei copilului. 4.2. Relaia cu sora i relaia cu tatl George avea o sor cu trei ani i jumtate mai mic dect el. La cteva luni de la nceputul terapiei, timp n care am lucrat mult pe dezvoltarea comportamentului imitativ, baiatul a nceput s copieze spontan unele dintre comportamentele surorii lui. Copia doar

35

comportamentele surorii lui probabil pentru c observase cum ceilali erau mult mai indulgeni cu aceasta i, bineneles, i dorea s fie i el tratat cu aceeai indulgen. Altfel, pentru el, sora lui prea c nu exist. Nici un alt comportament de minim relaionare cu aceasta nu trda faptul c mcar o observ. Dup alte cteva luni, de fiecare dat cnd Maia plngea, George ncepea s rd n hohote i s sar n jurul ei. Abia atunci cnd mama lui sau alt persoan l ncuraja verbal (Uite, Maia plnge! Vino i mngi-o i pup-o, ca s nu mai fie suprat!), George ndrznea s se apropie i s schieze gesturi nendemnatice de mngiere. Dorina copilului de a relaiona cu tatl l era att de mare, nct el se gndea la soluii la aceast problem. Totui, relaia cu tatl nu s-a mbuntit, n sensul c tatl a nceput s lucreze i mai mult i au fost multe zile n care tatl i fiul nu s -au vzut, nici mcar n weekend-uri. n acest context, George ncepuse s aib momente cnd se supra aparent din senin. L-am ntrebat la ce se gndete n momentele cnd se supr, iar George a rspuns: Tata pleac.. I-am propus atunci s facem o felicitare. Seara am fost de fa Anuarul Grupurilor de Risc, Anul I, 2011 atunci cnd a ajuns Eugen acas. Aa c i-am fcut semn lui George s se duc s ia felicitarea din camera lui. Copilul a luat felicitarea i i-a dat-o tatlui. Ca de obicei, Eugen era grbit i preocupat de treburi, a luat felicitarea. n momentul acela m-am temut ca aceast intervenie s nu aib efectul opus celui scontat. Copilul scrisese pe felicitare nu pleca!, iar rspunsul imediat al tatlui a fost opusul acestei cereri: a plecat! Din fericire, urmrile nu au fost catastrofale, aa cum m ateptam eu n acel moment n care am intrat n panic. Dei n seara aceea tatl nu a fost disponibil, a doua sear, el a venit de la serviciu aproape de ora 9.00 seara i i-a spus lui baiatului: Hai, George! mbrac-te (copilul era deja n pijamale, pregtit de culcare) i hai s facem o tur cu rolele!. George nu mai nimerea s se mbrace de grab i de bucurie. A doua zi l-am ntrebat cum s-a simit cnd a fost cu tatal la plimbare cu rolele i mi-a spus: ncntat!. 4.3. Exprimarea emoiilor Lucrul efectiv pe exprimarea adecvat a emoiilor i pe nsuirea comportamentelor adecvate l-am nceput prin nite mici povestioare pe care i le prezentam copilului,

36

cerndu-i apoi s spun cum crede c s-a simit eroul povestirii n situaiile prin care acesta a trecut. nainte de acestea, introdusesem un program la mas ce consta n recunoaterea expresiilor emoionale de pe chipul oamenilor (suprat, fericit, speriat, uimit), program la care George nu a ntmpinat nici o dificultate Dup ce copilul identifica corect emoia fireasc, l ntrebam care crede c este comportamentul pe care crede c l -a avut n continuare protagonistul povestirii. Pasul urmtor a fost s testez capacitatea copilului de a contientiza i de a denumi propriile lui emoii n diverse situaii prin ntrebri de tipul Cum te simi tu cnd...? sau Cum te-ai simit tu n X situaie?, sau Cum te simi tu ACUM?. Din momentul n care m-am convins c poate s denumeasc bine emoiile pe care le are, am trecut la discuii mai ample. Iar aceste discuii au nceput s fie din ce n ce mai atractive pentru George, n sensul c a devenit nerbdtor s stm de vorb. Dac exprimarea verbal a emoiilor s-a mbuntit relativ uor, mult mai greu a fost ns ca George s nvee s i exprime comportamental adecvat emoiile. De Anuarul Grupurilor de Risc, Anul I, 2011

exemplu, n loc sa rd cnd cineva sufer, s se apropie, s mngie i eventual s ajute. Copilul tia ce simte i simtea firesc de cele mai multe ori, dar a fost nevoie de multe repetiii pentru a adopta comportamente adecvate.

4.4. Dezvoltarea reciprocitii sociale i emoionale Pe msur ce canalul de comunicare verbal s-a deschis i, pe msur ce George manifesta interes pentru subiecte din ce n ce mai numeroase (de la diferenele dintre fete i biei, la geografie, istorie, etc.), am nceput s-i vorbesc zilnic lui George despre astfel de domenii. Am aflat astfel cu ce pot s i atrag atenia, iar pentru el, aceste subiecte s -au dovedit a fi ele singure motivante pentru copil. George a nceput s fie motivat intrinsec, s fie interesat de mai multe domenii. Devenea mult mai atent i se strduia s vorbeasc ct mai bine atunci cnd, de exemplu, ne uitam pe atlasul geografic i spuneam rile i capitalele lor, sau planetele din sistemul solar. Am adaptat multe dintre regulile terapiei comportamentale la nivelul de dezvoltare al copilului, mai ales din perspectiva flexibilizrii programelor. De exemplu, programele

37

verbale, separate pn atunci (imitaie verbal, denumirea obiectelor, a emoiilor, a atributelor, etc.) le-am transformat n discuii cu subiecte la alegere i cu rspunsuri libere. La nceputul discuiilor, l ntrebam pe George: Despre ce vrei s vorbim?. Dac ntrebarea mea rmnea fr rspuns, atunci propuneam mai multe subiecte i i ceream copilului s aleag dintre ele. Am observat c, la deschiderea lui au contribuit mai ales folosirea unui ton i vocabular firesc i a comportamentului nonverbal la fel de firesc. De exemplu, n loc s-i spun pe un ton autoritar dublat de o mimic rigid i de o postur corporal la fel de rigid: Du-te n buctrie i adu mingea!, mult mai eficient este s-i spun copilului, cu o mimic vesel i n timp ce strng hrtiile i creioanele de pe mas: Hi, hi! Ce mi-ar plcea s ne jucm cu mingea acum! Du-te repede n buctrie i adu-o, pn strng eu astea de pe mas.. Copilul rspunde mult mai bine la astfel de solicitri, care presupun cooperare, nu supunere. Am transformat n timp relaia profesor-elev ntr-o relaie de parteneriat, care sa dovedit a fi mult mai eficient n procesul terapeutic chiar i n cazul unui copil autist. Anuarul Grupurilor de Risc, Anul I, 2011 Dup cteva luni, am nceput s observ la George o serie de comportamente de reciprocitate afectiv i social. De exemplu, atunci cnd ne jucam cu pisica i oricelul, el avnd oricelul, iar eu pisica, n momentul n care pisica mea a srit pe oricelul lui, George a aprat cu mna oricelul i apoi l-a ascuns (l-a bgat ntr-o pung). Progresele lui au constat mai ales n comunicarea verbal spontan. A nceput s povesteasc din ce n ce mai des diverse lucruri care i s-au ntmplat sau care l preocupau, fr s fie nevoie s l ntreb eu. Dei claritatea vorbirii lui lsa mult de dorit, de multe ori nenelegndu-se aproape nimic din ceea ce spune, dorina lui de comunicare i spontaneitatea n comunicare constituie un progres uria.

4.5 Integrarea n grupul de copii Lui George i-a plcut de la nceput s se afle n preajma copiilor, dar nu interaciona n nici un fel cu acetia. i plcea dac copii veneau la el s-l gdile, rdea i era n mod evident bucuros, dar nu iniia niciodat o interaciune. Dac la aduli se ducea fr vreo evident discriminare, s se aeze n brae i s caute afeciune, la copii nu se ducea.

38

Progresele n ceea ce privete relaionarea cu copii am observat c le-a fcut pe msur ce am jucat mai multe jocuri de roluri n care eu eram alt copil. Dup aceste jocuri, George a nceput s-i spun numele atunci cnd fcea cunotin cu un copil i s rspund cu da sau nu la unele ntrebri. Dar cel mai important, a nceput s-i doreasc s se joace cu ei. Ca i n cazul relaiei cu adulii, George are nevoie s se simt securizat i n relaia cu un copil. Dar, cum copiii au mai puin rbdare cu el dect are un adult, relaionarea cu un copil devine pentru el mai dificil. Abia dup un an de grdini a reuit s aib iniiativ n relaionare, mai ales cu un biat care de-a lungul timpului s-a dovedit mai interesat de el i l-a acceptat n final. La mplinirea vrstei de apte ani, el a inut pentru prima dat cutia cu bomboane pentru a-i servi pe copii. Mai mult, era n mod evident bucuros atunci cnd copiii i-au cntat La muli ani! i, ceea ce a fost un progres deosebit n comportamentul lui, a stat linitit i a ateptat s treac pe rnd toi copiii (aproximativ cincisprezece copii) s serveasc cu bomboane. Anuarul Grupurilor de Risc, Anul I, 2011 Foarte important a fost, de asemenea, consilierea educatoarei. Aceasta avea tendina s l accepte necondiionat pe George, iar aceast acceptare era de fapt o devalorizare a capacitilor copilului. De aceea, am intervenit prin solicitarea educatoarei s-l trateze pe George la fel ca pe ceilali copii din grup. Iniial, copilul devenise motivat de prezena celorlali copii i ncepuse s rspund la solicitrile educatoarei. n timp, am observat un declin n evoluia lui, n sensul c refuza din ce n ce mai des s rspund. Era un protest care putea fi neles ca: M tratai ca pe un copil mic i m plictisesc!. Nivelul educaional, mai ales din punct de vedere cognitiv, al copiilor din grupa de grdini era foarte sczut. Leciile care se fceau acolo erau de mult timp nvate de George i deveniser nemotivante. Prea c i plcea s nvee i aprecia stimularea intelectual, de aceea, imediat ce a venit vacana de var, el a fost nscris la o grdini particular cu program de var, la grupa pregtitoare. 4.6 Terapia dependenei. Dezvoltarea imaginii de sine i a autonomiei

39

De multe ori se comporta n oglind, el confunda dorinele celuilalt cu dorinele proprii, iar acest lucru vine s sprijine nc o dat ipoteza potrivit creia copilul se afl nc ntr-o relaie simbiotic cu mama, ceea ce conduce la tendina de a introiecta nevoile celorlali. Pentru el, mama vrea s fiu bebe este acelai lucru cu eu vreau s fiu bebe. Din aceast perspectiv, am considerat c un obiectiv deosebit de important este contientizarea propriilor nevoi i dezvoltarea imaginii de sine, ca baz pentru formarea unei personaliti armonioase. Am insistat pe contientizarea diferenelor dintre el i cellalt, pe sublinierea propriilor nevoi, care sunt diferite de nevoile celorlali, pe contientizarea preferinelor i a libertii de a alege i de a fi autonom. Pentru a stimula dezvoltarea independenei, dar i a reciprocitii, am fcut deseori jocuri de rol n care, de cele mai multe ori, George era el nsui, iar eu diferii copii pe care-i ntlnea n diverse locuri. Am explorat ipoteza c unele comportamente autiste nu sunt consecina nevoilor personale ale copilului, ci mai degrab o consecin a nevoilor prinilor. Faptul c prefera Anuarul Grupurilor de Risc, Anul I, 2011 singurtatea era de fapt o cerin pe care prinii i-o fcuser, mai mult sau mai puin contient. De fapt nu copilul voia s scape de ceilali, ci ceilali voiau s scape de copil. Aveam s aflu mai trziu de la copil c el se simte trist atunci cnd st singur n camer, nicidecum bucuros, aa cum credeau prinii i cum ddea de neles el nsui prin manifestrile comportamentale (prea ntr-adevr bucuros s scape de ceilali i s se uite la televizor, rdea, srea n pat). Urmtorul joc de rol vine s confirme ipot eza pe care am emis-o mai sus: Terapeut (cu ppua copil neasculttor): Mami, vreau s m duc afar! / George (cu ppua mama): Du-te la televizor! / Terapeut: Nu vreau! M duc afar! / George (l prinde, l bruscheaz i spune): Du-te la televizor! Ataamentul fa de mam este unul insecurizant i multe dintre comportamentele inadecvate ale copilului sunt consecina acestui fapt. De aceea, n condiiile n care copilul se simte securizat afectiv, comportamentele lui se modific aproape spontan. Asigurarea unui mediu constant securizant ar putea cu siguran conduce la stingerea multora dintre manifestrile inadecvate i la achiziionarea mult mai rapid a unora potrivite.

40

5. Rezultate
Progresele pe care le-a fcut George n aceast perioad de doi ani de terapie au fost semnificative mai ales n planul cognitiv i n cel al comunicrii verbale. Dac la nceputul terapiei, copilul nu era capabil s arate un obiect, dup aceast intervenie el putea s caute i s aduc din alt camer ceea ce i se cerea. De asemenea el putea discuta despre un numr impresionant de subiecte. Dar i mai important este faptul c el este interesat de aceste subiecte, c este chiar lacom n a cunoate i a nva. Dac la nceput nu spunea dect trei cuvinte, n momentul de fa, limbajul verbal a devenit principala cale ce comunicare cu cei din jur. Progresul const att n frecvena comunicrii, ct mai ales n profunzimea ei, n deschiderea ctre cellalt. George a devenit capabil s-i exprime verbal emoiile i preocuprile, s comunice spontan ceea ce i dorete, cum se simte i s mprteasc cu altcineva bucuriile i dezamgirile. Mai mult Anuarul Grupurilor de Risc, Anul I, 2011 dect capabil, el a devenit dornic, uneori chiar nerbdtor s comunice cu persoanele apropiate, iar cu cele strine, dispus s rspund la diferite ntrebri. Un impediment destul de mare n exprimarea verbal sunt ns dificultile ce in de pronunie i de afazia de expresie care nc sunt destul de grave. Limbajul nonverbal se afl nc la un nivel foarte sczut. Contactul vizual cu interlocutorul a crescut n mod semnificativ, direct proporional cu interesul pe care l are copilul pentru ceea ce i comunic respectiva persoan. Expresiile emoionale au devenit mult mai adecvate emoiei situaionale, dar fr ca s dobndeasc controlul contient asupra expresivitii lui mimice i posturale. Pentru el propriul lui corp i este nc strin. A fcut progrese remarcabile n ceea ce privete imitaia gesturilor i a micrilor, dar nc se afl n stadiul n care orice micare nou trebuie mai nti nvat prin multe repetiii i corectri. Cele deja nvate au rmas disponibile oricnd copilului i se poate folosi de ele n orice situaie nou n mod automat. Comportamentele stereotipe au sczut foarte mult n frecven, majoritatea pn la dispariie.

41

n ceea ce privete relaionarea cu cei din jur, evoluia copilului este evident n sens ascendent, dar comportamentele lui sunt nc foarte dependente de atitudinea pe care o are persoana cu care relaioneaz. El este nc predispus oricnd s regreseze la stadiul de sugar, dac simte c persoana cu care interacioneaz vrea acest lucru, dar este capabil s se comporte ca un biat mare, dac cellalt l trateaz ca atare. Iniiativa lui n comunicare este dependent de ct de disponibil afectiv simte c este respectiva persoan i apare numai dup ce testeaz capacitatea acesteia de a-l nelege. Dei relaionarea cu cei din jur s-a mbuntit, George este departe de a relaiona cu ceilali potrivit vrstei lui cronologice. De asemenea s-au mbuntit i relaiile cu membrii familiei. Copilul a nceput s comunice mult mai bine cu prinii i cu sora lui. A nceput s vorbeasc din ce n ce mai des de fa cu tatl lui i cu tatl, ceea ce a condus iniial la uimire din partea acestuia, iar n timp la schimbri benefice n atitudinea fa de capacitile copilului. George petrece mai mult timp n compania surorii lui, se joac mpreun, fac lecii mpreun i e ste Anuarul Grupurilor de Risc, Anul I, 2011 mndru cnd el poate s fac ceva ce ea nu reuete (cum ar fi un puzzle, sau s decupeze cu foarfeca). Este foarte motivat de competiie, att n relaia cu sora lui, ct i n grupul de copii. Atunci cnd se afl ntr-un grup de copii n care au toi aceeai sarcin, se strduiete mai mult s reueasc. n relaia cu mama este mai cooperant i mai deschis s comunice cu ea, astfel nct ea a devenit mult mai mulumit de progresele copilului. n ceea ce privete reciprocitatea social i emoional, este evident c George a fcut progrese, ncepnd cu cutarea grupului de copii i pn la iniiativa de a -l ajuta pe adult n rezolvarea unei sarcini. George s-a dovedit capabil s fac o mic conversaie cu un copil, s se prezinte i s vorbeasc despre el i s i rspund la ntrebri. Este capabil chiar s-i apere sora atunci cnd crede c aceasta este n primejdie, s o mngie cnd plnge i s o srute atunci cnd vrea s-i arate c o iubete. Poate da dovad de creativitate atunci cnd se angajeaz n jocuri ce presupun interpretarea de roluri, dar numai la nivel verbal. Manifest interes pentru jocuri noi care presupun folosirea inteligenei i a cunotinelor acumulate. Departe de a adera la rutin i la ritualuri comportamentale, George prefer noul i provocarea intelectual.

42

Nivelul autonomiei a crescut de la aproape zero la desfurarea unor activiti constructive i cu scop, cum sunt construirea unei csue, rezolvarea unui puzzle, mbrcatul hainelor, ncheierea nasturilor la cma, sortarea unor obiecte etc., n condiiile n care adultul i cere acest lucru i apoi iese din camer pn cnd el termin sarcina. Totui, George nu are nc ncredere cu adevrat n forele proprii i de aceea are tendina s renune cnd ntmpin dificulti. ncrederea lui este nc dependent de ncrederea celuilalt n el. Imaginea de sine continu s fie foarte fragil. El nu tie nc cine este i cum este, dect raportat la nevoile celorlali i confund nevoile celorlali cu propriile nevoi. De aceea, n acest stadiu este deosebit de important modul de raportare al celorlali la persoana lui. Cel mai adesea el introiecteaz imaginea celuilalt despre el. Imaginea de sine este foarte oscilant i acest lucru face ca riscul regreselor s fie mare. Este n evoie ca mediul familial i social al copilului s fie deosebit de suportiv i de congruent n atitudini fa de copil, astfel nct imaginea de sine a copilului s se pozitiveze i n timp s devin Anuarul Grupurilor de Risc, Anul I, 2011 stabil. Temerile lui George au sczut n intensitate i n frecven pe msur ce s-au lrgit posibilitile de comunicare i a i-a dezvoltat capacitatea de nelegere a mediului fizic, social i emoional n care triete. Sunt evidente progresele n ceea ce privete explorarea mediului. Dac nainte George se mulumea s stea n camera lui, n pat, acum se plimb i scotocete prin toat casa, prin dulapuri i sertare. Crizele de panic i de furie au sczut i ele att n frecven, ct i n intensitate, ceea ce arat c frustrrile i conflictele interioa re ale copilului s-au diminuat. Cea mai puternic team a lui George este cea de abandon, de aceea el rspunde nevoilor incontiente ale mamei cu atta devotament. Aceast situaie crete riscul regreselor. Un obiectiv care nu a fost atins, este cel de tiere a cordonului ombilical. Foarte important este n acest caz ca mama s contientizeze i s-i integreze propria dependen i propriile temeri, pentru a-l elibera pe copil de acestea i a-i da voie copilului s se nasc.

43

Comportamentul mamei a devenit mai suportiv i mai adecvat vrstei i posibilitilor copilului, dar nc mai avea momente cnd se simea insecurizat i atunci revenea la ncurajarea dependenei copilului de ea. ncrederea ei n capacitile copilului a crescut semnificativ, ceea ce se observ n paralel cu creterea ncrederii lui George n propriile fore.

6. Concluzii
Experiena acestui caz ilustreaz faptul c psihoterapia unui copil cu tulburare autist nu poate fi desprins de contextul familial i social n care acesta traiete. Este imperativ necesar ca intervenia psihoterapeutic s aib loc simultan la nivel individual i la nivel relaional. Progresele pe care le-a facut copilul au depins de mai multi factori: primul este localizat la nivel neurologic i impune un anumit ritm, mai lent sau mai alert, n posibilitatea achiziionrii unor deprinderi cognitive i comportamentale de natur diferit, precum i anumite limite ce nu pot fi depaite, cel puin la un moment dat. George Anuarul Grupurilor de Risc, Anul I, 2011 a realizat progrese uimitoare la nivel cognitiv i verbal, dar a naintat mult mai lent n ceea ce privete exprimarea comportamental adecvat a emoiilor i efectuarea unor activiti ce presupun coordonare motorie. Al doilea factor este cel afectiv-relaional: este cel care mobilizeaz, care d copilului energia necesar pentru a depune efortul considerabil de a se adapta cerinelor celor normali. ncrederea sau necrederea persoanelor semnificative din viaa copilului, capacitatea acestora de a oferi afeciune i constana ntr-o atitudine pozitiv, efortul comun al familiei i al societii de a ncuraja autonomia i n acelai timp de a accepta limitele obiective ale copilului sunt variabile care joac un rol hotrtor n evolutia n timp a tulburrii autistice. Mobilizarea sau demobilizarea copilului de-a lungul terapiei au avut loc n strns legtur cu atitudinea i comportamentul persoanelor semnificative din viaa lui. De aceea, abordarea experienialist n nelegerea i modificarea n sensul echilibrrii emoionale a contextului familial i social n care copilul se afla a fost de o importan major.

44

Includerea n mediul colar nu trebuie s fie vzut ca o problem insurmontabil (Leach, 2010) ci doar o provocare ce necesit investirea unei anumite cantiti de resurse. n msura n care acestea vor fi disponibile, avem ncredere c se vor obine rezultate pozitive n plan educaional. mbinarea acestor doua tipuri de psihoterapie (cognitiv-comportamental i experienial) s-a dovedit a fi de un real folos n cazul acestui copil i al familiei sale. Pentru ca George s poat cpta un anumit nivel de independen, va fi nevoie n continuare de un efort considerabil att din partea copilului, ct i din partea familiei, probabil muli ani de acum nainte, efort care poate conduce la o ntlnire satisfctoare att pentru cei normali ct i pentru cel cu autism. Cu fiecare pas pe care l cerem copilului s l faca spre noi, este necesar s facem i noi un pas spre el, astfel ncat s ne ntalnim cu bucurie la jumtatea drumului.

Referine bibliografice
Chalfant, A. M.; Rapee, R.; Carroll, L. Treating Anxiety Disorders in Children with High Functioning Autism Spectrum Disorders: A Controlled Trial Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, 2007. Hastings, R. P. Behavioral Adjustment of Siblings of Children with Autism Engaged in Applied Behavior Analysis Early Intervention Programs: The Moderating Role of Social Support , Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol. 33, No. 2, aprilie 2003. Hilton, J. C. & Seal, B. C. Brief Report: Comparative ABA and DIR Trials in Twin Brothers with Autism, Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, 2007. Howard, J. S.; Sparkman, C. R.; Cohen, H. G.; Green, G. & Stanislaw, H. A comparison of intensive behavior analytic and eclectic treatments for young children with autism, Research in Developmental Disabilities, 26, 2005. Mitrofan, I. (coord.), Orintarea experienial n terapie, Ed. SPER, Bucureti, 2005. Keenan, M. ; Dillenburger, K.; Moderato, P.; Rttgers, H.-R. Science for sale in a free market economy: but at what price? ABA and the treatment of autism in Europe, Behavior and Social Issues, 19, 2010. Leach, D. Bringing ABA into Your Inclusive Classroom: A Guide to Improving Outcomes for Students with Autism Spectrum Disorders, Baltimore, 2010. Tuttle, L.C. Experiential Family Therapy: An Innovative Approach to the Resolution of a Family Conflict in Genetic Counselling, Journal of Genetic Counselling, Vol. 7, No. 2, 1998.

Anuarul Grupurilor de Risc, Anul I, 2011