MINISTERUL EDUCATIEI NATIONALE SCOALA POSTLICEALA SANITARA SF.

VASILE CEL MARE FILIALA PLOIESTI

PROIECT DE CERTIFICARE A CALIFICARII PROFESIONALE

DOMENIUL-SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICA CALIFICAREA PROFESIONALA-ASISTENT MEDICAL GENERALIST

INDRUMATOR:

AS. POPESCU ELENA ABSOLVENT APOSTOLESCU LARISA ELENA

2013

TEMA PROIECTULUI INGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICALE ACORDATE PACIENTULUI CU ARSURI

CUPRINS
ARGUMENT CAPITOLUL I- NOTIUNI GENERALE DESPRE ARSURI

CAPITOLUL II PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATII SI INTERVENTIILE AUTONOME SI DELEGATE II.1 Participarea asistentei la acte de investigatii II.2 Participarea asistentei medicale la interventii autonome si delegate

CAPITOLUL III- DESCRIEREA TEHNICILOR IMPUSE DE AFECTIUNE CAPITOLUL IV-PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI CU ARSURA BIBLIOGRAFIE ANEXE

ARGUMENT Pielea este al doilea organ ca marime si greutate in corpul omenesc, dupa masa musculara. Suprafata pielii la un om adult este de aproximativ 1,5-1,8 m2, greuatea finnd aproximativ 20% din greutatea corpului ( 14-16 kg) , din care 15% este hipoderm, 5 % der, si mai putin de 1% epiderm .Fiind un organ vital, pierderea unei mari suprafete este incompatibila cu viata. Functiile pielii ; - organ protector , controleaza invazia microorganismelor, este cel mai important organ de simt, semnaleaza aparitia sau pierderea lichidului interstitial, regleaza temperatura corpului, asigura supravegherea imunologica, protejeaza celelalte tesuturi de leziunile de iradiere sau electricitate. Arsurile reprezint o problem grav de sntate public, prin numrul mare de cazuri, prin gravitatea leziunilor, prognosticul rezervat, prin numrul mare i prin gravitatea complicaiilor, durata ndelungat a tratamentului, la care se adaug efectele devastatoare n plan funcional, estetic , psihologic i social i costurile sociale mari pe care le genereaz. Tratamentul este complex, pluridisciplinar, costisitor i adesea ndelungat. n cazul arsurilor prin electrocuie i prin flacr, rata de sechelaritate i nevoile terapeutice ulterioare pot fi mari, avnd n vedere necesarul crescut de intervenii chirurgicale reconstructive , putnd ajunge la invaliditi i diformiti definitive. Accidentele prin arsur sunt numeroase i diverse, de la leziuni epidermice minime pn la combinaii letale de distrucii de pri moi i pulmonare. Pacienii ari necesit n medie 1-1,5 zile de spitalizare pentru fiecare procent de suprafa corporal ars. Acest timp reprezint aproximativ 1/6 din tratamentul total , la care se adaug reabilitarea postcombustional, interveniile de reconstrucie i readaptarea la viaa cotidian. Se tie c o arsur sever este una din cele mai traumatice agresiuni pe care un om o poate suporta i creia i poate supravieui. Analizele demografice au demonstrat c exist cteva grupe de risc : cei foarte tineri, cei foarte vrstnici, cei nenorocoi i, n cea mai mare parte, cei neateni. Cel mai frecvent mod de producere este prin lichid fierbinte, jumtate din acest tip de arsuri ntlnindu-se la vrst pediatric. n Romania sunt spitalizate anual 17-20000 de persoane arse, dintre care 1/3-1/4 sunt copii, iar numrul persoanelor tratate ambulator pentru arsuri este probabil dublu. Datorit graviti poteniale a acestui tip de accident, ca i faptului c este frecvent ntlnit la copii i tineri, n rile civilizate s-au fcut n ultimii 20 de ani eforturi semnificative , att pentru prevenirea arsurilor, ct i pentru ameliorarea prognosticului i a calitii vieii pacienilor. O arsur care afecteaz 70-80% sc.are n prezent peste 60% anse de supravieuire; mortalitatea general n arsuri este sub 10% cazuri la adult i de sub 2% din cazuri la copil. n Romania lipsesc datele statistice coerente despre prognosticul arsurilor. Exist un numr relativ mic de victime care decedeaz la locul accidentului ( n arsurile prin flacr - explozie i electrocuii cu voltaj nalt) ca urmare a lipsei de specificitate i coordonare a sistemului de

medicin de urgen. Se apreciaz c mortalitatea general prin arsur la adult este de aproximativ 20% din cazuri, iar la copil de aproximativ 4-5 % din cazuri. O arsur care afecteaz 70-80 sc are probabil sub 40% anse de a supravieui. Nu n ultimul rnd trebuie reinut c o parte a cazurilor de arsuri, n special la copilul de vrst mic, dar i la vrstnici i la persoane cu disabiliti sunt nonaccidentale, fiind rezultatul unor abuzuri sau neglijene grave ale aparintorilor; suspiciunea de leziune nonaccidental, mai ales la copilul de vrst mic, trebuie atent evaluat, innd seama c riscul de deces este mai mare la aceast categorie de pacieni i trebuie raportat departamentelor teritoriale de protecie a copilului.

CAPITOLUL I- NOTIUNI GENERALE DESPRE ARSURI DEFINITIE Arsurile sunt leziuni produse prin agresiunea caldurii, a radiatiilor, a substantelor chimice, a curentului electric. Boala se caracterizeaza printr-o serie de sindroame majore:deshidratarea, hipoxia, anemia,denutritia,dismetabolismul, infectia, probusirea imunitara, dispneea, tulburari renale, gastro-intestinale, cardiace.

ETIOLOGIE Agentul etiolologic al arsurii este caldura. Caldura devine lezanta pentru celulele vii cand depaseste 45C. Caldura actioneaza prin: -nivelul energetic sau intensitatea termica exprimate prin grade Celsius. Flacara este generate perpetuu de energia termica, iar lichidele fierbinti sunt numai continatori(capacitate termica) de energie termica; -durata de contact determina direct gravitatea leziunilor.Leziunea este cu atat mai profunda cu cat contactul este mai lung.Temperaturi relative mici (45-50 C) pot genera arsuri grave si profunde daca durata de aplicare este destul de lunga(ore).La temperaturi foarte inalte(de ex.800 C) sutimi de secunda in plus pot dubla sau tripla gravitatea leziunii.

CLASIFICARE I. Dupa agentul traumatic: 1.Arsurile prin flacara. Flacara ,prin generarea imediata de energie termica inalta, omoara tesuturile cu care vine in contact (pielea)in bloc, constituind o escara (bloc de tesuturi moarte, mumificate aceasta escara, odata instalata(instantaneu la arsura) apara tesuturile mai profunde si le protejeaza. Nu se poate stabili o relatie liniara si profunzimea arsurii din cauza efectului ecranat protective al escarei. Pentru aprofundarea (experimentala) a arsurii trebuie introdus factorul durata. 2.Arsurile prin lichide fierbinti.

La durata egala de expunere arsurile prin flacara sunt mai grave ca cele prin lichide fierbinti.Dar actiunea lezanta a lichidelor fierbinti este intotdeauna mai lunga decat cea prin flacara, expunerea la temperature inalta prelungindu-se pana la racirea (treptata intotdeauna ) lichidului. Lichidele fierbinti nu determina escara la contactul cu tegumentul si pentru aceasta efectul de productie dat de escara lipseste si progresiunea leziunii catre straturile profunde este permisa. In timp arsura prin lichide fierbinti (si mai ales prin: ,boasca, magiunuri ,bullion) totdeauna catre agravare, process prin care poate atinge gravitatea arsurilor prin flacara. 3.Arsurile prin vapori(gaze)fierbinti. Vaporii pierd imediat energia termica astfel incat arsurile produse ei sunt mai putin grave decat cele prin flacara si lichide fierbinti.Un factor agravant este presiunea sub care se afla vaporii sau gazelle, care adauga efectul mechanic celui termic.La arsurile in spatiu inchis, gazelle fierbinti(aerul)si fumul fierbinte pot fi respirate si pot provoca arsuri respiratorii. 4.Arsurile prin explozie. Gazele si vaporii inflamabili genereaza, aprinzandu-se, descarcari energetic inalte si bruste.Arsurile date de explozii sunt intotdeauna mai grave ca cele prin flacara, prin lichide fierbinti sau prin vapori si gravitatea lor depinde de modul de infiltrare a gazelor: daca acestea s-au infiltrate in imbracaminte nu exista practice nici un fel de protective, in cazul in care explozia este exterioara si izbeste victim protejata de imbracaminte. Explozia este grava si pentru ca introduce prin forta ei in aparatul respirator gazelle la temperature inalta. 5.Arsurile prin solide fierbinti. Se mai numesc arsuri prin contact.Capacitatea termica a solidelor este insa totdeauna mai mare decat a lichidelor si gazelor (sute si mii de grade), asa incat durata de contact capata semnificatii vitale. Solidele determina arsuri profunde si net delimitate la margini ceea ce permite excizarea lor chirurgicala si grefarea in tesut sanatos. Specii diferite de arsuri (arsura chimica si arsura electrica ) sunt arsuri prin efctele lor termice. Nici compozitia chimica, nici curentul electric nu dau necroze (arsuri) fara dezvoltarea de caldura.Atunci cand acest lucru se produce (substante citotoxice) nu avem arsura, ci o intoxicatie mortal a celulelor.

II. Dupa gradul de profunzime: Arsuri de grad I- caracterizate prin :eritem, edem, hipertensiune, usturime. Arsuri de grad II flictena alba cu continut serocitrin, limpede ,transparent; Arsuri de grad III caracterizate prin flictena rosie. Arsuri de grad IV- caracterizate prin escara dermica totala de culoare variabila, de la alb la negru. In functie de grad de temperature- epiderm si derm distruse in totalitate carbonizand musculature si vasele.

III.Dupa suprafata arsa: Exista o schema de calcul a suprafetei arse numita schema lui Wallave sau regula lui 9, adica toate partile corpului pot fi evaluate prin cifra 9 sau multiplii acestuia. S-a calculate astfel: -capul +gatul 9% -fiecare membru superior 9% - fiecare membru inferior 18% -toracele anterior 18% -toracele posterior 18% -regiunea perianala 1% - palmele 1% Leziunile ce depasesc 5% antreneaza si celelalte organe, iar arsura devine o boala generala. Arsurile ce depasesc 15% sunt generatoare de soc, iar cele ce depasesc 30% au prognostic rezervat. In functie de marimea suprafetei si profunzime s-a calculat indicele de prognostic, inmultind suprafata arsa cu gradul de profunzime: 20 % arsuri gr.II =20 x 2 = 40 I.P. 20% arsuri gr.III= 20 x 3 = 60 I.P. 20% arsuri gr.IV= 20x 4 = 80 I.P. La leziuni associate(20%gr.II, 20 %GR.III si 20%gr.IV) valoarea globala a I.P.este

suma valorilor I.P.pentru suprafata fiecarui grad in parte(40+60+80=180 I.P.) Scara valorilor I.P.este urmatoarea: I.P.< 40 % cu tratament corect instituit implica o evolutie normal a arsurii fara semen generale si fara complicatii, regula fiind vindecarea si supravietuirea; I.P. 60-80 % constituie arsuri cu risc vital, semnele generale si complicatiile incep sa apara, dar cazurile complicate raman mai putine decat cele necomplicate, regula fiind supravietuirea si vindecarea. I.P. 80-100 %- cazurile cu complicatii sunt majoritare si dcesele apar; I.P. 100-140% complicatiile sunt regula si decesele frecvente; I.P. 160-180 %decesele egaleaza cazurile vindicate; Dupa 180 I.P.- decesele sunt majoritare; Peste 200 I.P. supravietuirea si vindecarea sunt exceptii

SEMNE CLINICE 1.Hipovolemia scaderea volumului sangelui circulant,se datoreaza pierderilor grave si continue in aria arsa si in organele lezate; 2.Anemia - hematiile sunt distruse de un numar mare de factori si arsul este un mare anemic.Cu toate astea hematocritul arata o hemoconcentratie care este insa falsa si pentru aceasta periculoasa; 3.Acidoza lipsa de oxygen cronica si grava a irigarii tesuturilor se datoreste defectarii tuturor mecanismelor oxigenarii; hipoxia hipoxica (pulmonara), hipoxia anemica (sanguine), hipoxia de staza (circulatorie) si hipoxia histoxica (celulara). Pentru combaterea ei trebuie retinute toate aceste functii; 4.Deteriorarea hemato-rheologica. -scaderea sub un prag determinat al valorilor de flux sanguin. Nu numai aria plagii ci toate organele si tesuturile organismului sunt imbacsitede o ploaie de insule de soc adica zone de obturare (astupare) a vasului sanguine cu sinuciderea enzimatica in bloc a tesuturilor ne (irrigate) de vasul obliterate care are ca rezultat autofagia arsului.Cand aceste insule sunt prea numeroase, bolnavul evolueaza catre soc cronic si insuficientele de organe si sisteme 5.Hipoxia toate metabolismele se fac la arsi in hipoxie. Lipsa oxigenului lasa neoxidati, deci nelichidati, intermediarii acizi in toate trei metabolismele. Arsul este prin definitie un mare acidotic;

6.Azotemia- cand organismul si-a terminat de ars glucidele si lipidelede rezerva, el traieste din arderea proteinelor.Inflatia de protein la ficat si rinichi (insuficiente) pe de o parte si defectarea mecanismelor antiamoniac si a eliminarii renale pe de alta parte, are ca rezultat acumularea ionului Na +, cu toate consecintele azotemiei; 7.Tulburarile din sfera respiratorie- catastrofala crestere a foamei de oxigen a tesuturilor si a indicilor circulatori ca si defectarea suportului circulator al sangelui (hematiile) pe de o parte si extraordinara mobilizare a grasimilor periferice catre pulmon, asociata cu bacteriemia anaeroba prin translocatie intestinala, pe de alta parte, fac din plamancalcaiul lui Achileal arsului; 8.Tulburarile din sfera digestive- ca in toate socurile tubul digestive sufera grave tulburari motorii si secretorii ,ceea ce este desemnat caintestine de soc. Hemoragiile digestive , ileusul si translocatia bacteriana intestinala reprezinta impreuna cu lipsa asimilatiei trasaturile intestinului de soc, atunci cand (frecvent) nu apare o veritabila urgent chirurgicala; 9.Suferinta renala Suprasolicitati prin toti factorii cunoscuti ai I.R.A.(insuficientei renale acute) prerenala si renala, rinichiul arsului cedeaza periodic pana chiar la necesitatea diurezei extrarenale(rinichiul artificial).Dupa vindecare toti arsii supravietuitori raman cu procente variabile de insuficienta renala cronica. 10.Suferinta cardiaca si circulatorie chiar daca inima nu ar fi afectata de gravitatea arsurii, bolnavul este un solicitat permanent din punctual de vedere cardiac, perfuzarea practice continua, luni de zile, a unor cantitati mari de lichide cu character foarte diferite (solutii cristaloide, solutii coloide,emulsionate de grasimi, sange, medicamente) care determina o insuficienta miocardica cunoscuta de toti arseologii; 11.Suferinta imunitara este cea mai grava conditie biologica a arsului. Toate componentele imunitatii sunt afectate si restituirea capacitatii de aparare necesita tratament complex,inclusive grefarile necesare si restabilirea complete a biologiei arsului.

SEMNE, SIMPTOME IN FUNCTIE DE GRADUL DE PROFUNZIME Profunzimea arsurii se apreciaza pe grade de arsura, in numar de patru. GRADUL I- eritem (inrosire), edem, hipertensiune, durere.Leziunea este minima in profunzime (numai epidermal) si irita terminatiile nervoase epidermice, eliberand histamine si kinine.De aici eritemul, edemul,hipertemia, durerea. Vindecarea survine in 2-3-4 zile insotita de descuarmare. GRADUL II - flictena cu continut limpede transparent,serocitrin(alb galbui), edem, durere.

Leziunea a spartbariera keratinica protectoare si a afectat capilarele subepidermice ale dermului lasand intact membrane bazala a acestuia. Vasele lezate(subepidermice)se permeabilizeaza si lasa sa treaca prin peretii lor lichid de edem.Acesta se acumuleaza in plan subepidermic, deasupra membrane bazale si decoleaza epidermal omorat de caldura. Leziunea se vindeca intre 9 si 15 zile, fara cicatrice; GRADUL III - flictena cu continut hemoragic. Leziunea a necrozat epidermal si o parte variabila din derm. Capilarele de la limita mort/viu esudeaza lichid dar pierd si sange pentru ca au fost amputate de leziune. Vindecarea se face intre 3 si 4 sapatamani(pentru ca trebuie eliminate intai escara)si se face din rezervele epiteliale:par,glande,adica cu semen,cu sechelecare modifica aspectul si colorata a tegumentului, adicacu cicatrice; GRADUL IV -escara tegumentara totala,uscata,rigida,retractata. Actiunea lezanta patrunde mult in profunzime depasind grosimea tegumentului si distrugand toate elementele epiteliate, deci compromitand vindecarea naturala spontana. PROBLEMELE BOLNAVULUI CU ARSURI -Disconfort legat de durere; -Dezechilibru psihic anxietate; -Insomnie- dificultate in a adormi sau a se odihni; -Respiratie inadecvata datorita durerii, anxietatii, posturii; -Hipertensiune dificultate in a-si tine temperature corpului in limite normale; -Circulatie inadecvata; -Eliminare urinara inadecvata -Postura inadecvata- dificultate de a se mobilize si a avea o buna postura; -Alimentatie inadecvata; -Dificultate de a participa la actiuni religioase; -Perturbarea dinamicii familial; -Risc decomplicatii; - Cunostiinte insuficiente despre boala,evolutie,complicatii,prognostic.

EVOLUTIE Arsura evolueaza ca boala generala cu stadia. STADIUL I- primele 3 zile este perioada socului si se caracterizeaza prin mari dislocari hidroelectrolitice, cu edeme, hipovolemie grava,anemie,hipoxie, oligoanurie,catabolism profund. La sfarsitul acestui stadiu bolnavul correct tratat trebuie sa aiba diureza restabilita, sa fie constient, linistiti, cu constant circulatorii si respiratorii normale,cu tranzitul intestinal reluat. STADIUL II primele 3 zsaptamani este perioada metaagresionala dismetabolica cu catabolism profund in conditii de hipoxie in insuficienta functional a organelor de excretie:rinichiul, ficatu, plamanul.Rezulta deseuri si produsi intermediary neeliminati care se acumuleaza si blocheaza sistemele de aparare. Se instaleaza infectia generala cu febra si semen de extindere locala, infectia plagii , incepand din ziua a 3 a de evolutie si devenind problema majora a supravietuirii arsului. La sfarsitul acestui stadiu bolnavul trebuie sa fie vindecat la leziunile de gradul I si II ,cu arsurile de gradul III SI IV total sau partial eliminate si cu potul glanular al plagilor in curs de constituire. STADIUL III primele 2 luni ziua 22-ziua 60 Este perioada de stareadica perioasda stabilirii unui echilibruinstabilal fenomelnelor sistemice care cu terapeutica energica pot fi sustinute si dirijate. Este perioada grefarilor cutanate si a vindecarilor chirurgicale. STADIUL IV luna a 3 a , a 12 a ,a 24 a,a 36 a.Este stadiul de convalescent in care repararea inceata si progresiva a leziunilor locale si a stigmatelor organelor interne se desfasoara lent(capricios)intrerupta de nenumarate evenimente. Leziunea locala initiala, vindecata,epitelizata, este in continuare evolutiva putand sa se repare complet sau sa se cicatrizeze atrophic, hipertrofic,keloid,normo,sau discromic, totdeauna cu modificari retractile serioase. Socul cronic postcombustional este un sindrom clinic si biologic de o gravitate exceptional, caracterizat prin persistent plagilor granulare. Ultima si singura resursa terapeutica este grefarea cutanata a bolnavului in conditii de terapie intensive sustinuta, operatia fiind singura garantie a intoarcerii (cotiturii)evolutiei sale.

COMPLICATII Complicatiile sunt foarte frecvente mai ales in conditiile unui tratament precar.Cunoscute si prevenite nu mai reprezinta o fatalitate.Sunt clasificate dupa numeroase criteria, astfel: -complicatii locale si generale -complicatii ale reanimarii, traheostomiei, terapiei plagii, nutritiei; -complicatii caracteristice fiecarei etape evolutive Complicatiile perioadei I 1.Edemul pulmonar acut consecinta a reanimarii exagerate sau a nereducerii cantitatii de lichide administrate in perioada de reintoarcere a edemului. Tratament reducerea cantitatii de lichide perfuzate, diuretice,cardiotrope,cu actiune rapida. 2.Rinichiul de soc consecinta a reanimarii insuficiente. Clinic oligoanurie, hiperpotasemie, hiperazotemie si fenimene acidotice. Se administreaza lichide suficiente pentru a avea un flux urinar continuu de 30-50 ml/h. 3.Complicatii gastrointestinal se instaleaza la nivelul intregului tract digestive si anexelor si pot imbraca una din urmatoarele forme; - la nivelul stomacului si intestinului - la ficat atrofie galbena acuta,hepatita autoimuna - la pancreas hemoragie prin autoliza enzimatica. 4.Trombozele si emboliile sunt complicatii ale terapeuticii. Cauzele favorizante sunt continuu prezente la ars- hipercoagubilitatea Staza si lezarea endovenei

Complicatiile pot aparae in orice moment al evolutiei arsului. Prevenire si tratament -heparinizare Trasylol - evitarea solutiilor perfuzabile hipertone

Complicatiile perioadei a II a Complicatia cea mai ade temut din evolutia arsului este infectia -Este complicatia injuriei locale si a reanimarii pe un organism cu numeroase deficite metabolice si cu depresie imunitara. Avem in vedere nu infectia localizata ci cea extensiva. -in ciuda topicelor sis au antibioticelor de mare eficienta, aceasta complicatie ramane pe primul loc al cauzelor de deces in primele 5 zile. Clinic infectia extensive este infectia in care densitatea microbiana pe grad de tesut depaseste10, are cele mai diferite localizari sistemice.Cele mai frecvente sunt infectiile pulmonare, flebitele, infectiile urinare. Tratament -sangele integral si preparatele de sange - antibioterapia -chimioterapia -antienzimele -cardiotonicele -mijloacele de crestere a competentei imunitare Mai sunt posibile urmatoarele complicatii: -Complicatiile traheostomiei -Complicatii renale, digestive si/sau tromboembolice -Complicatii hepatice- consecinta a hipoxiei blocarii Mai sunt frecvente in perioada a II a: -tulburari neuropsihice exteriorizate prin nevroze de reactive sau fenomene de depresie sau chiar modificari de comportament; Tratament -antialgice -anxiolitice -tranchilizante

Complicatiile perioade a III a -caracteristice (dar nu singurele) sunt complicatiile grupate sub genericul factori de esec al grefelor - in conditii de lipsa a aparaturii ,instrumentelor,medicamentelor si pansamentelor sunt denutritia,epuizarea afectiva a arsului; -ca si MSOF (insuficiente multiple de organe si sisteme)- care sunt cause de deces

Complicatiile perioadei a IV a -arsurile care nu s-au vindecat in 60 zile pot imbraca forme de convalescent in care se desfasoara fenomene de maturare a cicatricelor si fenomene generale de redresare simptomatica; -in aceasta perioada bolnavul ars este foarte fragil si poate oricand decompensa la agresiuni minore Tratament -are in vedere sustinerea biologica prin masuri energice de terapie intensive cu aport energetic si proteic sporit; -asanarea infectiei si acoperirea in maxim 3 saptamani de la prezentare cu hemogrefele si autogrefele.

PROGNOSTIC Prognosticul unei arsuri care depaseste 30 % este rezervat. Se considera ca orice arsuri de gradul II sau III care depasesc 15% din suprafata corpului adultului si 5% din cea a copilului trebuie sa beneficieze de o asistenta medicala imediata si complete pentru a preintimpina constituirea socului. In aprecierea gravitatii arsurii se tine cont si de varsta,sex,stare organic,(diabet,arterita), boli cornice,(insuficienta hepatica,cardiaca), localizare(sunt mai grave arsurile capului si gatului).

CAPITOLUL II - PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATII SI INTERVENTIILE AUTONOME SI DELEGATE II.1 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATII EXAMENE BIOCHIMICE ALE SANGELUI -Bilirubina -Timp de protrombina, timp Quik si Howell

EXAMENE HISTOHEMATOLOGICE - Hemograma cu formula leucoictara.La arsii mari pot aparea mari modificari in formula leucocitara; -VSH crescut -Timp de sangerare -Timp de coagulare

EXAMENE DE LABORATOR SI EXPLORARI FUNCTIONALE COMPLEMENTARE -Uree -Glicemie -Fosfatoza alcalina -Transaminaza -Grup sangvin -Rh -Examenul urinei -ionograma serica si urinara -MRF Se face mai ales pentru a detecta eventualelelsuferinte la nivel pulmonar, frecvente la bolnavii arsi. -EKG Metoda de explorare bazata pe inregistrarea ultrasunetelor strabatute si reflectate la nivelul cordului -Hemocultura- Se face atunci cand bolnavul prezinta febra mare.Aceasta analiza se face pentru depistarea unei eventuale infectii

-Culturi din plagi La arsi pot aparea; -streptococ HEMOLITIC -stafilococ Auriu -stafilococ Pioceanic -escherichia Colli -Gaze sangvine-se recolteaza pentru determinarea oxigenului si CO2 din sange

II.2 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE Asigurarea conditiilor de spitalizare -salonul va fi curat , bine aerisit , fara curenti de aer, cu o temperature de aproximativ 22-24 C; -ferestrele vor fi prevazute cu perdele si construite astfel inacat sa poata fi deschise fara incidente; - sterilizarea salonului va fi facuta cu lampa cu ultraviolet; -asistenta va avea grija ca salonul sa fie luminat mai mult sau mai putin in functie de starea bolnavului (somn sau veghe); -patul va fi prevazut cu toate accesoriile ;perna cu fata de perna, saltea, noptiera, sonerie functional.Lenjeria de pat va fi curate, calcata, dezinfectata, bine intinsa pe pat, fara cute si fara carpituri, patura din lana invelita in cearsaf. Asigurarea repausului fizic al bolnavului -asistenta va asigura linistea bolnavului, avand grija ca in special in perioada acuta si in general in perioada spitalizarii, bolnavul sa fie cat mai rar si mai scurt vizitat; -va supraveghea bolnavul linistindu-l si incurajandu-l atat cat va fi posibil. Supravegherea permanenta a bolnavului -masurarea , supravegherea si notarea in foaia de observatie a functiilor vitale si vegetative; -Tensiunea arteriala - Puls -Temperatura -Respiratie

-Diureza -Scaune -Varsaturi -asistenta va observa si supraveghea faciesul, pozitia bolnavilor atat in timpul somnului cat si in starea de ve ghe, somnul bolnavului,comportamentul sau si toate manifestarile patologice care pot trada aparitia unor complicatii.

OBIECTIVE SI MASURI DE REALIZARE PRIMUL AJUTOR LA LOCUL ACCIDENTATULUI 1.Scoaterea victimei de sub influenta agentului vulnerant -degajarea victimei din focartrebuie facuta rapid; -bolnavul care este cuprins de flacara trebuie invelit imediat intr-o patura, plapuma, haina groasa, din tesaturile neinflamabile, pentru a stinge focul; - se actioneaza imediat imobilizandu-l pentru ca accidentatul fuge cuprins de panica si flacara devine si mai mare; -este interzisa stingerea flacarii prin rostogolire prin nisip, pe pamant, prin stropire cu apa, deoarece plaga se poate infecta. 2.Acordarea primului ajutor in functie de starea bolnavului -resuscitarea cardiorespiratorie daca este nevoie; -linistirea bolnavului si calmarea durerii- in arsurile in care durerea este mare se administreaza o fiola de Mialgin sau Fortal.In lipsa acestora se poate administra Algocalmin injectabil sau pe cale bucala; -in arsurile de gradul I cu suprafata mica este suficient ca pielea inrosita sa fie badijonata, cu alcool dublu rafinat; -nu se indeparteaza hainele de pe bolnav (manevra este socogena) decat dacat daca aceasta se face cu usurinta; -de asemenea nu se va urmari sa se detaseze de pe piele in cazul arsurilor cu bitum (asfalt) lichid.Bolnavul va fi invelit cu un cearsaf curat peste hainele sale; -fac exceptie bolnavii cu arsuri chimice sau cu lenjerie de material plastic care continua sa arda; -nu este permisa nicio manevra de tratament local,spre exemplu;ungerea cu substante grase (ulei,vaselina) sau aplicarea de medicamente sub forma de pulberi;

-arsurile vor fi acoperite cu pansament aseptic sau cu un prosop curat.In felul acesta se realizeaza o protective antiinfectioasa. 3.Evacuarea victimei -transportul rapid la spital in serviciul chirurgical are o mare importanta si se face cu cel mai rapid mijloc disponibil; -senzatia de sete se va calma prin umezirea gurii, dar nu se vor administra lichide per os, deoarece supraincarcarea digestive expune la varsaturi; -in cazul ca s-ar impune o perfuzie si nu se poate instala, celui ars i se da sa bea apa indulcita cu ceai; -la cei cu arsuri peste 10-15% cand transportul victimei se face cu autosanitara si se prevede a dura mai mult de o ora, se monteaza o perfuzie ci solutie de glucoza 5% sau ser fiziologic sau ser fiziologic sau cu solutii macromoleculare:Dextran, Marisang; -in timpul transportului bolnavul va fi supravegheat permanent; -se administreaza oxygen daca se constata o slabire a pulsului; -accidentatul va fi asezat cu capul mai jos ridicandu-i-se picioarele pe un sul.

INGRIJIREA BOLNAVILOR IN STADIUL I IN SPITAL Sunt 2 situatii: -arsuri cu risc vital cu I.P.mai mare decat 40; -arsuri fara risc vital, care se impart in 2 categorii:cele cu I.P. sub 15 si cele care depasesc I.P.de pana la I.P.40.Aceste situatii se deosebesc prin evolutie, prognostic si tratament ulterior. Obiective si masuri de realizare 1.Combaterea durerii si profilaxia antitetanica (la camera de garda) -daca nu s-au administrat sedative sau daca acestea mai sunt necesare, se vor administra -Diladenatropina -Mialgin -Fortal i.v. -se vor administra A.T.P.A. 0,5 ml si ser antitetanic 3000 U, deoarece plagile prin arsuri sunt foarte susceptibile de a face infectie tetanica.

2.Pregatirea bolnavului pentru toalaeta locala primara -bolnavul va fi dezbracat (sub analgetice i.v.) si va fi imbaiat (preferabil baia in cada); -suprafetele de tegument nears se spala cu sapun sau detergent medical; -imediat dupa baie bolnavul invelit in cearsaf steril se transporta in sala de operatii aseptic unde intregul tratament se face in perfecte conditii de asepsie. 3.Anestezie generala -bolnavul este asezat pe masa de operatii si i se instituie oxygen - se punctioneaza vena cea mai mica si mai distal accesibila si se recolteaza probe de sange -hemograma, grup sanguine si Rh, hematocrit, uree sanguina, glicemie, probe hepatice , R.A, ionograma serica. - la indicatia medicului asistenta instituie perfuzie de glucoza 5% -se face apoi anestezie generala i.v prin tubul montajului de perfuzie,cu un barbituric sau ketalar. 4.Toaleta primara -medicul si asistenta, echipati cu echipament steril (halat, manusi, boneta) incep toaleta primara; -se spala suprafata arsa cu bromoval 1%, cu ser fiziologic sau apa sterile pana la indepartarea complete a corpilor straini de pe plaga; -medicul executa toaleta chirurgicala, indeparteaza flictenele (sparte sau nesparte) si continutul lor precum si tegumentele sau restul tesuturilor arse; - se schimba prima pereche de manusi; -dupa indepartarea flictenelor sau a sfacelelor se face o badijonare cu alcool 70-80 %.Alcoolul are tripla actiune:precipita proteinele, are actiune anestezica si antiseptica.

5.Aplicarea pansamentului -inainte de a se pansa se apreciaza intinderea si profunzimea si se estimeaza I.P. -se aplica pansamentul uscat, steril depasind pe zone nearse circa 10 cm distanta; -peste pansamente se trag cu atentie fesi sterile; -cand se observa semne de infectie locala(secretie seropurulenta cu halou congestive perilezional),pansamentul se face cu solutii antiseptice; -cloramina 4% -rivanol 1% -fata nu se panseaza.Este recomandabil ca si regiunile perineale sa nu se panseze. 6.Instalarea sondei vezicale(a demeure) -la bolnavii la care se estimeaza I.P.peste 15, deci fara risc vital, se instaleaza totusi sonda vezicala (a demeure) pentru urmarirea diurezei orare; -bolnavii sunt transportati in salon rezervat, ferit de infectii, de vecinatate, unde asistenta urmareste starea bolnavului pana la trezire si in continuare; -pentru bolnavii fara risc vital tratamentul s-a incheiat si urmeaza ingrijirile obisnuite si tratamentul local. 7.Ingrijirile generale si supravegherea bolnavului cu risc vital -temperatura incaperii trebuie sa fie in jur de 24C si eventual sa existe surse care sa mareasca la nevoie temperature locala; -patul trebuie sa fie confortabil si va fi pregatit cu un cearsaf steril peste care se pun musamaua si aleza, tot sterile; -bolnavul ars cu risc vital este instalat la pat cu perfuzie intravenoasa din sala de operatie si cu sonda vezicala (a demeure) -printr-o sonda nazofaringiana se asigura oxigenoterapia in ritm 4 l/min.In cazul bolnavilor enfizematosi, oxigenul se administreaza cu intermitenta(dupa 20 minute de administrare se face pauza de 10 minute sau 15 la 30 minute) -asistenta supravgheaza functiile vitale; T.A., puls, respiratia, presiunea venoasa si diureza orala), bolnavul aflandu-se in perioada initiala(primul stadiu)adica socului combustional. 8.Reechilibrarea hidroelectrolitica si volemica

-asistenta va administra prin perfuzie cantitatea de lichide calculate de medic,in functir de masa
corporala a bolnavului si suprafata arsa,folosindu-se de formula;

Masa corp x 5% x 2,5 = Total lichide (2,5 fiind indicele gradului de arsura, arsura fiind leziune de volum, suprafata ori profunzime).De exemplu:un bolnav de 70 kg cu o suprafata arsa de 40% va primi in 24 de ore: 70x 40 x 2,5 = 7.000 ml solutie, din care; -1/2 macromoleculara; -1/2 micromoleculara. -orientativ, ritmul administrarii in primele 24 de ore se planifica astfel incat in primele 8 ore bolnavul sa primeasca 50% din cantitatea globala calculate si apoi 25% in urmatoarele doua perioade de 8 ore; - in caz ca nu se reuseste asigurarea unei diureze orare satisfacatoare, se va administra diureticul prescris de medic (Mnitol, Furosemid); 9.Asigurarea medicatiei -asistenta pregateste si administreaza medicamentele prescrise; -anticoagulante Heparina - vitamine C, B1,B2,B6 -cardiotonice -Tarysol - antibiotic - este interzisa la bolnavii arsi cu risc vital orice administrare per os.De asemenea nu se hidrateaza si nu se alimenteaza pe gura pentru a evita complicatiile (ileus, hemoragie, varsaturi). 10.Urmarirea si ingrijirea generala in ziua II a si a III a -conduita terapeutica medicamentoasa si ingrijirile generale sunt cele aplicate obisnuit. Asistenta medicala are un rol deosebit deosebit si in intretinerea unui moral bun al bolnavilor; -vor fi urmarite starea generala, coloratia fetei, T.A., pulsul,respiratia, temperature, semnele specific ale unor eventuale complicatii. - se mentin interdictiile, inclusive cele alimentare; -se vegheaza asupra respectarii masurilor de sterilizare si asepsie in toate manoperele care se fac (curatirea sondei vezicale, manipularea perfuziei).

11.Aplicarea tratamentului local -ori de cate ori se apreciaza necesar,pansamentele se se vor face sub Mialgin, Fortral sau anestezie generala; -pansamentul se schimba a 2 a si a 3 a zi, luandu-se toate masurile de aspsie necesare.Se indeparteaza tot pana la ultima compresa si se inlocuieste cu un pansament uscat sau imbibat in solutie de cloramina 2% - 4% in functie de aspectul plagii de arsura; -in mijloc de tratament il constituie il constituie baia arsului cu diferiti detergent, care se face in instalatii adecvate(atentie la temperature apei).Dupa baie se vor acoperi plagile cu pansament steril si fgesi sterile; -nu se tuseste , nu se stranuta si nu se vorbeste deasupra plagii-pericol de a declansa o infectie. A treia zi de tratament incheie perioada de soc (primul stadiu).La sfarsitul acestui stadiu cu evolutie favorabila, bolnavul ars trebuie sa aiba diureza restabilita, starea generala a bolnavului si probele de laborator se apropie de limite normale. Obiectivele de tratament dupa aceasta perioada sunt indreptate spre prevenirea complicatiilor. Daca pana la I.P. 40 arsurile evolueaza de obicei necomplicate, dupa aceasta valoare prognostica intervin complicatiile.

INGRIJIREA BOLNAVILOR ARSI IN STADIUL II Si in cazul stadiului II (ziua a 4 a ziua a 21 a )ingrijirea bolnavilor este in functie de cele 2 situatii:arsura cu risc vital si arsura fara risc vital. Obiective si masuri de realizare 1.Ingrijiri generale ale bolnavilor fara risc vital -se acorda ingrijirile generale obisnuite in functie de starea bolnavului, de rezultatele de laborator, de functiile vitale,febra si diureza. 2.Igiena bolnavului si prevenirea infectiei

-asistenta va efectua igiena individuala a bolnavului, unghiile vor fi taiate scurt, regiunile
indemne ale suprafetei corpului vor fi spalate zilnic, se acorda atentie deosebita toaletei regiunii perianale si organelor genitale; -se vor folosi plosca si urinarul sterilizate -se schimba zilnic cearsaful steril 3.Alimentatia bolnavului

-cand diureza s-a reluat, regimul alimentar va fi de crutare digestivaun regim hiperproteic,
normo sau hiperglucidic si hipolipidic; -daca bolnavul nu se va alimenta singur il va alimenta asistenta 4.Administrarea tratamentului

-in acesta perioada este necesar tratamentul cu vitamine, care la arsi este obligatoriu.
-la nevoie se aplica tratament simptomatic; -in cazuri rare pot aparea complicatii si de obicei sunt de natura infectioasa (supuratii ale regiunii, limfangite,tromboflebite )pentru care asistenta va administra tratament indicat. 5.Ingrijiri locale -in aceasta perioada tratamentul este preponderant local si este una din problemele cheie ale determinarii evolutiei arsului; -pana in ziua a 3 a ingrijirea locala este aceeasi- pansamente zilnic cu solutie de cloramina 4% schimbate zilnic.Solutiile dezinfectante pot fi alternate(cloramina,acid boric,rivanol) -la nevoie pansamentul se desface in baie cu solutie de bromocet, permanganate de potasiu; - dupa toaleta chirurgicala a plagii se poate aplica srayul cu oxitetraciclina- hidrocortizon (Bioxiteracor, Oxicort); -daca exista grefe se va face tratament cu pansament(inchis)apoi tratament deschis; -imobilizarea regiunii este obligatoriu pana la a 14 a zi de grefa.

INGRIJIREA BOLNAVILOR IN STADIUL III (primele doua luni ) ziua a 22 a ziua a 60 a Aceasta perioada este parcursa numai de arsii cu risc vital.Ceilalti s-au vindecat sau sunt in covalescenta. In aceasta perioada se aplica grefele. Dupa operatie primul pansament se face intre a 2 a si a 3 a zi. Ingrijirea Bolnavilor trebuie continuata ca si in primele doua stadii, pe criteriu de bilant hidric. Concomitent se urmaresc problemele legate de alimentatia bolnavilor,cresterea rezistentei lor la infectii, regimul lor igienic si prevenirea sechelelor.

IN STADIUL IV socul cronic postcombustional (este vorba de bolnavi cu arsuri grave de la inceput sau de bolnavi la care lipsa de ingrijire a determinat o evolutie nefavorabila a plagilor) Tratamentul major impus este grefarea cat mai rapida. Tratamentul general de intretinere va urmari combaterea denutritiei prin aport proteic si energetic parenteral si aport masiv de vitamine. Combaterea infectiei si suprainfectiei se va face prin mijloace igienice si profilactice. Este obligatoriu urmarirea ulterioara pe o perioada lunga pana la recuperarea totala.

CAPITOLUL III- DESCRIEREA TEHNICILOR IMPUSE DE AFECTIUNE 1. Definiie: Puncia venoas reprezint crearea unei ci de acces n ven prin intermediul unui ac de puncie. Scop: 1. Explorator recoltarea sngelui pentru examen de laborator, biochimic, hematologic, serologic i bacteriologic; 2. Terapeutic administrarea unor medicamente sub forma injeciei i perfuziei intravenoase; 3. Recoltarea sngelui n vederea transferrii sale; Executarea transfuziei de snge sau derivate ale sngelui; Sngerare 300-600 ml n edem pulmonar acut i H.T.A. LOCUL PUNCIEI - venele de la plica cotului (bazilica i cefalica) unde se formeaz un M venos; - venele antebraului; - venele de pe faa dorsal a minii; - venele subclaviculare; - venele femurale; - venele maleolare interne; - venele jugulare i epicraniene, mai ales la sugar i copilul mic. PREGTIREA PUNCIEI MATERIALE: - de protecie: pern elastic pentru sprijinirea braului, muama i alez; - pentru dezinfecia tegumentului, pregtete cmpul cutanat: cu tamponul mbibat n alcool se badijoneaz tegumentul timp de 30 secunde; - instrumentar i materiale sterile, ace de 25-30 mm, diametrul 6/10, 7/10, 10/10 mm, n funcie de scop. Seringi de capacitate n funcie de scop, pense, mnui chirurgicale, tampoane; PUNCIA VENOAS

- alte materiale: garou sau band Esmarch, eprubete uscate i etichetate sau vacutainere, cilindru gradat, fiole cu soluii medicamentoase, soluii perfuzabile, tvi (materialele se vor pregti n funcie de scopul punciei). PACIENTUL: - Pregtire psihic i se explic n ce const tehnica i importana efecturii acesteia; - Pregtire fizic pentru puncie n venele antebraului: se aeaz ntr-o poziie confortabil att pentru pacient ct i pentru persoana care execut puncia (decubit dorsal); se examineaz calitatea i starea venelor avnd grij ca hainele s nu mpiedice circulaia de ntoarcere la nivelul braului; se aeaz braul pe perni i muama n abducie i extensie maxim; se dezinfecteaz tegumentele; se aplic garou la o distan de 7-8 cm deasupra locului de puncie, strngndu-l astfel nct s opreasc circulaia venoas fr a comprima artera; se recomand pacientului s strng pumnul, venele devenind astfel turgescente. EXECUIA PUNCIEI: - asistenta mbrac mnui sterile i se aeaz vizavi de bolnav; - se fixeaz vena cu policele minii stngi, la 4-5 cm sub locul punciei, exercitnd o uoar traciune n jos asupra esuturilor vecine; - se fixeaz seringa, gradaiile fiind n sus, acul ataat cu bizoul n sus, n mna dreapt, ntre police i restul degetelor; - se ptrunde cu acul traversnd, n ordine, tegumentul n direcie oblic (unghi de 30o) apoi peretele venos, mpingndu-se o rezisten elastic, pn cnd acul nainteaz n gol; - se schimb direcia acului cu 1-2 cm n lumenul venei; - se controleaz ptrunderea acului n ven prin aspiraie cu seringa; - se va continua tehnica n funcie de scopul punciei venoase, injectarea medicamentelor, recoltarea sngelui, perfuzie; - n caz de sngerare se prelungete acul de puncie cu un tub de polietilen care se introduce n vasul colector, garoul rmnnd legat pe bra; - se ndeprteaz staza venoas dup executarea tehnicii prin desfacerea garoului i a pumnului;

- se aplic tamponul mbibat n soluie dezinfectant la locul de ptrundere a acului i se retrage brusc acul; - se comprim locul punciei 1-3 minute, braul fiind n poziie vertical. NGRIJIREA ULTERIOAR PUNCIEI - se face toaleta local a tegumentului; - se schimb lenjeria dac este cazul; - se asigur o poziie comod n pat; - se supravegheaz pacientul. PREGTIREA SNGELUI PENTRU TRIMITEREA LA LABORATOR - pentru examen de laborator eprubetele se eticheteaz, se completeaz formularele de trimitere; - se msoar cantitatea. REORGANIZAREA - materialele refolosibile se dezinfecteaz; - deeurile se ndeprteaz. ACCIDENTE - hematom prin infiltrarea sngelui n esutul perivenos; - strpungerea venei perforarea peretelui venos opus se retrage acul n lumenul venei; - ameeli, paloare, lipotimie se ntrerupe puncia pacientului, se aeaz n decubit dorsal fr pern, se anun medicul.

2. MSURAREA RESPIRAIEI Scopul:

OBSERVAREA I

evaluarea funciei respiratorie este indiciu al evoluiei bolii, al apariiei unei complicaii i al prognosticului. Elemente de apreciat: tipul respiraiei; amplitudinea micrilor respiratorii;

ritmul; frecvena. Materiale necesare: ceasul secundar; creion de culoare verde sau pix cu past verde; foaia de temperatur. Interveniile asistentei medicale: aaz pacientul n decubit dorsal fr a explica tehnica ce urmeaz a fi efectuat; plaseaz mna cu faa palmar pe suprafaa toracelui; numr inspiraiile timp de 1 minut; consemneaz valoarea obinut printr-un punct pe foaia de temperatur (fiecare linie orizontal a foii reprezint dou inspiraii). Se unete cu o linie valoarea prezent cu cea anterioar pentru obinerea curbei. n alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obinut. Rs = 20 respiraii/ minut Rd = 18 respiraii/minut

3. PULSULUI Scopul: evaluarea funciei cardio- vasculare. Elemente de apreciat: ritmicitatea; frecvena; celeritatea; amplitudinea. Locul de msurare:

MSURAREA

oricare arter accesibil palprii i care poate fi comprimat pe un plan osos: -artera radial;

-artera femural; -artera humeral; -artera carotid; -artera temporal etc. Materiale necesare: ceasul secundar; creion rou sau pix cu min roie; foaia de observaie. Interveniile asistentei: pregtete psihic pacientul (informeaz pacientul asupra tehnicii, l linitete privind complicaiile i inofensivitatea tehnicii); asigur repausul fizic i psihic timp de 10-15 minute i se spal pe mini cu ap i spun; repereaz artera; fixeaz degetele palpatoare pe traiectul arterei; exercit o presiune asupra peretelui arterial cu vrful degetelor i numr pulsaiile timp de 1 minut; noteaz valoarea obinut printr-un punct pe foaia de temperatur, innd cont c fiecare linie orizontal a foii reprezint 4 pulsaii i unete valoarea prezent cu cea anterioar pentru obinerea curbei.

4. TENSIUNII ARTERIALE (TA) Scopul:

MSURAREA

evaluarea funciei cardio-vasculare (fora de contracie a inimii) rezistena determinat de elasticitatea i calibrul vaselor. Elemente de evaluare: tensiunea arterial sistolic (maxim) TA max. tensiunea arterial diastolic (minim) TA min. Materiale necesare:

aparat pentru msurarea tensiunii arteriale (TA): -cu mercu Rivarocci; -cu manometru; -cu oscilometru Pachon. stetoscop biauricilar;: tampon de vat; alcool; creion albastru sau pix cu min albastr. Metode de determinare: a)palpatorie; b)auscultatorie. Interveniile asistentei: 1.pentru metoda auscultatorie: -se pregtete pacientul din punct de vedere psihic; -se anun i se informeaz asupra necesitii i inofensivitii tehnicii; -se asigur repaus fizic i psihic 15 minute nainte de msurare; -asistenta se spal pe mini cu ap i spun; -asistenta aplic maneta pneumatic pe braul pacientului sprijinit i n extensie; -fixeaz membrana stetoscopului pe artera humeral sub marginea inferioar a manetei; -se introduc olivele stetoscopului n urechi; -pompeaz aer n maneta pneumatic cu ajutorul perei de cauciuc pn la dispariia zgomotelor pulsatile; -decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei pn cnd se percepe primul zgomot arterial (care reprezint valoarea tensiunii arteriale maxime TA max.); -reine valoarea indicat de acul manometrului pentru a fi consemnat; -se continu decomprimarea, zgomotele arteriale devenind mai puternice; -reine valoarea indicat de acul manometrului n momentul n care zgomotele dispar aceasta reprezint tensiunea arterial minim TA min.;

-noteaz n foaia de temperatur valorile obinute i cu o linie orizontal, socotindu-se pentru fiecare linie orizontal a foii o unitate coloan de mercur (Hg); -se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul rezultat.

2.pentru metoda palpatorie: -determinarea se face prin palparea arterei radiale; -nu se folosete stetoscopul biauricular; -etapele sunt identice metodei auscultatorie -aceast metod are dezavantajul obinerii unor valori mai mici dect realitatea. De reinut: maneta pneumatic va fi bine fixat pe braul pacientului; manometrul va fi plasat la nivelul arterei la care se face determinarea; msurarea va fi precedat de linitirea pacientului; n caz de suspiciune se repet msurarea fr a scoate maneta de pe braul pacientului; la indicaia medicului se pot face msurtori comparative la ambele brae.

CAPITOLUL IV - PLAN DE NGRIJIRE AL PACIENTULUI CU ARSURI

CULEGEREA DATELOR DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI DATE FIXE Nume A. Prenume M. Varsta 62 ani Sex F Religie ;ortodoxa Nationalitate ;romana Starea civila; casatorita Ocupatia;pensionara DATE VARIABILE Domiciliul: Ploiesti Conditii de viata si munca: locuieste intr-o casa cu 4 camere Gusturi personale: 6 ore din 24 h bogate in calciu cum sunt;laptele, branza, samantana Mod de petrecere a timpului liber: sa petreaca timpul liber plimbandu-se in aer liber prefera natura si ii place .nu consuma alimente igiena corespunzatoare se odihneste aproximativ

STAREA DE SANATATE ANTERIOARA DATE ANTROPOMETRICE GREUTATEA 85 KG INALTIME 1,65 M GRUPA SANGUINA A II LIMITELE SENZORIALE Alergii; nu prezinta Proteze ; nu prezinta Acuitate vizuala si auditiva- functionare adecvata Somn; insomnia Mobilitate; buna Alimentatie ; echilibrata Eliminari; disurie,polakiurie ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE -nesemnificative ANTECEDENTE PERSONALE Antecedente personale fiziologioce -menarha la 13 ani -menopauza 50 ani -nasteri 1 -avorturi 0 Antecedente personale patologice -a suferit bolile copilariei -hepatita la 18 ani -fibrom uterin operat in 1994 INFORMATII LEGATE DE BOALA MOTIVELE INTERNARII

-pacienta A.M. se interneaza cu dureri in zona dorsal a gambei drepte si impotent functional ISTORICUL BOLII Din declaratiile pacientului rezulta ca in urma cu 6 zile a suferit o arsura prin lichid fierbinte pe fata dorsal a gambei drepte pe care o neglijeaza.In timp apar durerea si impotent functional. Se interneaza de urgent pentru tratament de specialitate. DIAGNOSTIC LA INTERNARE -arsura prin lichid fierbinte gr.III- IV aproximativ 3% fata dorsal gamba dreapta, veche de 6 zile, neglijata, infectata. DATA LA INTERNARE 25.03.2013 EXAMENUL PE APARATE -tegumente si mucoase palide -tesut conjunctiv adipos- mormal reprezentat -sistemul ganglionar superficial nepalpabil - aparat respirator; - torace normal conformat, sonoritate pulmonara prezenta - murmur vesicular present fara raluri - F.R. 26 respiratii/minut - aparat cardiovascular; - matitate cardiac in limite normale - soc apexian sp V i.c. stang pe linia medioclaviculara - zgomote ritmice -T.A. = 130/80 mm Hg - artere periferice pulsatile - A.V. 124 batai/minut -aparat digestiv: -dentitie buna - limba umeda de culoare rosie

- abdomen;nedureroe la palpare, mobil cu miscarile abdomenului - aparat urogenital; -rinichi nepalpabili -urina cu aspect normal - disurie - polakiurie - sistem nervos endocrin; -sistem nervos central orientat temporo-spatial ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

NEVOIA FUNDAMENTAL 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie

2. Nevoia de a bea i a mnca

3. Nevoia de a elimina

4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur

MANIFESTRI DE INDEPENDEN - respiraie bun pe nas - respiraie de tip costal superior - respiraie ritmic - puls ritmic - T.A. 130 / 80 mmHg - limba umed - reflex de deglutiie prezent - apetit prezent - greutate 85 kg - nlime 1,65 m - urin cu aspect normal - scaun de consisten apoas - tranzit intestinal prezent - micri coordonate - poziie adecvat n ortostatism, eznd n decubit dorsal - tonus muscular pstrat - mobilitate articular prezent - se poate deplasa

MANIFESTRI DE DEPENDEN - F.R. 26 resp. / min - A.V. 124 bti / min

SURSA DE DIFICULTATE

- alimentaie insuficient din punct de vedere cantitativ - hidratare insuficient - disurie - polakiurie

- anxietate - stres

- edeme ale extremitilor - limitarea micrilor - dificulti de a rmne n poziie funcional

- dureri n zona gambei - teama de a-i accentua durerea prin schimbarea poziiei

5. Nevoia de a dormi i a se odihni

singur - durata somnului 6 h din 24 de h

- ore de repaus insuficiente - somn ntrerupt - epuizare fizic i psihic - insomnie - nendemnare n alegerea hainelor pacienta simind nevoia de a fi ct mai gros mbrcat dei vremea e cald - dificultatea de a se mbrca i dezbrca - ridicarea temperaturii corpului peste limitele normale - frison - pacienta nu-i poate ndeplini singur deprinderile igienice - dificultate n a-i menine segmentele integre - team, faa crispat - insomnie - pacienta este vulnerabil fa de complicaiile bolii

6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca

- neadaptarea la situaia de bolnav - anxietate - necunoaterea metodelor pentru favorizarea somnului - durere - subfebrilitate - slbiciune - oboseal - tremurul membrelor

7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale 8. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a-i proteja tegumentele i mucoasele

9. Nevoia de a evita pericolele

- proces inflamator - hidratare insuficient - pierderi de lichide crescute - imobilizare temporar la pat - durere - neadaptare la situaia de bolnav - jen fa de personalul medical al seciei - spitalizare, boal - necunoaterea autocontrolului bolii - imobilizare temporar la pat - jen, stres

10. Nevoia de a comunica

- comunicare eficace la nivel afectiv, senzorial, intelectual - exprimarea pacientei este uoar, limbajul este clar i precis - dificultate n a aciona conform propriilor credine i valori - dificultate n a participa la activiti religioase - spitalizare - tratament - imobilizare temporar la pat

11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori

12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii 13. Nevoia de a se recrea 14. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea

- pacienta este preocupat de ideea realizrii - dificultate n efectuarea activitilor recreative preferate - manifest interes de a nva despre boala sa - este receptiv

- spitalizare - tratament - imobilizare temporar la pat - spitalizare - tratament - imobilizare temporar la pat

PROBLEME ACTUALE -disconfort fizic legat de durere -postura inadecvata -insomnie -anxietate -hipertemie -alimentatie inadecvata prin deficit -lipsa de cunostinte despre boala -oboseala -slabiciune -disurie,polakiurie

PROBLEME POTENTIALE -risc de complicatii -agitatie -epuizare fizica si psihica datorita lipsei de somn

GRAD DE DEPENDENTA

Bolnava A.M. prezinta dificultate in a respire, a se alimenta si a se hidrata,a aelimina, a se misca, a mentine temperature corpului in limite normale, a evita pericolele,a fi curat si ingrijit, a dormi, a se imbraca si dezbraca, a comunica, a se recrea, a invata. Pentru ca pacienta sa-si reface resursele proprii necesare satisfacerii independente a acestor nevoi are nevoie de o persoana de ingrijire, ea fiind dependenta temporar de aceasta.

DIAGNOSTIC NURSING Disconfort fizic legat de durere datorita procesului inflamator infectios manifestat prin durere. Dispnee datorita procesului inflamator infectios, durerii,imobilitatii,manifesta prin tahipnee. Hipertermie datorita procesului infectios si inflamator manifesta prin ridicarea temperaturii deasupra limitelor normale. Insomnie datorita durerii, epuizarii, starii depressive, manifestata prin dificultate in a dormi, treziri frecvente. Epuizare datorita anxietatii , stresului, durerii, manifestata prin deprimare, oboseala, neliniste. Dificultate in a-si acorda ingrijiri igienice- datorita imobilitatii, durerii, slabiciunii, oboselii, manifestata prin faptul ca nu-si poate acorda ingrijiri de igiena;sa-si perie dintii, parul, sa-si curete unghiile. Teama datorita durerii,evenimentelor marcante spitalizare, manifestata prin frica. Devalorizarea- datorita epuizarii, dependentei sale in ceea ce priveste nevoile sale specific, manifestata prin incapacitatea de a raspunde la solicitari. Incapacitatea de a efectua activitati recreative datorita durerii, starii depresive, slabiciunii,oboselii, imobilitatii, manifestata prin dificultatea de a efectua o activitate.

PLANIFICAREA INGRIJIRILOR OBIECTIVE 1. Asigurarea conditiilor optime de spitalizare prin; asigurarea unui pat liber care sa fie prevazut cu somiera functional care la nevoie sa poata fi folosita;saltea curate si dezinfectata in prealabil.Patul va fi acoperit cu cearsaf alb ,curat,dezinfectat si calcat , care sa fie fara carpituri care pot deranja bolnavul. Salonul va fi aspirat si apoi spalat cu apa si detergent de 2 ori. Salonul va fi ales asa incat lumina sa patraunda sufficient.Ferestrelt e vor fi prevazute cu perdele albe si vor fi deschise pentrua a aerisi salonul, dar cu grija fara sa creeze curenti de aer astfel incat sa se creeze o ambianta placuta cu temperature de 22-240 C.

2. Asigurarea repausului fizic si psihic:bolnava va fi asezata in pat cu somiera usor ridicata, in decubit dorsal asa incat respiratia sa-i fie sustinuta, pozitia sa fie confortabila pentru ca bolnava sa se poata odihni. Asistenta va avea grija ca vizitele sa fie cat mai scurte si de stricta necessitate in perioada spitalizarii pentru a-I asigura repausul psihic si a nu suprasolicita bolnava.

INTERVENTII ZILNICE Combaterea greturilor, varsaturilor, a durerilor si asigurarea tratamentului antiinfectios. Pentru combaterea greturilor si varsaturilor se va instala perfuzie litica(glucoza 10 % cu Metoclopramid). Pentru combaterea durerilor se administreaza Algocalmin, Xilina 1% 20 ml sau Mialgin sau Morfina doar la indicatia medicului. Contra infectiei I se va adauga in perfuzie, dupa testare, oxacilina 500 mg continuandu-se administrarea la fiecare 6 h i.v.sau i.m. in cazul in care nu I se instaleaza perfuzie. Recoltarea produselor biologice sau patologice pentru examene de laborator; a) Pregatirea materialelor(musama, aleza,pernita elastic,garou, ace pentru recoltari,vacutainere,Holder,solutii dezinfectante, tampoane); b) Se pregateste bolnava din punct de vedere psihic explicandu-i-se necesitatea recoltarilor; c) Se pregateste bolnava din punct de vedere fizic(decubit dorsal cu bratul in extensie,pronatie) d) Se efectueaza recoltarile:glicemie, uree sangvina,creatinina sangvina, transaminaze (T.G.P.,T.G.O) prin punctie venoasa; e) Asigurarea regimului igieno dietetic in functie de starea bolnavei:asistenta are obligatia de a asigura alimentatia hidrica la indicatia medicului si in functie de tolerant digestive a bolnavei; f) Mentinerea functiilor vitale si vegetative in limite normale (T.A., ouls,temperature,respiratie, saturatie SPO2- diureza, scaune, varsaturi) Acestea se realizeaza prin : pozitionarea bolnavei si mentinerea unei evidente stricte a eliminarilor (scaune, diureza,respiratii,transpiratii, varsaturi) si a ingestiei. Functiile vitale vor fi masurate si notate atat in foaia de temperatura cat si in carnetul individual al asistentei pentru a putea realize o comparative intre valori si a putea actiona in consecinta.

APLICAREA NGRIJIRILOR PROBLEME ACTUALE -disconfort manifestat prin durere pe faa dorsal a gambei -greuri -vrsturi -inapeten -oboseal -insomnie -anxietate -stare de ru general: neputina -cefalee, ameeal, datorit temperaturii crescute -imobilitate datorit durerii PROBLEME POTENIALE -risc de complicaii -agitaie -epuizare fizic i psihic datorit lipsei de somn OBIECTIVE -combaterea durerii de pe faa dorsal a gambei n urmtoarele 2 h -combaterea greurilor, vrsturilor -combaterea infeciei i scderea temperaturii pentru a diminua cefaleea i ameeala -reducerea strilor de oboseal, insomnie, anxietate, a strii de neputin -meninerea funciilor vitale i vegetative n limite normale -asigurarea condiiilor optime de spitalizare, de igien personal -asigurarea regimului igienodietetic INTERVENII AUTONOME -curirea i aerisirea salonului -schimbarea lenjeriei de pat -pregtirea materialelor (soluii medicamentoase, seringi, ace sterile, perfuzoare,muama, alez, garou, tampoane sterile, soluii dezinfectante, stativ,leucoplast), a bolnavei i instalarea perfuziei pentru combaterea durerilor, a greurilor, vrsturilor, infeciei -observarea, msurarea i notarea n F.O. a funciilor vitale i vegetative (puls, tensiune arterial, respiraie, temperatura, scaune, diurez, vrsturi) -meninerea bilanului hidric (inclusiv cele administrate parenteral i a celor eliminate) pentru a preveni dezechilibrele i apariia altor complicaii -asistenta va alimenta bolnava la nceput INTERVENII DELEGATE Medicaie: -soluie NaCl 9%, 1500 ml -soluie glucoz 10 %, 1000 ml -Algocalmin fl.3 -Oxacilin fiole 500 mg / 6 h -Metoclopramid fl. 1 -Zantac fl. 1 EXAMENE DE LABORATOR: -Timp Quiq -Timp Howell -Uree sangvin -HLG -Glicemie -Creatinin EVALUARE -dup 2 h bolnava prezint durere uoar, difuz, fr greuri, nu mai vars -temperatura a sczut de la 38,1 la 37,2oC -cefaleea i ameeala s-au remis -bolnava doarme linitit, respir bine -tensiunea i pulsul sunt n limite normale

-durere pe faa dorsal a gambei -imobilitate datorit durerii -nelinite

-agitaie

-combaterea durerii -nlturarea nelinitii -meninerea funciilor vitale i vegetative n limite normale -asigurarea condiiilor optime de spitalizare -combaterea durerii

-durere datorit pansamentului

-agitaie

parenteral, iar apoi n cazul n care starea general i tolerana gastric crete, se trece la administrarea oral, hidric cu ceaiuri, supe -asistenta va ajuta bolnava n satisfacerea nevoii de a elimina la pat servindu-i bazinetul i-i va asigura igiena personal -aerisirea i curirea salonului -msurarea i notarea n F.O. a funciilor vitale i vegetative -pregtirea materialelor i bolnavei i instalarea perfuziei pentru combaterea durerii precum i pentru echilibrarea strii generale -observare, msurarea i notarea n F.O. a funciilor vitale i vegetative

Medicaie: -soluie de NaCl 500 ml -soluie de glucoz, 500 ml -Algocalmin fl. 2 / zi -Oxacilin 2 g -Fenobarbital 1tb -Clexan 0,2 ml fl.1 Medicaie: -Algocalmin fl. 2 / 24 h -Diazepam 1 tb. -Oxacilin 2 g -Clexan 1 fl 0,2 ml

-bolnava se simte mai bine -funciile vitale: TA normal, puls ritmic, bine btut, cu frecvena n limite normale -respiraie ampl, ritmic, frecvene normale -temperatura corpului normal -diureza normal -plaga este n curs de vindecare -bolnava se simte mai bine

-durere datorit pansamentului -nelinite -ameeal -anxietate -apetit sczut

-epuizare psihic i fizic

-combaterea durerii -reducerea ameelii -nlturarea anxietii i a nelinitei -creterea apetitului -meninerea funciilor vitale i vegetative n limite normale -asigurarea condiiilor optime de spitalizare -asigurarea condiiilor de mediu i igien personal -combaterea durerii -meninerea n limite normale a funciilor vitale i vegetative -educaie pentru sntate

-aerisirea i curirea salonului -msurarea i notarea n F.O. a funciilor vitale i vegetative -pregtirea materialelor i a bolnavei n vederea administrrii de medicamente pentru combaterea durerii precum i reechilibrarea strii generale -aerisirea salonului i curirea lui -supravegherea bolnavei n timpul efecturii toaletei personale -msurarea i notarea n F.O. a funciilor vitale i vegetative -efectuarea toaletei locale la nivelul plgii i aplicarea de pansament steril -aerisirea salonului i curirea lui -msurarea i notarea n

Medicaie: -Oxacilin 2 g, 500 mg / 6 h -Algocalmin fl.2 -Diazepam tb1 -Clexan fl. 1

-bolnava se simte mai bine -durerea s-a diminuat -ameeala este absent -funciile vitale i vegetative sunt n limite normale

-durere pe faa dorsal a gambei

Medicaie: -Algocalmin fl.2 -Diazepam tb. 1 -Clexan 0,2 ml fl. 1

-bolnava se simte mai bine

-durere datorit pansamentu-

-epuizare fizic i psihic

-combaterea durerii -diminuarea obo-

Medicaie: -Algocalmin 1 tb -Diazepam 1tb

-bolnava este vioaie -se plimb singur n salon i pe culoar

lui -oboseal -tristee

selii -remontarea strii generale -meninerea funciilor vitale i vegetative n limite normale -educaie pentru sntate

F.O. a funciilor vitale i vegetative -asistenta va ncuraja bolnava s cread n refacerea sa, i va explica s nu se sperie pentru c simptomele vor dispare n urma tratamentului, dar treptat -asistenta va explica bolnavei ce s fac i cum s fac, n amnunt -anunul familiei n vederea prelurii bolnavei externate

-durerea nu a disprut complet dar bolnava este foarte fericit la auzul vetii de externare -bolnava este dornic s afle ct mai multe amnunte legate de regimul su de via i alimentar n viitor -funciile vitale i vegetative sunt n limite normale

-ora 7:30 -lipsa cunotinelor n ceea ce privete modul de via dup externare

-asigurarea condiiilor optime de mediu -meninerea funciilor vitale i vegetative n limite normale -pregtirea fizic a bolnavei pentru externare -pregtirea documentelor bolnavei n vederea externrii

-aerisirea i curenia salonului -msurarea i notarea n F.O. a funciilor vitale i vegetative -pregtirea bolnavei i a salonului pentru vizit i participarea la vizit -pregtirea i completarea tuturor documentelor n vederea externrii: -bilet de ieire din spital -buletin de analize -asistenta va ajuta bolnava s-i strng lucrurile, apoi va discuta cu bolnava explicndu-i n ce const planul de recuperare -conducerea bolnavei la garderob. Asistenta va supraveghea bolnava n timp ce se dezbrac i se mbrac cu hainele de strad. Apoi bolnava este condus la poart unde este preluat de familie

Ora 11:30 -bolnava este vioaie, bine dispus -este foarte fericit c se ntoarce acas,este atent i receptiv la toate recomandrile fcute de medic i asistent -T.A., puls,ToC, respiraia, diureza i scaunul sunt n limite normale

EXTERNAREA BOLNAVULUI BILANTUL AUTONOMIEI Pacienta A.M. s-a internat in serviciul Chirurgie Plastica cu diagnosticul medical: Arsura prin lichid fierbinte, grad III-IV ~3% fata dorsal gamba dreapta,veche de 6 zile, neglijata. La internare a prezentat discomfort fizic manifestat prin durere pe fata dorsal a gambei drepte,inapetenta,greturi,varsaturi,febra,stare generala alterata. In perioada spitalizarii , datorita obiectivelor stabilite si a interventiilor asistentei medicale cu rol propriu si rol delegate de medic, unele problem ale bolnavei s-au redus, iar altele s-au remis total.Ea este independent in a-si satisface nevoia de a se alimenta si a se hidrata, a respire, a fi curat, a elimina, a se imbraca si dezbraca, a comunica.

DATA EXTERNARII: 3.04.2013 La esternare bolnava prezinta stare generala buna;respire amplu,ritmic,apetitul este crescut, se alimenteaza bine,fara greturi si fara varsaturi,temperature corpului este in limite normale,coloratia tegumentelor ester oz, mobilizarea este usor ingreunata, toaleta personala si-o efectueaza fara dificultate, se imbraca si se dezbraca singura.

PLAN DE RECUPERARE REGIM DE VIATA Pacienta se externeaza cu leziunile in curs de epitelizare, cu recomandarile: -pansament la 2 zile - igiena locala riguroasa - evita mersul si ortostatismul prelungite - control ambulatory -alimentatie bogata in vitamie

EXAMENE DE LABORATOR ANALIZA CERUTA GLICEMIE UREE SANGVINA CREATININA SANGVINA GPT GOT MOD DE RECOLTARE -prin punctie venoasa -prin punctie venoasa -prin punctie Venoasa - prin punctie Venoasa -prin punctie Venoasa VALOARE NORMALA 70-105 mg% 10-50 mg% F<1,1 MG % B , 1,3 MG % B<41 UIL F< 31 UIL B<38 UIL F<32 UIL VALOARE OBTINUTA 102 mg/dl 54 mg/dl 0,58 MG/dl 20 UIL 16 UIL

BIBLIOGRAFIE

1. ANATOMIA I FIZIOLOGIA OMULUI

V. RANGA I. TEODORESCU EXARCU

2. MANUAL DE CHIRURGIE GENERAL

NICOLAE CHIOTAN n colaborare cu: DELIA FNOI DORINA SZTIKA

3. MEDICIN GENERAL

MARIN VOICULESCU

4. EXPLORRI FUNCIONALE I NGRIJIRI SPECIFICE ACORDATE BOLNAVULUI LUCREIA TITIRC

5. CHIRURGIA PENTRU CADRE MEDII

M. MIHILESCU

ANEXE EDUCAIE PENTRU SNTATE Pentru a putea ajunge la sntate va trebui s cunoatem natura din noi, s avem comportament raional, s dovedim nelepciune, pentru c nelepciunea este arta de a tri. De aceea, redescoperirea mijloacelor naturale, rentoarcerea de pe noi poziii la natur, aplicarea principiilor naturale n viaa de toate zilele reprezint strategia sntii viitorului. Pentru individ elementele eseniale ale obinerii i meninerii sntii n perimetrul artei de a tri, fcnd abstracie de fondul genetic, ni se par a se nscrie n urmtorul decalog: 1. 2. Disciplina muncii, cultivarea performanei cu obinere de satisfacii profesionale. tiina petrecerii timpului liber cu posedarea mijloacelor de relaxare.

3. Alimentaie cumptat i echilibrat n principii alimentare cu predominana produselor naturale. 4. Clirea organismului prin factori: naturali (aer, ap, soare) i micare, n diferitele ei variante, pentru meninerea condiiei fizice. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Locuin igienic i familie nchegat. Comportament social i contiin ecologic. Receptivitate i consecven fa de tropisme axiologice i morale. Cultur sanitar i evitarea factorilor de risc (sedentarism, alcool, tutun, automedicaie). Control medical periodic preventiv, cu respectarea prescripiilor. Cunoaterea de sine i autoeducaie.

Cunoaterea de sine vizeaz binele, servirea acestuia i confer lucrurilor sau aciunilor sens i valoare. Respectul omului fa de sine i capacitatea de druire, dou idei-virtui; spre exemplu, devin realiti valorice numai n aciuni. Ori, omul zilelor noastre, instruit, cu un bogat bagaj de cunotine, are datoria moral de a se forma pe sine, mai sntos, mai viguros fizic i psihic, mai bun, mai nelept, sensibil la valoare, frumos i adevr, mai receptiv la tot ce i ofer natura, tiina i cultura

CULEGEREA DATELOR NUME: A. PRENUME: M. VRSTA: 62 ani SEX: F RELIGIE: ortodox NAIONALITATE: romn MOTIVELE INTERNRII -disconfort fizic legat de durere n zona dorsal a gambei drepte -impoten funcional DATA INTERNRII 25.03.2013 DIAGNOSTIC MEDICAL -Arsur prin lichid fierbinte gr. III-IV ~ 3 % faa dorsal gamba dreapt, veche de 6 zile, neglijat, infectat PROBLEME DE DEPENDEN -alimentaie inadecvat prin deficit -insomnie -hipertermie -anxietate -postur inadecvat -disconfort fizic legat de durere - oboseala -slbiciune -alterarea eliminrilor urinare, disurie, polakiurie -lipsa de cunotine despre boal DIAGNOSTIC NURSING Disconfort fizic legat de durere datorit procesului inflamator infecios manifestat prin durere. Alimentaie insuficient din punct de vedere calitativ i cantitativ, datorita anxietatii, imobilitatii, procesului inflamator, infecios, manifestat prin hidratare insuficient, inapeten, nesatisfacerea aportului alimentar, nesatisfacerea aportului de lichide. Dispnee datorit procesului inflamator, infecios, durerii, imobilitii,manifestat prin tahipnee Postur inadecvat datorit drererii, anxietii, stresului manifestat prin poziie inadecvat. Hipertermie datorit procesului infecios i inflamator manifestat prin ridicarea temperaturii deasupra limitelor normale. Eliminare urinar inadecvat datorit anxietii, stresului, efect secundar al unei medicaiei, imobilitii, manifestat prin dificultatea de a urina. Insomnie-datorit durerii, epuizrii, strii depresive, manifestat prin dificultate n dormi, treziri frecvente Epuizare-datorit anxietii,stresului, durerii, manifestat prin deprimare, oboseal, nelinite.

Anxietate-datorit durerii, strii depresive, manifestat prin agitaie, diaree, ngrijorri, insomnie, preocupare. Nendemnare n a se mbrca i dezbrca, datorit durerii, imobilitii, manifestat prin dificultate de a se mbrca i dezbrca. Dificultate n a-i acorda ngrijiri igienice-datorit imobilitii, durerii, slbiciunii,oboselii, manifestat prin faptul c nu-i poate acorda ngrijiri de igien: s-i perie dinii, prul, s-i curee unghiile. Teama-datorit durerii, evenimentelor marcante-spitalizare, manifestat prin fric. Stare depresiv datorit durerii, evenimentelor marcante-spitalizare, manifestat prin slbiciune. Comunicare ineficient la nivel intelectual datorit anxietii, stresului, fricii, manifestat prin dificultate n a se concentra, limbaj incoerent. Devalorizarea-datorit epuizrii, dependenei sale n ceea ce privete nevoile sale specifice, manifestat prin incapacitatea de a rspunde la solicitri. Dificultatea de a se realiza-datorit epuizrii, dependenei sale n ceea ce privete nevoile sale specifice, manifestat prin incapacitatea de a rspunde la solicitri. Incapacitatea de a efectua activiti recreative datorit durerii, strii depresive, slbiciunii, oboselii, imobilitii, manifestat prin dificultatea de a efectua o activitate OBIECTIVE - combaterea durerii - combaterea greurilor i vrsturilor - combaterea infeciei i scderea temperaturii pentru a diminua cefaleea i ameeala - reducerea strilor de oboseal i insomnie, anxietate, a strii de neputin - meninerea funciilor vitale i vegetative n limite normale - asigurarea condiiilor optime de spitalizare i igien personal - asigurarea regimului igieno-dietetic - aplicarea corect a tuturor tehnicilor proprii asistentei medicale i asigurarea tratamentului - prevenirea complicaiilor - psihoterapie - educaie pentru sntate - reducerea strii de disconfort - nlturarea nelinitii - nlturarea anxietii -creterea apetitului - combaterea strii de disconfort - supravegherea pansamentului -asigurarea tratamentului de reechilibrare hidroelectrolitic -contientizarea bolnavei n legtur cu modul de via i alimentaie -asigurarea legturii cu familia i prietenii - pregtirea fizic a bolnavei pentru externare - pregtirea documentelor n vederea externrii INTERVENII - curirea i aerisirea salonului - schimbarea lenjeriei de pat

- pregtirea materialelor (soluii medicamentoase, seringi, ace sterile, perfuzoare, muama, alez, garou, tampoane sterile, soluii dezinfectante, stativ, leucoplast), a bolnavei i instalarea perfuziei, pentru combaterea greurilor, vrsturilor, durerilor, a infeciei - observarea, msurarea i notarea n F.O. a funciilor vitale i vegetative (puls, tensiune arterial, respiraie, temperatur, scaune, diurez, vrsturi) - meninerea bilanului hidric (inclusiv cele administrate parenteral i a celor eliminate) pentru a preveni dezechilibrele i apariia altor complicaii - alimentarea bolnavei la nceput parenteral, iar apoi n cazul n care starea general i tolerana gastric crete se trece la administrarea oral, hidric, cu ceaiuri, supe - ajutarea bolnavei n satisfacerea nevoii de a elimina la pat, servindu-i bazinetul i-i va asigura igiena personal - ncurajarea i linitirea bolnavei pentru a-i reduce anxietatea - i explic necesitatea tratamentului i pansamentului zilnic i eficacitatea acestuia - va dezvolta ncrederea bolnavei n echipa de ngrijire - supravegherea permanent a bolnavei: facies, somn, coloraia tegumentelor pentru a preveni complicaiile - asistenta va discuta mult cu bolnava ncercnd s-i abat atenia de la suferin - mobilizarea bolnavei att ct este posibil civa pai n salon, la toalet - efectuarea toaletei locale la nivelul plgii i aplicare de pansament steril - reechilibrarea strii generale - recoltarea n vacutainere i cu ajutorul Holderului i acelor pentru recoltat snge pentru examene de laborator - efectuarea RX pulmonar, EKG - efectuarea clismei evacuatoare DATA EXTERNRII: 3.04.2013 STAREA LA EXTERNARE: SATISFCTOARE BILANUL AUTONOMIEI: n urma obiectivelor stabilite i a interveniei asistentei medicale cu rol propriu i rol delegat de medic, pacienta a devenit independent n a-i satisface nevoia de a se alimenta i hidrata, a elimina, a se mbrca i dezbrca, a fi curat, a comunica. Mobilizarea este mai greoaie dar nu necesit ajutor, i efectueaz toaleta personal singur. Respir amplu i ritmic PLAN DE RECUPERARE Regim de via -Pacienta se externeaz cu leziunile n curs de epitelizare cu recomandrile: *pansament la 2 zile *igien local riguroas *evit mersul i ortostatismul prelungite *control ambulatoriu *alimentaie bogat n vitamine