Farmacologie

2012-2013

Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru Conf.dr. Elena Al u !ef lucrri Dr.Liliana "ar#u

Grupe de ageni activi farmacologic indicai n tratamentul hipertensiunii arteriale

1. Diuretice. 1.1. Diuretice cu structur tiazidic: benzotiadiazine: $idroclorotia%ida& Clorotia%ida& 'en%tia%ida& 'endroflumetia%ida& $idroflumetia%ida& Ciclotia%ida& Politia%ida& Ciclopentia%ida& (eticlotia%ida& 'utia%ida; analogi i variante: )ndapamida& (etola%ona& Clopamida& Clortalidona& *ipamid& Clore+olona& ,uineta%ona. Efecte adverse: - scderea K+, Na+, Cl-, Mg2+; - retenie de calciu (hipercalcemie) i de acid uric (hiperuricemie); - tul!urri meta!"lice (hiperglicemie, hiperlipidemie, re#isten la insulin); - alcal"# meta!"lic; - $en"mene de hipersensi!ili#are (rash, $e!r, purpur). 1.2. Diuretice de ans: acizi carboxilici: Furo-emid i deri%aii si ('umetanida& Piretanida); Acid etacrinic i anal"gii si ()ndacrinona& "icrinafen); derivai de sulfoniluree: "or-emid. Efecte adverse: - scderea K+, Na+; - hipercalciurie; hipermagne#iurie; - alcal"# meta!"lic; - hip"acu#ie (Acid etacrinic) determin cre terea riscului de "t"t"&icitate la aminoglicozide, 'n ca#ul as"cierii cu acestea; - determin cre terea riscului de c"ndr"t"&icitate la fluorochinolone 'n ca#ul as"cierii cu acestea. 1.3. Diuretice care economisesc potasiul: antagoniti competitivi ai receptorilor pentru aldo-teron: neselecti%i pe recept"rii pentru h"rm"nii ster"idieni: .pironolactona& Prorenona; selecti%i pe recept"rii pentru ald"ster"n: Eplerenona; antagoniti fiziologici (inhi!it"ri ai transp"rtului de Na+ 'n tu!ul c"lect"r): Amilorid& "riamteren Efecte ad/er-e0 - hiper(aliemie; - tul!urri end"crine: ginec"mastie, hirsutism, dereglri menstruale (antag"ni tii recept"ril"r pentru ald"ster"n); - anemie megal"!lastic la pacieni cu cir"# hepatic ("riamteren); - cre terea ureei sanguine, int"leran la gluc"# (Amilorid). 1'0 diureticele care economi-e-c pota-iul sunt indicate la pacienii care asociaz! hiperaldosteronism secundar: insuficiena cardiac!, ciroza hepatic!

Farmacologie

2012-2013

Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru Conf.dr. Elena Al u !ef lucrri Dr.Liliana "ar#u

2. !genii simpaticolitici: "ntagoniti ai receptorilor adrenergici: antagoni"ti ai receptorilor #1$adrenergici - Pra%o-in& "era%o-in& Do+a%o-in& "rima%o-in& )ndoramin Pra%o-in0 - antag"nist selecti% i cu aciune puternic la ni%elul recept"ril"r * ) de la ni%el arteri"lar; - determin scderea re#istenei arteri"lare cu reducerea tensiunii arteriale. )ndica#ii0 - +,- la !"lna%ii cu dia!et #aharat; - +,- la pacienii cu gut la care nu se p"t administra diuretice sau #blocante; - +,- la pacienii cu dislipidemii (de"arece in$luenea# $a%"ra!il pr"$ilul lipidel"r plasmatice, sc#.nd ni%elul c"lester"lului seric). Efecte ad/er-e0 - dup prima d"# apar: ameeli, palpitaii, lip"timie (ast$el 'nc.t este necesar ca !"lna%ul s $ie meninut 'n clin"statism " peri"ad de /0-10 minute); - tratamentul se 'ncepe cu d"#e mici ()mg) administrate seara, la culcare. !ntagoni"ti ai receptorilor %$adrenergici: reduc tensiunea arterial dat"rit scderii $"rei de c"ntracie a c"rdului, scderii de!itului cardiac (prin inhi!area in$luenei !eta ) adrenergice cardi"stimulat"are sau prin scderea secreiei de renin!, ca urmare a !l"crii eli!errii de adrenalin! la ni%elul #"nei 2u&tagl"merulare renale); !l"chea# aciunea catec"laminel"r circulante, sc#.nd necesarul de "&igen la ni%elul mu chiului cardiac ischemic. Antagoniti -emi-electi/i ai receptorilor 2-adrenergici 3 locante -emi-electi/e 2122-adrenergice40 o $r acti%itate simpat"mimetic intrinsec ($r -34): Propranolol& 1adolol& .otalol& "imolol 5 contraindicaii: insu$icien cardiac, !radicardie, !l"c --5, hip"tensiune arterial, dia!et #aharat, astm !r"n ic, dislipidemii, !"li arteriale "!structi%e cr"nice peri$erice; o cu -34: Pindolol& Pen utolol& Carteolol6 sunt mai puin $"l"sii 'n terapie la m"mentul present, de"arece, dat"rit e$ectului -34, nu p"t asigura " !radicardi#are "ptim la pacientul care as"cia#a !"ala c"r"narian. o Antagoniti -electi/i ai receptorilor 21-adrenergici 3 locante -electi/e ale receptorilor 21-adrenergici4 o $r -34: (etoprolol& Atenolol& 'i-oprolol& 'eta+olol& E-molol& 1e i/olol 31e i/olol este i eli!erat"r de N6 7 este c"ntraindicat la pacienii cu glauc"m46 p"t $i administrai la pacienii cu +,- i cu astm !r"n ic incipient, !"li arteriale "!structi%e cr"nice peri$erice; o 2

Farmacologie

Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru Conf.dr. Elena Al u !ef lucrri Dr.Liliana "ar#u o cu -34: Ace utolol& Celiprolol6 sunt mai puin $"l"sii 'n terapie la m"mentul present, de"arece, dat"rit e$ectului -34, nu p"t asigura " !radicardi#are "ptim la pacientul care as"cia#a !"ala c"r"narian.

2012-2013

)ndica#ii0 stadiul 4 al +,- cu de!it cardiac crescut la tineri; +,- (au e$ect !ene$ic pe termen mediu sau lung prin c"ntr"lul hipertensiunii, pre%enirea tahicardiei i $a%"ri#area regresiei hipertr"$iei %entriculare st.ngi); - +,- i cardi"patie ischemic, angin pect"ral, aritmii cardiace; - +,- i in$arct mi"cardic; - +,- 'n hipertir"idii; - glauc"m; - pr"$ila&ia migrenei. Aten#ie 7 $u se %ntrerupe brusc tratamentul cronic cu # blocante, deoarece apare sindromul de abstinen!, cu tahiaritmii i se precipit! apariia infarctului de miocard !ntagoni"ti ai receptorilor # "i %$adrenergici &'locante # 1(%1(%2 adrenergice fr !)* "i captatoare de radicali li'eri de o+igen, - La etalol& Car/edilol& (edro+olol& 'ucindolol 5 sunt indicate 'n special 'n tratamentul +,- la pacieni p"st - in$arct de mi"card.

-locant #1 postsinaptic( stimulant #2 presinaptic( agonist ./01!: 8rapidil0 8ste $"l"sit ca a d"ua linie de terapie la pacienii cu +,-, care nu rspund la tratament antihipertensi% clasic, a%anta2ul su $iind acela c nu pr"duce tahicardie re$le&. 9"ate $i administrat la pacieni cu +,- i dia!et #aharat sau dislipidemie (de"arece 'm!unte te meta!"lismul glucidic i lipidic). -dministrat i.%. este $"l"sit 'n cri#a hipertensi%, 'n hipertensiunea p"st"perat"rie, 'n preeclampsie. $eurosimpaticoliticle cu aciune predominant central!: o stimulante ale recept"ril"r 2 presinaptici i imida#"linici 4): Clonidina& Apraclonidina& 'rimonidina& De+medetomidina 5 determin scderea ni%elului reninei plasmatice; o stimulante selecti%e ale recept"ril"r imida#"linici 4): (o+onidina& 9ilmenidina6 o cu mecanisme as"ciate de aciune: (etildopa6 :uana en%6 :uanfacina. $eurosimpaticoliticle cu aciune predominant central! determin scderea ni%elului reninei plasmatice. Clonidina este un ag"nist *2 adrenergic presinaptic, cu aciune 'nde"se!i central, la ni%elul nucleului %as"m"t"r !ul!ar (nucleul reticulat lateral). C"nsecuti% aciunii sale, se pr"duce diminuarea t"nusului simpatic peri$eric i $a%"ri#area re$le&el"r %agale cardi"inhi!it"rii. &lonidina este i ag"nist al recept"ril"r imida#"linici 4) i antag"nist parial al recept"ril"r *) p"stsinaptici. 8ste indicat! 'n tratamentul de $"nd al hipertensiunii arteriale (numai pe cale "ral sau su! $"rm de patch-uri transdermice; e-te contraindicat admini-trarea -a pe cale intra/enoa-). &ontraindicaiile &lonidinei sunt repre#entate de: stri depresi%e (depresii end"gene), sarcin, insu$icien renal se%er, dia!et #aharat, dislipidemii, !radicardie, !l"c atri" : %entricular, sindr"m ;a<naud, /

Farmacologie

2012-2013

Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru Conf.dr. Elena Al u !ef lucrri Dr.Liliana "ar#u

$e"cr"m"cit"m. 9ilmenidina pre#int urmt"arele indicaii: +,- u "ar = m"derat ('n ca#ul c"ntr"lului insu$icient cu alte grupe de antihipertensi%e sau= i c.nd e&ist c"ntraindicaii la alte grupe de antihipertensi%e) la tineri, la pacieni cu hipertr"$ie %entricular st.ng, cu dia!et #aharat, cu ater"scler"# cere!ral, cu insu$icien renal (p.n la un clearance al creatininei peste )> ml=min), cu isu$icien hepatic. (o+onidina este indicat 'n tratamentul +,- m"derate. 'ilmenidina i (oxonidina nu determin tul!urri meta!"lice. &ontraindicaiile 'ilmenidinei i (oxonidinei sunt repre#entate de: depresii se%ere, insu$icien renal se%er (clearance al creatininei ? )> ml=min), sindr"m ;a<naud. (etildopa este indicat 'n tratamentul hipertensiunii arteriale eseniale; constituie tratament de elecie %n )*" din sarcin! &ontraindicaiile acestui medicament sunt repre#entate de: primele 1 luni de sarcin; depresii; a$eciuni hepatice; !"al 9ar(ins"n; $e"cr"m"cit"m; glauc"m. :uana en% i :uanfacina pre#int urmt"arele indicaii: +,- cu hiperreninemie la adultul t.nr, la pacienii cu le#iuni c"r"nariene, cu in$arct mi"cardic 'n antecedente, cu hipertr"$ie %entricular st.ng. &ontraindicaiile acest"r medicamente sunt repre#entate de: sarcin; $e"cr"m"cit"m; depresii; c"pii su! )2 ani. 3. *nhi'itori ai produciei sau activitii angiotensinei: +nhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (+E&") , Captopril& ;ofenopril6 Li-inopril& Enalapril& Perindopril& 9amipril& ,uinapril& 'ena%epril6 Fo-inopril6 "randolapril& (oe+ipril& .pirapril& Cila%april& Alacepril& Altiopril& Fentiapril& Pi/alopril& Delapril& )midapril 3e %a a%ea 'n %edere c prima administrare a acest"ra tre!uie s se $ac seara, la culcare, de"arece, 'n special dup prima d"#, se pr"duce " hip"tensiune arterial marcat. Efecte adverse: - hip"tensiune arterial; - hiper(aliemie; - tuse seac; - angi"edem; - agranul"cit"#; - pr"teinurie; - insu$icien renal la pers"ane cu sten"# a arterei renale; - suprim'nd e$ectul %as"c"nstrict"r al angiotensinei ++ pe arteri"la e$erent a gl"merulului, p"t diminua $iltrarea gl"merular; ei determin diminuarea presiunii intragl"merulare renale; aceasta e&plic $aptul c, 'n unele ca#uri, dup un tratament cu 48C se p"ate mani$esta " insu$icien renal; pe de alt parte, acest e$$ect de reducere a $iltrrii gl"merulare de ctre 48C c"nstituie un a%anta2 pentru pr"tecia $unciei renale i 'n reducerea pr"teinuriei la unii pacieni cu dia!et #aharat; - e$ecte terat"gene. &ontraindicaii: sarcin, sten"# ren"%ascular !ilateral sau sten"# pe rinichi unic; creatininemie (@ / mg=dl); h<per(aliemie (@ >,> m8A=l); angi"edem 'n antecedentele pers"nale; hip"tensiune arterial (? B0 mm +g). +E&" determin scderea ni%elului reninei plasmatice.

Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru Conf.dr. Elena Al u !ef lucrri Dr.Liliana "ar#u "ntagonitii competitivi ai receptorilor de tipul . pentru angiotensina ++ : <al-artan& Lo-artan& Cande-artan& "elmi-artan& )r e-artan& Epro-artan (nu pr"duc tuse seac sau angi"edem): - 'mpiedic pr"ducerea e$ectel"r !i"l"gice ale angiotensinei ++, mim.nd e$ectele 48C-; - au aciune !ene$ic prin pre%enirea $i!r"#ei i pr"m"%area regresiei $i!r"#ei mi"cardice. +ndicaii: - +,- la pacientul cu insu$icien cardiac, cu insu$icien %entricular st.ng sau am!ele; - +,- p"st in$arct de mi"card; - +,- la pacieni care nu rspund la terapie cu 48C-. &ontraindicaii: sarcin, sten"# ren"%ascular !ilateral sau sten"# pe rinichi unic; creatininemie (@ / mg=dl); h<per(aliemie (@ >,> m8A=l); hip"tensiune arterial (? B0 mm +g). 1. -locate ale canalelor de calciu: cu aciune neselctiv! (la nivelul vaselor i al cordului) 1ifedipina& 1icardipina& Amlodipina& 1itrendipina6<erapamil6 Diltia%em6 cu aciune selectiv! pe vase: Felodipina& )-radipina& 1i-oldipina6 cu aciune selectiv! pe vasele cerebrale: 1imodipine& Cinari%ina6 cu aciune selectiv! pe cord: 'epridil Prticularit#i farmacologice0 - determin scderea tensiunii arteriale sist"lice i diast"lice (cu e&cepia !l"cantel"r de canale de calciu relati% selecti%e la ni%elul c"rdului); - scad re#istena peri$eric, diminu $lu&ul sanguin c"r"narian, scad de!itul cardiac (cu e&cepia !l"cantel"r de canale de calciu relati% selecti%e la ni%elul c"rdului); - pre#int e$ect in"tr"p, cr"n"tr"p i dr"m"tr"p negati% (cu e&cepia Felodipinei& )-radipinei& 1i-oldipinei - !l"cante de canale de calciu relati% selecti%e la ni%el %ascular); - reduc %as"spasmul cere!ral, put.nd $i indicate pentru pre%enirea le#iunil"r p"stischemice cere!rale (dup traumatisme crani"cere!rale), 'n tul!urrile de irigaie peri$eric i cere!ral (e$ect semni$icati% pentru !l"cantele de canale de calciu relati% selecti%e la ni%elul %asel"r cere!rale). +ndicaii: - tratamentul de $"nd al +,- (cu e&cepia 'epridil& 1imodipin& Cinari%in); - +,- cu angin pect"ral (cu e&cepia Felodipinei& )-radipinei& 1i-oldipinei - !l"cante de canale de calciu relati% selecti%e la ni%el %ascular, precum i a !l"cantel"r de canale de calciu relati% selecti%e la ni%elul %asel"r cere!rale - 1imodipin& Cinari%in); - +,- cu tahiaritmii (cu e&cepia Felodipinei& )-radipinei& 1i-oldipinei 1imodipinei& Cinari%inei); - angin pect"ral (cu e&cepia Felodipinei& )-radipinei& 1i-oldipinei 1imodipinei& Cinari%inei); - tahiaritmii (cu e&cepia Felodipinei& )-radipinei& 1i-oldipinei - !l"cante de canale de calciu relati% selecti%e la ni%el %ascular, precum i a !l"cantel"r de canale de calciu relati% selecti%e la ni%elul %asel"r cere!rale - 1imodipin& Cinari%in). Efecte adverse: >

Farmacologie

2012-2013

Farmacologie

2012-2013

Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru Conf.dr. Elena Al u !ef lucrri Dr.Liliana "ar#u

- hip"tensiune arterial (cu e&cepia 'epridil); - edeme peri$erice (1ifedipin& Diltia%em); - ce$alee (1ifedipin& <erapamil); - tahicardie, rash $acial (1ifedipin); - cardi"depresie, !l"c --5 (<erapamil& Diltia%em); - c"nstipaie (2erapamil); - t"rsada %.r$uril"r ('epridil). &ontraindicaii: - !l"c --5, insu$icien cardiac (<erapamil& Diltia%em : deprim $uncia cardiac); - as"cierea !l"cantel"r de canale de calciu cu !l"cantele !eta adrenergice. .. 2asodilatatoare cu mecanisme de aciune diferite: $idrala%in6 Di=idrala%in; (ino+idil& Dia%o+id (pentru hipertensiunea se%er, care rspunde sla! la alte terapii). $idrala%ina (determin cre terea pr"duciei de renin plasmatic i retenie de ap i s"diu) este indicat! ca alternati% 'n tratamentul de $"nd al +,-. 3e $"l"se te 'n special 'n preeclampsie. Efecte adverse: - dup! prima doz! apar transpiraii, ce$alee, reacii imun"l"gice (erupii cutanate, $e!r); - dup! tratament %ndelungat apar p"line%rite, $en"mene aut"imune de lupus eritemat"s sistemic, edeme, granul"cit"penie, anemie aplastic, lcrimare, c"n2uncti%ite, rin"ree, ce$alee, %erti2, hipersecreie gastr"intestinal, spasme intestinale, diaree, cri#e angin"ase la c"r"narieni. Contraindicaii: - insu$icien renal; - sarcin, alptare; - epilepsii; - p"line%rite; - ulcer peptic; - anemii. (ino+idil& Dia%o+id (deschid i acti%ea# canalele i"nice de K+) sunt indicate ca alternati% 'n tratamentul +,- se%ere. -m!ii deri%ai determin retenie hidr"salin, hipertrich"#, cre terea ni%elului reninei plasmatice. Dia%o+id determin hiperglicemie, tran#it"rie dup prima d"#, puternic dup administrare 'ndelungat. >. ?etan-erina 3 este un antag"nist al recept"ril"r >+,2-, >+,)C, *), +) - cu aciune peri$eric. 8$ectul su antihipertensi% nu se as"cia# de tahicardie re$le&. 8ste $"l"sit 'n special 'n chirurgia cardiac. @. Di=idroergoto+ina (antag"nist parial al recept"ril"r *),*2 recept"ril"r >-+,2) p"ate $i $"l"sit ca ad2u%ant 'n tratamentul +,-. Efecte adverse: - greuri, %rsturi, diaree; - t"&icitate end"telial; - s"mn"len, hip"tensiune marcat accentuat de "rt"statism; 1 i antag"nist al

Farmacologie

2012-2013

Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru Conf.dr. Elena Al u !ef lucrri Dr.Liliana "ar#u

- la d"#e mari, erg"tism; - ne$r"t"&icitate, hepat"t"&icitate. &ontraindicaii: - psih"#e end"gene; - sarcin, alptare; - insu$iciena hepatic; - insu$iciena renal.

0ratamentul urgenelor hipertensive

,erapia hipertensiunii arteriale (+,-) se%ere c"nstituie " urgen i se %a reali#a prin administrare intra%en"as a antihipertensi%el"r. Enalapril (inhi!it"r al en#imei de c"n%ersie a angiotensinei) : de!utul aciunii se reali#ea# 'n )> minute dup administrare i.%. Furo-emid (diuretic de ans) : i.%. Dup > minute de la administrare, se pr"duce mai 'nt.i un e$ect %as"dilatat"r, ap"i, dup )> minute se mani$est e$ectul diuretic. La etalol (*,E !l"cant) : dup administrare i.%. e$ectul se mani$est 'n apr"&imati% >-)0 minute. ?etan-erin (antag"nist al recept"ril"r >-+,)C i >+,2) : de!utul aciunii $iind dup )0 minute de la administrarea i.%. !lternative $itrii-nitai : 1itroglicerin (e$ectul este rapid 'n 2-> minute dup administrare i.%.), 1itropru-iat de -odiu (dup in2ectare i.%. e$ectul este apr"ape instantaneu). /asodilatatoare directe (sunt acti%at"are ale canalel"r de K+ %asculare) : Dia%o+id (e$ectul se pr"duce dup )-> minute de la administrarea i.%.), (ino+idil. Efecte adverse: - scad !rutal %al"rile tensiunii arteriale, - 'n administrare cr"nic determin hipertrih"# ((ino+idil), - hiperglicemie, hiperuricemie (Dia%o+id), - retenie hidric, - tahicardie, risc de declan are a cri#ei de angin pect"ral. 0anglioplegice : Cam-ilat de trimetafan : i.%. Efecte adverse: - hip"tensiune arterial; - retenie acut de urin, uscciune a gurii, c"nstipaie; - tul!urri %i#uale. F

Farmacologie

2012-2013

Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru Conf.dr. Elena Al u !ef lucrri Dr.Liliana "ar#u

0ratamentul hipertensiunii arteriale din feocromocitom

Fentolamina i Feno+i en%amina sunt utili#ate 'n tratamentul l"cal intra"perat"r i p"st"perat"r al $e"cr"m"cit"mului. Fentolamina (!l"cant neselecti% al recept"ril"r *), *2 adrenergici; stimulant al recept"ril"r M; stimulant al recept"ril"r +) i +2; antag"nist al recept"ril"r >-+,2) nu pr"duce hiperlactacidemie. &ontraindicaii: - ulcer peptic, - hip"%"lemia din "cul cardi"gen. Feno+i en%amina este un !l"cant mai puternic *) dec.t *2; !l"cant al recept"ril"r M; !l"cant al recept"ril"r +); antag"nist al recept"ril"r >-+,2; stimulat"r al eli!errii i !l"cant al recaptrii noradrenalinei; !l"cant al transp"rtului tu!ular renal al !a#el"r "rganice. Efecte adverse: - tahicardie re$le&, - edem al muc"asel"r, - de#"rientare temp"r"-spaial, - tul!urri de dinamic se&ual; - e$ecte antimuscarinice. La etalol (!l"cant *),E),E2) se $"l"se te 'n cri#ele de +,- din $e"cr"m"cit"m. (etiro%ina (!l"chea# en#ima care inter%ine 'n pr"cesul de sinte# a dopaminei, ast$el 'nc.t se 'mpiedic sinte#a de noradrenalin!) se indic 'n $e"cr"m"cit"mul metastatic ne"pera!il. Ca alternati% de tratament 'n urgenele hipertensi%e din $e"cr"m"cit"m se $"l"se te $aloperidol (neur"leptic din grupa !utir"$en"ne), in2ecta!il.