Intoxicaia cu cianuri

Se poate produce voluntar (n scop criminal sau suicidal) sau accidental, dar comparativ cu alte intoxicaii, incidena sa este sczut, din cauza accesului limitat la substanele din grupul cianuri: cianur de sodiu, cianur de potasiu, ferocianur de potasiu (substane n diverse sectoare industriale: chimic, solveni, metalurgic; acidul cianhidric n componena unor pesticide). Intoxicaia se produce cel mai frecvent prin ingestie, dar exist i situaii cnd toxicul poate ptrunde pe cale respiratorie sau cutanat. Dup ptrunderea n organism, aceste substane elibereaz gruparea cian (CN), care inhib o serie de enzime, ce intervin n lanul respirator. Gruparea cian inhib citocromoxidaza, prin blocarea Fe3+, cu ntreruperea lanului respirator, imposibilitatea de utilizare a oxigenului de ctre esuturi i anoxie tisular metabolic consecutiv. Doza letal este de 100 mg acid cianhidric i 200 mg cianur de sodiu i cianur de potasiu, n condiii de ingestie sau 300mg/m3 aer, n condiii de inhalaie. Simptomatologie n cele mai multe cazuri, evoluia este fulminant, moartea producndu-se n cteva minute, prin stop cardio-respirator, precedat de dispnee, convulsii i com, neexistnd, practic, timp pentru a interveni din punct de vedere terapeutic. n general pacientul prezint urmtoarele manifestari clinice: forma acut (la intoxicaia cu doze moderate de cianuri): senzaie de constricie toracic, laringospasm, episoade de apnee, anxietate, cefalee, tulburri digestive (greuri, vrsturi), tahicardie, colaps, convulsii, com; tegumentele sunt de culoare roz (din cauza suprasaturrii cu oxigen a sngelui); forma subacut (n condiii de expunere industrial la atmosfera poluat cu cianuri): tulburri respiratorii, digestive, neurologice, de intensitate variat, care se remit la ieirea din mediul toxic. n intoxicaia cu cianuri este caracteristic halena de migdale amare pe care o degaj pacientul i acelai miros persistent n lichidul de vrstur. Dac pacientul supravieuiete, va prezenta sechele neurologice variate, dependent de gradul anoxiei cerebrale suferite, oboseal fizic, scderea puterii de concentrare, memorizare, cu durat de cteva luni dup intoxicaie. Tratament Tratamentul se va institui ct mai rapid, elementele care certific diagnosticul fiind halena specific i coloraia roz a tegumentelor. Este necesar susinerea funciilor vitale (oxigenoterapie, suinerea funciei cardiace). Intoxicaia prezint tratament specific, ca antidot putndu-se folosi: nitritul de amil, care se administreaz prin inhalaie (din 30 n 30 secunde, repetat), cu supravegherea valorilor presiunii arteriale (cu oprirea administrrii, n condiiile n care tensiunea arterial maxim scade sub 80mmHg) sau nitritul de sodiu 3%, care se administreaz intravenos (5ml/minut), cu supravegherea valorilor presiunii arteriale (cu oprirea administrrii, n condiiile n care tensiunea arteriala maxim scade sub 80mmHg) sau tiosulfatul de sodiu 25%, intravenos, lent. Se impune tratamentul convulsiilor si al comei.

Farmacologie an universitar 2012-2013

Intoxicaia cu substane methemoglobinizante

Intoxicaia cu substane methemoglobinizante devine manifest clinic atunci cnd acumularea de methemoglobin (metHb) este ntr-o concentraie mai mare de 2%. Substanele methemoglobinizante sunt reprezentate de: compui organici derivai din benzen, nitroderivai - nitrobenzen, nitrotoluen; aminoderivai anilin; aceste substane pot ptrunde n organism pe cale cutanat, respiratorie i digestiv; sunt metabolizai, rezultnd produi foarte toxici, ca urmare a formrii de metHb i sulfHb, cu producerea hemolizei intravasculare; nitraii din pnza freatic contaminat, care ajung n intestin, unde determin oxidarea hemoglobinei n cantiti mari, care nu pot fi reduse de sistemul NAPH2; azotaii din ngrmintele agricole, compui anorganici, precum: nitrii de sodiu, nitrii de potasiu, nitrai, subnitrai de bismut, amoniu, dar i medicamente, ca: nitroprusiat de sodiu, nitroglicerin, fenacetin, acetaminofen. n funcie de concentraiile de MetHb n snge, formele clinice pot fi: uoar, cnd concentraia de MetHb este de 10-20%; medie, la valori cuprinse ntre 20-40%; sever, la valori cuprinse ntre 50-60% i peste. n intoxicaia cu substane methemoglobinizante este caracteristic faptul c tegumentele sunt cianotice, iar la recoltare, se constat c sngele este ciocolatiu, vscos. Simptomatologia este reprezentat de: cianoz (atunci cnd metHb n snge are o concentraie de 10-20%); astenie, cefalee; dispnee, tahicardie, decompensare cardio-vascular, colaps cardio-vascular; encefalopatie hipoxic, convulsii, com. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza prezenei cianozei, a condiiilor de apariie a intoxicaiei, a culorii ciocolatii a sngelui i n funcie de valorile obinute la dozarea MetHb. Tratamentul se face de urgen, cu aplicarea unor msuri generale nespecifice, de ndeprtare a toxicului, n funcie de calea de ptrundere n organism. Metodele aplicate constau n: scoaterea persoanei respective din mediul toxic, oxigenoterapie, spltura gastric, administrarea de crbune activat. Pentru desfacerea metHb i eliberarea Hb, se administreaz substane reductoare, precum Albastrul de metilen 1%, 1 mg/kg, lent intravenos (i.v.), repetat, la nevoie, la 3-4 ore sau Acidul ascorbic (Vitamina C), lent i.v. 30 mg/kg, singur sau asociat cu Albastrul de metilen. n cazurile severe, se impune practicarea exsanguinotransfuziei.

ef lucr. Dr. Liliana Taru

An universitar 2011-2012

Grupe de ageni activi farmacologic cu aciune la nivelul musculaturii netede bronice

Agenii activi farmacologic cu aciune la nivelul musculaturii netede bronice sunt reprezentai de urmtoarele grupe:

A. Substane care inhib contracia musculaturii netede bronice (relaxeaz musculatura neted bronic) (bronhodilatatoare)
1. Substane care acioneaz prin intermediul SNV: 1.1. Stimulante ale receptorilor , -adrenergici 1.1.1. Cu aciune direct (agoniti ai receptorilor alfa i beta adrenergici): Adrenalina. 1.1.2. Cu aciune indirect (eliberare de noradrenalin din depozite) i direct (agoniti ai receptorilor alfa i beta adrenergici): Efedrina. 1.2. Stimulante beta adrenergice 1.2.1. Stimulante semiselective 1,2-adrenergice: Isoprenalina, Orciprenalina. 1.2.2. Stimulante selective 2: Durat medie de aciune i efect rapid: Salbutamol, Terbutalina, Fenoterol, Clenbuterol, Pirbuterol, Procaterol; Durat lung de aciune i efect tardiv: Salmeterol, Formoterol; Durat superlung de aciune: Bambuterol. 1.3. Blocante (antagoniti competitivi) ale receptorilor muscarinici: alcaloizi naturali: Atropina; substane de sintez (amine cuaternare): Ipratropium, Oxitropium, Tiotropium. 2. Metilxantine: Teofilina (utilizat mai mult sub form de Teofilin-etilendiamin sau Aminofilin). 3. Antagoniti ai receptorilor pentru leucotriene LTD4: Montelukast, Zafirlukast, Pranlukast. 4. Inhibitori ai 5-lipoxigenazei: Zileuton. 5. Blocante ale canalelor de calciu: Verapamil, Diltiazem, Nifedipina

B. Substane care (bronhoconstrictoare)

stimuleaz

contracia

musculaturii

netede

bronice

1. Substane care acioneaz prin intermediul sistemului nervos vegetativ 1.1. Acetilcolina i toate stimulantele SNV parasimpatic (parasimpaticomimeticele) 1.2. Blocante semiselective ale receptorilor adrenergici (betablocante) 2. Histamina i substane eliberatoare de histamin. 3. Serotonina (5-hidroxitriptamina) 4.Dintre lipidele biologic active i peptidolipide Prostaglandinele PGF2 i PGD2 puternice constrictoare ale musculaturii netede bronice. Tromboxanii: TXA2 cel mai puternic eicosanoid bronhoconstrictor. Hepoxiline contracii slabe, cresc intensitatea contraciilor produse de histamin. Leucotrienele: LTB4, LTC4 i LTD4 constricii marcate ale musculaturii netede bronice.

ef lucr. Dr. Cristina Mihaela Ghiciuc

An universitar 2011-2012

A. Substane care inhib contracia musculaturii netede bronice (relaxeaz musculatura neted bronic) (bronhodilatatoare)
12. Substane care acioneaz prin intermediul SNV 1.1. Stimulante ale receptorilor , -adrenergici 1.1.1. Cu aciune direct (agoniti ai receptorilor alfa i beta adrenergici): Adrenalina, prin aciunea la nivelul musculaturii netede bronice asupra receptorilor 2 adrenergici determin bronhodilataie de intensitate medie, de aceea prezint ca indicaie datorat efectului bronhodilatator: astm bronic (nsoit de edem al mucoasei) criz i n iniierea terapiei, n administrare inhalatoare. 1.1.2. Cu aciune indirect (eliberare de noradrenalin din depozite) i direct (agoniti ai receptorilor alfa i beta adrenergici): Efedrina prezint ca indicaie datorat efectului bronhodilatator: astm bronic, criz i n iniierea terapiei (n administrare inhalatoare). 1.2. Stimulante ale receptorilor -adrenergici 1.2.1. Stimulante semiselective 1 i 2-adrenergice (stimulante -adrenergice de generaia a IIa) cu aciune semiselectiv i de scurt durat: Isoprenalina (Isoproterenol), Orciprenalina. Isoprenalina (Isoproterenol) este agonist extrem de puternic al receptorilor 1 i 2, avnd i un efect foarte slab pe receptorii . Datorit efectului puternic bronhodilatator este indicat n terapia astmului bronic, sub form de aerosoli, dar este utilizat doar iniial ca alternativ (deoarece stimuleaz puternic i receptorii 1 cardiaci, determinnd tulburri de ritm, pn la fibrilaie ventricular, dureri anginoase, apoi se continu cu 2-stimulante. Dezavantajele utilizrii a etui compus constau n: durata de aciune scurt i stimularea puternic a receptorilor 1 cardiaci. Orciprenalina prezint ca indicaie datorat efectului bronhodilatator: astm bronic (rar folosit n prezent). 1.2.2. Stimulante selective 2 (de generaia a III-a): cu durat medie de aciune (6 ore) i efect rapid (dup 1-2 minute): Salbutamol, Terbutalina, Fenoterol, Clenbuterol, Pirbuterol, Procaterol; cu durat lung de aciune (12 ore) i efect tardiv (dup 10-12 minute): Salmeterol, Formoterol; cu durat superlung de aciune (24 ore): Bambuterol. Stimulantele selective 2-adrenergice prezint, pe lng efectul bronhodilatator, efect de stabilizare membranar (inhib degranularea mastocitelor), efect de stimulare a mecanismului de autoepurare bronic mucociliar, la concentraii sczute determin un efect de activare a canalelor de K+, Ca2+-dependente din celulele musculare netede ale cilor respiratorii i de la nivelul limfocitelor. Pe lng aceste efecte la nivelul aparatului respirator, mai determin efect imunosupresor i efect antiinflamator. Stimulante selective 2-adrenergice cu durat medie de aciune sunt indicate n astmul bronic, att n tratametul crizei, ct i n tratamentul de ntreinere. Stimulantele selective 2 cu durat de aciune lung sau superlung sunt indicate n tratamentul de ntreinere al astmului bronic. 1.3. Blocante (antagoniti competitivi) ale receptorilor muscarinici: Atropina, prin blocarea receptorilor muscarinici M3, determin bronhodilataie, efect evident doar la persoanele cu astm bronic, de aceea poate fi indicat ca adjuvant n tratamentul astmului bronic cu debut recent. Ca dezavantaj al utilizrii acestui compus, se poate meniona reducerea secreiei apoase a glandelor bronice, ceea ce determin creterea vscozitii secreiei bronice.

ef lucr. Dr. Cristina Mihaela Ghiciuc

An universitar 2011-2012

Ipratropium, Oxitropium, Tiotropium sunt indicate n administrare inhalatoare n astm bronic cu debut recent. Dezavantajul acestor compui const n faptul c determin o cretere a vscozitii secreiei bronice. 2. Metilxantine: Teofilina (1,3-dimetilxantin) Mecanismele de aciune constau n urmtoarele: antagoniti competitivi ai receptorilor adenozinici A1 i A2; inhibitori neselectivi ai fosfodiesterazelor (inhib i 4-fosfodiesteraza PDE-4). Efectele farmacodinamice la nivelul aparatului respirator sunt reprezentate de: bronhodilataie, creterea contraciei muchiului diafragm, stimularea transportului mucociliar. Se utilizeaz mai mult Teofilina sub form de teofilin-etilendiamin (Aminofilin), indicat n: astm bronic (p.o. tratament de fond, i.v. tratamentul crizei); BPOC. 3. Antagoniti ai receptorilor pentru leucotriene LTD4: Montelukast, Zafirlukast, Pranlukast. Prin inhibarea receptorilor pentru leucotriene LTD4, determin efect bronhodilatator, de aceea sunt indicate n: tratamentul de fond al astmului bronic indus de efort sau indus de antigene; astmul indus de acidul acetilsalicilic. 4. Inhibitori ai 5-lipoxigenazei: Zileuton. Prin inhibarea 5-lipoxigenazei, determin inhibarea produciei de leucotriene bronhospastice (LTC4, LTD4), dar i de LTB4 care au rol chemotactic i de activare pentru leucocitele de la nivelul mucoasei bronice; de aceea, sunt indicate n tratamentul de fond al astmului bronic indus de efort sau indus de antigene. 5. Blocante ale canalelor de calciu: Verapamil, Diltiazem, Nifedipina Prin aciune de blocarea canalelor de Ca2+ n muchiul neted bronic determin efect bronhodilatator.

B. Substane care (bronhoconstrictoare)

stimuleaz

contracia

musculaturii

netede

bronice

1. Substane care acioneaz prin intermediul sistemului nervos vegetativ 1.1. Acetilcolina i toate stimulantele SNV parasimpatic (parasimpaticomimeticele) La nivelul musculaturii netede bronice, prin aciune pe receptorii M3 determin bronhoconstricie, de aceea induc bronhospasm ca efect advers n cazul administrrii sistemice, fiind contraindicate n astmul bronic, BPOC. 1.2. Blocante semiselective ale receptorilor adrenergici (betablocante) La nivelul musculaturii netede bronice, prin aciune de antagonist semiselectiv al receptorilor 1 2 adrenergici, determin bronhoconstricie, de aceea induc bronhospasm ca efect advers i sunt contraindicate n astm bronic, bronite spastice, BPOC. Blocantele selective ale receptorilor 1 adrenergici (1-blocante), prezentnd selectivitate asupra receptorilor 1, fr a influena receptorii 2 adrenergici, pot fi indicate i n cazul pacienilor cu astm bronic. 2. Histamina La nivelul musculaturii netede broniolare: determin bronhoconstricie (prin intermediul receptorilor histaminergici H1). Histamina a fost utilizat n scop diagnostic al hiperreactivitii bronice, dar constituie un pericol important pentru pacient, datorit efectelor adverse: bronhoconstricie, hipotensiune arterial, tahicardie, tulburri gastro-intestinale, astenie. Contraindicaii: astm bronic.
ef lucr. Dr. Cristina Mihaela Ghiciuc

An universitar 2011-2012

Toate substanele care sunt eliberatoare de histamin sunt contraindicate la pacienii cu astm bronic sau cu BPOC: opiaceele; chinina; Hidralazina; penicilinele naturale i de semisintez, cefalosporinele, aminoglicozidele; bradikinina, kalidina; d-Tubocurarina, Atracurium, Pipecuronium, Pancuronium, Rocuronium, Vecuronium, Galamina; barbituricele; dextranii. 3. Serotonina (5-hidroxitriptamina) La nivelul musculaturii netede broniolare: determin bronhoconstricie, iar prin mecanism reflex hiperventilaie. 4. Dintre lipidele biologic active i peptidolipide, la nivelul musculaturii netede broniolare: PGF2 i PGD2 puternice constrictoare ale musculaturii netede bronice; tromboxanii: TXA2 cel mai puternic eicosanoid bronhoconstrictor; hepoxiline contracii slabe, cresc intensitatea contraciilor produse de histamin; leucotrienele: LTB4, LTC4 i LTD4 constricii marcate ale musculaturii bronice. 5. Acidul acetilsalicilic determin bronhoconstricie numai la unele persoane cu astm bronic, de aceea este contraindicat la persoanele cu astm bronic. Aceleai efecte prezint i derivaii acidului propionic (cu excepia, Ketoprofen, care este i inhibitor al lipoxigenazei).

ef lucr. Dr. Cristina Mihaela Ghiciuc

An universitar 2011-2012

Intoxicaia cu solveni organici

1. Intoxicaia cu benzen Benzenul este un lichid volatil, cu miros aromatic, inflamabil, liposolubil (fapt ce explic intoxicaiile frecvente produse pe cale tegumentar i prin mucoase i afectarea, n special a sistemului nervos i a mduvei osoase). Intoxicaiile acute prin ingestie se produc din cauza confuziei (cu buturile alcoolice), cele prin inhalare de vapori n cursul avariilor industriale, ambele fiind excepionale. Intoxicaiile cronice sunt profesionale. Riscul toxic este prezent mai ales la utilizare ca solvent, diluant, degresant. Frecvent se manifest n sectoarele industriale, unde se produce benzenul: rafinrii, distilarea uscat a crbunelui, sau unde acesta este utilizat: materie prim n industria chimic, farmaceutic, industria de prelucrare a cauciucului, solvent i diluant n industria de nclminte, vopsele tipografice, optic. Benzenul ptrunde n organism preponderent pe cale respiratorie. Din cantitatea inhalat, jumtate este eliminat prin expiraie iar restul este vehiculat de lipoproteinele sangvine i distribuit preferenial n esutul adipos i mduva osoas, de unde este eliminat treptat n circulaie. Majoritatea benzenului intrat n circulaie se elimin renal ca metabolii conjugai. Produsul su intermediar de metabolism, benzen epoxidul, este foarte toxic. a. Intoxicaia acut Benzenul are aciune toxic nespecific local (iritant) i general (narcotic i convulsivant) asemntoare hidrocarburilor alifatice. Prin inhalare se produce iniial o stare de excitaie euforic (beia benzenic) apoi dac expunerea continu se produce narcoz i moarte. Dup ingerare predomin manifestri digestive, urmate de narcoz. b. Intoxicaia cronic Benzenul i metaboliii si prezint aciune toxic specific, direct sau indirect asupra mduvei hematogene (aciune direct prin stocare a benzenului i metaboliilor si n mduv cu caracter remanent, determinnd alterarea diviziunii i maturaiei seriei mielogene i hipoplazie). Aciunea indirect este consecina spolierii organismului n sulf, ce produce scderea glutationului, cu efect negativ asupra proceselor redox celulare n special n celulele mielopoetice, cu activitate metabolic intens. n periferie, acest aspect se traduce prin citopenie ce intereseaz toate 3 seriile celulare (pancitopenie), 2 serii sau o serie celular. Doza letal este de 10-15 ml (n condiiile ingerrii). Clinic, n raport de tipul i gradul citopeniei, se produce anemie, granulopenie, hemoragie. De asemenea, apar manifestri neurovegetative, digestive, tegumentare. Tratamentul const n urmtoarele: n intoxicaiile acute prin inhalare, se scoate victima din mediul de vapori de benzen. Se face respiraie artificial i oxigenoterapie. n intoxicaiile prin contact se spal tegumentele cu ap i spun, iar n caz de conjunctivit, se face spltur cu ap, timp de 10-15 minute. Diagnosticul presupune urmtoarele:

ef lucr. Dr. Liliana Taru

An universitar 2011-2012

- la persoanele expuse profesional se dozeaz n urin sulfat-indexul (raportul ntre sulful anorganic i sulful total (anorganic + conjugal); scderea sulfat-indexului sub 0,85 (ca urmare a creterii fraciunii de sulf conjugat prin conjugarea fenolilor metabolii ai benzenului) este un semn de mpregnare benzenic; - se dozeaz n urin fenolii liberi i conjugai. 2. Intoxicaia cu toluen Toluenul are proprieti similare benzenului, dar este de dou ori mai puin volatil, ptrunde pe cale respiratorie, o parte este expirat, iar majoritatea cantitii absorbite este oxidat la acid benzoic, netoxic i eliminat renal, sub form de acid hipuric. O mic fraciune sufer oxidare hepatic, rezultnd metabolii toxici. a. Toxicitatea acut att n ceea ce privete efectul narcotic ct i cel iritant este mai mare ca a benzenului. Cel mai frecvent apar tulburri prenarcotice, pentru c iritaia oculo-respiratorie puternic, nu permite o expunere ndelungat ce ar putea induce narcoz. b. Intoxicaia cronic Toluenul are aciune iritant local i aciune toxic general (prin impregnarea lipozomilor din sistemul nervos central), n special, medulotoxic. Doza letal este de 10-15 ml (n condiii de ingestie). De asemenea, se produc tulburri neuropsihice, cefalee, oboseal, iritabilitate, incoordonare motorie, manifestri digestive, iritaie ocular i respiratorie. Diagnosticul const n determinarea acidul hipuric urinar la persoanele expuse profesional. Tratamentul este acelai ca i n cazul intoxicaiei cu benzen. 3. Intoxicaia cu hidrocarburi alifatice halogenate Toate hidrocarburile alifatice halogenate sunt, n general, compui liposolubili i volatili. Ptrund n organism, n principal, pe cale respiratorie, o parte se elimin prin expiraie, iar o parte este vehiculat de lipoproteinele sanguine. O fraciune din cantitate este stocat provizoriu n esuturile lipoide i, ulterior, este eliminat, prin expiraie i, secundar, prin urin. Cealalt fraciune este metabolizat i excretat sub form de produi hidrosolubili. Toxicitatea acestor compui este produs n general moleculei netransformate i secundar metaboliilor. a. Efectele produse n intoxicaia acut sunt comune tuturor compuilor cu aciune iritant cutaneo mucoas i narcotic. Aciunea asupra SNC se exprim n intoxicaia acut prin narcoz (cu manifestri clinice ce variaz de la o uoar stare ebrioas, pn la narcoz profund). n doze mari, se poate produce deprimare bulbar cu paralizia centrilor vitali. b. n intoxicaia cronic, SNC este afectat n diverse grade, de la sindrom de tip prenarcotic persistent (encefalopatie toxic), pn la tulburri neuropsihice profunde. Aciunea iritant se manifest prin leziuni de diverse grade, la nivel tegumentar i prin edem pulmonar. Contactul prelungit cu hidrocarburile halogente determin dermatoze.

ef lucr. Dr. Liliana Taru

An universitar 2011-2012

Aciunea hepatotoxic se produce, mai ales, n caz de intoxicaie cu clorur de metil i tetraclorur de carbon. n caz de expunere unic prelungit, afectarea hepatic este reversibil, n timp ce n intoxicaia cronic (cu tetraclorur de carbon) se produce ciroz. Aciunea nefrotoxic variaz n caz de intoxicaie acut i cronic, de la afectare reversibil, pn la necroz tubular renal toxic. Aciunea asupra aparatului cardiovascular poate fi foarte grav, atunci cnd se produc fibrilaii ventriculare.

Tratamentul const n urmtoarele: n intoxicaii prin inhalare se scoate victima din mediul toxic, se spal tegumentele cu mult ap. Se face de urgen respiraie artificial i oxigenoterapie. Este absolut necesar repausul la pat (risc de edem pulmonar acut) i supraveghere medical permanent. Sunt contraindicate efectuarea splturii gastrice i provocarea vrsturii, deoarece exist riscul producerii pneumoniei chimice.

ef lucr. Dr. Liliana Taru