PANCREATITA ACUTA

Pancreatita acuta expresia anatomo-clinica a sindromului acut de autodigestie pancreatica si peripancreatica

Caracteristici:
-Gravitatate -Asincronism - evolutie

- complicatii

PANCREATITA ACUTA
Fiziopatologie:
Activarea intraglandulara a enzimelor pancreatice cu autodigestie Leziunile primare se produc la nivelul celulelor acinare Etapele fiziopatologice de evolutie:
Etapa preenzimatica dereglarea microcirculatiei cu ischemie alterarea membranelor se produc mici cantitati de tripsina activa Etapa enzimatica transformarea tripsinogenului in tripsina autoactivare enzimatica in lant (tripsina, chimotripsina, fosfolipaza A, elastaza, lipaza, amilaza Etapa septicemiei enzimatice si citotoxice hiperpermeabilizare capilara, exudat, hemoragii, procese de proteoliza, autodigestie lipidica soc, MSOF, IRA, insuficienta respiratorie, encefalopatie, afectare hepatica, miocardica Etapa postenzimatica predomina procesele anabolice, revenirea mecanismelor homeostatice

PANCREATITA ACUTA
Etiologie:
Cauze extrapancreatice:
Biliare litiaza, angiocolita, oddite, paraziti Alcool etilic Iatrogene medicamente, explorari invazive, operatii Traumatice Metabolice hiperlipoproteinemie, DZ, hipercalcemie, uremie, hemocromatoza Endocrine - hiperparatiroidism Infectioase parotidita epidemica, hepatite, viroze, febra tifoida Boli sistemice LED, periarterita nodoasa, sarcoidoza, B. Crohn Toxice alcool metilic, insecticide, venin

Cauze pancreatice:
Congenitale absenta canalelor, chisturi, stenoze, pancreas divisum Castigate tumori pancreatice, ampulare, stenoze, litiaza

PANCREATITA ACUTA CLASIFICARE

Dupa criterii clinice (Atlanta 1992)
- PA usoara - PA severa

Dupa aspectul morfopatologic

- PA edematoasa - PA necrotica necroza sterila / necroza infectata - abcesul pancreatic - pseudochistul postacut

PANCREATITA ACUTA - CLINIC

durerea abdominala:
simptom major, frecvent (95%) debut brusc intense, violente, continue sediul epigastric sau periombilical cu iradiere n bar i posterioar

grea, vrsturi precoce, frecvente, abundente (85-90%) subfebrilitate sau chiar febr agitaie, bolnavul i caut poziii antalgice, tahicardie, tahipnee

PANCREATITA ACUTA EX. CLINIC

sensibilitate abdominal difuz mpstare abdominal sau formaiune tumoral palpabil epigastric distensie abdominal moderat (ileus paralitic) forma pseudoocluziv semne de iritaie peritoneal forma pseudoperitonitic n formele necrotico-hemoragice, la 3-4 zile de la debut, pot apare echimoze cutanate, pete cianotice, violacee (1%), periombilical (semnul Cullen), pe flancuri (semnul GrayTurner) sau sub ligamentul inghinal (semnul Fox) semne de oc paloare, transpiratii, extremiti reci, puls filiform, tahicardic, hipotensiune arterial semne de insuficien organic cardiocirculatorie, respiratorie, renal, metabolic, hematologic

PANCREATITA ACUTA
Investigaii biologice:
hemoglobina, hematocrit nr. leucocite amilazemie, amilazurie, lipaza glicemie uree, creatinin sanguin calcemia proteinemie, albuminemia bilirubin total, bilirubin direct LDH ALAT, ASAT Na+, K+ TS, TQ rezerva alcalin pO2

Markerii de sepsis
procalcitonina proteina C reactiv numr leucocite

PANCREATITA ACUTA
Radiografia toracic efectuat n urgen de obicei, a artat:
revrsat pleural stng atelectazie pulmonar bazal infiltrat alveolar difuz ridicarea hemidiafragmului stng

Radiografia abdominal pe gol n ortostatism :

ileus segmentar pe intestinul subire ans destins n vecintatea lojei pancreatice (ansa sentinel) ileus paralitic absena gazelor n colonul situat distal de unghiul splenic (semnul colonului amputat) dilataie colic estomparea marginii psoasului (exudat sau hemoragie retroperitoneal) mrirea distanei gastrocolice (revrsat n loja pancreatic) dislocarea marii curburi gastrice

PANCREATITA ACUTA
Echografia
creterea n volum a pancreasului, n totalitate sau la nivelul unei pri a glandei reducerea echogenitii sau neomogenitatea pancreasului prezena coleciilor lichidiene peripancreatice apariia complicaiilor pancreatitei de tip pseudochist sau abces dilatare wirsungian evideniaz sau exclude litiaza biliar

PANCREATITA ACUTA
CT abdominal clasificarea Balthasar:
Stadiul
A B

Aspect CT
pancreas normal pancreas marit in volum (segmentar, difuz), hipodensitate heterogena, dilatare wirsungi-ana, colectie lichidiana intraglandulara B + infiltratia grasimii peripancreatice C + colectie lichidiana unica la distanta B + > 2 colectii la distanta sau bule de gaz pancreatice sau extrapancreatice

C D E

PANCREATITA ACUTA - EVOLUTIE

Debut ziua 1 4
PANCREATITA ACUT

PA edematoas

PA necrotic

ziua 6 21
sptmna 4-7

Remisiune (fr complicaii)

Pseudochist pancreatic

necroz steril

necroz infectat

Abces pancreatic

PANCREATITA ACUTA ETAPE DE EVOLUTIE

FAZA EVOLUIE CLINIC EVOLUIE FIZIOPATOLOGIC
Sechestrare de lichide n sectorul III Substane vasoactive i toxice eliberate local (colecii, peritonit) i n circulaia sistemic

Precoce (4-10 zile de la debut PA)

Hipovolemie Disfuncii / Insuficiene de organ respiratorie renal gastrointestinal/ileus paralitic oc circulator Hipovolemie Disfuncii de organ oc
Complicaii septice locale (necroza infectat, abcese) sistemice

Intermediar (sptmna 1-4)

Apariia flegmonului pancreatic (proces inflamator extins, aseptic), fuzee peripancreatice

Tardiv (peste 2 sptmni)

Transformarea enterobacteriilor Gram negative n focarele necrotice

PANCREATITA ACUTA COMPLICATII LOCO-REGIONALE

Flagon pancreatic - pancreatit acut difuzant (diffusing acute pancreatitis) este consecina extravazrii i difuzrii enzimelor pancreatice n spaiile conjunctive pancreatice i, mai ales, retroperitoneale. +/- citosteatonecroza i mici focare de necroz tisular Sechestru pancreatic 60-71% din PA necrotice, este consecina modificrilor ischemice combinate cu aciunea enzimelor proteolitice activate i reprezint etapa final a reaciei locale a organismului fa de esutul pancreatic devitalizat, pe care l delimiteaz ca pe un corp strin. Pseudochistul postnecrotic (4-10%) este consecina efraciei sistemului ductal n procesul de necroz glandular i a efuziunii sucului pancreatic n parenchim i/sau peripancreatice colecie lichidian intra- i/sau peripancreatic Abcesul pancreatic (2-10%) sunt colecii purulente nchistate, delimitate de pereii inflamatori ce formeaz o capsul sau pseudocapsul distinct, situate n parenchimul pancreatic i/sau regiunea peripancreatic

PANCREATITA ACUTA COMPLICATII LOCOREGIONALE

Fistula pancreatic (12-40%) comunicare anormal ntre dou suprafee delimitate de epiteliu - se clasific n externe i interne Hemoragiile pancreatice complicaii severe ale pancreatitei acute i se datoresc efraciilor vasculare n procesul de necroz i autodigestie sau sunt iatrogene. Hemoragiile gastroduodenale - cauzate de: ulcerele de stress, leziunile de gastroduodenit hemoragic din vecintatea focarelor necrotice, i excepional sindromul Mallory-Weiss sau sindromul CID. Tromboza vaselor mari - cauzat de modificrile inflamatorii vasculare secundare procesului necrotic din vecintate, dar i de aciunea enzimatic direct asupra structurilor vasculare (tromboza arterei splenice i a ramurilor sale, tromboza arterei gastroduodenale tromboza arterei mezenterice superioare ).

PANCREATITA ACUTA COMPLICATII LOCOREGIONALE Necroza cilor biliare - pancreatitele

necroticohemoragice cefalice extinse expun la riscul necrozei i perforaiei coledocului terminal, situat retro- i intrapancreatic.

Necrozele i fistulele digestive - necrozele i

fistulele digestive survin ca o complicaie evolutiv a pancreatitelor acute (poate fi consecina direct a aciunii enzimelor pancreatice activate asupra segmentelor digestive cu care vin n contact sau fistula apare ntr-o zon de necroz a peretelui digestiv, secundar trombozei vasculare din vecintatea procesului inflamator sau supurativ peripancreatic) sau a tratamentului chirurgical

PANCREATITA ACUTA COMPLICATII GENERALE Sindromul de disfuncie organic multipl

(multiple organ dysfunction syndrom MODS) este definit de prezena alterrii funcionale a cel puin dou organe, sunt afectate : sistemul cardiovascular (hipoperfuzie tisular) sistemul pulmonar (injurie acut pulmonar sau ARDS) sistemul renal (IRA) snge (CID, trombopenie) sistemul nervos (encefalopatie) endoteliul vascular (edeme generalizate) ficat (hepatit nespecific, insuficien hepatic acut)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

PANCREATITA ACUTA COMPLICATII GENERALE

Complicaii cardio-circulatorii - insuficiena cardio-circulatorie
(poate simula un infarct miocardic) Complicaii pulmonare - insuficiena respiratorie Leziunile pulmonare ntlnite pot fi: sindromul de detres respiratorie a adultului; revrsatul pleural masiv; pneumonia; pneumonia de aspiraie; embolia pulmonar; atelectazia. Insuficiena renal acut datorata activarii proteazelor din teritoriul splahnic, leziunilor membranei bazale prin complexe circulante enzim inhibitor enzimatic, complexe imune, enzime proteolitice. Insuficiena renal poate rezulta i prin mecanism prerenal (hipoperfuzia din cadrul ocului). Complicaii digestive - gastrita acut hemoragic (cea mai frecvent manifestare a complicaiilor digestive)

Encefalopatia pancreatic (2-30%) tulburrile neuropsihice apar

precoce, n ziua 2-5 a bolii, i se manifest ca o stare de confuzie avansat cu dezordine i obnubilare sau cu agitaie psiho-motorie nsoit de halucinaii.

PANCREATITA ACUTA ALTE COMPLICATII

diabetul zaharat - este de obicei un diabet acut, acidoacidozic, grav i dificil de echilibrat, dar care dispare odat cu remisiunea pancreatitei acute; endocardita bacterian; insuficiena cardiac congestiv complicaii splenice - tromboza extensiv a venei splenice, infarctul splenic, hematomul intrasplenic sau chiar ruptura splenic; hipocalcemia marcat cu tetanie; pileflebita; septicemiile cu Candida

PANCREATITA ACUTA FACTORI CE IMPUN INTERVENTIA CHIRURGICALA

Clinici :
persistena sau accentuarea sindromului dureros pareza digestiv alterarea strii generale febr de tip septic

Biologici :
leucocitoza marcat proteina C reactiv (CRP) testul la procalcitonin

Imagistici :
echografie CT abdominal

PANCREATITA ACUTA TRATAMENT

Ziua 2-5:
absenta alimentatiei orale supletie volemica si electrolitica

Ziua 3-7:
realimentare dieta - bogata in glucide, moderate proteine, fara lipide

Peste 7 zile:
dieta normala cu evitarea exceselor de lipide

PANCREATITA ACUTA TRATAMENT

Formele severe de PA, cu scor Ranson>3 i APACHE>8 au fost intenate n secia de Terapie Intensiv
monitorizarea funciilor vitale resuscitare volemic terapia durerii antibioterapia nutriia enteral precoce terapii adjuvante profilaxia ulcerului de stress, a trombozei venoase profunde, suportul ventilator (n ARDS), terapia de substituie renal (n IRA)

PANCREATITA ACUTA TRATAMENT

Antibioterapia cea mai eficient a fost reprezentat de Imipenem-Cilastatin (Tienam) pe care l-am utilizat n ultimii 5 ani n toate formele grave de pancreatit acut necroticohemoragic - incidena formelor supurate a fost mai redus, iar atunci cnd au aprut au fost mai puin extensive.
Doza a fost de 500mg la 6 ore Durata de administrare a variat fiind n medie de 14zile.

Deasemenea am mai folosit ciprofloxacin 8001200mg/zi n asociere cu metronidazol 1-2g/zi. Terapia antifungic trebuie luat n considerare dac apare o evoluie nefavorabil a bolnavului, n contextul utilizrii unei antibioterapii prelungite

PANCREATITA ACUTA TRATAMENT

Tratamentul nutritional: Asigurarea necasarului energetic si de fluide a bolnavului: Energetic Fluide - 20-40 kcal/kgcorp - 40ml/kgcorp

Proteine - 15-20% din aportul energetic, 1,2-1,5 g/kgcorp => mentinerea N ureic < 100mg/dl Carbohidrati - 30-70% din aportul energetic, 2-5g/kgcorp => mentinerea glicemiei < 150mg/dl Lipide - 15-30% din aportul energetic, 0,5-1,0g/kgcorp => mentinerea TG serice < 300 mg/dl

PANCREATITA ACUTA TRATAMENT

- Solutie normal salina: 20ml/h incepand la 1224 ore p.o. - Survimed 20-25ml/h crescand la 100 ml/h (functie de toleranta digestiva) - Proba cu albastru de metilen (arata reluarea funtiei de absortie intestinala)

PANCREATITA ACUTA TRATAMENT

Laparostomia metoda indicata in tratamentul PA

PERITONITA ACUTA
Membrana de tip mezotelial, circa 2m patrati Peritoneu visceral si parietal cavitate peritoneala spatii recesuale Peritoneul secreta si absoarbe transudat sau exudat Durerea peritoneala foarte sensibil este peritoneul anterior contractura involuntara a musculaturii. Peritoneul visceral este ensibil la distensie si tractiune. Putere de aparare foarte mare Putere de cicatrizare in cateva saptamani

PERITONITA ACUTA CLASIFICARE

Dupa agentul cauzal:
Peritonita aseptica (chimica) Peritonita microbiana

Dupa modalitatea de inoculare a peritoneului:

Peritonita primitiva (5%) Peritonita secundara (95%)

Dupa extensia procesului inflamator:

Peritonita difuza (generalizata) Peritonita localizata

PERITONITA SECUNDARA DIFUZA

Etiopatogenie:
Cauze externe plagi penetrante, contuzii cu rupturi de organe cavitare, iatrogene (manevre medicale, intraoperator) Cauze interne gangrena apendiculara, ulcer g-d perforat, infectii genitale, boli obstructive ale cailor biliare, tumori maligne perforate, diverticulite perforate, necroze intestinale

Inflamatie:
Amicrobiana (aseptica) in cateva ore devine microbiana Microbiana (septica) polimorfismul florei microbiene

PERITONITA SECUNDARA DIFUZA

Fiziopatologie:
Edem, lichid intraperitoneal, paralizia musculaturii netede, aport digestiv anulat, varsaturi hipovolemie, deshidratare Inflamarea si ridicarea diafragmului (ileus) scade oxigenarea polipnee acidoza Oligurie IRA Toxine soc toxico-septic

PERITONITA SECUNDARA DIFUZA CLINIC

Simptome:
Durere abdominala brusca sau progresiva Varsaturi reflexe, ulterior paralitice, de staza Febra frisoane

Obiectiv:
Inspectie pozitie flectata, imobil, respiratii superficiale, abdomen imobil Palpare durere provocata intensa, aparare musculara, contractura musculara, Blumberg pozitiv Percutie matitate decliva, sonoritate central Auscultatie silentium, TR Tipatul Douglasului

Ex. general tahicardie, polipnee, respiratii superficiale, semne de deshidratare, semne de soc

PERITONITA SECUNDARA DIFUZA

Paraclinic:
Radiologic pneumoperitoneu, nivele hidroaerice Echografia lichid intraperitoneal Leucocitoza marcata Ht crescut Uree crescuta Acidoza Ionograma

PERITONITA SECUNDARA DIFUZA

Tratament:
Punerea in repaus si decomprimarea tubului digestiv suprimarea alimentatiei, aspiratie nazo-gastrica Compensare hidrica, ionica, energetica Prevenirea si combaterea insuficientei respiratorii Antibioterapie pentru Gram pozitivi, Gram negativi, anaerobi Tratament chirurgical:
Tratamentul perforatiei Curatirea cavitatii peritoneale lavaj Drenajul decliv, multiplu al cavitatii peritoneale

PERITONITA SECUNDARA LOCALIZATA

Procese inflamatorii limitate la o parte a cavitatii peritoneale De regula provin de la o perforatie viscerala mai pot fi abese reziduale dupa o peritonita difuza, postoperatorii Localizari predilecte:
Abcese pelvine Abcese de fosa iliaca dreapta Abcese subfrenice Abcese centroabdominale submezocolice

PERITONITA SECUNDARA LOCALIZATA

Clinic:
Durere localizata Iritatia organelor vecine tenesme rectale, staza gastrica, tuse iritativa, ileus dinamic Semne generale febra, frison, modificarea starii generale

Paraclinic:
hiperleucocitoza Anemie Hipoproteinemie Creste ureea, creatinina Hemocultura

PERITONITA SECUNDARA LOCALIZATA

Evolutie:
Vindecare spontana Fistulizare externa Casexie toxico-septica Ruptura abcesului in marea cavitate peritoneala Septicemie metastaze septice

Tratament:
Reechilibrare Antibioterapia Tratament chirurgical evacuare, lavaj, drenaj

PERITONITA ACUTE PRIMITIVE

Infectii monomicrobiene focarul septic este situat la distanta de peritoneu. Contaminarea nu se face prin efractia peritoneului 5% din peritonitele acute, frecvent la copii sub 10 ani Cai de contaminare:
Genitala ascendenta Hematogena Transmurala Limfatica De la o infectie urinara

Germeni pneumococ (10%), stafilococ, streptococ (30%), E. colli (50%), enterococ