Neisseria

Genul Neisseria cuprinde 16 specii dintre care 10 sunt gzduite de om. Cele mai importante din punct de vedere medical sunt N. gonorrhoeae i N. meningitidis. Meningococul poate coloniza tractul respirator superior, sau poate cauza infecii grave la om, n timp ce gonococul este considerat ntotdeauna patogen, c iar i la indivizii cu colonizare asimptomatic. Celelalte specii de Neisseria pot coloniza n mod normal mucoasele i tegumentele omului, fiind cauze rare ale infeciilor !meningite, artrite, con"unctivite, pneumonii, septicemii# ndeose$i la pacieni imunodeprimai. %eisseriile sunt coci gram negativi dispui n diplo, su$ forma unor $oa$e de cafea care se privesc prin concavitile lor, strict aero$i, o&idazo'pozitivi i care se dezvolt pe medii comple&e n atmosfer de C() 6'10*. Caractere morfotinctoriale
Att meningococul ct i gonococul sunt diplococi Gram-negativi, reniformi, imobili, nconjurai de o structur capsular comun, cu o structur de polifosfat sau polizaharid-polifosfat n cazul meningococului!, situaie n care capsula este mai evident"

Caractere de cultur
Ambele microorganisme au nevoie n vederea izolrii de utilizarea unor medii de cultur mbogite, necesitile nutritive fiind mult mai mari n cazul gonococului e#ist tulpini de meningococ care se pot dezvolta pe medii simple, cu sruri minerale, lactat i aminoacizi!" $rincipial se pot multiplica n cazul folosirii mediului %ueller-&inton amintit i la antibiograma difuzimetric!, la o temperatur de incubare de '(-')*+ i n condiiile unei atmosfere de '-,-. +/0" Gonococul nu se multiplic n lipsa unor surse energetice glucoz, piruvat, lactat!" +oloniile apar n 01-12 de ore, mai rapid n cazul meningococului" Gonococul produce colonii de tip 3, cu dimensiuni de -,(-, mm sau colonii de tip %, nepigmentate, transparente sau opace" 4ste de remarcat faptul c n aceeai plac pot aprea pn la cinci tipuri de colonii 5,-5(!, ceea ce poate facilita identificarea" $laca este eliminat n cazul n care nu se dezvolt colonii dup )0 de ore" +oloniile de meningococ sunt de tip 3, cu dimensiuni de circa , mm" 5ulpinile ncapsulate A, +! pot conduce la apariia unor colonii de tip %"

Caractere biochimice
%etabolizeaz diferii carbohidrai, activitate care poate fi util n identificare" 3pre e#emplu, gonococul poate metaboliza glucoza nu i maltoza!, n timp ce meningococul metabolizeaz ambele zaharuri menionate" $roduc citocrom-o#idaz, ceea ce reprezint un test cheie n identificare6 se utilizeaz de e#emplu benzi de hrtie de filtru mbibat cu reactiv, respectiv tetrametil-p-fenilendiamin" 7eacia pozitiv apare n circa ,- secunde

Rezistena fa de factori fizici i chimici

8eisseriile implicate n patologia uman sunt foarte sensibile la uscciune, lumin solar i la variaii de temperatur, precum i la majoritatea antisepticelor i dezinfectantelor" $roduc enzime autolitice"

3tructur antigenic
9n cazul germenilor Gram-negativi, la nivelul membranei e#terne se gsete lipopolizaharidul endoto#ina!" 3pre deosebire de lipopolizaharidul :$;! din structura enterobacteriilor, care conine multiple uniti repetitive, neisseriile au lanuri zaharidice scurte, motiv pentru care denumirea corect ar fi cea de lipooligozaharid :/;!" 9n funcie de structura lipooligozaharidului e#ist mai multe serotipuri, < n

cazul gonococului i ,0 n cazul meningococului" Gonococii pot e#prima simultan mai multe structuri antigenic diferite" :ipopolizaharidul lipooligozaharidul! a fost denumit i endoto#in, deoarece este eliberat din perete dup distrugerea germenilor" :ipooligozaharidul se fragmenteaz n lipidul A responsabil pentru to#icitate! i respectiv n polizaharidul oligozaharidul! /" Neisseria gonorrhoeae 9n cazul gonococului heterogenitatea antigenic este remarcabil" Acest microorganism este capabil s i modifice structurile de suprafa =in vitro> probabil i =in vivo>!, evitnd mecanismele de aprare ale gazdei" Ar fi de menionat i urmtoarele structuri antigenice? - pilii, cu rol n ataarea de celulele gazdei, care protejeaz gonococul fa de fagocitoz i au o structur proteic" +aptul +-terminal are o structur variabil" $ilinele difer de la o tulpin la alta i chiar n cazul aceleai tulpini e#ist sute de tipuri de piline posibile!" 4#ist i pili cu rol n procesul de conjugare genetic6 - mai multe tipuri de proteine, spre e#emplu porinele proteina @!, care formeaz pori la suprafaa celulei bacteriene" Aiecare tulpin prezint un tip de porin, dar porinele difer de la o tulpin la alta" Aceast structur este util pentru serotiparea gonococilor" $roteina @@ /$A! este identificat la tulpinile care produc colonii opace i este util pentru aderarea gonococului" - proteina care leag fierul iron binding protein! este similar ca greutate cu porinele6 se e#prim atunci cnd aportul de Ae este insuficient6 - adezina cu greutate molecular '< BCa6 - proteina 7mp, o protein localizat la suprafaa membranei e#terne6 - @gA, proteaza6 - pseudo-capsula din polifosfat6 - proteine de stres asemntoare proteinelor de oc termic &sp<-" Neisseria meningitidis 9n cazul meningococului, pe lng :/; mai este important de menionat structura capsular, care permite subdivizarea speciei n ,' serogrupuri" Cintre aceste grupuri serologice notate cu litere!, mai importante datorit implicrii n patologie sunt grupele? 0D4, A, E, +, &, @, F, :, G, H, ; i I-,'(" Jaccinurile conin numai o parte dintre aceste antigene" Att pilii, ct i tipurile de proteine menionate mai sus sunt prezente i n cazul meningococului piline de clasa @ i @@, porine de clasa ,, 0 i ', proteina 7mp, proteina /$A de clas ( etc!, ns fr fenomenele de variaie antigenic genetic! menionate"

Rspuns imun
9n infeciile cu gonococ apare un rspuns imun, dar datorit fenomenelor prezentate mai sus, practic nu e#ist imunitate postinfecioas6 aceeai persoan poate face infecii repetate" 9n cazul meningococului, imunitatea este asociat cu prezena seric a anticorpilor anti-capsulari, anti-lipooligozaharid i anti-membran e#tern, care apar dup infecii subclinice" 8ou-nscuii sunt n general protejai datorit anticorpilor de tip @gG provenii de la mam" @nfeciile meningococice reprezint o problem n special pentru persoanele care au un deficit al sistemului complement mai ales componentele +<-+D!"

Caractere de patogenitate
9n cazul ambelor microorganisme, patogenitatea se datoreaz e#istenei factorilor care permit ataarea de celulele gazdei, multiplicrii la poarta de intrare i respectiv capacitii de invazivitate"

$rezena capsulei i a lipooligozaharidului contribuie n mod difereniat mai important n cazul meningococului! n patogenia bolilor produse" $entru cteva detalii, lum n discuie Neisseria meningitidis unde aderarea are loc la nivelul nazofaringelui" Acest prim pas este mediat de pili" Acetia se pare c se leag de o protein reglatoare a complementului de pe membrana celular, +C1<" $ilii duc la modificri post-transcripionale n cele din urm glicozilarea acestora poate accelera detaarea bacterian de pe suprafaa celulei unde deja s-au format colonii" $rin alterearea acestui mecanism, de adeziune, bacteriile scap din agregate i pot disemina i forma noi agregate n noi locuri" ,,! $entru a particulariza doar o parte din fenomenele desfurate n cursul procesului infec ios, vom lua drept e#emplu infecia cu N. meningitidis" 9n timpul invaziei, meningococul se localizeaz preferenial n capilarele cerebrale unde viteza de curgere a sngelui este redus, la fel ca n capilarele din nazofaringe, viteza creia trebuie sa i reziste n timpul colonizrii" Ce asemenea, el trebuie s reziste i forelor mecanice, mucusului, rspunsului inflamator i tusei" $rin intermediul anumitor structuri pe care le de ine, meningococul duce la polimerizarea actinei i auto-protecie formarea unor structuri de protec ie!" 9n plus, meningococii formeaz la suprafaa celulei biofilme alctuite din lipide i polizaharide evitnd astfel contactul cu sistemul imun!" $rocesul poate continua pe 0 ci? transcelular sau paracelular" 8u doar :/; este util n aderare, dar i de proteinele /pa i /pc" /pc se leag de proteinele matri#ului e#tracelular, precum vibronectina" /pa se leag de moleculele de adeziune celular a antigenului carcinoembrionar, de heparan sulfat i integrine" / alt molecul cu o importan foarte mare este 5spA 5-cell stimulating protein A! care duce la proliferarea :5 i :E" 8u este cunoscut bine mecanismul de aciune" :und n discuie capsula, portajul este favorizat de pierderea capsulei aceasta inhib aderena i formarea biofilmului!, n schimb, n cursul procesului infecios prezen a capsulei este necesar "

Tratament
$entru tulpinile de gonococ sensibile se putea utiliza penicilina, avnd ca alternativ spectinomicina sau ceftria#ona" 9n momentul actual unica atitudine corect este izolarea tulpinii i tratamentul conform antibiogramei" +a o regul general este de reinut c este strict necesar ca tratamentul s fie aplicat tuturor partenerilor se#uali" 9n meningita cu meningococ pot fi utile penicilina G, ceftria#ona sau cloramfenicolul, dar nu trebuie neglijat utilitatea antibiogramei" Aoarte recent 0--)-0--2!, au fost identificate n 3KA tulpini de meningococ rezistente la ciproflo#acin" 9n meningit tratamentul este mai comple#, avndu-se n vedere posibilele complicaii" Ciagnosticul de laborator este bacteriologic (direct)" ," 7ecoltarea i transportul produsului patologic trebuie s se realizeze ct mai aproape de debutul bolii, nainte ca pacientului s fi primit antibiotice, ct mai rapid respectnd toate normele de asepsie i antisepsie etc!" :a brbat se preleveaz secreia uretral eventual =pictura matinal>!, iar la femeie recoltarea trebuie efectuat pe mas ginecologic de la nivelul colului uterin 3ecreiile au de obicei un aspect purulent" 4ste de preferat cultivarea imediat, pe medii de cultur potrivite i n atmosfer de CO2" 9n cazul n care p"p" urmeaz a fi transportat ctre laborator, transportul trebuie realizat fr ntrziere la o temperatur apropiat de ')L+!" +hiar i n cazul utilizrii mediilor de transport e#" mediul Amies plus crbune activat!, acesta nu ar trebui s dureze mai mult de < ore" Gonococul ar putea fi izolat i prin hemocultur, cultivarea secreiilor conjunctivale, faringiene, cultivarea

urinei etc" 9n cazul n care nu e#ist nici o secreie, se poate utiliza urina care trebuie centrifugat i nsmnat imediat pe medii de cultur" 0" 4#aminarea microscopic a produsului patologic include realizarea a minim dou frotiuri din produsul patologic recoltat i transportat corespunztor, care se vor colora cu albastru de metilen A%! i respectiv Gram" Arotiurile se e#amineaz la microscopul optic cu imersie i se noteaz prezena celulelor, a celulelor inflamatorii e#" leucocite! i prezena cocilor ram!negativi, dispui n diplo, reniformi, imobili, nconjurai de o structur capsular comun, situai intra sau e#traleucocitar" Aspectul microscopic este acelai ca i n urm cu aproape ,'- de ani" '" +ultivarea pe medii de cultur a produsului patologic se realizeaz n aa fel nct s se poat obine colonii izolate i respectiv o cultur pur, care se va identifica Gonococii sunt germeni

pretenioi, care nu se dezvolt pe medii simple, sunt aerobi, facultativ anaerobi. +e pot utiliza medii selective !e&. medii n care se include vancomicin, colistin, trimetoprim i nistatin# sau neselective !e&. mediul GC, geloz's,nge sau geloz'c ocolate cu diferite suplimente nutritive- se recomand utilizarea pul$erii de emoglo$in i nu a s,ngelui proaspt#. .ste preferat cultivarea /n du$lu0, pe medii selective i neselective- n cazul n care p.p. este reprezentat de secreie de la nivelul rectului sau de secreie faringian se vor folosi numai medii selective. .ste necesar o atmosfer de 1'10* C(), la o temperatur de 12'134C. +oloniile apar n
01-12 de ore" Gonococul produce colonii de tip 3, cu dimensiuni de -,(-, mm sau colonii de tip %, nepigmentate, transparente sau opace" 4ste de remarcat faptul c n aceeai plac pot aprea pn la cinci tipuri de colonii 5,-5(!, ceea ce poate facilita identificarea" $laca este eliminat n cazul n care nu se dezvolt colonii, dup )0 de ore" 1" @dentificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor caractere? M +aractere morfotinctoriale? 3unt coci Gram-negativi, dispui n diplo, reniformi, imobili, eventual nconjurai de o structur capsular comun, nesporulai" 3e poate utiliza i =coloraia> fluorescent" M +aractere de cultur? +oloniile de gonococ sunt de tip 3 sau % vezi punctul '!" M +aractere biochimice? %etabolizeaz diferii carbohidrai, activitate care poate fi util n identificare" Gonococul metabolizeaz glucoza dar nu i maltoza" $roduc citocrom-o#idaz, un test cheie n identificare vezi ane#a nr" 0!" 5estul catalazei supero#ol! este intens pozitiv" Au#otipia evalueaz necesitile nutriionale ale gonococului" 4#ist o serie de sisteme comerciale pentru identificare e#oenzimatic a 8eisseriilor e#" Nuad AermO, 7@%, %initeB, GonocheB @@ etc!" Ktiliznd galeriaA$@ 8& manual! putem identifica specii de Neisseria, Haemophilus i Branhamella catarrhalis, n circa 1 ore" M +aractere antigenice? 9n funcie de structura lipooligozaharidului e#ist < serotipuri" Gonococii pot e#prima simultan mai multe structuri antigenic diferite, ceea ce creeaz probleme tehnice" Aceste testri se realizeaz n centre de referin" $rezena gonococului poate fi detectat direct n produsul patologic prin coaglutinare suspensie de S. aureus tip +oPan @ stabilizat i sensibilizat cu Ac monoclonali antiprotein @ din membrana e#tern a gonococilor! sau printr-o tehnic imunoenzimatic, 4:@3A cu Ac policlonali!" 3e pot utiliza Ac monoclonali cunoscui, pentru identificare gonococului prin tehnica imunofluorescenei directe" M +aractere utilizate n tiparea tipizarea! tulpinilor izolate sau direct pentru p"p"?

4#ist diferite tehnici imunologice, biochimice, de biologie molecular! care sunt practicate numai n centrele de referin" M %etodele biologiei moleculare au att o specificitate ct i o sensibilitate foarte bun6 se pot utiliza fie pornind de la culturi fie de la p"p" - 3ondele nucleotidice AC8! pot hibridiza cu A78r e#tras din celulele microbiene" $+7 :+7 :igase +hain 7eaction!6 aceast metod se poate utiliza pornind de la urin sau de la secreii vaginale dar are un dezavantaj - costul" (" Antibiograma testarea sensibilitii tulpinilor izolate n vederea stabilirii tratamentului! este recomandat i se realizeaz de obicei prin metode difuzimetrice mediul utilizat este G+ suplimentat nutritiv dar fr pulbere de hemoglobin!" Au fost identificate tulpini rezistente la penicilin fie datorit unui plasmid care codific o 5'lactamaz de tipul 6.M, fie datorit unor mutaii cromozomiale#.

.ste necesar testarea producerii de 5'lactamaz !de e&. folosind discuri cu nitrocefin#. 7eterminarea CM8 se poate realiza prin metode clasice sau cu a"utorul testului ...
" 9n meningita meningococic diagnosticul este urgent risc de deces i evoluie cu sechele!, de importan ma#im fiind recoltarea i transportul rapid al :+7 ctre laborator" 4ste de preferat realizarea unei cultivri =la patul bolnavului>, chiar dac pentru concentrarea germenilor este necesar centrifugarea :+7" Analiza citologic i biochimic a :+7 este util n stabilirea etiologiei" Ciagnosticul de laborator este bacteriologic (direct)" ," 7ecoltarea i transportul produsului patologic trebuie s se realizeze respectnd regulile cunoscute ct mai aproape de debutul bolii, nainte ca pacientului s fi primit antibiotice, ct mai rapid i corect din punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectnd toate normele de asepsie i antisepsie etc!" Aa cum am menionat, recoltarea #CR prin puncie dup verificarea presiunii din artera central a retinei prin e#aminarea fundului de ochi! trebuie fcut pe ct posibil la patul bolnavului, avnd la dispoziie tot ce este necesar pentru pregtirea frotiurilor, cultivarea pe diferite medii de cultur, repartizarea unei cantiti de :+7 pentru e#amenul citologic i biochimic vezi i ane#a nr" <!" :+7 poate fi purulent" 9n cazul n care p"p" urmeaz a fi transportat ctre laborator, transportul trebuie realizat fr ntrziere la o temperatur apropiat de ')4+!" %eningococul ar putea fi izolat i prin hemocultur, cultivarea secreiilor nazale sau faringiene etc" $rezena meningococului poate fi detectat direct n produsul patologic prin late# aglutinare, coaglutinare sau contraimunoelectroforez utiliznd seruri polivalente anti - A, +, H, I-,'( i respectiv seruri monovalente anti - E care pot fi utile i n identificarea =ncruciat> a antigenului F, al E. coli!" 0" 4#aminarea microscopic a produsului patologic include realizarea a minim dou frotiuri din produsul patologic recoltat i transportat corespunztor, care se vor colora cu albastru de metilen A%! i respectiv Gram" Cac :+7 este franc purulent, frotiurile se pot e#ecuta direct din p"p", n caz contrar realizm iniial centrifugarea :+7" Arotiurile se e#amineaz la microscopul optic cu imersie i se noteaz prezenacelulelor inflamatorii e#" leucocite! i prezena cocilor ram!negativi , dispui n diplo, reniformi, imobili, nconjurai de o structur capsular comun, situai intra sau e#traleucocitar" '" +ultivarea pe medii de cultur a produsului patologic se realizeaz n aa fel nct s se poat obine colonii izolate i respectiv o cultur pur, care se va identifica" %eningococii sunt germeni pretenioi, care nu se dezvolt pe medii simple, sunt aerobi, facultativ anaerobi" 3e pot utiliza medii selective e#" medii n care se include vancomicin, colistin, trimetoprim i nistatin! sau neselective e#" %ueller-&inton, geloz-snge sau geloz-chocolate! pe care formeaz colonii de tip 3 sau de tip %" 4ste necesar o atmosfer de '-(. C(), la o temperatur de 134C.

1" @dentificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor caractere? M +aractere morfotinctoriale? 3unt coci Gram-negativi, dispui n diplo, reniformi, imobili, nconjurai de o structur capsular comun, nesporulai" M +aractere de cultur? +oloniile de meningococ sunt de tip 3, cu dimensiuni de circa ,-0 mm" 5ulpinile ncapsulate e#" grupele A, +! pot conduce la apariia unor colonii de tip %" M +aractere biochimice? %etabolizeaz diferii carbohidrai, activitate care poate fi util n identificare" 3pre e#emplu meningococul metabolizeaz att glucoza ct i maltoza" $roduc citocrom-o#idaz, un test cheie n identificare vezi ane#a nr" 0! 4#ist o serie de sisteme comerciale pentru identificare e#oenzimatic a 8eisseriilor e#" Nuad AermO, 7@%, %initeB etc!" M +aractere antigenice? 9n funcie de structura lipooligozaharidului e#ist ,0 serotipuri" +el mai important determinant antigenic este capsula polizaharidic" 3tructura capsular permite subdivizarea speciei n ,' serogrupuri" Cintre acestea mai importante sunt grupele? A, E, +, H i I-,'(" $rezena meningococului poate fi detectat direct n produsul patologic prin late# aglutinare, coaglutinare sau contraimunoelectroforez utiliznd seruri polivalente anti -A, +, H, I-,'( i respectiv seruri monovalente anti-E se pot detecta -,-0--,02 mg de Ag Q ml!" Ce notat posibilitatea unei reactiviti ncruciate fa de Ag grupului E, respectiv Ag F, de la E. coli" 5ehnici similare se pot utiliza pentru identificarea tulpinilor de meningococ izolate n cultur" M +aractere utilizate n tiparea tipizarea! tulpinilor izolate? 4#ist diferite tehnici imunologice, electroforetice, de biologie molecular! care sunt practicate numai n centre de referin" Ktilizarea $+7 are o sensibilitate i specificitate de circa D,.6 foarte util la pacienii pentru care s-a iniiat deja antibioticoterapia" (" Antibiograma testarea sensibilitii tulpinilor izolate n vederea stabilirii tratamentului! este recomandat i se realizeaz de obicei prin metode difuzimetrice" %ajoritatea tulpinilor de meningococ au rmas sensibile la penicilin" 5otui, realizarea antibiogramei poate fi util, orientnd continuarea tratamentului" 9n cazul unor infecii grave antibiograma trebuie s fie nsoit de alte determinri vezi capitolul ,1!"