Analiza contratransferului n prima zi de psihiatrie.

Sunt foarte importante aptitudinile nnscute, care pot fi i rafinate pe parcursul nvrii acestei meserii, de a decela ct mai fidel i mai exact ceea simi n faa altui om. Suma acestor reacii sunt intra n fenomenul contratransferului. Pentru nceput, pentru cineva nebilitat, tot ceea ce gndeti, simi i inferezi cognitiv logic n faa unui pacient de psihiatrie poate veni din propriile emoii sau experiene mai vechi sau pur i simplu din gndurile tale de moment sau pot fi generate!, induse!, transmise prin rezonana de la incontient la incontient cu pacietul i tririle acestuia. "enomenul n cauz se poate produce # fie c eti contient de el, fie c nu. Pe msura trecerii timpului i dobndirii experienei n domeniu, un psiholog clinician va nva s deceleze unde se situeaz mai exact grania a ceea ce vine din interiorul lui i ceea ce este provocat n el de ctre pacient. $stfel, contratransferul devine un instrument de lucru din ce n ce mai util n analiza tririlor pacientului. Pentru exemplificare, dup ce vezi sute sau poate chiar mii de pacieni de psihiatrie, dup ce treci printr%o formare personal, a&ungi s%i poi identifica i analiza cu uurin tririle proprii strite de pacieni. Ai putea fi n faa unui om care vorbete despre sine de 20 de minute. Este nc sumar i precar s i poi pune un diagnostic. Nu ai apucat s i administrezi nici o baterie de teste psihologice i nu prea tii n ce arie psihopatologic s l situezi. ncepi s te simi trist fr motiv! s i revin n suflet amintiri nnegurate i dintr"o dat s vrei s te odihneti. Acesta poate fi un indiciu cert asupra faptului c pacientul pe care l intervievezi se situeaz ntr"o patologie de coloratur depresiv. Posibile tipuri sau tipologii de reacii ale studenilor n clinica psihiatric 1. 'xist grupul celor care simt o imens mil la contactul cu suferina psihic. Sunt profund empatici, receptivi, i las #os garda legat de orice posibil barier care ar putea s i apere de contaminarea cu durerea celuilalt. 'mpiricul ce vine din aceast meserie i ndreapt pe unii n acest sens, deoarece profesia de psiholog n sine se caracterizeaz prin dorin i putin de a&utor, prin a oferi i a te oferi ca instrument i totodat medicament! pentru vindecarea celuilalt. ( extrem a acestei direcii ar putea risca s devin aceea n care tinerii studeni la psihologie sunt nclinai s considere c este valorizant i )auto*valorizatoare aceast conduit de sacrificiu, n care pentru a%i dovedi abilitile i competenele trebuie s te lai micat pn la lacrimi, contaminat ntru totul de tririle celuilalt. $tta timp ct acest lucru se face fr prea mult efort din partea celui n cauz i fr imens consum interior # el fiind n msur s i opreasc o arie bun conservatoare

n care s funcioneze neafectat % lucrurire rmn linitite. +nd ncepe s le ofere celorlali consum$nd din propriile rezerve, sunt acele cazuri de studeni care se simt puternic rvii dup primele zile de contact cu psihiatria. $ pune o limit protectoare nu este ceva ru i fiecare dintre acetia va nva treptat c punerea barierei este ceva # nu doar n ananta&ul propriu, ci i n avanta&ul pacienilor, deoarece acetia resimt slbiciunea i nu i poi a&uta din poziia unei coliziuni narcisice cu ceea ce ei triesc. 2. ,n al doilea grup de posibile reacii ntlnite la contactul cu psihiatria se definete prin reactualizarea unor frici primitive, contient inexplicabile, resimite difuz i trite cu acompaniamentul unei angose somatice. 'ste vorba despre un fel de sentiment indefinit n care cel n cauz nu se simte bine n situaia respectiv, ar vrea s o prseasc, dac se poate chiar prin fug, fr a%i explica motivaia i etiologia fricilor ce l stpnesc. $cestea pot face trimitere la o team stranie de contaminare sau la o tendin hiperanalitic i hiperexplicativ n care supune raionametului inductiv orice proprie reacie sau emoie, suprapunndu%i o gril psihopatologic. Se reactualizeaz asemnri nebnuite, rezonane ce se proiecteaz n zona oarb, necunoscut i care se traduc incontestabil prin starea de discomfort la contactul cu bolnavul. -eprezentrile acestor frici pot fi real # concrete de tipul. cel n cauz simte c l strng pereii, c nu are aer, c ncperile n care se afl sunt extrem de urte, strmte i ntunecoase, c nu exist spaiu. Sau pot fi exprimate n plan sufletesc prin anxietate, groaz, senzaia subiectiv de paralizie, teama de a nu deveni agitat sau deprimat, odat cu intrarea n spital. 3. +ea de a treia situaie care mai poate fi ntlnit se constituie ntr%un soi de aprare, n care studenii n cauz % ca i cum le%ar fi incontient fric s nu care cumva s simt ceva din sferele anterior trite % i seteaz mintea, sufletul i comportamentul ntr%o atitudine rezumat simbolic n a nu simi nimic sau a bagateliza impactul pe care suferina psihic l poate aduce. Sunt cei ce le repet colegilor c pentru ei nu nseamn nimic venitul la spital, c nici mcar ei nii nu i pot e%plica cum de nu au nici o tresrire emoional, c nu simt nimic schimbat n propriul interior i se m$ndresc cu faptul c sunt &tari' i nemicai de suferin. 4. Situaia cea mai puin plcut resimit din partea pacienilor este atunci cnd aprarea unora se constituie dup mecanisme hipomaniacale! de activism i umor )dar nu n sensul matur al cuvntului, ci n cel pueril*, n care n cadrul seminariilor de psihiatrie exist persoane constant nclinate spre rs, glum, bagatelizare, banalizare i un continuu a face mito % att de ceea ce pacientul triete, ct i de propriile reacii

contratransfereniale. $cest gen de conduit ascunde structuri fragile, incapabile s managerieze altfel balastul emoional pe care cel aflat n suferin n proiecteaz n &urul lui. /at fiind faptul c este vorba de studeni la psihologie n formare, conductorul unui asemenea grup clinic de lucru nu ar trebui s se mulumeasc cu a%l da afar din sala de seminar pe cel n cauz. +onsiderm necesar a%i atenia asupra faptului c ceva se ntmpl dedesubt i c este important ca el nsui s descopere ntr%o terapie personal ce din propriul trecut i%ar putea provoca o astfel de aprare. +unoaterea altuia ncepe i se desvrete prin cunoaterea de sine, cele dou procese fiind puternic intricate. $stfel, pe msur ce un tnr psiholog vede tot mai multe cazuri i n paralel i desfoar o formare personal ntr%o anume terapie, a&unge s cunoasc laturi din el, ce interacioneaz difereniat, mai mult sau mai puin bine, cu faete ale parsonalitii unui alt 'u. (n psiholog clinician sau psihoterapeut cu e%perien nva ) descoper c pacienii hipocondriaci str$nesc n el anumite reacii! c le place sau nu pe femeile isterice! c resimte profund i acut depresia! c nu poate tolera dialogul *mai corect spus! monologul+, unui paranoiac mai mult de -0 minute. $stfel de rafinri ale aptitudinii de utilizare a propriului contratransfer a&ut acuitatea simului clinic i faciliteaz comunicarea autentic i direct cu pacientul. +u att mai mult cu ct pacienii de psihiatrie sunt oameni ce au trsturi senzitive mai dezvoltate dect ma&oritatea omanelior, motiv pentru care simt cu uurin falsul .elf al terapeutului inauntentic la contactul uman, indiferent ct de bun i de bine este construit rolul profesional. ,n astfel de bolnav poate face afirmaii ocante de tipul # &/oamna doctor a mea e de ghea+', chiar i dup ce vizita la patul su a durat 01 de minute2 i merit s ne ntrebm ce pri din fiecare au intrat n aceast interaciune i care ar putea fi beneficiile fiecruia dintre participani. ,n alt aspect particular legat tot de comunicarea de la incontient la incontient se refer la puterea psihic a specialistului aflat lng pacientul psihiatric cu potenial ostil, agresiv, revendicativ, cu dispoziie argoas sau cu risc crescut de a face descrcri de tip acting # out sub forma raptusurilor. Prin intuiie i senzitivism crescut, rafinate prin situarea incontientului mult mai aproape de suprafa, aceti bolnavi simt tririle dominante din cellalt. $semeni animalelor speriate ce se manifest prin agresivitate, dinamica pulsional n sindromul discomportamentl violent este ntotdeauna n relaie, niciodat ea nu se ntmpl exclusiv n mintea i sufletul pacientului nsui, ci mereu n interaciune cu cel de lng. 3otul devine un &oc de putere, cu propriile lui coordonate. /ac un astfel de bolnav va simi n tine fric, te va ta%a fiind violent. /ac va mirosi c nu l placi, c te

temi sau nu l nelegi, va deveni din ce n ce mai furios. $ 4, S' +-'/' 5-'673 c a"l nelege ar putea nsemna a fi de acord cu respectivul lui comportament. 'ste n discuie o setare incontient, nu neaprat pus n cuvinte, de tipul. & neleg c pentru tine! la acel moment de timp! ceea ce ai fcut era cel mai la ndem$n fapt posibil pentru a te salva de suferin! angoas! frica de aneantizare...'. ( astfel de atitudine abordat nu intern, ci exclusiv dintr%o poziie profesional conturat, va fi imediat resimit i pedepsit n consecin. 'i sesizeaz punctele vulnerabile ale terapeuilor lor, atac$nd exact acolo prin lovituri miastre. Sunt abili n a%i scoate la iveal propriile frici, puncte slabe, lucruri care te dor sau de care eti nesigur. 0$ndesc orice greeal pe care o faci, orice nuan sesizat ntr%un ton construit oficial i apreciaz mai degrab un ipt autentic al unui medic pe care reuete s%l scoat din srite, dect vocea blnd i linitit, dar inautentic prin ascunderea unei lipse de rezonan emoional, prin remodelarea repulsiei transformat n calmitate. Prezentarea modelului stress diatez

+ele mai frecvente ntrebri care baleaz n mintea studenilor la primele cursuri sau seminarii sunt. 8oala psihic este ereditar9 Se transmite9 +e a determinat ca pacientul s fac un episod9 6i dac nu se supra din cauza 1, s%ar mai fi ntmplat9 /e ce nu se poate rezolva doar prin psihoterapie9 3oate lucrurile pe care un pacient le triete au legtur cu copilria lui9 +oncepia modern asupra etiologiei bolilor psihice pornete de la modelul stress # diazet, n care att una ct i cealalt dintre componente poate fi biologic sau psihologic. !iateza nsumeaz posibilii factori care au fcut ca cel n cauz s fie intern construit ntr%un anume fel. /ac ne situm ntr%o concepie biologic am numi%o vulnerabilitate, iar dac dorim s ne apropiem mai mult de psihologic, poart numele de fragilitate. 'lementele care iau parte la alctuirea diatezei reprezint, de fapt % fiecare n parte % modele etiopatologice, supoziii n sine n ceea ce privete apariia bolii psihice. $cest model nou aprut, i aduce contribuia exact prin reunirea tuturor acestor perspective, cte puin din fiecare teorie sau ipotez contribuind ca factor ce ncarc suplimentar diazeta i face persoana n cauz mai expus ca sub influena unui trigger s poat declana o tulburare. :ncercm n continuare s reunim cteve elemente ce trebuie cutate ntotodeauna n istoria de via a unui pacient, referitor la ceea ce ncarc! diateza.

" A#$ %antecedentele heredo & colaterale'. -eferitor la acest aspect trebuie reinute urmtoarele date. % transmiterea nu este una de tip mandelian, n care s se poat calcula cu exactitate probalilitatea de a moteni i asta deoarece defectul sau defectele nu sunt pe o singur gen, ci sunt de tip poligfenie. :n consecin, % ceea ce se transmite nu este o anumit boal psihic, ci predispoziia pentru a avea trsturi de personalitate din spectrul respectiv, deoarece ntre normalitate i tulburare exist un continuum. Pentru exemplificare # fiul sau fiica este schizofren, mama nu este bolnav psihic i nu a fost niciodat internat, dar la o anamneaz mai amnunit a acesteia descoperim elemente din spectrul schizoid. introversie, senzitivism, suspiciozitate, tendina de a atribui celorlali rele intenii, izolare social, sensibilitate crescut la poteniale semnale de re&ecie din mediu. $ceast transmisie a trsturilor dintr%un anumit registru # care nu semnific neaprat patologicul # poart numele de heritabilitate i transmiterea ei poate a&unge pn la ;1 <. % nu ntotdeauna $=+ familiale pentru bolile psihice sunt cunoscute. $cest fapt, deoarece relevana anumitor comportamente depinde de tolerana grupului social din care cei n cauz fac parte. /epresia este mai tolerat n anumite medii, mai ales n cele cu nivel socio # economic sczut, atta timp ct pacientul este linitit i nu deran#eaz, nimeni nu este interesat de sntatea lui psihic. $cest fapt % comparativ cu episodul maniacal, cnd re&ecia social, blamul i sanciunea sunt semnificativ mai crescute. :n consesin, multe din $=+ mai vechi sunt negli&ate, deoarece mediul comunitar de la vremea respectiv era mai ngduitor dect acum, odat cu noile dezvoltri economice. ,neori specialistul trebuie s tie cum s pun ntrebrile, deoarece anumite date, fapte i evenimente sunt omise, nefiind considerate n relaie cu ceea pacientului acum i se nt$mpl )lucruri de genul. &A! da! am mai avut un frate care s"a sinucis... /ar asta a fost de mult i el a fcut"o din dragoste... N"are legtur cu mine i cu ce mi se nt$mpl acum...'* Denegarea este ma&or implicat, motiv pentru care atitudinea terapeutic trebuie aleas cu gri& i n nici un caz nu trebuie s fie culpabilizant. % n schizofrenie, nite procente estimative referitor la transmisia bolilor psihice ar fi. ntre >1 i ?1 < dac unul din prini este schizofren, peste @1 < daca amndoi prinii au boala, ntre A i B < daca unul din bunici este suferind. 3rebuie avut n vedere faptul c procentele variaza extrem de mult de la un studiu clinic la altul. % bolile afective % n primul rnd 3ulburarea afectiv bipolara i 3ulburarea depresiva recurenta sunt cele n care transmisia genetic a fost cel mai mult studiat i demonstrat2 exist studii care susin transmiterea poligenic, fiind implicai mai muli cromozomi )@, >>, >C, >D, cr. E*. :n cazul unui copil cu un printe bipolar, riscul de

transmitere este de A@ <, iar in cazul n care ambii prini sufer de aceast boal, riscul crete pn la @1 # C@ <. % chiar dac exist mai multe persoane bolnave ntr%o familie, nu ntotdeauna forma clinic i nici mcar coloratura emoional nu se menine. $dic, exist pacieni schizofreni cu rude de gradul 7 afective i invers. % singurele studii acceptate pentru a vedea raportul ereditate # mediu n astfel de cazuri sunt cele pe perechi de gemeni monozigoi )despre care se consider c ar mpri acelai potenial ereditar*, crescui n medii diferite # sanogen versus climat emoional cu exprimarea n exces a emoiilor sau poate chiar conflictual. /in pcate, astfel de studii sunt mai mult descriptiv # constatative, deoarece sunt efectuate pe @ # max. >C perechi, care s fie monozigoi i, concomitent, s existe n viaa lor experiena obiectiv a separrii. " ipoteze le(ate de )iaa intrauterin. $ici pot intra toate bolile de etiologie viral, infecionas sau toxic avute de mam n timpul sarcinii, care pot influena dezvoltarea neuro # psihic a copilului )ca i medicamentele contraindicate utilizate n aceast perioada*, alturi de nc dou aspecte etio # patogenice pe care literatura de specialitate le ia n calcul ca ipoteze ce duc la producerea schizofreniei. Prima dintre acestea este cea a neurodezvoltrii, care postuleaz existena unei migrri inadecvate a neuronilor dintr%una din cele trei foie embrionare n alta, fapt ce s%ar produce n trimestrul al doilea de sarcin i ar conduce ulterior, n viaa adult, la formarea unor circuite neuronale disfuncionale. $ doua din aceste ipoteze este cea a neurodegenerrii, n care o parte din neurori ncep s se distrug precoce, nc din perioada vieii intrauterine. $cestor dou teorii li s%au adus att argumente, ct i critici. " ipoteze le(ate de afectarea anatomic cerebral. Studii efectuate post # mortem prin autopsierea creierelor fotilor pacieni cu schizofrenie arat atrofii de diverse grade ale anumitor regiuni, dintre care cea ma&or implicat este cortexul prefrontal dorso lateral (CPFDL), aceasta fiind zona cerebral considerat a fi cea mai important n patologia schizofreniei. ( tomografie efectuat unui pacient la care schizofrenia evolueaz de peste A1 de ani va arta un grad moderat de atrofie cerebral, numai c este greu de afirmat n ce msur aceasta este o cauz a schizofreniei i nu este cumva o consecin. $celai lucru poate fi valabil i pentru pacienii de peste ?1 # @1 de ani, cu epidoade depresive repetate n istoria lor de via i la care regsim pe +3 un grad moderat de atrofie cortical. Singurul lucru pe care l putem infera n calitate de psihiatri asupra acestui fapt este acela c organicitatea, odat instalat, face mai grea recuperarea din

orice episod psihiatric. 'voluia va fi trenant, iar rspunsul la tratament va ntrzia s apar, va fi incomplet i vor fi necesare combinaii i doze crescute. ,n beneficiu terapeutic al acestor cazuri ar putea fi vzut n situaia n care tratamentul antidepresiv, neuroleptic sau timostabilizator va fi suplimentat cu psihotrope de genul medicamentelor care ar putea avea un oarecare efect pe susinerea memoriei i a funciilor cognitive. " S nu uitm ipoteza funcional, conform creia creierul nu este afectat n mod anatomic, ci este vorba doar de nite circuite neuronale deficitar sau inadec)at conectate. $cestea pot fi interemisferice sau intraemisferice i explic mai ales patologia nscris pe linia dezorganizrii gndirii )tangenialitatea, circumstanialitatea, slbirea asociaiilor, ilogismul* #ntr%un cuvnt % tulburrile formale, precum i inadecvarea comportamental. " *potezele biochimice. +ele mai moderne i recunoscute explicaii legate de problematica psihic sunt oferite prin prisma afectrii transmisiei neuromediatorilor chimici. 'ste o patologie situat la nivelul fantei sinaptice, acolo unde se ntlnesc ramificaiile axonului terminal cu dendritele urmtorului neuron, ce va prelua impulsul descrcat de primul dintre acetia. :ntreaga dereglare se produce n ceea ce privete neuromediatorul implicat i prezent n fantele sinaptice. -eceptorii sunt situai la diferite niveluri, ceea ce a fcut posibil de%a lungul timpului crearea de variate medicamente, cu modaliti diferite de aciune, n funcie de locul unde erau situai receptorii pe care ele urmau s i influeneze. Schematic vorbind, patologia psihiatric nseamn # la nivelul fantei sinaptice # o cantitate prea mare sau prea mic dintr%un anumit neurotransmitor. Sau, n cazurile mai avansate clinic, sunt perturbate schemele comunicaionale pentru doi sau trei neuromediatori. Fom prezenta pe rnd cei trei neurotransmitori despre care se vorbete cel mai des n patologia psihiatric. !opamina este responsabil de tot ceea ce nseamn patolo(ie psihotic. :n situaia n care nivelul ei n fanta sinaptic este mai crescut dect n normalitate, apare simptomatologia productiv (halucinaiile i ideile delirante), sunt percepute sau crezute lucruri i ntmplri care nu au corespondent n realitate. Primele medicamente inventate % de tipul +lorpromazinei n >D@0 % au avut ca mecanism de aciune blocarea receptorilor /A presinaptici, astfel nct nu mai avea loc eliberarea dopaminei n fant, sczndu%se nivelul acesteia i disprnd patologia halucinator % delirant. /in pcate, medicina nu a&uns att de departe nct s fie posibil n vreun fel msurarea nivelului

de dopamin la acel nivel )deoarece nu este important neuromediatorul circulant n snge, ci cantitatea lui mplicat n schimbul interneuronal*. /at fiind incapacitatea de a estima cu exactitate gradul la care ar fi suficient blocarea receptorilor presinaptici, n trecut erau frecvente cazurile n care aceasta se fcea mai mult dect trebuie, astfel nct, dup ce patologia productiv disprea, apreau simptomele de coloratur negativ )apatizarea, avoliia, dezinteresul, negli&ena n raport cu propria inut i propriul comportament, dezinseria social, denivelarea motivaional % volitiv, faciesul rigid, senzaia de impregnare*. S%a constatat n timp, c nsi evoluia cronic a bolii lsat netratat va merge spre aceeai direcie natural, n care vor disprea halucinaiile i ideile delirante i va fi n prim plan incapacitatea de a face fa vieii i srcirea afectiv i ideatic. $ceast nou dimensiune descoperit! n schizofrenie poart numele de dimensiune negativ, care este pus n relaie # ca i perturbare neurobiochimic # cu scderea dopaminei. :n consecin, se consider c patologia schizofreniei este, de fapt, o perturbare a activitii dopaminergice # n care creterea acestui neuromediator e asociat cu simptomele productive, iar scderea lui, cu cele negative. Gai pregnant afectat este +P"/H. Gedicamentele moderne se consider a fi nu doar blocani ai receptorilor /A, precum neurolepticele clasice, ci modulatori ai dopaminei. 'le poart numele de antipsihotice atipice i vor aciona direct la nivelul fantei sinaptice, modulndu%i activitatea n funcie de necesitate )dac gsesc dopamin prea mult % o scad, dac aceasta este sczut # o cresc*. +orespondentul clinic este faptul c aceste substane reuesc s acioneze bine nu doar pe patologia n e%ces )halucinaii i idei delirante* # care de altfel este cea care rspunde cel mai bine i mai repede la tratament % ci i pe dimensiunea dezorganizrii i pe cea negativ )numai c rspunsul n aceste arii nu este att de rapid i de spectaculos, doar c dac se continu medicaia, schimbri vizibile se vor vedea cu siguran dup trei # patru luni*. +erotonina este neurotransmitorul implicat n depresii, mai ales n cele de intersitate uoar i medie. 'ste vorba de o scdere a acesteia la nivelul fantei. :n consecin, ma&oritatea antidepresivelor moderne sunt construite ntr%o manier ct mai selectiv )pentru a aciona exclusiv pe receptorii ce au coresponden cu patologia depresiv i pentru a nu da reacii adverse*. $stfel, exist medicamente ce acioneaz pe receptorii @ =3 >$ presinaptici, fcndu%i s nu mai recapteze serotonina din fant i s lase o cantitate mai mare disponibil neuronului postsinaptic. $cestea sunt SS-7 % urile # prima treapt n tratamentul actual al depresiilor # "luoxetin, Sertralin, Paroxetin, "luvoxamin, +italopram, /uloxetin. $lte medicamente acioneaz pe receptorii postsinaptici, iar altele pe ambele grupe. Succesul lor # indiferent de mecanismul de

aciune # este n msura n care reuesc s creasc serotonina necesar transmisiei impulsului nervos. /epresia ce evolueaz cu scderea cantitii de serotonin este una de tip anxios, nsoit de nelinite psiho % motorie, tendin la plns, iritabilitate, irascibilitate, potenial interior conflictual, preocupri crescute pentru frmntri de aspect nevrotic i pacientul pare a fi ntr%o permanent cutare a ceva care s l scoat din aceast stare. 4u asociaz o patologie la nivel cognitiv, cu excepia unor tulburri de concentrare, stabilitate i selectivitate a ateniei, datorate tot patologiei din sfera afectiv. /epresia de intensitate ma&or asociaz, pe lng scderea serotoninei i pe cea a noradrenelinei )zona din cortex legat de patologia noradrenalinei este loccus cerruleus*. /epresia noradrenergic se manifest prin inhibiie psiho % motorie marcat )ca i cum psihodinamic vorbind # angoasa s%a consumat, nemaifiind disponibil energie care s fie implicat n lupt*, deficite cognitive grave )dar reversibile odat cu trecerea epidsoduluiI*, senzaia subiectuv de blocare a gndurilor, incapacitate de aciune )unii pacieni cu depresie endogen nici mcar nu prsesc patul*, inapenten, scdere n greutate )cu pn la 01 de Jg*, atimhormie. :n aceast situaie clinic, tratamentul const n administrarea unui antidepresiv dual # care are dublu mecanism de aciune % att de cretere a serotoninei, ct i a noradrenelinei. :n aceast categorie ar intra # Girtazapina i Fenlafaxina. 'xist i episoade depresive ma&ore care asociaz simptomatologie psihotic, la care, n afar de perturbarea transmisiei serotoninei i noradrenalinei )n sensul scderii lor n fanta sinaptic*, apare creterea dopaminei, fiind necesar ca i conduit terapeutic asocierea cu un neoruleptic sau antipsihotic atipic. Patolo(ia maniacal este nsoit de o cretere a noradrenalinei n fanta sinaptic, ce se descarc n exces din loccus cerruleus. $ceast perturbare este rspunztoare de accelerarea fluxului i ritmului ideativ, de creterea imaginaiei i creativitii, de conduitele disfuncionale n ceea ce privete implicarea n aciuni i activiti, de nelinitea # psihomotorie, nerbare, impulsivitate, dispoziie elevat, comiterea fapte cu potenial crescut de perioculozitate. Gedicamentele indicate sunt stabilizatoare ale dispoziiei timice )litiu, diversele forme de acid valproic, carbamazepina*. 'xist i tratamente mai noi care acioneaz nu doar pe receptorii noradrenergici, ci i pe cei gabaergici cum sunt 5abapentinul i Pregabalinul. Gedicamentele timostabilizatoare sunt aceleai implicate n tratamentul tulburrilor de aspect epileptic, numai c n psihiatrie sunt folosite n mod uzual doze mai sczute dect n neurologie.

S nu uitm patologia canalelor de clor i de calciu, pe care acioneaz tranchilizantele de tip benzodiazepinic, care se asociaz obinuit ma&oritii simptomatologiei psihiatrice pentru potenarea linitirii, pn la momentul n care intr n aciune antidepresivele sau antipsihoticele. " alt ipotez legat de organicitate i perioada perinatal este etiologia infeciei cu )irusul para(ripal A i se refer tot la schizofrenie. 'ste unul din argumentele pentru care, statistic vorbind, schizofrenia este mai mult rspndit n rndul celor nscui n anotimpul rece, cnd virusul este mai activ. " orice traum fizic suferit n timpul tra)aliului %na,terii' % care a dus la un grad oarecare de hipoxie % las amprente n funcionarea psihic ulterioar. +azurile extreme sunt acelea n care se produc hemoragii intraventriculare, cu consecine sub aspectul debilitii mintale de diferite grade. 4umai c n afara acestora, exist numeroi pacieni care n psihiatrie se numesc a avea &indici de organicitate'. 'ste vorba de semne neurologice minore sau amprente ''5 de tipul unui traseu mai iritativ sau cu prezena complexelor vrf # und )chiar dac nu tipice pentru crizele de petit mal*. +orespondentul psihologic este tot de tipul unei iritabiliti # de data aceasta subiectiv comportamental. ,n astfel de creier este mai sensibil sub forma unui grad mai mare de irascibilitate, potenial conflictual, posibilie reacii scurt circuitate i descrcri de tip acting % out. /in punct de vedere psihoterapeutic este bine s fie tiut acest potenial de a se ncrca tensionat, pentru a ti cum se poate lucra cu cel n cauz i cum ar putea fi facilitat formarea unei aliane terapeutice. /in punct de vedere psihiatric, este important cunoaterea acestui fond de sensibilitate, deoarece pacienii pot avea reacii particulare sau neobinuite la medicamente, nu tolereaz dozele mari i pot deveni cu uurin somnoleni. " trebuie luat n calcul orice traum cu conotaie or(anic sur)enit pe parcursul micii copilrii )trumatisme cranio % cerebrale cu sau fr pierdere de contien, infecii virale sau bacteriene cu afectare a creierului # meningite, encefalite, posibile reacii adverse ale unui tratament medicamentos specific*. " ,n rol aparte survine crizelor epileptice debutate n copilria mic. +ele mai puin severe sunt convulsiile febrile, care dac nu depesc cifra trei sunt considerate a fi n graniele largi ale normalitii. 4umai c pentru un psiholog avizat, chiar i prezena lor trebuie s atrag un semn de atenie asupra unui creier mai fragil n sens neuro # funcional, care dicteaz ntr%o oarecare msur nivelul reactivitii. /up care, ca

severitate pot urma crizele pariale complexe i, apoi, cele generalizate. /ac acestea sunt frecvent repetate, este vorba de situaii consecutive de oxigenare insuficient a creierului, fapt ce acioneaz printr%un mecanism cumulativ. $tunci cnd este vorba de adevrate crize epi% cu debut n copilrie, se sumeaz trei tipuri de efecte nocive. primul ar fi cel anterior expus, cu repetatele momente de neoxigenare corespunztoare2 al doilea este legat de situaiile n care aceste crize survin fr aur, putndu%se supraaduga 3++ % uri, lovituri repetate care se subsumeanz organicitii2 i # nu n ultimul rnd # trebuie s ne gndim la tratamentul antiepileptic urmat pe termen lung, care, dei are ca beneficii inerea sub control a crizelor, are reacii adverse asupra funcionrii cognitive, de tipul unei bradipsihii, o scdere a acuitii n reacii i rspunsuri. Pentru un pacient epileptic )indiferent de forma de manifestare a crizelor*, dac boala are o evoluie ndelungat n tip, ea modific inevitabil structura i funcionarea psihic a celui n cauz, profilul obinut fiind cel al unei 3ulburri organice de personalite. $ceti subieci au un soi de lentoare ideativ, o bradipsihie ce evolueaz cu faading mental, cu vscozitate psihic i adezivitate la o anumit tem sau idee, preocupri crescute ntr%un anumit domeniu sau pe o anumit tem care are ca direcie princeps binele, dreptatea sau o hipersexualitate nelegat de contextul n care cel n cauz triete, senzitivism cu posibil decompensare pe aceeai latur paranoiac sau paranoid. (dat ncheiat lista factorilor ce pot ncrca negativ diateza din perspectiva organic # biologic, rmne dechis citarea posibilelor cauza psihologice care duc la vulnerabilizare. :ntrezrim un ntreg portofoliu, din care nu putem dect spicui i n care, unanim acceptat ca ma&or implicat este pierderea precoce a persoanei de ataament. Hiteratura de specialitate citeaz procente cuprinse ntre ; i >0 < pentru 3ulburarea depresiv recurent i de pn la A@ < n acest sens pentru 3ulburarea afectiv bipolar. :n principiu, aceste cuantumuri se refer la perioada de vrst situat nainte de >0 ani, cnd capacitatea de reprezentare i reprezentabilitate mintal face greu accesibil un traveliu de doliu. 8locat fiind acest drum, rmne n discuie ipoteza freudian cu ntoarcerea furiei i agresivitii spre sine, sub forma depresiei. ,n psiholog cu experien descoper c nu ntotdeauna este vorba de o pierdere real, poate fi n discuie i pierderea unui obiect fantasmat al iubirii, la perioada de timp n care copii devin capabili de dezidealizarea a ceea ce anterior greit i voit au investit. 7dealul odat ncorporat nu poate fi externalizat dect cu &erta nstrinrii unui pri de Sine, dup care doliul nu se face dect mai trziu, cnd el poate fi simbolizat. 7mportant nu este trauma # care vine din exterior, ci semnificaia pe care copilul de

atunci i%o atribuie i care este eminamente un fapt intern. $stfel, poate fi vorba despre dispariia animalului de companie, despre desprirea brutal i neavenit de obiectul tranziional, mai devreme dect copilul era pregtit s o fac, despre pierderea propriei ncrederi de sine i crearea unui fals .elf adaptat nevoilor prinilor sau educatorilor. ( anamnez reuit trebuie s investigheze pe rnd liniile de dezvoltare i s se insinueze pervaziv n toate ariile de funcionare. (bligarea la constituirea unui Supra % 'u precoce, cadrul de via rigid, conflictele parentale, poziia nepotrivit n ierarhia familiei, forarea la o maturizare precoce, identificarea impenetrabil cu un printe, a tri ntr%un climat cu exprimarea emoiilor n exces )fie c este vorba de cele trandru % afective, fie de cele ostile % agresivitate i respingere* # toate constituie poteniale cauze, ce investigate cu gri& duc la creionarea ct mai fidel a imaginii diatezei. 4e%o putem reprezenta sub forma metaforic a unui !cufr", ce poate fi mai mult sau mai puin ncrcat pentru fiecare i toate aceste dimensiuni anterior expuse trebuie s fie prezente n mintea noastr de evaluatori n cursul interviurilor, pentru a nu ominte nici una din direciile de investigat i a descoperi particularitile pacientului din faa noastr. Fom trece acum n revist cel de%al doilea taler al balanei noastre imaginare cu care ncercm s ne msurm pacientul, taler pe care punem stressul sau altfel denumit, triggerul. $cesta este considerat evenimentul declanator al bolii psihice la un anumit moment de timp i n anumite condiii. /ac ne%am situa n limba& comun, laic, am putea spune pictura care a umplut paharul!. Ha o ncercare sumar de repezentare interioar a posibililor triggeri, primele care ne vin n minte sunt traumele psihologice de tipul separare, prsire, abandon % n aria securitii personale sau profesionale, factori legai de instabilitatea financiar recent aprut, decompensarea climaturlui securizant al familiei, conflicte recente. +eea ce este mai rar ntlnit, dar foarte important, este faptul c triggerul, la fel ca i diataza, poate mbrca inclusiv forma somaticului. ( boal fizic # pneumonie, intervenie chirurgical, descoperirea unei diabet de novo, perturbrrile autoimune recent instalate se pot constitui n triggeri pentru un episod depresiv sau psihotic sau # de ce nu9 # maniacal # cnd aprrile de aceast coloratur scap de sub controlul ce are scop aducerea unui echilibru i depesc n cealalt parte conceptul de bine n sensul normalitii. $ vrea s insist asupra acestui model al balanei, n care de o parte a talerului s fie diateza, iar de alta % evenimentul declanator. Pe trmul psihologiei i psihiatriei, lucrurile nu sunt simple, iar explicaiile etiologice nu sunt unice. 'ste vorba de o determinare plurifactorial atunci cnd suntem n faa unei boli psihice i nca rmne o

sarcin grea a fiecrui specialist s afle printr%o cuantificare % mai mult sau mai puin subiectiv % coeficientul de endogenie, respectiv de psihogenie din ceea ce vede. $stfel, mergnd pe imaginea noastr metaforic, descoperim situaii n care talerul balanei nclin cu mult n favoarea diatezei. Sunt acei pacieni n faa crora partenerul de via, prietenii, colegii i vecinii se ntreab de ce s%o fi mbolnvit doar pentru faptul c a traversat o perioad mai dificil, c doar i lui E sau K i s%a ntmplat i nu s"a mai lsat dobor$t. "recvent ei nu sunt nelei, iar suferina le este analizat numai superficial # cu raportare direct la trigger i omindu%se ceea ce este constituie fundalul, fiind ncura&ai cu expresii banale de tipul. 3rebuie s fii tare i s faci fa, c nu este mare lucruI!. +u siguran dac talerul diatezei nu ar fi fost att de plin, triggerul nu ar fi putut aciona. Sunt alte situaii, aflate la polul opus, n care diateza nu este semnificativ ncrcat, dar evenimanetul declanator este marcant traumatizant, depind limitele experienelor ma&oritii. :n consecin, nu exist un rspuns general valabil al cauzalitii unei boli psihice, sarcina evaluatorului fiind tocmai aceea de a &udeca procentual ct revine fiecreia din prile implicate. !efinirea conceptelor clasice de psiho#$ nevro#$ tulburare de personalitate 3ermenul de psihotic are dou accepiuni. +a i simbolism, el trimite cu gndul la ideea de dezordine n planul minii i sufletului, n aceeai manier n care cancerul confirm o dezordie n somatic. :n accepiune restrns, termenul psihotic nseamn prezena a cel puin unui element din urmtoarele dou. halucinaii i L sau idei delirante. #alucinaiile sunt percepii fr obiect i se pot ntlni la nivelul tuturor analizatorilor. +u alte cuvinte, individul aude sau vede lucruri care nu e%ist n sensul de a avea corespondent n realitate. +ele mai des ntlnite sunt cele auditive i vizuale. /intre acestea, mai tipice psihiatriei )schizofreniei sau depresiei* sunt cele auditive. =alucinaiile vizuale, atunci cnd sunt prezente i, mai ales dac cel n cauz are o relativ critic, trebuie s ne atrag atenia asupra unei posibile patologii cu implicaii neuro # anatomice ale creierului )tumori, crize epileptice, meningite, encefalite*. =alucinaiile gustative i olfactive le nsoesc cam n B1 < din cazuri pe cele situate la nivelul altor analizatori, dar ele fiind mai puin spectaculoase, nu sunt des mrturisite. :nainte de a avea convingerea c un anumit aspect psihopatologic aparine psihiatriei, trebuie s ne asigurm c am exclus afeciunile organice. $cesta este motivul pentru care la primul episod ar fi indicat ca tomografia computerizat i electroencefalografia s fie investigaii de rutin. +a i examenul endocrinologic i bilanul hormonal, deoarece este binecunoscut n anumite cazuri legtura ntre

patologia tiroidian i cea psihic. Prima dintre investigaiile neuro # imagistice citate se refer la aspectul structural, cealalt la cel funcional al creierului. +u alte cuvinte, tumorile pot fi evideniate pe +3, epilepsia pe ''5, iar o patologie infecioas sau neurodegenerativ )de tipul unei posibile demielinizri* % pe -G4. =alucinaiile olfactive, mai ales dac sunt asociate cu senzaii particulare de de&a vu, de&a connu, pot fi marca unei epilepsii cu localizare temopral, care are ca unic modalitate de manifestare aceste crize uncinate )fr pierderea cunotinei, fr contracii tonico # clinice*. *deile delirante sunt idei neconforme cu realitatea, bizare, ndeprtate de fgaul normal al cursului gndirii, am putea spune # o replic negativ a realitii. 'xist boli psihice care se caracterizeaz exclusiv prin halucinaii, altele care au numai ideaie delirant. Gulte entiti nosografice din acest grup asociaz patologia la nivelul percepiei cu cea de la nivelul gndirii. Probabil c termenul psihotic este similiar cu ceea ce limba&ul curent denumete nebunie!. $ltfel spus, cnd oamenii se tem s nu nnebuneasc, se tem de fapt nu o simpl depresie, ci de a nu deveni psihotici. :n sensul larg al termenului, cea dea doua accepiune a sintagmei de a fi psihotic! denumete lipsa testrii realitii. 'ste vorba de persoane la care nu ntlnim nimic din cele anterior descrise, dar care # comportamental vorbind # se implic n situaii care demostreaz lipsa &udecii i a raionamentului logic, efectund fapte care nu respect funciile cognitive superioare de tipul anticipare, planificare, secvenionalizare. 0entru o mai bun nelegere! e%punem cazul unei paciente de 22 de ani! divorat! cu o feti de 3 ani. A ncercat imendiat dup terminarea liceului s urmeze doi ani de facultate economic! dup care a abandonat i timp de 4 ani a avut continuitate n acelai loc de munc! activ$nd ca secretar. 5ocuiete cu prinii i a avut o relaie care de cur$nd s"a terminat. n urm cu c$teva luni i"a dat demisia de la locul de munc! fr s e%iste nici un motiv i fr s fi avut vreun conflict cu cineva. 6i"a negli#at fetia care a rmas e%clusiv n gri#a bunicilor i a nceput s aib multiple relaii se%uale nt$mpltoare! care nu puteau fi e%plicate nici prin plcere sau dorin i nici prin ideea de practicare a prostituiei. ntrebat asupra motivaiei pentru care pleca cu orice brbat care o chema! afirm repetat c &nu putea s i refuze'. A nceput o nou relaie de concubina# cu un individ care fcuse pucrie pentru viol i s" a mutat din casa prinilor lu$ndu"i copilul i locuind cu noul prieten i nc dou cupluri ntr"o garsonier dintr"un bloc de nefamiliti+ 7oncubinul o invit ntr"un 8ee9and n casa prinilor lui mpreun cu fetia! unde i cere s ntrein relaii se%uale cu tatl su. /eoarece pacienta refuz! iubitul o ameni cu abandonul!

moment n care ea i ia fetia i o pune pe marginea unei f$nt$ni! fiind necesar intervenia 0oliiei pentru care ea s nu i arunce copilul. 7nsistm asupra faptului c tot acest comportament al celei n cauz este recent instalat i reprezint o semnificativ schimbare fa de purtarea ei anterioar. 'ste un caz n care nu ntlnim halucinaii sau idei delirante, dar ntreaga conduit este dominat de o dezordine interioar ce a nceput s%i &aloneze viaa i care # n termeni psihiatrici % este descris drept atitudine psihotic. 3ot ce nseamn a fi psihotic echivaleaz # n cea mai mare parte # cu inexistena criticii asupra respectivelor manifestri psihopatologice. 'xist i cazuri la care, dup mai muli ani de evoluie a bolii, intervine o relativ familiarizare cu vocile i cel n cauz nva c reapariia lor este semn al nceperii unui nou episod. $lte caracteristici care definesc sau determin Muintesena de a fi psihotic sunt. impenetrabilitatea la critic i contraargumente )adic cel n cauz este att de convins de realitatea a ceea ce el triete, nct ncearc s o impun i s i conving i pe alii*, alterarea semnificativ a funcionrii, precum i faptul c nu se poate vindeca doar prin psihoterapie, ci este necesar iniierea tratamentului medicamentos. Pacienii ne)rotici sunt cei care sufer i%i contientizeaz respectiva suferin. Simptome din sfera nevrozelor pot fi considerate depresia, anxietatea, atacurile de panic, diferitele forme de fobie, patologia somatoform sau conversiv, ntr%un cuvnt % cele asupra crora pacientul este contient c reprezint o schimbare fa de starea de bine pe care anterior o tria i pe care dorete s o readuc n sulfetul, n mintea i n corpul su. Simptomele de coloratur nevrotic afecteaz ntr%o mai mic msur funcionarea social i ocupaional )individul continund s mearg la servici sau s i ndeplineasc sarcinile casnice*, dar, sigur, cu inerie, dificultate i la un nivel performanial mai sczut. Sunt acele tulburri n care psihoterapia are anse, decizia de iniiere a medicaiei putndu%se temporiza. Pacientul are critic asupra simptomelor sale i solicit a&utorul deoarece dorete s le nlture. 3ermnenul de nevrotic! se opun cumva celui de psihotic!, deoarece niciodat un pacient nevrotic nu va prezenta halucinaii sau idei delirante. &5umea luntric' n nevroze este una dominat de conflicte, anxieti, Supra 'u rigid, pacientul nevrotic fiind nclinat s considere c toate lucrurile din realitatea curent in de el # cel care nu a fcut suficient ca s fie bine, consider c determinismul vieii este dictat eminante din interior i locul controlului este rigid i exclusiv situat nuntru. Se nvinovete pe sine pentru tot ceea ce nu merge n &ur i caut s controleze i s se controleze.

+ea de%a treia mare categorie de pacieni ntlnii la psihiatrie intr n sfera tulburrilor de personalitate, care n trecut erau denumite psihopatii. $nterior, termenul de psihopatie era sinonim cu dizarmonia, actualmente el desemnnd ntructva personalitatea antisocial. Pentru coloratura extrem de negativ a cuvntului, el a fost astzi nlocuit cu sintagma 3ulburri de personalitate!. :n dezvoltarea ontogenetic a individului, n formarea personalitii sale se mpletesc pe parcursul anilor trei filoane importante. ereditatea, mediul i educaia. ( personalitate situat n limitele largi ale normalitii implic o frumoas concurare i armonizare a ceea ce vine din fiecare sector. 4umai c nu ntotdeauna lucrurile se ntmpl aa. +hiar i n absena unor traume din exterior, uneori este suficient o nepotrivire ntre ncrctura pulsional cu care copilul se nate i ceea ce mediul formal sau informal i poate oferi. :n alte cazuri, educaia este inadecvat structurii lui prea ncrcate temperamental i la diferite momente de timp, n locul unei continuiti fireti ce s nsoeasc dezvoltarea personalitii pe parcursul primilor >B ani din via, apar &fracturi' sau &denivelri' ce ngreuneaz formarea sentimentului interior de completitudine. /izarmonia de personalitate trebuie vzut ca o prelungire n toate ariile vieii sociale a unei disfuncionaliti i a unui potenial conflictual % nu ntre 'ul i Sinele celui n cauz % ci ntre 'ul dizarmonic i ceilali din mediul ncon&urtor. /ac nevroticul este cel ce se chinuie pe sine, pacientul cu tulburare de personalitate n chinuie pe cei din #urul lui, deoarece n permanen va cuta n ceilali poteniali vinovai pentru ceea ce n viaa lui nu merge. 'ste vorba de persoane care au schimbat multiple locuri de munc i multipli parteneri, au rupt importante relaii de prietenie, niciodat regretnd sau punndu%i ntrebri legate de coeficientul n care ei nii au participat sau au determinat respectivele schimbri brutale. Pentru aceti indivizi att locul controlului, ct i ceea ce le &aloneaz ntreaga via este situat n afar, n lumea mare care i sperie i cu care se lupt prin mi&loace inadecvate de a e%ternaliza n totalitate potenialul conflictogen. ,n astfel de om se va strdui ntotdeauna s i schimbe pe cei din &urul su, convins fiind c acolo se situeaz ceea ce nu merge i nu i va pune niciodat problema c poate ar trebui s ncerce s schimbe i cte ceva din propia fire, pentru a putea intercaiona mai uor cu mediul. 3ulburrile de personalitate sunt considerate ceva mai mult dect o personalitate accentuat i n nici un caz nu sunt boli psihice2 n consecin ele vor fi mai frecvent ntlnite n afara spitalelor de psihiatrie, dect printre pacienii internai. $cetia solicit a&utorul specialitilor n msura n care se suprapune un trigger care determin o decompensare depresiv sau senzitiv " interpretativ ntr%un anumit context de via. 4umai atunci intervenia terapeutic psihiatric i &ustific rostul. :n rest,

medicamentele nu pot fi dect simptomatice, n nici un caz neputnd corecta incongruenele n personalitate. Pentru astfel de cazuri, prima indicaie este psihoterapia, uneori fiind necesar o abordare psihodinamic mai profund i de mai lung durat, pentru a drma aprrile vechi construite i a cldi altele pe baze noi. 'ste un fel de nou cretere a celui n acuz de ctre actualul terapeut. -odaliti de realizare a internrii la psihiatrie Prima situaie ntlnit este aceea a internrii )oluntare. Pacientul se prezint la camera de gard sau direct la medicul curant )cnd este de&a cunoscut cu antecedente i este n evidena unei anumte secii* i vine nsoit de bilet de trimitere, care este eliberat fie de ctre medicul de familie, fie de psihiatrul din teritoriu, unde acesta este dispensarizat pentru a%i ridfica tratamentul curent, lunar. /e regul, internarea se solicit atunci cnd vechea schem de tratament nu mai controleaz suficient simptomatologia i sunt necesare schimbri semnificative )nu doar de doze, ci nlocuirea radical a medicamentelor anterioare*. Psihotropele nu sunt pastile lipsite de reacii adverse, mai ales c important nu este att substana activ, ci mai ales doza optim unui anumit pacient. Gotiv pentru care este indicat i preferabil ca trecerea de pe o schem terapeutic pe alta s se fac n spital i sub supraveghere medical, pentru a se face treptat, progresiv. 4u vor fi nlocuite dou medicamente n acelai timp, deoarece nu se va putea ti care schimbare a putut produce un anumit efect advers. Se vor urmri ndeaproape posibile reacii neplcute de tipul. scderea tensiunii oprtostatice, o prea accetuat sedare, instalarea senzaiei de grea sau chiar vrsturi, insomnie, nelinite )pentru antidepresivele activatoare*, acatisie )la neuroleptice sau chiar antipsihotice atipice mai incisive*, reacii distonice sau doar simpla senzaie de contractur muscular, furnicturi sau parestezii # care pot evolua spre impregnare. $ceti pacieni accept internarea i neleg motivele necesitii ei. +ea de a doua situaie este cea a internrii non & )oluntare. 'ste vorba de pacieni crora le lipsete critica bolii i este necesar intervenia altcuiva pentru ca ei s poat intra n circuitul psihiatric. 'ste situaia pacienilor psihotici. $ nu se nelege, totui, c toi pacienii psihotici sunt internai non # voluntariI 'xist i o parte dintre acetia care prezint o critic parial asupra simptomatologiei i se adreseaz de bun voie specilitilor. :n afara celor care prezint halucinii i L sau idei delirante n acut, mai pot fi internai non % voluntar pacienii cu sindrom discomportamental violent )cei care au comis sau care au ma&or potenial de a comite acte heteroagresive la adresa

cuiva din familie sau din afar*, precum i cei care sunt adui consecutiv unei tentative de suicid sau pre#int ideaie i preocupri autolitice. +ategoriile anterior descrise pot a&unge n camera de gard de psihiatrie n diferite modaliti. +ei care sunt dup o tentativ suicidar vin transferai dintr%un serviciu de toxicologie al unui spital de urgen, dup restabilirea funciilor vitale. :n acest caz, supravegherea este componenta princeps n managementul cazului. +u att mai mult cu ct de%abia ieii dintr%o com mai mult sau mai puin profund, nu li se poate administra imediat tratament psihiatric. 6i ne aflm ntr%unul din momentele n care riscul de a repeta tentativa este crescut, mai ales dac ea nu s%a petrecut neprat ntr%un context reactiv, ci este marca unui episod depresiv ma%or sever endogen. ( alt urgen psihiatric ce necesit supraveghere atent este situaia unui pacient ce prezint halucinaii auditive imperative, indiferent de coninutul vocilor. =alucinaiile auditive cele mai des ntlnite n camera de gard sunt cele comentative # dou sau mai multe voci care discut ntre ele aciunile i gndurile pacientului. /e obicei, conotaia emoionala este una negativ, sunt voci ur$te, care l vorbesc de ru pe cel n cauz, i adreseaz cuvinte in&urioase. $lt tip sunt halucinaiile imperative, cnd este o singur voce care dicteaz actele comportamentale ale pacientului i i spune celui n cauz s se arunce pe geam, s%i omoare aproapele. Gulte din tentativele suicidare sau din actele heteroagresive ale acestora sunt comise sub presiune psihotic. Sunt binecunoscute cazurile schizofrenilor care i%au ucis un membru al familiei pentru c vocile le%au cerut s fac asta. $lte criterii de o mai mic anvergur clinic, dar serioase pentru a fi luate n calcul de psihiatrul aflat n camera de gard care decide i semneaz solicitarea internrii non % voluntare sunt ghidate de. instabilitatea deci#ional a pacientului )n cadrul unui interviu de A1 # 01 de minute i schimb frecvent prerile, dorinele, cererile, promisiunea de urma sau nu tratamentul*, lipsa total a insight&ului, de#organi#area de la nivelul g'ndirii % care se manifest sub forma senzaiei evaluatorului c cel din faa sa nu nelege ce i se spune, ce i se ntmpl, ntrebrile la care i se cere s rspund, prezint slbirea asociaiilor logice, rspunsuri tangeniale sau discurs circumstanial. :n aceeai categorie intr i identificarea dispo#iiei depresive ma%ore cu inhibiie marat a gndirii i conduitei, cu prbuire n lumea interioar # trire care ca i intensitate i paralizare a comportamentului acional % decizional este tot psihotic. (tacul de panic mai este considerat a fi urgen psihiatric, dei n aceast caz nu este necesar internarea non # voluntar, deoarece subiecii contientizeaz ceea ce li se ntmpl, solicit internarea i a&utorul.

,n aspect aparte tipic psihiatriei este managementul situaiei din camera de gard, atunci cnd evaluarea impune necesitatea internrii non # voluntare, iar familia nu nelege gravitatea simptomelor pe care pacientul le prezint. Gai ales, n cazul n care ei se confrunt pentru prima dat cu patologia recent aprunt a celui pe care l aduc la spital. 'ste necesar s li se explice urgena situaiei clinice care are pericol vital. 'i trebuie atenionai asupra riscului ma&or de suicid al pacientului i asupra faptului c acest lucru este ceva ce depete controlul voinei. ,neori, familiile ce au membru care a prezentat o tentativ suicidar refuz s l lase internat, insistnd asupra faptului c cel n cauz &nu va mai face', deoarece ei i sunt alturi, iar &el i"a dat seama ce prostie a fcut'. 3ot ce se nscrie n aria problematicii suicidului, n sens psihiatric este considerat a fi o perturbarea a instinctului de autoconservare, o boal i, n consecin, ea nu poate fi nvins prin simpla voin, deoarece n sine este o patologie tocmai la nivelul pulsional # motivaional. "amiliilor trebuie s li se explice acest lucru i anume acela c i daca pacientul n camera de gard promite c nu va mai repata gestul, el este ntr%un moment critic i fragil, n care % n urmtoarea &umtate de or % simpla frn voliional i atitudinal s nu mai poat ine sub control pulsiunile autodistructive. $celai lucru este valabil i n cazul celor care prezint tulburri perceptive al cror coninut # cel puin n momentul venirii la spital % nu este unul periculos. /e exemplu, halucinaiile auditive concordante cu ideaia delirant de grandoare # voci ce%i spun pacientului c este descendentul unei anumite familii nobiliare, l nva de bine, l pun s fac fapte caritabile i nobile. 3rebuie s se explice pe larg aparintorilor c acest coninut plcut al vocilor se poate schimba dintr%o secund n alt, iar n urmtorul interval de timp ele pot comanda pacientul n direcia de a%i lua viaa. Hegea sntii mintale # legea ?BC din B august A11A % postuleaz faptul c internarea non % voluntar poate fi solicitat de urmtoarele instituii sau persoane n drept. poliie sau procuratur # moment n care la camera de gard respectivul organ al statului, prin reprezentanii si trebuie s prezinte un document n acest sens )un proces verbal ncheiat de echipa intervenional care a fost la faa locului i a identificat c cel n cauz a reprezentat un pericol pentru cineva din &urul lui sau pentru el nsui2 la fel, procuratura poate trimite ctre spitalul de psihiatrie spre supraveghere, evaluare i tratament un individ care a comims sau are potenial de a comite o fapt cu conotaii penale*. /e asemenea # mai rar ntlnit # dar cu drept legal posibil # solicitatea de internarea non % voluntar poate fi fcut de ctre medicul de familie sau de psihiatrul din policlinic ce are n ngri&ire pe termen lung respectivul pacient i vede c acesta prezint n momentul prezent o decompensare. :n cele mai frecvente cazuri, solicitarea este completat de ctre medicul din camera de gard, dup o atent evaluare att a situaiei care se petrece n faa lui, ct i a

comportamentului care este descris de familia celui n cauz sau de persoana care l%a nsoit la spital )poliist, personal medical al ambulanei care a fost solicitat la locul faptei*. 'ste absolut necesar ca familiei s i se explice condiiile internrii non # voluntare )i anume c pacientul va rmne ntr%un salon de supraveghere nchis i va fi tratat mpotriva voinei*, aparintorii trebuie s semneze c au fost ntiinai n legtur cu ce va urma i, eventual, sunt rugai s descrie pe respectivul formular manifestrile pe are pacientul le avea acas, pe care ei le consider bizare i nefireti i pentru care l%au adus la camera de gard a spitalului de psihiatrie. Hegea este astfel alctuit nct s prote&eze pacientul psihiatric, familia neavnd drept de decizie care s poat contrabalansa opinia medicului care face internarea. $ltfel spus, dac psihiatrul aflat n camera de gard consider c este necesar rmnerea n spital, aceasta va avea loc, chiar i dac membrii familiei nu sunt de acord. 7deea c ei l pot lua acas pe propria semntur nu are nici o valoare legal n situaia ulterioar n care s%ar ntmpla ceva cu respectivul pacient. /ac ar urma s comit un act auto # sau heteroagresiv # ntreaga rspundere nu este a familiei, ci a psihiatrului care l%a evaluat i l%a lsat s plece. /up emiterea solicitrii de internare non # voluntar, cel n cauz rmne n spital i este necesar supravegherea lui permanent de ctre personalul mediu calificat n acest sens )este obligatorie prezena n salon a asistentei medicale de psihiatrie i a infirmierei instruint n acest sens*. 7 se va administra tratament # per os sau in&ectabil )mai ales n cazul refuzului de a primi medicaie* i, dac prezint risc ridicat de agresivitate )violen fizic, atacarea personalului* se poate folosi contenia pentru maxim ? ore, cu verificare de ctre medic a constantelor vitale )tensiune, puls, eventual termometrizare* la fiecare A1 de minute. Solicitarea de internare non # voluntar se completeaz de ctre medicul psihiatru specialist sau primar din camera de gard )nu de ctre medic rezident, care nu are competena necesar asumrii rspunderii legale n acest sens* i se face n dublu exemplar % unul adresat directorului medical al spitalului i altul procuraturii, pentru a demonstra prin diagnostic necesitatea msurii instituite i pentru ca actul n sine s nu fie considerat sechestare de persoan. :n interval de maxim CA de ore de la emiterea solicitrii de internare non # volountar este necesar ca respectivul s fie evaluat de ctre o comisie alctuit din trei persoane # dintre care doi psihiatri i cea de%a treia # de regul este un psiholog sau medic de alt specialitate )i reprezint punctul de vedere al lumii largi, non " psihiatrice*. 'valuare n urma creia comisia decide dac pacientul se poate externa sau dac se va prelungi necesitatea internrii non % voluntare pentru nc dou sptmni. /up cum i n lege este specificat, aceast msur )a rmnerii n internare contrar

voinei propriei persoane* trebuie s fie aplicat numai dup ce au fost epuizate toate mi&loacele prin care cel n cauz ar fi trebuit convins de necesitatea spitalizrii i a urmrii tratamentului. Pe toat durata internrii non # voluntare pecientul rmne n salonul de supraveghere, respectndu%i%se drepturile fundamentale. Fa avea posibilitatea ca prin personalul seciei s i anune familia asupra dorinelor i nevoilor personale, va fi informat prin mi&loace mass # media asupra a ceea ce se ntmpl n viaa curent i, dac nu este agitat, poate iei n faa pavilionului sau n curtea spitalului nsoit de un cadru medical. /e regul, dup evaluarea de ctre comisie, pot fi posibie trei situaii. +ea de dorit este aceea n care n intervalul de timp scurs de la momentul internrii pn la actuala evaluare, tratamentul administrat s i fi fcut parial efectul i cel n cauz s devin mai rezonabil prin dobndirea unei relative critici i coerene interioare care s%l fac s accepte n continuare s rmn n spital. Goment n care el va semna n faa comisiei consimmntul informat, internarea devenind voluntar, iar el putnd discuta cu medicul curant opiunile posibile asupra medicaiei i investigaiilor de specialitate necesare. $lt situaie ar fi cea n care nu mai sunt ndeplinite condiiile care la camera de gard au determinat solicitarea, pacientul refuz s mai rmn internat i va pleca acas anga&ndu%se s respecte indicaiile medicale i tratamentul prescris, urmnd s se adreseze policlinicii teritoriale de psihiatrie, unde dozele vor fi a&ustate i investigaiile suplimentare pot fi continuate. :n astfel de cazuri s%ar putea ncadra ameninrile suicidare care sunt provocate reactiv )ntr%un conflict de familie* i avnd mai degrab o coloratur demonstrativ, patologia psihotic sau cea discoportamental aprut )n cadrul intoxicaiei etanolice acute sau consumului de substane, decompensrile personalitilor borderline care sunt cunoscute a dura cteva ore, maxim una sau dou zile, patologia care a fost evaluat drept psihotic pe latura schizo%, dar care la o privire mai atent descoperim c este isteric & disociativ. 7deal este ca i n aceste cazuri, n cele maxim dou zile de internare pn cnd comisia reuete s evalueze pacientul, medicul curant s efectueze n urgen pachetul uzual de analize, o examinare psihologic i o electroencefalografie2 dac este cazul i timpul permite, este binevenit i efecutarea un computer tomograf, mai ales la prima internare la psihiatrie. $stfel, odat cu externarea pacientului, rmne i convingerea c nu este vorba o boal de natur organic, totodat realizndu%se i o investigaie a strucurii de personalitate premorbid fragilizat ce a permis instalarea actualului episod )inventarierea printr%un examen psihologic a factorilor care au dus la alctuirea diatezei*. 4u trebuie omis dimensiunea )intensitatea* triggerului i nvat familia

asupra posibilelor modaliti ca cel n cauz s fie # pe ct posibil # expus ct mai puin situaiilor psihostressante i psihotraumatizante. +ea de%a treia variant posibil este aceea n care comisia consider necesar continuarea spitalizrii pentru consolidarea tratamentului nceput n camera de gard, deoarece # orict de bun ar fi evoluia unui episod psihotic sau depresiv ma&or # dou sptmni este perioada minim necesar pentru ca tratamentul psihiatric s intre plenar n aciune. +omisia de internare non # voluntar se va rentruni peste dou sptmni, cnd va evalua din nou dac cel n cauz poate pleca acas, poate trece n internare voluntar sau # dac simptomatologia nu s%a s%a remis i pacientul nu a cptat critic asupra a ceea ce i se ntmpl % internarea non % voluntar mai poate fi prelungit cu nc dou sptmni. (dat aceast msur instituit, o copie complet a foii de observaie, ce trebuie s documenteze relevant simptomatologie celui n cauz, va fi trimis ctre procuratur. Alctuirea foii de obser)aie $ceasta se dechide cu -oti)ele internrii, care pot fi expuse sub dou forme. fie sunt notate cu ghilimele exact frazele spuse de pacient, ntr%o ncercare ct mai exact de redare a tririlor acestuia din respectivul moment de timp, fie aceste acuze subiective sunt transpuse i cuantificate n terminologia psihiatric de rigoare de tipul. an%ietate difuz! dispoziie depresiv! insomnie! simptomatologie discordant *psihotic,! halucinaii! ideaie delirant de relaie! etc. /e regul, atunci cnd internarea se face prin camera de gard n urgen, notarea se face prin ambele modaliti. /atorit faptului c medicamentele moderne de psihiatrie acioneaz uneori rapid )mai ales la primele internri sau cnd simptomatologia este productiv*, se pot ntlni situaii n care # dac internarea s%a fcut seara i pacientul a primit o doz de tratament echivalent unei neuroleptizri rapide, a doua zi # la contactul cu medicul curant de pe secie # se poate ntmpla ca o mare parte din simptomatologie s fi disprut. :n acest caz, dac n foaia de observaia au fost notate cu ghilimele afirmaiile pacientului, acesta va fi confruntat cu ele, pentru a se vedea procentul n care % fa de ziua precedent % s%a instalat sau nu critica sau au disprut halucinaiile. ,rmeaz un istoric al antecedentelor pacientului. Se ncepe cu antecedentele personale fiziolo(ice %AP.', n cazul femeilor notndu%se vrsta la care menarha a aprut, numrul naterilor # i dac acestea au survenit pe cale normal sau prin cezarian, al avorturilor i instalarea menopauzei )intereseaz cnd s%a produs i dac a fost n manier fiziologic sau a survenit ca urmare a unei intervenii chirurgicale de tip

histerectomie total sau subtotal asociat sau nu anexectomie bilateral )extirparea ovarelor*. $ceste detalii sunt importante, deoarece o menopauz instalat precoce poate potena balana spre asocierea unei patologii de coloratur psihiatric, deoarece tim c echilibrul hormonal este strns mpletit cu cel al neuromediatorilor chimici implicai. :n cazul unui tnr de%abia ieit din circuitul neuro # psihiatriei infantile i a&uns la psihiatria adultului, dac suntem n faa unei patologii cu accent pe deficitul cognitiv, trebuie inventariat dezvoltarea neuro # psiho % motorie a celui n cauz )vsta la care i%a inut capul, la care a stat n ezut, la care a mers n picioare fr spri&in, vrsta la care a nceput s vorbeasc*. ,rmeaz antecedentele personale patolo(ice %APP' n care se contorizeaz toate celelalte boli somatice de care sufer sau a suferit n trecut cel n cauz. 3rebuie tiut faptul c exist anumite patologii somatice asociate mai frecvent cu probleme psihice, dintre care amintim. dintre tulburrile neurologice # boala ParJinson )n care pot apare episoade depresive sau psihotice # secundare medicaiei antiparJinsoniene*, scleroza multipl )n care apare patologie afectiv # n principal episoade depresive, dar, paradoxal, pot fi ntlnite i episoade maniacale*2 bolile cardiace )hipertensiunea arterial, cardiopatia ischiemic*2 tuberculoza, diabetul zaharat. 'ste important s cunoatem patologia asociat a celui n cauz, deoarece unele din medicamentele cu care se trateaz anumite afeciuni cronice pot da ele nsele episoade depresive )este cazul tuberculostaticelor, al beta % blocantelor folosite n tratamentul bolilor de inim*, dup cum # n alte situaii clinice de tipul diabetului zaharat sau hipertensiunii arteriale # este vorba de o atenie sporit ce trebuie acordat tratamentului psihiatric instituit, deoarece multe dintre medicamente au efecte nocive bolii somatice. ,rmeaz antecedentele heredo colaterale %A#$' atunci cnd ele sunt prezente i invetarierea ntregului istoric psihiatric, dac nu suntem n faa primului episod. ,n aspect aparte l constituie diferenierea ntre debutul aparent i debutul real al bolii. /ebutul aparent este considerat a fi primul contact cu specialistul )psihiatru sau psiholog*, adic momentul n care cel n cauz recunoate c are o problem i solicit a&utor calificat. Ha o anamnez mai amnunit constatm de fapt # n multe cazuri # c au mai existat semnale! pe parcursul timpului, poate chiar episoade similare, dar de durat i intensitate mai mic, pe care cel n cauz le%a depit singur, dar care l%au fragilizat pentru instalarea actualei patologii. ,na dintre ntrebrile ce merit pus este de tipul. &:reodat n viaa dumneavoastr! nu neaprat recent ; acum mai muli ani! n adolescen sau chiar n copilrie " ai mai trit ceva care s semene cu ceea ce simii acum<'. $ceast fraz este totodat o invitaie deschis pentru cel n cauz de a% i explora emoiile i de a nva s le identifice. 'ste vorba mai ales de afecte din sfera deprimrii, ce acioneaz sub forma unui pee9 ce izbete consciena pentru cteva

minute i care este bine s fie depistate ct mai repede, nainte ca ele s se transpun n sfera somatic sau s se adnceasc n coloratura psihiatric a unei reale dispoziii depresive de intensitate ma&or. $lteori # n cazul simptomatologiei discordante debutat insidios % este greu s stabilim un moment anume al declicului bolii i atunci desemnm prin termenul de prodrom cortegiul de manifestri atipice, care de regul se ntind pe parcusul unui an # un an i &umtate, n care cel n cauz i modific treptat comportamentul din normalitate spre boal, sub aspecte de genul. devine din ce n ce mai retras, mai timid, mai izolat, apatic i neinteresat de ceea se ntmpl n &ur, refuz prietenii, antura&ul, nu se simte bine la coal sau n situaiile sociale. 'ste perceput ca &ciudat', nu neaprat de membrii familiei )care de multe ori neag transformarea*, ci mai ales de grupul celor de aceeai vst. $ceast metamorfoz trebuie specificat n foaia de observaie, ncercnd s se determine decala&ul n timp ntre debutul real i cel aparent, deoarece cu ct acesta este mai mare, cu att se ngreuneaz posibilitatea de obinere a efectelor rapide sub medicaie. ,n alt caz des ntlnit este acela n care pacientul vine pentru un episod depresiv ma&or, moment n care n mintea specialistului nu trebuie s lipseasc ipoteza bipolaritii. :n consecin, ntrebrile n acest sens trebuie alese cu gri&, deoarece este posibil ca n antecedente s fi existat episoade hipomaniacale, care nederan&ndu%l nici pe cel n cauz, nici pe cei din &ur, au fost trecute cu vederea i considerate n graniele largi ale normalitii sau ca aparinnd personalitii premorbide a subiectului. /ac este vorba de un pacient cu antecedente psihiatrice de peste A1 de ani, este interesant de urmrit n timp. vrsta de debut, coloratura primului episod, frecvena internrilor )cte pe an*, perioadele, numrul anilor i intervalul de timp n care cel n cauz a fost bine i nu a mai necesitat internare. /e fiecare dat trebuie notat calitatea activrii sociale, profesionale i familiale, ntotdeauna raportarea fcndu%se la cel mai nalt nivel de funcionare atins cndva. 3rebuie s fim ateni la aspectul patologiei raportat la vrst, deoarece vom ntlni pacieni, mai ales paciente, n &ur de @1 de ani, diagnosticate cu Schizofrenie afectiva sau paranoid i la care primele episoade de boal )care au fost ntre A1 i 01 de ani* sau manifestat n manier nevrotic )patologie neurasteniform % cum era atunci denumit, conversiv, somatoform sau depresiv # anxioas*. +u trecerea anilor, intensitatea anxietii a devenit psihotic i evoluia a fost ctre o boal ma&or, aprnd halucinaii sau idei delirante. :ntr%o evaluare psihiatric transversal de moment )cum a fost cea efectuat cu A1 # 01 de ani n urm* este uneori imposibil s anticipezi aceast transformare, dar la finele ei, dac evaluarea se face cu mi&loace psihodinamice, vedem cum aprrile celui n cauz se erodeaz, el a&ungnd s funcioneze cu mecanisme din ce n ce mai primitive n ncercarea de a%i salva 'ul.

3ot legat de istoricul psihiatric al celui n cauz este important de inventariat pentru fiecare episod n parte # n msura n care se poate colabora cu pacientul i el i mai aduce aminte sau n cazul n care exist documente mai vechi )foi de observaie anterioare, bilete de ieire din spital* % care sunt medicamentele care i"au fcut bine sau i"au fcut ru, care sunt cele la care a rspuns pozitiv i care nu. Gai ales n cazul patologiei depresive, trebuie tiut c dac un pacient a reacionat bine n antecedente la un anumit medicament, acesta mai poate fi ncercat cu succes i la urmtoarele episoade. Gai mult dect att, atunci cnd sunt prezente $=+ cert exprimate, care sunt de aceeai factur cu boala pacientului, exist mari anse ca antidepresivul la care ruda bolnav a rspuns s se potriveasc i subiectului. +u alte cuvinte, putem vorbi de un rspuns pozitiv familial la substane ce aparin unei anumite clase de medicamente. :n msura n care este posibil, inclusiv pentru efectul placebo, este bine s fie respectate dorinele pacientului legate de a primi sau nu un anumit medicament i trebuie corect evaluate ateptrile cu care el s%a adresat specialistului. 'ste vorba de cazul situaiilor clinice rezistente la tratament i al pacienilor care au ncercat multiple combinaii terapeutice care n timp au reuit s i desensibilizare receptorii )deoarece au fost ncercate haotic, fr s fie respectate dozele indicate i timpul pentru ca fiecare substan chimic n parte s aib ocazia s intre n aciune*. /e dorit este s i se explice pacientului c da, el are dreptate, respectivul medicament nu l%a a&utat ntr%un anumint moment de timp mai vechi, numai c acum acesta nu va mai fi administrat singur, ci ntr%o anumit combinaie stabilit de medic, care are anse mult mai mari de a avea succes. 'ste necesar potenarea rbdrii i nu trebuie cedat cererilor pacientului de i se schimba tratamentul mai devreme de 0 # ; sptmni )perioad postulat de ghidurile terapeutice n vigoare pentru ca medicamentul s intre plenar n aciune*. Prima ntlnire dintre pacient i medicul su )mai ales dac acesta are i o formare ntr%una din tehnicile de psihoterapie, cum este cazul tinerilor psihiatri* trebuie s constea ntr%un soi de negociere sombolic ntre ateptrile cu care vine pacientul i forma de a&utor pe care medicul o consider cea mai potrivit pleiadei de simptome prezentate. ,neori, este binevenit o ntrebare deschis de genul. &7u ce g$nduri ai venit la mie<'. Primul motiv, este acela de a afla dorinele i cererea pacientului i, totodat, de a te putea delimita # n cazul pacienilor ce obinuiesc s mearg din specialist n specialist # de ceea ce alii dinaintea ta au fcut. Gai ales c exist situaii clinice n care ateptrile sunt nerealiste i % contient sau nu # cei n cauz simt asta, nemaivorbind de faptul c anterior au mai exitat i ali terapeui care i%au fcut ateni n acest sens. :n al doilea rnd, fiecare % cnd pornete de%acas s cear a&utorul cuiva de specialitate % are ceva n minte, chiar dac slab conturat. 6i%ar dori s fie a&utat fr

pastile sau, din contr, investete mult un tratament medicamentos, care astfel l%ar scpa de travaliul de a descoperi cauzele interioare ale suferinelor lui. Poate vrea edine de psihoterapie sau dorete pur i simplu un singur contact cu un psihiatru pentru o opinie )care, psihodinamic vorbind, va trebui s l asigure c ceea ce i se ntmpl nu este grav, se nscrie n limitele largi ale tririlor umane, este doar &pe stress' i &el va face fa'*. Nocul de la incontient la incontient este puternic i dac ceea ce pacientul aude de la terapeutul din faa lui nu se suprapune deloc cu ateptrile sale sau cu modalitatea n care el i%a investit psihiatrul nainte chiar de a%l cunoate, va mai urma o a doua sau o a treia ntlnire cu un alt specialist, n cutarea i sperana c va putea auzi ,i ceea ce i dorete s aud. Sunt cazuri n care psihiarul # datorit experienei sale # are certitudinea faptului c # cel puin pentru momentul prezent % pacientul nu poate fi a&utat s ias din respectivul episod n absena tratamentului. $cest lucru trebuie comunicat )este bine s fie i familia prezent* direct i ferm. /e multe ori, convingerea interioar a psihiatrului care face recomandarea plenar i fr ezitare, se transmite direct pacientului n acea zon de suflet i minte care rmne n contact cu suferina lui, care cere i accept a&utorului. :n astfel de situaii, chiar dac cererea era formulat doar pentru psihoterapie, medicul trebuie s i explice i s l convinf c medicaia este actuala decizie, urmnd ca psihoterapia s fie temporzat pentru un oarecare interval de timp, pn la remiterea simptomatologiei. 'ste cazul episoadelor psihotice n acut, episoadelor depresive ma&ore, episoadelor maniacale. Sunt alte ipostaze clinice n care se poate merge n ntmpinarea dorinei clientului, ncercndu%se iniial psihoterapia i numai dup un anumit timp # dac efectele acesteia nu sunt cele scontate # se poate aduga medicaia. 'ste cazul tulbrrii de panic, tulburrii anxios % generalizate, fobiilor, episoadelor depresive de intensitate uoar i moderat, patologiei obsesive uoare. 'xist i situaii inverse, n care specialistul opineaz asupra faptului c respectiva simptomatologie ar putea fi rezolvat exclusiv prin psihoterapie, ns individul n cauz a venit cu dorina de a primi tratament, deoarece este forma de a&utor n care el are cea mai mare ncredere sau i se pare &inutil' i &ilar' s vorbeasc pentru ca s se vindece. $cest fapt este ntlnit n rndul pacienilor cu nivel sczut de insight, n care toate conflictele interioare sunt impregnate direct n corp, cel n cauz nefiind n stare s vorbeasc dect despre ceea ce simte n somatic, nu i s fie capabil s infereze asupra motivelor pentru care ar putea tri un anumit simptom sau nu. Sunt acei pacieni alexitimici, rigidizai ntr%o gndire operatorie, pentru care medicamentele sunt a # tot # puternice.

"oaia de observaie se continu cu informaii despre condiiile de munc ,i )ia ale celui n cauz. Se obin date despre partenerul de cuplu )cstorii, divoruri*, numrul copiilor, persoanele care actualmente locuiesc cu pacientul, relaionarea dintre acetia, precum i modalitile concrete de trai. /ei par informaii superficiale, n rndul pacienilor de psihiatrie un rol important n ntreinerea unei anumite patologii l &oac lipsa spaiului personal suficient )este vorba de familii care locuiesc cte C # B % D persoane n A camere, frate i sor care mpart patul la vrsta adolescenei, mama btrn ce nc mai doarme cu fiica de ?1 de ani, etc.*. Pentru femei mai ales este important comportamentul soului sau concubinului )dac este agresiv, alcoolic, violent verbal, dac amenin sau terorizeaz antura&ul*. ,rmeaz informaii despre studiile profesionale ale pacientului, cnd este ntrebat cte clase a absolvit, dac a reuit sau nu s i susin examenul de bacalaureat i ce performane colare a avut )nivelul notelor @ % ;, C # B, D % >1, cori&ene, repetenii % la ce materii*. $ceste fapte sunt importante pentru c unul dintre criteriile dup care putem aprecia o anumit patologie psihiatric rmne funcionarea social i atunci, n plin episod de boal trebuie s tim care ar fi putut fi maximum la care ar trebui s ne raportm. Sunt importante detaliile asupra profesiei practicate, care ne pot furniza date despre personalitatea premorbid a celui n cauz, precum i numrul locurilor de munc schimbate, spre a vedea capacitatea de a stabili relaii interpersonale adecvate i de lung durat. $tunci cnd suntem n faa unui pacient care a schimbat multiple &ob% uri, formulm ntrebrile astfel nct s puteam descoperi n ce manier el se consider ntructva rspunztor de instabilitile care i%au cluzit viaa )mai ales dac acest fapt este regsit i n domeniul vieii personale*. Guli dintre pacienii notri sunt pensionai medical cu gradul 77 sau 777 de invaliditate )a doua situaie fiind cea n care mai este permis dreptul de munc pentru ? ore*, ca urmare a diagnosticului de psihiatrie anterior pus. 6i n aceste cazuri )ma&oritatea schizofrenii, tulburri afective bipolare sau tulburri depresive recurente* ne intereseaza vechimea n munc pn la momentul pensionrii, altfel spus, capacitatea de a se menine n circuitul viaii profesionale active ct mai mult timp. Gai suntem interesai s aflm despre comportamentele addicti)e ale celui din faa noastr )consumul de cafea, tutun, alcool* i, mai ales, despre cum acestea s%au modificat sau nu odat cu intrarea n actualul episod. "aptul c un pacient crete brusc consumul de tutun, a&ungnd s depesc dou pachete pe zi este, de multe ori, un indicator al intrrii ntr%o nou faz maniacal, cnd iritabilitatea, irascibilitatea, potenialul ostil, agresiv i dispoziia disforic ncearc s fie calmate prin recurgea la o cantitate din ce n ce mai mare de nicotin.

+onteaz i cantitatea de alcool uzual utilizat, pentru a vedea dac suntem n faa unui pacient potator cronic )dependen etanolic* sau a unui pacient afectiv, care consum exclusiv n episod. 'xista maniacali care beau numai atunci cnd simptomatologia expansiv este n plin manifestare. /up cum, exist i pacieni depresivi, care dac incontient simt c se reapropie un nou val al bolii, recurg la alcool ca la un medicament, pentru efectul su euforizant i pentru a ndeprta depresia. Spre a vedea dac suntem n faa unui potator sau autentic depresiv este necesar o perioad de aproximativ dou sptmni n care s fie tratat exclusiv dependena, dup care se evalueaz dac ceea ce iese la suprafa este sau nu o depresie n sens clinic al termenului )nu doar o simpl deprimare cu conotaie psihologic*. /e%abia acesta este momentul n care se poate administra un nou tratament i anume antidepresive. +onsumul de cafea este relavant atunci cnd este luat n discuie o patologie anxioas, deoare cafeaua # consumat n exces sau pentru o persoan cu o sensibilitate mai mare % scade pragul la care pot apare crize conversive, manifestri de tip spasmofilic, sunt scoase la iveal angoase, acompaniate de conotaii somatice de tipul. tremor, senzaie subiectiv de fric, ncordare muscular, nervozitate, plns. :n cazul unei simptomatologii expansive sau disforice, cafeaua acioneaz precum un excitant cerebral i crete nelinitea psiho # motorie a celui n cauz, determin insomnie i are un efect antagonic cu cel al medicamentelor pe care pacientul le primete )I*. ,n aspect aparte care merit inventariat # poate pe scurt la primul interviu i reluat n urmtoarele zile de internare # este copilria i modalitatea n care ea a fost receptat de ctre pacient. 4e intereseaz nivelul socio % economic de la care cel n cauz a plecat, mediul de provenien rural sau urban, locul i poziia ocupat n familie )al ctelea nscut i relaiile cu fraii*, conflictele cu acetia sau cu prinii, modalitatea n care s%a adaptat i relaionat informal i educaional. ,nii subieci i povestesc spontan viaa, dup ncura&ri de tipul. &:orbii"mi despre dumneavoastr+ .punei"mi tot ceea ce considerai c ar fi bine ca eu s tiu! pentru a v cunoate mai bine. 0utei ncepe din copilrie! de la primele amintiri pe care la avei sau de la primele nt$mplri care v vin n minte. Nu are importan ordinea n care mi le spuneii! eu v voi asculta cu atenie i voi ncerca s le pun cap la cap. /ac nu neleg sau ceva mi este neclar! v voi ntreba sau voi relua respectivul subiect.' $li pacieni au nevoie de ncura&ri suplimentare, i doresc s fie ndrumai spre subiecte intite sau sunt curioi # ei nii # s descopere ce din istoria lor de via l intereseaz pe specialist. $tunci pot fi puse ntrebri suplimentare sau pot fi formulate fraze a&uttoare de tipul. &7e fel de fire erai n copilrie ; mai vesel! mai trist<'= &Erai timid<'= &:"a plcut coal<'= &7um v"ai neles cu prinii<'.

/e regul, dac pacientul este lsat s vorbeasc liber, chiar i atunci cnd pare c spune lucruri irelevante, dac vom continua ntlnirile cu cel n cauz i acestea se vor transforma n edine de terapie, vom descoperi cum ceea ce el povestete la primele ntrevederi reprezint, de fapt, Muintesena conflictelor pe care le triete. Pentru ca subiectul s fie nvat sau sensibilizat la modul de comunicare dintr%o psihoterapie, ntrebrile pot fi transformate n afirmaii constatative de tipul. &>bserv c mi"ai povestit multe despre dumneavoastr c$nd v"am ntrebat despre copilrie! dar nu mi" ai menionat nimic despre prini...' sau &0are c un aspect important al vieii dumneavoastr este cariera academic! deoarece am nceput discuia prezent$ndu"v n rolul profesional+' 7nclusiv )sau mai alesI* n cazul pacienilor psihotici este important investigarea copilriei, numai c n absena hetero # anamnezei este uneori dificil specialistului s stabileasc cu exactitate linia de demarcaie dintre ceea ce s%a petrecut cu adevrat i punctul n care fantazarea coloreaz! discursul. $cest fapt este greu cnd dezorganizarea de la nivlul gndirii este mare i fragmente de realitate sunt integrate i interpretate delirant ntr%un sistem bizar ce amprenteaz ntreaga funcionare psihic. +u ct experiena evaluatorului este mai mare, cu att el va reui mai fidel n a distinge )cu propriile mi&loace emoionale i cognitive* ce s%a ntmplat sau s%ar fi putut ntmpla cu adevrat n istoria de via a pacientului i coeficientul de fantasmare psihotic. 'xist ns i situaii grele, n care n absena unor dovezi din realitatea curent, i cel mai experimentat psihiaru poate grei, lund realitatea drept psihoz sau invers. Pe de alt parte # dac ne situm ntr%o concepie eminamente psihodinamic, important nu este dac trauma din copilrie % pe care cel n cauz o poate descrie )i care de multe ori este din aria mare a abuzului* % a fost sau nu real extrinsec, important devine trauma a a cum ea a fost intern perceput, chiar dac n aceast situaie coeficientul de fantazare sau fantasmare este mare. :n continuare se scrie o sintez a istoricului bolii, care reia motivele internrii actuale, debutul episodului prezent, momentul accenturii simptomatologiei )dac este cazul*, specificarea triggerului care l%a produs. Se mai noteaz anul primei internri i numrul se&ururilor la psihiatrie. ,rmeaz e/amenul fizic, din care pentru prezentarea cazului n manier psihiatric este necesar s se rein aspectele modificate, precum i evalurile clinice i paraclinice. Suntem interesai de rezultatul investigaiilor uzuale )=3$, glicemie, probe hepatice i renale # pentru administrarea sau nu a anumitor medicamente*, testrile endocrinologice )30, 3?, 3S=2 dac este cazul sunt cerui i $3P( % anticorpii

antiperoxidaz i 3-$8 % anticorpii antii receptor 3S=*, examinarea ''5 i +3, precum i e/amenul psiholo(ic. $colo unde este posibil, un rol important revine anchetei sociale, efectuat la domiciliul pacientului i care aduce date despre funcionarea lui social, cu oameni i printre omeni din afara spitalului de psihiatrie. 7ndividului trebuie s i se aduc la cunotin faptul c asistenul social va merge pe teren i, pe ct posibil, este bine ca informaiile s nu fie solicitate de la persoane cu care subiectul se afl n conflict. Sunt ntrebai vecinii apropiai, cu care se presupune c cel n cauz ar trebui s aib interaciuni uzuale, administratorul sau preedintele de bloc. :n aceeai manier ct mai fidel sunt notate cu ghilimele citate din ceea ce acetia afirm. /ac pacientul mai este nc activ n cmpul muncii, relaiile pot fi luate i din colectivul din care el face parte, n cazul n care aici exist un deficit de relaionare sau o problem care concur la actuala internare.