TULBURRILE SEXUALE Tulburarile dorintei sexuale

Conf.dr.Viorel Lupu UMF I.HatieganuCluj-Napoca

-Vicepresedintele Asociatiei de Psihoterapii Cognitive si comportamentale din Romania -Psihoterapeut formator n psihoterapii cognitiv-comportamentale acreditat de FRP si CPR -Rational Emotive & Cognitive Behavior Therapy Supervisor acreditat de Albert Ellis Institute New York

Banc
Sotia:M-am dus la un hipnotizator care m-a invatat sa stau in fata

oglinzii si sa repet "Nu ma doare capul!" , "Nu ma doare capul!" si astfel

am scapat de durerile de cap. Nu vrei sa te duci si tu, poate iti imbunatatesti "performantele" sexuale? Se duce sotul si cind vine acasa se duce in baie apoi o dezbraca , o arunca in pat si au o distractie de zile mari. - Stai asa ca vin imediat! Se duce iar in baie, se intoarce si o fac mai bine decit prima data. - Stai asa ca mai vin o data! Se duce in baie si sotia se duce dupa el. Il vede in fata oglinzii spunind:"Ea nu e sotia mea !" , "Ea nu e sotia mea!".

Tulburarile dorintei sexuale

Interesul pentru studiul problemelor legate de dorina sexual a fost accentuat din trei motive. Primul, problema lipsei dorinei sexuale constituie tipul de problem sexual pentru care cuplul consult terapeutul cel mai frecvent. n al doilea rnd, problema poate afecta funcia sexual att masculin ct i feminin. n al treilea rnd, aceast problem se poate asocia cu alte probleme sexuale i de cuplu.Cnd este cazul, tratamentul acestor diverse probleme este adesea complicat de prezena absenei dorinei sexuale care ncetinete considerabil terapia celorlalte disfuncii sexuale, n principiu prin lipsa de complian la metodele de tratament.

TABLOUL CLINIC
Conform sistemului multiaxial de evaluare a disfunciilor sexuale (Schover i colab.,1982),pacienii cu acest fel de problem pot fi descrii astfel: 1)Ei (ele) au o frecven joas a activitii sexuale; 2)Ei(ele) prefer s aib activiti sexuale mai puin frecvent ; 3)Ei(ele)au(sau au avut) mai puin frecvent activiti de masturbare ; 4)Ei(ele) resimt mai puin frecvent dorina de-a avea activiti sexuale ; 5)Ei(ele) sunt nesatisfcui de sexualitatea lor ; 6)Ei(ele) percep mai puin satisfacie sexual dect partenerul (partenera) ; 7)Ei(ele) reacioneaz mai puin pozitiv la avansurile sexuale ale partenerului(partenerei) 8)Ei(ele) reacioneaz mai puin la prezentarea materialelor erotice sau pornografice.

TABLOUL CLINIC
Aceste persoane prezint adesea i alte probleme sexuale (asociate fazelor de excitaie sau de orgasm), un nivel sczut de satisfacie asociat unor activiti sexuale i unui grad de detres familial mai ridicat dect cuplurile fr astfel de probleme. Repertoriul activitilor sexuale al subiecilor cu probleme de dorin sexual este foarte restrns (Trudel,1993) . Dorina sexual hipoactiv poate s apar n contextul unei proaste funcionri sexuale secundare unei disfuncii sexuale sau unei stri de insatisfacie sexual sau poate traduce o proast funcionare a cuplului. n unele cazuri, continuarea acestor factori multipli poate genera o problem de dorin sexual hipoactiv.

TABLOUL CLINIC
La nivel teoretic, Trudel(1988) a explicat stabilirea i meninerea dorinei sexuale hipoactive printr-un proces de evitare sau de scpare.Din diferite motive (prezena unei disfuncii sexuale, prezena unui nivel ridicat de insatisfacie sexual, prezena unei stri de detres familial), activitile sexuale sau ideea de-a avea relaii sexuale provoac disconfort pe care subiectul ncearc s-l diminueze. Aceast problem se perpetueaz printr-un mecanism de evitare.

Evaluare, diagnostic, analiz funcional

DSM IV-TR d o definiie relativ puin precis i ntr-o anumit msur circular a dorinei sexuale hipoactive, care las loc unui nivel ridicat de subiectivitate din partea clinicianului n special n ce privete deficiena fantasmelor sexuale i a dorinei de a avea activiti sexuale.Aceast problem este definit astfel: absena sau deficiena persistent i repetat a fantasmelor sexuale i a dorinei de a avea relaii sexuale. Raionamentul pe care trebuie s-l fac clinicianul asupra deficienei sau absenei trebuie s in seama de factori cum ar fi: vrsta, sexul i contextul vieii persoanei.Trebuie difereniate problemele dorinei sexuale primare sau secundare, care au aprut recent sau care exist de mult vreme.

Evaluare, diagnostic, analiz funcional

de asemenea important s disingem problemele globale sau situaionale care l fac pe subiect s aib o problem care-i afecteaz ntreaga funcionalitate sexual sau este doar vorba de o problem de funcionare sexual. n majoritatea cazurilor, terapeutul are de-a face cu nite cazuri care au probleme secundare sau situaionale cu un( o) partener() particular() (Trudel,1993). Este esenial s evalum nu doar dorina sexual ca atare, ci i diverii factori care-i sunt asociai, s tim funcionarea sexual n diversele faze ale activitii sexuale i funcionarea cuplului.

Printre cele mai importante elemente care trebuie evaluate n cursul interviului iniial, trebuie menionate:
a)frecvena zilnic a fantasmelor sexuale; b)frecvena sptmnal a activitilor sexuale; c)numr de situaii n care subiectul iniiaz activiti sexuale; d)frecvena sptmnal a activitilor sexuale pentru a rspunde dorinei partenerului (partenerei), mai mult dect pentru propria plcere; e)evaluarea ideilor negative care pot afecta funcionarea sexual a subiecilor; f)evaluarea diverselor probleme sexuale( anorgasmie, disfuncii erectile); g)evaluarea satisfaciei sexuale i a diferiilor factori care pot s-o reduc (stereotipii sexuale, slab dezvoltare a activitilor preliminare excitaiei); h)evaluarea situaiei cuplului sau a gradului de impas conjugal.

Tratament
Tratamentul este menit s amelioreze calitatea vieii pe plan sexual i pe planul funcionrii cuplului.Este vorba despre un tratament multimodal (Mc Carthy 1984 i LoPiccolo i Fridman1988, Trudel 1993).Accentul va fi pus pe unul sau mai multe aspecte n funcie de evaluarea preliminar.

1) Informaii asupra diverselor faze ale activitii sexuale inclusiv a fazei dorinei sexuale. n aceast faz, terapeutul va furniza informaii asupra funcionrii sexuale normale.Accentul va fi pus asupra dorinei sexuale obinuite n opoziie cu o poziie hipoactiv, menionndu-se caracterul relativ al tuturor datelor statistice asupra acestor aspecte (frecvena activitilor sexuale) i asupra importanei ajungerii la un nivel de adaptare care s fie satisfctor n interiorul cuplului.

2)Restructurarea unor idei negative care pot influena dorina sexual bazal n sens negativ
Unele idei provenind dintr-o educaie sexual sever sau din experiene sexuale anterioare negative pot influena scderea nivelului dorinei sexuale.De exemplu, o persoan poate s aib idei eronate, negative, de autodevalorizare legate de propriul corp cu centrare pe zona organelor genitale. De asemenea, pot s-i apar idei sau reacii negative n timp ce se gndete la propriul corp nud n timpul activitii sexuale. Pacientul poate s prezinte idei negative legate de desfurarea activitilor sexuale( partenera nu este suficient de excitat,partenerul meu nu are o erecie suficient,ea mic prea ea mult sau prea puin, el nu m atrage niciodat cum trebuie).

2)Restructurarea unor idei negative care pot influena dorina sexual bazal n sens negativ
Ideile cultural rspndite pot produce o percepie deformat asupra activitii sexuale, crescnd tensiunea din cursul acesteia i antrennd procesul de evitare. De exemplu, un brbat poate s cread c ntreaga iniiativ privind activitatea sexual i revine exclusiv lui. Invers, o femeie se poate considera total dependent de partener n ceea ce privete reactivitatea sa sexual i drept urmare s aib experiene sexuale puin stimulante i care se vor termina prin dezinteres fa de viaa sexual.Ideile negative pot surveni n urma activitii sexuale nereuite. Se poate concepe c rezultatele activitii sexuale se pot nscrie ntr-o curb normal i c rezultatele satisfctoare n ntregime sunt probabil excepionale; se poate astfel nelege de ce unele persoane pot dezvolta idei devalorizante privind viaa lor sexual i i vor pierde interesul.

2)Restructurarea unor idei negative care pot influena dorina sexual bazal n sens negativ
Aceste cogniii se acompaniaz adesea de culpabilitate, deoarece persoana are impresia c totul depinde de performanele sale considerate deficitare i de resentimentul ndreptat mpotriva partenerului (partenerei) pe care l consider responsabil(responsabil) calitatea slab a relaiilor sexuale. Aceste idei trebuie contracarate prin strategii de restructurarea cognitiv sau prin metode de terapie raional.

3)Facilitarea apariiei ideilor pozitive i fantasmelor.

Acest aspect poate mbrca diferite forme, ncepnd cu recomandarea lecturii literaturii erotice i continund cu aplicarea unor strategii de cretere a prezenei fantasmelor sexuale. Pentru mai muli autori, creterea frcvenei fantasmelor sexuale este un element esenial n terapia acestei tulburri. Cu ct un subiect va avea fantasme sexuale mai frecvente i stimulative, cu att dorina sa sexual va fi mai ridicat.

Etapele interventiei
Prima etap :Sublinierea importanei fantasmelor n etapa dorinei sexuale. A doua etap const n a ntreba pacientul( pacienta) dac are deja sau nu fantasme i dac da, s le facem inventarul. Dac subiectul are fantasme dar i le manifest rar, trebuie s se precizeze factorii care interfereaz cu procesul fantasmatic. Adesea, trebuie s ne ntoarcem la etapa anterioar i s diminum ideile negative care interfereaz cu sexualitatea. Dac fantasmele sunt inexistente sau foarte rare, etapa urmtoare va consta n gsirea mijloacelor de a crete frecvena acestora. Subiectul va fi ndrumat s examineze diferite categorii de fantasme i s precizeze care din ele ar fi susceptibil s acioneze asupra dorinei sexuale i activitii sexuale.

Principalele categorii de fantasme sexuale sunt n numr de 6:

a)ideile erotice( activiti sexuale n grup); b)locaii erotice( a avea relaii sexuale n locuri neobinuite, cum ar fi pe plaj); c)momente erotice(de exemplu,n timpul vizionrii programelor TV); d)persoane erotice(se gndete la o persoan foarte excitant: actor sau actri sexy); e)situaii erotice( a fi dezbrcat de cineva); f)senzaii erotice( zgomotul respiraiei unui partener, un suflu pe corp, un miros de parfum).

Etapele interventiei
A treia etap const n consultarea unui material pe care subiectul l consider erotic. n fine, a patra etap const n a-i imagina clar i n detaliu fantasmele pe care subiectul le consider cele mai stimulante.Subiectul va putea repeta acest exerciiu zilnic pn cnd i va putea imagina cu uurin i n detaliu fantasmele pe care le consider mai excitante. Subiectul va putea repeta acest exerciiu zilnic i va fi sftuit s- i integreze n viaa sa sexual elementele din viaa sa fantasmatic.

4)Creterea calitii i caracterului stimulant al activitilor sexuale n interiorul cuplului.

O prim metod se poate baza pe aplicarea tehnicilor de sensibilizare corporal non- genital i genital propuse de Masters i Johnson.Aceste metode diminu anxietatea i reaciile negative ale subiectului care apar n timpul activitii sexuale, favoriznd emergena rspunsurilor sexuale i percepia acestora. A doua strategie de intervenie pune accentul pe ameliorarea calitii vieii sexuale prin extinderea activitii sexuale n afara locaiilor obinuite, prin descoperirea preferinelor sexuale ale partenerului( partenerei), prin exerciii de atingere care faciliteaz plcerea sexual. Se poate i provoca voluntar o stare de disconfort pe plan sexual cu scopul de a identifica procedurile care favorizeaz aceste situaii. Se solicit fiecrui membru al cuplului s nu-i mai imagineze atracia n cadrul cuplului ca pe ceva magic care rezult dintr-o chimie indefinibil, ci mai degrab se vor face sugestii realiste i constructive pentru ameliorarea vieii sexuale.

4)Creterea calitii i caracterului stimulant al activitilor sexuale n interiorul cuplului.

Al treilea exerciiu vizeaz discutarea impactului problemei dorinei sexuale asupra gradului de ncadrare n relaia de cuplu. Adesea, muli cred c pierderea dorinei sexuale semnific pierderea interesului pentru partener, o scdere a iubirii sau o relaie extraconjugal. Poate s apar un climat de nencredere, ceea ce duce la agravarea situaiei. Este foarte important s se clarifice aceste aspecte. Al patrulea exerciiu const n a solicita pe fiecare membru al cuplului s sugereze scenarii realiste privind noi activiti sexuale pe care ar dori s le experimenteze. n fine, ultima strategie const n stabilirea unor expectane mult mai realiste n privina unor relaii sexuale de mai mic intensitate care pot duce la satisfacii optimale la cei doi parteneri.

5)Verificarea prezenei altor disfuncii sexuale.

Trebuie subliniat faptul c prezena unui slab interes pentru activitile sexuale poate fi datorat existenei unor disfuncii sexuale i frustrrilor generate de acestea. Metodele de terapie discutate n cele ce urmeaz vor putea ajuta la creterea dorinei sexuale.

6) Ameliorarea calitii vieii de cuplu.

Ca urmare a identificrii surselor de nenelegere i rcire a relaiilor maritale, pot fi aplicate o serie de metode de rezolvare a problemelor de antrenament al comunicrii n interiorul cuplului ( Beaudry & Boivert, 1988). Frecvent, cuplurile cu dificulti ale dorinei sexuale nu au dificulti n comunicarea general. Cu toate acestea, la nivel afectiv i sexual, comunicarea este mai dificil. Unul dintre obiectivele trainingului comunicrii const deci, n a lucra asupra materialelor cu caracter sexual cu scopul creterii comunicrii cuplului pe teme sexuale.

Rezultate
Mc Carthy(1984) i Schover(1982) menioneaz rezultate favorabile la majoritatea cuplurilor tratate prin aceast metod.

Cazul Silviu
Silviu de 26 de ani, de profesie informatician, necstorit, se adreseaz terapeutului pentru absena dorinei sexuale. Clientul a avut o relaie stabil timp de 2 ani cu o coleg, dup care s-au desprit, fiecare stabilind o alt relaie stabil timp de 1 an. Dup acest interval de timp, Silviua reluat relaia iniial cu colega sa, pe care o regretase foarte mult n timpul despririi, dar acuza n ciuda comunicrii foarte bune ntre ei, o lips total a dorinei sexuale.

Cazul Silviu
nainte de a se adresa terapeutului, clientul a contactat un preot cu care a discutat mai multe probleme personale, ntre care a fost abordat i problema activitii sexuale premaritale. n urma acestei discuii, Silviu a simit un puternic sentiment de culpabilitate datorat nclcrii normelor moral-religioase. Aceast ntrevedere cu preotul a avut loc nainte de reluarea relaiei de prietenie cu colega sa. n etapa de evaluare i de conceptualizare a cazului, au fost inventariai mpreun cu clientul factorii care pot influena dorina sexual. S-a insistat pe ideea rolului inhibitor asupra dorinei sexuale al educaiei stricte, care nu permite relaiile sexuale premaritale. Silviu primise n copilrie o educaie religioas din partea bunicii, care fusese reacivat de vizita la preot.

Cazul Silviu
Intervenia terapeutic propriu-zis a nceput cu deculpabilizarea clientului, care se simea foarte vinovat. Apoi, s-a trecut la restructurarea cognitiv prin utilizarea modelului A-B-C. S-au dat mai multe teme de cas, viznd construirea unor fantasme sexuale, asemntor modelului explicat mai sus. De asemenea, s-a iniiat i o hipnoterapie cognitivcomportamental, n care s-au dat sugestii pozitive, legate de dorina sexual. n timpul edinelor de heterohipnoz, clientul a fost nvat o metod de autohipnoz: metoda tablei, pe care trebuia s o aplice n fiecare sear nainte de culcare, cu scopul rezolvrii problemei sale.

Cazul Silviu
S-a aplicat urmtoarea variant a metodei tablei : Imagineaz-i o tabl neagr pe care scrii cu o cret alb litera A de mn fr s te grbeti,...., o contempli i te liniteti..., apoi iei un burete mbibat cu ap i tergi uor, uor tabla i te relaxezi....i mai mult....i mai mult....Apoi, scrii litera B de mn....etc. (Se procedeaz la fel i cu litera C,D). I s-a spus apoi s continue cu celelalte litere, ncepnd cu E, i cu fiecare liter scris i mai ales tears, se va relaxa i mai mult....i mai mult.... Dup aproximativ 5 minute, i se spune s terg tabla cu buretele, s ia creta i s scrie urmtoarele cuvinte, unul sub altul :

Cazul Silviu
VINOVIE INHIBIIE LIPSA DORINEI SEXUALE

s le contemple, iar apoi s le tearg uor....,uor....cu buretele i s se liniteasc tot mai mult. Apoi, se sugereaz s ia din nou creta i s scrie, tot unul sub altul, urmtoarele cuvinte, care vor rmne pentru totdeauna pe tabl :

Cazul Silviu
SNTATE CURAJ NCREDERE BUCURIE DORIN SEXUAL VOI REUI, VOI REUI .... VOI REUI

Cazul Silviu
Vei face n fiecare zi acest exerciiu, care te va ajuta s-i rezolvi problemele. n cursul terapiei,s-a fcut i consilierea partenerei lui Silviu, care a colaborat foarte bine cu terapeutul n abolirea barierelor create de client. Terapia a cuprins 12 edine desfurate n ritmul de 1 edin pe sptmn, evoluias fiind favorabil, dorina sexual reaprnd. La ultimele 4 edine a fost utilizat i o caset cu muzic terapeutic, care a facilitat intervenia. Rezultatele s-au meninut n timp, i la 3, 6, i 12 luni dup ultima edin terapeutic.

VA MULTUMESC!