ANEXA nr.1 la ordinul MEdC nr. /2004 Nr. nreg / data: ..................................

Unitatea de nvmnt (nume, localitate, jude, cod SIRUES):............. ...........................................................................

Cerere
pentru acordarea sprijinului financiar n cadrul Programului naional de protecie social Bani de liceu
1. Subsemnatul (numele, iniiala tatlui, prenumele) ........................................................... ..., fiul/fiica lui i al ., domiciliat n (str. nr. bl. sc. et. ap. jud. sect. localitate) ............................. ..................................................., cod potal nr. , cod numeric personal .. ......................, CI/BI ..., telefon/fax: .. ...., e-mail: elev la (unitatea de nvmnt, clasa) .. ................. din localitatea , judeul ..................................... 2. Venitul brut lunar pe membru de familie, n ultimele 3 luni anterioare depunerii dosarului:
Venit mediu brut pe membru de familie Suma iulie Luna august septembrie venit mediu brut lunar pe membru de familie, realizat n ultimele 3 luni

3. Statutul juridic:

4.

orfan urma al eroilor revoluiei bolnav care sufer de una din urmtoarele boli: diabet, boli maligne, sindroame de malabsorbie grave, insuficiene renale cronice, epilepsie, cei infestai cu virusul HIV sau SIDA. Am domiciliul n mediul rural.

Solicit acordarea sprijinului financiar n cadrul Programului naional de protecie social Bani de liceu.
Sunt de acord ca datele cu caracter personal s fie folosite la ntocmirea bazelor de date care vor cuprinde beneficiarii sprijinului financiar n cadrul Programului naional de protecie social Bani de liceu i s fie parial publicate, inclusiv pe Internet, cu minim de expunere public necesar. Cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul n declaraii, confirm pe proprie rspundere c toate informaiile prezentate sunt corecte, exacte i complete i susinute de actele autentice depuse. M angajez ca n cazul schimbrii validitii informaiilor nainte de termenul legal pentru depunerea cererilor, s informez Comisia de aceste schimbri. Semntura reprezentantului legal Rezervat pentru comisie: Informaiile sunt corecte i conforme cu actele doveditoare prezentate. Cererea se ncadreaz n prevederile legale pentru acordarea sprijinului, elevul avnd un venit mediu brut lunar pe membru de familie, realizat n ultimele 3 luni, este de . Semntura Preedinte Comisie LS Semntura elevului

Not: Seciunea 3 i 4 se completeaz numai n cazul elevilor care se afl ntr-una din acele situaii. Nr. de nregistrare al cererii i denumirea unitii/instituiei se completeaz de ctre comisia din unitatea/instituia de nvmnt.