Fibromul uterin

Tumora benigna a uterului Frecventa la femeile in activitate genitala: 2535% Frecventa maxima simptomatica in perioada de premenopauza: 40-50 ani Frecventa mare a formelor asimptomatice

 Este o tumora benigna a uterului dezvoltata din miometru Au origine monoclonala Au o componenta musculara si una conjunctiva in proportii variabile Pot fi unice sau multiple Etiologie Factor genetic Factori paracrini factori de crestere Rolul hormonilor steroizi

Anatomie patologica
Unici sau multiplii Localizare:
Corporeala Istmica Cervicala

In raport cu tunicile uterului

Subseros
Sesil sau pediculat

Intramural Submucos
Sesil sau pediculat

intraligamentar

Simptomatologie
Fibroamele submucoase se manifesta frecvent prin menometroragii Cele intramurale si subseroase pot fii multa vreme asimptomatice Fibroamele mari pot determina compresia organelor din jur Durerea este un simptom rar Cresterea in volum a abdomenului

Examen clinic
Palparea abdominala:
Tu abdominala, ferma, contur regulat sau neregulat, mobila fata de planurile profunde

TV:
Marimea, conturul si consistenta uterului Mobilitatea formatiunii Miscarile imprimate tu se transmit la col NU exista sant de delimitare

TR:
confirm mobilitatea uterului afirm libertatea escavaiei pelviene i integritatea ligamentelor uterosacrate

Examene complementare
Ecografia : transabdominala sau TV
Formatiuni parenchimatoase,hipoecogene, in general bine delimitate Pot aparea modificari de structura in fct de transformarile fibromului

CT si RMN in caz de suspiciuni si pentru raportul cu restul organelor pelvi-abdominale HSG:

imagini de substractie convexe Cavitate uterina marita si deformata

Histeroscopia :
Deformarea cavitatii uterine

Bilant general
Hemoleucograma - rasunetul hematologic al hemoragiilor Rasunetul complicatiilor Evaluarea statusului biologic preoperator

Examen citologic
Atitudinea fata de colul uterin

Urografia i.v.
Rasunetul pe uretere si rinichi

Diagnostic diferential
Al meno-metroragiei
Sangerari disfunctionale Hiperplazie endometriala Cancer de col, de endometru

Al masei tumorale
Genitala sau extragenitala Anexiala sau uterina Fibrom, sarcom, adenomioza

Complicatii in afara sarcinii

Hemoragii abundente Compresiunea organelor din jur: vezica, rect, vase, nervi Torsiunea acuta a unui fibrom pediculat Inclavare in Douglas Hemoragie intraperitoneala prin ruptura unui vas superficial Degenerescente tumorale:
Edematoasa Necrobioza aseptica Calcifiere Sarcomatoasa f rara

Infectarea fibromului cu necrobioza septica

Complicatii in sarcina
Sterilitate Avort de trim II Nastere prematura Insertie joasa a placentei Prezentatii distocice
defect de acomodare Fibroame praevia - cezariana

In timpul travaliului: distocii dinamice In delivrenta: atonie uterina si hemoragie In post-partum:

Necrobioza septica Torsiunea nodulului pediculat Involutie uterina lenta

Evolutia fibromului
Este o tumora estrogen dependenta a carui evolutie se opreste la menopauza Poate evolua mult timp asimptomatic Dupa aparitia complicatiilor acestea se agraveaza in timp

Tratament
Fibroamele asimptomatice se urmaresc Formele simptomatice se trateaza. Tratamente conservatoare
Analogi de GnRh hipoestrogenemie Progestative: atrofia endometrului si controleaza hemoragiile Dispozitive hormonale intrauterine: Mirena Embolizarea fibroamelor

Tratament chirurgical
Cale de abord:
Laparotomie Laparoscopie Histeroscopie

Tip de interventie
Conservatoare
miomectomia, miometrectomia Rezectia histeroscopica a nodulilor submucosi < 4 cm

Radicale
Histerectomie subtotala Histerectomie totala ( cu sau fara conservarea anexelor)

Indicatiile tratamentului
Se analizeaza:
vrsta pacientei; topografia fibromului; prezena complicaiilor asociate asocierea altor leziuni a aparatului genital dorina unei eventuale sarcini

Adenocarcinomul uterin
Post-menopauz n 80% din cazuri prevalena de vrf: 60 de ani. Adenocarcinom cel mai frecvent

Factori de risc
Femei aflate la postmenopauz (60-70 ani) f rar < 40 ani. Expunerea pe termen lung la estrogeni (pubertate precoce i menopauza tardiv). Obezitate (sintez a estrogenului din lipide). Antecedente de iradiere pelvin (multiplicarea riscului de 10 ori). Administrarea de estrogen ca agent unic: TSH (terapia de substituie hormonal) fr progesteron. Istoric de hiperplazie atipic a endometrului + +. Antecedente familiale de adenocarcinom (ovarian, mamar, de colon, de endometru).

Leziuni precursoare a cancerului de endometru

Hiperplazie glandulo-chistica 1% Hiperplazia adenomatoasa 25% Hiperplazia atipica 80% Adenocarcinomul in situ 100%

Forme anatomo-patologice
Adenocarcinoame pure Adenoacantom Carcinom adenoscuamos

Grading histologic Gradul I (33%) sau adenocarcinomui bine difereniat; Gradul II (50%) sau adenocarcinomui mediu difereniat; Gradul III (16%) corespunde adenocarcinomului nedifereniat

Diagnostic
Metroragia la femeia la menopauz.
metroragii spontane, de abunden redusa si nedureroase

Test Papanicolau (form extins cu descuamare mare). Leucoree dens, brun, de apariie recent. Anemie, infecii pelvine, tromboembolism

Examinari paraclinice
Ecografia TV : la femei fara TSH in menopauza endometrul > 5 mm este patologic !! Orice metroragie in menopauza trebuie diagnosticata pana la ex histopatologic Histeroscopie diagnostica permite biopsie dirijata Biopsia endometriala- nedirijata este semnificativa doar daca este pozitiva Ex. Citologic uneori este pozitiv

Diagnosticul diferential al metroragiei in menopauza

Polip endometrial. Adenomioz. Atrofie endometrial. Hiperplazie endometrial (cu sau fara atipii). Fibrom - n mod normal, acesta nu mai prezint simptome dup menopauz. Cancer de col uterin sau cancer ovarian. Metroragii funcionale (diagnostic de excludere) Hemoragie pe fond de HTA sau discrazii sangvine

Bilant de extindere
Clinic: TV, TR, identificarea adenopatiei periferice, auscultaia pulmonar. Ecografie abdominopelvin i hepatic. RMN pelvin + + (definete infiltrarea miometrul i invadarea ganglionilor limfatici). CT toracoabdominopelvin: metaidentificare ganglionar, hepatic, pulonar. Mamografie bilateral pentru screening (pot fi asociate cancere mamare).

Clasificare FIGO
Stadiul I: limitare la uter;
Stadiul Ia: invazia miometrului <50% Stadiul IB: invazia miometrului > 50%;

Stadiul II: tumora afecteaz colul uterin; Stadiul III: tumora afecteaz seroasa, vaginul sau ganglionii limfatici; Stadiul IV: tumora afecteaz vezica urinar sau rectul sau dezvolt metastaze la distan.

Factori prognostici
Stadiul FIGO. Gradul histo-prognostic avansat: III (difereniere redusa); Tipul histologic: tumor mixt cu contingent non-adenocarcinomatos. Citologie peritoneal pozitiv. Absena receptorilor hormonali (tumor de tip 2, estrogeno-independent).

Tratament
Stadiul Ia, gradul l sau 2 de diferentiere: histerectomie i ovarectomie bilateral. Stadiile Ia - gradul 3, Ib: histerectomie si ovarectomie bilateral + limfadenectomie pelvin lombo-aortica. Radioterapie extern pelvin complementar i curieterapie complementar, n funcie de stadiul FIGO, de grad, de emboli. Stadiul II i mai sus: discutarea n cadrul PCR n funcie de stadiul FIGO, grad, stare general

Profilaxia adenocarcinomului de endometru

Prevenia primar Niciodata nu se administreaz estrogen ca agent unic n terapia de substituie hormonal. Prevenia secundar i teriar Prevenirea obezitii Tratamentul precoce i radical al leziunile precanceroase (hiperplazie atipic).