Riscul hemoragic in cabinetul de stomatologie - Note de curs

Hemostaza se desfoar n mai multe etape presupunnd intervenia mai multor timpi i factori care se intric: timpul vascular n care are loc o vasoconstricie reflex timpul plachetar n care are loc adeziunea trombocitelor la leziunea vascular i agregarea trombocitelor timpul plasmatic n care are loc formarea tromboplastinei, a trombinei, a fibrinei i retracia cheagului. ! " timpul de protrombin #!uic$ %&'( &) sec. *+ sau ,+ " indicele de protrombin -'( &&'. ,/0 ,nternational /ormalised 0atio &( &,) *++ " timpul de tromboplastin parial activat 1)( 22 sec 3ibrinogen 4''( 2'' mg5&''ml /r. trombocite &)''''( 2)''''5mm1 impul de retracie a cheagului parial: &( 4 ore total: &4( 42 ore s " timpul de sngerare 4( 6 minute estul garoului 0umpel 7eede sub ) peteii la ) minute impul de trombin &' 8 &) sec impul de recalcifiere a plasmei citratate #Ho9ell% -'(&1' sec c " timpul de coagulare 6 ( &4 min impul de generare a tromboplastinei 4) ( 1' sec 7a nivel cervico(facial hemoragia poate proveni din ramurile arterei carotide externe: &. tiroidian superioar, 4. lingual, 1. facial, 2. occipital, ). faringian ascendent, :. auricular posterioar, -. maxilar intern, ;. temporal superficial. 7igatura chg a vasului <e face numai dup expunerea sa. *ceasta se poate realiza n mai multe moduri: cele dou capete se penseaz cu o pens +ean i se ligatureaz= ligatura vasului se face dup trecerea n >urul acestuia a unui ac ?eschamps= sutura se face n mas cu vasul descoperit sau nu. Artera facial se poate descoperi n regiunea submandibular printr(o incizie orizontal submandibular paralel cu marginea bazilar. *rtera facial ncrucieaz marginea bazilar a mandibulei la marginea anterioar a muchiului maseter, urc apoi oblic spre unghiul intern al ochiului cu un traiect sinuos reprezentat de artera angular, apoi se anastomozeaz cu artera oftalmic i ptrunde intracranian. Artera temporal superficial se descoper prin incizie paralel cu aceasta. *rtera temporal superficial palpabil naintea tragusului i superior de acesta poate fi palpat i comprimat pe arcada temporo(zigomatic.

 Artera lingual se descoper n patrulaterul Beclard delimitat dup cum urmeaz: superior 8 nervul hipoglos, anterior 8 pntecele posterior al digastricului, inferior 8 cornul mare al hioidului, posterior 8 marginea posterioar a muchiului hioglos. Artera lingual se poate descoperi i n triunghiul lui Pirogov delimitat astfel: superior 8 nervul hipoglos, anterior 8 marginea posterioar a muchiului milohioidian, postero(inferior 8 tendonul intermediar al digastricului. *fectiuni generale cu implicatii in coagularea sangelui Ciroza hepatica; Anemii; Leucemii acute si cronice; Insuficienta renala dializa !antiagregante" anticoagulante#; Colagenoza; $iabet zaharat Afectiuni digestive- Colita ulceroasa %ransfuzii repetate CI$ &imptome 'i semne ale anemiilor #de interes stomatologic%: glosodinii, glosite, disfagie, epistaxis, ulceraii ale mucoaselor, stomatit comisural, gingivoragii, parestezii inclusiv la nivelul feei, deformaii ale cutiei craniene i ale oaselor maxilare #boselare parietal i frontal cu mrirea deformant a oaselor maxilare i anomalii dento(maxilare n talasemii 8 betatalasemia ma>or @ooleA%. Precau(iile din punct de vedere stomatologic )n anemii riscul hemoragic i la terenul tarat al pacientului= se ine cont i de eventuala boal care a declanat anemia= se evit manoperele sngernde: risc de hemoragie prelungit i risc de agravare a anemiei prin pierderea de snge= uneori se impune o antibioterapie profilactic. un grup de boli neoplazice care apar ca urmare a transformrii maligne a celulelor precursoare hematopoetice leucemiile acute i leucemiile cronice. *lterarea strii generale i mai ales riscurile hemoragic i cel infecios sunt comune tuturor leucemiilor, dar sunt mult mai exprimate n leucemiile acute. 7eucemii cronice leucemiile granulocitare cronice leucemiile limfoide cronice. <ub aspect clinic, manifestrile n sfera stomatologic nu sunt foarte exprimate i apar n fazele avansate sau acutizate ale bolii. *lterarea imunitii i a reaciei de aprare predispune la infecii, iar riscul hemoragic este de asemenea evident n aceleai faze ale bolii.

 Bn leucemia limfatic pot apare infiltrri specifice ale glandelor salivare cu mrirea lor de volum i cu tulburri funcionale. @e este important este reactivitatea mult modificat a bolnavilor aprut n urma tratamentului uneori deosebit de agresiv, care se aplic n aceste mbolnviri #iradierea splinei, tratament cu fosfor radioactiv, citostatice, interferon, transplant de mduv%. 7eucemii acute leucemia acut limfoid leucemia acut mieloid <ub aspect clinic, bolnavul cu leucemie acut este un pacient de risc ma>or pentru medicul stomatolog. ?ebutul bolii este brusc dar s(au semnalat cazuri n care debutul a fost evident clinic prin complicaii letale ale unui act terapeutic stomatologic. Canifestrile clinice sunt dominate de trei mari sindroame: sindromul hemoragic, sindromul infecios i sindromul anemic. <indromul infecios, aprut pe fondul neutropeniei, este prezent prin infecii cu evoluie grav, unele dintre ele n sfera stomatologic, mai ales pe fondul unor afeciuni odontale cronice netratate sau tratate necorespunztor. Canifestrile hemoragice sunt prezente inclusiv la nivel bucal #gingivoragii, ulceraii, parodontit marginal%. <indromul anemic, cu paloare, astenie, palpitaii, dispnee poate sugera gravitatea diagnosticului n cazul unei manifestri stomatologice de tip infecios. +acienti sub diferite tratamente *nticoagulante profilactic pentru scderea riscului de tromboz venoas profund, embolie pulmonar sau accident vascular cerebral n toate afeciunile cu risc tromboembolic: fracturi, tromboze, stri posttraumatice, postpartum mai ales la pacienii cu imobilizri prelungite, neoplazii, insuficien cardiac, fibrilaie atrial, obezitate, tromboz venoas rofund n antecedente= angin pectoral instabil sau infarct miocardic #tratament de ntreinere dup infarct%= embolia pulmonar= arteriopatii cronice periferice= @itostatice 8 leucocite :''' 8 ;''' 5 mm1 @himioterapie aplazianta ?e inducere a remisiunii ?e mentinere si reinducere in cadrul pancitopeniei cronice rombocitopenie @,? Dfect toxic pe fact coag sau organele cu rol in sinteza fact coag

 3actori generali ( dependenti de coagulare #&1 factori%= ( coagulopatii= ( plasmatice ( vasculare ( vasopatii= ( trombocitare ( trombopatii. ?iateze hemoragice +ot fi congenitale sau dobandite= <e manifesta prin: epistaxis, gingivoragii, hemoragii post terapeutice, echimoze, hemoragii prelungite, hematoame, hemartroze, hemoragii digestive #hematemeza, melena%= ratamentul sangerand la aceste categorii de pacienti se face numai in conditii de substitutie a factorului absent, deficitar sau modificat calitativ. 0eprezint coagulopatii datorate deficitului cantitativ sau calitativ de f.E,,, #*% i f.,F #G% sunt transmise recesiv legat de sex, astfel nct brbaii sunt afectai, iar femeile sunt purttoare ,ntensitatea manifestrilor hemoragice depinde de concentraia rezidual de factor E,,, respectiv ,F. forma sever cu concentraia factorului implicat mai mic de ). din normal forma medie ntre ) i &). forma uoar ntre &) i 1). forma inaparent cu concentraie peste 1). Hingivoragii persistente in >urul focarelor de iritatie Hematoame >ugale la nivelul liniei ocluzale Hematoame ale buzelor <angerari sau hematoame linguale Hemoragii sau hematoame ale planseului oral 8 disecante Hematoame din fosa pterigomaxilara Hematoame faringiene impul de n>umtire a factorului E,,, este de ;(&4 ore

impul de in>umatatire a factorului ,F de :(&4 ore *rice tratament sangerand se face dupa un prealabil tratament substitutiv %ratamentul substitutiv se face )n colaborare cu medicul hematolog" care prin administrare de concentrat de factor +III sau I, va substitui deficitul de factor +III sau I, p-n. la /0-102 din valoarea normal. &uplimentar se administreaz. concentrate eritrocitare" antifibrinolitice" hemostatice3

 %ratamentul substitutiv cu plasm. 'i preparate din plasm. r.m-ne baza tratamentului )n hemofilii3 Un mililitru de plasm conine o unitate de factor VIII sau IX. O unitate/kg corp, crete nivelul plasmatic de factor cu 2 . &ubstitu(ia corect. numai cu plasm. este dificil. 'i poten(ial periculoas. din cauza hipervolemiei sau al riscului infec(ios 3 crioprecipitatul con(ine fibrinogen " factor ,III" +III4I, fibronectin.3 Pentru protec(ia antihemoragic. )n interven(iile chirurgicale" tratamentul substitutiv se face pe durata a 5-60 zile3 Pentru manopere mai simple este necesar un minim de 78 ore preoperator sub control permanent al factorului de coagulare de c.tre hematolog3 Interven(iile de amploare mai mic. din stomatologie necesit. realizarea unei propor(ii de 60-902 factor +III sau I," iar interven(iile mai ample de 102 'i peste aceast. valoare3 :n stomatologie tratamentul substitutiv trebuie men(inut 8 zile" iar )n hemoragii mici acesta poate fi )nlocuit de tratament cu desmopresin. la care se adaug. un antifibrinolitic !;ACA- acid epsilon amino caproic sau acid trane<amic# 'i tratament local3 plasma antihemofilica liofilizata !procedeu prin care se realizeaza dezantigenizarea# - sange integral proaspat

Hemofilia * Canifestarile hemoragice apar imediat dupa nastere, la sectionarea cordonului ombilical <e manifesta la nastere <e manifesta dupa &,)(4 ani ?upa 4' ani 8 dobandita prin mutatii spontane =actorul +III poate fi administrat sub form. de concentrat !preferabil ob(inut prin inginerie genetic.# " ca 'i crioprecipitat sau din plasma proasp.t. congelat. !risc de transmitere boli virale#3 >nii pacien(i dezvolt. anticorpi antifactor +III3

 !ecesarul de factor VIII se calculea" dup formula# Nr3 unit.(i +III ? 2 cu c-t dorim cre'terea nivelului de factor +III < @ !Ag#46"1 $esmopresina !$$A+PB 6-$eamino 8- $ Arginin +asopresina# este un analog al vasopresinei" ce cre'te factorul +III 'i factorul von Cillenbrand de 9-7 ori prin mobilizare din trombocite3 :n formele u'oare 'i medii de hemofilie" interven(iile se pot face 'i numai sub protec(ie de aceast. substan(. ! Adiuretin fiole o"7 mg46ml " se administreaz. o"7 mg )n 10ml ser fiziologic cu o or. preoperator" apoi se repet. la 7 'i la 97 ore postoperator#3

HemofiliaG =actorul I, se g.se'te )n plasma proasp.t. congelat." crioprecipitat concentratul de factor I,3 comple<ul protrombinic- CPPA se poate administra )n hemofilia B preparatul PP&B!? =3 II" +II" I," ,#3 ;<tractia dentara Presupune internarea pacientului in serviciul de hematologie !tratament substitutiv# Pacientul aDunge in Clinica de Chirurgie BE= unde se practicaB - amprentarea intregii arcade unde are loc e<tractia - realizarea modelului de lucru si radierea dintelui pe care urmeaza sa il e<tragem - confectionarea gutierei acrilice - e<tractia propriu-zisa ( Aplicarea tamponamentului compresiv" intraalveolar !bureti de gelatina" gelaspon" trombina" fibrina" adezivi tisulari# ( %amponament compresiv supraalveolar"evental sutura ( Aplicarea gutierei confectionata in laborator ( Pacientul revine in serviciul de hematologie" unde se practica tratamentul substitutiv ( Pacientul ramane internat 5-67 zile la hematologie pentru controlul hemostazei ( $upa suprimarea firelor se mai mentine gutiera timp de /-7 zile

Feparina ;ste un anticoagulant natural care se administreaza intravenos

 &e foloseste pentru anticoagulare de scurta durata &e foloseste la pacientii la care nu se poate intrerupe tratamentul cu %rombostop ci se inlocuieste cu Feparina leag. ireversibil antitrombina III !un anticoagulant natural# cresc-nd astfel capacitatea antitrombinei de a inactiva enzime 'i factori ai procesului de coagulare !trombina" factorii activa(i I," ," ,I" ,II#3 inhib. agregarea trombocitelor; Preoperator" cu 9-/ ore inainte de interventia chirurgicala Posttraumatic Postoperator Imobilizari mai lungi de 68 ore Pacienti in stare accentuata de deshidratare Pentru profila<ia trombozelor" Feparina se poate administra s3c3ca 'i heparin. sodic. sau calcic." preoperator " 1000 u cu 9 ore preoperator" urmat. de administrarea a 1000 u la 8-69 ore p-n. c-nd pacientul se mobilizeaz.3 Aceast. profila<ie este )ns. cu o mare variabilitate al efectului3 &e indic. atunci c-nd se preconizeaz. imobiliz.ri mai lungi de 68 ore" la pacien(i cu insuficien(. cardiac." fibrila(ie atrial." deshidratare accentuat. la pacien(i dup. interven(ii chirurgicale sau traumatisme3 :n scop terapeutic" dozele de heparin. sunt mai mari 'i se administreaz. )n B boli tromboembolice" infarct de miocard sau angin. pectoral. instabil." stadiul ini(ial al CI$" obstruc(ie arterial. acut.3 Administrarea se face i3v3 " la )nceput se realizeaz. abordul venos 'i se efectueaz. testele de coagulare B %G" AP%%" %%" num.rul de trombocite3 $oza ini(ial. este de 1000 >I i3v3 )n bolus3 Apoi se administreaz. i3v3 )n bolus 1000- 603000 u la H ore sau )n perfuzie i3v3 continu. de 6000- 9000 u4 or. ! 6798 >I4Ag4or.#" cu controlul APP%3 +alorile APP% sunt men(inute )ntre 6"19"1 fa(. de valorile de referin(.3 $up. 9-7 ore se impune primul control de laborator" iar apoi de 6-9 ori zilnic3 Insuficien(. cardiac. grav. =ibrila(ie atrial. acut instalat. boli tromboembolice" infarct de miocard sau angin. pectoral. instabil." stadiul ini(ial al CI$" obstruc(ie arterial. acut.3 >rgen(a reprezentat. de o hemoragie ca efect secundar al administr.rii heparinei presupuneB )ntreruperea imediat. a terapiei cu heparin." care de obicei rezolv. problema )n 9- / ore; antagonizarea efectului heparinei cu Protamin." care leag. 'i inactiveaz. heparina !6 mg de protamin. antagonizeaz. 600 >I de heparin.#. $oza ma<im. este de 10 mg" efectele secundare ale tratamentului cu protamin.

sunt depresie miocardic." bradicardie" eliberare de histamin." reac(ii anafilactice" hipertensiune pulmonar. 'i apar mai ales dup. administrarea rapid.3 %rombocitopenia indus. de heparin. apare )n /2 din cazuri 'i se poate asocia cu un risc crescut de tromboz.3 Feparinele cu greutate mic.3 ;<ist. diferite preparateB Calciparin." Cle<ane" =ragmine" =ra<iparine" Clivarin3 $ozele variaz. dac. se dau cu scop profilactic sau terapeutic3 ;le au efect anticoagulant prin inhibarea factorului , 'i au durat. mai lung. de ac(iune3 Cumarine Anticoagulantele orale )n uz clinic la noi )n (ar. sunt deriva(i de acenocumarol !&introm- 7mg" %rombostop- 9mg comprimatul#3 Inhib. competitiv vitamina I" sc.z-nd astfel sinteza factorilor din comple<ul protrombinic )n ficat !factorii II" +II" I," ,#" de aceea are nevoie de 9-/ zile ca s. se instituie efectul3 $ozele variaz. )ntre 6- 8 mg" )n func(ie de valorile %G3 $e obicei se administreaz. c-teva zile )mpreun. cu heparine" apoi se face tratament de lug. durat. cu acenocumarol3%oleran(a la aceast. substan(. poate ap.rea foarte rapid 'i este influen(at. de numeroase medicamente3 - interfera cu mecanismul prin care vitamina I contribuie la sinteza hepatica a comple<ului protrombinic - actiunea incepe la 97-78 ore de la administrare si dispare dupa 78 ore" efectul stabil instalandu-se la /-7 zile de la administrare toate afec(iunile cu risc tromboembolicB fracturi" tromboze" st.ri posttraumatice" postpartum infarct miocardic !tratament de )ntre(inere dup. infarct# embolia pulmonar. arteriopatii cronice periferice )n unele cazuri se administreaz. doar dup. tratament cu heparin. Identificarea pacientilor sub terapie anticogulanta" tipul acesteia"afectiunea pentru care se indica Pacientilor li se vor face manopere sangerande numai dupa investigarea hemostazei indiferent de doza de anticoagulant >rgentele vor fi tratate numai in conditii de internare ;<ista mai multe tipuri de pacientiB - inainte de programare se va lua legatura cu medicul curant pentru stabilirea protocolului terapeutic - pacienti la care tratamentul nu poate fi intrerupt !purtatori de valve mecanice#-inlocuire cu heparina" spitalizare" monitorizare continua a coagularii

- pacienti la care tratamentul poate fi intrerupt interventia 97-78 ore ( ( ( (

se va temporiza

Pacienti tratati cu heparina ambulator interventia se va efectua cu 9-/ ore inainte de urmatoarea administrare Nu se administreaza AIN& Nu se fac tratamente i3m3 &e va realiza o hemostaza riguroasa

Inhibitori ai agreg.rii trombocitelor- antiagregante plachetare Aspirina acetileaz. ireversibil cicloo<igenaza" care este o enzim. care inhib. agregarea trombocitelor 'i blocheaz. eliberarea unor substan(e din pl.cu(e3 ;<amin.rile de laborator pot eviden(ia o cre'tere a timpului de s-ngerare3 Cre'terea s-nger.rii perioperatorii se manifest. 'i la 5-60 zile de la )ncetarea ingestiei de aspirin.3 &ulfinpirazona este un antiinflamator nesteroidic care inhib. sinteza prostaglandinelor3 $ipiridamolul blocheaz. transportul adenozinei )n celulele endoteliale 'i interfereaz. cu func(iile trombocitare3 Indica(iile de administrare sunt reprezentate deB boli cardiace ischemice" afec(iuni arteriale obliterante" interven(ii pe valvulele cardiace3 %iclopidina" comprimate de 910 mg" este indicat. )n profila<ia accidentelor vasculare cerebrale 'i a restenozelor dup. plasarea stenturilor intracoronariene3 Femostatice si antifibrinolitce PR;PARA%; $; >J %*PIC Preparatele de trombin. &e aplic. topic sub form. de pudr. sau solu(ie 'i au rolul de a controla hemoragiile capilare 3 %rombina este o protein. steril. derivat. din protrombina bovin.3 Poate fi combinat. cu bure(ii de gelatin.3 %rombina este inactivat. de un pF sub 1 'i poate fi inactivat. de c.tre antitrombina din (esuturile denudate 'i prin absorb(ia pe fibrin.3 %rombina nu controleaz. singur. s-nger.rile arteriolare3 Poate produce reac(ii alergice3 Nu se administreaz. i3v3 pentru c. poate produce tromboze periculoase3

 @;LA%IN;B bure(ii de gelatin. @elfoam 'i membrana absorbabil. -@elfilm &unt preparate sterile pe baz. de gelatin. care se aplic. local )n zone unde este dificil de f.cut hemostaza 3 Preparatele tip @elfoam se sutureaz. )n plag. 'i se absorb lent" )n s.pt.m-ni- luni 'i au rol hemostatic3 @elfilm are rol de a repara defectele de dur. sau pleur. )n interven(iile chirurgicale din chirurgia craniofacial. sau toracic.3 &e absorb )n H luni dup. sutur.3 $eriva(ii de C;L>L*JK - *<Lcel" &urgicel Prin e<punerea la s-nge formeaz. un cheag artificial datorit. e<pand.rii produsului3 Au o ac(iune cauterizan. local. datorit. pF-ului sc.zut3 Ac(iunea lor hemostatic. nu este augmentat. de alte medicamente iar absorb(ia are loc )n c-teva s.pt.m-ni3 Pot produce formarea de chiste prin interferarea cu osteosinteza )n cazul )n care sunt folosite )n fracturi3 Preparate de C*LA@;N !Avitene# ;ste un preparat de colagen microfibrilar3 C-nd este aplicat pe o supafa(. s-nger-nd. atrage trombocitele 'i formeaz. un cheag natural3 Absorb(ia se face )n 5 s.pt.m-ni" f.r. reac(ie cicatricial.3 ;ste util la hemostaza local. la pacien(ii hepariniza(i sau cu tratament anticoagulant oral" la cei cu hemofilii sau trombocitopenii moderate3 Poate fi utilizat )n Durul anastomozelor vasculare 'i la s-ngerarea osoas." dar nu se utilizeaz. )n cazul aplic.rii de metilmetaacrilat3 Poate cre'te riscul de infec(ie local." dehiscen(e sau formarea de abcese3 Femostatice si antifibrinolitice generale Adrenostazin &e comercializeaz. sub form. de fiole inDectabile i3v3" i3m3" s3c3 ce con(in 0"/ mg carbazocrom4ml3 =iola are 1 ml 'i con(ine 6"1 mg substan(. activ.3 &olu(ia este de culoare portocalie 'i se poate aplica 'i topic3 ;ste un hemostatic capilar ce cre'te rezisten(a pere(ilor capilari f.r. a modifica tensiunea arterial. sau pulsul3 $ste indicat %n &emoragii manifeste i %n prevenirea &emoragiilor din interveniile c&irurgicale. $ozeB 6-/ fiole inDectabil i3v3 lent diluat3 Preventiv se administreaz. o fiol. cu /-7 ore )naintea interven(iei 'i intraoperator3 Acid trane<amic ;ste un antifibrinolitic ce ac(ioneaz. prin inhibarea plasminogenului" se poate utiliza pentru unele hemoragii din medicina dentar.3 $ozeB 9g4zi Acidul epsilonaminocaproic !;ACA# &e comercializeaz. sub form. de fiole inDectabile i3v3 Poate fi utilizat 'i topic pe bure(i hemostatici sau tifon3 ;<ist. 'i sub form. de pulbere3 Blocheaz. transformarea plasminogenului )n plasmin.3 Are 'i propriet.(i analgezice 'i antialergice3 ;ste contraindicat )n CI$" sarcin. )n primele dou. trimestre" insuficien(. renal.3

$ozeB 1 g ? 9 fiole M 3 * fiol. ? 9 g ? 60 ml" apoi se continu. cu 6g la o or.3 =iola poate fi diluat. )n ser fiziologic sau glucoz.

;tamsilat !$icLnone# ;ste un hemostatic sistemic ce cre'te rezisten(a pere(ilor capilari 'i scade permeabilitatea acestora3 &cade timpul de s-ngerare dar nu determin. hipercoagulabilitate3 ;ste indicat pre-" intra- 'i postoperator3 Nu are contraindica(ii 3 Reac(iile adverse sunt reprezentate de durere la locul inDect.rii3 &e administreaz. profilactic sau curativ pentru hemoragii medicale sau chirurgicale3 $ozeB 6-9 fiole i3v3 sau i3m3 cu o or. preoperator3 $ac. tratamentul este curativ se administreaz. 6-9 fiole ini(ial 'i apoi la 7-H ore3 $oza de )ntre(inere este de 9-7 fiole pe zi3 Copiii primesc M din doza adultului3 +enostat &e e<trage din venin de 'arpe3 =iolele se pot administra inDectabil i3v3 sau s3c3 =iola de 6 ml con(ine o hemocoagulaz. ce activeaz. transformarea fibrinogenului )n fibrin.3 &cade timpul de coagulare dar nu modific. timpul de s-ngerare3 Are acelea'i indica(ii ca mai sus3 $ozeB 6-9 fiole4zi timp de 9-/ zile3 +itamina I ;ste o vitamina liposolubila cu rol maDor in coagulare3 $in alimentatie este absorbita in intestinul subtire si este depozitata in ficat unde intervine in sinteza proteinelor din comple<ul protrombinic3 ;ste sintetizata de catre flora intestinala3 Cauze de deficitB - regim alimentar inadecvat; - malabsorbtii intestinale; - boli hepato-celulare; - antibiotice !cefalosporine#; +itamina I este eficienta la 8 60 ore dupa administrare N Nu are efect hemostatic direct ci intervine in sinteza factorilor coagularii la nivel hepatic3 Conduita in cabinetul stomatologicB ( se va administra profilactic 60 mg parenteral cu mai mult de 60 ore inainte de inceperea oricarui tratament sangerand3 C*NCL>JII 63Identificarea pacien(ilor cu risc hemoragic )n antecedente care se prezint. )n cabinetul stomatologic este o atitudine de ma<im. importan(. pentru medicul stomatolog3

93 ;ste foarte important. cunoa'terea m.surilor locale 'i generale de profila<ie a hemoragiilor determinate de o manoper. stomatologic. necorespunz.toare3 /3 Consultul interclinic la medicul internist sau hematolog se impune ca un timp foarte important )n tratamentul pacien(ilor cu antecedente hemoragice

%raumatisme Profila<ia antitetanica