2010

MANAGEMENTUL DE CAZ N SNTATEA MINTAL

Ghid practic
Managementul de caz reprezint un proces de coordonare a serviciilor furnizate unui client n sfera social. n esen, reprezint un set de etape logice i un proces de interaciune n cadrul unei reele de servicii care garanteaz c beneficiarii primesc serviciile de care au nevoie n mod efectiv, eficient, rentabil i care le confer sprijinul necesar

Jana Chihai Larisa Boderscova

PRACTIC

Ghidul practic a fost elaborat in cadrul proiectului Dezvoltarea sistemei serviciilor comunitare de sntate mintal n Moldova finanat de DDC a Elveiei in Moldova de ctre experii: 1. Jana Chihai psihiatru psihoterapeut, psihoterapeut, directorul Centrului de Sntate Mental Somato, mun. Bli, lector la facultatea de Psihologie, Pedagogie i Asisten Social a US A. Russo din Bli 2. Larisa Boderscova Biroul de legtur n Republica Moldova al Organizaiei Mondiale a Sntii, Coordonator Programe in domeniul Sntii Familiei i Comunitii, d.m.

Managementul de caz n sntatea mintal. Ghid practic 2

PRACTIC CUPRINS:
I. II. III. IV. V. VI. VII. Managementul de caz. Istorie i concept Definirea Managementul de caz Roluri i valori profesionale n Managementul de caz Tipurile Managementului de caz Definirea Managementului de caz n Sntatea Mintal Componentele Managementului de caz n Sntatea Mintal Funciile Managementul de caz 4 5 6 7 8 9 12 13 14 15 16 18 19 20

VIII. Etapele Managementului de caz IX. X. XI. XII. Planul de intervenie pentru persoanele cu dizabiliti Monitorizarea planului indidualizat de intervenie Managerul de caz i atribuiile lui Rezumat
Anexa 1 - PLANUL INDIVIDUALIZAT DE ASISTEN

Anexa 2 - REEVALUAREA PLANULUI INDIVIDUALIZAT DE ASISTEN sau INCHIDEREA CAZULUI Bibliografie

21

Managementul de caz n sntatea mintal. Ghid practic 3

I. Managementul de caz. Istorie i concept

Exist o serie de probleme care trebuie rezolvate pentru a mbunti calitatea serviciilor pentru bolnavii psihic severi (Wasylenki i colab., 1992), dar cea mai important este lipsa unor servicii comunitare de sprijin i absena mecanismului organizator al diferitelor componente terapeutice i al asistenei ntr-un sistem coerent i accesibil. La nivelul clientului, managementul de caz s-a dezvoltat ca un instrument principal, cu scopul de a asigura continuitatea asistenei.

Bachrach (1981) a definit continuitatea asistenei ca nevoia de a asigura clientului o mobilitate ordonat i nentrerupt ntre elementele sistemului de servicii. Autoarea a identificat o serie de condiii importante care trebuie ndeplinite pentru a fi realizat continuitatea: asistena trebuie s fie disponibil o perioad lung de timp; clientul trebuie tratat individual; asistena trebuie s fie cuprinztoare i flexibil; trebuie s existe stabilirea unei relaii interpersonale; obstacolele n calea accesibilitii trebuie nlturate; trebuie s existe ci de comunicare ntre client i

furnizorul de servicii, precum i ntre furnizorii de servicii implicai n asistena acestuia. Fiecare dintre aceste condiii este ncorporat principiilor practice ale managementului de caz.

Managementul de caz i are originea n modelul de asisten social a populaiilor srace din instituii sociale (Friday, 1986). El a fost utilizat n orae prin ani60 ai secolului XX (Levine,1979) i folosit i la alte categorii sociale specifice, inclusiv btrnii i copiii. Dup ce managementul de caz a fost considerat de Institutul Naional de Sntate Mintal din SUA ca unul din cele zece componente eseniale ale sistemului de asisten comunitar (Turner i TehHoor, 1978), numeroi autori au nceput s descrie mai pe larg aplicarea managementului de caz n asistena de sntate mintal (Lamb, 1980; Intagliata,1982; Schwartz i colab,.1982).

Legislaia i politica guvernamental oficial mandateaz, n prezent, oferta de management de caz pentru bolnavii psihic sever. n 1990, n SUA, a fost fondat Asociaia Naional de Management de Caz, scopul creia este definirea i promovarea a acestui serviciu. Managementul de caz este tot mai mult aplicat i la asistarea altor categorii: dependeni de alcool, victimele abuzurilor infantile, persoane fr adpost i fotii deinui.

Aspecte ale sntii mintale cum ar fi asistena social (Johnson i Rubin, 1983; Kanter,1987) sau asistena medical (Krauss,1989, Mound i colab., 1991) au incorporat mai rapid managementul de caz n domeniul formativ i practic dect psihiatria. Este un fapt regretabil, Managementul de caz n sntatea mintal. Ghid practic 4

ntruct psihiatrii trebuie s cunoasc, prin definiie, aceast abordare. Din moment ce acetia lucreaz direct cu indivizi cu boal psihic sever, n calitate de manageri de caz, propria lor viziune asupra reabilitrii i recuperrii se va mbogi. Va crete, de asemenea, abilitatea lor de a utiliza sistemul de servicii spre avantajul clienilor lor. Chiar dac se presupune c nu este eficient din punct de vedere al costurilor ca psihiatrii s-i asume un rol de asisten primar, este totui foarte necesar ca acetia s posede suficiente cunotine privind practica managementului de caz, fie prin colaborarea efectiv, fie prin implicarea n supravegherea i formarea altor membri ai echipei care i asum acest rol. Datorit rolului central al acestei abordri (att n spital, ct i n comunitate), psihiatrul trebuie s joace un rol major in administrarea, planificarea i evaluarea managementului de caz la nivelul programelor i al sistemelor disponibile.

II. Definirea Managementul de caz Managementul de caz reprezint un proces de coordonare a serviciilor furnizate unui client n sfera social. n esen, reprezint un set de etape logice i un proces de interaciune n cadrul unei reele de servicii care garanteaz c beneficiarii primesc serviciile de care au nevoie n mod efectiv, eficient, rentabil i care le confer sprijinul necesar. Ce este managementul de caz? n contextul su istoric, managementul de caz a aprut din necesitatea de a oferi o coordonare de calitate a serviciilor, dar i de a furniza servicii sociale intr-o manier eficient i rentabil. Obiectivul principal este acela de a optimiza funcionarea clientului prin oferirea de servicii de calitate. Ca i celelalte metode din practica asistenei sociale, managementul de caz presupune: pregtire profesional, valori, cunotine, teorie i deprinderi, folosite pentru atingerea obiectivelor stabilite de comun acord cu clientul i, atunci cnd este cazul, cu familia acestuia. n practic, managementul de caz reprezint o metod prin care o persoan-cheie (managerul de caz) lucreaz cu clientul i cu familia acestuia, printr-o relaie continu n vederea dezvoltrii i implementrii unui Plan individualizat de intervenie (PII) adecvat, asigurrii accesului la servicii, monitorizrii furnizrii serviciilor, promovrii satisfacerii nevoilor clientului i evalurii rezultatelor furnizrii serviciilor. Rolurile principale, asumate de managerul de caz, rezid n coordonarea serviciilor prestate, consiliere i promovare a clientului. Managementul de caz n sntatea mintal. Ghid practic 5

III. Roluri i valori profesionale n Managementul de caz Pentru a face din managementul de caz o metod eficient, este nevoie de asumarea unui numr mult mai mare i divers de roluri de ctre managerul de caz. Managementul de caz este metoda principal de lucru a asistentului social comunitar, prin intermediul creia asistentul social evalueaz nevoile beneficiarului i ale familiei acestuia n colaborare cu ei, coordoneaz, monitorizeaz, evalueaz i susine utilizatorul pentru a beneficia de diverse servicii medicale, sociale, educaionale, care s rspund acestor nevoi. Asistentul social comunitar este un actor important din comunitate, specialist in domeniul asistenei sociale, care ia legtura cu persoanele, familiile cu copii n dificultate, evalueaz nevoile lor i asigur accesul lor la serviciile sociale existente la nivel de comunitate i / sau de raion. El sprijin familia n scopul asigurrii integritii ei, precum i meninerii copiilor, vrstnicilor i persoanelor cu dizabiliti n cadrul familiei i n comunitate. Este specialistul care poate s ofere ajutorul necesar la moment i apeleaz, n caz de necesitate, la ali specialiti i instituii care pot s ofere suport specializat pentru a depi perioadele dificile. Managerii de caz trebuie s demonstreze, prin intermediul tuturor sarcinilor i activitilor de prevenire i/ sau protecie special a persoanei, acceptarea valorilor profesionale specifice: Angajament continuu de urmrire a dezvoltrii personale i profesionale; Axarea pe capacitate, dar nu pe dizabilitate; nelegerea propriilor valori i atitudini fa de copii, familii, aduli, practici de educare a copiilor, diferene etnice i culturale, alturi de contientizarea impactului sentimentelor personale asupra lurii deciziilor profesionale; ncrederea n capacitatea oamenilor de a se schimba i n dorina majoritii prinilor de a fi prini buni; Recunoaterea demnitii persoanei, ca o persoan care are dreptul la ngrijire adecvat continu n cadrul unei familii; Angajamentul fa de familia persoanei, considerat primordial n ngrijire i educare; Angajamentul de a promova i susine drepturile persoanei. De exemplu, dreptul de a fi protejai mpotriva oricrei forme de abuz, neglijare i exploatare, dreptul de a avea oportuniti ce promoveaz dezvoltarea lor sntoas, ngrijirea lor permanent i consistent, dreptul de a participa la luarea deciziilor care i privesc i dreptul de a le fi respectat intimitatea i confidenialitatea confesiunilor; Angajamentul de a promova i susine drepturile prinilor. Bunoar, dreptul de a fi informai corect asupra limitelor de confidenialitate n situaiile care presupun intervenia serviciilor de protecie a copilului, dreptul de a le fi respectat intimitatea, de a stabili, n cadrul limitelor impuse de societate, cum s-i creasc copiii, cum s dispun de serviciile i resursele care i sprijin n rolul lor prini. Managementul de caz n sntatea mintal. Ghid practic 6

IV. Tipurile Managementului de caz 1. Managementul de caz centrat pe resurse pune accent in mod deosebit pe managementul resurselor, concentrandu-se asupra eforturilor, costurilor i timpului necesar unei intervenii eficiente. Atunci cnd apeleaz la servicii sociale, clientul acord o atenie deosebit lipsei de resurse i cererea sa de ajutor urmrete tocmai atragerea unor noi resurse necesare satisfacerii anumitor nevoi. Aceasta este o realitate identificat de client, este punctul de plecare pentru intervenia social care, involuntar, condiioneaz asistentul social s se gndeasc la resurse. Pentru a rspunde solicitrii prin care clientul dorete s obin mai multe resurse, asistentul social construiete mpreun cu clientul su un inventar al resurselor i apoi acetia stabilesc un obiectiv n funcie de resursele existente, cele poteniale i cele necesare. 2. Managementul de caz centrat pe rezultate pornete de la analiza oportunitilor i

ameninrilor clientului. Interveniile se orienteaz spre rezultatele ateptate n lucru cu clientul prin fixarea unor obiective msurabile i obinerea acestora prin utilizarea resurselor disponibile. Acest tip de management de caz pornete de la ideea c orice client are resurse disponibile, dar care nu sunt utilizate de el pentru c nu este contient de ele. Prin intervenia asistentului social, clientul este ajutat s distribuie resursele pe care le are i s le administreze n funcie de obiective stabilite mpreun pentru schimbarea situaiei sale n sensul dorit. 3. Managementul de caz centrat pe problem pornete de la punctele slabe, problemele cu care se confrunt clientul i obstacolele pe care acesta le ntmpin n rezolvarea lor. Chiar dac se spune c exist forme de intervenie orientate spre soluii, acestea sunt gndite tot n sfera de nelegere a disfuncionalitilor, fiind ca un rspuns la problem. Se pornete de la analiza unei probleme, se urmrete diminuarea sau anularea cauzelor ce au generat-o sau reducerea efectelor pe care le are asupra clientului. 4. Managementul de caz apreciativ pornete de la ideea c fiecare client al serviciilor sociale are puncte tari i este capabil s exploateze oportunitile pe care le are. Perspectiva apreciativ se axeaz mai ales pe reducerea vulnerabilitii sociale prin schimbarea cadrelor de referin pe care le au clienii serviciilor sociale i schimbarea perspectivei de abordare a realitii acestor clieni. DE REINUT. Principiul fundamental al Managementului de caz const n asigurarea legturii dintre oameni i resursele sistemului de servicii sociale, fcnd acest sistem accesibil i adaptat nevoilor existente.

Managementul de caz n sntatea mintal. Ghid practic 7

V. Definirea Managementului de caz n Sntatea Mintal Dei managementul de caz a fost pe larg implementat, nu exist o definiie standardizat a acestuia. Unele programe de sntate mintal definesc managementul de caz ca pe o funcie de administrare, funcie care nu necesit un contact direct sau terapeutic cu clientul. Cu toate acestea, exist un consens general potrivit cruia, att coordonarea ct i oferta direct de servicii necesit satisfacerea nevoilor bolnavilor psihic sever. Organizaiile de asisten integrat continu s utilizeze termenul de management de caz descriind programe de control financiar i administrativ, ceea ce provoac diferene semnificative ntre intenii i practici. Totui, este bine s reinem c Managementul de caz pentru persoanele cu dizabiliti psihice, care pune accent pe nevoile clientului i folosete o relaie terapeutic explicit, este denumit Management de caz clinic. Un anumit consens exist i n ceea ce privete definirea clar a scopurilor i funciilor de baz ale Managementului de caz clinic. Scopurile sale au fost descrise din perspectiva clientului de ctre Furlong-Norman (1991) ca asistena unei persoane cu scopul de a tri ntru-un mediu comunitar ct mai suportiv posibil i de a sprijini crearea suportului i mediului adecvate scopurilor i nevoilor personale, cnd aceste resurse nu exist. Din perspectiva sistemelor, scopul Managementului de caz clinic este de a oferi servicii de care consumatorii au nevoie intr-o manier coordonat i eficient, pentru a crete continuitatea, accesibilitatea i responsabilitatea . La fel, exist un consens evident potrivit cruia funciile de baz ale Managerului de caz constau in: evaluare, planificare, legtur i monitorizare. Mobilitatea, oferta direct i specific, satisfacerea nevoilor speciale, precum i aciunile de susinere sunt elemente adiionale frecvente n cadrul unor servicii mai cuprinztoare. Esena Managementului de caz este de a oferi aceste funcii cu scopul de a mplini scopurile clientului. Funciile suportive principale au fost descrise de ctre Desisto, Ridgway i Erikson (1986). Tabloul cu Funciile Managementului de caz ofer o sintez de activiti furnizate de acele servicii etichetate ca integrative. Au fost propuse patru modele pentru a distinge intre varii tipuri de programe de Management de caz clinic (Robinson i colab.,1989). Ele difer n funcie de mai multe dimensiuni. Diferena distinct este accentul pus pe o anume funcie. Administrarea lrgit insist pe funcia de legtur, fora personal const n abordarea de tip mentor i sisteme de susinere a drepturilor, reabilitarea mbuntete abilitile personale, iar suportul deplin pune accentul pe reducerea i managementul simptomelor. Modelul suport deplin este cunoscut i sub denumirea de terapia comunitar afirmativ i este modelul cel mai rspndit i evaluat. n Ontario (Canada) modelul de reabilitare (Anthony i colab.,1993), folosind teoria i practica reabilitrii psihiatrice, este cel predominant. Managerii de caz preiau lista de cazuri i pun accentul pe evaluarea funcional, planurile de reabilitare i studierea abilitilor.

Managementul de caz n sntatea mintal. Ghid practic 8

VI. Componentele Managementului de caz in Sntatea Mintal Pentru furnizorul de terapie mobil, oferirea de servicii de Management de caz reprezint un rol cheie. Ele constau n: evaluare, legtur, monitorizare, stabilire de relaii, ajutor, mobilitate, internri, intervenie n criz, monitorizarea medicaiei, administrare, coordonare, planificare i susinere. Aceste funcii constituie un amalgam de modele clinice i administrative ale Managementului de caz. Managementul de caz mai implic i asistena pacientului n formarea abilitilor de baz pentru viaa cotidian. Utilizarea de acronime poate fi util n oferirea unui format-standard de conceptualizare a nevoilor pacientului i de organizare a documentrii contactelor cu pacientul i a interveniilor. Acronimul SHARES e utilizat de programul COSTAR (simptome, housing, activiti zilnice, activiti recreative, profesie i persoane semnificative). La categoria simptom, clinicienii evalueaz starea mintal i somatic, dozele i/sau administrarea medicaiei pentru a facilita compliana pacientului i l asist pe acesta n obinerea de asisten medical pentru probleme somatice. Acest tip de asisten n afeciuni somatice este extrem de important pentru c se cunoate c bolnavii psihic cronici au o rat mare de afeciuni somatice cronice; acetia i neglijeaz att ngrijirea corporal, ct i prezentarea la contul pentru afeciunile lor somatice; nsoindu-i pe pacieni la vizitele medicale, oferind informaii importante personalului medical i asistnd pacienii s respecte planurile terapeutice medicale, aceasta poate duce la micorarea morbiditii i mortalitii a exponenilor acestui grup vulnerabil. n privina housing-ului, pacienii sunt asistai s menin o bun rnduial la domiciliu. Bolnavii psihic cu tulburri severe i persistente prezint un risc mare de a-i pierde locuina. COSTAR ofer acces telefonic non-stop pentru pacieni, familii i proprietari pentru a le rezolva problemele i pentru a evita crizele i spitalizarea. n plus, asistena este oferit pentru a dezvolta abilitile pentru activitile cotidiene ce presupun, in mare, igien i ngrijirea personal, activiti domestice, planificarea meniului, cumprturile, splatul rufelor, ngrijirea copiilor i administrarea banilor i a bugetului. Activitile recreative constituie un element important al calitii vieii. ntlnirile cu scop social sunt convenite sptmnal n grupul ce ofer oportuniti sociale i de distracie. ncurajarea reintegrrii sociale joac un rol deosebit de important n meninerea stabilitii pacienilor cu boli psihice severe i persistente.

Managementul de caz n sntatea mintal. Ghid practic 9

Activitile incluse la categoria profesie pot fi numeroase: terapia ocupaional pentru pacieni ambulatori, programe provocaionale, reabilitarea psihosocial i angajarea n campul muncii cu slujb pltit sau pe baz de voluntariat. Pacienii trebuie ncurajai s se implice n unele forme de activitate productiv structurat, n funcie de nivelul lor de funcionare i/sau de motivaie. De asemenea, este necesar acordarea ajutorului in aspect de psihoeducaie i consiliere pentru familie i alte persoane apropiate pacientului. Un pacient nu poate fi izolat de problemele pe care le au persoanele cu care convieuiete, astfel incat aceste probleme au un impact direct asupra asistenei. Este, deci, important ca echipa s-i ajute pe ceilali s-i rezolve problemele i s caute ci de a mpri povara de a sta mpreun cu o persoan cu o boal mintal sever. Familiile consider extrem de salutabil faptul c programele de terapie mobil rspund prompt la crize, fiind disponibile nonstop prin apeluri telefonice. A. Ctigarea ncrederii (intensivitatea) Pacienii cu boli psihice severe, n virtutea simptoamelor bolii lor, au perioade n care refuz orice form de terapie psihiatric i nu sunt capabil de a se ngriji n mod autonom. Din aceast cauz, abilitatea de a oferi ncredere n cadrul interveniilor este o parte integrant a terapiei mobile. Dac pacienii refuz serviciile clinice tip vizite la domiciliu, pot fi folosite strategiile intensive. Pacienii trebuie convini printr-o ofert mare de servicii pe care acetia le pot favoriza. Rbdarea i perseverena sunt importante n cazul n care pacientul refuz asistena mobil. Este important de a reveni i de a nfrnge pas cu pas rezistena pacientului. Totui, s nu uitm, pacientul are dreptul de a refuza tratamentul. B. Sigurana Echipele ce lucreaz n arii urbane se pot confrunta i avea contact cu astfel de fenomene sociale precum este srcia i infracionalitatea. De aceea, managerii i personalul trebuie s fie preocupai de adoptarea unor msuri de siguran. Vizitele la domiciliu pot fi periculoase, dar riscul scade dac se iau msuri de precauie. Msurile de siguran eficace constau n: mbrcminte neutr, fr nsemne medicale i halate medicale; fr bijuterii; transportarea de lucruri eseniale ca medicamente i lucruri personale n geni mici; este de preferat ca orele de vizit s fie cele matinale; se va anuna la telefon din timp pacientul, familia i vecinii. Personalul trebuie s fie vigilent i s sesizeze orice activitate suspect sau s evite trecerea prin zone nesigure, periculoase. Vizita la domiciliu ce urmeaz primei vizite, ca i cele consecutive, cresc nivelul de siguran dac zona n care locuiete pacientul este sigur.

Managementul de caz n sntatea mintal. Ghid practic 10

Dac pacienii sunt ostili sau amenin n timpul vizitei la domiciliu, clinicienii nu trebuie s ncerce s controleze situaia sau s-l imobilizeze pe pacient. Practica dicteaz ca n aceste situaii echipa s se retrag ct mai rapid. n unele cazuri este necesar de a apela la Poliie pentru a demara procedurile civile de tratament forat astfel nct pacientul s poat fi evaluat fr probleme la cel mai apropiat serviciu de urgen. Urmnd aceste reguli de baz, furnizorii de asisten mobil pot evita incidentele. C. Povara familiei A ingriji un bolnav mintal sever i cronic este neles, deseori, ca o povar de ctre familie. Pacienii care beneficiaz de terapia comunitar mobil, care triesc mult timp n comunitate, pot avea o potenial atitudine de perturbare a familiei. Reducerea poverii familiale a fost deseori considerat ca o consecin potenial favorabil a terapiei mobile prin educaia i suportul oferite familiilor lor i altor aparintori. Au fost dezvoltate scale de povar familial pe msura creterii poverii impuse familiilor pacienilor aflai n asistena serviciilor comunitare. D. Adaptarea social Datele studiilor din SUA i Australia confirm c pacienii aflai n programele de terapie comunitar afirmativ au prezentat un nivel mai mare de funcionare social. Evaluarea comportamentului social i a calitii reelei sociale a pacienilor din programul COSTAR a artat c o perioad mai lung de contact cu programul a fost asociat cu mai puine probleme sociale de comportament i o cantitate i calitate crescut a reelei sociale. E. Satisfacia pacientului Pacienii din programele din Australia, Wisconsin (SUA) i Londra (Marea Britanie) au fost in mod semnificativ mai satisfcui de asistena acordat dect pacienii care au beneficiat de asistena conveional. n lucrrile sale, Sten i Test au artat prin msurarea subiectiv a calitii vieii c membrii din grupul experimental au trit un sentiment de bine net superior celor din grupul de control. F. Statutul ocupaional i funcional Grupul Wisconsin a constatat c pacienii ce beneficiaz de terapie comunitar mobil au perioade de omaj mai reduse i se angajeze mai frecvent n locuri de munc pltite dect cei din grupul de control. Rezultatele din Australia nu au artat diferene n privina activitilor lucrative ntre cele dou grupuri. Totui, funcionalitatea general la cei din grupul experimental a artat o mai bun ameliorare. Managementul de caz n sntatea mintal. Ghid practic 11

VII. Funciile Managementul de caz Obiectiv: asigurarea continuitii asistenei n interiorul sistemului. Managementul de caz este un proces de identificare a cazului, de evaluare a nevoilor, de planificare, coordonare i furnizare direct a serviciilor, de monitorizare i evaluare continu a nevoilor n cea mai eficient i prompt modalitate. Managementul de caz constituie principalul ax suportiv in interiorul reelei de asisten. 1. Mobilitate i identificare de caz: a. contactarea persoanelor cu dizabiliti psihiatrice i punerea lor n legtur cu sistemul de servicii; b. informarea membrilor familiei i a altor furnizori de servicii asupra existenei Managementului de caz; c. meninerea susinut a contactului pentru prevenirea abandonului serviciilor; d. asigurarea unei continuiti pe termen lung a relaiei suportive. 2. Evaluare i planificare individualizat i comprehensiv: a. efectuarea unei evaluri complete i individualizate privind nevoile pentru fiecare persoan cu dizabiliti psihiatrice, luandu-se in considerare nevoile bazale i cele terapeutice, precum i tot suportul necesar pentru stabilirea obiectivelor globale de reabilitare; b. in comun cu persoana cu dizabiliti psihice va fi elaborat i dezvoltat un plan individualizat care vine in ntmpinarea nevoilor elementare i a celor terapeutice specifice, bazat pe furnizarea unor servicii reabilitative i suportive. 3. Coordonarea serviciilor: a. punerea n legtur a clienilor cu resurse, servicii i faciliti suportive multiple; b. susinerea drepturilor pacienilor pentru a asigura accesul i pentru a modifica i adapta resursele existente la nevoile individuale ale acestora; c. meninerea legturii active i continue cu instituiile din vecintate, managerul de caz devenind un factor-cheie in coordonarea eforturilor interagenii. 4. Furnizarea direct de servicii: a. atunci cand exist deficiene n furnizarea de servicii i resurse, oferirea de asisten n probleme de trai cotidian, de educare a unor deprinderi de via comunitar i de dezvoltare a unor sisteme suportive naturale. 5. Monitorizare i evaluare: a. monitorizarea implementrii planurilor individualizate; b. evaluarea realizrii obiectivelor i a satisfaciei clienilor; c. revizuirea planurilor i programelor terapeutice, suportive i reabilitative cu scopul asigurrii unor servicii adecvate, eficiente i oferite la timpul potrivit. 6. In intampinarea nevoilor speciale: a. asigurarea accesului la servicii specializate pentru persoanele cu dizabiliti psihiatrice cu probleme multiple, luate in ingrijire n mod tradiional de servicii distincte, spre exemplu cele de psihopediatrie, retard mintal, abuz de substane etc.

VIII. Etapele Managementului de caz Managementul de caz n sntatea mintal. Ghid practic 12

Managementul de caz se desfoar n urmtoarele etape: a. Identificarea i nregistrarea cazului (presupune un proces de depistare a persoanei / familiei aflate in dificultate); b. Evaluarea iniial (presupune o investigare sumar a situaiei beneficiarului pentru a decide dac acesta se ncadreaz n criteriile de asisten social); c. Deschiderea cazului (este ziua in care asistentul social, cu acordul supervizorului, decide deschiderea cazului n vederea colectrii informaiei i ntreprinderii aciunilor pentru soluionarea acestuia); d. Evaluarea complex (presupune o investigare i analiz amnunit a tuturor elementelor care sunt implicate n cazul respectiv: beneficiarul i mediul su de via, familia i sistemul de relaii sociale, factorii care au generat situaia de risc, resursele posibile pentru rezolvarea cazului, etc.); e. Planul individualizat de asisten (presupune o totalitate de msuri, aciuni ntreprinse n scopul satisfacerii necesitilor beneficiarului, cu participarea direct a acestuia); f. Intervenia sau implementarea planului individualizat de asisten (presupune aciuni specifice de intervenie realizate de ctre asistentul social, care este i managerul de caz, precum i mobilizarea i implicarea tuturor resurselor umane, financiare, materiale, comunitare identificate de ctre acesta n vederea rezolvrii cazului prin indeplinirea obiectivelor planului individualizat de asisten); g. Monitorizarea (presupune urmrirea i evaluarea permanent a situaiei beneficiarului pentru a se asigura starea de echilibru urmrit n soluionarea cazului; asistentul social nu intervine dect dac se modific datele situaiei beneficiarului sau intervin factori neprevzui care pot afecta echilibrul realizat); h. Reevaluarea cazului i revederea planului individualizat de asisten (prevede evaluarea periodic a progreselor beneficiarului, precum i mbuntirea planului individualizat de asisten); i. Inchiderea cazului (este ziua in care asistentul social decide, prin consultare cu supervizorul su, s ncheie orice implicare n cazul dat; nchiderea cazului se poate realiza conform planului individualizat de asisten atunci cand au fost realizate obiectivele stabilite anterior sau prin referire ctre serviciile sociale specializate atunci cnd situaia de risc nu poate fi rezolvat de serviciile sociale primare). IX. Planul de intervenie pentru persoanele cu dizabiliti

Managementul de caz n sntatea mintal. Ghid practic 13

Planul individualizat de intervenie reprezint una din principale atribuii ale Managerului de caz. Planul de intervenie personalizat cuprinde serviciile care trebuie acordate unei persoane cu handicap n vederea respectrii drepturilor i libertilor fundamentale, asigurrii unei viei normale, cat mai apropiate cea a celorlali membrii din comunitate. Realizarea acestor finaliti generale presupune activiti i servicii orientate spre reducerea dezavantajelor date de deficien, atenuarea i compensarea consecinelor acesteia, viznd: ngrijiri corespunztoare, cu satisfacia beneficiarului; reducerea dependenei; sprijinirea autonomiei i a unei viei independente.

Autonomie presupune capacitatea/abilitatea de a-i satisface singur nevoile de baz, independena fa de contextul i dirijarea permanent de ctre precum i contientizarea acestei capaciti.

Viaa independent reprezint modul de trai zilnic al persoanei care realizeaz ea nsi serviciile vieii de zi cu zi, inclusiv satisfacerea nevoii de relaionare cu ceilali i a posibilitii de a se descurca singur n plan financiar.

n legislaie este definit noiunea de dependen. Prin dependen se nelege situaia unei persoane care, in rezultatul pierderii autonomiei din cauze fizice, psihice sau mintale, necesit ajutor semnificativ i/sau ngrijire pentru a realiza activitile de baz ale vieii de zi cu zi.

Ctigarea treptata a autonomiei i independenei unei persoane cu handicap presupune nu numai o anumit calitate a vieii i ngrijiri, ci, in primul rand, recuperare/reabilitare.

Conceptul de recuperare/reabilitare este definit drept proces destinat s dea posibilitatea persoanelor cu handicap s ajung la i s-i pstreze nivele funcionale, fizice, senzoriale, intelectuale, psihiatrice i/sau sociale, optime, furnizndu-le acestora mijloacele pentru a le schimba viaa n direcia obinerii unui mai mare grad de independen. Procesul de recuperare include o palet larg de msuri i activiti de la cele de baz i generale, la activiti cu scop bine definit, de exemplu, reorientarea profesional. X. Monitorizarea planului indidualizat de intervenie

Managementul de caz n sntatea mintal. Ghid practic 14

Pentru ca serviciile s fie eficiente, profesionitii se implic permanent ntr-un proces continuu de evaluare care se refer la problemele beneficiarului, informaiile colectate sau primite, deciziile luate i progresele nregistrate. Asistena beneficiarului este un proces ce presupune implicarea beneficiarilor n procesul de rezolvare a problemelor, coordonarea furnizrii serviciilor i evaluarea deciziilor, pe msur ce apar noi informaii n legtur cu cazul respectiv. Monitorizarea Planului indidualizat de intervenie (PII) cuprinde procesul de colectare a informaiilor n contextul furnizrii serviciilor pentru evaluarea progreselor legate de obiectivele programului i contractul de reziden incheiate de beneficiar cu instituia. Monitorizarea PII este responsabilitatea Managerului de caz. Procesul de monitorizare const n: Verificarea serviciilor n limita de timp stabilit n PII; se poate obine prin scurte informri verbale (chiar telefonice) sau in scris din partea profesionitilor responsabili i/ sau a beneficiarului; Identificarea la timp a problemelor n legtur cu oferirea serviciilor sau cu participarea beneficiarului, pentru a putea opera schimbrile necesare n PII; Identificarea progreselor inregistrate de beneficiar sau a lipsei acestora in indeplinirea obiectivelor inscrise in PII; Monitorizarea poate avea ca finalitate revizuirea PII n funcie de evoluia cazului; Aprecierea/verificarea modului in care implementarea PII ajut beneficiarul in atingerea scopului propus; evaluarea se realizeaz cu participarea profesionitilor i a beneficiarului; Transmiterea informaiilor colectate de ctre prile implicate i interesate, respectiv beneficiari, profesioniti i furnizori de servicii; Dezbaterea progreselor cu beneficiarul i compararea acestora cu ateptrile consemnate in PII; Organizarea i coordonarea ntlnirilor de lucru ale echipei; Pstrarea documentaiei relevante n legtur cu toate activitile monitorizate, inclusiv a rapoartelor scrise de profesionitii responsabili sau implicai n implementarea PII.

Iat cteva aspecte de reinut atunci cnd se monitorizeaz progresele n implementarea PII: - Managerul de caz trebuie s menin legtura cu membrii echipei n mod permanent (nu numai cu ocazia ntlnirilor de lucru) pentru a se asigura c PII funcioneaz i c profesionitii realizeaz activitile stipulate n plan; - Trebuie s se discute cu toi ceia care dispun de informaii importante pentru caz, avnd in acest sens acordul beneficiarului i cu respectarea confidenialitii; - Pentru a evita situaiile de criza este util s existe un contact permanent cu beneficiarul. In acest fel, pot fi identificate cu acuitate problemele clienilor instituiei; - Dac profesionitii nu i realizeaz sarcinile sau nu respect termenele stabilite, responsabilul de caz ar trebui s identifice barierele i s ajute la depirea lor; - In situaiile de regres sau eec n ce privete implementarea PII, profesionitii nu trebuie s se descurajeze, iar beneficiarul trebuie ajutat s vad acest lucru ca pe o experien valoroas; - Scopul este divizat in obiective mici, astfel incat s se obin succese. Un scop iniial prea mare poate fi att de copleitor nct beneficiarul s renune. Fiecare obiectiv trebuie s fie realist, realizabil i msurabil. XI. Managerul de caz i atribuiile lui Managementul de caz n sntatea mintal. Ghid practic 15

Pentru c exist mari diferene in prestarea serviciilor de Management de caz, nevoile de formare difer considerabil de la program la program. Cunotinele i abilitile necesare managerilor de caz pentru a fi eficieni pot fi astfel prestabilite. Ele se refer la domenii cum ar fi mobilitatea asistenei i identificarea cazurilor, stabilirea de relaii terapeutice, prevenia i intervenia n criz, managementul simptoamelor i educaia familiei.

Kanter (1989) a subliniat cinci principii ale Managementului de caz clinic: 1. Continuitatea asistenei este un rspuns la nevoia clientului pentru o relaie continu i personal cu un manager de caz, deseori pentru o perioad mai lung de timp; 2. Utilizarea relaiei generat de Managementul de caz. Sugereaz c relaiile dintre managerul de caz, client i alte persoane ale reelei sociale a clientului sunt determinani importani ai evoluiei programului; 3. Dozarea suportului i a structurii ndeamn managerii de caz s evite suportul excesiv sau inadecvat; 4. Flexibilitatea sugereaz c o serie dintre calitile managerului de caz (cum ar fi fermitatea) trebuiesc folosite n mod adecvat la nevoile schimbtoare ale clientului; 5. Facilitarea resurselor pacientului pune accentul pe nevoia de a ntri clientul i de a-i compensa deficitul.

Cu toate c propunerea lui Kanter este generoas, trebuie artat c acesta este mai mult prescriptiv dect descriptiv. Exist puine rezultate empirice despre ce fac de fapt managerii de caz n cadrul programelor clinice i, fapt, extrem de dezamgitoare, ncercrile de a corela aciunile managerilor de caz cu particularitile clienilor au constatat o slab corelaie ntre nevoile clienilor i tipul de activitate a managerilor de caz.

Dac managerii de caz ncearc s ajute clienii s fac fa mediului, activitile lor mbrac, oarecum, atributele unei psihoterapii de suport. De exemplu, este esenial ca managerii de caz s tie s asculte. Anthony i colab. (1990) au identificat capacitatea de a fi prezent n discuie, observarea, ascultarea i capacitatea de a rspunde drept abiliti eseniale pentru angajarea clientului. O comunicare bun i sistematic nu numai c promoveaz angajament i autoexplorare, dar l implic pe manager ntr-o modalitate de relaie cu clientul de tip prezenobservare-ascultare. Fr aceasta, ncercrile de a construi relaii, de a nelege i explica sunt frustrante. Pentru a nelege pe deplin clientul i strile sale subiective este necesar o abordare cognitiv-observaional pentru ascultarea empatic. Empatia presupune ca managerul de caz s Managementul de caz n sntatea mintal. Ghid practic 16

se desprind de sine i s ncerce s aib o trire aproximativ cu cea a clientului. Ascultarea empatic este o modalitate de percepie subiectiv de plasare n interiorul tririi clientului. Aceast perspectiv subiectiv se poate armoniza cu strile interioare ale clientului. nelegerea strilor interne fluctuante poate fi de ajutor pentru a explica multe procese ce influeneaz evoluia i pronosticul unei boli psihice cronice.

Goering i Stylianos (1988) au examinat conceptul de alian terapeutic ca mijloc de nelegere a mecanismelor ce stau la baza reabilitrii. Conform acestor autori, iscusina de a stabili o relaie de lucru depinde de abilitatea i voina clientului de a veni n ntmpinarea unui mediu terapeutic anume. Astfel, progresul in reabilitare este considerat ca fiind rezultatul al unei imbinri ntre empatia, cldura i spontaneitatea terapeutului, alturi de scopuri i sarcini suficient de bine specificate. Experienele de succes privind scopurile specifice, mprtite de managerul de caz i client, contribuie la fortificarea relaiei clinice care, respectiv, consolideaz aliana terapeutic. Harris i Bergman (1987) explic eficiena reabilitrii ca pe o funcie a proceselor interpersonale.

n final, managerul de caz trebuie s ncerce s ofere clienilor un grad de contientizare (insigth). Cu toate acestea, aa cum Lamb (1982) deja sugera, contientizarea trebuie redefinit n lucrul cu oamenii sever bolnavi; el a propus c insight-ul trebuie neles ca fiind realizarea faptului c unele simptome precum halucinaiile sau delirul sunt comprehensibile. Prezena acestor simptome nseamn c persoana este sub stres. Identificnd stresorul, managerul i persoana trebuie s determine ce aciuni sunt necesare a fi elaborate. Herz (1984) a artat c persoanele suferind de schizofrenie pot fi nvate s-i recunoasc tririle subiective precoce ale recderii, n acest fel putndu-se interveni anticipat pentru restabilire.

Managementul de caz n sntatea mintal. Ghid practic 17

XII.

Rezumat

Managementul de caz clinic este vzut ca o modalitate terapeutic, n aceeai msur n care este un instrument ce ofer coordonarea asistenei. Aspecte ale managerului de caz sunt disponibile clienilor pentru modelare i identificare n contextul unei relaii de lucru apropiate. n cursul procesului ce implic imitaia, identificarea i interanalizarea. Un client poate dobandi insight, cretere i dezvoltare. Managerul de caz contracareaz aspectele negative ale tririlor subiective ale clientului, oferind un model de funcionare sanogen cu care clientul se poate identifica. Evaluarea modelului de Management de caz clinic (derulat cu succes) a artat i existena unui anumit numr de probleme. Prima este dozarea suportului. S-a observat c managerii de caz furnizeaz, deseori, un suport consistent pentru clienii capabili s coopereze la identificarea scopurilor reabilitrii i s lucreze la realizarea lor, indiferent de capacitatea lor de a aciona independent. Ei ofer mai puin sprijin clienilor ce nu sunt capabil c participe la procesul de reabilitare. Uneori, nu se poate aprecia exact dac clienii au progresat pn la nivelul la care au nevoie de mai puin sprijin sau dac acetia nu sunt capabili s accepte interveniile active. O a doua dificultate implic o stare de tensiune ntre stilul de reabilitare (axat pe client), in care clientul are un rol preponderent n stabilirea prioritilor i abordarea mai intensiv, n care managerul de caz hotrte ce este mai bine pentru client. n timp ce Diviziunea de Asisten Continu expune n programul su principiile reabilitrii psihiatrice, managerii de caz sunt, uneori, derutai n privina limitei n care ei trebuie s asiste clienii serios bolnavi n desfurarea procesului de reabilitare. O a treia problem are legtur cu relaiile dintre managerii de caz i psihiatri. ntruct managerii de caz cunosc mai bine clientul, apar cteodat tensiuni in ce privete gradul de responsabilitate referitor la deciziile terapeutice, materializate n dezacorduri privind medicaia, frecvena contactelor i nivelul de dizabilitate. In final, problemele ce in de personalitate au o oarecare importan n programul avand ca public int clieni cu boli severe. n mod constant, cnd managerii de caz realizeaz c sunt n impas n relaia cu un client dificil, consultaia relev c dificultile de transfer-contratransfer apar nu din cauza bolii psihice, ci, mai degrab, dintr-o tulburare de personalitate sever ce reprezint miezul problemei. Harris (1988) a identificat orientri suplimentare pentru Managementul de caz clinic. Prima implic o mai mare atenie acordat comportamentului managerului de caz. Autoarea a identificat un numr de stiluri disfuncionale de comportamente ce pot influena eficiena aciunilor managerului de caz, sugernd c trebuie acordat o mai mare atenie n formarea i supervizarea abilitilor i abordrilor clinice ale acestora. Harris pune accent i pe necesitatea clarificrii nevoilor clienilor n funcie de unii parametri precum vrsta, evoluia bolii i creterea intrapsihic. Ea mai arat importana de a fi la curent cu modificrile ce au loc in practicile Managementului de caz. Acestea constau n aa-numitul Management de caz complex, ce combin psihoterapia de grup cu managementul de caz ca un substitut potenial pentru o practic clinic tradiional. n final, Harris recomand ndrumare pentru aplicarea modelor de Management de caz persoanelor cu tulburri de personalitate. Aceste ndrumare conin: claritate n expectaie, limite i consecine; diluarea intensitii relaiei clinice; evitarea unei dependene excesive i a regresiei; monitorizarea reaciilor de contratransfer. Managementul de caz n sntatea mintal. Ghid practic 18

Anexa 1. PLANUL INDIVIDUALIZAT DE ASISTEN

Anexa nr. 4
la Ghidul asistentului social Managementul de caz aprobat prin ordinul MPSFC nr.71 din 3 octombrie 2008

Familia ___________________________________________________________________________ Domiciliul _________________________________________________________________________ Tipul familiei ______________________________________________________________________ Numrul de copii _____

Obiective 1. 2. 3.

Aciuni / Durat / Persoana responsabil

Nr. 1. 2. 3.

Aciuni

Durat

Persoana responsabil

Data intocmirii ______________________

Asistent social

Beneficiar

Managementul de caz n sntatea mintal. Ghid practic 19

Anexa 2. REEVALUAREA I REVEDEREA PLANULUI INDIVIDUALIZAT DE ASISTEN sau NCHIDEREA CAZULUI

Anexa nr. 5
la Ghidul asistentului social Managementul de caz aprobat prin ordinul MPSFC nr.71 din 3 octombrie 2008

Data ___________________ Locul intrevederii ______________________________________________________________________ Durata discuiei _______________________________________________________________________ Persoanele participante _________________________________________________________________ Scopul ______________________________________________________________________________ Coninutul

Observaii

Concluziile intrevederii

Recomandri

Asistent social

Beneficiar

Managementul de caz n sntatea mintal. Ghid practic 20

Bibliografie:
1. Ghidul asistentului social Managementul de caz, aprobat prin ord. 71 din 3 octombrie 2008 MPSFC. 2. Asistena social: Studii i aplicaii / C. Bocancea, M. Bor, I. Cmpeanu,; coord. G. Neamu, D. Stan.- Iai: Ed. Polirom, 2005.- 444 3. Chardon C., En psychiatrie, l'ergotherapie, espace de satisfaction des besoins fondamentaux, Journal d'ergotherapie, Tome 7, 1985. 4. A. Nacu, Larisa Spinei, Larisa Boderscova, Jana Chihai. Ghid pentru serviciile comunitare de sntate mintal, 2007, pag. 123-155 5. Clark, P.N., The framework in Contemporary Occupational Therapy Practice, part 1, in American Journal of Occupational Therapy, nr. 33/1979, pag. 505-514 6. Graham Thornicoft, Michele Tansella. Modelul matriceal al Sntii Mintale Ed. Medicala Cambridge, prima publicare 1999, pag. 15-28, 7. Ghid de servicii, OMS 2003, Contextul Sntii Mintale, pag. 16 - 18, 34 45. 8. Ghid de servicii, OMS 2003, ORGANIZAREA SERVICIILOR PENTRU SNTATEA MINTAL, pag. 15 - 19, 21 - 34. 9. Ghid de servicii, OMS 2003, MBUNTIREA ACCESULUI I UTILIZAREA MEDICAMENTELOR PSIHOTROPE, pag. 19 - 34. 10. Ghid de servicii, OMS 2003, FINANE PENTRU SNTATEA MINTAL, pag. 48 - 52. 11. Ghid de servicii, OMS 2003, PLANIFICARE I BUGETARE PENTRU LIVRAREA SERVICIILOR PENTRU SNTATEA MINTAL pag. 21 - 28. 12. Ghid de servicii, OMS 2003, POLITICA PENTRU SNTATEA MINTAL, POLITICI I PROGRAME, pag. 20 - 58. 13. Ghid de servicii, OMS 2003, ADVOCACY PENTRU SNTATEA MINTAL pag. 19 - 22. 14. Ghid de servicii, OMS 2003, CADRUL LEGAL PENTRU SNTATEA MINTAL I DREPTURILE OMULUI, pag. 21 - 25. 15. Ghid de servicii, OMS 2003, MBUNTIREA CALITATIV PENTRU SERVICIILE DE SNTATE MINTAL, pag. 31 - 38. 16. Tansella, M. (1986), Community psychiatry without mental hospitals The Italian experience: a review. Journal of the Royal Society of Medicine. 79, 664-669. 17. Thornicoft, G., Strathdee, G (1994). How many psychiatric beds. British Medical Journal, 309, 970-971. 18. Thornicoft, G., Tansella, M. (1996). Mental Health Outcome Measures. Heidelberg: Springer Verlag. 19. Case management in early psychosis: a handbook, 2001, Eppic pag. 13-15, 31-39, 67-72. 20. Tratat de asisten social. Vol. Coord. de George Neamu, Polirom, Iai 2003, 1113 p. 21. Danii, Anatolie. Ghid de termeni i noiuni / concepie, realizare Anatolie Danii, Sergiu Racu, Manole Neagu - Chiinui: Pontos, 2006.- 312 p. 22. Dezinstituionalizarea serviciilor de protecie a copilului n Romnia. Ghid metodologic. Bucureti, 2004. 23. Dicionar de politici sociale. / coord. Luana Miruna Pop - Bucureti: Expert, 2002.- 877 24. Test, M., Stein L.I. (2000), Practical guidelines for the community treatment of markedly impaired patients. Community Mental Health Journal, 36(1): 47-60 25. Test MA: The Journal, Volume 9, Issue 1, 1998, Sacramento, California. 26. Marx, A.J., Test, M.A., Stein, L.I., (1973), Extra-hospital management of severe mental illness, feasibility and effects of social functioning, Archives of General Psychiatry, 29, 505-511. 27. Weisbrod, B.A., Test, M.A., Stein, L.I., (1980), Alternative to mental hospital treatment II: economic benefit cost-analysis, Archives of General Psychiatry, 37, 400-405 28. Clark RE (1997): Financing assertive community treatment, Administration and Policy in Mental Health, 25, 209-220. 29. Allred CA, Burns BJ, Phillips SD (2005): The assertive community treatment team as a complex dynamic system of care, Administration and Policy in Mental Health, 32, 211-220 30. Gold PB, Meisler N, Santos AB et al. (2003): The program of Assertive Community Treatment: Implementation and dissemination of an effective-based model of community-based care for persons with severe and persistent mental illness, Cognitive and Behavioral Practice, 10:290-303 31. Kent A, Burns T (2005): Assertive community treatment in UK practice, Advances in Psychiatric Treatment, 11: 388-397 32. Burns T, Firn M (2002): Assertive Outreach in Mental Health. A Manual for Practitioners, Oxford: Oxford University Press.

Managementul de caz n sntatea mintal. Ghid practic 21