NGRIJIREA PREOPERATORIE I POSTOPERATORIE A BOLNAVULUI CU CANCER GASTRIC

MOTTO Sntatea seamn cu pacea. Te poi bucura de ea numai dac tii s o aperi.

2 din 81

CUPRINS:

PARTEA I...............................................................................................................................4 NOIUNI DESPRE ANATOMIA STOMACULUI....................................................................4 STRUCTURA STOMACULUI................................................................................................6 VASCULARIZAIA STOMACULUI........................................................................................9 NOIUNI TEORETICE.........................................................................................................12 DESPRE CANCERUL GASTRIC........................................................................................12 CLASIFICAREA CANCERULUI GASTRIC.........................................................................15 INTERVENII PARACLINICE..............................................................................................18 TIPURI DE INTERVENII:...................................................................................................23 PREGATIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI..........................................................24 SUFERIND DE CANCER GASTRIC...................................................................................24 PREG TIREA POSTOPERATORIE...................................................................................26 GENERAL ..........................................................................................................................26 !NGRI"IREA POSTOPERATORIE......................................................................................28 A BOLNAVULUI...................................................................................................................28 REGIMUL ALIMENTAR !N CANCER GASTRIC.................................................................32 PARTEA A#II #A....................................................................................................................3$ STUDIUL DE CAZ................................................................................................................3$ CAZUL NR. 1.......................................................................................................................3$ CAZUL NR. 2.......................................................................................................................49 CAZUL NR. 3.......................................................................................................................61 PARTEA A#III#A....................................................................................................................$2 PREZENTAREA TE%NICILOR............................................................................................$2 TE%NICA NR. 1...................................................................................................................$2 EFECTUAREA SONDA"ULUI VEZICAL.............................................................................$2 TE%NICA NR. 2...................................................................................................................$5 RECOLTAREA V RS TURILOR........................................................................................$5 TE%NICA NR. 3...................................................................................................................$$ EFECTUAREA IN"ECIEI INTRAMUSCULARE................................................................$$ BIBLIOGRAFIE....................................................................................................................81

3 din 81

PARTEA I NOIUNI DESPRE ANATOMIA STOMACULUI

STOMACUL (ventriculus gaster este segmentul cel mai lung al tubului digestiv. AEZAREA: se a!l "n cavitatea abdominal# "n partea st$ng # sub dia!ragm# "n lo%a gastric (eta%ul suprame&ocolic (vezi figura nr. 1). 'a omul viu are po&iia vertical# iar la cadavru este aproape ori&ontal. RAPORTURI: a!l$ndu(se situat "n regiunea suprame&ocolic# stomacul are "n partea de sus# "nainte i la dreapta# raporturi cu dia!ragma# !icatul i micul epiplon# la st$nga cu splina# "n %os cu colonul transvers# "nainte cu peretele abdominal i "napoi cu pancreasul# rinic)iul st$ng i splina . CONFIGURAIA EXTERN: are !orma literei *+*# msur$nd c$nd este plin moderat 2, cm. lungime# 1- cm. lime i 8 cm. grosime. .apacitatea mi%locie atinge 13-- ml.

/ din 81

6undul stomacului (!orni7 .ardia

3so!agul

.orpul stomacului Marginea dreapt sau mica curbur 4nci&ura angular

5ilor

8uoden

9ntrul piloric

Marginea st$ng sau marea curbur

Prezi !" !rei #$r%i& i: ( !undul sau marea tubero&itate este partea cea mai larga i privete spre dia!ragm. 0epre&int camera cu aer a stomacului i nu conine alimente. ( corpul este partea mi%locie1 ( poriunea piloric sau poriunea ori&ontal este partea in!erioar# cea mai "ngust a stomacului i are dou segmente2 ( antrul piloric1 ( canalul piloric.
, din 81

S!$'()&* (re: a dou !ee2 ( anterioar1 ( posterioar. b dou margini sau cuburi2 ( mica curbur concav i orientat spre dreapta1 ( marea curbur conve7 i orientat spre st$nga# av$nd o lungime de circa /- cm. Stomacul este "n legtur# prin cele dou e7tremiti ale sale# cu eso!agul i intestinul subire. Ori!iciul prin care stomacul comunic cu eso!agul se numete cardia i este uor dilatabil# av$nd un muchi sfincter slab de&voltat. Ori!iciul dinspre intestinul subire se numete pilor i este "nc)is printr(un muc)i ( sfincterul piloric. 'a nivelul pilorului# mucoasa stomacal pre&int o prelungire a crei margine liber este "ndreptat spre intestin# !orm$nd valvula piloric.

STRUCTURA STOMACULUI 5eretele stomacului este constituit din patru tunici# care# considerate de la e7terior spre interior# sunt2 I+ T& i)( ,er$(,": ( aceast tunic este !ormat din peritoneul visceral. Seroasa "nvelete stomacul aproape "n "ntregime# ls$nd neacoperit# la nivelul ligamentului gastro!renic# numai o mic poriune care vine "n raport direct cu dia!ragmul. 3a se continu cu elementele de susinere i !i7are ale stomacului alctuind epiplonul gastrocolic# gastro)epatic i ligamentul gastro!renic. II+ T& i)( '&,)&*(r": ( este alctuit din !ibre musculare netede# ae&ate "n trei straturi2 - stratul e7tern este !ormat din !ibre longitudinale# !iind continuare a !ibrelor longitudinale ale eso!agului1
: din 81

( al doilea strat conine !ibre ae&ate circular1 ( al treilea strat# cel intern# este !ormat din !ibre dispuse oblic (*parabolice* sau *"n ans* . 5aturile de !ibre musculare alunec unele !a de altele ceea ce permite destinderea i rela7area pereilor stomacului atunci c$nd acesta este plin sau gol. III+ T& i)( ,&-'&)$(,": ( este !ormat din !ibre con%unctive i !ibre elastice. IV+ T& i)( '&)$(,": ( numit i mucoasa stomacal este prev&ut cu numeroase cute longitudinale anastomo&ate# numite plici gastrice. 9ceste cutri se datorea& !aptului c "ntinderea mucoasei este mai mare dec$t supra!aa intern a stomacului# c)iar c$nd acesta este plin. 'a nivelul curburii mici pliurile sunt mici# aici !iind calea gastric). Mucoasa are o grosime de circa 2 mm. i este !ormat dintr-un epiteliu cilindric simplu, printre care se a!l glandele unicelulare# care secret mucus i dintr( un corion, "n grosimea cruia se gsesc numeroase glande gastrice "n numr de apro7imaiiv /-.---.---# care alctuiesc aparatul secretor al mucoasei. 8up po&iia lor# dup structura i !unciile pe care le "ndeplinesc# glandele gastrice sunt de trei tipuri2 .+ G*( /e*e 0& /i)e: ( sunt glandele principale ale stomacului ( numite i glandele proprii se a!l situate "n regiunea !undic a corpului stomacului. 3le sunt glande tubuloase# rami!icate sau simple. Secret acid clor)idric# pepsina# lab!erment i mucin. 1+ G*( /e*e #i*$ri)e: ( situate "n regiunea piloric sunt glande tubuloase# rami!icate sau simple# secret lab!erment i mucin. 2+ G*( /e*e )(r/i(*e: ( situate "n mucoasa regiunii ori!iciului cardia# sunt glande tubuloase# rami!icate sau simple i secret lipaza stomacal.

; din 81

.ripte sau !oveole gastrice 9rii sau areole gastrice

Tunica submucoas Tunica mucoas

<odul lim!atic =lande gastrice

Musculatura mucoasei Tunica seroas Tunica muscular

8 din 81

6undul stomacului 3so!agul Marele relie! (cute sau plici .ardia

Mica curbur 5oriunea descendent a duodenului 5upila duodenal mic Aulbul duodenal 5upila duodenal mare Tunica mucoas .orpul stomacului Tunica muscular 5ilorul

S!incterul piloric

Tunica seroas Marea curbur 9ntrul piloric .analul piloric

5lici circulare ?er@ring 5oriunea ori&ontal a duodenului

VASCULARIZAIA STOMACULUI Stomacul este vasculari&at de ramurile trunc)iului celiac. 9st!el# artera gastric st$ng i artera gastric dreapt se anastomo&ea& de(a lungul micii curburi a stomacului1 artera gastroepiploic dreapt se anatomo&ea& cu artera gastroepiploic st$ng de(a lungul marii curburi1 arterele gastrice scurte# ramuri din artera splionic vasculari&ea& !undul i !eele stomacului. 0amurile tuturor acestor artere se anatomo&ea& i !ormea& trei reele2 ( reeaua seroas1
> din 81

( reeaua muscular1 ( reeaua submucoas. 8in capilarele acestor reele se !ormea& venele# care alctuiesc un ple7 "n subseroas i apoi !ormea& venele stomacului2 ( vena coronar a stomacului1 ( venele gastroepiloice (dreapta i st$nga 1 ( venele scurte. Toate aceste vene se vars "n vena porta sau ramurile ei. '4M69T4.3'3 stomacului !ormea& o reea mucoas# o reea subseroas. 9cestea sunt reparti&ate "n mica curbur i "n marea curbur. (vezi figura II). INERVAIA Stomacul are o inervaie comple7. 3a este !ormat din !ibre provenite din ple7ul solar# care sunt !ibre simpatice i !ibre parasimpatice (din nervii vagi .

1- din 81

9rtera gastric st$ng Trunc)iul celiac 9rtera )epatic comun 9rtera gastric dreapt

9rterele gastrice scurte

9rtera splenic

9rtera gastroepliploic dreapt

9rtera gastroepliploic st$ng

9ceste !ibre# ptrun&$nd "n peretele stomacului# !ormea& trei ple7uri simpatico ( parasimpatice2 - un ple7 slab de&voltat# numit ple7ul subseros al supra!eei tunicii musculare1 ( un ple7 mai de&voltat# ae&at "n grosimea tunicii musculare# numit ple7ul 9uerbac)1 ( un al treilea ple7# de asemenea mai puin de&voltat# care se numete ple7ul Meissner# ae&at "n submucoas. 5le7urile sunt !ormaie din !ibre nervoase i celule nervoase.

11 din 81

NOIUNI TEORETICE DESPRE CANCERUL GASTRIC CANCERUL GASTRIC2 este un proces proli!erativ de neo!ormaie a peretelui gastric. INCINDENA CANCERULUI GASTRIC .ancerul gastric repre&int cea mai !recvent !orm de tumor malign a tractului digestiv din ara noastr# incidena pre&ent$nd "ns mari variaii geogra!ice (cea mai ridicat "n Aanat . 9!eciunea survine de dou ori mai !recvent la brbai dec$t la !emei. 8ei numrul ca&urilor aprute la tineri a crescut "n ultimul timp# incidena ma7im a cancerului gastric este la v$rsta cuprins "ntre ,- i :- de ani (v$rsta *cancerului gastric* . 4ncidena di!er mult de la o ar la alta (ma7im "n .)ile# +aponia# .)ina# 9ustria# 6inlanda# Bngaria i minim "n 3gipt# MalaCe&ia# SB9 din motive rmase necunoscute. ETIOPATOGENIE .au&a cancerului rm$ne "nc necunoscut# dei "n gene&a lui au !ost incriminai mai muli !actori d"ntre care amintim2 .+ EREDITATEA 37ist numeroase observaii clinice "n care membrii unei anumite !amilii (printre care i cea a lui <apoleon Aonaparte sunt a!ectai "n mod particular de cancer gastric. 8e asemenea sunt su!iciente dove&i care atest persoanele cu grupa sanguin 9 44 (nesecretani de antigen de grup sanguin sunt mai predispuse la cancer gastric dec$t cele cu alte grupe sanguine. 8e asemenea bolnavii cu acant)osis nigricans (o a!eciune dermaiologic transmis genetic de&volt e7trem de !recvent cancerul gastric. 1+ FACTORI LOCALI (le&iuni gastrice *precanceroase* 9!irmaia clasic a
12 din 81

lui ?on%et&nC *cancerul gastric nu apare niciodat pe o mucoas sntoas* rm$ne "nc valabil. Dn mod particular# interesea& acele le&iuni ale mucoasei gastrice care "ntr(o anumit proporie se maligni&ea&# de unde denumirea lor de le&iuni *precanceroase*. 8in aceti !actori locali amintim2 ( gastrita atro!ic "nsoit de aclor)idrie i anemie pemicioas unde !recvena cancerului gastric este de cinci ori i respectiv de dou&eci de ori mai mare dec$t restul populaiei1 ( metapla&iile intestinale1 ( polipi glandulari1 ( polipi viloi. Aolnavii cu gastrit Menetrier i re&ecii gastrice dup ulcer gastric sau duodenal# dup 1- ani de intervenie# pot !i "ncadrai "n grupa !actorilor de risc1 Blcerul gastric poate !i considerat stadiu precanceros cu o !recven de maligni&are p$n la 1-E. 2+ FACTOM DE MEDIU ( alimente1 ( ageni in!ecioi1 ( coninutul solului "n minerale ( au !ost incriminai pe ba&a incidenei mai mari a cancerului gastric "n anumite regiuni ale lumii i "n mediul urban !a de cel rural# dar nu e7ist dove&i su!iciente "n privina rolului "n gene&a acestei a!eciuni. ANATOMIA PATOLOGIC 8up sediu2 ( ;-E din cancerele gastrice au locali&are antral1 ( 2-E %u7tacardial1 ( 1-E pe pereii stomacului sau "n regiunea !undic. Se disting mai multe !orme macroscopice: a cancerul ulcerate care ia aspectul unei ulceraii cu marginile neregulate
13 din 81

i adesea mamelonate. Dn pro!un&ime inva&ia atinge destul de rapid submucoasa i determin )emoragii oculte care duce la anemii progresive1 b cancerul vegetant sau polipoid se trdea& pr"ntr(o masa proli!erant "n lumenul gastric. Dn aceasta !orma cancerul poate s rm$n un oarecare timp limitat la mucoas i submucoas ca apoi s prind seroasa i viscerele vecine # duc$nd la un cancer gastric e7uberant# caracteri&at de o mas tumoral abdominal uor palpabil# mai mult sau mai puin mobil "n !uncie de e7tensia sa1 c formele ulcero-vegetale re&ult din combinarea celor doua !orme descrise mai sus1 d cancerele infiltrative pre&int doua aspecte# acela travers$nd straturile peretelui gastric p$n la seroas i se "nsoete adesea de o ulceraie i cel care progresea& din aproape "n aproape "n staiile submucoase# intermusculare i subseroase ale stomacului. 3ste vorba de sc)irusul stomacului sau linia plastic carcinomaioas. Se poate "nt$mpla ca mucoasa s nu pre&inte modi!icri "n a!ara unei atro!ii evidente. 5eretele gastric este "ngroat i crtonos. 9spectele microscopice sunt diverse# ast!el2 ( adenocarcinomul# cancerul cel mai !recvent# pre&ent$nd un stadiu sigur de di!ereniere glandular1 ( cancerul coloid caracteri&at de o abunden a celulelor mucipare# cu aspectul icrelor de pete1 ( cancerele anaplastice cu evoluie !oarte rapid. SIMPTOMATOLOGIA Simptomatologia cancerului gastric este necaracteristic. Peri$(/( i i%i(*"+ .ancerul gastric debutea& insidios# cu semne clinice neprecise. Dn aceast perioad se disting urmtoarele !orme clinice2 a F$r'e*e !$!(* *(!e !e "n care primul semn este dat de tumoarea epigastric# sau o complicaie de tipul )emaieme&ei# per!oraiei i steno&ei# care poate s apar pe
1/ din 81

l$ng inoperabilitatea ca&ului respectiv. Bneori e7istena cancerului poate !i relevat de o metasta&. b F$r'e*e e/&rer$(,e "n cadrul crora se disting2 ( forma de debut progresiv # "n care micile semne ale lui S9F4T?4 (*sindromul de alarm* trebuie atent i corect interpretate. 4napetena sau anore7ia electiv nemotivat# pierderea ponderal# slbirea !orei !i&ice# scderea capacitii de munc# modi!icarea tran&itului "n sensul diareei sau constipaiei trebuie s atrag atenia1 ( forma dispeptic "n care bolnavii sunt etic)etai ca biliari# constipai sau colitici1 ( formele complicate cu )emoragie digestiv# dis!agie# obstrucie piloric i !lebite sunt mai rare# complicaia put$nd !i tardiv. F$r'e*e /&rer$(,e 8ei sunt considerate !recvente# trebuie bine interpretata noiunea de durere# deoarece nu orice discon!ort gastric atrage atenia bolnavului. 9ceste !orme vor !i re&ervate mai ales ulcero ( cancerului. 5erioada de stare pre&int trei semne subiective de ba&2 ( durerea epigastric mani!estat prin greutate epigastric permanent1 ( anore7ia total# urmai de slbire progresiv1 ( vrsaturile alimentare# "nsoite de mici )emoragii sau *apa canceroas*.

CLASIFICAREA CANCERULUI GASTRIC .lasi!icarea propus i acceptat de Societatea +apone& de =astroenterologie cuprinde urmtoarele tipuri2 ( !i#&* I2 cancer protru&iv (proeminena "n lumenul gastric 1 3 !i#&* II2 cancerul super!icial (modi!icri ale relie!ului mucos subdivi&iunile2
1, din 81

cu

G 44 a2 supra!aa uor ridicat cancer supradenivelat1 G 44 b2 cancer plan (nu e7ista di!erene de nivel !a de mucoasa din %ur 1 G 44 c2 cancer subdenivelat (supra!aa uor deprimai . 3 !i#&* III2 cancer e7cavat (aspect ulceri!orm . .lasi!icarea cuprinde i asocieri 44 c H 444# 444 H 44 c# primul cod semnal$nd aspectul dominant. Stadiali&area stabilit de B4.. (=eneva# 1>;> # dup codul T<M. Tumora se repre&int cu patru grade de gravitate2 T1 ( tumora este situat intramucos1 T2 ( tumora atinge submucoasa1 T3 ( tumora ptrunde "n stratul muscular1 T/ ( tumora "ncadrea& peretele gastric "n "ntregime ating$nd i seroasa. 'a ganglionii lim!aticii sunt urmtoarele glande2 <- ( !r prinderea ganglionilor1 <1 ( metasta&e prin inva&ie lim!atic de vecintate1 <2 ( <3 ( inva&ie regional "n cretere1 </ ( inva&ie ganglionar "n a!ara regiunii. Metasta&ele se notea& ast!el2 M- ( !r metasta&e1 Ml ( cu metasta&e la distan de tumora regional1 M7 ( metasta&e incerte. .ancerul gastric intramucos ("n situ se codi!ic ast!el2 ( "n stadiul 4 cu !ormula T1<-M-1 ( "n stadiul 44 cu !ormula T1 ( /<- sau T1 ( /<1M-1 ( "n stadiul 444 cu !ormula T1 ( /<2M-1 ( "n stadiul 4F cu !ormula T1 ( /<1 ( 2M1 sau T/</M1# ceea ce "nseamn cancer gastric desc)is adeseori inoperabil.

1: din 81

EXTENSIA CANCERULUI GASTRIC E4!e ,i( *$)(*" din aproape "n aproape este "n general submucoas# musculoas i subseroas. 4nva&ia depete limitele vi&ibile cu oc)iul liber i posibilitile palpaturii sau limitele anatomice ale viscerelor vecine (duodenul i eso!agul . 8e obicei pilorul este limita invadrii in!erioare# pe c$nd invadarea eso!agului nu depete 3 cm. 9ceast e7tensie local %usti!ic legea oncologic de a depi prin re&ecie "n sus limita macroscopic a tumorii a : ( 1- cm.# iar "n %os# de a e7tirpa 2 ( 3 cm. din duoden "n ca&ul tumorilor locali&ate "n vecintatea pilorului. Dn ca&ul gastrectomiei totale sau polare superioare s se "ndeprte&e cel puin 3 cm. din eso!agul interior. E4!e ,i( re5i$ (*" se !ace pe cale lim!atic. 9tingerea unor grupuri ganglionare# relee lim!atice ale stomacului# este "n !uncie de locali&are tumorii. 4nva&ia lim!atic se !ace "n mai multe stadii succesive# ast!el2 ( primul stadiu este acela al adenopatiei imediate. 8e la "nceput trebuie considerate trei grupuri ganglionare2 grupul micii curburi# grupurile sub i retropilorice# grupurile suprapilorice i pancreatice superioare1 ( al doilea stadiu interesea& grupul arterei )epatice# grupurile pancreatice# grupurile celiace de la emergena trunc)iului celiac i grupurile splenice# mai ales c$nd tumoarea este locali&at la nivelul corpului gastric# de unde necesitatea splenectomiei "n ca&ul gastrectomiilor totale i polare superioare1 ( al treilea stadiu !ace ca&ul inoperabil. Sunt prinse grupurile ganglionare )epatice din )ilul !icatului# grupul %u7tacardial# grupurile me&enterice i lomboaortice (vezi figura nr. . E4!e ,i( *( /i,!( %" (metasta&ar . Se !ace pe cale sanguin i atinge mai ales !icatul# plm$nul# oasele# succesiv sau i&olat. Bneori bolnavii mor "naintea apariiilor metasta&elor. 5e cale lim!atic pot !i invadai de la distan ganglionii supra claviculari st$ngi din grupurile scalenice# d$nd adenopatia Iirc)oJ(Traisier. Metasta&ele pe cale peritoneal# cum sunt cele ovariene de tipul tumorilor
1; din 81

?ru@enberg i metasta&ele eta%ate (Alumer la perete sau viscerele ba&inului. E4('e &* $-ie)!i6 "n !a&a iniial este negativ. Dntr(un stadiu avansat se observ2 ( slbire progresiv1 ( paloarea teroas a tegumentelor1 ( tumoarea epigastric1 ( )epatomegalie dur i neregulat datorit metasta&elor1 ( e7aminarea regiunii supraclaviculare st$ngi poate evidenia metasta&e ganglionare. <u e7ista "ntradevr simptome indicatoare ale cancerului gastric. Trebuie s se suspecte&e aceast boal c$nd tulburrile digestive i mai ales dispepsia# se "nsoesc cu )ipoclor)idrie i anemie i dac e7ist o anore7ie electiv (care se pot "nt$lni !a de unele alimente. 9lte semne obiective care se pot "nt$lni sunt2 ( !ebra1 ( ascita1 ( edeme la membrele in!erioare1 ( trombo!lebite.

INTERVENII PARACLINICE .+ E4('e &* r(/i$*$5i) ( "n !orma vegetant care este cea mai !recvent se observ imaginea lacunar la e7amenul baritat. 8iagnosticul radiologic este mai uor c$nd !ormaiunea se gsete pe una din curburi. 5entru locali&rile de pe !eele stomacului# devine necesar e7aminarea din mai multe incidene. 5entru regiunea antropiloric imaginea lacunar poate !i "ngustarea neregulat# amputarea cu canal str$mbat# tunel neregulat. 'a nivelul cardiei eso!agul terminal apare ca un de!ileu neregulat. 'acuna
18 din 81

superioar a micii curburi pledea& pentru cancerul subcardial. 'a nivelul marii tubero&iti diagnosticul radiologic este mai greu !iind necesar e7aminarea cu dublu contrast i uneori "n po&iie Trentelenburg. Dn !orma ulcerativ este caracteristic imaginea din nia cu aspect policiclic# cu marginile neregulate i implantare larg. <ia este "ncon%urat de imagini lacunare cu pliurile mucoasei "ntrerupte. <ia poate !i *"n platou* "ntins mai mult "n supra!aa dec$t "n pro!un&ime# undele peristaltice nestrbt$nd aceast &on. Se mai pot "nt$lni !ormele de ni *"ncastrat*# *triung)iular*# nia "n lacun sau "n !ar!urie. Dn !ormele de "nceput# rigiditatea unui segment gastric poate !ace un radiolog versat s indice laparotomia. Dn !ormele sc)iroase# stomacul apare ca un tub rigid i diagnosticul radiologic nu "nt$mpin di!iculti. 37amenul radiologic poate da i diagnosticul topogra!ic al a!eciunii2 cancerul atropiloric# cancerul cardiotubero&itar# cancerul corpului stomacului pe mica sau marea curbura# cancerul !eelor gastrice i cancerele multiple. ( vezi figurile nr. .III, I , ).

6ig. 444 4magine lacunar de cancer gastric al marii curburi

1> din 81

6ig. 4F 4magine lacunar medio(gastric de cancer gastric obinut prin e7amenul radiologic cu metoda dublului contrast

6ig. F =rupele ganglionale de e7tensie ale cancerului gastric

1+ Se)re%i( 5(,!ri)": studiul ei nu are prea mare valoare pentru diagnostic dei se cunoate de mult timp c unele cancere sunt "nsoite de aclor)idrie i creterea concentraiei 'K# A(=lucoronida&ei i acidului lactic "n sucul gastric. 2+ E4('e &* e /$,)$#i) 75(,!r$0i-r$,)$#i(8 cu citologie i biopsie diri%at con!irm natura malign a le&iunii i repre&int investigaia esenial "n special pentru diagnosticul cancerului gastric "ntr(un stadiu precoce. 8e asemenea este deosebit de util "n le&iunile maligne ale cardiei# care pot !i uor omise la e7amenul radiologic dac acesta nu este corect e!ectuat. 9+ E4('i (re( )i!$*$5i)": a secreiei gastrice sau testul de !luorescen a
2- din 81

celulelor "n lava%ul gastric pot avea un rol important "n depistarea timpurie a bolii. :+ A*!e i 6e,!i5(%ii: ma%oritatea bolnavilor au anemie (de obicei !eripriv i FSK(ul crescut. Kemoragiile oculte# permanente# sunt pre&ente la apro7imaiiv 3L/ d"ntre bolnavi. DIAGNOSTICUL 5entru stabilirea diagnosticului cancerului gastric "n stadiul precoce se va urmri2 a identi!icarea bolnavilor cu *mare risc* pentru cancer gastric (gastrita atro!ic cu aclor)idrie sau anemie pemicioas# polipi gastrici# gastrita Menetier care vor trebui s aib anual un e7amen radiologic i endoscopic1 b e7aminarea endoscopic cu citologie i biopsie *intit* a tuturor ulcerelor gastrice depistate radiologic1 c e7amen radiologic i endoscopic la bolnavii (mai ales dup v$rsta de ,de ani cu sindrom dispeptic persistent i nein!luenat de tratament# la cei cu re&ecie gastric pentru ulcerul gastric sau duodenal dup 8 ( 1- ani de la intervenie# i eventual# la cei care au antecedente !amiliale de cancer gastric. Di(5 $,!i)&* /i0ere %i(*+ Se !ace cu2 ( tumorile benigne1 ( ulcerul gastric1 ( tuberculo&a gastric1 ( si!ilisul gastric. EVOLUIA: "n ca&urile netratate este invariabil !atal. 9u !ost "ns c$teva ca&uri "n care s(a produs vindecarea *spontan* a le&iunii# !ie prin calci!iere# !ie prin autosterili&are imunologic. Dn ma%oritatea ca&urilor neoperate decesul se produce "n mai puin de un an de la data stabilirii diagnosticului. 3voluia este "n !uncie de potenialitatea malign# de sediul i de tendina la metasta&e. 'a tineri evoluia este mai rapid. .ancerele ulceroase au o evoluie mai
21 din 81

lent. .ancerele corpului i tubero&itii mari nu dau tulburri mecanice !uncionale. 3le evoluea& mult vreme latent. O dat aprute simptoamele# evoluia este rapid. COMPLICAII+ Toate complicaiile grbesc evoluia !atal a cancerului. .+ ;e'$r(5i(: )emaieme&a i melena sunt de scurt durat i cantitativ reduse. S$ngerrile masive sunt (de scurt durat i cantitativ reduse rare (,E # duc la cae7ie cu anemie pronunat. Kemoragiile mari# mortale# survin rar "n cancer. 1+ Per0$r(%i( spontan "n cavitate liber abdominala este rar. Se produce "n ulcerele canceroase ale curburii mici. 5rognosticul lor este grav. 5er!oraia cronic se !ace "n ligamentul gastro()epatic# "n organele vecine. 5er!oraia "n colon reali&ea& !istula gastrocolic. 2+ S!e $z( #i*$ri)" survine "n ,-E din cancerele gastrice. 5re&int semne obinuite ale obstruciei pilorului. 3voluia este rapida# cu !enomene de denutriie# cu vrsaturi abundente# cu miros de putre!acie. 'a e7amenul obiectiv apare starea de denutriie# cu bombarea regiunii superioare a abdomenului i scobirea regiunii subombilicale. 8iagnosticul se !ace dup istoricul scurt# starea general alterat# anemie# FSK accelerat# re&isten la tratament. 3voluia steno&ei este rapid# progresiv. 9+ Me!(,!(ze: cancerul gastric produce numeroase metasta&e# locale sau la distan. Metasta&ele "n ganglionii regionali retroperitoneali i me&enterici sunt precoce. .ancerul gastric determin metasta&e "n2 ( !icat (icter# !icat neregulat 1 ( plm$ni (cu aspect miliar 1 ( oase (cu !enomene de compresiune sau !racturi spontane 1 ( creier (pare&e cu tulburri psi)ice 1 ( ovar (tumori ?ruc@enberg 1 ( peritoneu (ascita cu caracter )emoragic# mase tumorale etc.

22 din 81

PROGNOSTICUL: Dn general grav# depinde de stadiul "n care s(a !cut intervenia. TRATAMENT Dn pre&ent singurul tratament e!icace pentru cancerul gastric este cel c)irurgical ( gastrectomia subtotal sau total. Trebuie subliniat !aptul c nu e7ist o strict concordan "ntre e7amenul radiologic i procesul mor!ologic# aa "nc$t aparenta "ntindere radiologic nu repre&int o indicaie sau contradicie pentru intervenia c)irurgical. Dn unele ri (SB9# +aponia la tratamentul c)irurgical se asocia& radio terapie intraoperatorie "n scopul sterili&rii unor !ocare restante mici neeradicate "n cursul re&eciei totale (, 6luorouracil H MitomCcin . sau alte diverse complicaii repre&int doar o msur poliativ. 4munoterapia "ncercat "n ultimii ani a dat re&ultate incerte.

TIPURI DE INTERVENII: .+ Reze)%i( #$*(r" i 0eri$(r" lrgit cu anastomo&a 5ean( Aillrot) 4 sau una din variantele Aillrot) 44 este indicat "n locali&rile antropilorice ale tumorii. Se re&ec "n sus peste : cm. de la limita superioar a tumorii i "n %os "n %ur de 3 cm. din duoden. 1+ Reze)%i( #$*(r" ,&#eri$(r" va !i indicat unor ca&uri de locali&are cardial i %u7tacardial. 0e!acerea continuitii tubului digestiv se reali&ea& prin esoantrostomii termino(terminale# sau mai bine pe peretele anterior al antrului# esoantrostomii termino ( laterale SJeeet# ?a&ansc)i. 2+ G(,!re)!$'i( !$!(*" va !i indicat "n cancerele corpului# "n cancerele e7tinse. 0e!acerea tran&itului digestiv se !ace prin anastomo&a eso%e%unal termino ( lateral cu !istula AroJn sau termino(teminal cu ansa "n M rou7.
23 din 81

0eintegrarea duodenului "n tran&it a ridicat problema anastomo&elor eso( duodenale i alte operaii de intero&iie %e%unal eso(duodenal. 9ceste intervenii se !olosesc "n ca&uri bine alese. PREGATIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI SUFERIND DE CANCER GASTRIC 5regtirea preoperatorie a bolnavului de cancer gastric are "n vedere multiple obiective# pe care c)irurgul trebuie s le studie&e atent odat cu internarea bolnavului "n spital2 ( alte a!eciuni pree7istente mani!estrii neoplasmului2 cardiace# pulmonare# )epatice# renale# pancreatice# diabet1 ( coe7istenta unor a!eciuni cronice# TA.# boli pro!esionale1 ( v$rsta bolnavului dup cum se tie# !recvena mare a bolnavilor cu cancer gastric se "nt$lnete dup deceniul cinci# culminat cu deceniile ase i apte# deci bolnavii v$rstnici1 ( gradul de e7tindere al neoplasmului cointeresarea altor organe# metasta&e )epatice# inva&ii pancreatico ( colice etc.# pierderile sanguine din procesul tumoral )iporpoteinemie# tulburrile )idroelectrolitice asociate1 ( locali&area neoplasmului care antrenea& uneori tulburri de asimilare i tran&it date de steno&ele cardiotubero&itare# mediogastrice# antropilorice1 ( gradul steno&ei neopla&ice# care poate avea repercusiuni# rapide asupra strii generale "n steno&ele complete sau aproape complete# des "nt$lnite din ne!ericire "n practic. Dn neoplasmele nesteno&ate# degradarea strii generale de sntate se produce lent# prin melene repetate )ipoproteinemie# anemie. Toate aceste tulburri duc bolnavii cu cancer gastric avansat la situaia pe care o denumim ast&i *socul cronic*. 9cesta este caracteri&at prin doi !actori2 unul somaiic# pierderea "n greutate i altul umoral )ipovolemia 5ierderile volemice "n neoplasmele gastrice sunt importante. Mecanismul este comple72 pierderi sanguine din tumor# elaborarea de !actori
2/ din 81

)emolotici "n tumor# consum mare de aci&i aminai. Frsaturile repetate din steno&ele neopla&ice antrenea& des)idratri i de!iciene saline cu reducerea volumului plasmaiic# deci cu )ipotonie osmotic i )emaiocrit normal sau crescut. 'a btr$ni sunt constante )ipoproteinemiile# )ipovolemia# des)idratrile cronice# antrenate de procesul tumoral# i datorit "ncetinirii metabolismului "n raport cu v$rsta Mortalitatea postoperatorie imediat la v$rstnici# dup intervenia pentru neoplasme gastrice# se ci!rea& la 2- E. Toate aceste obiective trebuie atent subliniate i tratate postoperator pentru a se putea evita complicaii grave postoperatorii. 5regtirea preoperatorie a bolnavului cu neoplasm gastric nu aparine numai c)irurgului# este o activitate de ec)ip2 c)irurgi# aneste&ist# medic de laborator. Dn mod cu totul e7cepional un neoplasm gastric impune o intervenie de urgen# deoarece o pregtire preoperatorie atent este obligatorie la aceti bolnavi# la care intervenia c)irurgical# de obicei !oarte laborioas# poate i trebuie s !ie am$nat p$n la re&olvarea a!eciunilor acute i subacute i p$n la corectarea de&ec)ilibrelor volemice# )idroelectrolitice i proteice# aproape totdeauna pre&ente# deoarece din ne!ericire bolnavii acetia se pre&int la tratament adesea "n stadii avansate de boal. Dn a!ara a!eciunilor acute sau subacute# pulmonare "n special# corectarea de&ec)ilibrelor proteice este "n generaN greu de e!ectuat cu at$t mai mult cu c$t alimentaia oral este de!icitar sau uneori insu!icient "n steno&ele incomplete sau complete. Dn aceste situaii pregtirea preoperatorie nu va !i am$nat mai mult de apte ( &ece &ile# deoarece e!orturile noastre nu pot niciodat completa pierderile# prin lipsa de aport proteic alimentar# prin mi%loace parenterale ce le avem la "ndem$n1 sub acest aspect trebuie s consideram intervenia operaie ca o *urgen am$nat* dar nu prea mult timp.

2, din 81

PREGTIREA POSTOPERATORIE GENERAL S(a observat o !recven mare a complicaiilor pulmonare postoperatorii datorate de cele mai multe ori negli%entei decelrii a!eciunilor pulmonare acute# subacute sau cronice. <u se vor opera bolnavii care au pre&entat o pneumopatie acut dec$t dup cel puin dou sptm$ni de tratament i dup stingerea oricror semne de su!erin bron)o(pulmonar. 0isc crescut operator pre&int de asemenea bolnavii cu a!eciuni cronice# em!i&emaioi# asmaiici# bronitici cronici. Tratamentul acestor a!eciuni vi&ea& asanarea cau&elor# administrarea de bron)odilatatoare# aerosoli# aerosoli cu antibiotice i mai ales pentru a!eciunile cronice# gimnastica respiratorie. 5acienii cu plm$ni ume&i i cu sputa &ilnica de peste 2- ml. vor !i operai numai c$nd cantitatea sputei scade sub 2- ml. 4nter&icerea !umaiului este obligatorie cu cel puin ; &ile preoperator. 9sanarea !ocarelor de in!ecie oro(!aringiene este de asemenea obligatorie pentru a nu ve)icula !lora microbian "n arborele tra)eo(bronic "n timpul intubaiei. 'a toi pacienii peste /, de ani se recomand e!ectuarea unei electrocardiograme. Dn insu!iciena cardiac evident# decompensarea cardiac anterioar i "n ca&ul in!arctelor "n antecedente se recomand administrarea preoperatorie de cardio(tonice. 8e&ec)ilibrul )idroelectrolitic# ca i de&ec)ilibrul acido(ba&ic# vor !i corectate "n !uncie de ionograma e7ecutat &ilnic. Se va evita supra"ncrcarea cordului drept care duce la edem pulmonar acut# mai ales la bolnavii "n v$rst prin administrarea "n e7ces a lic)idelor de re)idratare# de aceea ritmul i cantitile de lic)ide i electrolii administrate vor !i supraveg)eate. 9nemia i )ipovolemia# totdeauna pre&ente "n di!erite grade# "n !uncie de locali&area i e7tinderea neoplasmului# vor !i tratate prin per!u&ii de s$nge. Se recomand administrarea de ,-- cm3 s$nge pentru !iecare trei procente de )emaiocrit sc&ut. .antitatea de s$nge per!u&at i ritmul per!u&iilor va !i variabil de la ca& la ca& pentru a a%unge la ci!re ale )emoglobinei "ntre :- ( >- E de&iderat care se obine prin
2: din 81

per!u&ii &ilnice. 'a neopla&ici# cantitile de s$nge administrate pentru obinerea unei ci!re apropiate de normal# trebuie s !ie duble !a de calculele obinuite. 5er!u&iile de s$nge par a !i cea mai e!icient metod pentru diminuarea de!icitului preoperator de proteine. Dn acest scop se vor mai utili&a per!u&iile cu )idroli&ate de proteina plasma# plasma uscat sau albumina uman ,E. 5entru o mai bun utili&are a soluiilor per!u&ate de aci&i aminai se recomand utili&area acestora dup per!u&ii de gluco& sau !ructo& la diabetici. 5regtirea general preoperatorie va !i completat prin administrarea de vitamine# anaboli&ante i "n absena !enomenelor de steno& cu alimentaie bogat "n proteine# )idrai de carbon i multi!racionat. 'a diabetici# c$nd glico&uria depete 1- gr.Ll# se instituie tratament insulinic1 do&a se va tatona p$n la dispariia complet a glico&uriei i acetonuriei. Se recomand asocierea de )ormoni androgeni care potenea& e!ectul insulinei la btr$nii diabetici. 0egimul i medicaia diabetului va !i stabilit de comun acord cu internistul i medicul aneste&ist. Dn &iua operaiei se administrea& parenteral )idrai de carbon sub !orma soluiei de !ructo& "mpreun cu insulina corespun&toare "n raport cu controlul glicemiei. 8iabeticul trebuie operat "n primele ore ale dimineii pentru a evita o acido& produs de !oame. Dn cadrul pregtirii generale !olosim i simularea S.0.K. prin vaccin polimicrobian "n do&e cresc$nde la dou &ile# precum i imunoterapia cu 5olidin# o !iol la dou &ile "n sptm$na pregtitoare operaiei. PREGTIREA TUBULUI DIGESTIV Se "ncepe cu evacuarea bariului !olosit pentru diagnosticul radiologic. 3ste de pre!erat s se !ac "n prima &i dup e7amenul baritat# mai ales c$nd e7ist o steno& antral. Se vor !ace "n continuare splaturi gastrice repetate p$n la evacuarea complet a susbstanei baritate# controlate radiologic. 8e alt!el splaturile gastrice vor !i e7ecutate &ilnic# sau cel puin la dou &ile "n steno&ele neopla&ice complete. .lisma evacuatorie va urmri de asemenea eliminarea bariului din colon. <u rareori am avut oca&ia s constatm intraoperator baritoame organi&ate "n
2; din 81

cadrul colic# cu un tran&it digestiv satis!ctor# care "ngreunea& evoluia postoperatorie# put$nd da natere la complicaii oclu&ive grave. 9limentaia va !i permis "n !uncie de gradul steno&ei neopla&ice. 'a neoplasmele neinsoite de tulburri de evacuare gastric va !i consistent# bogat "n protein# pluri !uncionate la cei cu grad redus de steno&# regim pasirat )idric# supe concentrate de carne etc. .u 2/ de ore preoperator# recomandm e7clusiv regim )idric. 'a stenotici "n seara ce precede intervenia !acem spltura gastric# "n dimineaa interveniei evacum stomacul cu a%utorul unei sonde na&ogastrice 3in)orn# pe care o pstrm intraoperator i postoperator. Brmrirea atent a tuturor obiectivelor "n pregtirea preoperatorie a neopla&icilor gastrici# nu ne scutete de complicaii postoperatorii# pe care aceti bolnavi pluricareniai le pot !ace cu uurin. Oportunitatea# momentul interveniei vor !i stabilite de comun acord "ntre c)irurg i aneste&istul reanimaior. NGRIJIREA POSTOPERATORIE A BOLNAVULUI <umim perioada postoperatorie intervalul d"ntre s!$ritul operaiei i completa vindecare a bolnavului. 9ceast perioad durea& de la c$teva &ile la c$teva luni. O-ie)!i6e*e &r'"ri!e < < 5ri=ire( #$,!$#er(!$rie: .+ Pre5"!ire( ,(*$ &*&i >i ( #(!&*&i Dnc din timpul operaiei se pregtete salonul i patul pentru primirea bolnavului. 5entru a(i prote%a sistemul nervos# dup operaie este bine s !ie plasat "ntr(o camer c$t mai i&olat# cu puine paturi. 'umina s !ie redus i di!u&1 "n primele ore se va pstra c)iar o stare de semiobscuritate. 8ac intervenia s(a !cut "n narco& i bolnavul doarme "n primele ore lumina semiobscur "l va a%uta "n perioada de trecere la somnul !i&iologic. Temperatura din salon nu va depi 2-O.. O temperatur prea ridicat produce transpiraie i o uoar ta)ipnee# ceea ce contribuie
28 din 81

la des)idratarea bolnavului. 5atul se pregtete cu len%erie curat# muama# travers i se "ncl&ete cu termo!oare electrice sau sticl cu ap cald# care se vor "ndeprta din pat la sosirea bolnavului pentru a nu(i produce vasodilataie generali&at cu scderea consecutiv a tensiunii arteriale sau arsuri. '$ng patul bolnavului se pregtete sursa de o7igen cu umidi!icator# seringa i substane medicamentoase calmante# cariotonice# pansamente# garou# vat# alcool# punga cu g)eata# tvia renal# plosca# urinarul. 1+ Tr( ,#$r!&* -$* (6&*&i /e *( ,(*( /e $#er(%ie "n salon se !ace cu targa sau cruciorul port(targ. Aolnavul este "nvelit cu gri%# !aa va !i prote%at cu ti!on pentru a !i !erit de cureni de aer i a pe"nt$mpina complicaiile pulmonare. 2+ 5ri=ire( -$* (6&*&i < #eri$(/( #$,! (r)$!i)"+ Dn perioada postnarcotic# p$n la revenirea complet a cunotinei# bolnavul va !i supraveg)eat. 3l nu poate !i lsat nici(un minut singur# cci dup narco& pot surveni complicaii2 ( cderea "napoi a limbii1 ( tulburri de respiraie i circulaie1 ( as!i7ie. .$teodat bolnavul are numai grea i !ace numai eventual e!orturi pentru a voma# alteori elimin coninutul stomacal2 suc gastric# bila# eventual muco&iti !aringiene. 6unciile scoarei cerebrale ne!iind "nc restabilite# bolnavul se poate scula# poate intra "n agitaie# "ncearc s(i des!ac pansamentul. 9+ A,i5&r(re( & ei #$zi%ii )$'$/e+ 5o&iia bolnavului a!lat "nc sub in!luena aneste&iei va !i cea ori&ontal# "n decubit dorsal !r pern. 9ceast po&iie este !avorabil "n special pentru bolnavii care au !ost operai cu ra)ianeste&ie. 5o&iia "n decubit dorsal !und obositoare# dup tre&irea bolnavului el este ae&at "ntr(o po&iie pe care o suport mai uor. Dnc din seara &ilei "n care s(a !cut operaia se recomand po&iia 6OI'30. Aolnavul are genunc)ii !lectai (susinui pe pern moale# sub regiunea politee # po&iia care asigur rela7area musculaturii abdominale "n scopul atenurii durerilor
2> din 81

locale. :+ M$-i*iz(re( -$* (6&*&i+ Se !ace c$t mai precoce# gradat# c)iar din prima &i dup intervenia c)irurgical (pentru a preveni unele complicaii pulmonare# renale etc. # este necesar mobili&area membrelor in!erioare "nsoite de micri de respiraie. .u a%utorul unor )uri se va e!ectua mobili&area activ "n pat1 se "nltur ast!el contractura peretelui abdominal. ?+ C$'#e ,(re( #ier/eri*$r /e *i)@i/e: ( se administrea& pe cale parenteral soluii )idroelectrolitice cu aport caloric (gluco& ,E# ser !i&iologic# clorur de potasiu 1 ( se administrea& pe cale oral ap sau alte lic)ide (ceaiuri# compoturi # cu linguria (:-- ( ;--g . A+ S&#r(6e5@ere( 0& )%ii*$r 6i!(*e >i 6e5e!(!i6e+ Se msoar i se "nregistrea& &ilnic "n !oaia de observaie temperatura# pulsul# respiraia# T.9.# diure&a. B+ A,i5&r(re( re5i'&*&i (*i'e !(r+ Dn primele trei ( patru &ile dup interveniile intraabdominale nu se vor da lic)ide "ndulcite# lapte (prin !ermentaie produc balonri . 8up re&ecie sau anastomo&a %e%unal regimul va !i constituit ast!el2 a "n primele dou &ile bolnavul nu va ingera absolut nimic# administr$ndu( i(se pe cale parenteral soluii cu electrolii i proteine1 b "n &iua a treia i se vor da bolnavului c$teva "ng)iituri de ceai "ndulcit (lL2 l. "n 2/ ). 1 c "n &ilele urmtoare i se vor da treptat ou# iaurt# bulion de carne# "n !uncie de reluarea tran&itului intestinal.

ATENTIE! 8up re&ecia gastric# bolnavii vor !i alimentai cu cantiti mici de alimente calde# la intervale de dou ( trei ore.

3- din 81

C+ C$'-(!ere( )$'#*i)(%ii*$r+ .omplicaiile digestive cele mai des "nt$lnite sunt vrsaturile i balonarea postoperatorie. V"r,(!&ri*e cedea& "n ma%oritatea ca&urilor repede dup "ngri%irile curente. .amera se aerisete# "n %urul gatului se pun comprese reci. 8ac vrsaturile nu cedea& la aceste "ngri%iri# la indicaia medicului se administrea& medicamente antivomitive (3metiral# Torecan# 8roperidol sau prin administrarea de neuroleptice. .$nd voma este provocat de sta&a gastric# se golete stomacul prin spltura gastric# "ndeprt$ndu(se "n acest !el din stomac o cantitate mare de substan narcotic# ceea ce de&into7ic organismul i restabilete motricitatea stomacului. Spltura gastric se poate repeta la nevoie de dou ( trei ori pe &i. B(*$ "ri*e datorate pare&ei intestinului i )ipertoniei s!incterelor se combat prin introducerea tubului de ga&e# prin administrarea intravenos a soluiei de clorur de potasiu# prin administrarea e7tractului de lob posterior de )ipo!i&. S&5@i%&* se combate prin aplicarea pungii cu g)ea pe regiunea epigastric# prin comprimarea regiunii sino(carotidiene# prin administrarea peros de tinctur de valerian (3 7 2- picaturi pe &i # prin administrarea intravenos a soluiei de clorur de sodiu (2- ( :- ml. 2- E sau administrarea de novocain (1 E ( 2- ml. . C$'#*i)(%ii*e #&*'$ (re se previn prin e!ectuarea gimnasticii respiratorii# masa%ului la nivelul toracelui# sc)imbarea po&iiei# mobili&area precoce# combaterea preoperator a in!eciilor (acute sau cronice cilor respiratorii# prin administrarea de antibiotice# e7pectorante# aspirarea secreiilor din cile respiratorii. E6i,)er(%i( (se poate produce la s!$ritul primei sptm$ni dup intervenia c)irurgical# mani!est$ndu(se printr(o durere vie aprut brusc la nivelul plgii imediat dup un e!ort de tuse# strnut# vrsaturi se previne printr(o comprimare moderat a plgii operatorii cu palmele. Dn ca&ul "n care s(a produs se impune re!acerea imediat a straturilor# c)irurgicale. 5regtirea contiincioas a bolnavului pentru intervenie i "ngri%irea lui atent pentru operaie previn ma%oritatea complicaiilor postoperatorii.

31 din 81

REGIMUL ALIMENTAR N CANCER GASTRIC REGIM PREOPERATOR .u c$teva &ile "nainte de operaie se vor administra mese mici# !racionate de pre!erin# lic)ide i semisolide# evit$nd alimentele greu digerabile (sosuri nedietetice# r$ntauri# grsimi# pr%eli# var&# castravei# ridic)i# sarmale # condimente# alcool i alimente bogate "n celulo& care produc meteorism abdominal. .u cel puin 12 ore "naintea interveniei c)irurgicale se suspend alimentaia oral i se administrea& crbune medicinal i .isapride (sau cel puin Metroclopramid sau 8onperidon . 8ac bolnavul pre&int preoperator insu!icien evacuatorie gastric sau numai vrsaturi care nu cedea& dup antiemetice va !i alimentat parenteral (cu soluii gluco&ate de <a.l -#> E# aminoaci&i i lipide in%ectabile intravenoase i se va introduce o sond de aspiraie gastric. For !i corectate tulburrile )idroelectrolitice i acidoba&ice. 8ac bolnavul are preoperator )emoragie digestiv superioar se suspend de asemenea alimentaia oral# este per!u&at parenteral# asigur$ndu(se cel puin 8-- ?cal.L&i# iar dac anemia este sever (sub 8 g. g)emoglobulinLl-- ml. s$nge va !i trans!u&at# de pre!erin cu masa eritrocitar# iar dac nu e7ist# cu s$nge integral i&ogrup# i&o(0). REGIMUL POSTOPERATOR 8ou ( trei &ile postoperator alimentaia se va !ace parenteral# av$nd gri%a s asiguram cel puin 2-- g. de )idrai de CD se vor administra soluii gluco&ate de <a.l -#> E# iar dac avem posibilitatea i soluii de aminoaci&i i lipide per!u&abile intravenos circa 1,-- ( 2--- ml.L2/ ). . Dn urmtoarele dou ( trei &ile se va "ncepe realimentarea oral# iniial cu cantiti mici de ceaiuri# lapte (,- ml. din dou "n dou ore # supe strecurate de legume# ulterior mese mici cu piureuri# sm$nt$n# gris cu lapte# ou moi# br$n& de vaci# unt# iar dup "nc trei ( patru &ile se pot adauga p$ine alb# biscuii# carne alb
32 din 81

!iart# sote de legume# budinci. 8ac evoluia este !avorabil bolnavul va !i alimentat "n continuare cu mese mici# !racionate (cinci ( saseL&i care s asigure un raport caloric de circa >2- ( 1,,?cal.L&i# asemntor cu cel din boala ulceroas "n perioada de acalmie# dar cu evitarea consumului e7cesiv de lic)ide "n timpul i imediat dup mas# precum i alimentelor )iperosmolare (dulciuri concentrate# alimente srate e7cesiv sau alimente bogate "n celulo& dur (8BM54<= . A*i'e !e #er'i,e: ( p$ine alb vec)e de o &i1 ( carto!i piure# !ieri# copi1 ( paste !inoase1 ( ore&1 ( gri1 ( !ructe !r coa% i !r s$mburi sub !orm de compot# coapte sau crude# dar de pre!erin rase1 ( legume tiate i !ierte1 ( lapte de vac# sm$nt$n# iaurt1 ( carne slab de vit# peste slab# gin !iart sau !riptur1 ( br$n& de vaci# telemea desrat1 ( ulei# unt. 9limentele nu vor !i consumate !ierbini i nici !oarte reci (ideal la /8O . . 3le vor !i bine masticate. A*i'e !e i !erzi,e: ( condimente (piper# boia# )rean# oet# mutar 1 ( alcool# tutun1 ( sosuri nedietetice# r$ntauri# grsimi pr%ite1
33 din 81

pentru a evita un sindrom postprandial precoce

( ca!ea "n e7ces1 ( var&# castravei# ridic)i1 ( !ructe cu coa% sau s$mburi1 ( miere i alte dulciuri concentrate. 8up trei sptm$ni de la operaie raia caloric va !i adaptat "n !uncie de v$rst# se7# talie i pro!ilul activitii des!urate. NGRIJIRI SPECIFICE 9sistenta medical# pe l$ng e!ectuarea tratamentului indicat de medic# are un rol !oarte important "n satis!acerea nevoilor bolnavului. 5rincipalele nevoi ce trebuie satis!cute "n cadrul procesului terapeutic sunt2 1. <evoia de a se mica i de a avea o bun postur1 2. <evoia de a se alimenta i )idrata1 3. <evoia de a elimina. .+ Ne6$i( /e ( ,e 'i>)( >i /e ( (6e( $ -& " #$,!&r" 5entru satis!acerea acestei nevoi la un bolnav de cancer gastric asistentul trebuie s previn tulburrile provenite din imobili&are. S previn atro!ia muscular i s !avori&e&e micrile permise. 0espect planul de imobili&are activ i pasiv . .ombate sta&a venoas. 5revine escarele de decubit# anc)ilo&area. 3!ectuea& micri active i pasive. 37erciii de corectare a po&iiilor vicioase. 8etermin valorile 5# 0# T9. 4ndividuali&ea& programul speci!ic !iecrui bolnav. 4n!ormea& i pregtete psi)ic pacientul pentru e!ectuarea progresiv a micrilor. 3vit reaciile de aprare a pacientului ne!or$nd e7erciiile i dovedind rbdare.
3/ din 81

Transport pacientul pentru e7aminri i tratamente de specialitate. 9lege "n mod optim timpul "n care se e!ectuea& mobili&area pacientului. 1+ Ne6$i( /e ( ,e (*i'e !( >i @i/r(!( 5entru satis!acerea acestei nevoi asistentul calculea& necesarul de calorii pe 2/ ore "n !uncie de starea i v$rsta bolnavului. 6avori&ea& procesul de vindecare prin mena%area organelor bolnave. 3!ectuea& o alimentaie cu scop terapeutic pentru a in!luenta simptomatologia clinic progresul evolutiv prin regim raional. 9sistentul e!ectuea& o nutriie modi!icat prin subalimentaie datorit capacitii slabe de ingerare a bolnavului reali&$nd un regim de crutare. 0ecuperea& de!icitul ponderal respect$nd dieta impus cunosc$nd grupele alimentare i coninutul "n !actori nutritivi. 9sistentul va alimenta arti!icial "n situaii speciale pacientul. 8i!erentia& tulburrile de apetit anore7ie# dis!agie# grea# inapeten. Dntocmete !oaia de alimentaie. .unoate regimurile dietetice i modul de preparare al alimentelor. 9sigura condiii de mediu "n vederea servirii )ranei P norme de igien# circuitul alimentelor. .unoate modurile de alimentaie P activ# pasiv# arti!icial aplicate. 6olosirea sondei gastrice a !istulei. Dn evaluarea "ngri%irilor asistentul observ pre&ena sau absena re!le7ului de deglutiie a nivelului de nutriie# modi!icrile de apetit# obinuinele alimentare tran&itul intestinal# greutatea corporal# nivelul de cunotine# sau alte semne asociate. 2+ Ne6$i( /e ( e*i'i ( 5entru satis!acerea acestei nevoi asistentul observ modi!icri ale eliminrilor de urina prin retenie ( glob ve&ical# incontinen ( total !uncional# re!le7 stimulant sau de stres. 5otenial de des)idratare sau acumulare e7cesiv de lic)ide "n esuturi P edem.
3, din 81

3liminri insu!iciente. 9sistentul va aciona pentru ameliorarea tran&itului intestinal. 9meliorea& edemele peri!erice reali&$nd o diure& normal. 5acientul trebuie s elimine un scaun !r di!icultate# s "ncete&e a !i incontinent. 9sistentul "nregistrea& diure&a determinarea ei cantitativ. Msoar# interpretea& i notea& vrsaturile i "ngri%ete pacientul "n aceasta situaie# ia masuri de suplinire prin sonda%e# splaturi# clisme# puncii# drena%# stoma. Feri!ic dac "n !inal pacientul a a%uns la independen "n satis!acerea nevoii# dac apar modi!icri ale imaginii de sine ale statutului social# observ nivelul de cunotine sau alte semne asociate.

3: din 81

PARTEA A3II 3A
STUDIUL DE CAZ CAZUL NR+ . Aolnavul 9. M.# nscut pe data de 23.-,.1>/-# pensionar# domiciliat "n Aucureti# Str. 9peductului nr.12-# bl.2-# sc.9# sector 2# se internea& "n secia c)irurgie pe data de 2:.-2.2--,# ora 11.3-. Di(5 $,!i) *( i !er (re: <eoplasm gastric steno&at. Di(5 $,!i) *( A1 /e $re: 1. <eoplasm gastric cvasitotal# steno&at# mediogastric# per!orat cu peritonit generali&at i metasta&e peritoneale (operat 1 2. .ere vicios i !istula anastomotic postoperatorie1 3. 5neumonic ba&ala st$nga. M$!i6e*e i !er "rii: ( dureri epigastrice iradiate dorsal1 ( vrsaturi post(prandiale tardive cu alimente vec)i# nedigerate1 ( slbire "n greutate. A (' ez(: a ( !e)e/e !e @ere/$3)$*(!er(*e: !r importan1 b ( !e)e/e !e #er,$ (*e: neoplasm gastric depistat "n secia Medical 4 aprilie 2--11 c )$ /i%ii /e '& )" >i 6i(%": corespun&toare. I,!$ri)&* -$*ii Dn luna aprilie 2--1 a !ost tratat "n secia Medical 44 din cadrul Spitalului
3; din 81

Bniversitar Aucureti pentru o su!erin dispeptico ( dureroas epigastric i o anemie moderat . Dn urma e7plorrilor e7ecutate s(a stabilit diagnosticul de neoplasm gastric# pentru care a !ost trans!erat "n Serviciul .)irurgie# "n vederea operaiei. Aolnavul "ns re!u& intervenia i prsete spitalul !r acordul medicului curant. .ontinu s pre&inte dureri# nu se alimentea& corespun&tor# scade "n greutate. .u cinci &ile "nainte de internare durerile devin permanente i vomit dup !iecare tentativ de alimentare. S(a pre&entat la spital i a !ost operat. 37amen clinic general2 ( tegumente i mucoase: palide1 ( sistemul musculo-adipos: normal repre&entat1 ( sistemul ganglionar-limfatic: nu se palpea&1 ( sistemul osteoarticular. 4ntegru1 ( aparatul respirator: torace em!i&emaios# cu e7cursii respiratorii normale1 vibraiile vocale se transmit normal1 )ipersonoritate toracic1 murmurul ve&icular pre&ent# diminuat1 ( aparatul cardio-vascular: oc ape7ian "n spaiul F intercostal st$ng pe linia medioclavicular1 &gomotele cardiace ritmice# bradicardie !r su!luri1 ( puls: :- btiLminut1 ( aparatul digestiv: abdomen suplu elastic# dureros la palpare "n epigastru# subombilical1 !icat i splina nepalpabile1 ( aparatul urogenital: - miciuni normale1 ( urina limpede1 ( lo%ile normale libere nedureroase la palpare1 ( organele genitale e7terne normale. E4('e &* #re( e,!ezi) 8iagnosticul de neoplasm gastric per!orat la pacient "n v$rsta !r antecedente analgetice sau algice. Starea general precar asociat cu cardiopatie isc)emic cu !recvente e7trasistolice ventriculare# semiinaniie neopla&ic# paraclinic "n curs de
38 din 81

investigare propus pentru laparatomie# operaie impus de urgen# risc F444# acceptat aneste&ie general tip analgetic. I !er6e %ie )@ir&r5i)(*" 1. Sutura per!oraiei cu plomba% epiploic. 2. Aiopsie gastric. Triplu drena% periodic. P*( /e < 5ri=ire #e 19 /e $re <evoia de a se mica i de a avea o bun postur Di(5 $,!i) /e I !er6e %ii O-ie)!i6e E6(*&(re &r,i5 P+E+S+ !r(!('e !e P: P dureri Pre$#er(!$rii ( am '",&r(! 5# (evoluie clinic epigastrice iradiate dorsal. E: ( neintegrarea de alimente1 ( oboseala datorat transportului. S: ( scade "n greutate1 ( astenie1 ( inapeten1 ( paloare1 ( adinamie. ( mena%area bolnavului de i lmurirea lui asupra !elului cum decurge operaia1 ( e7plorarea capacitii de aprare a organismului# a gradului de re&istena !a de ocul operaiei1 ( "ntrirea organismului prin ec)ilibrare )idroelectrolitic1 ( !avori&ea& 0# T9# T i le(am notat "n !oaia de ( am re)$*!(! s$nge prim puncie venoas pentru e!ectuarea e7amenelor de laborator1 ( am (eri,i! salonul i l(am pregtit pentru vi&ita medical1 ( am asistat la 6izi!( medical1 ( am a%utat la ,er6ire( mesei bolnavilor1
3> din 81

nesatis!ctoare1 ( se menin momente de steno&1 ( vrstura "n &a de ca!ea1 (sub!ebril1 ()emodinamic compensat1 8 Q 22-- ml.# Td. 3;#2 .# Ts. 38#3 .# T9 Q 12-L;-. ( abdomen suplu1 ( tran&it pre&ent pentru clism1 (drena%e abdominale

traumatisme psi)ice temperatur1

Di(5 $,!i) /e &r,i5 P+E+S+

O-ie)!i6e micrile permise. ( transport pacientul pentru e7aminri i tratamente de specialitate.

I !er6e %ii !r(!('e !e ( am a%utat la e!ectuarea )*i,'ei evacuatorii1 ( am '",&r(! !unciile vitale1 ( am e!ectuat '$-i*iz(re( bolnavului1 ( am asigurat respectarea tratamentului1 ( am montat o #er0&zieE ( am "ndrumat bolnavul s(i re)$*!eze e7pectoraia1 ( am "nsoit bolnavul la r(/i$*$5ie pentru e7amen baritat1 ( am msurat 0& )%ii*e vitale. Tr(!('e !e: ( gluco& 1-E# aminosteril 1--ml.# s$nge 2,- ml.#
/- din 81

E6(*&(re moderate cu caracter seros1 ( tuse muco ( purulent (pulmonar valur crepitante1 (drenea& ##&a de ca!ea*1 (limba uscat 8 1>-- ml.

Di(5 $,!i) /e &r,i5 P+E+S+

O-ie)!i6e

I !er6e %ii !r(!('e !e gr.2 A3# r)H# !itomenadion. ( 2!. gastro&epin / tb.# vitamina . 2 !.# vitamina 9 1 !.# ?.' ;/ 1-- ml.# digo7in lR2 !.# 7ilin 1- ml.# metronida&ol 1#, gr.# penicilin 1ml. u.i.

E6(*&(re

P*( /e < 5ri=ire #e 19 /e $re <evoia de a se mica i de a avea o bun postur Di(5 $,!i) I !er6e %ii O-ie)!i6e E6(*&(re &r,i 5 P+ E+ S+ !r(!('e !e P: 3 dureri P$,!$#er(!$rii ( am (eri,i! ( evoluie clinic epigastrice iradiate dorsal1 (contractur abdominal diminuarea capacitii vitale. E2 ( caracterul inva&iv al interveniei c)irurgicale. S: P scdere "n 5regtirea salonului i a patului ( supraveg)erea bolnavului dup operaie ( asigurarea unei po&iii comode ( mobili&area bolnavului1 ( e!ectuarea salonul i l(am pregtit pentru vi&ita medical1 ( am asistat la 6izi!( medical1 ( am '",&r(! 5# 0# T9# T i le(am notat "n !oaia de temperatur1 ( am '",&r(! !unciile vitale1 nesatis!ctoare ( vrsturi ( sug)i ( abdomen relativ suplu ( tuse cu e7pectoraie ( !ebrilitate ( tegumente moderat palide ( e7tremitati

/1 din 81

Di(5 $,!i) &r,i 5 P+ E+ S+ greutate1 (astenie1 (inapeten1 (paloare1 (adinamism# tulburri de tran&it intestinal# durere abdominal violent.

O-ie)!i6e micarilor active i pasive1 ( individuali( &ea& planul speci!ic pacientului. Tr(!('e !e: ( s$nge i&ogrup 2,- ml.# digo7in 1R2 !.# ampicilin dipidolor 1 !.# ser !i&iologic 1--- ml.

I !er6e %ii !r(!('e !e ( am e!ectuat '$-i*iz(re( bolnavului1 ( am servit masa bolnavului1 ( am supraveg)eat bolnavul dup operaie1 ( am '",&r(! !unciile vitale1 ( am asistat la e!ectuarea sonda%ului ve&ical1 ( am in%ectat novocain1 ( am sc)imbat po&iia bolnavului1 ( previn escarele de decubit# anc)ilo&area1 ( combat sta&a venoas1 ( e!ectue& progresiv micrile de mobili&are necesare atingerii
/2 din 81

E6(*&(re calde1 ( abdomen suplu1 ( peste o or bolnavul este adinamic a!ebril1 ( ventilat mecanic1 (T.9. 11-L:-1 ( evoluie mediocr paloare1 ( stare general alterat1 ( la cererea !amiliei bolnavul este e7ternat.

Di(5 $,!i) &r,i 5 P+ E+ S+

O-ie)!i6e

I !er6e %ii !r(!('e !e independentei "n satis!acerea nevoii.

E6(*&(re

Di(5 $,!i) &r,i 5 P+ E+ S+ P: ( inapetena1 ( dureri "n &ona epigastrului1 ( an7ietate1 ( tulburri de asimilare1 ( de!icit de acomodare1 ( inapetena selectiv pentru anumite m$ncruri. E: ( transport inadecvat1 (steno&a piloric. S: ( melena1 ( scdere "n greutate1 ( astenie1 (paloare1 ( adinamism1 ( tuse.

P*( /e < 5ri=ire #e 19 /e $re <evoia de a se alimenta i )idrata I !er6e %ii O-ie)!i6e !r(!('e !e Pre$#er(!$rii ( am '",&r(! 5# ( lmurirea pacientului asupra operaia1 ( mena%ea& organele bolnave1 ( calculea& necesarul &ilnic reali&$nd regim de crutare1 ( !avori&ea& micrile permise1 ( transport pacientul pentru e7aminri i tratamente de specialitate1 ( observ pre&ena re!le7elor de deglutiie etc.1 0# T9# T i le(am notat "n !oaia de ( am (eri,i! salonul i l(am pregtit pentru vi&ita medical1 ( am asistat la 6izi!( medical1 ( am a%utat la ,er6ire( mesei bolnavilor1 ( am a%utat la e!ectuarea )*i,'ei evacuatorii1 ( am '",&r(! !unciile vitale1 ( am e!ectuat '$-i*iz(re( bolnavului1

E6(*&(re ( evoluie clinic nesatis!ctoare1 ( se menin momente de steno&1 ( vrstura "n &a de ca!ea1 (sub!ebril1 ( abdomen suplu1 ( tran&it pre&ent pentru clism1 ( limba uscat1 ( pre&ena "n continuare a greei inapetenei1 ( rm$ne inadaptarea la noul regim dietetic.

!elului cum decurge temperatur1

/3 din 81

Di(5 $,!i) &r,i 5 P+ E+ S+

O-ie)!i6e ( asigur condiii unei bune ingestii1 ( e!ectuea& o alimentaie "n scop terapeutic1 ( cunoate regimurile dietetice.

I !er6e %ii !r(!('e !e ( am notat regimului dietetic. Tr(!('e !e: ( gluco& 1-E# aminosteril 1--ml.# s$nge 2,- ml.# gr2 A3# r)H# !itomenadion P 2 !.# gastro&epin / tb.# vitamina . 2!.#vitamina 9 1 !.# ?.' ;/ 1-- ml.# digo7in lL2 !.# 7ilin 1- ml. metronida&ol 1#, gr.# penicilin 1ml. u.i.

E6(*&(re

de mediu !avorabile necesitatea

Di(5 $,!i) &r,i 5 P+ E+ S+ P: ( inapetena1 ( dureri "n &ona

P*( /e < 5ri=ire #e 19 /e $re <evoia de a se alimenta i )idrata I !er6e %ii O-ie)!i6e !r(!('e !e P$,!$#er(!$rii ( am '",&r(! ( observ !unciile vitale1

E6(*&(re ( evoluie clinic nesatis!ctoare1

// din 81

Di(5 $,!i) &r,i 5 P+ E+ S+ epigastrului1 ( an7ietate1 ( tulburri de asimilare1 ( de!icit de acomodare. E: ( steno&a piloric. S: ( melena1 ( scdere "n greutate1 ( astenie1 ( paloare1 ( adinamism1 ( tuse.

O-ie)!i6e pre&ena re!le7ului de deglutiie1 ( pregtirea salonului i a patului1 ( supraveg)erea bolnavului dup operaie1 ( asigurarea unei po&iii comode1 ( mobili&area bolnavului1 ( asigur condiii de mediu !avorabile unei bune ingestii1 ( e!ectuea& o alimentaie "n scop terapeutic1 ( cunoate regimurile dietetice1 ( !avori&ea& micrile permise pentru obinerea unei po&iii corecte "n timpul mesei1 ( cunoate

I !er6e %ii !r(!('e !e ( am e!ectuat '$-i*iz(re( bolnavului1 ( am servit masa bolnavului1 ( am supraveg)eat bolnavul dup operaie1 ( previn vrsaturile post prandiale prin 3metiral1 ( am '",&r(! !unciile vitale1 ( am e!ectuat '$-i*iz(re( bolnavului1 ( am asistat la e!ectuarea sonda%ului ve&ical1 ( am instalat sonda gastric1 ( am asigurat respectarea tratamentului i a regimului
/, din 81

E6(*&(re ( vrsturi1 ( sug)i1 ( abdomen relativ suplu1 ( tuse cu e7pectoraie1 ( !ebrilitate1 ( tegumente moderat palide1 ( e7tremiti calde1 ( abdomen suplu1 ( evoluie mediocr paloare1 ( stare general alterat1 ( la cererea !amiliei bolnavul este e7ternat.

Di(5 $,!i) &r,i 5 P+ E+ S+

O-ie)!i6e modurile de alimentaie P activ pasiv arti!icial.

I !er6e %ii !r(!('e !e alimentar1 ( am sc)imbat po&iia bolnavului1 ( e!ectue& o alimentaie cu scop terapeutic1 ( am e!ectuat o per!u&ie cu gluco&1 ( tratamentul este acelai.

E6(*&(re

Di(5 $,!i) &r,i 5 P+ E+ S+ P: ( inapeten1 ( dureri "n &ona epigastrului1 ( an7ietate1 ( tulburri de asimilare1 ( inapeten selectiv duc$nd la un tran&it slbit cu sta& intestinal. E: ( steno& plioric1

P*( /e < 5ri=ire #e 19 /e $re <evoia de a elimina I !er6e %ii O-ie)!i6e !r(!('e !e Pre$#er(!$rii ( am a%utat la 9sistentul va aciona pentru ameliorarea tran&itului intestinal1 ( calculea& necesarul &ilnic reali&$nd regim de crutare1 ( lmurirea pacientului asupra e!ectuarea )*i,'ei evacuatorii1 ( am (eri,i! salonul i l(am pregtit pentru vi&ita medical1 ( am asistat la 6izi!( medical1 ( am '",&r(! !unciile vitale1 ( am e!ectuat

E6(*&(re ( evoluie clinic nesatis!ctoare1 ( se menin momente de steno&1 ( vrstur "n &a de ca!ea1 (sub!ebril1 ( abdomen suplu1 ( tran&it pre&ent pentru clism1 ( inapetena1

/: din 81

Di(5 $,!i) &r,i 5 P+ E+ S+ ( lipsa !ibrelor. S: ( melen1 ( scderea "n greutate1 ( astenie1 ( paloare1 ( adinamism1 ( durere abdominal.

!r(!('e !e !elului cum decurge '$-i*iz(re( operaia1 ( mena%ea& organele bolnave1 ( asigur condiii de mediu !avorabile unei eliminri lipsite de !actori stresani1 ( cunoate regimurile dietetice care !avori&ea& eliminarea. bolnavului1 ( am notat necesitatea regimului dietetic. Tr(!('e !e: aminosteril gr2 A3# 1---

O-ie)!i6e

I !er6e %ii

E6(*&(re ( tuse cu e7pectoraie1 ( e7tremiti calde1 ( vrsturi "n continuare datorit ( raluri bronice

( gluco& 1-E# steno&ei1 ml.# s$nge 2,- ml.# ( e7pectoraie r)H# mucopurulent. !itomenadion P 2 !.# gastro&epin / tb.# vitamina . 2 !.# vitamina 9 1 !.# ?.' ;/ 1-- ml.# digo7in lL2 !.# 7ilin 1metronida&ol ml. u.i. ml.# 1#,

gr.# penicilin 1-

Di(5 $,!i) &r,i 5 P+ E+ S+ P: ( inapeten1 ( dureri "n &ona

P*( /e < 5ri=ire #e 19 /e $re <evoia de a elimina I !er6e %ii O-ie)!i6e !r(!('e !e P$,!$#er(!$rii ( previn ( msoar vrsaturile post

E6(*&(re ( eliminri insu!iciente1

/; din 81

Di(5 $,!i) &r,i 5 P+ E+ S+ epigastrului1 ( an7ietate1 ( tulburri de asimilare. E ( caracterul inva&iv al interveniei c)irurgicale. S ( scdere "n greutate1 ( astenie1 ( inapeten1 ( paloare1 ( adinamism1 tulburri de tran&it intestinal1 ( durere abdominal violent.

O-ie)!i6e interpretea& i notea& vrsaturile i "ngri%ete pacientul "n aceast situaie# ia masuri de suplinire prin sonda%e splaturi# clisme# puncii# drena%# stoma1 ( veri!ic dac "n !inal pacientul a a%uns la independen "n satis!acerea nevoii# dac apar modi!icri ale statutului social# observ nivelul de cunotine sau alte semne asociate1 ( ameliorea& edemele peri!erice reali&$nd o diure& normal.

I !er6e %ii !r(!('e !e prandiale1 ( am '",&r(! !unciile vitale1 ( am e!ectuat o per!u&ie cu gluco&1 ( am e!ectuat '$-i*iz(re( bolnavului1 ( am asistat la e!ectuarea sonda%ului ve&ical1 ( am instalat sonda gastric ( am asigurat respectarea regimului alimentar1 ( am sc)imbat po&iia bolnavului ( e!ectue& o alimentaie cu scop terapeutic1 ( "mpiedic sta&a venoas.

E6(*&(re ( potenial de des)idratare sau acumulare e7cesiv de lic)ide "n esuturi ( edem1 ( tran&it pre&ent pentru clism1 ( inapeten1 ( tuse cu e7pectoraie1 ( e7tremiti calde1 ( vrsturi "n continuare datorit steno&ei ( raluri bronice ( e7pectoraie mucopurulent.

imaginii de sine ale tratamentului i a

/8 din 81

CAZUL NR+ 1 Aolnavul T. 5. nscut pe data de 12.-;.1>3,# domiciliat pe Str. 8rumul Taberii nr. l/8# bl. 1--# sc. 9# et. 3# ap. 3-# sector :# Aucureti# pensionar se trans!er de la Medical 44 "n secia .)irurgie pe data de 2;.-1.2--;. Di(5 $,!i) *( i !er (re: neoplasm gastric. Di(5 $,!i) *( A1 /e $re: ( neoplasm gastric e7tins1 ( anemie secundar grav1 ( suspect de metasta&e gastrice. Di(5 $,!i) *( e4!er (re: ( neoplasm gastric corporeoantral# !orm vegetant# stadiul 444# p T/# p <1# p MO1 ( decapsulare intraoperatorie a splinei. I !er6e %ie )@ir&r5i)(*" 1. gastrectomie subtotal T( ' 034.K3' ( 5O'M91 2. gastro ( %e%uno anastomo&1 3. splenectomie de necesitate. 8ublu drena%. M$!i6e*e i !er "rii ( vrsturi repetate1 ( gust amar1 ( astenie# adinamie1 ( scderea "n greutate# 12 @gL 3 luni1
/> din 81

( anore7ie. A (' ez(: ( antecedente )eredo(colaterale2 <eag antecedentele1 ( antecedente personale2 T.A... pulmonar 1>;,1 ( condiii de munc i via2 ( pensionar de 1- ani1 ( a !umat 2- de igri pe &i timp de 3, de ani1 ( consumator oca&ional de alcool1 ( comportare !a de mediu2 activ. I,!$ri)&* -$*ii Aoala actual debutea& "n urma cu trei luni prin inapetena pentru toate alimentele# scdere "n greutate 13 @gL 3 luni# gust acru la 2 ( 3 ore postalimentare. Dn urma cu trei sptm$ni apar brusc vrsturi alimentare "nsoite de grea la 2 ( 3 ore dup ingestia de alimente. Frsturile cresc "n !recven a%ung$nd la 1- ( 12L&i. 4niial sunt alimentare# apoi conin suc gastric. E4('e &* )*i i) 5e er(*: ( stare general alterat# astenie1 ( !aces necaracteristic1 ( tegumentele i mucoasele palid ( teroase1 ( esut celular subcutanat slab repre&entat (distro!ie . 5liu cutanat persistent1 ( sistemul ganglionar super!icial ( micricidenopatie laterocervical1 ( aparatul respirator2 ( torace alungit1 ( micri respiratorii simetrice1 ( murmur ve&ical "nsprit cu crepitante la ba&1
,- din 81

( aparat cardiovascular2 ( &gomote cardiace# ritmice bine btute# diminuate ca intensitate# !r su!luri1 ( puls cu amplitudine mic# moale 8/ btiLminut1 ( T.9. >- mm. Kg.L:- mm. Kg.1 ( aparatul digestiv2 ( abdomen suplu# spontan nedureros1 ( !ormaiune tumoral epigastric cu diametrul de > ( 1- cm.# dur# neregulat1 ( absenta clapota%ului1 ( !icat 2 cm. sub rebord# margine neregulat# consistent !erm# nedureros1 ( splina nepalpabil1 ( aparatul urogenital2 ( lo%ii renale libere1 ( miciuni spontane1 ( aparatul osteo(ligamentar2 integru# mobil1 ( sistemul nervos2 orientat tempospatial. E4('e #re( e,!ezi) 8iagnosticul de neplasm gastric la pacient v$rstnic# !r antecedente aneste&ice sau alergice. Stare general precar# denutriie neopla&ic# anemie# insu!icien respiratorie obstructiv dup T.A... pulmonar. 5ropus pentru laparotomie# re&ecie gastric# intervenie mare. Aolnavul accept operaia. 0isc aneste&ic 4F. I 6e,!i5(%ii*e #(r()*i i)e 0adiogra!ia pulmonar2 ( valoare di!u& intens1 ( 2L3 in!erioare ale )emitoracelor ceva mai accentuate cu aspect de sta&. 37amen de laborator2 ( sideremie 1, mg. E1 ( scaun 9ddler Q po&itiv1 ( mor!ologie eritrocitar1
,1 din 81

( reticulo&iti -#; E. ( proteinograma senic2 ( albumine (,, ( :, E Q /:#- E ( 1 globuline (3 ( , E Q ;#: E1 ( 2 globuline (;#, ( >#, E Q 12#8 E1 ( globuline (> P 11 E Q 1:#2 E1 ( globuline (13 ( 18 E Q 1;#/ E. 0aportul albumineLglobuline (1#2 P 2 E Q -#8, E. 5rotein total Q ,#; g. E. ( F80' Q negativ1 ( T=5 Q 1, u.i.Lml.1 ( T=O Q ; u.i.Lml.1 ( glicemie Q 8, mg. E1 ( FSK Q 32 mm.L).1 ( Kb Q 11#1/ g.Ldl.1 ( K6 Q 3, E1 ( ureea Q 22 mg. E. ( 6ormula leucocitar2 ( neutro!ile nesegmentate : E1 ( neutro!ile segmentate ,; E1 ( eu&ino!ile 3 E1 ( ba&o!ile - E1 ( leucocite 2; E1 ( monocite ; E. 3voluia postoperatorie !avorabil. Se e7ternea& ameliorat. Se recomand2 ( evitarea e!orturilor !i&ice mari timp de 2 luni1 ( regim igienico ( dietetic1
,2 din 81

( bro!imen soluie / 7 1 lingurieL&i. P*( /e < 5ri=ire #e 19 /e $re <evoia de a se mica i a avea o bun postur Di(5 $,!i) I !er6e %ii O-ie)!i6e E6(*&(re &r,i 5 P+ E+ S+ !r(!('e !e P: 3 vrsturi Pre$#er(!$rii ( am pregtit ( stare general repetate1 ( anore7ie1 ( stare general alterat. E: ( des)idratare1 ( de&interes !a de alimente. S: ( astenie1 ( adinamie1 ( gust amar1 ( scdere "n greutate1 ( tegumente palid teroase1 ( tulburri de tran&it. ( e7plorarea capacitii de aprare a organismului a gradului de re&isten !a de socul operaiei1 ( previn tulburrile din imobili&are1 ( atro!ia muscular !avori&area micrilor permise# e!ectuarea de e7erciii de pacient "n acest sens1 ( atenie deosebit pentru prevenirea escarelor a sta&ei venoase prin salonul pentru vi&ita medical1 ( am msurat i notat 5# 0# T9# T1 ( am servit masa bolnavilor1 ( am asigurat respectarea tratamentului i a odi)nei bolnavilor1 ( am a%utat bolnavul s se ridice din pat l(am a%utat "n timpul vrsturii i(am o!erit cana cu ap pentru cltirea gurii1 ( am pregtit patul pentru c$nd de operaie ( am asigurat
,3 din 81

mediocr se menine tratamentul parenteral1 ( vrsturi cu o &i "nainte# abdomen suplu nedureros# clapota% gastric1 ( stare de )idratare bun1 ( tegumente palide1 ( reacie de de&interes !a de mobili&are i importana tratamentului preoperator# pierdere minor "n greutate1 ( intr "n preoperatorie.

( murmur va&ical1 combtut prin

va !i adus de la sala supraveg)ere

Di(5 $,!i) &r,i 5 P+ E+ S+

O-ie)!i6e intermediul micrilor active i pasive1 programului pentru !iecare pacient1 ( in!ormea&# evit acumularea pacientul pentru e7aminri.

I !er6e %ii !r(!('e !e codiii prielnice "n camer# semiobscuritate# 2-o.# linite1 Tr(!('e !: 3 metoclopramid 2 !.# gluco& 1- E 1,-- ml.# calciu 1 !.# vitamina . 2 !.# @anamicin 1 g.# penicilin 1- ml.# miostin 3 !.# atropin 2 !.

E6(*&(re

( individuali&area temperatura de

stresului# transport 1,-- ml.# s$nge

P*( /e < 5ri=ire #e 19 /e $re <evoia de a se mica i a avea o bun postur Di(5 $,!i) I !er6e %ii O-ie)!i6e E6(*&(re &r,i 5 P+ E+ S+ !r(!('e !e P: ( stare de P$,!$#er(!$rii ( am '",&r(! ( tegumentele i con!u&ie1 ( oboseal1 ( dureri 3vitarea complicaiilor pulmonare care !unciile vitale1 ( am e!ectuat '$-i*iz(re( mucoasa peri!eric palide# limba umed# e7tremiti

,/ din 81

abdominale. E: ( stare tipic dup intervenia c)irurgical. S: ( scdere "n greutate1 ( astenie1 ( inapeten1 ( paloare1 ( adinamism1 ( tulburri de tran&it intestinal1 ( durere abdominal violent.

apar !recvent2 ( se recomand 3?=1 ( evitarea de&ec)ilibrului )idro electrolitic a )ipovolemiei1 ( !olosirea medicaiei paranerale ca metod de ma7im e!icien pentru diminuarea de!icitului de proteine1 ( se evacuea& gastrice1 ( supraveg)erea bolnavului dup operaie1 ( asigurarea unei po&iii comode1 ( mobili&area bolnavului1 ( e!ectuarea micrilor active i pasive.

bolnavului1 ( am servit masa bolnavului ( am supraveg)eat bolnavul dup operaie1 ( am '",&r(! !unciile vitale1 ( am asistat la e!ectuarea sonda%ului ve&ical1 ( am in%ectat novocain1 ( am sc)imbat po&iia bolnavului1 ( previn escarele anc)ilo&area1 ( combat sta&a venoas1 ( e!ectue& progresiv micrile de mobili&are necesare atingerii independenei "n satis!acerea nevoii1 ( am e!ect 4M pentru calmare ( am mobili&at
,, din 81

calde# ec)ilibrat )emodinamic ( agitaie "n timpul nopii# apatie# adinamic# !ebril# se indic clisma# tub de ga&e# apar vrsturi ( sug)i ( pre&ena "n continuare a greei i inapetenei ( inadaptarea la noul regim dietetic.

bariul prin splaturi de decubit#

membrele in!erioare1 ( am e!ectuat gimnastica respiratorie# masa% la nivelul toracelui# comprese reci pentru evitarea sug)iului1 P*( /e < 5ri=ire #e 19 /e $re <evoia de a se alimenta i )idrata I !er6e %ii O-ie)!i6e !r(!('e !e Pre$#er(!$rii ( am '",&r(! 5# ( lmurirea pacientului asupra operaia1 ( !avori&ea& micrile permise1 ( mena%ea& organele bolnave1 ( calculea& necesarul &ilnic reali&$nd regim de crutare1 ( transport pacientul pentru e7aminri i 0# T9# T i le(am notat "n !oaia de ( am (eri,i! salonul i l(am pregtit pentru vi&ita medical1 ( am a%utat la ,er6ire( mesei bolnavilor1 ( am a%utat la e!ectuarea )*i,'ei evacuatorii1 ( am '",&r(! !unciile vitale1
,: din 81

Di(5 $,!i) &r,i 5 P+ E+ S+ P: ( inapeten1 ( an7ietate1 ( tulburri de asimilare1 ( de!icit de acomodare1 ( inapeten selectiv pentru anumite m$ncruri. E: ( steno& piloric1 ( transport inadecvat. S: ( adinamism1 ( melena1 ( scdere "n

E6(*&(re A (*ize: trombocite 1,----# Kt. 2: E# Kb. 8#28 E# amila& 31/# amila&urie ,;1# leucocite 1,8--. ( stare general relativ bun1 ( stare de )idratare bun1 ( tegumente palide1 ( pierdere minor "n greutate1 ( se menin momente de

!elului cum decurge temperatur1

Di(5 $,!i) &r,i 5 P+ E+ S+ greutate1 ( astenie1 ( paloare1 ( tuse.

O-ie)!i6e tratamente de specialitate1 altor a!eciuni ( gradul steno&ei1 ( e!ectuea& o alimentaie "n scop terapeutic1 ( cunoate regimurile dietetice.

I !er6e %ii !r(!('e !e ( am e!ectuat '$-i*iz(re( ( am notat necesitatea regimului dietetic. Tr(!('e !e: gluco& l- E 1,-- ml.# algocalmin 2 !.# M= SO/# 1 !. ?anamicin# penicilin l- ml.# metronida&ol 3 !l.# atropin 2 !.

E6(*&(re steno&1 ( vrstura "n &a de ca!ea1 (sub!ebril1 ( abdomen suplu1 ( tran&it pre&ent pentru clism1 ( limba uscat1 ( intr "n supraveg)ere preoperatorie.

(observ pre&ena bolnavului1

Di(5 $,!i) &r,i 5 P+ E+ S+ P: ( inapeten1 ( dureri "n &ona epigastrului1 ( an7ietate1 ( tulburri de asimilare1

P*( /e < 5ri=ire #e 19 /e $re <evoia de a se alimenta i )idrata I !er6e %ii O-ie)!i6e !r(!('e !e P$,!$#er(!$rii ( am '",&r(! ( observ pre&ena re!le7ului de deglutiie1 ( pregtirea salonului i a !unciile vitale1 ( am e!ectuat '$-i*iz(re( bolnavului1 ( am servit masa

E6(*&(re ( evoluie clinic satis!ctoare1 ( vrsturi1 ( sug)i1 ( abdomen relativ

,; din 81

Di(5 $,!i) &r,i 5 P+ E+ S+ ( de!icit de acomodare. de ba&. S: ( melena1 ( scdere "n greutate1 ( astenie1 ( paloare1 ( adinamism1 ( tuse1 ( tulburri de tran&it1 ( tegumente palice.

O-ie)!i6e patului1 ( asigurarea unei ( mobili&area bolnavului1 ( asigurarea condiiilor de mediu !avorabile unei bune ingestii1 ( e!ectuea& o alimentaie "n scop terapeutic1 ( cunoate regimurile dietetice1 ( !avori&area micrilor permise pentru obinerea unei po&iii corecte "n timpul mesei1 ( cunoaterea modurilor de pasiv# arti!icial.

I !er6e %ii !r(!('e !e bolnavului1 ( am supraveg)eat bolnavul dup operaie1 ( previn vrsaturile post prandiale1 ( am '",&r(! !unciile vitale1 ( am e!ectuat '$-i*iz(re( bolnavului1 ( am asistat la e!ectuarea sonda%ului ve&ical1 ( am instalat sonda gastric1 ( am asigurat re,#e)!(re( tratamentului i a regimului ( am ,)@i'-(! po&iia bolnavului1 ( e!ectue& o alimentaie cu scop
,8 din 81

E6(*&(re suplu1 ( tuse cu e7pectoraie1 ( !ebrilitate1 ( tegumente moderat palide1 ( e7tremiti calde1 ( abdomen suplu1 ( pre&ena sen&aiei de grea1 ( se menine distensia pulmonar1 ( ec)ilibrat )emodinamic.

E: ( e!ectele bolii po&iii comode1

alimentaie ( activ# alimentar1

Di(5 $,!i) &r,i 5 P+ E+ S+

O-ie)!i6e

I !er6e %ii !r(!('e !e !er(#e&!i)E ( am e!ectuat o per!u&ie cu gluco&# tratamentul este acelai.

E6(*&(re

Di(5 $,!i) &r,i 5 P+ E+ S+ P: ( apetena selectiv duc$nd la un tran&it slbit cu sta& intestinal1 ( inapeten1 ( dureri "n &ona epigastrului1 ( an7ietate1 ( tulburri de asimilare. E: ( steno& piloric1 ( lipsa !ibrelor. S: ( melena1 ( scdere "n greutate1 ( astenie1

P*( /e < 5ri=ire #e 19 /e $re <evoia de a elimina I !er6e %ii O-ie)!i6e !r(!('e !e Pre$#er(!$rii ( am a%utat la ( asigur condiii unei eliminri lipsite de !actori stresani1 ( se va ameliora tran&itul intestinal1 ( calculea& necesarul &ilnic reali&$nd regim de crutare1 ( lmurirea pacientului asupra operaia1 ( mena%ea& e!ectuarea )*i,'ei ( am a%utat s vome&e# i(am o!erit cana pentru a se clti1 ( am (eri,i! salonul i l(am pregtit pentru vi&ita medical1 ( am asistat la 6izi!( medical1 ( am '",&r(! ( am e!ectuat '$-i*iz(re( de mediu !avorabile evacuatorii1

E6(*&(re ( evoluie clinica nesatis!c(toare1 ( vrstura "n &a de ca!ea1 (sub!ebril1 ( abdomen suplu1 ( tran&it pre&ent pentru clism1 ( inapeten1 ( tuse cu e7pectoraie1 ( e7tremiti calde1 ( vrsturi "n continuare datorit steno&ei1 ( raluri bronice P e7pectoraie

!elului cum decurge !unciile vitale1

,> din 81

Di(5 $,!i) &r,i 5 P+ E+ S+ ( paloare1 ( adinamism1 ( durere abdominal.

O-ie)!i6e organele bolnave !olosind alimente permise1 ( cunoate regimurile dietetice care !avori&ea& eliminarea.

I !er6e %ii !r(!('e !e bolnavului1 ( am notat necesitatea regimului dietetic pentru alimentarea postoperatorie.

E6(*&(re mucopurulent.

Di(5 $,!i) &r,i 5 P+ E+ S+ P: ( tulburri de asimilare1 ( inapeten1 (dureri "n &ona epigastrului1 ( an7ietate. E2 ( caracterul inva&iv al interveniei c)irurgicale. S2 ( scdere "n greutate1 ( astenie1 ( inapeten1 ( paloare1 ( adinamism1

P*( /e < 5ri=ire #e 19 /e $re <evoia de a elimina I !er6e %ii O-ie)!i6e !r(!('e !e P$,!$#er(!$rii 3 #re6i ( msoar# interpretea& i notea& vrsaturile i "ngri%ete pacientul "n aceasta situaie# ia masuri de suplinire prin sonda%e# splaturi# clisme# puncii# drena%# stoma1 ( veri!ic dac "n !inal pacientul a a%uns la independena "n satis!acerea nevoii# vrsaturile post prandiale1 ( am '",&r(! !unciile vitale1 ( am e!ectuat '$-i*iz(re( bolnavului1 ( am asistat la e!ectuarea ,$ /(=&*&i ve&ical1 ( am i ,!(*(! sonda gastric1 ( am asigurat re,#e)!(re( tratamentului i a

E6(*&(re ( eliminri insu!iciente1 ( potenial de des)idratare sau acumulare e7cesiv de lic)ide "n esuturi P edem1 ( tran&it pre&ent pentru clism1 ( inapeten1 ( tuse cu e7pectoraie1 ( e7tremiti calde1 ( vrsturi "n continuare datorit

:- din 81

Di(5 $,!i) &r,i 5 P+ E+ S+ ( tulburri de tran&it intestinal1 ( durere abdominal violent.

O-ie)!i6e dac apar modi!icri ale imaginii de sine ale statutului social# observ nivelul de cunotine sau alte semne asociate1 ( ameliorea& edemele peri!erice reali&$nd o diure& normal.

I !er6e %ii !r(!('e !e regimului alimentar1 ( am ,)@i'-(! po&iia bolnavului1 ( e!ectue& o alimentaie cu ,)$# !er(#e&!i)E 3 <'#ie/i) sta&a venoas.

E6(*&(re steno&ei1 ( raluri bronice ( e7pectoraie mucopurulent1 ( dureri toracale.

CAZUL NR+ 2 Aolnavul .. 6. o!er# nscut la data de -3.-,.1>,3# domiciliat pe Sos. .olentina# nr. 2:# bl. 2-,# sc. 9# et. 1# ap. ;# sector 3# Aucureti# se internea& la data de 21.-2.2--/# trans!er$ndu(se de la secia .ontagioase aduli "n secia .)irurgie a Spitalului .olentina. Di(5 $,!i) *( i !er (re: ( neoplasm de cap de pancreas cu metasta&e )epatice1 ( icter mecanic1 ( rinic)i atro!ic drept.
:1 din 81

Di(5 $,!i) *( e4!er (re: ( neoplasm al micii curburi gastrice invadat "n canalul pancreasului cu metasta&e )epatice multiple# e7tinse1 ( icter mecanic prin obstrucie coledocian. I !er6e %i( )@ir&r5i)(*": ( re&ecie pulmonar superioar1 ( coledocoduodenostomie ' ( ' transversal1 ( biopsie )epatic1 drena% sub)epatic. M$!i6e*e i !er "rii: ( astenie1 !atigabilitate1 ( dureri "n ipo)ondrul drept1 ( icter clero(tegumentar. A (' ez(: a antecedente )eredo(colaterale2 !r semni!icaie clinic1 b antecedente personale2 !r semni!icaie clinic1 c condiii de munc i via2 corespun&toare# consumator de alcool1 d comportament !a de mediu2 activ. I,!$ri)&* -$*ii Aoala actual a debutat insinuos "n urm cu o lun prin astenie# !atigabilitate# greuri# vrsturi# dureri "n )ipocondrul drept. 9sociat a pre&entat de circa 1- &ile apariia unui icter clero(tegumentar. 9 !ost internat "n Serviciul de boli contagioase unde "n urma investigaiilor e!ectuate se trans!er "n secia .)irurgie. E4('e )*i i) 5e er(*:
:2 din 81

( tegumentele i mucoasele icterice1 ( esut celular subcutanat normal repre&entat1 ( sistemul ganglionar nepalpabil1 ( sistem osto(articular mobil# drept1 ( aparatul respirator2 ( torace normal con!ormat1 ( sonoritate1 ( murmur ve&icular. P*( /e < 5ri=ire #e 19 /e $re <evoia de se mica i de a avea o bun postur Di(5 $,!i) I !er6e %ii O-ie)!i6e E6(*&(re &r,i 5 P+ E+ S+ !r(!('e !e P: ( icter sclero Pre$#er(!$rii ( am aerisit ( evoluie clinic tegumentar1 ( inapeten1 ( dureri "n &ona )ipocondrului drept1 ( an7ietate1 ( tulburri de asimilare. E: ( oboseal1 ( alimentaie insu!icient1 ( pre&ena vrsturilor. S+ P !atigabilitate1 ( scdere "n greutate1 ( asigur condiii de mediu !avorabile1 ( se va ameliora tran&itul intestinal1 ( calculea& necesarul &ilnic reali&$nd regim de crutare1 ( lmurirea pacientului asupra operaia1 ( "ntrirea re&istentei organismului prin salonul i l(am #re5"!i! pentru vi&ita medical1 ( am e!ectuat o i =e)%ie 4M1 ( am '$-i*iz(! bolnavul1 ( am "nsoit bolnavul la r(/i$*$5ieE ( am /ezi 0e)!(! salon1 ( am re)$*!(! urina pentru urocultur nesatis!ctoare1 ( vrstura "n &a de ca!ea1 (sub!ebril1
( abdomen suplu1 ( tran&it pre&ent pentru clism1 ( inapeten1 ( tuse cu e7pectoraie1 ( e7tremiti calde1 ( vrsturi "n continuare datorit steno&ei1 ( raluri bronice ( e7pectoraie mucopurulent.

!elului cum decurge supra!eele albe din

:3 din 81

Di(5 $,!i) &r,i 5 P+ E+ S+ ( astenie1 ( paloare1 ( adinamism1 ( durere abdominal.

O-ie)!i6e ec)ilibrare )idroelectrolitic1 ( cunoate modul de mobili&are a bolnavului1 ( pregtirea preoperatorie1 ( stabilirea datei interveniei.

I !er6e %ii !r(!('e !e ( am '$ !(! o per!u&ie1 ( am notat !unciile vitale1 ( am e!ectuat '(,(=&* membrelor1 ( am sc)imbat #$zi%i( bolnavului.

E6(*&(re
!r(!('e !e ( polidin 1 !.# gluco& 1- E# algocalmin / !.# dia&epam 1 !.# aspato!ort / !.# ampicilin multiglutin : !.# @anamicin 1 g.# polidin 2 !.# vibramicin 2 g.# strop e7pectorant 1 !.

P*( /e < 5ri=ire #e 19 /e $re <evoia de a se mica i de a avea o bun postur Di(5 $,!i) I !er6e %ii O-ie)!i6e E6(*&(re &r,i 5 P+E+S+ !r(!('e !e P: ( dureri P$,!$#er(!$rii ( am (eri,i! ( evoluie clinic epigastrice iradiate "n )ipocondrul drept1 ( contractura abdominal1 ( diminuarea capacitii vitale. E2 ( aciunea ( pregtirea salonului i a patului1 ( supraveg)erea bolnavului dup operaie1 ( asigurarea unei po&iii comode1 salonul i l(am pregtit pentru vi&ita medical1 ( am asistat la 6izi!( medical1 ( am '",&r(! 5# 0# T9# T i le(am notat "n !oaia de
:/ din 81

bun1 ( vrsturi1 ( sug)i1 ( abdomen relativ suplu1 ( pansament "mbibat1 ( !ebrilitate1

Di(5 $,!i) &r,i 5 P+E+S+ aneste&icului. S: ( icter sclerotegumentar1 ( scdere "n greutate1 ( astenie1 ( inapeten1 ( paloare1 ( adinamism1 ( tulburri de tran&it intestinal1 ( durere abdominal violent.

O-ie)!i6e ( mobili&area bolnavului1 ( e!ectuarea micrilor active i pasive1 planul speci!ic pacientului. Tr(!('e !e: polidin 1 !.# gluco& 1- E# algocalmin / !.# dia&epam 1 !.# aspato!ort / !.# ampicilin multiglutin : !.# @anamicin 1 g.# polidin 2 !.# vibramicin 2 g.# strop e7pectorant 1 !.

I !er6e %ii !r(!('e !e temperatur1 ( am '",&r(! !unciile vitale ( am e!ectuat '$-i*iz(re( ( am servit masa bolnavului ( am supraveg)eat bolnavul dup operaie1 ( am '",&r(! !unciile vitale1 ( am asistat la e!ectuarea sonda%ului ve&ical1 ( am i =e)!(! novocain1 ( am ,)@i'-(! #$zi%i( bolnavului1 ( previn escarele de decubit# anc)ilo&area1 ( combat ,!(z( venoas1 ( e!ectue& #r$5re,i6 micrile
:, din 81

E6(*&(re ( secreie bilioas tulbure pe tub1 ( e7tremiti calde1 ( abdomen suplu1 ( tolerana digestiv tran&it normal1 ( seara !ebril icter "n remisie1 ( bolnavul se e7ternea&.

( individuali&ea& bolnavului1

Di(5 $,!i) &r,i 5 P+E+S+

O-ie)!i6e

I !er6e %ii !r(!('e !e de mobili&are necesare atingerii independenei "n satis!acerea nevoii. A (*ize: urocultura negativ# bilirubina 8 2#83# T /#,-# 4 1#:;.

E6(*&(re

Di(5 $,!i) &r,i 5 P+ E+ S+ P: ( de!icit de acomodare1 ( inapeten selectiv pentru ( inapeten1 ( an7ietate1 ( tulburri de asimilare. E: ( steno& plioric1 ( lipsa somnului. S: ( adinamism1 ( melena1 ( scdere "n

P*( /e < 5ri=ire #e 19 /e $re <evoia de a se alimenta i )idrata I !er6e %ii O-ie)!i6e !r(!('e !e Pre$#er(!$rii ( am '",&r(! 5# ( lmurirea pacientului asupra 0# T9# T i le(am notat "n !oaia de ( am (eri,i! salonul i l(am pregtit pentru vi&ita medical1 ( am a%utat la ,er6ire( mesei bolnavilor1 ( am a%utat la e!ectuarea )*i,'ei evacuatorii1 ( am '",&r(!

E6(*&(re ( stare general relativ bun1 ( stare de )idratare bun1 ( tegumente palide1 ( pierdere minor "n greutate1 ( vrstura "n &a de ca!ea1 (sub!ebril1 ( abdomen suplu1 ( tran&it pre&ent pentru clism1 ( limba uscat1

!elului cum decurge temperatur1 ( !avori&ea& micrile permise1 ( calculea& necesarul &ilnic reali&$nd regim de crutare1 ( transport pacientul pentru e7aminri i tratamente de

anumite m$ncruri1 operaia1

:: din 81

Di(5 $,!i) &r,i 5 P+ E+ S+ greutate1 ( astenie1 ( paloare1 ( inapeten1 ( tuse1 ( surmena%.

O-ie)!i6e specialitate1 ( observ pre&ena altor a!eciuni ( gradul steno&ei1 ( cunoate regimurile dietetice i modurile de alimentare.

I !er6e %ii !r(!('e !e !unciile vitale1 ( am e!ectuat '$-i*iz(re( bolnavului1 ( am notat necesitatea regimului dietetic1 ( am "nsoit bolnavul la r(/i$*$5ieE ( am /ezi 0e)!(! supra!eele albe din salon1 ( am re)$*!(! urina pentru urocultur1 ( am a%utat la transportul "n sala de c)irurgie.

E6(*&(re ( inapeten1 ( tuse cu e7pectoraie1 ( e7tremiti calde1 ( vrsturi "n continuare1 ( intr "n supraveg)ere preoperatorie.

Di(5 $,!i) &r,i 5 P+ E+ S+ P: ( de!icit de acomodare1 ( inapeten1 ( dureri "n &ona

P*( /e < 5ri=ire #e 19 /e $re <evoia de a se alimenta i )idrata I !er6e %ii O-ie)!i6e !r(!('e !e P$,!$#er(!$rii ( am '",&r(! ( observ pre&ena re!le7ului de deglutiie1 !unciile vitale1 ( am e!ectuat '$-i*iz(re(

E6(*&(re ( evoluie clinic satis!ctoare1 ( vrsturi1 ( sug)i1

:; din 81

Di(5 $,!i) &r,i 5 P+ E+ S+ epigastrului1 ( an7ietate1 ( tulburri de asimilare. E: ( e!ectul aneste&icului i al interveniei. S: ( astenie1 ( paloare1 ( adinamism1 ( tuse1 ( tulburri de tran&it1 ( tegumente palice.

O-ie)!i6e ( asigurarea unei po&iii comode1 ( mobili&area bolnavului1 ( asigurarea condiiilor de mediu !avorabile unei bune ingestii1 ( cunoate regimurile dietetice1 ( !avori&area micrilor permise pentru obinerea unei po&iii corecte "n timpul mesei1 ( cunoaterea modurilor de alimentaie P activ# pasiv# arti!icial1 ( asigur bolnavului un regim )idric1 ( "nva bolnavul s cunoasc principiile

I !er6e %ii !r(!('e !e bolnavului1 ( am servit masa bolnavului1 ( am supraveg)eat bolnavul dup operaie1 ( administre& Torecan pentru evitarea vrsaturilor1 ( am '",&r(! !unciile vitale1 ( am asigurat re,#e)!(re( tratamentului i a regimului alimentar1 ( am ,)@i'-(! po&iia bolnavului1 3 re,#e)! numrul i orarul meselor1 ( administre& in%ectabil 6i!('i $!er(#ieD comple7ul de vitamine A1 ( la indicaia
:8 din 81

E6(*&(re ( abdomen relativ suplu1 ( tuse cu e7pectoraie1 ( !ebrilitate1 ( tegumente moderat palide1 ( e7tremiti calde1 ( abdomen suplu1 ( pre&ena sen&aiei de grea1 ( se menine distensia pulmonar1 ( ec)ilibrat )emodinamic.

Di(5 $,!i) &r,i 5 P+ E+ S+

O-ie)!i6e alimentrii1 ( "nva pacientul i orarul meselor.

I !er6e %ii !r(!('e !e medicului# dac )idratarea este mai gluco& , E.

E6(*&(re

s respecte numrul mare# administre&

Di(5 $,!i) &r,i 5 P+ E+ S+ P: ( apetena selectiva duc$nd la un tran&it slbit cu sta& intestinal1 ( inapeten1 ( dureri "n &ona epigastrului1 ( an7ietate1 ( tulburri de asimilare. E2 ( steno&a piloric1 ( lipsa !ibrelor. S: ( melena1 ( scdere "n greutate1 ( astenie1 ( paloare1 ( adinamism1

P*( /e < 5ri=ire #e 19 /e $re <evoia de a elimina I !er6e %ii O-ie)!i6e !r(!('e !e Pre$#er(!$rii ( am '",&r(! ( asigur condiii de mediu !avorabile unei eliminri lipsite de !actori stresani1 ( se va ameliora tran&itul intestinal1 ( calculea& necesarul &ilnic reali&$nd regim de crutare1 ( lmurirea pacientului asupra operaia1 ( mena%ea& organele bolnave !olosind alimente !unciile vitale1 ( am a%utat la

E6(*&(re ( evoluie clinica nesatis!c(toare1 ( vrstura "n &a (sub!ebril1 ( abdomen suplu1 ( tran&it pre&ent pentru clism1 ( inapeten1 ( tuse cu e7pectoraie1 ( e7tremiti ( vrsturi "n continuare datorit a!ectrii stomacului.

e!ectuarea )*i,'ei de ca!ea1 evacuatorii1 ( am (eri,i! salonul i l(am pregtit pentru vi&ita medical1 ( am asistat la 6izi!( medical1 ( am a%utat s cana pentru a se ( am e!ectuat '$-i*iz(re( bolnavului1 ( am notat

vome&e# i(am o!erit calde1

!elului cum decurge clti1

:> din 81

Di(5 $,!i) &r,i 5 P+ E+ S+ ( durere abdominal.

O-ie)!i6e permise1 ( cunoate regimurile dietetice care !avori&ea& eliminarea1 ( observ modi!icri ale eliminrilor de urina prin retenie P glob ve&ical.

I !er6e %ii !r(!('e !e e)e,i!(!e( regimului dietetic pentru alimentarea postoperatorie1 ( msor# interprete& i note& vrsaturile.

E6(*&(re

Di(5 $,!i) &r,i 5 P+ E+ S+ P: ( tulburri de asimilare1 ( inapeten1 ( dureri "n &ona epigastrului1 ( an7ietate. E: ( caracterul inva&iv al interveniei c)irurgicale. S2 ( scdere "n greutate1

P*( /e < 5ri=ire #e 19 /e $re <evoia de a elimina I !er6e %ii O-ie)!i6e !r(!('e !e P$,!$#er(!$rii 3 #re6i ( msoar# interpretea& i notea& vrsaturile i "ngri%ete pacientul "n aceasta situaie1 ( ia masuri de suplinire prin sonda%e# splaturi# clisme# puncii# drena%# stoma1 vrsaturile post prandiale1 ( am '",&r(! !unciile vitale1 ( am e!ectuat '$-i*iz(re( bolnavului1 ( am asistat la e!ectuarea ,$ /(=&*&i ve&ical1 ( am i ,!(*(!

E6(*&(re ( apariia edemelor1 ( peste c$teva ore devine necesar diure&a1 ( eliminri insu!iciente1 ( tran&it pre&ent pentru clism1 ( inapeten1 ( tuse cu e7pectoraie1

;- din 81

Di(5 $,!i) &r,i 5 P+ E+ S+ ( astenie1 ( inapeten1 ( paloare1 ( adinamism1 ( tulburri de tran&it intestinal1 ( durere abdominal violent.

O-ie)!i6e ( veri!ic dac "n !inal pacientul a a%uns la independen "n satis!acerea nevoii# dac apar modi!icri ale imaginii de sine "nva necesitatea tratamentului1 ( observ nivelul de cunotine sau ( ameliorea& edemele peri!erice reali&$nd o diure& normal1 ( e!ectuea& la indicaia medicului per!u&ii alimentare i notea& eliminrile.

I !er6e %ii !r(!('e !e sonda gastric1 ( am asigurat re,#e)!(re( tratamentului i a regimului alimentar1 ( am ,)@i'-(! po&iia bolnavului1 ( e!ectue& o alimentaie cu ,)$# !er(#e&!i)E 3 <'#ie/i) atro!ia

E6(*&(re ( e7tremiti calde1 ( mialgii1 ( ce!alee1 ( inapeten1 ( grea1 ( dureri toracale1 ( pacientul a a%uns la independen ( este posibil e7ternarea.

alte semne asociate1 muscular.

;1 din 81

PARTEA A3III3A PREZENTAREA TE;NICILOR TE;NICA NR+ . EFECTUAREA SONDAJULUI VEZICAL SONDAJUL VEZICAL Q introducerea unei sonde sau cateter prin uretr "n ve&ica urinar. SCOP: 3 recoltarea unei cantiti de urin pentru e7amene de laborator1 ( golirea coninutului (dac acesta nu se produce spontan 1 ( depistarea unor modi!icri patologice ale uretrei i ve&icii urinare1 ( e7ecutarea unor procedee de tratament prin sond. MATERIALE NECESARE: ( tava medical1 ( stativ cu 1 ( 2 epruvete sterili&ate# cu dop de vat (pentru urocultur 1
;2 din 81

( mediul de cultur "n !uncie de germenii cutai1 ( dou sonde sterile (una de re&erv de late7# metal nic)elat sau de sticl# lungi de 1, cm.1 ( ser !i&iologic steril1 ( casoleta mic cu tampoane de vat sterile1 ( sticl cu o7icianur de mercur 1L,---1 ( casoleta mic cu mnui de cauciuc sterile1 ( un recipientLpung pentru colectarea urinei1 ( muama i travers1 ( dou pense sterile. Materialele pentru toaleta organelor genitale sunt2 spun# lubri!iant (ulei de para!in steril ( se !ierbe 2- min. "n baia de ap . SONDAJUL VEZICAL LA BRBAT E!(#e*e /e e4e)&%ie: .+ 5regtirea instrumentelor i materialelor necesare2 ( se pregtesc instrumentele i materialele necesare1 ( se transport l$ng bolnav materialele i instrumentele pregtite. 1+ 5regtirea psi)ic i !i&ic a bolnavului2 ( se anun bolnavul i i se e7plic necesitatea te)nicii1 ( se anun bolnavul s nu mn$nce1 ( c$nd se e!ectuea& "n salon# se i&olea& patul bolnavului cu un paravan1 ( se aea& muamaua i traversa1 ( se aea& bolnavul "n decubit dorsal# cu genunc)ii ridicai i coapsele "ndeprtate (po&iie ginecologic 1 ( se "ndeprtea& perna de sub capul bolnavului# iar ptura se rulea& la picioare1 ( se acoper bolnavul ls$nd accesibil numai regiunea vulvar1 ( se aea& tvia renal "ntre coapsele bolnavului1
;3 din 81

( se e!ectuea& toaleta regiunii vulvare cu ap i spun. 2+ E0e)!&(re( !e@ i)ii: ( splarea pe m$ini cu ap i spun apoi se "mbrac mnui de cauciuc1 ( se spal bine glandul cu ap i spun i se de&in!ectea& meatul urinar cu ser !i&iologic i tampoane cu o7icianur de mercur1 ( cu m$na dreapt "nmnuat se prinde sonda i se lubre!ia& "n ulei de para!in steril# "n "ntregime1 ( cu m$na st$ng se "ntinde bine penisul la vertical i se introduce "n meat sonda# cu curbura spre sim!i&a pubian# circa 12 cm.1 ( c$nd ( sonda a a%uns "n ve&ic "ncepe s curg urina care se captea& "n tvia renal# recipient sau epruvet1 ( c$nd ve&ica s(a golit# sonda se "ndeprtea&# e7tremitatea e7trem comprim$ndu(se1 ( splarea pe m$ini cu ap curent i spun1 ( se notea& "n !oaia de observaie sonda%ul# data# ora# cantitatea de urin recoltat i numele celui care l(a e!ectuat. 9+ 5ri=ire( -$* (6&*&i /&#" !e@ i)" ( se e!ectuea& toaleta i se "mbrac bolnavul1 ( se sc)imb len%eria de pat# dac s(a ptat cu urin. :+ Re$r5( iz(re( *$)&*&i /e '& )": ( se cura i se spal cu ap curent instrumentele !olosite1 ( dup "ndeprtare se veri!ic integritatea sondei1 ( se aea& sondele de sticl sau metalice la sterili&at iar cele de late7 se arunc1 restul materialelor se pun la locul lor. O-,er6(%ii: ( sonda%ul ve&ical se e7ecut "n condiii de asepsie riguroas a materialelor# m$inilor i manevrelor1 ( traumatismele c)iar invi&ibile ale uretrei sau ve&icii urinare pot constitui
;/ din 81

pori de intrare pentru in!ecii1 ( "n ca&ul apariiei unei re&istene "n timpul sonda%ului# sonda se retrage i nu se !orea& (se pot produce traumatisme i ci !alse 1 ( recoltarea urinei se !ace "n vase sterile# "n absena oricrei substane strine pentru a "mpiedica !ermentaia urinei care ar genera re&ultate !alse ale e7aminrilor. INCIDENTE I ACCIDENTE: ( astuparea sondei se datorea& c)eagurilor de s$nge intrave&icale (sonda se destup prin insu!lare de aer sau c$iva ml. de soluie de&in!ectant 1 ( traumatisme# )emoragii i in!ecii.

TE;NICA NR+ 1 RECOLTAREA VRSTURILOR VRSTURA Q coninut gastric care se elimina spontan1 de regul se produce "n a!eciuni digestive# dar se "nsoesc i unele simptome ma%ore "n alte situaii (sarcin# alcoolism# tensiune intracranian . SCOP: e7plorator ( se !ac e7aminri microscopice# bacteriologice# c)imice# "n vederea stabilirii diagnosticului. MATERIALE NECESARE: ( dou tvie renale# curate i uscate1 ( pa)ar cu soluie aromat pentru cltirea gurii1 ( muama1 ( travers1 ( prosop.

;, din 81

ETAPELE DE EXECUIE: ( pregtirea instrumentelor i a materialelor necesare1 ( pregtirea bolnavului1 ( "n timpul vrsaturilor bolnavul se aea& "n po&iie e&$nd1 dac starea lui nu permite# bolnavul va rm$ne culcat i numai capul "i va !i "ntors "ntr(o parte ae&$ndu(i sub cap un prosop1 ( se prote%ea& len%eria de pat i corp# ae&$nd o muama i apoi o travers i un prosop "n !aa bolnavului. 3!ectuarea te)nicii2 ( splarea pe m$ini cu ap i spun1 dac bolnavul pre&int prote& dentar mobil# se "ndeprtea& din cavitatea bucal1 ( asistenta se aea& "n partea st$ng a patului i o!er bolnavului tvia renal (sau i(o ine "n ca&ul "n care acesta nu poate i susine !runtea bolnavului cu m$na dreapt1 ( dac acesta pre&int vrsturi dup intervenii c)irurgicale intraabdominale# se s!tuiete bolnavul ca "n timp ce vomea& s comprime uor cu palma plaga operatorie# diminu$ndu(i "n !elul acesta durerile i pericolul de des!acere a suturii1 ( c$nd bolnavul s(a linitit se "ndeprtea& tvia renal1 ( se o!er bolnavului pa)arul pentru a(i clti gura cu soluie aromat pe care o arunc apoi "ntr(o alt tvi renal1 ( splarea pe m$ini cu ap i spun. Dngri%irea bolnavului dup te)nic2 ( se terge gura bolnavului1 ( se "ndeprtea& muamaua# traversa i prosopul1 ( se aea& bolnavul "n pat "n po&iie comod i se acoper cu "nvelitoarea1 ( se aerisete salonul1 ( se supraveg)ea& bolnavul "n continuare. 5regtirea produsului pentru laborator2
;: din 81

( se completea& buletinul de recoltare i se trimite imediat la laborator (pe buletin se trece numele bolnavului i numrul salonului 1 ( se notea& "n !oaia de observaie data recoltrii# numele celui care a e!ectuat recoltarea.

ATENIE! <u se !ace spltura stomacal "nainte de a evacua coninutul acestuia pentru a(l trimite la laborator.

TE;NICA NR+ 2 EFECTUAREA INJECIEI INTRAMUSCULARE INJECIA INTRAMUSCULAR constituie introducerea unor soluii i&otonice# uleioase sau substane coloidale "n stratul muscular prin intermediul unui ac ataat la sering. SCOP ( introducerea "n organism a unor substane medicamentoase. LOCURI DE ELECIE: ( regiunea superoe7tern !esier# deasupra marelui tro)anter1 ( !aa e7tern a coapsei "n treimea mi%locie1 ( !aa e7tern a braului "n muc)iul deltoid. MATERIALE NECESARE: ( tvia medical1 ( ace intramusculare (lungime /- ( ;- mm.# diametrul ;L1- ( 1-L1- mm.# bi&ou lung 1 ( seringa tip 0ecord cu capacitate corespun&toare1
;; din 81

( medicamentul de in%ectat. ETAPELE DE EXECUIE: ( pregtirea instrumentelor i materialelor necesare1 ( pregtirea psi)ic i !i&ic a bolnavului1 ( stabilirea locului in%eciei1 ( se anun bolnavul i i se e7plic necesitatea te)nicii1 ( se aea& bolnavul "n decubit ventral# lateral# "n po&iie se&$nd sau "n picioare1 ( se descoper regiunea aleas pentru in%ecie (locurile de elecie 1 5entru in%ecie "n regiunea !esier se reperea& urmtoarele puncte2 ( punctul Smamov la un o lungime de deget deasupra marelui tro)anter i "napoia lui1 ( punctul Aart)elemC# la unirea treimii e7terne cu cele dou treimi interne ale liniei care unete spina iliac antero(superioar cu e7tremitatea superioar a anului inter!esier1 ( &ona situat deasupra liniei care unete spina iliac posterioar cu marele tro)anter1 ( pentru po&iia e&$nd in%ecia se situea& "n toat regiunea !esier deasupra punctului de spri%in1 3!ectuarea in%eciei2 ( splarea m$inilor cu ap curent i spun1 ( de&in!ectarea m$inilor cu alcool1 ( se montea& seringa "n condiii de asepsie corect1 ( se "ncarc seringa cu substana de in%ectat1 dup veri!icarea !iei# se elimin bulele de aer1 ( se sc)imb acul "ndeprt$ndu(l pe cel cu care a !ost aspirat substana i se ataea& un ac potrivit pentru in%ecie1 ( se degresea& locul in%eciei cu eter i se de&in!ectea& cu alcool1
;8 din 81

( se invit bolnavul s(i rela7e&e musculatura i s stea linitit1 se "ntinde pielea "ntre policele i inde7ul sau medianul m$inii st$ngi1 se "neap perpendicular pielea (/ ( ; cm. cu rapiditate i siguran cu acul montat la sering1 ( se veri!ic po&iia acului prin aspirare1 ( se in%ectea& lent lic)idul1 ( dup in%ectare se scoate acul rapid numai pe direcia de introducere1 ( se masea& locul cu un tampon cu alcool pentru a disocia planurile esuturilor strpunse activ$nd circulaia pentru a !avori&a absorbia1 ( se aea& bolnavul "n po&iie comod unde va sta "n repaus !i&ic timp de , ( 1- minute1 ( splarea pe m$ini cu ap curent i spun. 0eorgani&area locului de munca2 ( se arunc la co deeurile de la in%ecii (!iole golite# tampoane de vat# seringa cu acul 1 INCIDENTE I ACCIDENTE: .+ 8urere vie prin atingerea nervului sciatic sau a unei ramuri a acestuia1 se impune retragerea acului i e!ectuarea in%eciei "n alt regiune. 1+ 5arali&ie prin le&area nervului sciatic. 2+ Kematom prin "neparea unui vas sanguin. 9+ Supuraie aseptic datorit unor substane care nu se resorb. :+ 0uperea acului ( se va e7trage pe cale c)irurgical. ?+ 3mbolie ( introducerea accidental "ntr(un vas de s$nge a unei substane uleioase sau "n suspensie. A+ 9bcese sau in%ectite ( de!iciene grave de sterili&are.

OBSERVAIE ( po&iia acului# pentru soluiile in%ectabile colorate# se veri!ic deta$nd seringa.
;> din 81

8- din 81

BIBLIOGRAFIE ( 4... FO4.B'3S.B# 4... 53T04.B( !"natomia i fiziologia omului! ( Fictor 3milian A9<.B ( !#atologia chirurgical ! 3ditura didactic i pedagogic# Aucureti 1>;> ( .onstantin 4. <3=O4ST ( 0oman F'94.B# 8umitru 8BM4T03S.B !$linica medical!, 3ditura didactic i pedagogic# Aucureti 1>83 ( 9le7andru 5O5 ( !%lemente de chirurgie! 3ditura K. Ialt)er# Sibiu 1>/3 ( =eorgeta A9'TT# 9ntoaneta M3T9U9TOS# 9glaia ?MOFOS?4 !&ehnici de 'ngri(ire general a bolnavilor! 3ditura didactic i pedagogic# Aucureti 1>83 ( 5ro!. 8r. <. =). 'B5B ( !)edicina intern! 3ditura medical# Aucureti 1>,:

81 din 81