Revista MEDICINA MODERN

Vol. XVI - Nr. 4 (Aprilie 2009)

MEDICINA DENTAR N ERA POSTGENOMIC

n era postgenomic, informaiile furnizate de descifrarea secvenei genomului uman au efecte pozitive asupra teoriei i practicii medicale, penetrnd toate specialitile medicale, inclusiv medicin dentar. Studiul literaturii de specialitate ne-a permis evidenierea a numeroase exemple, care demonstreaz utilizarea n clinic a rezultatelor cercetrilor din laborator: identificarea unor mutaii genice (AMELX, COL1A1, MSX1, PAX9, AXIN2), care determin anomalii dentare izolate transmise n succesiunea generaiilor, mutaii genice cu efecte pleiotropice (RUNX2), testarea susceptibilitii la boal i evaluarea presimptomatic (boala parodontal). Schimbrile structurii genetice produc imensa variabilitate clinic a anomaliilor i bolilor oro-dento-cranio-faciale, cu care se confrunt medicii dentiti. n acest context, al medicinei genetice, medicul dentist i va integra activitatea clinic ntr-o echip multidisciplinar orientat spre predicie, prevenire i terapie individualizat. n aprilie 2003, simultan cu aniversarea celor 50 de ani de la descoperirea structurii dublului helix ADN de ctre Watson i Crick, n revista Nature, se public raportul tiinific al Consoriului Internaional de Secveniere a Genomului Uman despre ndeplinirea obiectivelor Proiectului Genomul Uman. Evenimentul marca nceputul erei postgenomice, n care bioinformatica, biotehnologiile i genomica ofer noi perspective i oportuniti de nelegere a patologiei umane i genereaz noi posibiliti de prevenire, diagnosticare i tratament al bolilor. Informaiile furnizate de descifrarea secvenei genomului uman au efecte pozitive asupra teoriei i practicii medicale. Ca urmare, medicina predictiv, bazat pe anticipare prenatal sau premorbid, i medicina personalizat, al crei scop este terapia individualizat bazat pe cunoaterea profilului ADN unic al pacientului, nu mai sunt science fiction sau visul viitorului. n acest context, apare o ntrebare fireasc: Genetica i genomica au vreun efect asupra medicinii dentare? Majoritatea specialitilor implicai n medicina dentar recunosc importana i potenialul geneticii i genomicii n viitor, dar consider c pentru moment rolul lor nu este relevant din punct de vedere clinic. ngrijorai de ncetineala cu care ptrund noile descoperiri din domeniul geneticii i genomicii n lumea medicinii dentare, n mai 2004, F.Collins i L.Tabak (directori ai National Human Genom Research Institute, respectiv, National Institute of Dental and Craniofacial Research, Bethesda, Maryland, S.U.A) public n Journal of Dental Education un apel ( A Call for Increased Education in Genetics for Dental Health Professionals) adresat specialitilor din domeniul medicinei dentare. Ei afirm c educaia genetic este viitorul, iar n era postgenomic, genetica i genomica vor juca un rol vital att pentru cercetarea n domeniul sntii orale, ct i n practicarea medicinei dentare. n septembrie 2004, tot n S.U.A., la Centrul Medical al Universitaii Columbia, este iniiat un grant pe o durat de 3 ani intitulat Macy Study, avnd ca scop explorarea unor noi modele i strategii de educare n nvmntul medical dentar innd cont de noile descoperiri ale geneticii. Raportul analizeaz i ofer recomandri pentru noua curricul n universiti, direciile de educaie clinic, evaluarea studenilor i formarea corpului profesoral.
(continuare la pag. 170)

Sumar
Sindrom antifosfolipidic catastrofic, complicat cu coagulare intravascular diseminat - prezentare de caz Catastrophic antiphospholipid syndrome complicated with disseminated intravascular coagulation - case report A. Pntea, Claudia Ionescu, Marta Albulescu, Daniela Barto ......... 171 Sindroame hepatotoxice asociate medicaiei psihotrope Hepatotoxicity syndromes associated with psychotropic agents D. Vasile, O. Vasiliu, Diana Patriche, Beatrice Stnescu, Elena Bdescu, Mihaela Vasile ......................................................... 177 Sifilis meningovascular. Sindrom amnestic. Crize motorii focale drepte. Meningovascular syphilis. Amnesic syndrome. Right focal motor seizures Cornelia Predescu, Alina Poalelungi, Anca Crtog .......................... 182 Managementul spasticitii la pacienii cu traumatisme vertebromedulare Spasticity management in patients with spinal cord injury A. Anghelescu ................................................................................... 184 Studiu retrospectiv comparativ privind cancerele sferei ORL tratate n Centrul de Radioterapie Galai, n perioada 1995-2000 vs 2001-2006 Retrospective, comparative study on ENT malignancies Laura Rebegea - Paraschiv, Mirela Ioni, D. Firescu, Mihaela Dumitru ............................................................................... 194 Ulcer de stress cu evoluie particular - caz clinic Stress ulcer with particular evolution - case report M. Damian, R. Vizeteu ...................................................................... 201 Determinarea mineralizrii osoase a copiilor n vrst de 7-12 ani, evaluat prin osteodensitometria ultrasonic Monitoring bone mineralization in children using bone densitometry Magdalena Iordan .............................................................................. 203 Factori de progresie a bolii cronice de rinichi nainte i dup iniierea dializei Chronic kidney disease progression factors before and after dialysis initiation I. A. Checheri, Daniela Rdulescu ................................................. 208 Evaluarea global a durerii - etap primordial n actul terapeutic Global assessment of pain - first step in therapy Elena Rucescu, Ileana Snziana Ignat, Roxana Feidoc, J. Hurjui ................................................................... 212 Mecanisme fiziopatologice implicate n apariia trombozelor din mielomul multiplu Pathophysiological mechanisms of thrombosis in multiple myeloma Amelia Maria Gman ....................................................................... 216

De la 1 Iulie 2007, revista Medicina modern este cotat de Consiliul Naional al Cercetrii tiinifice din nvmntul Superior (CNCSIS) n categoria B (cod CNCSIS: 475)

Dr. Ion Dorin Bleahu

169

(continuare de la pag. 169)

La sfritul anului 2004, National Coalition for Health Professional Education in Genetics din S.U.A , o organizaie a organizaiilor, militeaz pentru efortul naional de a promova educaia specialitilor din domeniul sntii i accesul la informaii despre progresele n genetica uman. NCHPEG creaz un site educativ Genetics, Disease and Dentistry (Genetic, Boli i Dentistic) www.nchpeg.org/dental, pentru a ajuta personalul implicat n medicina dentar s integreze progresele geneticii n practic. n era postgenomic, evaluarea tulburrilor orale, dentare i craniofaciale se realizeaza prin examene i teste interdisciplinare. Contribuia ereditii n dezvoltarea bolii carioase, a bolii parodontale, a cancerelor orale, a anomaliilor de numr, structur, form, mrime sau erupie a dinilor i a altor tulburri orale comune este tot mai evident. Uneori, prin intermediul mass-mediei sau internetului, informaiile cercetrilor genetice ajung mai repede la pacient. De aceea, medicinii dentiti ar trebui s fie pregtii s neleag impactul modificrilor genetice asupra sntii orale, s cunoasc testele genetice disponibile, s identifice cauza genetic a unei boli sau a unei anomalii, s ofere pacientului cel mai bun tratament posibil, n funcie de caracteristicile genetice individuale ale acestuia i s tie unde s ndrume pacienii pentru un consult genetic. Din cele aproximativ 5500 de boli ereditare umane cunoscute, peste 700 implic anomalii craniofaciale. Anomaliile congenitale afecteaz aproape 7% dintre nou-nscuii vii, iar trei sferturi dintre acestea includ defecte oro-dento-craniofaciale. Boala carioas i boala parodontal sunt rezultatul interaciunilor dintre factorii genetici i cei mezologici, fiind ncadrate n grupul bolilor complexe. Dintre cele 26 de categorii de malformaii folosite n scop diagnostic i prezentate n Smith's Recognizable Patterns of Human Malformation, 12 implic trsturi caracteristice ale capului i gtului. Unele sunt limitate la structurile oro-dentare, cum ar fi anodonia, microdonia, micrognaia sau despicturile labio/palatine. Diagnosticul diferenial al anomaliilor de dezvoltare se bazeaz i pe abilitatea clinicianului de a face distincia ntre trsturile fenotipice normale i cele dismorfice. n plus, anomaliile orodento-craniofaciale afecteaz calitatea vieii pacientului (masticaie, vorbire, aspect estetic), dar nu sunt letale i pot fi analizate n familii cu 3-4 generaii oferind modele de studiu a factorilor genetici implicai n patogenez (Pemberton, Mendoza, Patel, 2007). Cercetarea genetic n domeniul medicinii dentare i al specialitilor ei a evideniat c dezvoltarea normal a complexului craniofacial i morfogeneza dentar sunt procese controlate la nivel molecular. Sute de gene prin interaciunile lor diverse sunt implicate n aceste procese. Pn n prezent, nu s-a reuit identificarea vreunei gene specifice odontogenezei, dei sau folosit metode variate de studiu, inclusiv experimentele pe model animal de laborator i animale transgenice. Cu toate acestea, au fost identificate mutaii ale unor gene (cunoscute a se exprima n combinaii variate, n momente i esuturi diferite ale embriogenezei), care determin anomalii dentare izolate transmise n succesiunea generaiilor dup modelul ereditii simple. Studiile genetice asupra anomaliilor oro-dentocraniofaciale sindromice sau non-sindromice contribuie la nelegerea relaiei genotip-fenotip, precum i a modului n care

schimbri ale structurii genetice pot produce imensa variabilitate clinic a acestor anomalii cu care se confrunt clinicienii. Cunotinele acumulate i tehnicile performante de investigaie genetic permit efectuarea unor teste, prin care se determin dac un individ are gena mutant responsabil de anomalia pe care o prezint. Rezultatele testelor pot fi folosite pentru stabilirea unui diagnostic specific i pot avea implicaii n conduita terapeutic. De exemplu, cazurile de amelogenesis imperfecta i dentinogenesis imperfecta pot fi foarte asemntoare ca aspect clinic. Discromia dentar i hipoplazia smalului, determinate de tetraciclin sau fluoroza sever, pot mima fenotipuri similare dentinogenezei sau amelogenezei de origine genetic. Folosirea testelor genetice de detectare a unei mutaii specifice unui anumit fenotip clinic poate facilita diagnosticul, tratamentul bazat pe etiologie i calcularea riscului de recuren. n momentul de fa, testele genetice de acest tip sunt costisitoare i, de regul, se realizeaz prin includerea pacienilor n programe de cercetare finanate de stat sau de companii private. Muli clinicieni mai consider c anomaliile de dezvoltare a dinilor nu reprezint o problem major de sntate public i alocarea de fonduri pentru cercetare nu este justificat. n cazul bolilor complexe , determinate de interaciunile multiple ale unui numr variabil de gene individuale cu factorii de mediu (fizici i sociali), este dificil de apreciat contribuia unei singure gene alele la susceptibilitatea la boal. Testele de susceptibilitate la boal permit evaluarea presimptomatic a riscului viitor de mbolnvire. n prezent, exist un numr mic de teste de evaluare a susceptibilitii la boal. Un asemenea test este utilizat frecvent pentru evaluarea susceptibilitii la parodontita cronic n populaiile europene. Testul permite identificarea persoanelor predispuse la boala parodontal sever. Analiza unei probe de saliv poate evidenia genotipul IL-1 pozitiv (interleukin-1) al pacientului predispus la mbolnvire. n aceast situaie, tratamentul va fi mai agresiv i va viza prevenirea distrugerii osului alveolar i pierderii dinilor. Screeningul genetic pentru identificarea grupurilor populaionale de risc pentru cancerele orale include i testarea nou-nscuilor, a purttorilor asimptomatici sau testarea prenatal a celulelor fetale. Screeningul genetic pentru cancerele orale nu este nc o practic de rutin, dar folosirea unor metode similare n cazul fenilcetonuriei, fibrozei chistice, sicklemiei a creat probleme etice, legale i sociale (discriminarea genetic i stigmatizarea indivizilor din grupele de risc). Dezvoltarea unor noi metode de tratament a defectelor i bolilor oro-dento-craniofaciale a scos la iveal potenialul regenerativ al celulelor stem izolate din pulpa dentar a dinilor deciduali. S-a observat c aceste celule cresc bine n cultur i au potenialul de a forma celulele dentinei, celule osoase i neurale. Ele ar putea fi utilizate pentru regenerarea osului alveolar, regenerarea dentinei i a complexului pulpar sau regenerarea periodontiului. n prezent, nu exist faciliti comerciale de a conserva acest tip de celule stem. Ce se va ntmpla n decada urmtoare rmne de vzut, dar cu siguran c practicarea medicinei dentare se va schimba sub presiunea asaltului de cunotine genetice. Dr. Ion Dorin Bleahu

170