Operator de date cu caracter personal notificat sub numrul 5287

Anexa nr. 4
S-a cerut autentificarea prezentului nscris:

DECLARAIE
(n vederea cstoriei)
Subsemnatul/a ____________________________________________________,
domiciliat/ n___________________________________________________,posesor al
paaportului/crii de identitate seria_____________, nr. __________________, emis de
______________________________, la data de _______________________________,
codul numeric personal ________________________, fiul lui_____________________
i al __________________________, cunoscnd prevederile art.292 din Codul penal cu
privire la falsul n declaraii, declar pe proprie rspundere urmtoarele:
Nu am fost i nu sunt cstorit/ n Romnia sau n alt stat/am fost cstorit/ n
____________________________, cstorie desfcut prin divor (decesul soului/soiei)
conform hotrrii (actului) recunoscut/e n Romnia.
Dau aceast declaraie, fiind necesar la _________________________________
pentru cstoria cu ________________________________(nume, prenume, data i locul
naterii, CNP-ul viitorului/viitoarei so/soii), cetean ___________________________,
i oriunde mprejurrile o vor cere.
Redactat astzi, data autentificrii, la Ambasada/Consulatul General al Romniei
la_________________________________n_______exemplare, din care ____exemplare
s-au eliberat prilor.
Sunt de acord cu prelucrarea datelor prezentate n conformitate cu Legea 677/2001.

Semntura__________________________

Urmeaz ncheierea de autentificare, pe verso