Craiova Medical

Vol 8, Nr 1, 2006

Referat general
Fenomenul Raynaud - consideraii etiopatogenice i terapeutice
M IHAELA -L UMINITA P OPESCU , PAULINA C IUREA , A NCA M USETESCU
Clinica Medical I, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova REZUMAT Fenomenul Raynaud este o afeciune vasospastic caracterizat prin atacuri
ischemice tranzitorii de paloare, cianoz i hiperemie ca rspuns la frig sau stres emoional. Este mai frecvent la femei, avnd o prevalen general de 10-30%, cu o reprezentare geografic diferit n relaie cu variaiile climatice. Fenomenul Raynaud poate fi primar, ale crui criterii sunt bine stabilite, sau secundar cnd se asociaz cu un spectru larg de boli i necesit o explorare complex pentru realizarea unui diagnostic ct mai precoce. Terapia fenomenului Raynaud se adreseaz elementelor fiziopatologice i are ca obiective: creterea vasodilataiei, reducerea vasoconstriciei, protejarea endoteliului i profilaxia trombozei.

CUVINTE CHEIE: fenomen Raynaud, ischemie, terapie vasodilatatoare. SUMMARY

Raynauds phenomenon etiopathogenic and therapeutic considerations

The Raynaud phenomenon is a vasospastic disorder characterized by transient ischemia attacks, manifested clinically by sharply demarcated color changes of blanching, cyanosis and hyperemia in response to cold or emotional stress. It is more common in women, with an estimated prevalence ranging from 10% to 30%, and differences between the surveyed populations, influenced by the climate of the region studied. Raynaud phenomenon may be a primary process, without a definable cause for the vascular events and with well established criteria, or a secondary process, when it may associate a wide broad of disorders that require extensive evaluation for an early diagnosis of a secondary cause. Therapy of Raynaud phenomenon is adressed to pathogenesis and has as main objectives increasing vasodilation, reducing vasospasm, endothelium protection and thrombosis prophylaxis.

KEY WORDS: Raynaud phenomenon, ischemia, vasodilator drugs.

Cadru nosologic, date epidemiologice

Fenomenul Raynaud, descris pentru prima dat de Maurice Raynaud n 1862, se definete ca atacuri episodice de ischemie digital provocate de frig sau emoii. Se manifest prin apariia reversibil a palorii digitale urmat de cianoz i roea. Paloarea reprezint vasospasmul arterelor digitale, cianoza dezoxigenarea sngelui venos stagnant, iar hiperemia reactiv este determinat de reluarea fluxului sangvin normal. Sub raport topografic este de menionat faptul c nu sunt afectate numai degetele de la mini, ci i alte extremiti, cum ar fi degetele picioarelor, urechile, nasul, limba i chiar viscerele (rinichi, inim, plmn, creier, esofag); secvena trifazic de culoare este rar observat, adesea se succed numai paloarea i roeaa sau se poate manifesta numai prin paloare. n ceea ce privete terminologia fenomenului Raynaud, majoritatea autorilor europeni au acceptat denumirea de sindrom Raynaud, atunci cnd fenomenul Raynaud este nsoit de o boal asociat i respectiv, boal Raynaud, atunci cnd fenomenul Raynaud este idiopatic. n SUA terminologia cea mai utilizat este de fenomen Raynaud primar i fenomen Raynaud secundar.

Dr. Mihaela-Luminia Popescu, Clinica Medical I, Spitalul Clinic Judeean de Urgen

Mihaela-Luminia Popescu i colab: Fenomenul Raynaud - consideraii etiopatogenice i terapeutice

Fenomenul Raynaud afecteaz aproximativ 2030% dintre femeile tinere, prevalena sa general fiind de 10-30%, iar raportul femei/brbai de 2/1. Incidena fenomenului Raynaud depinde i de ali factori, cum ar fi: clim, culoarea pielii, etnie i factori ocupaionali. Frecvena ca fenomen Raynaud primar sau secundar este dificil de estimat, deoarece datele disponibile aparin de obicei statisticilor din spitale unde sunt ndrumai mai frecvent pacienii cu anomalii clinice sau paraclinice, ce sugereaz o form secundar, spre deosebire de statisticile medicilor de familie unde majoritatea cazurilor sunt forme primare cu apariie predominant la femei tinere n jurul vrstei de 20 ani. LeRoy i Medsger au formulat n 1992 criteriile pentru diagnosticul fenomenului Raynaud primar (Tabelul 1).
Tabelul 1
Criteriile Le Roy i Medsger pentru fenomenul Raynaud primar Atacuri episodice de paloare i/sau cianoz acral Puls arterial periferic de amplitudine normal, simetric Absena ulceraiilor, gangrenei sau cicatricilor Capilaroscopie normal Absena anticorpilor antinucleari (titru sub 1/100) VSH normal (sub 20mm/1h Westergreen)

vrst de debut mai mare de 30 ani, atacuri asimetrice i dureroase, leziuni trofice, autoanticorpi specifici prezeni, precum i anomalii capilaroscopice.
Tabelul 2 Boli care se asociaz cu fenomenul Raynaud

Studii recente au artat c fenomenul Raynaud poate anticipa cu pn la 20 ani afeciunile sistemice. Dintre acestea, sclerodermia sistemic rmne afeciunea n al crei tablou clinic fenomenul Raynaud bilateral se regsete cel mai frecvent (aproximativ 95% dintre pacieni dezvolt fenomen Raynaud, fie ca modalitate de debut, fie n evoluia bolii), fiind fr ndoial, prima cauz de fenomen Raynaud secundar. n cadrul fenomenului Raynaud secundar, spectrul bolilor asociate este mult mai larg, incluznd i alte boli ale esutului conjunctiv, boli induse de diverse medicamente sau substane chimice sau boli determinate de anumii factori ocupaionali. (Tabelul 2) Explorarea unui fenomen Raynaud permite diagnosticul precoce al unei colagenoze sau, mult mai rar, a unei boli chirurgicale curabile (sindom de defileu toracic, sindrom de canal carpian, embolie arterial), dar care nediagnosticate ar putea duce la agravarea ireversibil a leziunilor vasculare digitale. O explorare i mai atent este impus de un fenomen Raynaud unilateral care, este ntotdeauna secundar. Ca elemente sugestive pentru fenomenul Raynaud secundar, trebuie luate n considerare:
6

Afeciuni autoimune Substane chimice i -Spectrul sclerodermiei (95%) medicamentoase -Boala mixt de esut -Bleomicina conjunctiv (85%) -Vinblastina -Sindrom Sjogren (33%) --blocante (predominant cele -Lupus eritematos sistemic (10- neselective) 44%) -Alcaloizi din secar cornut -Polimiozita/dematomiozita -Interferoni (29%) -Estrogeni i progesteroni -Artrita reumatoid (10-15%) -Nicotina -Crioglobulinemie si -Metisergid crifibrinogenemie (10%) -Bromocriptina -Arterite (arterita -Ciclosporina gigantocelular, boala Takayasu) Infecii -Sindrom antifosfolipidic -Parvovirus B 19 -Ciroza biliara primitiv -Helicobacter pylori -Citomegalovirus Factori ocupaionali -Virus hepatitic B, C -Traum vibratorie (hand-arm vibration syndrome) Diverse -Practicarea unor sporturi -Fistule arterio-venoase (hochei, handbal, karate) -Sindrom de canal carpian* -Expunere la frig - degertura (60%) -Expunere la policlorura de vinil -Sindrom POEMS -Compresiuni susinute -Neoplasme (purtarea de crji) * -Policitemie -Paraproteinemie Arteriopatii obstructive -Fibromialgia -Ateroscleroza -Algoneurodistrofie -Microembolie -Anorexie -Trombangeita obliterant -Sindromul defileului toracic* -Microangiopatia diabetic Afeciuni metabolice -Hipotiroidism -Sindrom carcinoid -Feocromocitom -Uremie

Mecanisme patogenice
Cu toate progresele remarcabile din ultimii 20 de ani, mecanismele implicate n patogenia fenomenului Raynaud nu sunt actual complet elucidate. Sunt descrise mecanisme ce acioneaz la nivelul compartimentelor vascular, neuroreglator i intravascular. Chiar dac aceast distincie ntre compartimente este aparent, ea comport o analiz a elementelor cheie, i anume: pereii vasculari (n particular endoteliul), controlul nervos, tonusul vascular i muli factori circulani care perturb fluxul sangvin i/sau determin injurie endotelial.

Craiova Medical
Anomaliile vasculare includ att modificri structurale, ct i funcionale. n fenomenul Raynaud primar, unde n general, modificrile sunt de ordin funcional, se pot remarca uneori alterri minime la nivel microvascular. Spre deosebire de acesta, n fenomenul Raynaud secundar se evideniaz anomalii vasculare de ordin structural la nivel microvascular, ceea ce va duce la apariia leziunilor tisulare ireversibile. Acestea sunt legate de fenomenele endoteliale (apoptoz, exprimare crescut a moleculelor de adeziune), dar i de eliberarea n circulatie a citokinelor i a factorilor de cretere. Sub aspect funcional, procesul patologic se desfoar la nivel endotelial unde apar modificri sub aciunea a numeroase substane vasoactive, att vasoconstrictive, ct i vasodilatatoare. Astfel, s-a observat scderea mediatorilor puternic vasodilatatori de tipul NO (oxidul nitric), prostaciclin, ct i o cretere important a mediatorilor vasoconstrictori: endotelina-1, angiotensina II, tromboxanul A2. Leziunea endoteliului capilar ar putea s duc de asemenea la o diminuare a acestor mediatori vasoactivi cu rol important n patogeneza fenomenului Raynaud. Apariia antagonitilor de endotelin i efectele lor terpeutice au reconfirmat rolul acesteia n patogenia fenomenului Raynaud. Dei angiotensina II nu are numai efect vasoconstrictor, ci i profibrotic, inhibitorii enzimei de conversie dei i-au demonstrat rolul n sclerodermie (mai exact n criza renal sclerodermic), beneficiul lor n fenomenul Raynaud este mult mai puin elucidat. Apariia inhibitorilor receptorilor de angiotensin ar putea s constituie o opiune terapeutic important. Anomalii neuroreglatoare intervin n patogeneza fenomenului Raynaud prin rolul sistemului nervos simpatic n termoreglare. Terminaiile nervoase ale sistemului nervos autonom intervin att prin mecanisme centrale, ct i prin mecanisme periferice. Omultitudine de ageni vasodilatatori sunt eliberai de fibrele nervoase aferente, cum ar fi peptidul asociat genei calcitoninei (Calcitonin Gene-Related Peptide CGRP), substana P, peptidul intestinal vasoactiv sau neurokinina A. Prin tehnici de imunohistochimie s-a demonstrat reducerea fibrelor nervoase CGRP-imunoreactive la pacienii cu fenomen Raynaud primar sau secundar. Plecnd de la aceast obsevaie s-a

Vol 8, Nr 1, 2006
demonstrat c perfuzia cu CGRP pe cale intravenoas duce la o cretere a fluxului sangvin la pacienii cu fenomen Raynaud secundar sever. O alt intervenie a neuroreglrii este reprezentat de tonusul vascular i de funcia adrenergic. Adrenalina determin vasoconstricie prin receptorii 1 i 2, receptorii 2 fiind mult mai implicai n tonusul vascular digital. Frigul stimuleaz n particular funcia receptorilor 2. Sa demonstrat c exist 3 tipuri de receptori 2: 2A, 2B si 2C. Receptorii 2C par s fie n mod particular implicai n termoreglare i ar fi supraexprimati pe suprafaa celulelor ca rspuns la frig. Pentru a putea interfera cu aceast verig patogenic ar fi foarte util intervenia terapeutic a unor blocani selectivi de receptori 2C. De menionat c un rol important n apariia fenomenului Raynaud l are i stresul emoional, astfel c un stimul neurologic central se va aduga elementului periferic determinnd o vasoconstricie periferic cu o durat mai mare, n strns relaie cu eliberarea mediatorilor vasoconstrictori (endotelina, de exemplu). Anomalii intravasculare. Numeroi factori circulani sunt implicai n fenomenul Raynaud, mai ales n cel secundar. Dintre acetia menionm: producia de tromboxan - un puternic vasoconstrictor i eliberarea activatorului tisular al plasminogenului de ctre celulele endoteliale care duce la depunerea fibrinei i contribuie la apariia obstruciilor vasculare. Intervin, de asemenea, i leucocitele prin ntreinerea stresului oxidativ, precum i eritrocitele prin scderea capacitii lor de deformare ceea ce duce la ncetinirea fluxului sangvin. Tratamentul fenomenului Raynaud este complex i vizeaz elementele patogenice descrise. Obiectivele tratamentului sunt: creterea vasodilataiei, reducerea vasoconstriciei, protejarea endoteliului i profilaxia trombozei. Terapia nonfarmacologic include o serie de msuri prin care s se realizeze prevenia atacurilor ischemice ale fenomenului Raynaud. Acestea se refer la evitarea temperaturilor sczute i a variaiilor mari de temperatur i la protecia mpotriva frigului prin folosirea de mbrcminte. Evitarea stresului i a strilor de anxietate este o metod la fel de important, anxioliticele putnd fi utile n astfel de situaii. De asemenea, se impune evitarea agenilor vasoconstrictori (simpaticomimetice, ergotamin,

Mihaela-Luminia Popescu i colab: Fenomenul Raynaud - consideraii etiopatogenice i terapeutice

agoniti ai receptorilor de serotonin, clonidin). Fumatul poate reduce fluxul sangvin digital i trebuie evitat dei, studii epidemiologice nu au demonstrat n mod clar asocierea dintre fumat i fenomenul Raynaud. Terapia farmacologic. n tratamentul fenomenului Raynaud i-au demonstrat eficiena mai multe clase de medicamente: blocante ale canalelor de calciu, alte vasodilatatoare, simpaticolitice i prostaglandine. Blocantele canalelor de calciu reprezint cea mai utilizat i, se pare, cea mai eficient terapie pentru fenomenul Raynaud. Ele acioneaz prin blocarea influxului ionilor de calciu n celul, scznd astfel contractilitatea miocitelor i favoriznd vasodilataia. Cel mai utilizat i mai puternic blocant de calciu este nifedipina, administrat iniial n doze reduse (10-20mg/zi), apoi n doze progresiv cresctoare pn la doza maxim de 90mg/zi. Ali reprezentani utilizai sunt: amlodipina (5-20mg/zi), felodipina (520mg/zi), isradipina (5-10mg/zi) sau diltiazemul (90-360mg/zi). Diltiazemul nu este mai eficient dect reprezentanii dihidropiridinici. Blocantele canalelor de calciu pot fi indicate doar dup excluderea unui bloc atrio-ventricular i dup asigurarea unei contracepii eficiente datorit efectelor teratogene. Efecte secundare pot s apar, dar sunt mai puin severe: cefalee, hipotensiune ortostatic, grea, tahicardie, flush. Studiile au demonstrat c blocantele de calciu reduc severitatea i frecvena atacurilor ischemice la pacienii cu fenomen Raynaud. Se pare c ele sunt cele mai potente vasodilatatoare pentru tratamentul fenomenului Raynaud, dei nu exist suficiente studii care s compare blocantele de calciu cu alte vasodilatatoare. Simpaticoliticele sunt utilizate de asemenea n tratamentul fenomenului Raynaud, ns numai blocantele de receptori-1 au fost bine studiate, iar dintre acestea prazosinul are efecte notabile. El poate fi utilizat n doze mici (1-5mg/zi), progresiv cresctoare pentru a evita astfel efectele secundare (sincop, vertij, hipotensiune ortostatic frecvent dup prima doz). ns, de cele mai multe ori, eficiena sa este tranzitorie, scznd n intensitate dup mai multe sptmni de administrare, aspect care, cumulat cu efectele adverse destul de frecvente limiteaz mult utilizarea sa. Alte vasodilatatoare care se pot administra sunt: nitroglicerina, niacina, papaverina,

minoxidilul, pentoxifilina sau hidralazina ns efectele lor nu au fost suficient studiate la pacienii cu fenomen Raynaud. Nitroglicerina este utilizat n aplicaii locale sub form de pomad n concentraie de 2% aplicat pe pulpa degetelor de dou sau trei ori pe zi, cu un risc al efectelor secundare (cefalee, vertij) direct proporional cu trecerea sistemic a moleculelor sale. Formele orale de nitroglicerin nu i-au demonstrat eficiena. Inhibitorii receptorilor de angiotensin par a fi utili, ns studiile sunt insuficiente pentru a stabili cu exactitate beneficiile acestei clase de medicamente. Se utilizeaz losartanul n doz de 25-100mg/zi, avnd ns ca efecte adverse: grea, cefalee, fatigabilitate sau diaree. Inhibitorii enzimei de conversie nu se bucur de studii foarte convingtoare, dei i-au dovedit eficiena n unele forme secundare (sclerodermie criza renal sclerodermic). Inhibitorii receptorilor de serotonin sunt utili datorit efectului lor vasodilatator. Ketanserina, antagonist selectiv al receptorilor de tip 2 serotoninergici, poate fi utilizat fie oral n doz de 60-120mg/zi n trei prize, fie intravenos n doz de 10mg/zi timp de 10-15 sptmni. Studiile au artat o diminuare a frecvenei, duratei i/sau intensitii crizelor, ns un efect consistent nu a fost demonstrat. Actual, ketanserina nu se mai utilizeaz datorit efectelor adverse nregistrate. Un alt inhibitor al receptorilor de serotonin utilizat este fluoxetinul (20mg/zi), studiile artnd efectele sale benefice, n sensul scderii severitii i frecvenei crizelor vasospastice. Efectele secundare utilizrii acestei terapii sunt moderate: somnolen, cretere ponderal sau vertij. Inhibitorii de fosfodiesteraz V i-au dovedit eficacitatea la pacienii cu fenomen Raynaud primar sau asociat cu lupus eritematos sistemic sau sclerodermie, inclusiv la pacienii cu ulceraii digitale severe. Inhibitorii de fosfodiesteraz V permit acumularea de guanozinmonofosfat ciclic (GMPc) n celul determinnd astfel o scdere a calciului intracelular, ceea ce duce la relaxarea fibrelor musculare netede i vasodilataie. Astfel, se poate utiliza sildenafil n doze de 50mg per os o dat pe zi. S-a observat c scade frecvena atacurilor ischemice i vindec ulceraiile digitale la pacienii cu fenomen Raynaud i sclerodermie.

Craiova Medical
Inhibitorii receptorilor de endotelin beneficiaz de studii recente care demonstreaz eficiena lor la pacienii cu fenomen Raynaud i leziuni digitale. Se tie c endotelina este cel mai puternic vasoconstrictor endogen avnd i efect mitogen asupra celulelor musculare netede. S-au observat niveluri crescute de endotelin la pacienii cu fenomen Raynaud, sclerodermie sistemic i hipertensiune arterial pulmonar. Studii au artat beneficiile administrrii bosentanului (antagonist al receptorilor de endotelin 1) n hipertensiunea arterial idiopatic sau asociat sclerodermiei. Ulterior, acest efect a fost n mod similar demonstrat la pacienii cu fenomen Raynaud. Peptidul asociat genei calcitoninei (CGRP) este cel mai puternic vasodilatator arterial (mai puternic dect prostaciclina, adrenalina, histamina, VIP, nitroprusiatul de sodiu) avnd i aciune tonicardiac. Mecanismul de aciune nu este n totalitate elucidat, dar se tie c, o dat eliberat de la nivelul terminaiilor nervoase, acest neuropeptid se leag de receptori specifici la nivelul jonciunii medio-adventiceale vasculare. Activarea receptorilor provoac relaxarea celulelor musculare netede de la nivelul arterelor i asfel se produce vasodilataia. CGRP-ul induce vasodilataie sistemic ce se realizeaz cu redistribuia fluxului sangvin la nivelul teritoriului cutanat al membrelor superioare i inferioare, creier i la nivelul teritoriul splanhnic. Prostaglandinele dein proprieti vasodilatatoare, antiproliferative i antiagregante plachetare ce pot favoriza repararea leziunilor endoteliale. Prostaglandinele administrate pe cale oral nu i-au demonstrat nc utilitatea n tratamentul fenomenului Raynaud. Exist studii care au demonstrat c nici misoprostolul (preparat oral al prostaglandinei E1) i nici iloprostul (analog al prostaciclinei PGI2) administrate pe cale oral nu aduc beneficii pacienilor cu fenomenul Raynaud. n schimb, administrate pe cale parenteral, prostaglandinele aduc beneficii reale pacienilor cu fenomen Raynaud i leziuni digitale severe. Astfel, iloprostul, larg utilizat pe cale parenteral la pacienii cu fenomen Raynaud sever amelioreaz durerea i favorizeaz cicatrizarea leziunilor digitale ischemice. Se administrez 0,5-2ng/kgc/min intravenos pentru 624h pe durata a 2-5zile. Din aceeai clas se mai pot utiliza: alprostadil-PGE1 (0,1-0,4g/kgc/min

Vol 8, Nr 1, 2006
intravenos pentru 2-5zile) sau epoprostenol-PGI2 (0,5-6ng/kgc/min intravenos pentru 6-24h timp de 2-5 zile). Efectele secundare ale terapiei cu prostaglandine sunt: diaree, hipotensiune arterial, flush, cefalee. Terapia anticoagulant i antitrombotic a fost utilizat la pacienii cu fenomen Raynaud i ulceraii sau tromboze. Aceasta include: aspirin, dipiridamol, anticoagulare sistemic i terapie trombolitic. Aspirina utilizat n doze mici de 75mg/zi ar trebui administrat tuturor pacienilor cu fenomen Raynaud secundar i istoric de ulceraii ischemice sau tromboze, cu toate c, cel puin teoretic, aspirina poate agrava vasospasmul prin scderea produciei de prostaglandine. Anticoagularea cu heparin cu greutate molecular mic sau terapia trombotic trebuie utilizate n crizele acute de ischemie sau n cazul fenomenului Raynaud secundar unor afeciuni tromboembolice. Totui, sunt necesare studii care s demonstreze c aceast terapie determin reluarea fluxului sangvin n crizele de ischemie acut. Terapia chirurgical are indicaii limitate. Exist ns condiii patologice asociate care necesit intervenii chirurgicale rapide, cu potenial curativ: obstrucia arterial aterosclerotic sau embolic, sindromul de defileu toracic, anevrismele sau traumatismele. n tratamentul fenomenului Raynaud simpatectomia este utilizat de foarte mult timp, ns durata efectelor este discutabil. Simpatectomia temporar chimic se poate realiza prin infiltraii cu anestezice (lidocain) local, regional sau n vecintatea ganglionilor simpatici cervicali sau lombari, fiind indicat n crizele de ischemie acut care nu rspund la terapia medicamentoas. Simpatectomia chirurgical este indicat la pacienii cu complicaii trofice importante, nonresponsivi la metode conservative. Se poate realiza la diferite niveluri: cervical, pentru fenomen Raynaud limitat la mini, dar grevat de rezultate modeste i limitate n timp; la nivel lombar, pentru fenomenul Raynaud al membrelor inferioare, cu rezultate bune i persistente i microarterioliz la nivel digital. Tratamentul crizei de ischemie acut. Se administreaz mai nti blocani de calciu cu durat scurt de aciune ca nifedipina (10-30mg la fiecare 3 ore) sau amlodipina (5-10mg/zi) i ageni antiplachetari ca aspirina. Dac nu se obin beneficii cu ajutorul blocantelor de calciu n doz
9

Mihaela-Luminia Popescu i colab: Fenomenul Raynaud - consideraii etiopatogenice i terapeutice

maxim tolerat, atunci se utilizeaz asocieri de vasodilatatoare, precum blocante de calciu i nitriglicerin local sau blocante de calciu i simpaticolitice. n cazul n care fluxul sanguin nu se mbuntete se poate practica anestezia degetelor sau a articulaiei pumnului cu lidocain care, nu numai c anihileaz durerea, dar determin i o simpatectomie chimic local care stopeaz vasoconstricia local. Se poate utiliza de asemenea, iloprost 0,5-2ng/kgc/min n perfuzie intravenoas pe o durat de pn la 5 zile. n anumite condiii (ischemie critic persistent i/sau dovezi de boal arterial ocluziv) este necesar anticoagularea cu heparin pe o durat de 48-72h. Simpatectomia local digital este utilizat doar n cazurile refractare. De reinut Este necesar evaluarea complex a oricrui pacient cu fenomen Raynaud n vederea depistrii unei posibile condiii patologice asociate. Pacienii cu fenomen Raynaud n adolescen care nu prezint alte semne i simptome asociate i cu capilaroscopie normal se pot evalua anual. n asemenea situaii se recomand evitarea frigului sau a variaiilor mari de temperatur, iar terapia vasodilatatoare doar n atacuri vasospastice. Investigaiile imunologice complexe sunt necesare pentru pacienii care prezint simptome sugestive pentru o afeciune sistemic. Terapia de ntreinere const n administrarea blocantele canalelor de calciu, considerate medicaie de elecie: se ncepe cu doze mici ce se cresc progresiv pn se ajunge la doza maxim tolerat pentru a beneficia astfel de un efect maxim. Rspunsul insuficient la terapia cu blocante ale canalelor de calciu impune fie asocierea nitroglicerinei sub form de pomezi locale sau a unui simpaticolitic, fie utilizarea unei alte clase de

medicamente. Tratamentul afeciunii sistemice poate reduce frecvena i severitatea episoadelor vasospastice, cu toate c s-a demonstrat c aceste episoade ischemice pot fi independente de activitatea bolii de baz. Utilizarea prostaglandinelor pe cale intravenoas n cure scurte n formele refractare de fenomen Raynaud asociate i cu ulceraii digitale ischemice reprezint opiunea terapeutic optim ce permite de multe ori evitarea exerezelor chirurgicale ce ar avea consecine funcionale extrem de importante. Bibliografie
1. Cacoub P- (1995) Le calcitonine gene related peptide (CGRP): vasodilatateur des annees 90?:Sang Thrombose Vaisseaux ,7(3),205-207 2. Coliero B, Marshall SE, Denton CP, Hawell K.(2001) Treatement of Raynaud phenomenon with the selesctive reuptake inhibitor fluoxetine: Rheumatology,40,1038-1043 3. Cutlo M, Grassi W, Cerinic MM- (2003) Raynauds phenomenon and the role of capillaroscopy: Arthritis Rheum,48(11),3023-3030 4. Edwards CM, Marshal JM, Pugh M- (1999) Cardiovascular response evoked by mild cool stimuli in primary Raynaud disease: the role of endothelin, Clin Sci,96,577-581 5. Gore J, Silver R- (2005) Oral sidenafil for the treatement of Raynauds phenomenon and digital ulcers secondary to systemic sclerosis, Annals of Rheumatic Disease,64,1387 6. Herrick AL- (2005) Pathogenesis of Raynauds phenomenon: Rheumatology,44(5),587-596 7. LeRoy EC, Medger TA Jr.- (1992) Raynauds phenomenon: a proposal for classification: Clin Exp Rheumatol,10,485-488 8. Palesch YY, Valter I, Carpentier PH, Maricq HR(1999) Association between cigarette and alcohol consumption and Raynauds phenomenon: J Clin Epidemiol,52,321-328) 9. Wigley FM- (2002) Raynauds phenomenon: N Engl J Med,347(13),1001-1008

Adresa pentru coresponden: Dr. Mihaela-Luminia Popescu, medic rezident Medicin Intern, Clinica Medical I, Spitalul Clinic Judeean de Urgen

10