Ctre

Inspectoratul pentru Situaii de Urgen al Judeului Maramure/Municipiului Bucureti

Domnului inspector-ef
CERERE
pentru emiterea Avizului de securitate la incendiu
nr. ...... din .......... 20 ...

Subsemnatul/Subsemnata, ....................................................., CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|,

cu domiciliul n judeul ........................................, municipiul/oraul/comuna ...............................,
sectorul/satul ...................................,str. ............................................. nr. ....., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap. ...,
codul potal ....................., telefon ...................., fax .............................,
e-mail ..........................., n calitate de ................................. la ......................................................, n
conformitate cu prevederile art. 30 alin. (1) din Legea nr. 307/2006 privind aprarea mpotriva incendiilor, cu
modificrile ulterioare, i ale Hotrrii Guvernului nr. .................., solicit:
1. verificarea msurilor de securitate la incendiu prevzute n documentaia anexat;
2. emiterea avizului de securitate la incendiu pentru construcia/amenajarea ...............................................,
avnd destinaia ............................................................, amplasat n judeul ............................................,
municipiul/oraul/comuna ...................................................., sectorul/satul ..............................................,
str. .................................... nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap. ..., codul potal .............,
telefon/fax........................................., e-mail ......................................................... .

Date referitoare la construcie/amenajare:

a) destinaia i tipul ............................................................................;
b) categoria i clasa de importan ....................................................;
c) aria construit i desfurat .........................................................;
d) volumul i regimul de nlime .......................................................;
e) numrul maxim de utilizatori ..........................................................;
f) stabilitatea la foc (gradul de rezisten la foc) ................................;
g) riscul de incendiu ...........................................................................;
h) distanele de siguran fa de vecinti ...................................... .

Datele referitoare la construcie/amenajare se completeaz de ctre proiectant.

Anexez documentele prevzute n Normele metodologice de avizare i autorizare privind securitatea la

incendiu i protecia civil, aprobate prin Ordinul ministrului administraiei i internelor nr. 3/2011, conform
opisului.

Declar pe propria rspundere c documentele prezentate n copie sunt conforme cu originalul.

Data ...............

Semntura ................