PUNCTE SLABE ALE REGIUNII POSTERO-LATERALE ALE PERETELUI ABDOMINAL

Punctele slabe ale regiunii postero-lateral de la nivelul peretelui abdominal sunt: Triunghiul lombar Petit se afl intre marginea lateral a latissimului (situat medial), marginea posterioar a oblicului extern (situat la limita lateral a regiunii) i creasta iliac (inferior). La nivelul acestei zone slabe se produc herniile lombare, sau pot s bombeze coleciile purulente perinefritice. Tetragonul lombar spatiul Grynfelt , delimitat: medial de muschiul erector al coloanei infero!lateral de marginea posterioar a oblicului intern supero!medial de dinatul postero!inferior supero!lateral de coasta "##!a. $paiul %r&nfelt al peretelui abdominal este un alt punct slab prin care se pot produce herniile lombare.

REGIUNEA ANTERO-LATERAL A PERETELUI ABDOMINAL

Regiunea antero-lateral a peretelui abdominal este denumit si regiune costo! iliac anterioar. 'ielea este fin mobil de planurile sub(acente. 'lanul subcutanat include tesut adipos, ramuri de calibru redus provenite din arterele intercostale si din circumflexa iliac superioar ( ramur a femuralei).)enele formeaz reteaua venoas superficial a peretelui toraco! abdominal. $e pot distinge unele trunchiuri venoase, *n special venele toracoepigastrice, pe prile laterale ale regiunilor. +le sunt afluenti ai venelor axilare si prezint anastomoze cu epigastricele superficiale, care sunt tributare venelor femurale. ,e asemenea, exist comunicri cu venele profunde, ca de exemplu cu vena port prin venele para!ombilicale. -eteaua venoas superficial reprezint un important teritoriu de anastomoz cavo!cav si porto!cav. #n caz de obstrucie pe vena port sau pe cava inferioar, venele devin turgescente si vizibile pe tegument. .ervii sunt ramuri perforante laterale ale ultimilor / nervi intercostali si ale subcostalului, precum si ramuri din iliohipogastric si ilioinghinal. 'lanul profund al acestei regiuni este constituit din stratul musculo!aponevrotic care este format din muchii lati ai abdomenului, care se continu cu cate o aponevroz ce particip la constituirea tecii muchiului drept abdominal. 'rima lam este constituit de muchiul oblic extern. 0ibrele sale iau o direcie oblic in (os si medial termin1ndu!se pe creasta iliac si spre linia alb prin aponevroza sa anterioar. 2 doua lam muscular este cea a muchiului oblic intern. 0ibrele sale se *ndreapt in sus si medial, pentru a se insera pe coaste si pe aponevroza anterioar a muchiului. Lama muscular profund este reprezentat de muchiul transvers abdominal. 0ibrele au dispoziie transversal si se *ndreapt spre marginea lateral a muchiului drept abdominal unde se continu cu aponevroza anterioar a acestuia in felul urmtor: in poriunea superioar trece posterior de muchiul drept abdominal, iar in poriunea inferioar trece anterior de muchi. 2stfel, teaca anterioar a muchiului drept abdominal este format *n poriunea superioar de aponevroza anterioar a muchiului oblic extern, de lama anterioar a aponevrozei anterioare a muchiului oblic intern, iar in poriunea inferioar este format de de aponevrozele muchilor oblic extern, intern, transvers. 3eaca posterioar a muchiului drept abdominal este format in poriunea superioar de lama posterioar a aponevrozei anterioare a muchiului oblic intern si de aponevroza anterioar a transversului, de fascia transversalis si de peritoneul parietal *n poriunea inferioar teaca este format de fascia transversalis si peritoneul 4

parietal. 5arginea inferioar a foitei posterioare a muchiului oblic intern se termin la nivelul liniei arcuate sau linia semicircular Douglas, astfel peretele anterior abdominal sub acest linie este slab reprezentat. Limita dintre poriunea muscular si aponevrotic a muchiului se prezint ca o linie curb cu concavitatea medial, cunoscut sub numele de linia semilunar a lui Spiegel. 6ntre muchii oblic intern i transvers trec paralel in (os si medial, ultimii 7 nervi intercostali, subcostalul, iliohipogastricul si ilioinghinalul arterele intercostal "#, subcostal, cele patru lombare, artera circumflex iliac profund si epigastrica inferioar. 2ceasta din urm furnizeaz o ramur care strbate lama muscular profund in punctul unde linia ce unete spina iliac anterosuperioar cu ombilicul, intersecteaz linia semilunar $piegel. 'rin orificiul de trecere al acestei ramuri se produc aa numitele hernii ale liniei $piegel. 6n aceast regiune se pot practica laparotomiile precum i paracenteza peritoneal, puncie prin care se face evacuarea coleciilor peritoneale. Locul de elecie al acesteia este la unirea treimii laterale cu cele dou treimi mediale ale liniei ce unete ombilicul cu spina iliac anterosuperioar din partea st1ng (din cauza prezentei *n dreapta, a cecului).

REGIUNEA OMBILICAL
Regiunea ombilical se individualizeaz *n centrul regiunii sterno!costo!pubiene, median, fiind o regiune nepereche. 8onine ombilicul, locul prin care trec *n decursul vieii intrauterine 9 elementele care constituie cordonul ombilical ce leag ftul de mam. :mbilicul constituie sediul herniilor ombilicale. -egiunea ombilical are ca limite lateral marginile laterale ale muchilor drepi abdominali, iar superior i inferior o linie convenional ce trece la ; cm deasupra i respectiv dedesubtul ombilicului. :mbilicul este o depresiune circular, circumscris de un cadru cutanat. 6n fundul depresiuni proemin cicatricea ombilical, *n form stelat, care este separat de cadrul cutanat prin anul ombilical. 2scita, herniile ombilicale, sarcina modific aspectul regiunii. $tratigrafic regiunea este alctuit din urmtoarele planuri: ! pielea, aderent la nivelul anului i cicatricei ombilicale ! planul subcutanat, ce conine elemente venoase ale reelei subcutanate abdominale. La acest nivel se realizeaz comunicri ale acestor vene cu porta, prin venele paraombilicale. 6n hipertensiunea portal aceste anastomoze se dilat, astfel ombilicul ia un aspect caracteristic, cunoscut sub numele de <cap de meduz=. ! planul aponevrotic, reprezentat de linia alb, care prezint un orificiu 9 inelul ombilical, situat la mi(locul distantei xifo!pubiene. Linia alb este un rafeu tendinos complex, care se *ntinde de la procesul xifoid la simfiza pubian, *ntre muchii drepi ai abdomenului, av1nd o lungime medie de >?!@? cm. +ste alctuit prin *ntreptrunderea fibrelor aponevrotice ale muchilor oblici i transveri are o structur aponevrotic i este slab vascularizat. 2cest rafeu este membranos *n cele dou treimi superioare i destul de larg, *n medie 4/!;/ mm *n treimea inferioar se reduce la dimensiunile unei veritabile linii. Linia alb prezint o importan deosebit in chirurgie, fiind un material rezistent la sutur i slab vascularizat de aceea prin ea se fac ma(oritatea inciziilor de laparotomie, pentru abordarea organelor abdominale. 2stfel o laparotomie efectuat superior *nt1lneste numai planuri aponevrotice , pe c1nd laparotomia subombilical, si in special cele din treimea inferioar, vor avea de o parte si de alta a inciziei, marginea medial a muchilor drepi. ;

Linia alb este o zon slab, deoarece se produc hernii (mai frecvent cele supraombilicale, numite i epigastrice, mai rar cele (uxtaombilicale). Aerniile subombilicale se fac de obicei printr!un orificiu situat la @ cm sub ombilic. #nelul ombilical este aderent in cele dou treimi inferioare de cicatricea ombilical, iar *n partea superioar este liber. 2ici este sediul herniilor i al fistulelor ombilicale. 'e periferia inelului se fixeaz cordoanele fibroase rezultate prin obliterarea elementelor care treceau prin orificiu ombilical la ft. 'e marginea inferioar se prinde median uracul, iar de o parte i de alta acestuia cordoanele fibroase ale arterelor ombilicale. 'e marginea superioar se prinde ligamentul rotund al ficatului (rest al venei ombilicale). ! planul preperitoneal este reprezentat de fascia ombilical, dependint a fasciei transversalis, care *mpreun cu faa profund a liniei albe formeaz canalul ombilical. 'rin acest canal se pot insinua organele abdominale determin1nd formarea unor hernii ombilicale. 6n cazul unei malformaii congenitale 9 uracul rm1ne permeabil i prin ombilic se pot scurge picturi de urin (fistule ombilico!vezicale). ! peritoneul parietal formeaz ultimul plan si prezint o mic depresiune *n dreptul inelului ombilical. -egiunea ombilical (teaca muchiului drept abdominal *n treimea inferioar) 4. aponevroza muchiului oblic intern ;. aponevroza muchiului oblic extern >. lama anterioar a tecii muchiului drept abdominal @. lama posterioar a tecii muchiului drept abdominal 9 fascia transversalis /. aponevroza muchiului trasnsvers B. muchiul drept abdominal 7. linia alb

REGIUNEA INGHINAL
Regiunea inghinal este o regiune pereche antero!inferioar peretelui abdominal, situat deasupra regiunii anterioare a coapsei . #mportana ei este dat de prezena canalului inghinal. Limitele sunt: superior 9 orizontala ce unete spinele iliace anterosuperioare inferolateral 9plica inghinal medial 9marginea lateral muchiului drept abdominal . $tratigrafic se descriu urmtoarele elemente: 'ielea este elastic, mobil, cu excepia plicii inghinale, unde ader de ligamentul inghinal. 'lanul subcutanat este alctuit din esut celulo!adipos ce conine vasele epigastrice superficiale, ramuri din ruinoasele externe limfaticele superficiale tributare nodurilor inghinale superficiale ramuri nervoase din iliohipogastric i ilioinghinal. >

0ascia superficial de *nveli a muchiului oblic extern. 'lanul profund prezint: ! $tratul musculo!aponevrotic const din aponevroza anterioar a muchiului oblic extern care la limita infero!lateral regiunii se *ngroa form1nd ligamentul inghinal. 0ibrele aponevrozei, *nainte de a se insera pe pube, formeaz st1lpii lateral, medial (legai *ntre ei prin fibre intercrurale) i posterior (ligamentul reflex), care delimiteaz inelul inghinal superficial. 0asciculele inferioare ale muchiului oblic intern se desprind de pe treimea lateral ligamentului inghinal i merg *n (os i medial unele fibre se altur funiculului spermatic pentru a constitui muchiul cremaster, altele se unesc cu fibrele aponevrotice ale muchiului transvers i formeaz *mpreun tendonul con(unct celelalte fibre se continu cu aponevroza anterioar a muchiului. ! 0ascia transversalis are *n cadrul acestei regiuni o dispoziie aparte: ea prezint fibre de *ntrire care alctuiesc ligamentele Aenle *n partea medial i interfoveolar Aasselbach, *n partea lateral, ligament ce particip la delimitarea inelului inghinal profund. ! $tratul preperitoneal conine medial de inelul inghinal profund vasele epigastrice inferioare. 2cestea formeaz un arc care *mbrieaz funiculul spermatic, *ncrucieaz peretele posterior al canalului inghinal i ptrunde *n regiunea sterno!costo!pubian. ! 'eritoneul parietal este ridicat *n partea median de urac, apoi *n cadrul regiunii inghinale, de cordonul fibros al arterei ombilicale obliterate, i mai lateral de artera epigastric inferioar. 2stfel se formeaz trei plici peritoneale ombilicale: median, medial i respectiv lateral, *ntre care se delimiteaz depresiuni ale peritoneului, cunoscute sub numele de fose supravezical (*ntre plica median i medial), inghinal medial ( *ntre plica medial i lateral) i inghinal lateral. 0osa supravezical rspunde inelului inghinal superficial fosa inghinal medial rspunde peretelui posterior al canalului inghinal fosa inghinal lateral rspunde inelului inghinal profund. 2ceste zone reprezint zone slabe ale peretelui abdominal, motiv pentru care se pot constitui herniile inghinale. ,up anga(are sunt de trei feluri: hernia inghinal supravezical 9 anga(at prin fosa supravezical hernia inghinal direct prin fosa inghinal medial hernia inghinal indirect 9 anga(at prin inelul inghinal profund.

'rintre aceste straturi se formeaz canalul inghinal care este format din patru perei i dou orificii: Inelul inghinal superficial este delimitat de fibre ale aponevrozei oblicului extern ce formeaz st1lpul medial (superior) i st1lpul lateral (inferior) unii prin fibre intercrurale, arcifirme, iar posterior fibrele ligamentului reflectat (reflex), iradiate din aponevroza oblicului extern de partea opus. #nelul are diametrul de circa ; cm i permite ptrunderea *n el a pulpei degetului index. 'artea slab a orificiului inghinal superficial este cea lateral, limitat de fibrele intercrurale. -uperea fibrelor intercrurale (presiuni exercitate de tumori) cu *ndeprtarea st1lpilor face ca hernia s devin superficial a(ung1nd *n esutul adipos subcutanat i poate deveni inghinoscrotal *n cazul afectrii i fasciei spermatice externe. ,eschiderea orificiului variaz cu poziia corpului, astfel hiperextensiunea *l *ngusteaz, flexiunea *l lrgete. Inelul inghinal profund are forma unei fante verticale prin care se anga(eaz fascia transversalis, *mpreun cu diferite elemente care vor forma funiculul spermatic. #nelul este situat la circa ; cm deasupra ligamentului inghinal, la unirea treimii mediale cu @

cea mi(locie a acestuia. La nou nscut orificiile canalului inghinal se gsesc la acelai nivel, canalul astfel este scurt i favorizeaz formarea herniilor congenitale, la care se adaug la copii de sex masculin i traversarea canalului inghinal de ctre procesul vaginal al peritoneului, de ctre testicul i funiculul spermatic. Peretele anterior este format de aponevroza oblicului extern la care mai poate participa, uneori, i fasciculele cele mai inferioare ale muchilor oblic intern i transvers. Peretele inferior este format de (gheabul care!l alctuiete ligamentul inghinal. Peretele superior este reprezentat de marginea inferioar a muchilor oblic intern i transvers marginile lor devenite aponevrotice se unesc i formeaz tendonul con(unct. Peretele posterior este format de fascia transversalis cuprins *ntre marginea inferioar a muchilui transvers, buza superioaor a ligamentului inghinal, marginea lateral a tecii muchiului drept abdominal i respectiv fascia iliac cu care fascia se continu. 0ascia este *ntrit de ligamentul reflectat (provine din aponevroza oblicului extern de partea opus), de ligamentul Aenle i de ligamentul interfoveolar. 6ntre ligamentul Aenle i Aasselbach se afl un spaiu, la nivelul cruia fascia transversalis nu este *ntrit. 2cesta corespunde fosei inghinale mediale i reprezint un punct slab al peretelui abdominal, pe unde se pot produce hernii. 3endonul con(unct, dup ce formeaz peretele superior al canalului, se recurbeaz i trece posterior funiculului, pentru a se insera pe marginea superioar a pubelui. $paiul triunghiular delimitat superior de marginile inferioare ale muchilor oblic intern i transvers abdominal, inferior de ligamentul inghinal, iar medial de marginea lateral a muchiului drept abdominal a fost descris de Aasselbach ca trigon inghinal i a artat c atunci c1nd latura medial a triunghiului este mai lung, distana dintre pereii superior i inferior ai canalului este mare frecvena herniilor crete. 'eretele infero!posterior al canalului inghinal 4. Ligamentul Aenle ;. 3endonul con(unct >. Ligamentul interfoveolar Aasselbach @. 0ibrele aponevrotice ale m.transvers i fasciculele anterioare ale m.oblic intern /. :rificiul inghinal profund B. Ligamentul inghinal 7. Lacuna vascular C. 2rcul iliopectineu D. 3riunghiul lui Aasselbach (dup 'aturet) 4?. Lacuna neuromuscular

8oninutul canalului inghinal la brbat este reprezentat de elementele funiculului spermatic: 8analul deferent, situat posterior i medial de celelalte elemente 2rtera testicular, aflat anterior de canalul deferent 2rtera deferenial 2rtera cremasteric %rupul anterior de vene formate din venele testicular, epididimar %rupul posterior de vene formate din venele defereniale i cremasterice Ligamentul peritoneovaginal 'lexul nervos spermatic intern -amura genital nervului genitofemural .ervul ilioinghinal )asele limfatice, *n numr de @!B colectoare ce nu se anastomozeaz *ntre ele 0ascia spermatic intern 5uchiul cremaster 9 derivat din fibrele inferioare i mediale ale muchiului oblic intern i ale muchiului transvers al abdomenului 0ascia cremasteric, derivat din aponevrozele acelorai muchi. La femeie conine: Ligamentul rotund al uterului : ramur arterei epigastrice inferioare -amura genital nervului genitofemural i nervul ilioinghinal )ase limfatice provenite din unghiul uterului care dreneaz *n nodulii limfatici inghinali superficiali. 6n viaa intraembrionar exist o prelungire *n deget de mnu a cavitii peritoneale, care strbate canalul inghinal i a(unge la labia mare, prelungire ce poart numele de canalul .EcF i se oblitereaz *nainte de natere. 'ersistena sa favorizeaz formarea de hernii oblice externe congenitale. 81nd persist mici segmente din canal se pot forma chisturi. Aerniile inghinale la femeie sunt mai rare dec1t la brbat (mai *ngust dec1t la acesta). 'erete anterior canal inghinal 4. linia alb abdominal ;. fibrele reflectate ale aponevrozei muchiului oblic extern >. ligamentul inghinal @. fibrele arciforme /. nervul femural B. nod limfatic inghinal profund 7. st1lpul posterior sau ligamentul reflex C. aponevroza muchiului oblic extern D. st1lpul medial 4?. st1lpul lateral 44. artera femural 4;. vena femural 4>. funiculul spermatic B

'eretele posterior al canalului inghinal 4. linia arcuat ,ouglas ;. muchiul drept abdominal >. linia alb @. fascia transversalis /. tendonul con(unct B. ligamentul inghinal 7. ligamentul Aenle C. tubercului pubian D. ligamentul interfoveolar Aasselbach 4?. vasele spermatice 44. ductul deferent 4;. muchiul iliopsoas 4>. nervul femural 4@. arcul iliopectineu 4/. artera femural 4B. vena femural 47. ligamentul lacunar %imbernat

LACUNA NEUROMUSCULAR SI VASCULAR

Lacuna neuromuscular si vascular Ligamentul inghinal este o band fibroas ce separ regiunea abdominal de cea femural, *ntins de la spina iliac anterosuperioar la tuberculul pubic. Ligamentul trece ca o punte peste marginea anterioar a osului iliac si formeaz *mpreun cu acesta dou orificii, separate intre ele prin arcul ileopectineu. Lacuna neuromuscular este situat lateral, fiind delimitat de: ligamentul inghinal, de marginea anterioar a osului coxal i spre medial de arcul ileopectineu. 2rcul ileopectineu este poriunea din fascia muchiului ileopsoas, care descinde oblic de la ligamentul inghinal la eminena iliopubian. 'rin lacuna muscular trece muchiul iliopsoas *nsoit pe marginea lui medial de nervul femural. Lacuna vascular este situat medial de lacuna muscular si are form patrulater cu: marginea anterioar delimitat de ligamentul inghinal marginea posterioar de ligamentul pectineal ( ligamentul 8ooper ce reprezint un cordon fibros *ntins de la tuberculul pubian la eminena iliopubian) marginea lateral delimitat de arcul iliopectineu marginea medial de ligamentul lacunar %imbernat ( formaiune fibroas ce reprezint reflectarea aponevrozei oblicului extern ce merge s se prind pe creasta pectineal, la nivelul marginii anterioare a coxalului). 7

Lacuna vascular i lacuna muscular 4. $pina iliac anterosuperioar ;. Lig. inghinal >. 2ponevroza m. oblic extern @. 5. iliopsoas (iliac) /. .ervul femural B. 5. iliopsoas (psoasul mare) 7. 3uberculul pubian C. Lig. lacunar al lui %imbernat D. .od limfatic inghinal profund 4?. 5. pectineu 44. )ena femural 4;. 2rtera femural 4>. +minena ileopectineu, arcul ileopectineu 4@. .ervul cutanat femural lateral 4/. 5. croitor 'rin lacuna vascular trec vasele femurale: artera lateral, culcat pe arcul iliopectineu care o separ de nervul femural situat *n lacuna muscular iar vena situat medial de arter. 'oriunea cea mai medial, cuprins *ntre vena femural i ligamentul lacunar %imbernat, este ocupat de limfatice i astupat de septul femural, purt1nd numele de inel femural. 2cesta devine canal real *n cazul herniilor femurale, c1nd sacul herniar *mpinge septul femural din cavitatea abdominal la coaps. 8analul femural are form de piramid triunghiular cu baza *n sus i v1rful *ndreptat *n (os, a(ung1nd p1n la nivelul vrsrii arcului safenei interne. Septul femural este un punct slab al peretelui abdominal. 81nd cedeaz sacul herniar ptrunde prin inelul femural *n infundibulul canalului femural, i poate s ias chiar prin hiatusul safen devenind subcutanat. 'eretele anterior este format de fascia cribroas peretele lateral de vena femural *nvelit *n teaca ei con(unctiv peretele postero!medial de foia profund a fasciei lata i de fascia pectinee. 8analul femural conine noduri limfatice profunde. ,estinderea esutului con(unctiv pelvian in timpul graviditii slbete rezistenta septului ! hernii. La femei lacuna vascular este mai lat, datorit limii mari a bazinului, fapt ce explic frecventa mai mare a herniilor femurale la femeie fat de brbat.

TRIUNGHIUL FEMURAL SCARPA

Triunghiul femural Scarpa este un c1mp triunghiular aezat *n partea antero!superioar a coapsei *n planul muscular subfascial. 5arginea superioar sau baza este reprezentat de ligamentul inghinal marginea medial a croitorului formeaz marginea lateral iar marginea lateral a muchiului adductor lung formeaz marginea medial a triunghiului femural $carpa. 2ria triunghiului are o form de prism triunghiular cu un : perete anterior format de lama superficial a fasciei lata ce se *ntinde *ntre cele trei margini descrise perete postero!lateral reprezentat de muchiul iliopsoas acoperit de lama profund a fasciei lata ce fuzioneaz cu fascia acestuia peretele postero!medial reprezentat de muchiul pectineu acoperit de lama profund a C

fasciei lata ce fuzioneaz cu fascia acestuia baza este aezat la nivelul ligamentului inghinal i este reprezentat de lacuna vascular. 8oninutul triunghiului femural este format de elemente anatomice cuprinse *ntre cele dou foie ale fasciei lata, i anume: prima poriune a vaselor femurale cu ramurile, respectiv afluenii lor mai importani (artera femural se afl lateral, iar medial vena femural) vase i noduri limfatice inghinale profunde, aflate medial de vena femural ramura femural a nervului genitofemural canalul <crural= i <infundibulul=. .omenclatura francez numete prima poriune a tecii <canal crural=, iar poriunea cea mai intern a canalului, situat medial de vena femural este denumit <infundibul=. .omenclatura anatomic rezerv pentru al doilea spaiu termenul de canal femural. 8analul devine real *n caz de hernie femural, c1nd sacul herniar *mpinge septul femural din cavitatea abdominal la coaps. #mportana practic mare a triunghiului femural $carpa rezult din prezena vaselor i a nervilor care ptrund la coaps prin cele dou lacune, d1nd aici principalele lor ramuri, precum i producerea la acest nivel a herniilor femurale. 3riunghiul femural $carpa 4. 5. psoas mare ;. )ena cav inferioar >. )ena iliac comun @. 2rtera iliac comun /. 2rtera i vena iliac intern B. 2rtera iliac extern 7. )ena iliac extern C. Ligamentul inghinal (marginea superioar) D. Lacuna vascular 4?. 2rterele ruinoase externe 44. 5. adductor lung 4;. 5. pectineu 4>. )ena femural 4@. 2rtera femural 4/. 5. croitor (marginea lateral) 4B. .ervul safen 47. 2rtera femural profund 4C. 2rtera circumflex femural lateral 4D. 2rtera circumflex femural medial ;?. 5. iliopsoas ;4. 2rtera circumflex iliac superficial ;;. 2rtera circumflex iliac profund ;>. .ervul femural ;@. 5. iliac D

4?

REGIUNEA POPLITEE
Regiunea poplitee se numete i regiunea posterioar a genunchiului. -egiunea este convex c1nd gamba se afl *n extensie, prezent1nd *n axul su longitudinal un relief alungit vertical ( poziia operatorie). 8u gamba flectat devine o excavaie profund delimitat de reliefuri musculare i tendinoase ( poziia de explorare clinic). $tratigrafic regiunea este format din: 'iele, fin, aproape lipsit de pr ce prezint c1teva plici transversale de flexiune 'lanul subcutanat, reprezentat de esut adipos, de grosime variat, care se continu la coaps i la gamb. La acest nivel urc pe partea medial a regiunii, *napoia epicondilului medial, vena safen mare. 2lturi de ea coboar nervul safen. )asele limfatice superficiale urc spre faa medial a coapsei. 0ascia genunchiului este aderent la tendoanele muchilor sub(aceni, care *i trimit fibre de *ntrire. 'lanul profund este reprezentat de fosa poplitee. 2ceasta este o excavaie av1nd forma unui romb, cu axul lung vertical, ce posed ase perei: Peretele posterior (superficial) este format de fascia poplitee acoperit de cele trei planuri enumerate mai sus Peretele supero-lateral, oblic *n (os i *n afar, este constituit de muchiul biceps femural, care se *ndreapt spre inseria sa pe capul fibulei Peretele supero-medial, oblic *n (os i medial, este format din doi muchi suprapui: superficial semitendinosul, a crui tendon *ncrucieaz capul medial al gastrocnemianului i se termin pe faa medial a tibiei, particip la formarea piciorului g1tei profund este aezat semimembranosul, care se *mparte *n trei tendoane: cel direct !se termin pe faa posterioar a condilului tibial medial tendonul recurent 9oblic *n sus i lateral, formeaz ligamentul popliteu oblic al articulaiei genunchiului tendonul orizontal 9 merge dinapoi *nainte, termin1ndu!se pe condilul medial al tibiei. Peretele infero-medial *l constituie capul medial al gastrocnemianului cu originea sa pe epicondilul femural medial. Peretele infero-lateral este format de capul lateral al muchiului gastrocnemian i profund de muchiul plantar, pornii de pe condilul femural lateral. Peretele anterior ( profund) este reprezentat de faa posterioar a articulaiei genunchiului, acoperit *n partea inferioar de muchiul popliteu, care se *ndreapt *n (os i medial de la nivelul condilului lateral al femurului. on!inutul fosei poplitee este reprezentat de elementele vasculo!nervoase aezate *ntr!o atmosfer de grsime. "rtera poplitee continu femurala de la hiatusul tendinos al adductorului mare, coboar vertical *n axul spaiului popliteu i ptrunde printre cele dou capete ale gastrocnemianului. 6n fosa poplitee emite / ramuri articulare ale genunchiului i arterele surale destinate gastrocnemianului. #ena poplitee *nsoete artera. 6n ea se vars vena safen mic, care este situat subfascial, urc *n axul lung al regiunii p1n *n dreptul interliniei articulare genunchiului, unde formeaz un arc i ptrunde *n profunzime pentru se vrsa *n vena poplitee. $ervul ischiadic a(unge la unghiul superior al fosei poplitee i se ramific *n ramurile sale 44

! !

! !

terminale, nervul peronier comun i nervul tibial. .ervul peronier comun descinde oblic i *n afar, acoperit de tendonul bicepsului, p1n la capul fibulei, de unde perforeaz septul intermuscular posterior, ocolete colul fibulei i a(unge *n regiunea anterioar gambei. 'e traiectul su ia natere nervul cutanat sural lateral ce descinde spre faa lateral a genunchiului. .ervul tibial coboar *n axul lung al rombului popliteu, se aaz *ntre cele dou capete ale gastrocnemianului i prsete regiunea a(ung1nd *n regiunea posterioar a gambei. .ervul cutanat sural medial se desprinde de pe traiectul nervului tibial, d ramuri pentru gestrocnemian i coboar i el *n regiunea posterioar a gambei. .ervul tibial, vena i artera poplitee formeaz mnunchiul vasculo!nervos popliteu. 8ele trei elemente sunt aezate dinapoi 9 *nainte i medio 9 lateral astfel: nerv, ven, arter. ,e!a lungul vaselor poplitee se gsesc noduri limfatice ominime, care primesc limfaticele superficiale i cele profunde de la gamb. +ferenele acestora *nsoesc artera femural spre limfonodurile inghinale profunde. La nivelul fosei poplitee se gsete un esut celular bogat *n grsime, ce se continu cu cel al regiunii anterioare a coapsei (prin hiatul tendinos al adductorului) i cu grsimea dintre cele dou straturi musculare ale regiunii posterioare ale gambei (sub arcul tendinos al solearului). ,atorit acestei dispoziii un abces al fosei poplitee poate invada regiunile *nvecinate menionate.

-egiunea poplitee 4. .ervul ischiadic ;. 5. biceps femural, capul scurt >. 5. biceps femural, capul lung @. )ena poplitee /. .ervul peronier comun B. 2rtera supero!lateral a genunchiului 7. .ervul peronier superficial C. 2rtera sural D. .ervul cutanat sural lateral 4?. 2rtera infero!lateral a genunchiului 44. 5. gastrocnemian, capul lateral 4;. 5. gastrocnemian, capul medial 4>. 2rtera infero!medial a genunchiului 4@. 2rtera sural 4/. .ervul tibial 4B. 2rtera supero!medial a genunchiului 47. 2rtera poplitee 4C. 5. semitendinos 4D. 5. semimembranos

4;

REGIUNEA POSTERIOAR A GTULUI PICIORULUI

Regiunea posterioar a gtului piciorului este dominat de o proeminen longitudinal median dat de tendonul calcanean, iar de o parte i de cealalt se gsesc proeminenele celor dou maleole. 2ceste trei proeminene delimiteaz dou anuri verticale ad1nci numite %an!urile retromaleolare medial %i lateral. $tratigrafic regiunea cuprinde: 'ielea groas, mobil ( excepia poriunii infero!mediane). 'lanul subcutanat este mai gros, bogat *n grsime. La acest nivel se gsesc: vena safen mic, ce urc *napoia maleolei laterale nervul sural, care coboar alturi de ven vase limfatice superficiale care *nsoesc vena. 0ascia g1tului piciorului reprezint continuarea fasciei gambiere i se continu cu cea plantar. 2ceasta se dedubleaz la nivelul tendonului calcanean form1ndu!i o teac. -etinaculul flexorilor se *ntinde *ntre maleola tibial i calcaneu, trece peste anul calcanean pe care!l transform *n canal osteofibros sub*mprit *n trei culise osteofibroase, pentru tendoanele muchilor flexori profunzi. -etinaculul superior al peronierilor se *ntinde *ntre maleola fibular i calcaneu. 'lanul profund este *mprit *n trei lo(i tendinoase: ! Lo(a median posterioar, ce conine tendonul calcanean 2hile, prin care tricepsul sural se inser pe tuberozitatea calcanean ! Lo(a lateral ( anul retromaleolar lateral) conine tendoanele celor doi muchi peronieri laterali, care au o teac sinovial comun. ! Lo(a medial (anul retromaleolar medial) cuprinde trei tendoane, fiecare *ntr!o teac sinovial i *ntr!o culis osteo!fibroas proprie. 6n sens medio!lateral se gsesc: tendonul tibialului posterior, tendonul flexorului lung al degetelor, mnunchiul vasculo!nervos tibial posterior (artera i cele dou vene tibiale posterioare, iar lateral nervul tibial) i tendonul flexorului lung al halucelui. La acest nivel se poate palpa artera tibial posterioar.

.umeroase teci sinoviale ale tendoanelor de la nivelul g1tului piciorului pot fi sediul tenosinovitelor, ca urmare a unor eforturi intense *ndelungate (sport, maruri). 6n procese patologice osteo 9 articulare (tuberculoz, osteite) pot fi afectate tendoanele flexorilor care au raporturi intime cu planul osteo 9 articular. 6n diferite afeciuni cardio 9 vasculare, renale are loc acumularea de serozitate (edeme retromaleolare) ce duce la tergerea contururilor anurilor retromaleolare, semne importante *n aceste afeciuni.

4>

-egiunea retromaleolar medial a piciorului 4. 2rtera tibial posterioar ;. .ervul tibial >. 3endonul m. tricepsului sural @. /. 3endonul m. flexor lung al halucelui B. 5. plantar scurt 7. 2rtera i nervul plantar lateral C. 5. adductor al halucelui D. 2rtera i nervul plantar medial 4?. 3endonul m. flexor lung al degetelor 44. 3endonul m. tibial posterior 4;. 3ibia 4>. 0ibula

4@