Acad. A RM prof. Gh. P. Chidirim PERITONITELE (Prelererea N1) Termen l peri!oni!" c prinde !o!ali!a!ea ! l# r"rilor locale $i %enerale pro&oca!

e de inflama'ia (ep!ic") chimic" (a com#ina!" a peri!one l i &eni!" *n rma afec'i nilor $i !ra ma!i(melor or%anelor a#dominale. Peri!one l e(!e o mem#ran" (eroa(" #o%a!" *n &a(e (an% ine) limfa!ice $i !ermina'ii ner&oa(e. E(!e cea mai *n!in(" (eroa(" din or%ani(m) a&+nd ( prafa'a de circa , m ,. E(!e pre-en! prin!r.o foi'" &i(ceral") care acoper" &i(cerele a#dominale $i na parie!al" care !ape!ea-" fa'a in!ern" a pere'ilor a#dominali. /n!re ele (e delimi!ea-" ca&i!a!ea peri!oneala) care *n condi'ii normale e(!e &ir! al" con'in+nd apro0ima!i& 12 ml lichid peri!oneal. Peri!one l *ndepline$!e n meroa(e f nc'ii3 de re(or#'ie) de (ecre'ie) de pro!ec'ie an!iinfec'io(") de cica!ri-are $i de fi0are a or%anelor in!raa#dominale. /n acela$i !imp) #o%"'ia ple0 rilor $i !ermina'i nilor ner&oa(e face ca el (" con(!i! ie o &a(!" ( prafa'" in!erocep!i&") e0!rem de (en(i#il" la cei mai &aria'i e0ci!an'i3 chimici) micro#ieni) !o0ici) mecanici $i (" pro&oace *n mod refle0 ! l# r"ri %ra&e locale $i %enerale. Mod l de a reac'iona al peri!one l i con(!" *n prod cerea nei e0( da'ii a# nden!e $i prod cerea de an!icorpi $i fi#rin" *n (cop l limi!"rii infec'iei $i form"rii de aderen!e *n 4 r l focar l i pa!olo%ic. E!iopa!o%enie. Indiferen! de ca -" peri!oni!a *n final e(!e o inflama'ie micro#ian" !ipic". C"ile de infec!are ale ca&i!"'ii peri!oniale ( n!3 a) perfora'ia5 #) calea hema!o%en"5 c) calea limfa!ic". a) Perfora'ia con(!" *n crearea nei com nic"ri *n!re l men l or%anelor ca&i!are a#domino. pel&ine $i ca&i!a!ea peri!oneal". Ca -a perfora'iei e(!e di&er("3 1) ca -a e0!ern" (pl"%i pene!ran!e ale a#domen l i) con! -ii c le-i ni &i(cerale) in!er&en'ii chir r%icale a#dominale) perfora'ie &i(ceral" acciden!al" d p" di&er(e e0amene endo(copice e!c.)5 ,) perfora'ia pa!olo%ic" a n i (e%men! al ! # l i di%e(!i&) de la e(ofa% l a#dominal la (e%men! l in!raperi!oneal rec!al5 6) perfora'iile pa!olo%ice ale c"ilor #iliare in!ra. $i e0!rahepa!ice5 7) perfora'ii ne!ra ma!ice *n afar" ! # l i di%e(!i& . r p! ra *n peri!one a nei hidronefro-e (a &e-icii rinare5 r p! ra *n peri!one a nei colec'ii ( p ra!e de ori%ine %eneral" (pio(alpin0) a#ce( o&arian) hepa!ic" (a#ce( hepa!ic) chi(! hida!ic ( p ra!)) (plenic" (a pancrea!i!". Impor!an! pen!r &ir len'" $i na! ra %ermen l i e(!e (edi l perfora'iei3 flora micro#ian" &a fi c a!+! mai comple0") de!ermin+nd peri!oni!e %ra&e) c c*! perfora'ia &a a&ea (edi l mai 4o( pe ! # l di%e(!i&. #) Calea hema!o%en" (e *n!+lne$!e *n (ep!icemii $i de!ermin" peri!oni!a ac !" primi!i&") foar!e rar") deal!fel (pne mococic") %onococic") (!rep!ococic"). c) Calea limfa!ic" (er&e$!e la propa%area infec'iei de la n or%an a#domino.pel&in la (eroa(" $i e(!e *ncrimina!" *n coleci(!i!a ac !") *n inflama'iile or%anelor %eni!ale) *n apendici!a ac !") *n !oa!e acele forme ana!omo.clinice) *n care perfora'ia pere!el i or%an l i incrimina! n (e poa!e con(!a!a macro(copic. Prin!re ca -ele concre!e a peri!oni!ei ac !e pe prim l loc (e (i! ea-" apendici!a ac !" (62. 128)) d p" care rmea-" (c"dere3 lcer l %a(!ro.d odenal perfora!i& (12.,98)) coleci(!i!a ac !" (12.118)) perfora'iile or%anelor ca&i!are po(!!ra ma!ice (9.118)) peri!oni!a po(!opera!orie (18)) pancrea!i!a ac !" (78)) ocl -ia in!e(!inal" (68)) afec'i nile ac !e ale or%anelor %eni!ale) a#ce(e in!raa#dominale e!c.

, :ace de men'iona! fap! l c" cele mai %ra&e forme de peri!oni!" (e declan$ea-" *n ca- de pancreonecro-") a#ce(e in!raa#dominale) perfora'ii po(!!ra ma!ice $i peri!oni!e po(!opera!orii) con(!i! ind mal #ine de 12 la ( !" *n (!r c! ra mor!ali!"'ii. ;in!re fac!orii micro#ieni cel mai frec&en! e(!e *n!+lni! coli#acil l (<18)) rma! de cocii pio%eni (628). /n l!im l !imp a cre(c ! &"di! ponderea microflorii condi'ional pa!o%en" (anaero#ii (aprofi'i) #ac!eroi-ii). /n 618 ca- ri microflora e(!e a(ocia!". :I=IOPATOLOGIE. ;in!re m l!iplele dere%l"ri ale homeo(!a-ei) pro&oca!e de peri!oni!" rol l deci(i&) a!+! *n e&ol area proce( l i pa!olo%ic) c*! $i *n finala l i) *i re&ine in!o0ica'iei. E c no(c ! fap! l) c" ( prafa'a peri!one l i (circa , m,) e(!e echi&alen!" c ( prafa'a dermal" a or%ani(m l i. ;in acea(!" ca -" proce( l ( p ra!i& declan$a! *n a#domen foar!e rapid in ndea-" or%ani(m l c !o0ine a!+! de ori%ine #ac!erian") c*! $i endo%en") ap"r !e *n rma me!a#oli(m l i (chimono(i! din focar l inflama!ori . Ace(!ea ( n! prod c!ele me!a#oli(m l i incomple! al pro!einelor3 pro!ea-ele li-o(omale ap"r !e *n rma de-in!e%r"rii le coci!elor $i micro#ilor) *n( $i %ermenii &ii $i mor'i $i) *n (f+r$i!) aminele #io%ene ac!i&e > hi(!amina) (ero!onina) heparina) $.a. demne (" pro&oace !ran(form"ri im nolo%ice prof nde. To'i ace$!i fac!ori ( ('in infec'ia ca&i!"'ii peri!oneale $i prod c iri!a'ia peri!one l i) (er&ind drep! i-&or pen!r o imp l(a'ie pa!olo%ic" *n %an%lionii &e%e!a!i&i ai me-o l i) ceea ce de!ermin" parali-ia !rac! l i di%e(!i&. A!onia in!e(!inal" $i oprirea !ran-i! l i (e (oldea-" c o ac m lare ma(i&" de ap") pro!eine $i elec!roli'i *n l men l in!e(!inal. ?ipocaliemia ca $i pierderile e(en'iale de (ero!onina -"d"rnice(c cond cerea ner&oa(" $i (pore(c pare-a in!e(!inal" c a%lomerarea de !o0ine. Or%ani(m l (e (polia-" de lichide $i elec!roli'i) pro!eine $i al!e ( #(!an'e impor!an!e) ceea ce d" na$!ere (indrom l i moral la care (e ada %" efec!ele ne ro&e%e!a!i&e. E do&edi! fap! l) c" peri!one l inflama! di(p ne de o po!en'" de rea#(or#'ie mai mare dec+! cel normal. @ria$a ( prafa'" de rea#(or#'ie a peri!one l i) prec m $i a m coa(ei in!e(!in l i parali-a! face (" !reac" *n circ la'ia (an% in" $i limfa!ic" prod (e !o0ice $i %ermeni) ceea ce e0plic" afec!area parenchim l i hepa!ic) renal) ( prarenal $i p lmonar. : nc'ia de de-in!o0icare a fica! l i e(!e mare . el inac!i&ea-" p+n" la <2 m% !o0in" #ac!erian" p r" pe 1 or") *n(" c pro%re(area proce( l i ( p ra!i& f nc'ia acea(!a (l"#e$!e $i !o0inele in ndea-" or%ani(m l) pro&oc+nd ! l# r"ri e(en'iale hemodinamice $i re(pira!orii. /n -ona inflama!orie are loc de-in!e%rarea (!r c! rilor cola%enoa(e) adic" pre&alea-" proce(ele ca!a#olice. Pe l+n%" acea(!a o mare par!e a pro!einelor (e !ili-ea-" la formarea an!icorpilor $i la prod cerea elemen!elor fi% ra!e a (+n%el i) prec m $i la compen(area con( m"rilor ener%e!ice. /n le%"! r" c cele e0p (e) pierderile de pro!ein" *n peri!oni!a p r len!" dif -" cap"!" propor'ii mari) enorme. /n ,7 ore #olna& l c peri!oni!" dif -" poa!e pierde p+n" la A.12 l lichide $i p+n" la 622 % pro!eine. Be de-&ol!" hipo&olemia in!racel lar" c hipocalemie in!racel lar") concen!ra'ia de po!a(i *n (ec!or l e0!racel lar r"m+n+nd ne(chim#a!". ;ere%l"rile hidro.(aline $i pro!einice) hipo&olemia) prec m $i modific"rile din (i(!em l de hemo(!a-" $i a reolo%iei (+n%el i ad c d p" (ine mari (chim#"ri din par!ea microcirc la'iei) a&+nd ca con(ecin'" acido-a me!a#olic" in!racel lar". CLABI:ICARE. ;eo(e#im peri!oni!e primi!i&e $i (ec ndare (ma4ori!a!ea a#(ol !")) ac !e $i cronice. Ace(!ea din rm" *n e0cl (i&i!a!e a n carac!er (pecific . de ori%ine ! #erc loa(") para-i!ar") canceroa(" e!c. Peri!oni!a ac !" *n rapor! de capaci!a!ea peri!one l i $i a epiploon l i de locali-are a proce( l i infec'io( (e mai poa!e ( #*mpar'i *n peri!oni!a ac !" locali-a!" $i peri!oni!a ac !" %enerali-a!". /n core(p ndere c de&idierea ca&i!"'ii a#dominale *n A (ec!oare (epi%a(!r ) me-o%a(!r e!c.) peri!oni!a ac !" locali-a!" e(!e aceea care c prinde n mai m l! de , (ec!oare a#dominale. La r+nd l (" peri!oni!a locali-a!" poa!e fi limi!a!" (a#ce(e limi!a!e ale ca&i!"'ii peri!oneale) $i nelimi!a!" (care *n lip(a n i !ra!amen! adec&a! &a !rece *n peri!oni!" %enerali-a!"). Peri!oni!a %enerali-a!" (e *mpar!e *n peri!oni!a %enerali-a!" dif -" (inflama'ia c prinde ,.1 (ec!oare) $i !o!al". ; p" carac!er l e0( da! l i deo(e#im peri!oni!e3 (eroa(e) (ero(ofi#rinoa(e) fi#rino-o. p r len!e) p r len!e )#ilioa(e) (!ercorale) fermen!a!i&e e!c.

6 /n e&ol 'ia peri!oni!elor di(!in%em 6 fa-e3 1) fa-a reac!i&" (primele ,7 ore) . c manife(!"ri locale ma0ime $i mai p 'in de carac!er %eneral5 ,) fa-a !o0ic" (,7.9, ore) . dimin area modific"rilor locale $i cre$!erea (imp!omelor %enerale ((emnele in!o0ica'iei)5 6) fa-a !erminal" (d p" 9, ore) . in!o0ica'ia ma0imal" la limi!a re&er(i#ili!"'ii. BIMPTOMATOLOGIE Bemnele peri!oni!ei ac !e ( n! &aria!e) *n f nc'ie de &ir len'a %ermenilor) *n!inderea proce( l i inflama!or) d ra!a de in(!alare) reac!i&i!a!ea or%ani(m l i $i afec'i nea care a d ( la peri!oni!". Anamne(!ic e(!e impor!an! (" c le%ea (emnele ini'iale ale afec'i nii re(pec!i&e (apendici!a ac !") coleci(!i!a ac !") lcer l perfora! e!c.). /n peri!oni!a de-&ol!a!" deo(e#im (emne3 A . f nc'ionale5 C . fi-icale5 C . clinice %enerale. A. Bemne f nc'ionale3 1) ; rerea e(!e cel mai con(!an! (emn. Be cere de concre!i-a!3 apari'ia (#r (c) len!)) locali-area (epi%a(!r ) fo(a iliac" dreap!" e!c.)) iradierea . *n form" de cen! r" *n omopla! l drep! $.a. e&ol 'ia paro0i(mele5 e(!e con!in ") (e in!en(ific" la ap"(are) ! (e) perc 'ie5 ,) D"r("! rile ( n! frec&en!e) la *ncep ! . alimen!are (a #ilioa(e) mai !+r-i c con'in ! in!e(!inal) *n fa-a !erminal" fecaloide5 aproape !o!dea na ( n! *n(o'i!e de %re' ri5 6) Oprirea !ran-i! l i in!e(!inal (e prod ce ini'ial prin ile ( dinamic refle0) l!erior p !+nd (" (e ( praadao%e o ocl -ie mecanic"5 7) B %hi' l apare *n formele dif -e c an!renarea *n proce( l inflama!or a peri!one l i c polei diafra%ma!ice $i iri!area ner& l i frenic. C. Bemnele fi-icale a#dominale. Con!rac!area a#dominal" e(!e (imp!om l cel mai (!a#il $i (i% r al peri!oni!ei. Limi!a!" la *ncep !) (e %enerali-ea-" rapid) are di&er(e in!en(i!"'i mer%+nd p+n" la Ea#domen l de lemnE. R"(p+ndirea ace(!ei con!rac! ri m (c lare poa!e fi diferi!") *n f nc'ie de ca -a peri!oni!ei (locali-a!" *n fo(a iliac" dreap!" *n ca- de apendici!" ac !" (a pe !o! *n!in( l a#domen l i . *n lcer l perfora! %a(!rod odenale) $i de !imp l ce (.a (c r( de la de# ! l #olii. /n fa-a !erminal" a peri!oni!ei ap"rarea m (c lar" e(!e *nloc i!" de me!eori(m $i a#domen l e(!e #alona!. C !oa!" &aloarea ei deo(e#i!" con!rac!area m (c lar" poa!e lip(i *n formele hiper!o0ice (a a(!enice ale peri!oni!ei) mai ale( la #olna&ii c (!are %eneral" al!era!") la #"!r+ni (a la copii. Poa!e fi dea(emenea ma(ca!" prin admini(!rarea de an!i#io!ice (a opiacee. La in(pec'ia a#domen l i con!rac! ra m (c lar" (e poa!e #"n i prin aceea c" a#domen l e(!e re!rac!a! $i imo#il *n !imp l mi$c"rilor re(pira!orii. T (a e(!e impo(i#il" (a foar!e d reroa(" ((emn l ! (ei). Palparea a#domen l i e&iden'ia-" ap"rarea m (c lar". Prin palpare (e e&iden'ia-" dea(emenea $i pre-en'a (emn l i Cl m#er% (decomprimarea #r (c" a pere!el i a#dominal d p" ap"(area pro%re(i&" a ace(! ia declan$ea-" o d rere pron n'a!"). To! prin palpare o#'inem $i (imp!om l ;ie lafoF . hiper(!e-ia c !ana!") (emn ce 'ine de (!area de para#io-" a !ermina'i nilor ner&oa(e. Perc 'ia a#domen l i e&iden'ia-" e0i(!en'a nor -one anormale de (onori!a!e (a de ma!i!a!e3 di(pari'ia ma!i!"'ii hepa!ice *n!r.o perfora'ie %a(!ro.d odenal") ma!i!a!e depla(a#il" pe flanc ri) *n peri!oni!a dif -" c re&"r(a! lichidian pe(!e 122 ml. Prin perc 'ie (e e&iden'ia-" (en(i#ili!a!ea d reroa(" a a#domen l i . (emn l Eclopo'el l i (a Ere-ona!or l iE (Mandel. Ra-dol(Gi). A (c l!a'ia a#domen l i e&iden'ia-" (ilen'i m a#dominal ((emn l Mondor)) con(ecin'" a ile ( l i dinamic. T $e l rec!al (a &a%inal pro&oac" d rere la ni&el l f nd l i de (ac ;o %la( care #om#ea-" *n ca- l ac m l"rii e0( da! l i *n ca&i!a!ea pel&ian" ('ip"! l ;o %la( l i (a (emn l H lencampf. Gra((man). C. Bemne clinice %enerale

7 Tempera! ra la *ncep ! (*n fa-a reac!i&" . ,7 ore) poa!e fi normal") *n fa-a !o0ic" . 6I)1JC) *n fa-a !erminal" . are n carac!er hec!ic. P l( l *n fa-a ini'ial" e(!e p 'in accelera!) dar mai !+r-i e(!e concordan! c !empera! ra. Ten(i nea ar!erial" la *ncep ! e(!e normal") mai !+r-i c !endin'" (pre dimin are. B!area %eneral"3 #olna& l e(!e palid) fi% ra e0prim" d rere $i ( ferin'". /n fa-a !o0ic" (e o#(er&" o nelini$!e) #olna& l e(!e a%i!a! *n fa-a !erminala apar hal cina'ii &i- ale $i a di!i&e5 fa'a e(!e al!era!" carac!eri-+nd .(e prin ( #'ierea aripilor na( l i $i re(pira'ie accelera!". Ta#lo l clinic al nei peri!oni!e ac !e e(!e %ra& $i !re# ie anali-a! *n f nc'ie de &echimea (a. Bemnele clinice *n fa-a de iri!a'ie peri!oneal". *n fa-a de iri!a'ie peri!oneal" (*n primele < ore) (emnele %enerale lip(e(c) predomin" o (!are de a%i!a'ie a #olna& l i) e0plica!" *ndeo(e#i din ca -a d rerii. Colna& l poa!e l a po-i'ii an!al%ice) *n dec #i! dor(al ap"r+nd .$i a#domen l c m+na) iar mem#rele inferioare flec!a!e !o! pen!r a$i pro!e4a loc l d rero(. ; rerea e(!e n (imp!om con(!an! al ( ferin'ei) ea (e poa!e in(!ala #r (c fiind de in!en(i!a!e foar!e mare (*n perfora'ia lceroa(") (a pro%re(i& (apendici!" perfora!"). 2 d rere pro%re(i&") mai mic" la de# !) ( %erea-" o #oal" inflama!orie a n i or%an a#dominal care e&ol ea-" p+n" la perfora'ie $i peri!oni!". Bedi l de de# ! al d rerii de o#icei core(p nde or%an l i afec!a!5 pe m"( r" ce re&"r(a! l pa!olo%ic (e r"(p+nde$!e *n ca&i!a!ea peri!oneal") d rerea *$i m"re$!e aria a#dominal") r"m+n+nd ma0im" *n -ona focar l i e!iolo%ic5 iradierea e(!e foar!e &aria!" $i (pecific" pen!r fiecare or%an afec!a!. D"r("! rile ( n! rela!i& frec&en!e) apar precoce) fiind la *ncep ! refle0e) a n carac!er alimen!ar) mai apoi #ilio(. /n fa-a de de# ! !ran-i! l in!e(!inal poa!e fi ( prima! (a accelera!. La in(pec'ie (e con(!a!" fa'a ( ferind" a pacien! l i. A#domen l e(!e re!rac!a!) e(ca&a!. La pacien'ii (la#i (e poa!e remarca relief l m $chilor drep'i ai a#domen l i. E(!e pre-en!" imo#ili!a!ea pere!el i a#dominal (re(pira'ie ( perficial" de !ip co(!al)) da!ori!" ri%idi!"'ii pre(ei a#dominale $i par'ial a diafra%m l i) mai ale( *n perfora'ia lceroa(". In(pira'ia prof nd" $i ! (ea ( n! impo(i#ile) ! (ea e0acer#ea-" d rerea a#dominal" (E(emn l ! (eiE). La palpare (e decelea-" con!rac! ra m (c lar") a c"rei in!en(i!a!e &aria-" de la Ea#domen l de lemnE p+n" la con!rac! ra a#ia percep!i#il". Ea !re# ie f"c !" c m l!" a!en'ie) #olna& l !re# ie (" fie *n dec #i! dor(al) c coap(ele flec!a!e (pre a#domen) *n!r.o po-i'ie c+! mai rela0a!". ; rerea la decompre(i nea #r (c" a pere!el i a#dominal ((emn l Cl m#er%) !rad ce n proce( inflama!or ac ! peri!oneal. ;e a(emenea e(!e con(!an!" hipere(!e-ia c !ana!" ((emn l ;ie lafoF). Aceea$i (emnifica'ie o are perc 'ia di%i!al") care poa!e e&iden'ia o d rere &ie a nei -one !opo%rafice a#dominale ((emn l Mandel (a E(emn l clopo'el l iE). Refle0ele a#dominale parie!ale ( n! a#oli!e (a dimin a!e) de4a *n acea(!" fa-" e&ol !i&") $i ( n! *n corela'ie direc!" c ri%idi!a!ea m (c lar" a a#domen l i. Perc 'ia a#domen l i poa!e depi(!a e0i(!en'a nor -one anormale de ma!i!a!e (a (onori!a!e. @nele peri!oni!e (prin perfora'ie lceroa(" (a clonic") (e *n(o'e(c incon(!an! prin di(pari'ia ma!i!"'ii hepa!ice (pne moperi!one )) c+! $l prin e0i(!en!a nei ma!i!"'i decli&e depla(a#il" pe franc ri) repre-en!+nd n re&"r(a! lichidian impor!an!. A (c l!a'ia a#domen l i rele&a e0i(!en!.a Elini$!ii a#dominaleE (E(ilen'i a#dominalK . (emn l Mondor)) con(ecin'" a in!e(!in l i parali!ic T $e l rec!al $iL(a &a%inal p ne *n e&iden'" modific"rile din f nd rile de (ac pel&iene ale peri!one l i3 o #om#are moale $i d reroa(" a ;o %la( l i (E(!ri%"! l ;o %la( l iK). Prin ace(! e0amen neori (e poa!e preci-a e!iolo%ia peri!oni!ei (%eni!al") apendic lar") colic"). *n nele ca- ri) c+nd e0amen l clinic e(!e neconcl den!) laparocen!e-a efec! a!" *n plin" -ona de ma!i!a!e poa!e fi o mane&r" de dia%no(!ic foar!e !il". /n l!im l !imp) laparo(copia a de&eni! de(! l de eficien!" *n defini!i&area dia%no(!ic l i de peri!oni!". Bemnele clinice *n fa-a de peri!oni!" !o0ic". /n fa-a de peri!oni!" declara!" (emnele clinice repre-in!" o al!erare modera!" a (!"rii #olna& l i) p l( l e(!e accelera!) ade(ea di&er%en!) T. A. are !endin'" de (c"dere) o fe#r" modera!" ce n dep"$e$!e 69 . 6I)<J C.

1 ; p" <.1, ore de la de# ! rmea-" o perioad" de ameliorare a (imp!oma!olo%iei) Eperioada de acalmie *n$el"!oareE) c+nd !o! l (e pare c" a in!ra! *n!r.o perioada de remi(ie. /n ace(! in!er&al de !imp (e in(!alea-" peri!oni!a ac !" dif -") d rerea e(!e pre-en!" con(!an!) %enerali-a!") c ma0im m de in!en(i!a!e *n -ona !opo%rafic" a or%an l i afec!a!. Gre' rile $i &"r("! rile ( n! frec&en!e) c carac!er #ilioalimen!ar (a porace . Oprirea !ran-i! l i in!e(!inal e(!e comple!" pen!r %a-e $i ma!erii fecale) neori fiind *nloc i!" c fal(e diarei) ( %hi' per(i(!en! ca reac'ie la iri!a'ia frenic". La in(pec'ie) a#domen l e(!e normal conforma! (a $or me!eori-a!) par!icip" (la# la mi$c"rile re(pira!orii. Refle0ele c !ana!e a#dominale ( n! a#oli!e. La palpare) con!rac! ra $i ap"rarea m (c lar" ( n! con(!an!e) de in!en(i!a!e &aria#il") !re# ind neori c" !a!e) mai ale( la per(oanele o#e-e. La perc 'ie) a#domen l e(!e (onor *n e!a4 l ( perior) da!ori!" n i pne moperi!one ma(i& d p" perfora'ie de or%ane c impor!an! con'in ! aerian) $i ma! *n flanc ri $i -onele decli&e (din ca -a re&"r(a! l i peri!oneal a# nden!). Ma!i!a!ea *n flanc ri poa!e lip(i *n Eperi!oni!ele (eciE hiper(ep!ice) *n car.e de o#icei predomin" al!erarea foar!e marca!" a (!"rii %enerale. La a (c l!a'ie per(i(!" (ilen'i l a#dominal. La ! $e l rec!al (a &a%inal f nd l de (ac ;o %la( e(!e #om#a! $i d rero() ceea ce ara!" colec!area decli&" a e0( da! l i peri!oneal *n!r.o peri!oni!" dif -". Bemnele clinice *n fa-a de peri!oni!" !erminal". B!area %eneral" a #olna& l i (e al!erea-" rapid) pre-in!" a(!enie $i adinamie marca!". Tempera! ra &aria-" *n!re 6I.6AJ C.T.A. (c"- !" c !endin'" de colap( &a(c lar) p l( l de&ine filiform) neori impercep!i#il. Te% men!ele ( n! dehidra!a!e) ic!erice (a ( #ic!erice) e0!remi!"'ile reci $i ciano!ice. :acie( l hipocra!ic e(!e carac!eri(!ic) c !e% men!e palide) !eroa(e) pome'ii o#ra4ilor ro$ii) ochii *nf nda'i *n or#i!e) hipo!oni) ce n mai e0prim" &ioici ne) na( l a(c 'i! c aripioarele na-ale frem"!+nde) # -ele (ca!e acoperi!e) c f li%ino-i!"'i) lim#a (ca!". Re(pira'ia ( perficial" de !ip co(!al ( perior !rad (" prin polipnee) di(pnee (!ahipnee)) *n (!adiile a&an(a!e re(pira'ie de !ip H ((ma l. Colna& l neori e(!e a%i!a!) al!eori (omnolen!) apar manife(!"ri de o#n #ilare) de-orien!are *n !imp $i (pa'i ) in!o0ica'ia e0!rem de %ra&" prin pre-en'a oli%oan riei da!ori!" in( ficien'ei renale ac !e. ; rerea e(!e dif -") f"r" iradiere. :oar!e frec&en! ea e(!e $!ear(") fiind neori *nloc i!" c o (en-a'ie de di(!en(ie a#dominal". D"r("! rile ( n! con(!an!e) poracee (a fecaloide. Tran-i! l in!e(!inal e(!e ( prima! $i pre-in!" e0pre(ia nei ocl -ii parali!ice ire&er(i#ile. La in(pec'ie (e e&iden'ia-" n a#domen me!eori-a!) care n par!icip" la mi$c"rile re(pira!orii. Refle0ele c !ana!e a#dominale con!in " (" fie a#oli!e. La palpare (e decelea-" di(pari'ia con!rac! rii m (c lare) care e(!e *nloc i!" c o re-i(!en'" ela(!ic" %enerali-a!" ((emn l #alon l i). Mane&rele de pro&ocare a d rerii n mai a (emnifica'ie. Perc 'ia a#dominal" ara!" -one de ma!i!a!e al!ern+nd c al!ele de !impani(m. Ma!i!a!ea poa!e fi depla(a#il") conform) po-i'iei #olna& l i. La a (c l!a'ie per(i(!" (ilen'i l a#dominal. EMAMINNRI PARACLINICE E0amen l de la#ora!or indic" hiperle coci!o-" c cre$!erea dinamic" $i o de&iere la (!+n%a a form lei le coci!are (ne !rofilie). /n fa-a !erminal" n m"r l de le coci!e (cade (fenomen l !ili-"rii)) r"m+n+nd *n(" de&ierea (pre (!+n%a pron n'a!". Oda!" c parali-ia in!e(!inal" ( r&in per! r#"ri hidroelec!roli!ice (erioa(e (hipo&olemia e0!racel lar") defici! l de po!a(i in!racel lar) hipocloremia e!c). E0amen l radiolo%ic poa!e f rni-a da!e impor!an!e *n peri!oni!ele ac !e dif -e) (ec ndare nei perfora'ii de or%an ca&i!ar. Radio%rafia !oraco.a#dominal" (impl" poa!e fi e0ec !a!" *n !rei po-i'ii3 *n or!o(!a!i(m) *n dec #i! dor(al $i *n dec #i! la!eral (!+n%. E&en! al (e poa!e con(!a!a pne moperi!one l) ( # forma nei (emil ni (i! a!" *n!re c pola diafra%ma!ic" dreap!" $i fica! (fi%. )) neori (e poa!e o#(er&a aer li#er ( # am#ele hemidiafra%me.

< A#(en'a pne moperi!one l i n confirm" *nc" perfora'ia n i or%an ca&i!ar. /n fa-a de peri!oni!" a&an(a!" (e poa!e de!ermina ni&ele hidroaerice in!e(!inale) de!ermina!e de parali-ia inflama!orie a in!e(!in l i. /n nele ca- ri) la e0aminarea polipo-i'ional" (e poa!e e&iden'ia lichid l in!raperi!oneal) ( # forma nei ma!i!"!i %enerale (a decli&e) care a!en ea-" nele de!alii radiolo%ice ale p"r'ilor (!r c! rale moi. Radio%rafia c ( #(!an'e opace (*n (pecial c #ari ) e(!e !o!al con!raindica!". /n l!im l !imp (e prac!ic" pne mo%a(!ro%rafia prin in!rod cerea *n (!omac a n i ame(!ec (p mo( c ( #(!an'" de con!ra(! (ol #il" (%a(!ro%rafin")) care (e poa!e e&iden'ia *n e0!erior l con! r l i or%an l i perfora!. P nc'ia.la&a4 a#dominal" efec! a!" *n plin" -on" de ma!i!a!e poa!e e&iden'ia e0( da! l peri!oneal) a(pec! l c"r ia poa!e pre-en!a informa'ii pre'ioa(e *n preci-area dia%no(!ic l i. E0amen l ci!olo%ic $i #ac!eriolo%ic poa!e fi de a(emenea !il pen!r dia%no(!ic l diferen'ial al le-i nii $i) e&en! al) aplicarea n i !ra!amen! adec&a!. @n mare a4 !or pre-in!" pen!r dia%no(!ic laparo(copia care ne ini'ia-" n n mai *n ceea ce pri&e$!e ca -a peri!oni!ei) ci ne $i doc men!ea-" *n ceea ce pri&e$!e forma) fa-a $i r"(p+ndirea peri!oni!ei. Mai m l! ca a!+!) *n nele ca- ri (peri!oni!a en-ima!ic" *n pancrea!i!a ac !") hemoperi!one m l n prea pron n'a!) ea poa!e (er&i drep! momen! principal al !ra!amen! l i prin drenarea adec&a!" $i la&a4 l l!erior. :orme clinice. /n afar" de peri!oni!a ac !" %enerali-a!" de(cri(" an!erior) (e mai de(cri $i al!e forme par!ic lare. E(!e e(en'ial c" a(pec! l clinic al oric"rei peri!oni!e e(!e dic!a! de doi fac!ori3 &ir len'a micro#ian" $i reac!i&i!a!ea or%ani(m l i. ; p" in!en(i!a!ea manife(!"rilor clinice) (e de(cri peri!oni!e ac !e $i ( praac !e. 1. Peritonlta supraacut (stenic) (e carac!eri-ea-" prin!r.o in!o0ica'ie deo(e#i! de %ra&" $i prof nd" a or%ani(m l i. Bemnele %enerale ale ace(!ei forme de peri!oni!" ( n! di(cordan!e (p l(. !empera! r")3 *n !imp ce (emnele fi-ice deno!" o iri!a'ie peri!oneal" dep"$i!". 2. Peritonita acuta astenic apare la &+r(!nici) la #olna&i c o re-i(!en'" (c"- !") (a *n pre-en'a nei flori micro#iene deo(e#i! de &ir len!e) mai ale( anaero#e. Bemnele locale ( n! a!en a!e (a chiar $!er(e. Be con(!a!" o di(ociere *n!re p l( l filiform (162 . 112Lmin) $i !empera! ra care n dep"$e$!e 69C E&ol 'ia e(!e foar!e rapid" (pre in( ficien'" pl rior%anic" c dece( aproape ine&i!a#il *n n mai ,7.7I ore. ;IAGNOBTIC@L ;I:ERENOIAL A. C afec'i ni medicale e0!raa#dominale3 . nele infarc!e miocardice (e po! *n(o'i de d reri epi%a(!rice in!en(e $i &"r("! ri) *n !imp ce a (c l!a'ia cord l i $i elec!rocardio%rafia ( n! normale. ;ia%no(!ic l diferen'ial c o perfora'ie lceroa(" (e face prin a#(en'a con!rac! rii epi%a(!rice) d rerile an%inoa(e re- l!a!e din anamne-" $i e0amen l elec!rocardio%rafic repe!a!. ;impo!ri&" *n lcer l perfora! e0amen l radiolo%ic indic" aer *n form" de (emil n" ( # diafra%m) iar le coci!o-a cre$!e &er!i%ino( fiecare 7.< ore. . infec'ii ac !e ale or%anelor !oracice3 pne monii #a-ale) ple ri-ii) pericardi!". Bemnele a#dominale *n c r( l e&ol 'iei ace(!or afec'i ni (e *n!+lne(c *n (pecial la copii $i adole(cen'i $i (e !rad c prin d reri) ap"rare m (c lar" &"r("! ri. Lip(a con!rac! rii a#dominale la o palpare pr den!") re(pira'iile rapide $i ( perficiale) e0amen l radiolo%ic $i da!ele fi-icale (a (c l!a'ia) perc 'ia) (!a#ile(c dia%no(!ic l. .dia!e-a hemora%ic" (p rp ra hemora%ic") #oala l i einlein.Ghenoh) *n(o'i!" de microhemora%ii m l!iple ( #dermale) ( #(eroa(e $i ( #peri!oneale poa!e pro&oca (indrom l a#dominal (d reri *n a#domen) con!rac!area m $chilor $.a.) a(em"n"!or c peri!oni!a. /n(" lip(e$!e anamne-a re(pec!i&" iar la in(pec'ia pielii *n re%i nea an!e#ra' l i) !oracel i) a#domen l i) coap(ei (e o#(er&" hemora%ii c !ana!e m l!iple. Acelea$i hemora%ii p nc!iforme (e o#(er&" $i ( # (eroa(a # cal") lin%&al". /n anali-a (+n%el i con(!a!"m !rom#oci!openie f"r" le coci!o-" inflama!orie. C. C afec'i ni medicale a#dominale.

9 . Colica hepa!ic" . c d rere *n hipocondr l drep!) care iradia-" *n lom#a dreap!" $i re%i nea (cap lar" dreap!" c &"r("! ri $i %re' ri n (e *n(o'e$!e de con!rac! ra a#dominal" $i cedeae-" la !ra!amen! l an!i(pa(!ic. Le coci!o-a n cre$!e) !empera! ra e(!e normal". . Colica nefri!ic" (e diferen'ia-" prin fap! l c" d rerile ( n! dor(ale nila!erale (a c predominan'" nila!erale) iradia-" (pre or%anele %eni!ale e0!erne $i (e *n(o'e(c de polaGi rie) di( rie) hema! rie neori chiar macro(copic". /n (+n%e lip(e$!e le coci!o-a inflama!orie. /n ca- ri nece(are (e efec! ea-" ro%rafia) cromoci(!o(copia) l!ra(ono%rafia) reno%rafia i-o!opic" $.a. . Colica (a! rnin" (o!r"&irea c ("r rile me!alelor %rele) . (e diferen'ia-" prin pre-en'a hiper!en(i nii ar!eriale) !empera! r" normal") li-ere l %in%i&al C r!on $i do-area pl m# l i *n (+n%e. . Cri-ele %a(!rice !a#e!ice . (e manife(!" c crampe epi%a(!rice $i &"r("! ri) dar f"r" con!rac! r" a#dominal" $i c (emne ne rolo%ice par!ic lare5 *nle(ne$!e dia%no(!ic l reac'ia l i Pa((erman) anamne-a re(pec!i&" $i al!e (emne a infec'iei l e!ice. . R p! ra folic l i de Graaf la mi4loc l cicl l i men(!r al de!ermin" n (indrom l de iri!a'ie peri!oneal" !ran-i!orie) a c"r i na! r" (e preci-ea-" prin (! di l (edimen! l i din lichid l peri!oneal recol!a! prin laparo(copie. C. Afec'i ni chir r%icale a#dominale. ;ia%no(!ic l diferen'ial c afec'i nile chir r%icale a#dominale (ocl -ia in!e(!inal") !or(i nile &a(c lare) infarc! l me-en!eric) hemoperi!one ) pancrea!i!a ac !" $.a.) n.are impor!an'" principial") deoarece !o!. na e(!e indica!" opera'ia) care concre!i-ea-" (i! a'ia. /n ca- ri dificile de mare a4 !or e(!e laparo(copia. TRATAMENT@L. Tra!amen! l peri!oni!ei ac !e r"(p+ndi!e incl de rm"!oarele componen!e !erape !ice (c ra!i&e)3 1) in!er&en'ia chir r%ical"5 ,) !erapia c an!i#io!ice5 1) corec'ia modific"rilor %ra&e me!a#olice5 7) re(!a#ilirea f nc'iei !rac! l i di%e(!i&. /n ace(! comple0 opera'iei chir r%icale *i re&ine rol l cel mai impor!an!. /n(" *n aceia$i m"( r" e(!e cer! fap! l c" *n m l!e ca- ri (mai ale( *n fa-a !o0ic" $i !erminal") opera'ia poa!e fi efec! a!" n mai d p" o pre%"!ire re(pec!i&". Acea(!" pre%"!ire incl de3 inf -ia iL& a 122 ml de (or#i!ol (128) (a %l co-" (128)) 122 ml de (ol 'ie fi-iolo%ic" ,22 ml hemode-") 1., ml (!rofan!in" (a cor%licon. Oda!" c inf -ia) #olna& l i i (e aplic" o (ond" !ran(na-al" pen!r a(pira'ie. Pe(!e 1., ore #olna& l e(!e ( p ( opera'iei. Opera'ia nece(i!" (" fie radical" $i deaceea ane(!e-ia de preferin'" e(!e cea %eneral". /n nele ca- ri c con!raindica'ii (erioa(e pen!r ane(!e-ia endo!rahial" (e aplic" ane(!e-ia re%ional" . epid ral". Calea de acce( op!im" e(!e laparo!omia medie ( perioar" *n ca- de lcer perfora! %a(!rod odenal) coleci(!i!" (a pancrea!i!" ac !". /n peri!oni!ele ro%eni!ale) e(!e prefera#il" laparo!omia medie inferioar". C+nd ca -a peri!oni!ei n .i clar" (a ca -a peri!oni!ei e(!e perfora'ia in!e(!in l i ( #'ire (a %ro() apendici!a di(!r c!i&" e(!e mai !il" laparo!omia medie median") c prel n%irea inci-iei *n par!ea ( perioar" (a inferioar" d p" nece(i!a!e. Opera'ia *n peri!oni!a p r len!" dif -" incl de rm"!oarele e!ape con(ec !i&e5 1) e&ac area e0 da! l i p r len!5 ,) lichidarea ca -ei peri!oni!ei5 6) a(anarea ca&i!"'ii peri!oneale5 7) drena4 l ca&i!"'ii peri!oneale. Dol m l opera'iei e(!e *n (!r+n(" dependen'" de par!ic lari!"'ile afec'i nii . ( r(ei peri!oni!ei $i fa-ei ace(!eia. Be rm"re$!e !o!dea na (cop l ( prem . ( primarea ( r(ei peri!oni!ei. /n ca- de apendici!") coleci(!i!" di(!r c!i&" (e efec! ea-" opera'ia radical" > apendicec!omia) coleci(!ec!omia. E al!" (i! a'ie *n lcer l perfora! . opera'ia radical" (re-ec'ia (!omac l i) e(!e indica!" $i po(i#il" n mai *n fa-a ini'ial" (primele <.1, ore) *n celelal!e e!ape (e imp ne opera'ia palia!i&" . e0ci-ia $i ( ! rarea lcer l i c (a f"r" &a%o!omie $i opera'ii de drenare.

I C+nd a&em *n fa'" *n cali!a!e de ( r(" a peri!oni!ei o perfora'ie a in!e(!in l i (indiferen! de fap! l c" acea(!" perfora'ie e(!e con(ecin'a n i proce( pa!olo%ic (a o rmare a !ra ma!i(m l i) !o! l depinde de (!adi l peri!oni!ei $i (i! a'ia pa!omorfolo%ic" real" din a#domen. /n fa-a precoce (<.1, ore d p" perfora'ie) (e admi!e ( ! rarea loc l i perfora!. C+! pri&e$!e fa-ele mai *nain!a!e a peri!oni!ei ele dic!ea-" nece(i!a!ea nei deri&a'ii e0!erne) rm+nd ca refacerea !ran-i! l i (" (e fac" l!erior) d p" ameliorarea (!"rii %enerale. Efec! +nd opera'ia *n peri!oni!a p r len!" dif -" (e cere men'iona! fap! l c" (arcina primordial" a chir r% l i e(!e (al&area #olna& l i) ceea ce dic!ea-" limi!area radicali(m l i in !il. ; p" ( primarea ( r(ei de declan$are a peri!oni!ei (e cere a(anarea ca&i!"'ii peri!oneale. Mai eficace e(!e folo(irea rm"!oarei (ol 'ii3 (ol 'ie fi-iolo%ic" 1 1 Q monomicin" (canamicin") . 1 m%LG% Q 2)21 m%Lml himo!rip(in". /n peri!oni!ele dif -e (e !ili-ea-" pen!r (p"larea a#domen l i I.12 l de a(emenea (ol 'ii. Termin+nd c (p"larea (cl"!irea) a#domen l i p rcedem la drena4 l ca&i!"'ii peri!oneale) mai preci( al -onelor de elec'ie *n care (e de-&ol!" a#ce(ele (lo4a ( #hepa!ic") (pa'i l parie!o.colic drep! $i (!+n%) pel&i( l . (pa'i l ;a %la() lo4a (plinic"). E0!eriori-area dren rilor (e &a face RS di(!an'" de pla%a opera!orie) nde decli&i!a!ea a(i% r" cea mai # n" e&ac are. /n perioada po(!opera!orie (e poa!e pe!rece la&a4 l peri!oneal (care poa!e fi con!in (a frac'ional) (a in!rod cerea frac'ional" a an!i#io!icelor (monomicin") canamicin" ,12 m%) al en-imelor (2)1 m% himo!rip(in") fiecare 7.< ore. /n ca- rile c+nd proce( l infec'io( e(!e dep"$i! $i m"( rile !erape !ice n la(" (i% ran'" ( prim"rii comple!e a peri!oni!ei apare nece(i!a!ea aplic"rii laparo!omiei (a#domen de(chi(). M"( rile !erape !ice %enerale. Pen!r ace(!ea n rol de prim" impor!an'" *i re&ine com#a!erii ile ( l i parali!ic) care !re# ie pri&i! n n mai ca o &eri%" cen!ral" *n mecani(m l declan$"rii proce( l i pa!olo%ic) dar $i ca ca -" principal" *n (!r c! ra mor!ali!"'ii. Mane&ra ce rmea-" *n m l!e ca- ri e(!e !il" *n l p!a c parali(ia in!e(!inal"3 a) #loca4 l (i(!em l i &e%e!a!i& (impa!ic c no&ocain" (a $i mii #ine prin #loca4 l epid ral (!rimecain") lidocain")5 #) re(!a#ilirea ac!i&i!"'ii #ioelec!rice a m (c la! rii in!e(!inale $i %a(!rale c a4 !or l perf -iei iL& a (ol 'iilor de po!a(i *n com#ina'ie c (ol 'ii de %l co-" c in( lin" (1 n. la ,)1 %r.)5 c) decompre(ia !rac! l i di%e(!i& prin a(pira'ia na-o%a(!ral" permanen!" d) (!im larea l!erioar" a peri(!al!i(m l i prin in!ermedi l in4ec'iilor de pro-erin" (1 ml 2)218) (a calimin" $i cli-m" ((aline) e&ac a!oare) cli-m".(ifon) cli-ma O%ne&3 12 ml (ol. hiper!onic" Q 12 ml %licerin" Q 12 ml ap" o0i%ena!")) in!rod cerea pe cale iL& a 62 ml de clor r" de (odi de 12 8. Ace(!e m"( ri (e repe!" fiecare 1, ore !imp de 6.7 -ile d p" opera'ie. Tra!amen! l an!i#io!ic e(!e e!iopa!o%enic. El c prinde an!i#io!ice c (pec!r lar%) pe c+! po(i#il a0a!e pe an!i#io!ico%rama (ecre'iei p r len!e) peri!oneale. Predilec ia re&ine penicilinelor $i amino%lico-idelor admini(!ra!e *n com#ina'ie care ac'ionea-" a!+! a( pra %ermenilor %ram.ne%a!i&i) c*! $i a( pra celor %ram.po-i!i&i. An!i#io!icele (e admini(!rea-" *n perf -ii iLm $i e&en! al *n peri!one (*mpre n" c en-imele pro!eoli!ice). ;o-ele ( n! ma0imale3 a) #en-ilpenicilin" 12.11 mln n5 #) penicilinele (emi(in!e!ice (ampicilin") ampio0 l) me!icilina) 6 . 1 %r5 c) amino%lico-idele (canamicin") monomicin") ,.6 %r5 d) cefalo(porinele (ceporina) cheflo-ol l) 6 . 1 %r. Acea(!" c r" d rea-" 1 . 9 -ile d p" care an!i#io!icele !re# ie(c (chim#a!e din ca -a an!i#io!icore-i(!en'ei micro#ilor. /n ca- de apari'ie *n dec r( l !ra!amen! l i a (emnelor de infec'ie anaero#" (chiar $i (emipa!o%en") e(!e indica! me!ronido-ol l (!rihopol) fla%il) me!rod4il $.a.) peroral (a iL& (me!rod4il l). Reechili#rarea hidroelec!roli!ic" e(!e componen'a !erape !ic" ma4or". Can!i!"'ile de ap" $i elec!roli'i ce !re# ie admini(!ra!e (e (!a#ile(c *n f nc'ie de !en(i nea ar!erial" $i pre(i nea &enoa("

A cen!ral") iono%ram") hema!ocri! l) (emne clinice o#iec!i&e. Ele (e admini(!rea-" pe cale iL&) de prefera! prin ca!e!eri-area nei &ene ma%i(!rale (4 % lar" (a ( #cla&ic lare). B.a con(!a!a! c" n #olna& c peri!oni!" p r len!" . dif -" *n dec r( l a ,7 ore poa!e pierde3 1<2.1I2 %r pro!eine) 7 % H) < % Na. Nece(i!"'ile ener%e!ice *n ace(! r"(!imp ( n! de ,122 . 6122 calorii. Nece(i!"'ile or%ani(m l i *n pro!eine (e acoper" prin inf -ii de (ol 'ii de aminoaci-i) al# min" (128) ,28)) hidroli-a!e pro!einice $.a.) care (e !ili-ea-" !imp de 1 . , -ile. Mai p 'in adec&a!" *n ace(! (en( e(!e pla(ma (a (+n%ele con(er&a!) pro!einele c"rora ( n! !ili-a!e *n 1 . 9 -ile (pla-ma) (a chiar 122.1,2 -ile ((+n%ele con(er&a!). Pierderile minerale (e compen(ea-" prin inf -ia (ol 'iilor elec!roli!ice (rin%her.Locc) di(oli) hlo(oli) !ri(oli) a'e(oli e!c.). Calan'a ener%e!ic" e(!e ( ('in !" prin inf -ia (ol 'illor (128 . ,28) de %l co-" c in( lin" (1 n. in( lin" la ,)1 %r %l co-") $i em l(iilor lipidice . in!ralipid) lipof ndin (1% > AGGal). Ace(!ea din rm" (e admini(!rea-" concomi!en! c hemode-a (a reopoli%l cina) (er fi-iolo%ic $i heparin") fiind *nc"l-i!e preala#il. Dol m l %eneral de inf -ii e(!e 6.7 l *n ,7 ore. /n ca- l dinamicii po-i!i&e) *ncep+nd c -i a a 7 #olna& l i i (e recomand" lichide $i nele alimen!e (o " cr de) chefir) ia r!) # lion) peroral. C+nd e&ol 'ia peri!oni!ei e(!e *ndel n%a!" pen!r com#a!erea anemiei $i ridicarea re-i(!en'ei im nolo%ice ( n! foar!e #ine&eni!e !ran(f -iile direc!e de (+n%e. Corec!area acido-ei me!a#olice (e efec! ea-" c (ol 'ie molar" de #icar#ona! de (odi ,22. 722 mlL,7 ore (a $i mai #ine c (ol 'ie Tham) pen!r ac'i nea (a in!racel lar". Pen!r !onificarea fi#rei miocardice $i pre&enirea edem l i p lmonar ac ! *n perf -iile de lichide *n can!i!"'i mari (e ada %" !onice cardiace ((!rofan!in" 2)2<8 . 2)1 ml) di%o0in" 2)2,18 . 1. , ml) cor%licon 2)218 . 1 ml). Ameliorarea condi'iilor re(pira!orii (e o#'in prin o0i%eno!erapie $i com#a!erea di(!en(iei a#dominale (a(pira'ie %a(!ric" permanen!") %imna(!ic" re(pira!orie) ma(a4) &en! -e e!c. Pre&enirea $i !ra!area oli%o.an riei con(!" *n reechili#rarea circ la!orie $i hidroionic" admini(!rarea mani!ol l i) la-i0 l i e!c.

Fiziopatologia peritonitelor
R"(p n( l primar al or%ani(m l i *n orice !ip de peri!oni!" e(!e repre-en!a! prin!r.o reac'ie local" in!en(i&") care declan$ea-" ca(cada modific"rilor endocrine) cardiace) re(pira!orii) renale $i me!a#olice. Tulburrile homeostatice a fo(! (! dia!e pen!r a de!ermina principalele (indroame me!a#olice $i f nc'ionale) care &or fi cori4a!e *n proce( l pre%"!irii preopera!orii $i !ra!amen! l i po(!opera!or. Re- l!a!ele ace(!or (! dii ( n! pre-en!a!e *n tab.4. 1. de(hidra!area e0!racel lar" e(!e con(ecin'a pierderilor hirdo.elec!roli!ice e0!erne $i in!erne (formarea (pa'i l i hidric pa!olo%ic III). /n f nc'ie de rapor! l ap"Lelec!roli'i din pierderi) de(hidra!area e0!racel lar" poa!e fi hipo!onic" (NaQ . 169 mmolLl)) normo!onic" (NaQ . 16I.171 mmolLl) $i hiper!onic" (NaQ . 17< mmolLl).

:rec&en'a de(hidra!"rii3 hipo!onic" 66)66 > 61)9185 i-o!onic" 1,),1 > 6<)<85 hiper!onic" 12)2 > ,A),<8.
,. defici! l de po!a(i e(!e com n pen!r !o'i #olna&ii. Haliemia n reflec!" corec! ace(! defici!. ?ipocaliemia (e o#(er&" la 7A > 1<8) i-ocaliemia la 62)A6 > ,1)A18) hipercaliemia la 1A > ,<8 din ca- ri. 6. ! l# r"rile echili#r l i acido.#a-ic (e manife(!" prin acido-a me!a#olic" in!racel lar" ca rmare a in!erac'i nii c (i(!emele !ampon $i ( # infl ien'a or%anelor) care re%lea-" echili#r l acido. #a-ic. Be poa!e manife(!a *n diferi!e forme3 acido-" me!a#olic" decompen(a!"3 p? (cade5 pCO, T 5 BC (cade5 c compen(a'ie re(pira!orie3 p? (cade5 pCO, (cade5 BC (cade5

12 acido-" re(pira!orie c compen(a'ie renal"3 p? (cade5 pCO, cre$!e5 BC (cade5 alcalo-" me!a#olic" c compen(a'ie renal"3 p? cre$!e5 pCO, (cade5 BC cre$!e5 alcalo-" me!a#olic" hipocaliemic"3 p? cre$!e5 pCO, T 5 BC cre$!e. O al!" componen!" a acido-ei me!a#olice in!racel lare con(!i! ie e0ce( l acid l i lac!ic > e(!e concomi!en! $i o manife(!are a %licoli-ei anaero#e) ca -a!e de in( ficien'a circ la!orie periferic" (!i( lar"). 7. *n !oa!e ca- rile de peri!oni!" (e declan$ea-" o hipo&olemie pla(ma!ic" c defici! de pro!eine pla(ma!ice (reac!i&"3 2)A1 %LG% > 1)6< %LG%5 !o0ic"3 1)II > ,1)9 mlLG%). 1. ! l# r"rile hidro.elec!roli!ice) pro!eice) hipo&olemia pro&oac" (chim#"ri reolo%ice ale (+n%el i (hipercoa% lare de (!r c! r") c dere%l"ri de microcirc la'ie. Ace(!e fenomene a fo(! e0plora!e e0perimen!al $i la #olna&i c a4 !or l n i #iomicro(cop) adap!a! pen!r (! di l con4 nc!i&ei # l#are. Capilaro(copia # l#ar" a e&iden'ia! rm"!oarele3 *n (!adi l incipien! al peri!oni!ei > (pa(m &en lar) (pa(m precapilar) a%re%a'ia in!ra&a(c lar" a eri!roci!elor5 *n (!adiile !ardi&e > dila!are &a(c lar") a%re%are in!ra&a(c lar" %enerali-a!" a hema!iilor) coa% lare in!ra&a(c lar" di(emina!". <. (! di l f nc'iei cor!ico( prarenalei a e&iden'ia! o concen!ra'ie (an%&in" *nal!" de 11. o0icor!ico(!eroi-i (con4 %a'i $i li#eri) *n a(ocia'ie c o e0cre'ie rinar" a me!a#oli'ilor ace(!or hormoni (19.OM $i 19.HB) > fenomen carac!eri(!ic fa-ei a II.a a (indrom l i %eneral de adap!a'ie (?. BelFe)) meni!" (" men'in" n me!a#oli(m adec&a! *n condi'iile pa!olo%ice) declan$a!e de peri!oni!". Ace(!e dere%l"ri de homeo(!a-" (e in!e%rea-" perfec! *n concep'iile moderne de pa!o%enie $i pa!ofi-iolo%ie ale peri!oni!ei (fig. 3 i 4). Conform ace(!or concep'ii) *n perioada precoce a peri!oni!ei ! l# r"rile homeo(!a!ice ( n! o manife(!are a $oc l i hipo&olemic. Corec'ia in( ficien!" a ace(! i $oc) in&a-ia #ac!erian" ma(i&" $i deficien'ele im ne de!ermin" declan$area infec'iei in!raa#dominale c $oc (ep!ic $i in( ficien'" m l!ipl" de or%ane (tab.5). Rolul factorilor hormonali i biologici activi ;e men'iona! fap! l) c" modific"rile pa!ofi-iolo%ice *n cadr l peri!oni!ei di(emina!e (hemodinamice) reolo%ice) hormonale e!c.) ( n! reciproc condi'iona!e. /n (i! a'ie clinic" real") ace(!e modific"ri con(!i! ie n proce( pa!o%ene!ic nic) componen!ele de #a-" ale c"r ia ( n! con(!i! i!e de3 1. dere%l"rile f nc'ionale a BND) *n prim l r*nd a re%l"rii ne roendocrine $i a echili#r l i ne ro moral3 ac'i nea cre(c !" a (i(!em l i (impa!o.adrenalic d ce la cre$!erea concen!ra'iei ca!ecolaminelor *n (*n%e) ceea ce d ce la inhi#area reac'iei coliner%ice $i ac!i&i!"'ii peri(!al!ice ale TGI5 ,. hipo&olemia) dere%larea hemodinamicii cen!rale) me!a#oli(m l i lipidic) precipi!area (*n%el i *n (i(!em l &enei por!e cond c la (c"derea &ol m l i (*n%el i circ lan! p*n" la -ero (a mai 4o(5 6. modificarea circ la'iei (an% ine de !ip l dere%l"rii micro. $i macrodinamicii or%anelor $i 'e( ! rilor) depinde de modificarea par!ic lari!"'ilor reolo%ice ale (*n%el i. Modific"rile !i( lare $i in!raor%ane apar *n re- l!a! l hipo0iei %ra&e) care condi'ionea-" pro%re(area peri!oni!ei *n con!in are $i de-&ol!area in( ficien'ei polior%anice5 7. depo-i!area pro!einelor (an% ine *n 'e( ! ri $i (pa'iile in!ercel lare) de(comp nerea e0ce(i&" a pro!einelor $i ! l# rarea (in!e-ei lor *n fica! de!ermin" hipopro!einemia pron n'a!". /n apo%e l peri!oni!ei (cade #r (c can!i!a!ea pro!einelor reolo%ice (al# minelor) $i cre$!e con'in ! l %lo# linelor) pro!einelor ac!i&e $i hidrofile ale (*n%el i. Pierderile !o!ale de pro!eine po! con(!i! i 622.122 % *n -i (,7 ore) $i d c la in(!alarea ni&el l cri!ic al pro!einemiei (12 %Ll (a mai p 'in)5 1. dere%l"rile me!a#oli(m l i hidro.elec!roli!ic $i (!"rii acido.#a-ice ca rmare a pierderii ma(i&e de lichid $i elec!roli'i) cond c la *nr" !"'irea hipo&olemiei $i de-&ol!area acido-ei me!a#olice. Pierderile mari de cali Ca,Q (p*n" la 122 mmolLl) prin rin" $i lichid l (eche(!ra! *n l men l TGI) prec m $i (c"derea con'in ! l i clori-ilor (de la 122 p*n" la 622 mmolLl) condi'ionea-" cre$!erea acido-ei.

11 Mai 4o( ( n! anali-a!e de!alia! c*!e&a &eri%i ale pa!o%eniei peri!oni!ei di(emina!e > #a-ele re-i(!en'ei im nolo%ice $i dere%l"rile ei) rol l fac!orilor hormonali $i ( #(!an'elor #iolo%ic ac!i&e (BCA). E(!e #ine c no(c ! $i (! dia! rol l (i(!em l i hipo!alam (.hipofi-".( prarenale *n formarea reac'ilor compen(a!orii de pro!ec'ie. /n ca- l afec'i nii chir r%icale %ra&e) d p" c m e(!e peri!oni!a) prec m $i *n a%re(i nea chir r%ical") (indrom l de adap!are are rol l de componen! al proce( l i pa!olo%ic. Peri!oni!a di(emina!" %enerea-" cre$!erea ac!i&i!"'ii (i(!em l i Uhipo!alam (.hipofi-" cor!ico( prarenaleK c eliminarea *n (*n%e a can!i!"'ilor mari de 19 o0iGe!o(!eroi-i $i de-&ol!area !rep!a!" a in( ficien'ei ( prarenale ac !e. ;e4a *n primele I.1, ore de la de-&ol!are peri!oni!ei *n cor!ico( prarenale (e de!ermin" proce(e de%enara!i&e $i di(!rofii pro!eice.

Concomi!en!) ac!i&i!a!ea f nc'ional" a ( prarenalelor *n peri!oni!" e(!e de!ermina!" de ca -a #olii. A(!fel) *n peri!oni!a po(!!ra ma!ic" %ra&" c dere%larea or%anelor) e(!e carace!ri(!ic") primordial) cre$!erea f nc'iei ( prarenalelor c (c"dere ei pe m"( ra pro%re("rii proce( l i. Concomi!en! c de-&ol!area !rep!a!" a afec'i nii chir r%icale ac !e a or%anelor ca&i!"'ii a#dominale (de e0. apendici!a ac !")) e carac!eri(!ic" inhi#area) apoi cre$!erea f nc'iei (i(!em l i hipofi-o.adrenalic c repe!area proce( l i.
;ere%l"ri (erioa(e ale me!a#oli(m l i (*n! le%a!e de modific"rile ni&el l i de %l co. $i mineralocor!icoi-i) in( lin" $i %a(!rin". Modific"rile f nc'iei cor!ico( prarenalelor condi'ionea-" dere%l"ri *n me!a#oli(m l pro!eic) %l cidic $i hidro(alin. ?iper%licemia ap"r !" *n apo%e l #olii (e pre(chim#" c hipo%licemia) (e *nre%i(!rea-" di(pro!einemie c (c"derea con'in ! l i pro!einelor !o!ale $i al# minelor) hiper%lo# linemie pe con! l #e!a. $i %ama.frac'iei. Be de!ermin" hipona!riemie $i hipocaliemie) le%a!e de ac'i nea mineralocor!icoi-ilor. ;i(f nc'ia ( prarenalelor d ce la de-&ol!area eo-inopeniei) ne !rofiliei $i limfoci!openiei. La ac'i nea %l cocor!icoi-ilor (e mo#ili-ea-" re-er&ele de %lico%en *n fica! $i m $chi) are loc de(comp nerea ma(i&" a pro!einelor $i lipidelor c formarea %l cidelor pen!r *nloc irea pierderilor ener%e!ice ale or%ani(m l i. ; p" concep'ia l i A. La#ori 1A92) *n ca- l peri!oni!ei $i al!or #oli inflama!orii) %l cocor!icoi-ii ac!i&ea-" (in!e-a % coneo%ena-ei) amino!ran(fera-elor ceea ce d ce la pierderea de c"!re or%ani(m a aminoaci-ilor) cre$!erea (in!e-ei #a-elor p rinice $i !ran(formarea aminoaci-ilor *n %l cide. Reac'iile adrener%ice *ndel n%a!e ac!i&ea-" (in!e-a 1.AMP $i fo(forilarea o0ida!i&". Adrenalina) la ni&el l cel lar) %enerea-" de(comp nerea %lico%en l i $i in!en(ific" reac'ia de fo(forilare o0ida!i&".

l!erioar" $i inhi#area mai pron n'a!" *n ca- l e&ol 'iei mali%ne a

Pe l*n%" ace(!ea) apari'ia ( prarenalelor.

lcerelor ac !e) ero-i nilor ! nicii m coa(e a

(!omac l i $i in!e(!in l i) prec m $i hemora%ia in!e(!inal" (*n! le%a!e de di(f nc'ia

Be men'ionea-" $i ac'i nea al!or fac!ori care par!icip" la formarea reac'iei com ne de r"(p n( a or%ani(m l i) prin!re care po! fi men'iona!e BCA) care par!icip" direc! *n reac'ia ne ro moral" a or%ani(m l i > chininele (#radichinina) an%io!en(ina) $i aminele #io%ene (ca!ecolaminele) (ero!onina) hi(!amina) fenilalchilamina) indolalchilamina) imida-olalchilamina e!c.) Aminele #io%ene con(!i! ie n (i(!em hormonal re%la!ori ) dere%larea ac!i&i!"'ii c"r ia e(!e ca -a! de afec!area or%anelor in!erne. Chininele 4oac" n rol impo!an! *n proce(ele fi-iolo%ice $i pa!olo%ice) la fel po(ed" nele ac'i ni farmacolo%ice.

1,

Tabel Rolul fiziologic i aciunea farmacologic a chininelor Rolul fiziologic Ac'i nea farmacolo%ic"
1. ,. 6. 7. 1. <. 9. re%larea circ la'iei locale re%larea TA hiper!ermia !i( lar" (!im lareaac'i nii cardio&a(c lare (!im larea mo!oricii in!e(!in l i ac'i nea reno!rop" re%larea me!a#oli(m l i !ermic 1. ,. 6. 7. 1. &a(odila!a'ia (c"derea TA cre$!erea permea#ili!"'ii capilarelor prod cerea (indrom l i al%ic cre$!erea frec&en'ei con!rac'iilor cardiace <. (!im larea diapede-ei le coci!elor 9. con!rac'ia m $chilor ne!e-i #ron$ici

/n ca- l peri!oni!ei di(emina!e) concomi!en! c hiperf nc'ia apara! l i hormonal al or%ani(m l i) (e de-&ol!" eliminarea reflec!orie a e(en'ial *n pa!o%enia peri!oni!ei.
A(!fel) *n fa-a reac!i&") componen!ele hormonale (*n! aminele #io%ene) *n prim l r*nd > ca!ecoaminele) care po(ed" efec! periferic (m"re(c TA $i frec&en'a re(pira'iei) inhi#" ac'i nea mo!orie a TGI e!c)5 ma4orea-" (en(i#ili!a!ea cen!relor ner&oa(e la ac'i nea imp l(a'iilor aferen!e. B # infl ien'a e0ce(elor de pro!ea-e) cre$!e ac!i&i!a!ea (i(!em l i de chinine. In!er&en'ia chir r%ical" (ca o !ra m" ( plimen!ar") d ce la ar ncarea $i mai mare a predece(orilor chininelor (precalicreina $i chinino%en l). Ac'i nea a( pra or%ani(m l i a e0ce( l i de BCA) *n (pecial a chininelor) d ce la !ra ma!i-area &a(elor (an%&ine) cre$!erea permea#ili!"'ii &a(c lare) care m"re$!e a%re%area elemen!elor fi% ra!e (an%&ine $i re-i(!en'a periferic". La r*nd l (" ) acea(!a d c la dere%l"ri %ra&e de microcirc la'ie $i *nr" !"'e(c hipo0ia !i( lar". I. Reaciile primare n peritonit a. inflamaia pertoneului Con%e(!ia &a(c lar") edem l peri!oneal $i al 'e( ! l i ( #peri!oneal con!ri# ie la3 . !ran( darea fl id l i ( (!ra( din (pa'i l e0!racel lar *n ca&i!a!ea peri!oneal"5 . diapede-a le coci!ar" in!raperi!oneal" > a#(or#'ia *n peri!one a !o0inelor $i %ermenilor infec'io$i c !recerea l!erioar" *n circ la'ia limfa!ic" $i (an%&in"5 . e0 darea fl id l i #o%a! *n T.fi#rin" $i al!e pro!eine pla(ma!ice *n peri!one ) diapede-a macrofa%ilor $i monoci!elor c !ran(formare p r len!" *n dec r( de <.12 ore5 . a%l !inarea an(elor in!e(!inale) &i(cerelor adiacen!e $i) neori) #locarea la peri!one l parie!al a -onei con!amina!e (i-olarea ( r(ei de con!aminare)5 . ac'i nea cola%ena-ei #ac!eriene5 . eli#erarea en-imelor pro!eoli!ice li(o(omale. Reacia intestinului > ini'ial in!e(!in l reac'ionea-" prin!r.o hipermo!ili!a!e !ran-i!orie (diaree de iri!a'ie) rma!" la (c r! !imp de red cerea mo!ili!"'ii p+na la adinamie. @rmea-"3 . di(!en(ia in!e(!in l i c ac m larea %a-elor *n l men (ile ()5 . coloni-area a(cenden!" a ! # l i di%e(!i& c flora fecal" 5 . cre$!erea (ecre'iei lichidelor (e0or#'ia) *n l men c red cerea concomi!en!" a re-or#'iei (in(or#'iei) > apare spaiul III Randell (( (!ra( (chim# rilor hidro.(aline)5 . apari'ia &omelor reflec!orii. b. hipovolemia E(!e con(ecin'a pierderii in!ral minare de ap" $i elec!roli'i ((cade compar!imen! l e0!racel lar)) ac m l"rii in!raperi!oneale a e0 da! l i #o%a! *n fi#rin" $i pro!eine.

nor BCA) care 4oac" rol

16 II. Reactie secundare in peritonite Reacia endocrin 1. reac'ia adrener%ic" de (!oarcere (impa!ic" (MBR) > (e e0prim" prin!r.o eli#erare *n e0ce( de adrenalin") noradrenalin") care prod c3 . &a(ocon(!ric'ie predominan!" *n !eri!oriile alfa.(impa!ice5 . !ahicardie5 . redi(!ri# 'ie circ la!orie (cen!rali-area hemodinamicii)5 ,. reac'ia cor!ico( prarenal" > *n primele ,.6 -ile (e de(carc" depo-i!ele $i e(!e (ecre!a!" o can!i!a!e cre(c !" de cor!ico(!eroi-i 5 6. cre$!erea (ecre'iei de aldo(!eron $i hormon an!idi re!ic) ce con!ri# ie la re!en'ia hidro(alin". Reacia cardiac 1.!ahicardia (ec ndar" hipo&olemiei) (!im l"rii adrener%ice $i acido-ei pro%re(i&e > e(!e efor! l) pe care *l face inima pen!r men'inerea n i de#i! cardiac ( ficien!) de$i compen(area r"m*ne par'ial" $i !ran-i!orie 5 ,. de#i! l cardiac (cade pro%re(i& da!ori!"3 . (c"derii con!rac!ili!"'ii miocard l i ind (" de acido-"5 . al!er"rii !ran(por! l i o0ida!i& de mem#ran"5 . hipocalcemiei5 6.compromi!erea f nc'iei cardiace are reperc (i ni a( pra perf -iei !i( lare $i a me!a#oli(m l i aero#. Reacia respiratorie 1. (c"derea &ol m l i &en!ila!or apare da!ori!"3 . a(cen(ion"rii $i hipomo#ili!"'ii diafra%m l i prin di(!en(ia a#domen l i5 . (c"derii amplica'iilor !oracice da!ori!" d rerii 5 . a!elec!a-iilor #a-ale5 ,. cre$!erea frec&en'ei re(pira!orii e(!e (!im la!" de3 . hipo0ie ((c"derea &en!ila'iei) 5 . ac m larea prod $ilor aci-i finali ai me!a#oli(m l i anaero# 5 6. red cerea rapor! l i &en!ila'ieLperf -ie apare din ca -a3 . iri%"rii al&eolelor ne&en!ila!e5 . de-&ol!"rii $ n! rilor in!rap lmonare dreap!a.(!in%a5 7.hipo0emia cond ce la dinim area me!a#oli(m l i aero# $i amplificarea cel i anaero#. Reacia renal Bcade fl 0 l (an% in renal da!ori!" 3 . hipo&olemiei 5 . (c"derii de#i! l i cardiac 5 .&a(ocon(!ric'iei (impa!ice (adrenalin") noradrenalin") aldo(!eron) (i(!em l renin. an%io!en-in")) care de!ermin" (c"derea fil!r"'iei %lomer lare $i a fl 0 l i rinar) amplificarea re-or#'iei de NaQ $i ?,O) frec&en! nepropor'ional (HQ (e pierde)) de-&ol!area acido-ei me!a#olice. Reacia metabolic 1. hipo0emia periferic" con!ri# ie la depla(area me!a#oli(m l i (pre anaero#io-" c ac m larea prod $ilor finali aci-i $i in(!alarea acido-ei prin impo(i#ili!a!ea con&er(iei acid l i lac!ic *n acid pir &ic5 ,. dila!a'ia loco.re%ional" a ar!eriolelor prin (c"derea p?.l i local $i eli#erarea de chinine) pro(!o%landine) polipep!ide in!ermediare5

17 6. *n a#(en'a hipo&olemiei ini'iale) de#i! l cardiac cre$!e !ran-i!ori prin m"rirea frec&en'ei cardiace) perf -iei !i( lare periferice) care ameliorea-" $i E(pal"E acidi!a!ea local") im# n"!"'ind performan'ele me!a#olice prin re&enirea) pen!r (c r! !imp) la aero#io-"5 7. &a-ocon(!ric'ia periferic" men'ne iri%a'ia preferen'ial" a creier l i $i cord l i c pri&area !e% men!elor) m (c la! rii) &i(cerelor $i) *n!r.o an mi!" propor'ie) a rinichilor. Re- l!" o arie m l! mai e0!in(" de %licoli-" anaero#" $i ( r(" de acid lac!ic) prec m $i al'i prod $i ai me!a#oli(m l i) care (e ac m lea-" prin red cerea pro%re(i&" a clearance.l i renal. Apare acido-a me!a#olic". Or%ani(m l *ncearc" (" con!ra#alan(e-e acido-a me!a#olic" prin cre$!erea efor! l i re(pira!or de eliminare a CO, (!ahipnoe)) care ( plimen!ea-" con( m l de O, de c"!re m $chii re(pira!ori. Be de-&ol!" pro%re(i& $i acido-a re(pira!orie. Pr"# $irea me!a#oli(m l i de&ine e&iden'ia!". ;e-echili#rele me!a#olico.ener%e!ice (e &or manife(!a prin3 . ep i-area rapid" a depo-i!elor hepa!ice de %lico%en5 . cre$!erea lipoli-ei) care de&ine o ( r(" ener%e!ic" ineficien!"5 . con( m pro!eic *n pro%re(ie con!in "5 E0o. $i endo!o0inele a#(or#i!e din peri!one %enerea-" rma!oarele efec!e3 . #lochea-" (i(!em l re!ic loendi!elial 5 . prod c (c"derea compe!en'ei im nocel lare 5 . ( n! fac!ori !o0ici pen!r or%anele &i!al impor!an!e5 . prod c &a-ople%ie. E!apele pro%re(i&e de %ra&" ( ferin'" (i(!emic" ( n!3 . $oc l hipo&olemic5 . $oc l !o0ico.(ep!ic5 . in( ficien'a polior%anic"5