ASMUL DIFICIL

Denumit i astm refractar,

reprezint astmul bronic slab controlat n ceea ce privete simptomatologia, frecvena exacerbrilor, obstrucia cilor aeriene i necesarul de 2agoniti cu aciune rapid n ciuda unui tratament maximal (doze maxime de corticosteroizi inhalatori i/sau corticosteroizi orali plus dou sau mai multe medicaii de control);

Forme clinice de astm dificil

Astm bronic cortico-rezistent;
Astm bronic cortico-dependent; Astm bronic fragil (Brittle asthma); Astmul acut grav (Near fatal asthma); Astmul bronic premenstrual; Astmul bronic nocturn

PATOGENETIC
Inflamaie eozinofilic excesiv mediat Th2, inflamaie neutrofilic (COPD like), inflamaie persistent n cile aeriene distale, remodelare bronic ireversibil prin acumulare de fibroblati i hipertrofia musculaturii netede n cile aeriene proximale;

 nainte de a eticheta un AB ca ,,dificil, ar trebui eliminate toate condiiile care ar mima AB : (BPOC, insuficien cardiac, embolism pulmonar recurent, disfuncie de corzi vocale, aspiraie recurent, corpi strini, etc) sau factorii care pot contribui la alterarea controlului astmului (complian sczut la tratament, factori psihosociali, reflux gastroesofagian, patologie rinosinusal, expunere continu la alergeni, etc), ceea ce impune uneori o perioad de supraveghere de 6 12 luni;

Astmul bronic corticorezistent

-Lipsa rspunsului adecvat (creterea VEMS matinal cu peste 15%) dup 14 zile de corticosteroizi orali (40 mg prednisolon zilnic) la un pacient cu simptome astmatice, rspuns bronhodilatator la 2-agoniti semnificativ i variaii diurne ale fluxului expirator de vrf (PEF) de peste 15%;

Mecanismele rezistenei: Tipul I numr normal de receptori glucocorticoizi, dar defecte n translocarea nuclear a legturii receptorglucocorticoid. Tipul II numr anormal de mic de receptori glucocorticoizi; reprezint ,,adevrata corticorezisten (1 din 1000 pacieni cu astm);

Astmul fragil (,,Brittle asthma)

Pacieni a cror debit expirator de vrf (PEF) variaz haotic ntr -un pattern ce ar putea conduce la deces printr-un atac acut sever; Exist dou tipuri: Tipul I -variabilitatea zilnic a PEF mai mare de 40% pentru cel puin 50% din perioada de urmrire n ciuda tratamentului corticosteroid maximal; - instabilitate psiho-social important; - triggeri dificil de identificat, dar refluxul gastroesofagian este cvasiconstant ntlnit la -aceti pacieni; Tipul II -atac acut n cteva minute, de tip anafilactic la anumite alimente sau prin expunerea la doze mari de alergeni sau factori ocupaionali sensibilizani. Posibiliti terapeutice:2-agonitii cu administrare subcutanat continu reprezint tratamentul optim n tipul I de astm fragil; -adrenalina administrat injectabil reprezint medicaia de elecie n tipul II de astm fragil

Astmul bronic corticodependent

Form de astm bronic care poate fi controlat doar prin corticosteroizi cu administrare sistemic, n principal oral, adugai unor doze relativ mari de corticosteroizi inhalatori i 2-agoniti cu durat scurt sau lung de aciune; Posibiliti terapeutice ale astmului corticorezistent/corticodependent: Educaia pacientului astmatic pentru autosupravegherea eficient i creterea aderenei la planul de tratament; Se recomand ntreruperea tratamentului corticosteroid dac nu se obine controlul bolii cu doze maximale; 2 -agonitii cu durat lung de aciune pot fi utili mai ales la tipul I, putnd crete reactivitatea la glucocorticoizi;29 Teofilinele, la doze minime terapeutice, cresc activitatea histondeacetilazei i reprezint o posibil alternativ n astmul corticorezistent;30 Medicaia alternativ imunosupresoare (metotrexat, ciclosporina), limitat de efectele adverse importante, nu are beneficii semnificative; Anti IgE (Omalizumab) sunt utili n formele atopice de astm ; ntreruperea fumatului, deoarece fumatul reduce eficiena corticosteroizilor orali/inhalatori.31

Astmul premenstrual
Form de astm n care deteriorarea clinic i funcional are loc predominant n perioada premenstrual; Ameliorarea condiiei bolii are loc odat cu menstruaia, iar rspunsul la corticoterapie oral/inhalatorie este cel mai adesea incomplet; Posibiliti terapeutice: corticosteroizii sunt utili doar la un procent dintre paciente; 2 -agoniti cu durat lung de aciune i antagoniti de leucotriene; progesteron intramuscular (medroxiprogesteron acetat); GRH (gonadotrofin releasing hormon);

 Mecanismul: Are loc scaderea progesteronului si cresterea estrogenului Efectul progesteronului-

BIBLIOGRAFIE
1.