Dr.

Cristina Goan, 2008/2009 Catedra de Fiziologie, UMF Carol Davila

Urechea
Organul stato-acustic (urechea) este un organ de sim cu 2 componente: acustic (auz) - inegal reprezentat, atingnd o funcie maxim la vertebratele superioare vestibular (echilibru) prezent relativ egal la toate vertebratele

Urechea
Componenta acustic
nregistreaz vibraiile sonore din mediul ambiant

Componenta vestibular
informeaz organismul att asupra poziiei sale n spaiu ct i asupra deplasrii lui

Urechea
ureche auris (latin),
otos (greac) organ pereche, plasat n osul temporal 3 pri: - urechea extern - urechea medie - urechea intern

Analizatorul auditiv
3 segmente: - periferic (urechea ) - intermediar (nervul cohlear) - central (nuclei, ci, arii centrale)

Urechea extern
auricula (pavilionul)
structur cartilaginoas plasat n regiunea temporal se proiecteaz ideal ntre 2 orizontale: - sprncean - an nazo-labial

Urechea extern
canalul auditiv extern canal fibrocartilaginos g (2/3 (
extern) i osos (1/3 intern), aspect de litera S pentru examenul otoscopic: trebuie sa aducem CAE ct mai n ax (la adult: superior + posterior; la copil: inferior + posterior)

Urechea medie
1. Membrana timpanic 2. Regiunea cavotimpanica:
3 oscioare:
ciocan (sustine i menine n poziie MT) nicovala (diminueaz amplitudinea micrilor miringo-maleare nesonore cscat, tuse) scria (cel mai uor os din corp - 2mg transmite modulat vibraia sonor la perilimfa)

muchii osciculari nervul l facial, f i l coarda tympani

3.Tuba auditiv (tuba lui Eustachio):

face legtura cavotimpan-faringe are rol n echilibrarea presiunilor

Urechea intern (regiunea labirintic)

Segmentul esenial al urechii Plasat n p profunzimea osului
temporal Conine elementele senzoriale pentru auz i echilibru

Urechea intern
1. Labirintul osos (vestibul, canale semicirculare osoase, melcul, apeductul melcului) 2. Labirintul membranos (utricula, sacula, canale semicirculare membranoase, sistem endolimfatic) 3. Lichide labirintice (perilimfa, endolimfa)

Labirintul osos
2 poriuni: anterioar ( (auditiv melcul, cohleea) aici se gsete canalul spiral ce contine celule nervoase ganglionare = ggl Corti posterioar (vestibular vestibul, canale semicirculare)

Labirintul membranos
Sistem de caviti cuprinse n interiorul labirintului osos Comunic ntre ele prin canale i formeaza un sistem
nchis hi ce conine i endolimfa d li f ntre labirintul osos si cel membranos se afl perilimfa

Labirintul membranos
Fiziologic se mparte n: Labirintul anterior (organul auzului) Labirintul posterior (organul echilibrului (canalele semicirculare, utricula, sacula)

Labirintul anterior (canalul (canalul cohlear cohlear) )

se nvrte de 2.5 ori n jurul unui ax ntins, cohleea se divide n 3 compartimente: scala vestibuli (membrana Reissner) scala media (membrana bazilar) scala tympani Fereastra oval este n scala vestibuli iar fereastra rotund este n scala tympani Deoarece fluidele sunt incompresibile, fereastra oval i rotund trebuie s se mite n funcie de ele

Cohleea este o spiral osoas ce

Audiia
Audiia este funcia urechii de a percepe sunetele de
anumite frecvene i intensitii numit calea aerian

Un sunet poate fi receptat pe cale otic fiziologic Pragul minim al unui auz normal pentru conducerea
aerian este situat audiometric ntre 0 i 30 dB

Audiia
Sunetul mai este receptat i pe alte ci cum ar fi calea otic osoas (mastoid-cohlee) numit i conducerea osoas ce este parafiziologic la omul normal. Calea osoas devine fiziopatologic atunci cnd este
blocat complet sistemul de transmisie (de exemplu, n ageneziile meato-cavotimpanice).

Mai exist i o posibilitate de conducere cartilaginoas

cele grave de exemplu la 16 Hz), dar i palestezic (sensibilitatea vibratorie osoas). Aceast receptare nu este ns n mod normal transcohlear

pe cartilajul tragal (asemntoare cu conducerea osoas).

Sunetele mai pot fi receptate i tactil, palpator (n special

Fiziologia auditiei
care un semnal acustic din spaiu este transformat n poteniale neuronale de aciune. iune Undele sonore se propag n tot spaiul din jurul extremitii cefalice iar schimbrile de presiune din CAE determin vibraia MBT. Aceasta declaneaz micarea oscioarelor. Micarea scriei pe fereastra oval determin schimbarea presiunii n fluidele din urechea intern, vibraia membranei bazilare i a organului Corti. Deplasarea stereocililor celulelor senzoriale este stimulul ce duce la transformarea vibraiei mecanice. Impulsurile nervoase se propag prin axonii nervului auditiv.

Urechea i nervul auditiv stau la baza mecanismului prin

Rolul urechii externe

Rol pasiv Poate influenta propagarea p p g
sunetelor in spatiu timpul n care semnalul sonor ajunge la MBT Forma capului, a pavilionului i a CAE pot afecta intensitatea sunetului

Rolul urechii externe

Pavilionul i CAE acioneaz
ca i camere de rezonan acustic i afecteaz f presiunea i aerului la nivelul MBT La sunetele cu frecven nalt CAE acioneaz ca un simplu tub rezonator deschis la pt un cap Lungimea acestuia determin n principal caracteristicile de rezonan (maxim la om la 2.5khz)

 Caracteristici implicate n localizarea sunetului: diferenele de intensitate sonor dintre cele 2

Rolul urechii externe

urechi date de efectele de de confuzie confuzie i de de umbr pentru stimulii de frecven nalt depind foarte mult de poziia sursei sonore n spaiu distana dintre urechi determin o diferen de timp ntre sosirea sunetelor ntr-o ureche si n alta (celulele din sistemul nervos sunt foarte sensibile la aceste diferene mici de intensitate i p interaural) ) timp direcia sunetului din jurul capului contribuie la localizarea sunetului unele specii de animale au control voluntar asupra urechii externe i pot ajusta aceste caracteristici in avantajul lor

Rolul urechii medii

Transferarea energiei sonore
din spaiul deschis al CAE n fluidele cohleei prin vibraia celor 3 oscioare Micarea MBT ca rspuns la schimbarea de presiune din urechea extern duce la vibraia l ului lan l i

Rolul urechii medii

Vibraia scriei n fereastra
oval (ca un piston) cauzeaz o diferen de presiune ntre fereastra ovala i cea rotund Urechea medie servete ca un transformator, mrete energia sonor transmis fl id l cohleare fluidelor hl

Organul Corti
Fiziologia urechii interne se confund practic cu
fiziologia organului Corti Se gsete pe membrana bazilar, formnd un fel de creast pe toat lungimea peretelui posterior al canalului cohlear.

Organul Corti
Este alctuit din celule
senzoriale: 3500 celule ciliate interne 15000 celule ciliate externe

Organul Corti
Celulele ciliate formeaz sinapse cu terminaiile nervilor
cohleari Prin ganglionul spiral sunt trimii axoni n nervul cohlear i n SNC n partea superioar a bulbului Deplasarea cililor conduce la excitarea fibrelor nervoase Informaia ajunge la cortex pe calea auditiv

sunt aezate la intervale egale formnd armonice Fluctuaiile presiunii aerului = sunetele sunt captate de pavilion i transmise prin CAE Forma urechii externe ajut la filtrarea sunetelor, amplificnd unele frecvene i micsornd altele De la MT vibraia se transmite prin lanul oscicular la fereastra oval Pierderea auditiv ce apare naintea ferestrei ovale = hipoacuzie de transmisie (conducerea osoas este afectata)

Sunete diferite sunt compuse din tonuri diferite Tonul pur = o singura frecven Vocea este o combinaie bogat de frecvene, e ce

 Celulele proase de pe membrana bazilar i au cilii n

lichidul din scala media Orice micare a scriei duce la micarea membranei bazilare ceea ce duce la depolarizarea celulei i formarea unui potenial de aciune ce se transmite prin nv. auditiv O problem la nivel cohlear = neurosenzitiv

Localizarea sunetului
Undele sonore cu frecven joas determin activarea membranei bazilare de lng apexul cohlear

Sunetele cu frecven intermediar activeaz poriunea membranei bazilare situat ntre apex i cohlee

Sunetele cu frecven nalt activeaz membrana bazilar de la baza cohleei

Sursa de sunet Racheta Motor turbojet avioane Sirena Concert rock, camioane Mitraliera Pic-hammer Trompeta, escavator Latratul cainelui Elicopter Voce tare, plans copil Vorbirea, masina de scris frigider Pragul audibil

Puterea sunetului Pac watts 1,000,000 W 10,000 W 1,000 W 100 W 10 W 1W 0.3 W 0.1 W 0.01 W 0.001 W 105 W 107 W 1012 W

Nivelul de putere al sunetului Lw dB re 1012 W 180 dB 160 dB 150 dB 140 dB 130 dB 120 dB 115 dB 110 dB 100 dB 90 dB 70 dB 50 dB 0 dB

Segmentul de conducere
Cile acustico-vestibulare =
totalitatea formaiunilor anatomice care conduc de la periferie spre ariile corticale influxuri nervoase generate la nivelul ggl Corti, maculelor i crestelor ampulare

Cile auditive
Ci senzoriale 3 neuroni urechea interna
cortex t cohlear hl (i t (interpretarea t i analiza senzaiilor auditive) Protoneuronul celula bipolar cu corpul n ggl Corti. Dendritele fac sinapsa cu c.senzoriale din ggl Corti axonii strbat CAI i se Corti, grupeaz n nv. Cohlear ce se termin n nucleii cohleari din trunchiul cerebral

Cile auditive
Deutoneuronul corpii celulari n nucleii anterior i posterior ai trunchiului Fibrele Fib l din di cohlearul hl l anterior t i se ncrucieaza cu lemniscul median pe partea median i apoi alctuiesc lemnisul lateral coliculii inferiori corpul geniculat medial de pe partea respectiv Fibrele din cohlearul posterior se mpart t in i 2 2: 1/2 rmn pe aceeai parte lemnisul lateral 1/2 trec pe partea opus lemnisul lateral opus

Cile auditive
Al treilea neuron (talamocortical - corpii geniculai
mediali) Axonii lui formeaza fibrele talamotemporale i se termin n cortexul temporal

Scderea acuitii auditive

n clinic, scderea acuitii auditive se denumete prin doi
termeni sinonimi: hipoacuzie (hipo + gr. akouein a auzi) surditate (lat. surditas) Scderea acuitii poate fi: uoar sau discret (ntre 30-50 dB) moderat (ntre 50-70 dB) accentuat sau profund (ntre 70 70-90 90 dB)

resturi auditive (peste 90 dB) cofoz (gr. kophos surd) sau anacuzie (inexcitabilitate
cohlear sau surditate total) Surditatea poate fi unilateral sau bilateral (egal sau inegal)

Tipuri de surditate
Surditatea de tip transmisie este aceea n care conducerea osoas este mai bun dect cea aerian. Surditatea de tip percepie este aceea n care conducerea
aerian este mai bun dect cea osoas. Surditatea de percepie sau recepie poate fi: ale cohleei)

cohlear sau endocohlear (datorndu-se unor leziuni retrocohlear sau neurosenzorial (manifestat prin
fatigabilitatea nervului sau prelungirea timpului de transmitere a influxului nervos)

Cauze
Hipoacuzia de percepie:
Presbiacuzia scderea acuitii auditive o data cu vrsta Tumori cerebrale neurinomul de acustic Medicamente aminoglicozide, diuretice Infecii parotidita, meningita Infecii congenitale-rujeola, herpes, sifilis, etc. Traumatisme sonore peste 90Db Boala Meniere

Cauze
Hipoacuzia de transmisie:
Obstrucia conductului auditiv (cerumen, tumor) Otita medie seroas Perforarea membranei timpanice Colesteatomul tumor benign n urechea medie Otospongioza dezvoltarea progresiv a unui os n urechea
medie

Metode de determinare a scderii acuitii auditive Acumetria fonic

Acumetria fonic i pstreaz valoarea: n testarea intraoperatorie a procedeului efectuat n urmrirea postoperatorie n cazul suspiciunii de labirintizare

Probele cu diapazonul
pentru testarea n conducere
aerian, braele diapazonului vor fi prezentate n plan frontal (n faa meatului acustic extern)

pentru testarea n conducere diapazonul di l nu t trebuie b i s vin i

osoas, piciorul diapazonului va fi aezat pe mastoid

n contact cu pavilionul urechii deoarece sunetul va fi transmis pe cale cartilaginoas

Proba Weber

Proba Weber compar conducerile osoase ale celor dou urechi. Subiectul este instruit s precizeze n care ureche p percepe p sunetul diapazonului p

Hipoacuzie de transmisie

Normal

Hipoacuzie neurosenzorial

Proba Rinne

Proba Rinne compar conducerea aerian cu conducerea osoas de la aceeai ureche. Subiectul este instruit s spun n ce situaie aude sunetul mai tare

Rinne pozitiv - sunetul este auzit mai tare n conducere aerian Rinn pozitiv este caracteristic unui auz normal sau unei hipoacuzii neurosenzoriale

Rinne negativ - sunetul este auzit mai tare n conducere osoas Rinne negativ este specific unei hipoacuzii de transmisie.

Examenul audiometric

Examenul audiometric se realizeaz n mediu fr zgomot (camere sau cabine insonorizate) cu ajutorul audiometrului. nainte de nceperea testelor audiometrice trebuie ndeplinite mai multe cerine generale:
vrsta minim subiectul nu trebuie expus la zgomot cu cel puin dou ore nainte de test date despre auzul pacientului (care ureche este mai sntoas, n ce p j ri s-a modificat auzul etc.) ) mprejur

Audiometria tonal liminar (cu sunete pure)

Audiometria tonal liminar (cu sunete pure)

dac se cunoate care ureche este mai bun se ncepe
testarea cu ea

conducere aerian, ct i n conducere osoas; frecvenele acute se testeaz primele, deoarece frecvenele grave exercit o aciune de mascare asupra frecvenelor acute putnd duce la obinerea unor praguri mai joase dect sunt n realitate

se testeaz separat auzul de la fiecare ureche att n

Frecvena de 1 kHz se testeaz din nou la sfrit

deoarece pacientul s-a obinuit ntre timp cu cerinele testului (necesitatea de a rspunde ntr-adevr la prag).

Audiometria tonal liminar (cu sunete pure)

Sensiblitatea urechii umane la prag n funcie de
frecven. Se f S ti tie c t transmisia i i sunetului t l i se f face n mod d natural pe cale aerian (CA > CO). Testarea sensibilitii auditive pe cale osoas este doar un artificiu necesar pentru a se putea separa hipoacuziile de transmisie de hipoacuziile neurosenzoriale

Diferena de intensitate ntre cele 2 ci de transmisie a

sunetului este de aproximativ 35 dB

Audiometria tonal liminar (cu sunete pure)

Auzul Auz ul normal Curbele audiometrice normale sunt cele la care pragurile nu sunt mai jos de 15 dB (la copii) i de 25 dB (la aduli). Pragurile din conducerea aerian sunt suprapuse peste pragurile din conducerea osoas

Audiometria tonal liminar (cu sunete pure)

Hipoacuzia de transmisie

Apare n momentul n care pragurile din conducerea aerian sunt situate mai jos dect normal, n timp ce pragurile n conducerea osoas se gsesc n zona normalului. Diferena dintre CA i CO se numete Rinne negativ audiometric. n acest tip de hipoacuzii, pierderea de auz este mai accentuat pe frecvenele grave.

Audiometria tonal liminar (cu sunete pure)

Hipoacuzia neurosenzorial

Nu exist o diferen mai mare de 5 dB ntre pragurile din conducerea aerian i cele din conducerea osoas, iar pierderea de auz este mai important pe frecvenele acute.

Audiometria tonal liminar (cu sunete pure)

Hipoacuzia mixt

n acest tip se ntlnesc att caracteristici ale hipoacuziilor de transmisie (n zona frecvenelor grave) ct i caracteristici ale hipoacuziilor neurosenzoriale (n zona frecvenelor acute). Hipoacuzia mixt apare fie ca o hipoacuzie neurosenzorial la p p o care s-a suprapus component de transmisie n deficitul auditiv, fie ca o hipoacuzie de transmisie care sa labirintizat.

Audiometria vocal

Capacitatea de a nelege vorbirea este cel mai important aspect al funciei auditive umane Evaluarea E l auzului l i pentru t t tonuri i pure ofer f informa i f ii despre sensibilitatea auzului, dar numai informaii limitate n ceea ce privete capacitatea de comunicare interuman. Este evident necesitatea evalurii prin stimulare specific (foneme) Vorbirea poate fi detectat la nivele de intensitate mai mici dect este necesar pentru nelegerea cuvntului i gradul de nelegere este legat de intensitatea semnalului, de tipul semnalului (cuvinte monosilabice, cuvinte bisilabice, propoziii, fraze).

Audiometria vocal
Stimulul testelor audiometriei vocale este vorbirea sau materialul fonetic Acesta poate fi reprezentat de: cuvinte mono- sau bisilabice cuvinte fr sens (logatomi) propoziii numere silabe Testele inteligibilitii vorbirii trebuie s ndeplineasc cteva condiii: cuvintele din list s aib acelai numr de silabe s nu existe cuvinte cu sens dublu pronunarea structurilor s fie fix cuvintele s fac parte din vocabularul subiectului listele de cuvinte sau propoziii s fie echilibrate fonetic listele s fie echivalente din punctul de vedere al gradului de dificultate s existe materiale calibrate

Tratament: Tratament :
Depinde de cauz Antrenat de obstrucia CAE p picturi ce dizolv
dopurile de cerumen Efuziuni lichidiene in urechea medie timpanostomie Copii-otita seroas-adenoidectomie permite deschiderea trompei lui Eustachio

Prevenirea hipoacuziei
Pierderea auzului legat de naintarea in vrst nu poate fi prevenit Hipoacuzia cauzat de traumatisme severe evitarea expunerii la zgomote puternice Pentru expunerea profesional la zgomote se recomand utilizarea de echipament fono-protector Vaccinarea copiilor reduce riscul de boli infecioase ce pot duce la pierderea permanent a funciei auditive Evitarea anumitor medicamente care lezeaz nervului auditiv - aminoglicozide

Concluzii
Atenie la zgomote puternice i de lung durat
surditatea apare dup 5-7 ani i va fi progresiv! (Phil Collins, Beethoven, Wagner)

Medicul ORL este cel care pune diagnosticul, trateaz i

urmrete evoluia surditilor ajutat de un departament de audiometrie bine utilat

Fiziologia sistemului vestibular

un proces complex, la care concur informaiile proprioceptive, vizuale i vestibulare existena unei polarizri morfologice a celulei receptoare vestibulare important pentru a nelege rolul labirintului posterior n meninerea echilibrului aceast p proprietate p a celulelor ciliate se datoreaz amplasrii kinocilului ntotdeauna de aceeai parte a fasciculului de stereocili la nivelul unei structuri receptoare

Labirintul posterior
Vestibulul - ntre casa timpanului i CAI Canalele semicirculare orientate n cele 3
dimensiuni ale spatiului: C.S. extern(orizontal) C.S. superior C.S. C S posterior

Lichidele labirintice
tipuri: subtectorial (nutritiv) supratectrorial (rol mecanic) Perilimfa - mai abundent la nivelul vestibulului, ramplelor Compoziia chimic este diferita: perilimfa lichid cerebrospinal (K (57mmol/l, 7 l/l N Na(135-150mmol/l) (135 150 l/l) endolimfalichid intracelular (K 140160mmoli/l, Na13-16mmoli/l) cortilimfa - concentraie mare de proteine

Labirintul membranos - endolimf Canalul cohlear - endolimf de 2

perilimfa

endolimfa

Canalele semicirculare
Structurile ce stau la baza
mecanismului vestibular de meninere a echilibrului sunt reprezentate de canalele semicirculare, utricula i sacula. La nivelul utriculei i saculei organul l receptor este organizat sub forma maculelor i este receptiv la modificri ale acceleraiei liniare.

Utricula i sacula
senzoriala (macula) de aproximativ 2 mm situat n plan orizontal pentru utricul i respectiv n plan vertical pentru sacul Fiecare macul este format din celule paroase acoperite de o membran gelatinoas (otolitic) care conine i cristale i l mici i i de d carbonat de Ca i proteine otolii Macula utriculei detecteaz micarea capului n plan orizontal iar macula saculei n plan vertical

Sunt caviti membranoase Conin fiecare o arie mic

Macula saculei i utriculei

Este format din celule paroase care prezint: 50 70 cili numii stereocili 1 cil voluminos i mai lung numit kinocil sunt legate n partea superioar prin
filamente de ataare subiri

Deplasarea cililor n direcia kinocilului

produce deschiderea canalelor de K i de Ca cu producerea depolarizrii celulelor proase

Deplasarea cililor n sens opus kinocilului

determin hiperpolarizarea celulei

Celulele proase descarc neurotransmitor

care influeneaz rata de descrcare a fibrelor vestibulare nervoase componente a nervului vestibulocohlear VIII: Repaus: 100 imp/sec Depolarizare: >100imp/sec Hiperpolarizare: < 100 imp/sec

Organul receptor este alctuit din celule

de susinere i celule ciliate ale cror cili sunt t pari ial l ngloba l b i ntr-o t mas gelatinoas format din mucopolizaharide. Pe suprafaa acesteia se afl cristale de carbonat de calciu (otolii). Sub aciunea unei acceleraii lineare, greutatea membranei otolitice determin, prin inerie, modificarea df presiunii exercitate asupra cililor determinnd deflectarea acestora Se modific astfel potenialul de repaus si celulele senzoriale sunt stimulate.

 La baza celulelor ciliate se

gsesc sinapsele cu fibrele aferente vestibulare Celulele ciliate din criste i macule au principii structurale similare Sunt mecanoreceptori ce rspund la fore cu aciune tangenial asupra cililor

Celulele receptoare
vestibulare sunt prevzute cu un kinocil Kinocilul este mobil, situat n canalul semicircular orizontal (CSO) spre utricul i n canalele verticale n partea opus utriculei i l i

 Kinocilul este plasat

ntotdeauna de aceeai parte a stereocililor, aceasta confer polaritatea morfologic a organelor receptoare din canalele semicirculare

Stereocilii: ce ceilal a i cili c ai a celulelor ce u e o

receptoare (aproximativ 60 pentru fiecare celul) imobili legai ntre ei prin puni se mic solidar cu kinocilul

Fiziologia sistemului vestibular

La nivelul CSO : kinocilii sunt p plasai ntotdeauna spre utricul n canalele verticale kinocilii sunt plasai n sens opus utriculei canalele semicirculare sunt stimulate de acceleraii angulare

Fiziologia sistemului vestibular

Stimulii fiziologici ai aparatului vestibular = deplasarea n spaiu l i i corpului l i (d l ri i a capului (deplas liniare i rotaii) Endolimfa este de 23 ori mai vscoas dect apa rotaia capului n planul unui canal semicircular este urmat, cu o anumit laten, de deplasarea endolimfei n sens opus (datorit forelor de inerie)

Fiziologia sistemului vestibular

Micarea capului este activ doar pe canalul semicircular n planul cruia se execut micarea de rotaie. Activitatea A ti it t sistemului it l i vestibular tib l respect t anumite it legi, l i cunoscute drept legile lui Ewald i Flourens: micrile reacionale motorii sunt n sensul micrii endolimfei (Ewald) n CSO curentul ampulipet este cel mai activ, iar n cele verticale cel
ampulifug (Ewald) curentul endolimfatic cel mai activ d sensul secusei rapide a g (Ewald) ( ) nistagmusului fiecare canal semicircular determin nistagmus n planul su (Flourens) vertij i secusa rapid n direcia labirintului hipervalent secusa lent, devierile segmentare i tronculare n direcia labirintului hipovalent

Canalele semicirculare
Cupula: are o densitate apropiat p p de a endolimfei se mic sub aciunea endolimfei ce se supune legii ineriei deflectnd cilii senzoriali n direcia curgerii endolimfei

Fiziologia sistemului vestibular

Curentul endolimfatic
antreneaz n micarea sa i cupula l Structura sa gelatinoas i permite deplasarea la impulsuri foarte fine de micare a endolimfei Aplecarea A l cupulei l i de d o parte sau alta a poziiei de echilibru antreneaz micarea fasciculului de stereocili i a kinocilului

Fiziologia sistemului vestibular

ieirea kinocililor i stereocililor
din starea de repaus modific rata descrcrilor impulsurilor nervoase la nivelul terminaiilor aferente ale celulelor ciliate de la un vestibul (cel depolarizat) sunt transmise i f informa ii excitatorii i ii spre centrii ii superiori, iar de la cellalt (hiperpolarizat) sunt transmise informaii inhibitoare

Fiziologia sistemului vestibular

Acest mecanism reprezint
baza neurofiziologic a reflexului vestibulo-ocular vestibulo ocular (RVO) i intervine: n meninerea echilibrului n stabilizarea pe retin a cmpului vizual n timpul acceleraiilor angulare sau liniare ale capului i corpului n orientarea spaial

Fiziologia sistemului vestibular

influxul nervos ce se
formeaz n terminaiile aferente ale protoneuronului vestibular este codificat i transmis mai departe spre ganglionul Scarpa prin axonii primului neuron al l cii vestibulare, ib l i informa f ia i ajunge la nucleii vestibulari axonii fac sinaps cu deutoneuronul cii vestibulare

Fiziologia sistemului vestibular

excitatori inhibitori Aceast proprietate se reflect n transmiterea informaiei vestibulare spre: nivelele superioare (cerebel) nucleii oculomotori motoneuronii din coarnele anterioare medulare Transmiterea se realizeaz n mod selectiv (stimulator pe anumite ci i inhibitor pe altele)

Neuronii sunt de 2 tipuri:

Fiziologia sistemului vestibular

La nivelul CSO : kinocilii fiind orientai spre p utricul deplasarea p ampulipet a endolimfei crete rata descrcrilor n terminaiile nervoase apariita unui influx nervos stimulator ce va fi transmis spre nucleii vestibulari

Fiziologia sistemului vestibular

n canalele verticale deplasarea kinocililor spre utricul
declaneaz un influx nervos inhibitor spre nucleii vestibulari

Detectarea poziiei capului

Capul este n poziie ridicat/vertical: macula utriculei este situat n poziie
orizontal i va detecta micrile n plan orizontal: Stnga/dreapta nainte/napoi macula saculei este situat n poziie vertical i va detecta micarile n plan vertical: Sus/jos nainte/napoi Capul este n poziie orizontal: macula saculei este situat in poziie orizontal i va detecta micrile n plan orizontal: Stnga/dreapta nainte/napoi

Detectarea acceleraiei liniare

Deplasarea capului determin o micare a otoliilor n sens opus p datorit densit ii de 2-3 ori mai mare dect a lichidului din jur Se produce o nclinare a cililor i secundar o depolarizare, respectiv hiperpolarizare a celulelor proase ( (n funcie de tipul p de inclinare: spre kinocil sau invers) Deplasarea are loc atta timp ct exist acceleraie

Rata de descrcare a fb. nerv. Viteza de deplasare

Timp

Reflexul vestibulovestibulo-ocular
produce o modificare a poziiei ochilor care ar duce la pierderea imaginii Pentru meninerea unei imagini stabile are loc o micare automat a globilor oculari n sens opus micrii capului Reflexul include: canale semicirculare nervul vestibular fasciculul medial logitudinal nucleii oculomotori

La nclinarea capului se

Cile vestibulare
Protoneuronul ggl. Scarpa, situat in CAI Prelungirile dendridice formeaz nv. sacular i utricular iar axonii formeaza nv. vestibular Deutoneuronul nucleii vestibulari. Axonii lor mai multe tracturi cu diverse conexiuni: vestibulo-spinale - coordonarea micrilor

capului i membrelor vestibulo-cerebeloase - pstrarea echilibrului conexiuni n nucleii oculomotori - reflexe oculocefalogire - urmrirea obiectelor cu privirea vestibulo-corticale - contientizarea poziiei n spaiu conexiuni cu substana reticulat talamica/pontin-realizarea micrilor nistagmice

Segmentul central al analizatorului vestibulovestibulo -cohlear

Sylvius Sylvius. Sunetele nalte sunt recepionate n partea profund a girusului iar cele joase n cea superficial. Ariile audiopsihic - 42 Brodman i audiognozica 22 Brodman - sediul percepiei i gnozei sunetelor. Lezarea lor duce la surditate verbal (pacientul cu un auz i inteligen normale nu este capabil s neleag nici un cuvnt perceput). Ariile vestibulare-girusul temporal superior. Lezarea lor duce la vertij spontan, devieri conjugate ale capului si ochilor. Centrii secundari din girusul frontal superior i mijlociu. Lezarea lor duce la pierderea noiunii de poziie i tulburri apraxice la mers (postur nclinat n fa, paii mici).

Aria audio-senzorial - 41 Brodman, de-a lungul anului

Efectul stimulrii receptorilor vestibulari

Vertij senzaie de rotire a mediului
nconjurtor sau a subiectului Fenomene vegetative: Grea Paloare Transpiraii Vrsturi - periculoase deoarece, prin

Obiectivarea clinic - nistagmusul =

repetare, determin deshidratarea organismului, i l i ceea ce i impune i instituirea tit i unui i tratament perfuzabil de reechilibrare

micare conjugat, ritmic a globilor oculari, alctuit dintr-o faz lent i una rapid.

Nistagmusul
Faza lent este origine vestibular Ia natere la nivelul receptorilor p vestibulari stimulai care
trimit aferene stimulatoare spre nucleii vestibulari ipsilaterali De aici, prin fasciculul longitudinal median, sunt stimulai motoneuronii muchilor drept intern ipsilateral i drept extern contralateral, ceea ce va determina rotirea globilor oculari n partea opus canalului semicircular stimulat Aceasta este secusa lent a nistagmusului, opus direciei de rotaie a capului

Nistagmusul
Secusa rapid are sens invers celei lente Este de fapt p micarea de revenire a globilor g oculari din
poziia lateral extrem spre poziia de echilibru Fiind mai uor observabil clinic, s-a stabilit ca aceasta s defineasc sensul nistagmusului

Efectul stimulrii receptorilor vestibulari

Alturi de vertij poate surveni doar senzaie de
ameeal i tulburri de echilibru Ameeala este o acuz important n rndul populaiei generale: 5% din consultaiile generale i 30% din consultaiile de specialitate Simptomatologia descris este subiectiv i nu exist nici o metod obiectiv care s ateste prezena i gradul ameelii l

Efectul stimulrii receptorilor vestibulari

Ameeala se poate datora unei perturbri survenite: La nivelul receptorilor p senzoriali vestibulari din
urechea intern (cristele ampulare i maculele utricular i sacular) sau nervul vestibular La nivelul conexiunilor dintre nucleii vestibulari i diferite structuri ale nevraxului (cerebel, nucleii nervilor oculomotori, cortexul cerebral)

Efectul stimulrii receptorilor vestibulari

O disfuncie survenit n oricare din structurile amintite
modific procesul de generare, integrare sau modulare a stimulilor ce implic activarea sistemelor descrise mai sus i poate genera ameeal sau vertij

Efectul stimulrii receptorilor vestibulari

Informaiile oferite de:
vedere proprioceptorii din talp receptorii vestibulari asigur echilibrul, cu alte cuvinte ortostatismul i mersul corect Acest proces complex de echilibrare permanent la condiiile mediului exterior se desfoar n mod automat, dup un model creat i nvat n primul an de via

Efectul stimulrii receptorilor vestibulari

Echilibrul nu are nici o conexiune extern direct cu
mediul Nu exist un organ propriu-zis al echilibrului. Echilibrul este meninut datorit unui aport egal, perfect simetric de informaii ce ajung la nucleii vestibulari

Efectul stimulrii receptorilor vestibulari

Impulsurile aferente influeneaz incontient poziia
capului i a corpului Orice intervenie brusc sau lent progresiv ce deranjeaz acest echilibru fiziologic intr n domeniul patologicului i determin: vertij propriu-zis nesiguran g n mers sau n meninerea p poziiei ortostatice

Diagnostic diferenial
Vertij adevrat:
de origine vestibular:

Senzaie de ameeal:
senzaie de beie sau de kinetoz (ru de micare) cvasi-permanent, de intensitate sczut neinhibat de fixarea unei inte luminoase senzaie de cap tulbure, de neclaritate n gndire, de plutire, de not n aer, de nuceal micarea unei inte luminoase agraveaz starea de ameeal

rotator (aproape ntotdeauna

de origine non-vestibular:
senzaia de nvrtire doar n cap peisajul rmne nemicat nu apare nistagmus

aceast iluzie rotatorie de micare corespunde unei leziuni periferice) episodic nsoit de fenomene vegetative importante (grea, vrsturi, transpiraii, tahicardie) diminuat de fixarea unei inte luminoase; sensul de rotaie este spre vestibulul hi hipovalent l semnul obiectiv de evideniere a vertijului este nistagmusul

Explorarea aparatului vestibular

Cutarea nistagmusului spontan n diferite p poziii ale g globilor oculari se caut apari p ia
secuselor nistagmice Pacientul este rugat s stea cu capul nemicat i s priveasc iniial drept nainte. Apoi este rugat s priveasc, pe rnd, n cele 4 punct cardinale (20), trecnd de fiecare dat prin privirea drept nainte

Explorarea aparatului vestibular

Pentru o mai bun fidelitate nistagmusul spontan se
caut sub ochelari Frenzel (care au 20D i pacientul nu poate face fixare vizual att timp ct i poart, iar examinatorul poate vedea foarte bine micarea globului ocular) sau cu camera n infrarou. Cutarea nistagmusului poziional: decubit dorsal cu capul situat median i lateral (dreapta i stnga) decubit lateral dreapta i stnga poziia Dix & Hallpike

Deviaii segmentare
Existena unui dezechilibru ntre informaiile primite de
sistemul nervos central de la cele dou vestibule pe cale reflexelor vestibulo-spinale, deviaii corespunztoare a braelor.

Proba braelor ntinse

pacientul st pe un scaun fr s se spijine p j de sp ptar cu ambele brae ntinse n fa cu indexul ntins este rugat s nchid ochii i se urmrete devierea
indexului n plan vertical sau orizontal dac aceasta apare, apare devierea se face de partea vestibulului hipovalent

Proba indicaiei
n aceeai poziie p pacientul este rugat g s indice cu fiecare index, p pe rnd,
exact poziia indexului examinatorului dup cteva micri efectuate cu ochii deschii pentru a-i fixa n memorie reperul de indicat, pacientul trebuie s repete micarea cu ochii nchii n cazul unei afectri vestibulare, p pacientul nu va reui, cel puin cu o mn, s indice exact poziia indexului examinatorului

Proba Romberg
pacientul st n picioare cu vrfurile i clciele lipite braele ntinse n fa ochii nchii se noteaz impulsurile corpului, care pot avea loc n plan
frontal sau antero-posterior aceast prob se poate sensibiliza, fie innd picioarele n tandem, alternativ cu fiecare n fa (Romberg sensibilizat), fie cernd pacientului s stea ntr-un picior (Romberg unipodal) cderea spre una din prile laterale indic vestibulul hipovalent.

Probe dinamice
pacientul merge pe loc cu ochii nchii fie 50 de pai
(proba Fukuda), fie 2 minute (proba Unterberger) proba mersului n stea, n care pacientul, dup cteva deplasri fa-spate cu ochii deschii, este rugat s continue deplasarea de aceast dat cu ochii nchii; devierea de partea vestibulului hipovalent va determina descrierea unui traseu asemntor unei stele

 Nu trebuie s uitm de fiecare dat s investigm clinic i

funcia cerebelului, avnd n vedere rolul su extrem de important n meninerea posturii i a echilibrului. proba indice-nas n care pacientul, dup cteva micri de g direct a vrfului nasului cu fiecare index, privind p drept p atingere nainte, este rugat s repete micarea cu ochii nchii. Proba permite evidenierea unei dismetrii sau a tremorului intenional, semne de afectare cranial fa de nucleii vestibulari proba adiadocokineziei pacientul este pus s stea cu b ele bra l ntinse i i s efectueze f mi icri i de d rsucire i a minilor, i il cu palmele n sus i n jos, nti cu ochii deschii i apoi cu ochii nchii, ct de repede poate. Apariia unei diferene n micarea uneia din mini indic, de asemenea, o leziune cerebeloas.