Imunoprofilaxia Introducere Reducerea mortalitii infantile a devenit o realitate n dezvoltarea omenirii n ultimul secol al mileniului trecut.

o Aceast scdere a mortalitii reprezint rezultatul progreselor realizate n domeniul medical ce pot fi sumarizate astfel: mbuntirea mijloacelor de asisten prenatal; descoperirea vaccinrii ca mijloc de prevenie primar a mbolnvirilor; descoperirea antibioticelor; diversificarea instrumentelor i tehnicilor de diagnostic i tratament; realizarea unor mijloace eficiente de sntate public (filtrarea i clorinarea apei, igiena manipulrii alimentelor n special a laptelui); controlul asupra vectorilor de transmitere ai unor boli; izolarea indivizilor cu boli transmisibile. o Valoarea preveniei n practica MF Activitatea preventiv reprezint o component important n practica MF, aceasta reprezentnd o latur de baz a preocuprilor MF n cadrul asistenei medicale primare. o Cele 4 laturi ce compun asistena medical primar n care este antrenat n mod specific MF sunt: activitatea preventiv, activitatea curativ, activitatea de recuperare i cea paliativ. o Interveniile preventive recomandate n practica clinic sunt: imunizarea, consilierea, testele screening i chimioprofilaxia, metode ce pot preveni peste 80 de boli. o Pacienii care reprezint obiectul acestei activiti sunt: pacieni sntoi, pacieni aparinnd unor grupe cu risc de a dezvolta o anumit boal, pacieni asimptomatici sau aflai ntr-o anumit perioad de evoluie a bolii cnd nu au aprut complicaiile acesteia. o Specialitile mai frecvent antrenate n activitatea de prevenie sunt reprezentate de: medicina de familie, pediatria, medicina intern i obstetrica ginecologia. o Medicul de familie, prin activitatea medical continu pe care o desfoar ncepnd din perioada prenatal i pn la perioada de senescen, este cel care asigur o asisten medical att omului bolnav, ct i celui sntos. Prin urmare, MF este acela care trebuie s acorde laturei preventive o importan cel puin la fel de mare ca i laturei curative. o o

o Valoare imunizrii n practica MF o Un numr foarte mare de boli pot fi prevenite prin vaccinarea de rutin a copilului. Introducerea n ultimele decade, pe scar larg a imunizrilor mpotriva difteriei, tusei convulsive, tetanusului, poliomieritei, rujeolei, rubeolei, oreionului, ca i a altor vaccinri, a dus la scderea dramatic a cazurilor de mbolnvire. o Comparnd numrul total de cazuri raportate n SUA n 1994 fa de perioada anterioar vaccinrii se poate remarca o scdere impresionant a cazurilor de boal: difteria a sczut de la 9493 cazuri (1948) la 2 cazuri (1994); tetanosul: de la 601 cazuri (1948) la 51 cazuri (1994); paralizia poliomielitic: de la 18308 cazuri n 1954 la 0 cazuri 1994; rujeola: de la 152209 cazuri (1968) la 1537 (1994). o Eficacitatea vaccinrii Eficacitatea diferitelor vaccinuri reprezint o preocupare foarte important a medicinei actuale, ea reprezentnd o adevrat provocare a celor mai performante tehnici de preparare a vaccinurilor care au ca principal scop eficacitate ct mai mare i efecte secundare minime sau absente. o Eficacitatea vaccinurilor se realizeaz prin studii clinice n ceea ce privete aprecierea riscului de apariie a noi cazuri de mbolnvire i studii serologice ale seroconversiei postvaccinale i a remanenei n timp a unui titru minim de anticorpi protectori postvaccinali. o Principalele vaccinuri o Vaccinul DTP contine anatoxina difterica, tetanica si vaccin corpusculat pertussis inactivat. o Administrare intramusculara 0.5ml o Eficacitate: o n ultimii ani se acord o atenie deosebit eficienei i securitii componentei pertusis a vaccinului DTP. Vaccinul DTP conine fraciuni antigenice ale peretelui bacterian. Eficacitatea lui devine maxim dup minim 3 doze vaccinale, iar riscul mbolnvirii scade cu 96-97% ntre 1 i 4 ani. o Efecte secundare: Vaccinul antipertusis, folosind componente ale peretelui celular, poate determina reacii locale (edem, noduli, durere) i reacii sistemice (febr, convulsii, agitaie psihomotorie greu controlabil). o Vaccinul antipoliomielitic oral (VPO) - Contine tulpini inactivate (VPI) sau vaccin viu atenuat (VPOT) o Eficacitate Trei doze vaccinale cu poliovirusuri vii atenuate pe cale oral (VPO) ofer o protecie de 95-100% mpotriva celor 3 tipuri de poliovirus. o Efecte secundare Paralizia poliomielitic postvaccinal este estimat la 1 / 2,5 milioane doze vaccinale, aceasta nsemnnd n SUA circa 8 cazuri anuale (n Romnia aprox. 15 cazuri anuale). n afar de poliomielita paralitic postvaccinal VPO poate fi responsabil i de apariia sdr Guillain Barr. 2

Vaccinul VPO a fost incriminat ca fiind fatal n multe cazuri de imunodeficien. o Vaccinul ROR o Eficacitate O singur doz de vaccin este foarte eficient mpotriva rujeolei, oreionului i rubeolei, folosirea sa ducnd la scderea semnificativ a celor 3 boli. o Efecte secundare La indivizii sntoi poate avea efecte secundare uoare. Rareori poate cauza trombocitopenie, urticarie sau anafilaxie (0,1-5 per 100000 din cazuri). La copiii cu sistem imunitar compromis s-au nregistrat decese cauzate de infecia viral asociat vaccinului. o Vaccinul Hib o Eficacitate Vaccinul Hib conine fraciuni polizaharidice capsulare (fosfat de poliribosilribitol, adic FPR), a crui eficacitate n prevenirea infeciei a fost demonstrat pentru prima oar n Finlanda, n 1984, la copiii mai mari de 2 ani. ncepnd cu anul 1990 au fost autorizate vaccinurile obinute prin conjugarea FPR cu antigeni proteici ce se puteau folosi la copii cu vrsta ntre 15-18 luni i ulterior a fost demonstrat eficacitatea lor. Autorizarea vaccinurilor conjugate anti-Hib la copiii mai mari de 6 luni a demonstrat o eficacitate de 93-100%, folosindu-se 2 doze vaccinale de FPR-OMP sau HbOC (oligozaharide conjugate). Ulterior au fost autorizate i vaccinurile combinate HbOC-DTP i FPR-T reconstituit cu DTP. Aceste vaccinuri permit un numr mai mic de injecii atunci cnd sunt indicate ambele vaccinuri. o Efecte secundare Vaccinul anti-Hib genereaz efecte secundare uoare (sensibilitate local, eritem, iritabilitate, febr, stare de disconfort etc.). o Vaccinarea anti-hepatita B Dac n SUA se accept c riscul de infecie este ridicat doar la copiii nscui din mame cu AgHBs pozitiv, pentru ceilali copii riscul rmnnd sczut pn la adolescan, n Romnia CDC Atlanta a stabilit c infecia cu virus hepatic B este practic endemic, fiind prezent la toate grupele de vrst. o Eficacitate Numeroase studii au demonstrat c vaccinul anti-HB, administrat copiilor cu mame AgHBs pozitive, are o eficacitate de 62-92% (depinznd de doz, interval de administrare, tip de vaccin i starea antigenului matern). Eficacitatea imunizrii folosind vaccinul combinat cu imunoglobulin anti-HB (IGHB) este mai ridicat dect la vaccinul simplu. n rile n care transmiterea orizontal a HB este des ntlnit (cum este i Romnia), studiile au demonstrat c vaccinarea universal a nou-nscuilor, copiilor i / sau adolescenilor n regim de 3-4 doze are o eficacitate de peste 84% n prevenirea infeciei cu VHB i peste 80% n prevenirea apariiei hepatitei cronice B. Eficacitatea vaccinului se pstreaz pe o perioad ce variaz ntre 3

3 i 11-12 ani, n ciuda scderii nivelului anticorpilor. o Reacii secundare: Au fost raportate reacii locale, febr uoar, iritabilitate la 4-7% din indivizii vaccinai. Au fost raportate i cteva cazuri de anafilaxie nonfatal de la vaccinul recombinant. o Vaccinarea anti-hepatitic A o Eficacitate Un studiu aleatoriu controlat efectuat pe 30 000 de copii thailandezi cu vrst cuprins ntre 1-16 ani a evideniat faptul c vaccinul antihepatit A, administrat n 2 doze la diferen de 1 lun, ofer protecie mpotriva bolii cel puin 1 an. Eficacitatea imunizrii a fost de 94% la 12 luni i de 100% la cei care au primit a doua doz la 17,5 luni. S-a constatat o scdere a ratei mbolnvirii la 6 cazuri la 100 000, comparativ cu 101 cazuri nainte de nceperea vaccinrii n mas. n alte populaii cu risc ridicat, rata de seroconversie era de 8295% dup prima doz i de 100% dup a 2-3 doze. Dei durata imunitii clinice nu este cunoscut, estimrile spun c nivelurile satisfctoare de anticorpi ar persista cel puin 20 de ani. Eficacitatea vaccinrii este sczut n prima sptmn dup vaccinare, crescnd la 77-90% la 2 sptmni i la 90-100% la 3-4 sptmni. Pentru a oferi imunitate imediat celor cu grad mare de expunere, este necesar administrarea de imunoglobulin (IG) concomitent cu vaccinul. Dei unele studii au raportat o activitate medie a anticorpilor mai sczut atunci cnd este administrat concomitent cu IG, ratele de seroconversie sunt comparabile. o Efecte secundare Vaccinul determin reacii locale uoare (durere, sensibilitate crescut, tumefacie i roea) i simptome sistemice minore (febr, migren, stare de disconfort ntlnit la 10-13% din indivizii vaccinai). Aceste efecte sunt mai frecvente dup a doua sau a treia doz. o Vaccinarea mpotriva varicelei o Eficacitate Folosirea vaccinului varicelo-zosterian cu tulpin vie atenuat Oka are o eficacitate de 98% n prevenirea varicelei. Dei riscul de infecie la cei vaccinai este de 1-2% pe an, boala este atenuat, cu mai puine leziuni i incidena febrei mai redus. Durata proteciei postvaccinale este de 7-10 ani. Un studiu de urmrire dup 17-20 de ani a artat c numai 2 din 96 de aduli vaccinai n copilrie au prezentat infecie clinic ns cu forme mult atenuate. Vaccinarea n copilrie n primii ani (10 luni-13 ani) este mai eficient; adolescenii de peste 13 ani i adulii au o recie imunitar mai sczut, de aceea sunt necesare 2 doze pentru a obine o rat optim de seroconversie. o Efecte secundare Reaciile postvaccinale, att reacii locale, ct i (mult mai rar) erupie i febr asemntoare varicelei. 4

Cazurile de herpes zoster aprute la copiii vaccinai anterior sunt mult mai rare dect la cei cu vaccinare natural. Cea mai important posibil consecin negativ a vaccinrii antivariceloase la vrsta precolar este deplasarea mbolnvirilor ctre vrsta adult, cnd boala este mai sever. Imunizarea de rutin a copiilor precolari reduce considerabil numrul cazurilor de varicel primar i prin urmare reduce i morbiditatea, n ciuda deplasrii bolii spre vrsta adult. Vaccinarea antipneumococica o Grupe de risc la care este indicata vaccinarea Varstnici peste 65 ani Bolnavii cu boli cardiovasculare cronice, boli pulmonare cronice sau diabet zaharat; Alcoolism, boli hepatice cronice, pirderi de LCR; Persone care traiesc in medii sociale defavorizate sau in conditii de mediu speciale; Persoane cu asplenie anatomica sau functionala. Persoane imunocompromise HIV, leucemie, limfoame, insuficienta renala cronica, chimioterape imunosupresiva, transplant de maduva sau organe. La sugarul sub 6 luni vaccoinarea se face in 3 doze de vaccin, la interval de o luna intre doze. Se recomanda un rapel in al 2-lea an de viata. La sugarii intre 6-11luni se administreaza 2 doze de vaccin la interval de o luna, de asemenea se recomanda rapel in al 2-lea an de viata. Din anul 2009 s-a aprobat folosirea vaccinului decavalent Synflorix oferind protectie pt. inca 3 tulpini si fiind indicat la copii sub 2 ani. o Vaccinarea anti-HPV Infectia cu HPV poate fi asimptomatica sau poate determina aparitia verucilor veneriene sau neoplaziilor. Se cunosc peste 100 de srotipuri de HPV o HPV1 determina veruci plantare o HPV6 si 11 veruci veneriene o HPV16 si 18 displazii cervicale o In Romania vaccinul a fost introdus in anul 2008. o Eficacitate o Studiile clinice au demonstrat ca vaccinul previne aparitia leziunilor precanceroase cauzate de infectia cu tulpinile HPV 16 si 18, dar nu asigura vindecarea in cazul in care exista deja infectia cu aceste tulpuni. o Efecte adverse- durere la locul injectiei, febra, cefalee, greata, soc anafilactic, bronhospasm o Contraindicaii i precauii n folosirea vaccinurilor Necesitatea cunoaterii excipienilor fiecrui vaccin pentru evitarea unor reacii adverse; Epinefrina (adrenalina) este necesar a fi disponibil datorit unor reacii alergice ce pot merge pn la oc anafilactic; Apariia unor efecte secundare grave la prima administrare (colaps, oc, encefalit, convulsii, etc.) contraindic repetarea dozei urmtoare; Dac apar reacii adverse la componenta pertusis a DTP, aceasta va fi omis la vaccinarea urmtoarei folosindu-se DT; Evitarea administrrii vaccinului n boli acute care ar putea 5

compromite rspunsul imun, cu excepia unor infecii minore, fr febr sau alte manifestri sistemice; Folosirea alcoolului sau a altor ageni dezinfectani la locul infeciei poate inactiva un vaccin cu virus viu, dac nu se ateapt evaporarea agentului dezinfectant; Evitarea administrrii intramusculare a vaccinelor la persoane cu boli hematologice cum ar fi hemofilia sau trombocitopenia; Vaccinurile ce conin particule de antibiotic, cum ar fi polimicina B i neomicina, sunt contraindicate la persoanele ce au sensibilitate la aceste particule; Vaccinurile preparate pe embrion de gin constituie o contraindicaie pentru persoanele alergice la ou; Dac este necesar administrarea a dou vaccinuri cu virus viu, care nu sunt compatibile n preparare combinat, ele pot fi administrate simultan doar n locuri diferite i cu seringi diferite (preferabil la un interval de minim 3 sptmni); o Vaccinurile cu virus viu sunt contraindicate n urmtoarele situaii : femei nsrcinate datorit virusului malformaiilor la ft (numai dac gradul expunerii este foarte mare); administrarea de imunoglubuline contraindic folosirea vaccinurilor cu virus viu la interval mai mic de 3 sptmni nainte sau dup administrare; persoanele cu maligniti (leucemie, limfoame, tumori); imunodeprimai (HIV pozitiv, imunosupresoare, corticosteroizi, radioterapie); sugarii pot dezvolta o infecie rujeolic uoar sau sever dup vaccinarea AR la 9 luni n acest sens se recomand o doz minim la 6 luni sau administrarea dup vrsta de 1 an (1 an i 1 lun); indivizii cu infecie HIV simptomatic au contraindicat vaccinul BCG sau febrei galbene; copiii i femeile la vrsta procreerii cu HIV pozitiv simptomatic ar trebui s primeasc vaccinul DTP, VHB i AP. o Reaciile adverse post-vaccinale ce pot aprea n primele 1-2 zile sunt: locale inflamaie, limfongit, abcese sterile; generale febr, cefalee, convulsii, anafilaxie. o Schema de imunizare n Romnia o n Romnia, vaccinrile obligatorii, la nivelul anului 2003, includ: vaccinul BCG, vaccinul DTP, vaccinul DT, vaccinul polio oral trivalent (VPOT), vaccinul antihepatitic B, vaccinul antirujeolic, vaccinul antirubeolic. o Pe lng acestea se recomand opional urmtoarele: vaccin anti-rujeol, rubeol, oreion (ROR), vaccin anti H. influenzae tip b (Hib), vaccin antivaricelos, vaccin antihepatitic A, vaccin antigripal, vaccin antimeningococic. 6