EDEMUL Cresterea volumului lichidian interstitial - generalizata - localizata Expansiune a spatiului interstitial

Elemente clinice: - marirea regiunii (crestere de volum) - stergerea reliefurilor anatomice - godeu (la apasare de regula pe un plan osos) Edemul poate fi produs prin cauze cu actiune exclusiv locala (edem inflamator alergic) sau prin cauze generale (edem cardiac renal) !"#EC$E %E&E'!LE !LE EDEMEL(' $egumentele edematiate sint in special in stadiul de constituire intinse lucioase) *n stadiul de rezor+tie se constituie fine pliuri longitudinale iar pe coapse si a+domen apar vergeturi) Edemele cronice duc la ingrosarea si cartonarea tegumentului care capata un aspect lichenoid aspru la palpare cu descuamare marcata) Culoarea edemului edemul inflamator sau alergic - rosu edemul renal - al+ edemul cardiac si venos , cianotic (dermatita ocra) Temperatura edemului $emperatura locala: - crescuta - edemul inflamator - normala in edemul renal - scazuta in edemul cardiac Consistenta edemelor Edemul renal sau carential (hipoproteinemie) - moale pufos lasa usor godeu Edemul inflamator si venos - mai dure lasa mai greu sau deloc godeu la apasare) Edemele cronice mai ales cele cardiace si venoase se insotesc de o proliferare fi+ro+lastica ce face ca edemul sa devina cartonat iar pielea cu aspect lichenoid) Edemele sint precedate de o retentie de lichide de --. l inainte ca ele sa poata fi evidentiate clinic - preedem, evidentiat prin cresterea greutatii) !deseori se constata o crestere in greutate de citeva /g instalata intr-un timp relativ scurt (ex: pacienti cardiaci cirotici compensati in spital fara edeme la scurt timp dupa nerespectarea regimului desodat si a tratamentului medical cresc in greutate si apoi reapar

edemele)) !cest lucru se poate o+serva usor si prin actiunea rapida si evidenta asupra greutatii corporale a unui tratament diuretic) !&!"!'C! 'eprezinta un sindrom caracterizat prin edeme generalizate si revarsate in cavitatile seroase - pleura - hidrotorax - peritoneu - ascita - pericard - hidropericard !ceste revarsate au aspect serocitrin au continut redus de proteine 0 transudate (reactia 'ivalta -1cantitate redusa de proteine)) Localizare (1) Chiar in edemele de cauza generala acestea nu sint de la inceput generalizate ci apar in anumite zone de electie pentru ca mai apoi sa se generalizeze) De o+icei incep de la mem+rele inferioare - dosul piciorului - retromaleolar - fata anterioara a ti+iei - regiunea infero interna a coapsei deasupra genunchiului - peretele a+dominal (prin pensare intre degete a pliului cutanat apare aspectul caracteristic de coa2a de portocala determinat de porii foliculilor pilosi) Localizare (2) - regiunea lom+osacrata (se comprima cu forta progresiv tesutul su+cutanat pe planul dur al sacrului) - torace anterior inclusiv edemul sinilor - torace posterior (se o+serva impresiunile asternutului) - edemul mem+relor superioare in regiunea inferointerna si posterioara deasupra cotului) -fata ( edem palpe+ral) 1 uneori edemele incep de la fata MEC!&*"MELE DE #'(DUCE'E ! EDEMEL(' !pa din organism --3-435 din greutatea organismului Este repartizata in doua compartimente: intracelular -35 extracelular 635 - intravascular -5 - extravascular - 7-5 *n edemele locale si regionale - mecanisme locale) *n edemele de cauza generala - mecanisme locale - generale (sindroame de retentie hidrosalina generalizata)

Mecanisme locale (7) 8('$ELE LU* "$!'L*&%

1. resiunea sanguina capilara sau presiunea hidrostatica ! elementul esential este presiunea venoasa transmisa ansei venoase a capilarului) Mecanisme locale (6) #resiunea capilara medie (93mm:g) este egala cu presiunea oncotica (coloid-osmotica) plasmatica) *n mod normal la nivelul ansei arteriale se produce trecere de lichid din capilar in interstitiu iar la nivelul celei venoase o trecere in sens invers) Cele 6 volume se echili+reaza si volumul circulant (sanguin) se mentine ca si volumul interstitial) Mecanisme locale (;) *n caz de crestere a presiunii venoase creste si presiunea in ansa venoasa a capilarului producindu-se un dezechili+ru : mai mult lichid paraseste vasul decit reintra in vas) Din aceasta:- 7) creste vol) interstitial (edem) - 6) reducerea masei sanguine circulante !re importanta in edemul venos si in cel cardiac) Mecanisme locale (9) cresterea presiunii venoase localizata (o+structie trunchi venos) cresterea presiunii venoase generalizata (insuficienta cardiaca dreapta) - creste presiunea venoasa sistemica 2. resiunea coloid osmotica reprezinta una din fortele care retin apa in vas fiind determinata de proteinele plasmatice (in special de al+umine - cu greutate moleculara mai mica si care contin deci un nr) mai mare de molecule pe unitate ponderala)) - o solutie de 75 al+umine determina o presiune oncotica de 43 mm:g - o solutie de 75 glo+uline determina o presiune de numai 63mm:g *n general cind al+uminemia scade su+ ;g<dl apare edemul 'educerea presiunii oncotice are un rol esential in edemele cu hipoproteinemie nefrotic hepatic de foame ". resiunea mecanica tisulara "tructura tisulara se opune trecerii fluidului din capilar in interstitiu ) #resiunea creste pe masura acumularii lichidului de edem fiind un factor de limitare a producerii edemului)

!re un rol mai important in cazul localizarii unor edeme in regiuni cu tesut su+cutanat lax (pleoape)) #. resiunea oncotica tisulara(coloid osmotica) #eretele capilar este impermea+il practic pentru proteine in conditii normale in consecinta lichidul interstitial este sarac in proteine presiunea sa oncotica fiind neinsemnata) *n caz de permea+ilizare capilara valoarea acestui parametru este semnificativa iar presiunea oncotica efectiva rezulta din pres) oncotica vasculara minus cea tisulara) Modificarea permea+ilitatii capilare este determinata de actiunea locala a cito/inelor formate de endoteliu sau de alte celule sanguine Drena2ul limfatic Circulatia limfatica are rolul unui mecanism suplimentar de siguranta (compenseaza micile imperfectiuni in functionarea fortelor "tarling)) #reia al+uminele filtrate prin peretele capilar si excesul de fluid transudat)

'educerea fluxului limfatic 2oaca rol esential in producerea limfedemului MEC!&*"MELE %E&E'!LE DE #'(DUCE'E ! EDEMEL(' 8ortele "tarling dezechili+rate duc la pierderea permanenta de lichid dinspre volumul sanguin circulant spre interstitiu care expansioneaza) "caderea volumului circulant nu este tolera+ila (fiind mentinut prin mecanisme homeostatice altfel +olnavul ar intra repede in colaps)) Compensarea se realizeaza prin scaderea eliminarii de &a si apa la nivelul rinichiului) !sistam astfel la o situatie paradoxala in care desi volumul sanguin total este marit volumul sanguin efectiv (cel continut in segmentul arterial al circulatiei) este redus determinind in consecinta scaderea eliminarii de &a si apa la nivelul rinichiului) MEC!&*"MELE 'E$E&$*E* 'E&!LE DE "(D*U "* !#! "int implicate elemente: 7) hemodinamice renale: 7)7) reducerea fluxului plasmatic renal 7)6) cresterea retroresor+tiei tu+ulare renale 6) hormonale: 6)7) endocrini (actiune generala) 6)6) autocrini (actiune locala)

1.2.2 $%CT&'( )*&'%L( (E+,&C'(+() %. -istemul renina!angiotensina!aldosteron (1) %ngiotensinogenul (alfa 2 glo.ulina hepatica)

renina angiotensina ( (decapeptid) enzima de conversie angiotensina (( (octapeptid) -istemul renina!angiotensina!aldosteron (2) !ngiotensina ** este un important factor vasoconstrictor1 de asemenea creste rea+sor+tia de sodiu in tu+ul proximal si este stimulata secretia de aldosteron (hormon mineralocorticoid secretat de corticosuprarenala))

!ldosteronul determina o crestere a retroresor+tiei de sodiu la nivelul tu+ului contort distal) -istemul renina!angiotensina!aldosteron (") 8actorul esential care determina intrarea in functie a acestui mecanism este scaderea volumului sanguin si indeose+i reducerea fluxului sanguin renal) !celasi mecanism este vala+il si in cazul vasodilatatiei (scaderea volumului efectiv a umplerii arteriale)) *ntervin si mecanisme neurogene prin stimularea receptorilor de volum si presiune) *n afectiuni cardiace si hepatice meta+olizarea aldosteronului la nivelul ficatului este redusa (hiperaldosteronism secundar)) /.'etentia de apa si %,0!ul hipofizar ! vasopresina(1) 7) Mecanismul osmotic "caderea eliminarii renale de sodiu creaza o tendinta de crestere a natremiei si a presiunii osmotice plasmatice) !ceasta este semnalata osmoreceptorilor hipotalamici determinind secretie de !D:-hormon antidiuretic (vasopresina este sintetizata de hipotalamusul anterior si stocata in neurohipofiza de unde este eli+erata) !D: determina cresterea rezor+tiei de apa la nivelul tu+ului distal resta+ilind presiunea osmotica a plasmei) !stfel retentia de &a determina secundar retentie de apa) 'etentia de apa ramine proportionala cu cea de &a) #resiunea osmotica plasmatica ramine normala) 7 l :630 793 mE= &a Edemul cardiac (1) asculta de gravitatie, predominind decliv) !pare intii la mem+rele inferioare ( retromaleolar preti+ial)) La cei care stau imo+ilizati la pat predomina de o+icei lom+osacrat si la coapse) "e generalizeaza in sens ascendent pina la anasarca) cianotic, (cianoza de staza) si rece prin incetinirea circulatiei sanguine si reducerea de+itului cardiac) consistenta este la inceput moale,apoi devine relativ dur, dar lasa godeu)

Duritatea se accentueaza cu persistenta edemului prin proliferare fi+ro+lastica su+cutanata cu aspect lichenoid al tegumentelor)"taza prelungita determina extravazari sanguine cu depunere de hemosiderina in piele (dermatita ocra) intotdeauna este precedat si insotit de dispnee Edemul cardiac (2) Edemul cardiac este caracteristic insuficientei cardiace drepte) Este produs prin: - cresterea presiunii venoase (mec) local) - reducerea volumului sanguin efectiv (mec) general) care declanseaza cascada fenomenelor neuroumorale) Edemele renale (1) 1. Edemul nefrotic apare in sindromul nefrotic caracterizat prin proteinurie importanta (>; -g<69h)1 consecutiv apare hipoal+uminemie care produce edem prin scaderea presiunii coloid osmotice 2. Edemul nefritic intilnit in %&8 acute<cronice nefropatia de sarcina care nu sint insotite de o al+uminurie suficient de mare pentru a produce o hipoal+uminemie importanta) *ntervine un dezechili+ru glomerulotu+ular (scaderea filtrarii la nivelul glomerulilor lezati cresterea retrorezor+tiei la nivelul tu+ilor intacti) la care se adauga si un proces de capilarita generalizata (permea+ilizare crescuta la nivelul capilarelor glomerulare prin inflamatia generata de depunerile de complexe imune la nivelul mem+ranei +azale cu activarea consecutiva a complementului)) Edemele renale (6) Edemele renale intereseaza predominant fata si indeose.i pleoapele ) Edemul este al., moale, pufos, lasa usor godeu Temperatura tegumentelor este normala) $endinta la generalizare este frecventa (anasarca)) (liguria este constanta) Edemul nutritional carential ?de foame@ casectic Este un edem generalizat, moale,pufos, lasind usor godeu ) Temperatura normala "e localizeaza preferential la mem.rele inferioare dar si la fata. Cauza: carente alimentare tul+urari in digestia proteinelor mala+sor+tia intestinala pierdere excesiva de proteine prin tractul gastrointestinal (gastroenteropatia pierzatoare de proteine)) Mecanismul de aparitie este hipoal+uminemia (scaderea al+uminei serice A6 g<dl)) Edemul hepatic !pare indeose+i in ciroza hepatica )

edem al., moale, cu temperatura normala, localizat predominant la nivelul mem.relor inferioare)

Elementul caracteristic este predominenta evidenta a ascitei disproportionata fata de gradul edemului care este de o+icei moderat (vasodilatatia prin endotoxine si cito/ine mediate de oxidul nitric1 aceasta determina reducerea vol) sanguin efectiv cu stimularea sist renina angiotensina)) Elemente agravante: meta+olizarea redusa a aldosteronului si a !D: in hepatocite si mai ales hipoal+uminemia prin insuficienta hepatica1 #redominenta ascitei este determinata in primul rind de hipertensiunea portala )

!deseori la examenul general se constata icter stelute vasculare ginecomastie si alte semne de insuficienta hepatocelulara

Edemul de sarcina Este un edem al., moale, moderat localizat la nivelul mem.relor inferioare survine frecvent in ultimile luni de sarcina. Clasic era atri+uit compresiei v) cave inferioare si venelor iliace prin uterul gravid dar se pare ca intervin intr-o masura importanta si factori umorali (estrogeni hiperaldosteronism vasodilatatie)) Circulatia uteroplacentara presupune anastomoze arterio-venoase si un de+it crescut cresterea volemiei prin retentie hidrosalina cu hemodilutie si discreta reducere a pres coloid osmotice Edemele generalizate aparute dupa a 63-a saptamina de sarcina insotite de :$! proteinurie constituie nefropatia gravidica sau preeclampsia.Eclampsia se caracterizeaza prin convulsii tonicoclonice generalizate) Edemul catamenial sau ciclic Este un edem discret pina la moderat al mem+relor inferioare aparind in a 6-a 2umatate a ciclului menstrual dependent de hiperfoliculinie)"int inofensive dar nelinistesc +olnavele Edemul in mixedem Uneori in hipotiroidia severa se constata edeme adevarate ce lasa godeu pe linga ingrosarea cunoscuta a tegumentelor prin infiltrarea cu mucopolizaharide hidrofile) Edemele iatrogene !dministrarea de !*&" corticoizi estrogeni unele medicamente antihipertensive ( din categoria vasodilatatoarelor-clasic nifedipina amlodipina) EDEME L(C!LE "!U 'E%*(&!LE Edemul inflamator *n inflamatiile superficiale determinate de infectii traumatisme arsuri - edemul este constant avind aspect caracteristic : rosu, cald, dureros, dur) *n cazul infiltratelor profunde (a+ces perinefretic pleurezie purulenta) poate aparea edem parietal care este de o+icei alb, cald, moale) Circulatia venoasa superficiala este adeseori evidenta) Cauza: permea+ilizarea capilara cito/ine mediatoare ale inflamatiei Edemul 1uinc2e (edemul angioneurotic)

 Este un edem rozat , pruriginos, deseori simetric, localizat de o.icei palpe.ral, la .uza superioara) Edemul este fugace evoluind in ore1 este recidivant) #rognosticul este sever in cazul aparitiei edemului glotic) Este produs de permea+ilizarea capilara determinata de o reactie alergica imediata (reactie !g-!c la nivelul peretelui vascular cu eli+erarea de mediatori ai inflamatiei si vasodilatatori)) Edemele venoase (1) Cauza: cresterea presiunii capilare datorita obstructiei sau dificultatii circulatiei venoase a unui segment 7) Edemul in trom+ofle+itele superficiale) Este limitat in 2urul cordonului determinat de vena trom+ozata avind caracterele edemului inflamator) Edemele venoase (2) 6) Edemul in trom+ofle+ita profunda "e localizeaza de o+icei la un mem+ru inferior rar la am+ele sau la mem+rele superioare) *nitial este discret tradus prin cresterea diametrului gam+ei devine ulterior evident)Este dureros spontan si la palpare 1 dureroasa este si musculatura gam+ei la compresie sau la flexia dorsala a piciorului ( semnul :omans)) Edemul este al+ cald dur dureros cu reteaua venoasa superficiala evidenta) (phlegmatia al+a dolens)1 uneori spasmul arterial supraadaugat determina coloratia cianotica a edemului (phlegmatia coerulea dolens)) Edemul venos (") ;) Edemul in insuficienta venoasa cronica Este consecutiv unei tromboflebite profunde sau varicelor) *ntereseaza membrele inferioare este de o+icei +ilateral asimetric uneori unilateral) "e accentueaza in ortostatism)$egumentele sint cianotice ades cu aspect de dermatita ocra ulcer venos cronic supramaleolar varice (primitive sau secundare cu semnificatie de circulatie colaterala in edemul post fle+itic)) 9) Edemul in pelerina Este localizat in 2umatatea superioara a toracelui si la mem+rele superioare cu circulatie venoasa evidenta fiind determinat de o+structia venei cave superioare in cadrul sindromului mediastinal (de o+icei prin tumori la nivelul mediastinului superior)) Edemul gravitational !pare ca urmare a actiunii prelungite a gravitatiei (ex: dupa o calatorie indelungata in anotimpul cald)1 vasodilatatie B factori mecanici) Edemul neurotrofic Este un edem moderat interesind un mem+ru paralizat )

Limfedemul Limfaticele sint principala cale de drena2 pentru excesul de fluid interstitial si constituie mecanismul principal de prevenire al edemelor ) Limfedemul este edemul de cauza limfatica (printr-o o+structie limfatica intinsa)) Edemul este localizat la mem+rele inferioare incepe asimetric si este moale apoi devine cartonat si apar lichenificari) #ielea este ingrosata cu depresiunea foliculilor pilosi realizind aspectul de coaja de portocala. "e constata ades varice limfatice cu aspectul unor mici vergeturi proeminente (in dreptul zonei de +locare a circulatiei limfatice)) Cauze limfedem3 primar - congenital ( malformatii ale vaselor limfatice) - genetice familiale secundar: - o+structie limfatica in filarioza (nematod ce patrunde in circulatia limfatica) - dupa erizipeluri repetate cu o+structie a vaselor limfatice (im+raca forma de limfedem comun al adultului , elefantiazis) - invazie neoplazica a ganglionilor limfatici sau a+latia chirurgicala a acestora - posttraumatice ( componenta limfatica exista si in insuficienta venoasa cronica ( venolimfatica))