ULCERUL GASTRIC I DUODENAL

Ulcerul gastric (UG) i ulcerul duodenal (UD) reprezint afeciuni cronice

recidivante, care au n comun factori etiopatogenici multipli, caracterizate prin
apariia ulceraii la nivelul gastroduodenal, nsoit de dereglri funcionale
secretorii motorii i de absorbie ale mucoasei stomacale i/sau duodenale
Epidemiologie. !tudiile efectuate n mai multe ri relev c incidena UG i
duodenal constituie circa ",#$%",#&' (ncidena UD crete cu v)rsta a*ung)nd la
",$' la brbai peste +& ani (ncidena UG crete brusc ncep)nd cu ," ani
-rebuie de menionat i tendina ciclic n evoluia bolii, semnal)nd apariia
de noi cazuri i creterea numrului de cazuri n cursul lunilor de toamn i iarn
Etiopatogenie.
.n ulcerogeneza sunt implicai factori de mediu i alimentri, factori
genetici, medicamentoi, stresul i un mare numr de afeciuni digestive i
nondigestive n care UD i UG apar cu o frecven mai mare
Factorii de mediu
Regimul alimentar. /onsumul de produse de orez este un factor favorizant
deoarece populaiile la care orezul constituie principalul aliment au de cinci ori mai
mare inciden de ulcer dec)t populaiile care consum preparate de gr)u
0rodusele de gr)u ca i alimentele vegetale, cum sunt varza, bamele i
leguminoasele, au aciune protectoare prin coninutul lor n fibre dietetice i
substane liposolubile protectoare, de tipul vitaminei U
Consumul de cafea produce 1iperaciditatea prin cafeina i produsele de
torefacie rezultate din boabele de cafea pr*ite
Consumul de alcool poate interveni n ulcerogenez prin stimularea secreiei
acidopeptice, prin agresarea direct a mucoasei gastrice i duodenale datorit
ruperii sistemelor de aprare a acesteia (gastrita alcoolic) precum i prin inducerea
cirozei 1epatice sau pancreatitei cronice
Fumatul. (ncriminarea fumatului n ulcerogenez este categoric concludent
deoarece acesta este asociat cu incidena crescut de ulcer, iar frecvena ulcerului
la fumtori se coreleaz pozitiv cu durat a fumatului .n plus s%a dovedit c la
fumtori vindecarea ulcerului este nt)rziat i recurenele sunt mult mai frecvente
dec)t la nefumtori 2umatul intervine prin anularea mecanismelor in1ibitorii ale
secreiei acide gastrice i scderea secreiei alcaline pancreatice
Medicamentele favorizeaz ulcerogeneza prin mecanism direct asupra
celulelor mucoasei gastrice i duodenale sau prin in1ibiia i diminuarea
mecanismelor de aprare
3cidul acetilsalicilic (33!) este incriminat n special n producerea UG
3pro4imativ 5&' din bolnavii cu artrit reumatoid tratai cu 33! prezinz UG
3ciunea poate fi direct sau indirect 3ciunea direct se produce atunci c)nd
p6%ul gastric este foarte sczut iar 33!m ca un acid slab, rm)ne nedisociat i
ptrunde prin membrana apical a celulelor mucoasei gastrice .n mediul slab
alcalic al citoplasmei el disociaz pun)nd n libertate 6
7
, n aceast stare nu mai
poate difuza prin membrana celular, fiind 8ncarcerat9 n celul .n aceast form
in1ib fosforilarea 3-0%ului mitocondrial cu consecine grave asupra viabilitii
celulelor 3ciunea indirect se face prin in1ibiia cicloo4igenazei i blocarea
sintezei prostaglandinelor :
5
, 2
5
i (
5

Antiinflamatoriile nesteroidiene (AINS) produc leziuni ale mucoasei gastrice

i duodenale, dar sunt mai puin agresive dec)t acidul acetilsalicilic 3rgumentele
rolului ulcerogen al 3(;! sunt de ordin epidemiologic i clinic 0acienii cu
tratament de lung durat cu 3(;! au o rat de prevalen a UG ntre <%#+' i a
UD ntre #%<' 3ciunea se produce prin blocarea sintezei prostaglandinelor i
diminuarea mecanismelor de aprare
Corticosteroizii. 2recvena ulcerului crete semnificativ la pacienii care sunt
tratai cu corticosteroizi (/!) n doz mai mare #g de 1idrocortizon pe zi (sau cu
ec1ivalentul acestuia), n special dac se administreaz pe cale oral (n1ib)nd
sinteza de prostaglandine, G! acioneaz prin scderea cantitativ i calitativ a
stratului de mucus protector
Stresul. :4ist suficiente date care demonstreaz creterea incidenei
ulcerului n diferite tipuri de stres !e consider ns c aciunea ulcerogen a
stresului depinde de e4istena unor condiii favorizante privind creterea factorilor
agresivi clor1idropentici (populaie crescut de celule parietale,
1iperpepsinogenemia) sau scderea condiiilor de aprare a mucoasei
gastroduodenale
Factorii individuali
Factori genetici. (ntervenia unor factori genetici n etiopatogenia ulcerului
este argumentat de agregarea familial, prezena ulcerului la gemeni i e4istena
unor mar=eri genetici 3gregarea familial este atestat de numrul mare de
bolnavi cu ulcer, care au istoric familial (5"%&"'), iar frecvena ulcerului este de 5%
$ ori mai mare la rudele de gradul ( ale ulceroilor dec)t la lotul de control martor
0rezena ulcerului la &5,>' dintre gemenii monozigoi fa de $&,+' la
dizigoi pledeaz pentru e4istena factorilor genetici n patogenia unor ulcere
Afeciuni asociate cu ulcerul
Afeciuni digestive la care asocierea cu ulcerul este frecvent sunt?
pancreatitele cronice, cu inciden de ulcer p)n la 55' (prin scderea secreiei de
bicarbonat necesar alcalinizrii coninutului gastric acid n duoden), cirozele
1epatice, n care incidena ulcerului este de +,<%#"' (ca rezultat al tulburrilor
trofice ale mucoasei gastrice induse de 1ipertensiunea portal precum i
1iperaciditatea produs de 1istaminemia crescut) boala /ro1n cu localizare n
instestinul subire i sindromul de intestin scurt (prin 1ipergastrinemie i
1iperaciditate secundar)
Afeciunile extradigestive asociate cu prevalen mare de ulcer sunt
multiple?
% afeciuni pulmonare (deficitul de @
#
A antitripsin, fibroza c1istic)B
% afeciuni cardiace (cardiopatia isc1emic, 6-3)B
% afeciuni renale? litiaza renal, insuficiena renal cronic i transplant renal
sau 1emodializa cronicB
% afeciuni 1ematologice? policitemia vera, leucemia, granulocitar bazofilB
% afeciuni endocrine? 1iperparatiroidismul, 1ipercorticosuprarenalismul
Cecanismul de producere al ulcerului sunt diferite i comple4e Dintre
afeciunile pulmonare, bron1opneumopatia cronic obstructiv este nsoit de
ulcer n procent de $"', iar n deficitul de alfa
#
A antitripsin riscul de ulcer este
#,&%$ ori mai mare dec)t la populaia general
3feciunile renale n care ulcerul poate coe4ista sunt n special litiaza renal
din cadrul adenomatozei emdocrine multiple, n care adenomul paratiroidian
(1ipercalcemie) se asociaz gastrinomului, insuficiena renal cronic i
transplantul renal, la care UD este gsit la aproape <+' dintre bolnavi i produce o
mortalitate de ,+'
Ulcerul se nt)lnete cu frecven crescut n policitemia vera i leucemia cu
bazofile (datorit 1istaminemiei n e4ces)
.n 1iperparatiroismul ulcerului se nt)lnete n #"%$"' dintre pacieni
Helicobacter Pylori
6elicobacter pDlori (60) este un factor de agresiune bacterian dovedit a
interveni n ulcerogeneza gastric i duodenal Dup diferite date frecvena 60 n
UD este de E5', iar n UG de +"'
60 reprezint o specie microbian, caracterizat prin form curb sau
spiral, coloraie gramnegativ i prezena flagelelor -ransmiterea este fecal%oral,
calea de infecie n unele ri fiind apa :ste adoptat la mediul acid, coloniz)nd
mucoasa gastric, inclusiv insulele de metaplazie gastric din esofag, duoden,
diverticul Cec=el -riete ntre membrana opical i stratul de mucus
2actorii de patogenitate sunt constituii de enzimele i citoto4inele, sintezate
i eliberate de 60? ureaza, fosfolipaza 3, proteaza, citoto4ina
Ureaza scindeaz ureea care se elimin prin mucoasa gastric gener)nd
amoniu 3moniul are rol in1ibitor asupra ciclului acizilor tricarbo4ilici i
metabolismului aerob al celulelor mucoasei gastrice 3tmosfera de amoniu din
*urul germenului are i un rol protector pentru acesta prin p6%ul alcalin pe care l
genereaz
2osforilaza 3 i proteaza diger mucusul i membrana apical a celulelor
mucoasei gastrice i duodenale
/itoto4ina vacuolizant, prezent la >&' din 60, duce la formarea de
vacuole n celulele mucoasei /itoto4ina vacuolizant are o greutate molecular de
#5< =Da
60 produce ulcerul prin aciunea direct asupra celulelor mucoasei
gastroduodenale, urmat de un proces inflamator, c)t i prin declanarea unei
creteri a secreiei agresive clor1idropeptice
(nflamaia mucoasei gastrice se produce prin to4inele citopate i este
ntreinut de mediatori inflamatori poteni, cum sunt? factorul activator plac1etar
(230), lecatriena F
,
i fosfolipaza 3
5

3ceti mediatori sunt puternic c1emotactici i citoto4ici i induc reczutarea

i migrarea neutrofilelor i monocitelor n mucoasa gastric antral gener)nd
leziuni inflamatorii active Fogia de neutrofile i monocite accentueaz leziuni
mucosale prin generarea radicalelor liberi de o4igen, care e4agereaz pierderile de
substan Gastrita activ de 6elicobacter pDlori pozitiv este asociat at)t cu
ulcerul gastric, c)t i cu ulcerul duodenal
Cecanismul ulcerogen indirect al 60 const n creterea secreiei
clor1idropeptice Folnavii cu UD care sunt 607 prezint 1ipergastrinemie i
1iperaciditate care scade p)n la valorile normale, dup ce se obine ndeprtarea
germenului Cecanismul de producere incriminat este legat de secreia de ureaz
de ctre 60 i crearea unui mediu alcalin permanent n *urul celulelor
gastrinsecretorii 3cest p6 alcalin creaz condiiile stimulrii continue de gastrin
i deci de 6
7
n e4ces
Tablou clinic
urerea de ulcer este o durere de tip visceral care ia natere la locul leziunii
i este transmis pe cale nervilor splan1nici :a reprezint simptomul principal al
ulcerului
Gocalizarea durerii ulceroase este n epigastrul mi*lociu i/sau 1ipo1ondrul
drept 0articularitile durerii ulceroase sunt ritmicitatea, episodicitatea i
periodicitatea
!itmicitatea const n apariia i dispariia durerii n funcie de ingestia de
alimente i este oarecum diferit la UG fa de UD !ecvena fenomenului dureros
n UG este oarecum tipic? ingestia de alimente A calmarea durerii pentru H % #H
ore .n UD secvena durerii este? ingestia de alimente A calmarea durerii pentru H %
$ ore, reapariia durerii i persistena ei p)n la o nou ingestie de alimente Ga
bolnavii cu UD durerea poate aprea noaptea dup #%, ore de somn trezind
bolnavul ntre orele #%& noaptea Durerea nocturn apare sub efectul 1iperaciditii
nocturne sau datorit profunzimii mari a niei Durerea dispare la ingestia de
alimente, n special lapte sau c1iar ap Unii bolnavi cu ulcer pot prezenta vrsturi
care calmeaz promt durerea
Episodicitate const n apariia durerii cu orarul zilnic descris, dar n mai
multe zile succesive 2r tratament durerea persist 5 sptm)ni la $"%,"' dintre
pacieni i > sptm)ni la >"' !ub tratament antisecretor durerea dispare n 5%>
zile
"eriodicitatea const n reapariia durerii atunci c)nd se produce recurena
bolii, ceea ce conincide cu reapariia niei 2recvena cu care se produce recurena
variaz ntre &&%E"' n #5 luni (e4ist)nd ulcere care pot prezenta ,%& recidive pe
an) Iecidivele periodice pot ave o inciden sezonier, fiind mai frecvente vara i
iarna n UG i primvara A toamna n UD
/reterea intensitii durerii, imposibilitatea de a mai fi suportate de ctre
bolnav sugereaz o posibil penetrare a ulcerului n profunzimea peretelui gastric
sau duodenal i eventual interesarea serioase
Din alte simptome care apar n ulcer, ns care au o valoare diagnostic
redus sunt vrsturile, foamea i apetitul, anore4ia, simptome dispepsice
(balonri, eructaii, saietate precoce) i comportamentul psi1ic
#$rs$turile constituie simptomul care are o semnificaie mai mare n
comparaie cu celelalte semne .n UG pot aprea vrsturi zilnic dup ingestia de
alimente, precedate de senzaia de grea i de durere Jrstura este alimentar,
calmeaz durerea i apare n special la bolnavii cu UG Unii bolnavi cu UD pot
prezenta vrsturi acide n cantiti mari, fr resturi alimentare care survin noapte
de noapte trezind bolnavul din somn 3ceste tipuri de vrsturi apar la
1ipersecretorii nocturne, at)t n UG c)t i n UD
Ulcerul se nt)lnete mai frecvent la subiecii cu via stresat, care se
confrunt cu probleme de management, care doresc s fie iubii, s aib funcii
mari i s fie ascultai, crora le lipsete simul umorului
Tratamentul ulcerului gastric i duodenal
.n ultimele decenii introducerea unei medicaii antisecretorii eficiente la care
s%a asociat n ultimii ani tratamentul de eradicare a germenului 6elicobacter pDlori
a indus creterea ratei de vindecare, scderea recurenelor i complicaiilor ma*ore
-ratamentul bolii ulceroase presupune n primul r)nd, nlturarea unor
ageni agresivi pentru mucoas, ca alcoolul (ndeosebi ngerate pe stomacul gol),
cafeaua i alte buturi care conin cafein, fumatul e4cesiv, abuzul de
antiinflamatorii nesteroidiene i alte medicamente iritante sau cu potenial
ulcerogen prin scderea aprrii mucoasei (mai ales glucocorticoizii)
Cedicaia antiulceroas cuprinde substane care scad aciditatea gastric,
substane care scad aciditatea gastric, substane care favorizeaz mecanismele
protectoare ale mucoasei i c1imioterapicele active fa de 6elicobacter pDlori
Clasificarea antiulceroaselor
Tabelul...
I. In%i&itoarele secre'iei gastrice de acid clor%idric
# Flocantele receptorilor 6
5
%1istaminergici
% ( generaie A cimetidina
% (( generaie A ranitidina
% ((( generaie A famotidina, ro4atidina, nizatidina
5 Flocantele receptorilor colinergici muscarinici (parasimpatoliticele)?
% neselective A atropina, platifilina, propantelina etc
% selective % pirenzepina, telenzepina

$ Flocantele receptorilor gastrinei (antigastrinicele)?
% proglumida
, (n1ibitorii pompei protonice (blocantele 6
7
, K
7
, 3-0%azei?
% omeprazolul, lansoprazolul, pantoprazolul, rabeprazolul, esomeprazolul
& (n1ibitorii carboan1idrazei? acetazolamida
> 3nalogi ai prostaglandinelor :? misoprostolul, enprostilul, terpentina
+ 3nalog al somatostatinei? octreotidul
II. Antiacidele (preparatele ce neutralizeaz acidul clor1idric)
# /ompuii de aluminiu? % 1idro4idul de aluminiu, carbonatul bazic de aluminiu,
tripsilicatul de aluminiu, fosfatul de aluminiu, ale4itolul
5 /ompuii de magneziu % 1idro4idul de magneziu, o4idul de magneziu,
carbonatul de magneziu, trisilicatul de magneziu
$ /arbonatul de calciu
, Ficarbonatul de sodiu
& 3ntiacidele combinate? magaldratul, almagatul, almasilatul, almagelul,
fosfalugelul, maalo4ul etc
III. Antiulceroasele care ac'ioneaz$ prin prote(area mucoasei gastroduodenale
(gastro )i citoprotectoarele).
# 0reparatele care stimuleaz secreia de mucus i bicarbonat (cu aciune
mineralocorticoid) A carbeno4olon, dezo4icorticosteronul acetat
5 0reparatele care formeaz pelicula de protecie subcitratul de bismut coloidalm
sucralfatul
$ 3nalogii prostaglandinelor A misoprostolul, enprostilul
, /itoprotectoarele A anabolizantele steroidiene i nesteroidiene, vitaminele U, :,
3, uleiul de ctin, solcoserilul, dalargina etc
I#. Antiulceroasele cu ac'iune anti&acterian$ fa'$ de *elico&acter p+lori
% amo4icilina
% metraciclina
% metrodinazolul sau tinidazolul
% cloritromicina
Deoarece potenialul bacilului de a dezvolta rezistena este mare, este
necesar terapia polic1imioterapic De regul, se folosete 8triterapia9, iar n caz
de ineficien 8tetraterapia9 (vezi tabelul)