Romnia - Sectorul de

Sntate
Studiu de politic sectorial
ECSHD
Romnia - Program de dezvoltare uman
Not
SECTORUL DE SANATATE
1
Rezumat: Indicatorii de sntate n Romnia au nregistrat o mbuntire constant n ultimul deceniu. Este
important, ns ca acest proces s continue, iar pentru aceasta factorii de elaborare a politicii n domeniul
sntii vor trebui s realizeze patru obiective fundamentale: (i asigurarea unui acces sporit! (ii reducerea
poverii c"eltuielilor de sntate pentru populaie! (iii orientarea c"eltuielilor ndeosebi asupra msurilor
preventive #i asistenei primare #i (iv mbuntirea performanei spitalelor #i a calitii serviciilor de asisten
medical. In prezent c"eltuielile pentru sntate sunt cu precdere orientate spre asistena pe baza spitalizrii,
care este costisitoare. $orectarea acestui dezec"ilibru este un pas deosebit de important pe care Romnia l
poate face pentru atingerea acestor obiective n vederea mbuntirii indicatorilor de sntate #i a cre#terii
beneficiilor de pe urma investiiilor publice n domeniul sntii. %ota de fa dezvolt constatrile #i
concluziile celor mai recente lucrri n domeniul sntii ale &ncii 'ondial,e utilizate n cadrul programului
&ncii de spri(inire a sectorului de sntate din Romnia n urmtorii trei ani.
I. Indicatorii de sntate n Romnia !i com"ara#ii interna#iona$e
1. Du" o nrut#ire a indicatori$or de sntate $a %umtatea ani$or nouzeci& ace!tia s'au m(unt#it)
dar Romnia continu s se situeze n urma #ri$or din re*iune. nii indicatori de sntate ca! de e"emplu
speran#a de via# la $r$a#i %i ratele standardizate ale mortalit#ii &SDR'! s-au deteriorat la (umtatea anilor
nouzeci! )n timp ce al#ii au continuat s se amelioreze. *ortalitatea matern %i cea in+antil sunt acum la cel mai
sczut nivel din 1,-.. Rata mortalit#ii in+antile se situeaz su$ media #rilor cu niveluri de venit asemntoare!
)n timp ce mortalitatea matern este cu pu#in peste medie.
/
0ceste rate sunt! )ns! mai ridicate dect ale oricrei
alte #ri din niunea European! %i dect ale altor candidate la aderare.
Indicatori
Speran#a de via# la na%tere pentru
+emei
Speran#a de via# la na%tere pentru
$r$a#i
SDR cardiopatii isc1emice .23 la
1...... $r$a#i
SDR toate cauzele %i vrstele
Rata mortalit#ii in+antile
&la 1.... na%teri vii'
*ortalitate matern
&la 1...... na%teri vii'4444444444
1+,- 1+.- 1++- 1++/ 0--- 0--1
-. -/ -5 -3 -6 -2
22 2- 2- 22 27 27
/2 3/ 66 -/ 25 2/
&/..5'
1./52 1./73 1.12, 1.//3 1..,7 1..-2
3, /, /- /1 1, 1-
112 15/ 75 37 55 /3
)ursa: 8H9 H:0D; %i statistica *SP.
/. E2ist& ns& mari di3eren#e re*iona$e a$e indicatori$or de sntate& "e care medii$e "e #ar $e
masc4eaz. Rata mortalit#ii in+antile la nivel de (ude# variaz )ntre , &;ucure%ti' %i /6 &<alomi#a' decese =
10ceast Not a +ost ela$orat de Dan Sava %i Re>1a *enon cu a(utorul datelor %i in+orma#iilor +urnizate de Daniel Dulitz>?! Ric1ard
:lorescu %i @ruman Pac>ard.
/ Compara#ia interna#ional se +ace prin realizarea unei regresii lineare prin metoda celor mai mici ptrate a indicatorului respectiv &de e".
rata mortalit#ii in+antile' pe $aza logaritmului valorii P<;-ului pe locuitor! la paritatea puterii de cumprare. Starea de sntate )n #rile
a+late la mare distan# de linia regresiei poate +i comparativ mai $un sau mai proast! )n +unc#ie de care indicatorul de sntate la care ne
re+erim. De e"emplu! atunci cnd el se re+er la mortalitatea in+antil! #rile care se gsesc su$ linie )nregistreaz rezultate mai $une dect
ne-am putea a%tepta prin prisma nivelului venitului pe locuitor al acestora. E%antionul utilizat )n regresiile din capitolul de +a# cuprinde
toate #rile din regiunea Europa %i 0sia Central pentru care e"ist date )n $aza de date 9*S pentru Europa. Regresiile sunt ponderate cu
popula#ia.
Pag. / din 12
Ta(e$u$ 1. Unii indicatori de sntate& 1+.+'0--1
1.... nscu#i vii. :aptul se datoreaz )n parte di+eren#elor socioeconomice regionale! dar re+lect %i mari
di+eren#e )n reparti#ia resurselor pu$lice pentru sntate.
5.
5i*urai. 6orta$itatea in3anti$ !i 7I8 "e $ocuitor 5i*ura 0 6orta$itate matern !i 7I8 "e
n Euro"a !i Asia Centra$9999999999999999999999999 $ocuitor& Euro"a !i Asia Centra$9999999999
)ursa: ;anca *ondial pe $aza datelor 8H9 H:0D;. )ursa: ;anca *ondial pe $aza datelor 8H9 H:0D;.
3. 7ersist& a"oi& (o$i$e transmisi(i$e& iar inciden#a (o$i$or netransmisi(i$e se men#ine ridicat. 0%a!
de e"emplu! dac apari#ia de noi cazuri de @;C a sczut constant! de la /2622 )n /../ la //72. )n /..6
5
!
numrul lor se situeaz )n continuare la cel mai ridicat nivel din Europa. Romnia )nregistreaz %i cel mai
mare numr de cazuri de alte $oli in+ec#ioase! precum si+ilisul! 1epatita viral! ru$eola %i oreionul &vezi
:igura 5 %i 3'! )n $un parte ca urmare a unui nivel sczut de educa#ie %i a standardului de via#. Pentru
rezolvarea acestor pro$leme este nevoie de o a$ordare mai cuprinztoare care s includ o evaluare a
metodelor de prevenire %i vaccinare %i a rezultatelor acestora! msuri de sntate pu$lic %i educative!
precum %i metode de tratament mai $une.
5Centrul de Calcul %i Statistic Sanitar.
Pag. 5 din 12
Romnia! Studiu privind sntatea reproducerii /..3.
:igura 5A <nciden#a si+ilisului )n unele #ri europene
SursaA Centrul de Calcul %i
Statistic Sanitar
6. Indicatorii nesatis3ctori ai strii de sntate re$e: o $i"s de accent "e msuri$e "re:enti:e.
7rogresele )nregistrate )n prevenirea %i controlul $olilor cardiovasculare au +ost reduse. Romnia
)nregistreaz cea mai ridicat rat a mortalit#ii la cancerul cervical din Europa! )n parte %i datorit
diagnosticrii trzii a $olii %i necunoa%terii +actorilor de risc %i simptomelor.
3
<n plus! rata ridicat att a
mortalitii infantile ct %i a mortalitii materne )n regiune se datoreaz unei com$ina#ii de +actori
socioeconomici %i calit#ii sczute a serviciilor de asisten# medical primar! o$stetric %i pentru nou-
nscu#i.
Pag. 3 din 12
SursaA Centrul de Calcul %i
Statistic Sanitar
5i*ura 1: Inciden#a 4e"atitei :ira$e n une$e #ri euro"ene
New cases of viral hepatitis in selected European countries in 2003
c
B6 ro "A c
o o o o o
U) 0)
in ro O
.- ,- ;- /- 1-
<- 0- 1-
-
CM
CM
<
-------------t+C
< 1
COCO
in
<
CT>
0.
co
CO
co
CD
i i i i i
n^ l f
i n
^ n E
1
co
CT>
/
CN
CO
c\i
D cE
F6 -< -< O =O > ? @ = @ < O$ -/ -< >. =O =A* -< .-< .-/
C T 3 -/
O a <0 5 E c E p l ) o 5 0 5 - ./" ; > >
-
( D 'iG - g E H .
f= O LL
3
o
C
SursaA Centrul de Calcul %i Statistic Sanitar
II. C4e$tuie$i$e "entru sntate n Romnia !i indicatorii com"arati:i interna#iona$i "ri:ind
c4e$tuie$i$e
2. C4e$tuie$i$e "u($ice "entru sntate au crescut n ritm sus#inut. C1eltuielile pu$lice pentru
sntate au +luctuat )ntre 5!3I %i 3 I din P<;. Suma alocat snt#ii )n $ugetul pe /..2 s-a situat )n
(urul a 3.15, milioane dolari S0 &5./31 milioane dolari S0 pentru Casa Na#ional de 0sigurri de
Sntate &CN0S' %i 7,7 milioane dolari S0 pentru *inisterul Snt#ii Pu$lice' ceea ce reprezint
apro"imativ 5!5I din P<;. Este de a%teptat o cre%tere a c1eltuielilor pu$lice! sau mcar men#inerea
lor la nivelul actual! dat +iind recenta 1otrre de a aloca sectorului o parte a venitului din accizele la
alcool %i tutun! care au +ost ma(orate )n /..2. <ndicatorii interna#ionali arat c )n Romnia!
c1eltuielile pu$lice pentru sntate! ca procent din P<;! sunt asemntoare celor din alte #ri cu
acela%i nivel de dezvoltare.
Pag. 6 din 12
co
!
co
c
o
1
CD ^ "#
co co co
i !
:ondul Na#ional nic al asigurrilor sociale de sntate este )n prezent +inan#at din contri$u#iile
anga(a#ilor &2!6I din venitul acestora' %i anga(atorilor &2I din +ondul de salarii'. Jeniturile +iscale
generale precum %i cele din ta"a pe viciu sunt %i ele o surs important a $ugetului snt#ii. Dat
+iind tendin#a de cre%tere a c1eltuielilor pu$lice &o dat cu accesul tot mai multor persoane la sistem %i
cre%terea pre#urilor'! va tre$ui s se acorde o aten#ie deose$it oricrei 1otrri de reducere a
contri$u#iei +ie a cet#enilor! +ie a +irmelor! +r o compensare corespunztoare din alte surse de
+inan#are. Cu o popula#ie care )m$trne%te! ar +i rezona$il ca c1eltuielile pentru sntate pe locuitor
s +ie men#inute la nivelurile actuale %i c1iar s +ie avut )n vedere o mrire a acestora! dat +iind
posi$ilitatea cre%terii cererii de servicii de sntate.
III. 7rinci"a$e$e "ro:ocri n sectoru$ de sntate
-. Romnia tre(uie s mreasc e3icien#a c4e$tuie$i$or sa$e "entru ser:icii$e de asisten#
medica$ !i cea mai im"ortant "ro($em n acest sens n sectoru$ de sntate o constituie
"redi$ec#ia ctre sectoru$ s"ita$icesc. 0pro"imativ 65I din $ugetul pentru sntate al Casei
Na#ionale de 0sigurri de Sntate se c1eltuie%te pentru )ngri(irile acordate prin spitalizare! +a# de
3.I! ct reprezint media )n 9CED. Pozi#ia net )n +avoarea asisten#ei spitalice%ti este re+lectat %i de
numrul internrilor! care este mult mai mare dect al celor din grupul #rilor care au aderat la E
)nainte de mai /..3! al celor care au aderat dup aceast dat %i c1iar mai mare dect )n ;ulgaria %i
Croa#ia. *ai mult dect att! aceast predilec#ie pare s persiste! )ntruct rata internrilor )n Romnia
a crescut constant )n perioada 1,,6 - /..6.
7. O im"ortant surs de ine3icien# o constituie numru$ e2cesi: de cazuri s"ita$izate care
ar tre(ui tratate n am(u$ator. 0ceasta tinde s mreasc costulasisten#ei medicale %i c1eltuielile
pentru sntate. :igura - arat c )n Romnia numrul interven#iilor c1irurgicale asupra persoanelor
spitalizate se ridic la peste 12.... la 1...... locuitori anual! +iind cel mai mare din regiunea EC0!
de aproape trei ori mai mare dect media E %i printre cele mai ridicate din )ntreaga Europ.
3
3;aza de date KSntate pentru to#iK
Pag. 2 din 12
5i*ura /. C4e$tuie$i$e "u($ice "entru sntate ca "rocent din 7I8& n une$e #ri& 0--0
Ln MDP Per
Capita
SursaA Estimrile ;ncii *ondiale pe $aza 8H9
H:0D;.
5i*. ,. Inter:en#ii c4irur*ica$e asu"ra "ersoane$or s"ita$izate "e an& $a 1--.---
$ocuitori& 0--0
E mem$ers since *a? /..3 E
mem$ers $e+ore *a? /..3
z$e>istan >raine @ur>e? @a(i>istan
SNeden Russian :ederation Romania
Portugal NorNa? Lit1uania Latvia
O?rg?zstan Merman? Meorgia :inland
Estonia Denmar> 0zer$ ai(an 0ustria
0rmenia
..
$
4
L!
r
B
-------
$4444444
&
i i i i
i i i
' /... 3... 2... 7... 1.... 1/... 13... 12... 17&
)ursa: 8H9 H:0D;.
,. Ra"oarte$e din 0--1 arat c ; din ce$e mai 3rec:ente 0- *ru"e comune de dia*nostic
CDRDE
/
& care re"rezint a"ro2. 1-F din cazuri$e de internare "entru tratament& "ot 3i tratate $a
ni:e$uri in3erioare de asisten# medica$. Este de a%teptat ca proiectata construire a 7 unit#i
regionale pentru asigurarea de servicii specializate costisitoare la nivel regional s mreasc
presiunea asupra c1eltuielilor pentru sntate. 0ceasta! )mpreun cu construirea a /. noi spitale
(ude#ene! va mri ceea ce constituie de(a o capacitate spitaliceasc mare. 0ceasta este parte a politicii
curente de a concentra )ntr-o singur unitate spitaliceasc serviciile de urgen# din toate specialit#ile
din motive de cre%tere a e+icien#ei %i )m$untp#ire a accesului. <mpactul +inanciar al acestei sc1im$ri
poate +i diminuat considernd aceste noi investi#ii ca +iind o )nlocuire a vec1ilor unit#i spitalice%ti
care vor +i )nc1ise.
1.. Restructurarea din trecutu$ a"ro"iat a a*ra:at discre"an#a n 3a:oarea asisten#ei
medica$e s"ita$ice!ti. <n /../! Romnia a introdus plata per caz. Pn atunci! spitalele primiser un
$uget pe $aze istorice! iar apoi +useser pltite pe $aza numrului de zile de spitalizare. Numrul de
paturi era prea mare! iar reglementrile legau numrul de doctori %i asistente de numrul de paturi.
Reducerile de personal al spitalelor din ultimii ani au vizat cu precdere personalul au"iliar %i ne-
medical. 0ceasta a dus la cre%terea c1eltuielilor spitalelor! )ntruct salariile! con+orm reglementrilor
din Romnia! reprezint c1eltuieli +i"e. Presiunea constant pentru anga(area de noi doctori %i
asistente! )n special )n spitalele universitare! determin o cre%tere %i mai mare a c1eltuielilor.
11. Dac durata medie de s"ita$izare a sczut semni3icati: n decursu$ tim"u$ui !i rata de
ocu"are a "aturi$or este re$ati: ridicat com"arati: cu a$te #ri din Euro"a
6 0cestea sunt pro$leme medicale ale spatelui! 1ipertensiune! $oli ale +icatului cu e"cep#ia tumorilor! ciroz! 1epatit
alcoolic +r complica#ii %i a+ec#iuni cone"e! c1emoterapie +r leucemie acut ca diagnostic secundar! eso+agit!
gastroenterit %i alte a+ec#iuni digestive la persoane P1- ani! +r complica#ii %i $oli cone"e! %i tul$urri menstruale %i ale
aparatului genital la +emei.
Pag. - din 12
Rsritean& ceea ce +ace ca sistemul spitalelor din Romnia s par e+icient! +aptul re+lect )n
realitate metoda curent de a cre%te ratele de utilizare printr-o cre%tere a internrilor dep%ind cu mult
e+ectul scurtrii duratei de spitalizare. De e"emplu! )n ultimii 5 ani! )n timp ce numrul total de paturi
a rmas nesc1im$at! numrul de paturi de c1irurgie a crescut )mpreun cu rata de ocupare. Con+orm
Centrului de Calcul %i Statistic Sanitar! )n /..6! media pe plan na#ional de utilizare a paturilor
c1irurgicale a +ost de /7,!6 zile! ceea ce reprezint o rat de ocupare de -,I. Este clar c! din cauza
numrului e"cesiv de paturi %i a sistemului actual de plat! pentru a putea +ace +a# c1eltuielilor +i"e!
spitalele +ac internri cu mult u%urin#.
5i*ura ;: Numru$ de internri n s"ita$e$e din Romnia
Nu"#er of ad"issions in $o"anian hospitals %"illions)
%
&
5
'$((5 '$((& '$((% '$(() '$((( '*000 '*00$ '*00* '*003 '*00+ '*005
SursaA Centrul de Calcul %i Statistic Sanitar
1/. 7rin a"$icarea sistemu$ui DRD& s"ita$e$e uti$izeaz di:erse mecanisme "recum cre!terea
numru$ui de internri& "entru a'!i mri :enituri$e !i a'!i "utea aco"eri costuri$e 3i2e.
)ntruct mecanismele de control al internrilor nu sunt +olosite! aceasta se +ace cu precdere prin
internarea pacien#ilor care ar putea +i trata#i )n am$ulatoriuQ ace%ti pacien#i necesita c1eltuieli
mici! dar reprezint o $un surs de venit! a(utnd spitalele s supravie#uiasc! )ns ele conduc la
o ine+icien# general a sistemului. Spitalele )%i mresc veniturile %i prin serviciile de asisten#
medical )n am$ulator! spitalizare de zi &)n special avorturi la cerere'! spitalizare de o zi! etc.
0st+el de servicii pot +i +urnizate )n am$ulator cu c1eltuieli reduse. <ntroducerea sistemului DRM
australian care presupune o codi+icare cu precizie mai mare a activit#ii spitalului &mai multe
DRM-uri %i codi+icarea separat a unor proceduri' )mpreun cu eliminarea a(ustrii cu $ugetul
istoric )n calcularea pl#ilor pentru spital sunt pa%i importan#i ctre rezolvarea pro$lemei! dar
msuri directe cum ar +i aplicarea de criterii de internare ar tre$ui luate )n considerare.
15. C4e$tuie$i$e s"ita$e$or de"!esc& de re*u$& :enituri$e curente a$e acestora& 3a"t care
conduce $a $i"suri inuti$e !i asisten# medica$ de s$a( ca$itate. Spitalele a(ung +recvent )n
situa#ia de a nu mai avea consuma$ile precum +e%e! dezin+ectante sau c1iar medicamente!
cerndu-li-se pacien#ilor s )%i aduc ei )n%i%i articolele de care au nevoie. :aptul se datoreaz
neconcordan#ei cronice dintre c1eltuieli %i venituri ale spitalului. Pentru a supravie#ui! spitalele
tre$uie s-%i )m$unt#easc activitatea %i per+orman#a! %i s-%i mreasc e+icien#a. :apt care s-ar
putea realiza prin reducerea c1eltuielilor %i )nc1iderea unor sec#ii! prin )m$unt#irea metodelor de
ac1izi#ie %i prin aplicarea unor sisteme de c1eltuieli mai ra#ionale.
Pag. 7 din 12
&'(3
!!'')*'+,))))))))))))))))))))))))))))-&3.)))))))))))))))).&'3+
13. Este ne:oie de mecanisme de asi*urare a ca$it#ii n sistemu$ de sntate din
Romnia. Procedurile de autorizare sunt complicate! iar respectarea normelor %i condi#iilor
minime nu este pus )n aplicare. nele spitale +unc#ioneaz +r autoriza#ie sanitar. 0sisten#a
medical spitaliceasc nu se $azeaz pe g1iduri sau protocoale! iar +urnizarea serviciilor %i
rezultatele o$#inute nu sunt evaluate %i monitorizate corespunztor. 0ctivitatea nu este sistematic
supus auditului clinic %i evalurii de ctre colegi. <n+ec#iile nozocomiale par s +ie o pro$leme ce
revine periodic. Cu toate c e"ist o legisla#ie destul de comple" re+eritoare la aceast pr$lem
se pare c este )nc nevoie de e+orturi pentru a o implementa. Este o practic o$i%nuit prescrierea
de anti$iotice pentru orice opera#ie c1irurgical! c1iar %i pentru opera#ii aseptice! precum cura
1erniei ing1inale! din motive de pro+ila"ie. Dar atunci cnd pro+ila"ia se +ace pe $aza prescrierilor
individuale %i nu pe $aza unui protocol comun )n )ntregul spital e"ist un risc ridicat ca anumite
su%e de germeni s devin rezistente la anti$iotice. <n+ec#ii nozocomiale au iz$ucnit mai ales )n
sec#iile de o$stetric %i ginecologie! avnd consecin#e grave )n special asupra nou-nscu#ilor.
0ceast pro$lem ar tre$ui a$ordat )ntr-o manier mai cuprinztoare. 9 alt metod de
)m$unt#ire a calit#ii! acreditarea spitalelor nu este pus )n practic )n ciuda prevederilor din
legea privind re+orma snt#ii.
16. E3ectu$ ne*ati: asu"ra strii de sntate a$ actua$ei discre"an#e n 3a:oarea
ser:icii$or s"ita$ice!ti este accentuat de $i"sa asisten#ei "re:enti:e& "rimare !i am(u$atorii.
Romnia c1eltuie%te doar 16I pentru serviciile de asisten# )n am$ulatoriu! +a# de 56I ct
reprezint media )n #rile 9CED. C1eltuielile asigurrilor pu$lice de sntate pentru serviciile
medicale )n am$ulatoriu reprezint apro"imativ 11I din $ugetul pentru servicii! )n timp ce
propor#ia serviciilor de asisten# primar )n $ugetul alocat serviciilor asigurrilor de sntate de
ctre CN0S a sczut constant de la ,I )n 1,,,! la 3!,I )n /..2. <n po+ida accentului pus )n
politica mai multor guverne pe prioritatea %i )m$unt#irea serviciilor primare de sntate! acesta
a rmas pn nu demult un e"erci#iu de retoric. Recenta ma(orare a pl#ilor reprezint un pas $un
)n direc#ia recunoa%terii importan#ei acestui segment al serviciilor de sntate! dar mai sunt )nc
mul#i al#ii de +cut! )n special pentru cre%terea accesului la serviciile de sntate al locuitorilor din
zonele izolate %i )n care aceste servicii sunt insu+iciente. 0cestea sunt zonele cu o rat mai ridicat
a mortalit#ii! ca urmare a lipsei +urnizorilor de servicii de sntate care s asigure diagnosticarea
$olilor! %i recomandarea %i e+ectuarea tratamentelor. Rn plus! )n aceste zone nu e"ist nici servicii
+armaceutice.
5i*ura .: C4e$tuie$i "entru ser:icii$e "rimare de sntate& ca "rocent din tota$u$
c4e$tuie$i$or "entru ser:icii$e de sntate a$ Casei Na#iona$e a Asi*urri$or de
Sntate& 1+++ ' 0--;
$
0
(
)
-
%
-
&
-
5
/ercenta0e of pri"ar1 care e2penditures out of total service e2penditures of National
3ealth nsurance 4und
5'60
p
e
r
c
e
n
t
a
0
e
7'30
))))))))))
,---------- .
5
+
3
- *
-
$
&'6& &'0( 8 &'02 98 +'(*
Pag. , din 12
0
:) O)
*
0
0
0

*
0
0
$
* 0 0 *
*
0
0
3
*
0
0
+
*
0
0
5
& 0 0 *
SursaA Pagina de internet a CN0S
12. Este de a!te"tat ca structura "e :rste a medici$or de 3ami$ie !i mo(i$itatea
crescnd a 3or#ei de munc Codat cu inte*rarea n UEE s su"un sistemu$ de sntate $a
"resiuni considera(i$e. n recent studiu S0<D
2
arat c ma(oritatea doctorilor de +amilie au
vrsta cuprins )ntre 36 %i 66 ani! urmnd a se pensiona )n 1.-16 ani! %i c pu#ini sunt doctorii
tineri care practic medicina de +amilie. Dac aceast tendin# va continua! numrul medicilor! al
medicilor de +amilie )n special! va scdea dramatic! conducnd la o scdere a accesului %i cre%tere
a c1eltuielilor de +unc#ionare ale sistemului. 0ceast situa#ie ar putea +i rezolvat prin stimulente!
ca de e"emplu salarii mai mari %i diverse avanta(e! prin care tinerii a$solven#i s +ie )ncura(a#i s
practice medicina de +amilie sau s se sta$ileasc )n localit#i rurale. Evident! actualul indicator
compara$il este venitul unui doctor de +amilie din Europa 9ccidental. Cre%terea recent a
numrului de reziden#i pentru specialitatea medicin de +amilie este un mod de a$orda pro$lema
dar este nevoie %i de o punere de acord a politicilor de a +ace mai atractive aceste zone +r
servicii medicale %i crearea unui pac1et de $ene+icii motivant.
1-. 7rin aderarea $a UE& "ie#e$e :est'euro"ene care o3er sa$arii mai mari au de:enit
3oarte atracti:e "entru doctorii !i asistente$e medica$e din Romnia. De%i +enomenul este
glo$al %i greu de a$ordat! este de a%teptat ca el s a+ecteze considera$il sistemul de sntate
romnesc )n anii care vin. De aceea este nevoie de o strategie de resurse umane speci+ic noii
pozi#ii a Romniei ca mem$r a niunii Europene.
17. Ni:e$u$ ridicat a$ c4e$tuie$i$or cu medicamente$e duce $a cre!terea c4e$tuie$i$or *enera$e.
*edicamentele %i consuma$ilele pentru asisten#a medical am$ulatorie reprezint circa /5I din
c1eltuielile de asisten# medical am$ulatorie %i ,I din c1eltuielile spitalelor! din $ugetul de
asigurri de sntate. Drept urmare! 5/I din $ugetul asigurrilor de sntate sunt c1eltuieli
pentru medicamente %i consuma$ile! acesta +iind al doilea articol de c1eltuieli ca mrime! dup
serviciile de asisten# prin spitalizare. C1eltuielile CN0S cu medicamentele din sistemul
asisten#ei medicale am$ulatorii! programele na#ionale %i procentul din c1eltuielile serviciilor de
asisten# prin spitalizare au crescut constant de-a lungul anilor. *odul de sta$ilire a pre#ului
medicamentelor s-ar putea )m$unt#i ca %i controlul volumului medicamentelor ram$ursate.
0ceasta ar +i posi$il prin reanalizarea listei medicamentelor ram$ursate de CN0S pe $aza
e+icacit#ii dovedite a acestoraQ re+ormularea metodelor de co-plat pentru medicamentele pe $az
de re#etQ %i introducerea unor msuri de monitorizare %i control a modului de prescriere a
re#etelor. Cre%terea concuren#ei pe pia#a medicamentelor ar putea %i ea contri$ui att la reducerea
pre#ului medicamentelor! ct %i la cre%terea e+icien#ei %i e+icacit#ii.
5i*ura +: Structura c4e$tuie$i$or CNAS "e cate*orii de ser:icii
/ercent of total service e2penditure of National 3ealth nsurance 4und for various t1pes of services
2KSummar? Report o+ :inancing and @raining Needs o+ Small Scale Healt1 Service Providers and Distri$utors in RomaniaK
&Raport succinct privind necesarul de +inan#are %i instruire a micilor +urnizori %i distri$uitori de servicii de sntate din
Romnia' Dra+t Report! ;an>ing on Healt1 Pro(ect! Sune /..-.
Pag. 1. din 12
SursaA Pagina de internet CN0S
1,. E2c$uderea constituie !i ea o "ro($em& a:nd n :edere accesu$ nc di3ici$ $a ser:icii$e
de sntate a$ "o"u$a#iei din zone$e rura$e. n numr considera$il de persoane! )n special din
mediul rural! pare s nu $ene+icieze de sistemul de sntate. :aptul s-ar putea datora mai multor
+actori ca! de e"empluA neplata contri$u#iei la sistemul de asigurriQ lipsa serviciilor de sntate )n
zona de re%edin#Q sau! )n cazul )n care aceste servicii e"ist! numrul limitat de unit#i sau ore de
+unc#ionare. @ransportul pn la cea mai apropiat unitate medical desc1is este de o$icei di+icil!
)mpiedicnd accesul. :armaciile sunt rare )n mediul rural.
/.. De!i accesu$ a 3ost ntruct:a m(unt#it n u$timu$ tim"& n s"ecia$ $a ser:icii$e de
sntate a re"roducerii& continu s e2iste im"ortante zone cu "ro($eme. Datele anc1etelor
sociale arat c nu toat popula#ia a $ene+iciat )n egal msur de pe urma cre%terii accesului.
Doar 63I din +emeile din ultima treime din punct de vedere socioeconomic au +ost asistate de un
medic la na%tere! +a# de peste ,.I din +emeile din treimea de la vr+. 0ccesul la serviciile de
sntate di+er %i )n +unc#ie de apartenen# etnic. De e"emplu! doar 3-I din +emeile de etnie
rom %i 6.I din $r$a#ii romi declar c au o asigurare de sntate! +a# de 73I %i! respectiv!
7.I din totalul popula#iei. Cum spitalele a$sor$ un volum dispropor#ionat de resurse pu$lice %i
sunt concentrate )n principalele ora%e! di+eren#a su$ aspect geogra+ic a c1eltuielilor mre%te %i mai
mult inegalitatea regional )n alocarea resurselor. Numrul de paturi pe (ude# variaz! de la 5.. la
1...... locuitori )n <alomi#a! la 1.11. )n ;ucure%ti %i 1../. )n Clu(. 0ceast di+eren# apare
evident prin contrastul )ntre indicatorii de sntate ace%tia +iind de+avora$ili grupurilor
vulnera$ile. Mospodriile din zonele rurale %i cele srace sunt %i cele mai pu#in pro$a$il s
apeleze la serviciile de sntate )n caz de $oal! iar sumele ram$ursate de asigurrile de sntate
se )ndreapt )ntr-o msur dispropor#ionat de mare ctre popula#ia )nstrit care are un mai $un
acces la te1nica modern )n )ngri(irile de care $ene+iciaz.
/1. Propor#ia persoanelor care ac1it direct! din propriul $uzunar! serviciile de sntate este
)n cre%tere! iar aceste c1eltuieli au crescut %i ele! mrind vulnera$ilitatea +inanciar a popula#iei %i
conducnd la srcie. nul din o$iectivele asigurrilor na#ionale de sntate este ca popula#ia s
nu +ie o$ligat la plata unor sume mari )n cazul )n care are nevoie de asisten# medical. :r o
asigurare de sntate! o pro$lem de sntate poate +i o uria% povar )n cazul )n care )ngri(irile
sunt costisitoare. Dac suportarea unei pr#i din c1eltuieli este o +orm rezona$il de limitare a
utilizrii e"cesive de servicii de sntate! pl#ile directe cu valori mari pot determina pierderi
e"treme. <n cazul gospodriilor care au avut cel pu#in un mem$ru spitalizat pentru tratament! 51I
din aceste persoane au tre$uit s plteasc din $uzunar mai $ine de 5.I din disponi$ilul lor
$nesc. nele segmente de popula#ie sunt e"puse la mari %ocuri negative legate de consum
Pag. 11 din 12
datorit sumelor mari pe care tre$uie s le plteasc pentru servicii de sntate scumpe - o+iciale
%i neo+iciale - pe care sistemul de asigurri de sntate era conceput )n principiu s le acopere.
Pl#ile directe pentru serviciile de sntate! )n special pentru tratamentul spitalicesc! a dus c1iar la
srcirea unor persoane. mrul total al popula#iei srace din Romnia )n /..3 a crescut cu /I
datorit pl#ilor directe! )n timp ce numrul persoanelor a+late )n srcie e"trem a crescut cu 7I.
//. 7entru a(ordarea aceste "ro($eme C!i a a$toraE& Romnia a ado"tat re3orme
im"ortante precum introducerea asigurrilor universale o$ligatorii de sntate %i separarea
+inan#rii de +urnizarea serviciilor prin crearea Casei Na#ionale de 0sigurri de Sntate &CN0S'
- o institu#ie care ac1izi#ioneaz serviciile de sntate de la +urnizori prin unit#ile sale (ude#ene de
asigurri de sntate. De asemenea! Muvernul a adoptat un mare pac1et legislativ prin care se
urmre%te )n primul rnd o mai $un responsa$ilizare %i conducere a sectorului spitalelor. Cu
toate acestea! mai sunt )nc multe de +cut )n aceast privin#.
/5. 7rinci"a$a "ro:ocare o constituie acum "unerea n a"$icare a acestor ini#iati:e ntr'
un mod coordonat !i coerent %i )n special asigurarea c programul de re+orm este +erm ancorat
)n procesul $ugetar. 0ceasta are dou aspecte. n prim aspect este asigurarea c resursele
$ugetare prevzute )n acest sector pe termen mediu sunt pe msura sarcinilor. n al doilea este
ela$orarea de planuri de c1eltuieli speci+ice corespunztoare liniei generale a agendei de re+orm.
n +actor c1eie al succesului acestei activit#i este o $un strategie de comunicare ast+el )nct to#i
actorii principali ai sistemului s poat )n#elege %i participa la acest e+ort comun.
IG. Conc$uzii !i recomandri de "o$itic "entru sectoru$ de sntate
/3. De!i indicatorii de sntate din Romnia s'au m(unt#it n u$timii zece ani& mai
rmn nc serioase "ro:ocri& iar "entru rea$izarea de "ro*rese n continuare& *u:ernu$ :a
tre(ui s ntre"rind noi ac#iuni. Cre%terea accesului la serviciile de sntate ale popula#iei din
zonele izolate %i cu acoperire insu+icient prin educarea pu$licului! +acilitarea transportului %i
)ncura(area +urnizorilor de servicii de sntate s desc1id activit#i )n zonele cu o sla$ acoperire!
reducerea poverii pe care o reprezint c1eltuielile de sntate pltite direct - att cele o+iciale! ct
%i cele neo+iciale - %i punerea accentului pe serviciile preventive %i de asisten# primar se numr
printre priorit#ile ce tre$uie avute )n vedere. Muvernul a %i )nceput s-%i concentreze aten#ia pe
aceste priorit#i! dar tre$uie s-%i adapteze mai $ine msurile pentru a a(unge la acele grupuri de
popula#ie pentru care indicatorii )nc nu au )nregistrat o )m$unt#ire.
/6. Romnia :a tre(ui s'!i modi3ice structura c4e$tuie$i$or "entru sntate& mrind
"ro"or#ia c4e$tuie$i$or de asisten# "rimar !i am(u$atorie. Strategia de ra#ionalizare a
spitalelor constituie o e"celent +oaie de parcurs pentru reducerea numrului de paturi pentru
a+ec#iuni acute! trecerea la servicii mai pu#in costisitoare de spitalizare de zi sau )n am$ulator! %i
crearea de noi modele de asisten# medical! )n special de asisten# socio-medical %i pentru
$trni! precum %i pentru popula#ia din zonele izolate %i cele rurale. Sc1im$area de accent de la
serviciile pe $az de spitalizare la cele )n am$ulator va rezolva )n parte pro$lema lipsei de acces
al anumitor grupuri vulnera$ile de popula#ie! )n special )n zonele rurale srace! prin )nlocuirea
spitalelor mari cu modele alternative de asisten# medical cu precdere am$ulatorie. Cele cteva
msuri avute )n vedere cum ar +i pl#i separate pentru )ngri(iri de zi %i includerea de noi servicii )n
pac1etul +urnizat )n medicina primar tre$uie s +ie urmate de strategii mai cuprinztoare care s
)m$ine contuinuitatea )ngri(irilor cu $ene+iciile )m$unt#irii e+icien#iei )n segmentul am$ulator.
/2. Este "ro(a(i$ ca "rin a"$icarea unei strate*ii de ra#iona$izare a s"ita$e$or s se
o(#in economii nete& dar numai du" o "erioad de tranzi#ie de c4e$tuie$i su"$imentare. S-
ar putea argumenta o realizare treptat a investi#iilor pentru restructurarea spitalelor! numai dup
)nc1iderea unor unit#i cu paturi %i realizarea de economii. Dar e"perien#a #rilor care %i-au
Pag. 1/ din 12
restructurat sectorul spitalelor - precum Canada %i Estonia - sugereaz c ar +i de pre+erat o
a$ordare simultan. Economiile respective ar putea +i! la rndul lor! utilizate pentru trecerea
resurselor la serviciile de asisten# primar %i renovarea serviciilor de sntate am$ulatorii )n
paralel cu restructurarea spitalelor. Pentru a +ace +a# costurilor de tranzi#ie ale ra#ionalizrii
spitalelor %i aderrii la E! este mai realist s se anticipeze o cre%tere treptat a c1eltuielilor de
sntate la circa 3!6I din P<; pn )n /.1. +inan#at par#ial din ta"ele prevzute prin Legea
privind re+orma )n domeniul snt#ii. 9 e"tindere )n continuare ata"elor sau accizelor pentru
produsele considerate nesntoase ar putea include za1rul ra+inat %i sarea.
/-. In sco"u$ cre!terii e3icien#ei c4e$tuie$i$or de sntate curente !i a rea$izrii
c4iar a unor economii& actua$a structur a s"ita$e$or :a tre(ui sim"$i3icat. *SP a
redus )n dou rnduri numrul paturilor de spitalQ )nti a eliminat /..... paturi care nu mai erau
+olosite! iar apoi a redus )nc ,... paturi prin aplicarea unor norme mai stricte. Dar numrul de
paturi poate +i redus )n continuare. Necesarul de paturi pentru o anumit popula#ie poate +i
controlat prin reducerea ratelor de internare! reducerea duratei medii de spitalizare! sau cre%terea
ratelor de ocupare %i $ine)n#eles prin eliminarea paturilor neocupate &redundante' prin decizie
administrativ. Romnia are una dintre cele mai ridicate rate de internare din lume! %i ar putea
)m$unt#i %i durata medie de spitalizare %i ratele de ocupare &:igura 1.'
-
. 0utorit#ile din Letonia
au sta$ilit c s-ar putea reduce numrul total de paturi pentru a+ec#iuni acute de la /1.6,3 la
11.2.2. nele paturi ar urma s +ie eliminate! altele trecute la unit#ile socio-medicale %i pentru
cazuri cronice! %i la cminele de $trni. @otodat! unele unit#i ar urma s +ie renovate %i altele
noi! cu caracter di+erit! construite. Costul renovrii a +ost estimat la 53!5 milioane dolari S0! iar
cel al construirii de noi unit#i la /6.!2 milioane dolari S0. E"trapolnd aceste sume la cazul
Romniei! costul total al restructurrii spitalelor s-ar ridica la /!1 miliarde dolari S0. Suma nu
este mic! avnd )n vedere c )ntregul $uget anual de sntate pu$lic este de circa 3!1 miliarde
dolari S0. <n ceea ce prive%te economiile! o estimare general sugereaz c prin trecerea a
16.... paturi la unit#ile socio-medicale %i pentru a+ec#iuni cronice s-ar putea realiza economii
anuale de apro"imativ 3-!7 milioane dolari S0! iar prin )nc1iderea unor unit#i cu un numr
total de 2..... paturi ar duce la economii anuale de ordinul a 37. milioane dolari S0.
7
9 alt
posi$ilitate este crearea unor 1oldinguri spitalice%ti care s )%i restructureze pe plan intern
numrul de paturi )n +unc#ie de nevoile locale.
/7. Actua$e$e "roiec#ii din Cadru$ 3isca$ a$ c4e$tuie$i$or "e termen mediu ' 6TE5
' "entru c4e$tuie$i$e "u($ice n sectoru$ de sntate tre(uie s 3ie actua$izate "entru a
inc$ude cre!terea :enituri$or acestui sector !i im"actu$ re3orme$or asu"ra (u*etu$ui.
*@E: proiecteaz o reducere a c1eltuielilor pentru sntate! de la 5!5I din P<; )n /..2! la /!6I
din P<; )n /.., )n principal datorit cre%terii P<;-ului. <n plus! aceste proiec#ii nu par s #in
seama de veniturile generate de Kta"a pe viciuK din care o parte urmeaz s +ie c1eltuit de
*inisterul Snt#ii pentru construirea de noi spitale %i preluarea unor programe na#ionale prin
crearea 0gen#iei de Na#ionale de Programe )n Sntate )n su$ordinea *inisterului Snt#ii
Pu$lice. Pentru /..2! veniturile provenite din Kta"a pe viciuK sunt estimate la ,/6 milioane R9N
&55. milioane dolari S0' %i reprezint apro"imativ 67I din suma alocat )n prezent $ugetului
-n studiu pilot pentru pregtirea aplicrii DRM )ntreprins )n /3 spitale )n /../ a sta$ilit c 6-I din paturi nu erau
necesare pe $aza compara#iei cu un e%antion de spitale din S0. Strategia de ra#ionalizare a spitalelor ela$orat )n /..5 a
recomandat reducerea numrului de paturi pentru a+ec#iuni acute de la 12../,3 &)n /..1' la ,2.7.6! %i trans+erarea altor
13.,.7 pentru a+ec#iuni ne-acute. Ra? ;lig1tA Hospital Rationalization Strateg?! /..5.
7 0cest calcul se $azeaz pe urmtoarele ipotezeA &i' nu intervine nici o sc1im$are )n structura utilizrii! ci doar )n numrul
paturilorQ &ii' c1eltuielile anuale pentru un pat sunt egale cu c1eltuielile spitalului )mpr#ite la numrul total de paturi
e"istente )n /..3! adic apro"imativ 7..12 dolari S0 pe an pentru un patQ &iii' c1eltuielile unit#ilor care acord )ngri(iri pe
termen lung pentru un pat sunt cu 2.I mai mici dect pentru spitalele care au paturi pentru a+ec#iuni acuteQ &iv' 13.,.7
paturi sunt trecute la unit#ile socio-medicale %i cele care dau )ngri(iri pe termen lungQ %i &v' numrul paturilor pentru cazuri
acute se reduce de la 12../,3 la
,2.7.6.
Pag. 15 din 12
snt#ii. Rn $ugetul estimat pentru /..- se aloc circa 5.3.. milioane R9N sau 1!/3 miliarde
dolari S0! din care 1.,.. milioane R9N proveni#i din veniturile generale! iar restul din
veniturile din ta"a pe viciu. Ca urmare a proiectatei cre%teri a P<;! este de a%teptat ca c1eltuielile
pentru sntate pe locuitor s se men#in la acela%i nivel sau s creasc u%or. *ai mult dect att!
e"perien#a ma(orit#ii #rilor din E %i 9CED sugereaz c procentul din P<; c1eltuit pentru
sntate tinde mai curnd s creasc! dect s scad! o dat cu cre%terea P<;-ului. <poteza cre%terii
P<;-ului luat )n calcul )n *@E: va aduce Romnia! la s+r%itul perioadei *@E:! la un nivel
compara$il cu actualul P<; pe locuitor al #rilor cu venit ridicat din rndul celor intrate )n E )n
/..3 - cum ar +i Slovenia- sau al #rilor mem$re E cu venit mic! precum Mrecia sau Portugalia.
Trile cu un ast+el de nivel al P<; pe locuitor c1eltuiesc cel pu#in 6I din P<; pentru sntate.
Strategia Muvernului de a cre%te c1eltuielile cu sntatea la 6I din P<; %i c1iar mai mult pn )n
/..7 necesit o estimare prudent a veniturilor $ugetului )n special prin contri$u#iile la sistemul
asigurrilor de sntate %i a ta"ei pe viciu.
5i*ura 1-: Durata medie de s"ita$izare& toate s"ita$e$e& une$e #ri
Romania
;ulgaria
Croatia
*+U E mem$ers $e+ore *a?
/..3
UVU E mem$ers since *a?
/..3
)ursa: 8H9 H:0D;.
/,. Tinnd seama de aceste aspecte! ;anca +ace urmtoarele recomandriA
W E$iminarea ro$u$ui "recum"nitor a$ ser:icii$or 3urnizate n re*im de
internare. 0ceasta va necesita reducerea )n continuare a numrului de paturi de spital!
)nc1iderea unor spitale %i o mai mare specializare a serviciilor asigurate de spitalele
rmase! precum %i e"tinderea )n continuare a mecanismelor de +urnizare a serviciilor )n
a+ara spitalelor! con+orm Strategiei de ra#ionalizare a spitalelor.
W Reor*anizarea ser:icii$or s"ita$ice!ti )n servicii pentru a+ec#iuni cronice %i
acute! pentru )ngri(irea $trnilor %i de asisten# social! din care doar primele s +ie
tratate )n spitale! %i reducerea numrului de paturi prin aplicarea unor criterii mai stricte
pentru paturile din spitalele pentru a+ec#iuni acute.
E2tinderea ser:icii$or $a ni:e$u$ comunit#i$or %i a serviciilor medicale )n zonele rurale %i
localit#ile mici a cror popula#ie nu este acoperit corespunztor.
Im(unt#irea "ractici$or actua$e din s"ita$e prin noi modalit#i de prestare a serviciilor cum ar
+i c1irurgia de zi %i o )m$unt#ire a capacit#ii diagnostice %i terapeuticeQ acestea vor conduce la
Pag. 13 din 12
1
,
1,7. 1,76 1,,. 1,,6 /... /..1
/../ /..5
economii suplimentare pe termen lung! )ntruct reprezint alternative mai ie+tine ale acelora%i
servicii +urnizate )n spitale.
Cre!terea e3icien#ei s"ita$e$or "rintr'un mai (un mana*ement a$ "acien#i$or
prin sta$ilirea de criterii de internare! introducera traseelor clinice! elementelor de gestiune a
asisten#ei medicale %i a listelor de medicamente.
Cre!terea ca$it#ii asisten#ei medica$e acordate n s"ita$e prin luarea de msuri speci+ice pentru
reducerea in+ec#iilor nozocomiale %i msuri generale cum ar +i auditul clinic %i evaluarea de ctre
colegi. 0creditarea spitalelor ar tre$ui avut )n vedere ca un mi(loc de m$unt#ire a calit#ii
asisten#ei medicale.
Hm(unt#irea sisteme$or de "$at. 0ceasta va duce la e"tinderea aplicrii sistemelor DRM!
per+ec#ionarea metodologiei de control )mpotriva +raudelor din sistem %i crearea unor noi
modalit#i de plat care s spri(ine modelele = +urnizorii pentru a o+eri servicii )n a+ara spitalelor.
7er3ec#ionarea mecanisme$or economice "e "ia#a medicamente$or %i aplicarea mecanismelor
pentru controlul utilizrii medicamentelor )n spitale.
E$a(orarea unei strate*ii de comunicare care s asigure acceptarea %i sus#inerea de ctre pu$lic
%i pro+esioni%ti a o$iectivelor re+ormei.
Ca$cu$area costu$ui 3isca$ a$ re3orme$or "ro"use. ;ugetul %i cadrul +iscal al c1eltuielilor pe
termen mediu tre$uie s re+lecte )n mod adecvat costurile de tranzi#ie ale ra#ionalizrii spitalelor!
o modalitate practic pentru desc1iderea oricror noi spitale regionale sau locale! %i tranzi#ia la un
nivel al c1eltuielilor pentru sntate mai aproape de cel al #rilor recent intrate )n E %i care s
corespund mai $ine cu cre%terea P<;-ului pe locuitor al Romniei. Este necesar evaluarea
integral a impactului +inanciar al noului pac1et de legi ale snt#ii.
Pag. 16 din 12